Gluten Enteropatisinde Son Geliflmeler

Transkript

1 Güncel Gastroenteroloji Gluten Enteropatisinde Son Geliflmeler Ahmet ERD L, Yüksel ATEfi GATA Gastroenteroloji Bilim Dal, Ankara Çölyak hastalı ı ya da glutene duyarlı enteropati, insanlarda en sık görülen otoimmün karakterli ve besin kökenli bir ince barsak hastalı ıdır. Bu day, arpa, çavdar, bir miktarda yulafta bulunan gluten isimli bitkisel proteine yönelik hücresel ve humoral immün sistem aktivasyonu ile karakterize bir hastalıktır. Gluten alımına ba lı olarak ince barsak mukozasında hasar geli- ir. Sıkı glutensiz diyet ile bu mukozal hasarda düzeme olur, diyete gluten eklendi inde ise mukozal hasar tekrar geli ebilmektedir (, 2). Günümüzde çölyaklı bireylerin do u tan genetik bir yatkınlı a sahip oldu u ve bunun uygun çevresel ko ullar altında hastalı a dönü tü ü kabul edilmektedir (3). Çölyak hastalı ı hayatın herhangi bir döneminde ortaya çıkabilir. Belirtiler çocukluk ya döneminde özellikle küçük ya larda daha klasik olup, kronik durdurulamayan ishal, büyüme gerili i ve karın i kinli i ile karakterizedir. Daha ileri ya larda ise gastrointestinal sistem dı ı daha farklı bulgularla veya daha hafif ekillerde kar ımıza gelebilmektedir (4). TAR HSEL GEL fime Çölyak hastalı ı ilk defa MS ikinci yüzyılda Kapadokyalı Arataeus tarafından tanınmı tır. Sprue terimi ilk olarak bu hastalarda sık görülen aftöz lezyonlar nedeniyle 8. yy da Hollanda dilinde aftöz hastalık terimi "spruw" kelimesinden alınmı tır (5). 988 de Samuel Gee, hastalı ı ilk defa biçimsel olarak tarif etmi, hastalı ın her ya ta görülebilece ini ve diyetle ili kisi olabilece ini vurgulamı tır (6). II. Dünya sava ı sırasında ekmeklerde tahıl kullanımı azalınca çölyaklı çocuklarda düzelme olmu, sava tan sonra bu çocuklarda semptomların yeniden ba ladı ı görülmü tür. 953 te Von de Kremer hastalı ın nedeninin bu daydaki glutene ba lı oldu unu bulmu (7). 954 de Paulley çölyak hastalarında karakteristik intestinal lezyonları tariflemi tir (8). Son 5 yılda genetik, immün ve moleküler çalı malarda artma nedeniyle çölyak hastalı ının patogenezini aydınlatacak büyük geli meler olmu tur. 986 da Howell ve ark. çölyak hastalı ının spesifik HLA klas II DQ haplotipleri ile ili kisi oldu unu tespit etmi ler (9). 997 de Dieterich çölyak otoantijeni ara tırmasında doku transglutaminaz enzimi üzerine dikkati çekmi tir ( 0). PREVALANS Önceleri çölyak hastalı ının oldukça seyrek görülen görülen bir hastalık oldu u ve genel populasyonda prevalansının : 000 ile :8000 arasında oldu u tahmin edilmekteydi (, 2). Daha sonraları serolojik tarama metodlarının tespiti, genetik ve moleküler geli meler neticesinde hastalı ın dü ünülenden çok daha sık görüldü ü anla ılmı tır ( 3-5). Halen hastalı ın gerçek prevalansı bilinmemektedir. Hastalık her zaman belirgin klinik bulgularla seyretmemektedir. Çölyak hastalarının ço- unlu u minimal semptomlara sahip veya semptomsuz olabilmektedir. Bu nedenle birçok hastaya tanı koyulamamaktadır (5). Hastalık ço unlukla sessiz veya atipik ekilde olabilmektedir. Otörler bu hastalı ı buzda ına benzetmi lerdir. te buzda ının altında kalan bu sessiz ve atipik formlar genellikle tanı alamamaktadır ( ). 18 Güncel Gastroenteroloji 9/1

2 Çölyak hastalı ı belirgin co rafi de i iklikler göstermektedir. Hastalık batı Avrupa da yüksek sıklıkla tepsit edilmesine ra men, Avrupa nın di er ülkelerinde daha seyrek tespit edilmi tir. Hastalı ın Amerika daki sıklı ı ortalama /300 olarak bildirilmi tir ( 3-4). Avrupa nın di er ülkeleri talya, sveç ve Avusturya da benzer sıklıklarda tespit edilmi tir ( 6-8). Danimarka da hastalı ın prevalansı di er Avrupa ülkelerinden 40 kez daha dü üktür ( 8). Çölyak hastalı ının eskiden dü ünüldü ünün aksine sa lıklı toplumda çok daha sık görüldü ü artık kabul edilmektedir. Son yapılan prevalans çalı maları a a ı yukarı aynı sonuçları vermektedir. Son yıllardaki geli meler sonucunda hastalı ın sıklı ı genel toplumda % arasında de i mektedir (Tablo ). Tanı koyulamayan çölyak hastalı ının çok sık görülmesi sa lıklı toplumun hepsinin taranması gerekti ini dü ündürmekle birlikte bu mümkün de ildir. Bunun yerine yüksek risk guruplarının çölyak açısından taranması daha uygun gibi görülmektedir. Tip diabetes mellituslu hastalarda sessiz cölyak hastalı ının artmı sıklı ı birçok çalı mada belirtilmi tir (24-25). Not ve arkada ları, 200 yılında yaptıkları bir ara tırmada 494 tip diabetes mellituslu hasta ve bunların 824 akrabasında anti endomizyal antikor (EMA) IgA ve intestinal biyopsilerle çölyak ara tırmı lar. Hastaların %5. 7 sinde ve bunların akrabalarının %. 6 sında çölyak tespit etmi lerdir. Bu sonuçlar normal toplumdan anlamlı olarak yüksek bulunmu (25). Aynı ekilde yapılan ba ka çalı malarda da tip DM ile otoimmün tiroiditis hastalarında artmı çölyak hastalık sıklı ı tespit edilmi ve bu tip hastalarda çölyak hastalı ı yönünden tarama yapılması gerekti i belirtilmi tir (25-26). Sanders ve arkada ları, irritabl barsak sendromu( BS) tespit ettikleri 300 hastada çölyak ara tırmı lar ve bunları 300 sa lıklı kontrol ile kar ıla tırmı lar. 300 BS hastasının 66 sında antikor pozitifli i tespit etmi ler ve biyopsi ile teyit ettiklerinde 4 ünde çölyak tespit ederken, kontrollerin 2 sinde çölyak bulunmu tur. Sonuçta BS hastalarının çölyak açısından taranması gerekti ini vurgulamı lardır (27). talya da yapılan bir çalı mada ise, idiopatik hipertransaminazemi tespit edilen 0 hastanın 0 unda çölyak hastalı ı tespit edilmi. Bu hastaların hiçbirinde gastrointestinal semptom mevcut de ilmi. Bu çalı manın sonucunda ara tırmacı tarafından idiopatik transaminaz yüksekli i olan hastalarda çölyak hastalı ının taranması gereklili- i vurgulanmı tır (28). Sirozda ve steatohepatitli hastalarda da gluten enteropatisi normal populasyondan fazla gözlenmi. NASH lı hastalarda yapılan çalı mada 30 hastada 4 çölyak hastası (% 3) tespit edilmi. Bu hastalarda glutensiz diyetten sonra karaci er enzimlerinde belirgin düzelmeler olmu (5, 29). diopatik taransaminaz yüksekli i olan hastalarda çölyak taraması yaparken domuz karaci erinden elde edilen doku transglutaminaz antikor (ttg) EL - SA kitlerinin yalancı pozitiflik oranının yüksek oldu- u Caroccio ve arkada ları tarafından bildirilmi tir. Bu çalı mada. 98 transaminaz yüksekli i olan hastanın 5inde domuz ttg EL SA testi pozitif, 2 sin- Tablo. Çe itli bölgelerde yapılan prevalans çalı maları Çalı ma Konum Ara tırma ekli Vaka Sayısı Sıklık Volta ve ark. talya IgA EMA, biyopsi 3483 genel 5.7/ 000 atipik veya 200 ( 6) populasyon semptom yok Gomez ve ark. Arjantin AGA,IgA EMA,biyopsi 2000 genel 6/ 000 semptomsuz 200 ( 9) populasyon Hovell ve ark. Avusturalya IgA EMA, biyopsi 30 genel 4/ 000 Ço unluk 200 (20) populasyon asemptomatik Weile ve ark. sveç AGA, IgA EMA, biyopsi 866 kan donörü 2.7/ 000 asemptomatik 200 (2 ) Rutz ve ark sviçre AGA, IgA EMA, 450 sa lıklı 7.5/ 000 asemptomatik 2002 (22) IgA ttg, biyopsi eri kin West ve ark. ngiltere IgA EMA, biyopsi 7550 genel 0/ 000 asemptomatik 2003 (23) populasyon GG 19

3 de EMA pozitif bulunmu. Bu hastaların 9 una biyopsi yapıldı ında 2 sinde subtotal atrofi tespit edilirken, 7 sinde duodenal mukoza normal bulunmu. Daha sonra bu hastaların kan örnekleri insan kaynaklı ttg EL SA ile test edildi inde hiç birinde yalancı pozitiflik tespit edilmemi. Ara tırmacı burada domuz karaci er proteinlerinin yalancı pozitifli e yol açtı ını söyleyip transaminaz yüksekli i olan hastalarda çölyak taramasında insan kaynaklı ttg kitlerinin kullanılmasını tavsiye etmektedir (30) (Tablo 2). Kimleri çölyak hastalı ı için tarayalım? Yukarıdaki hastalıklar dı ında, gastrointestinal semptomları olan hastaları, geli me gerili i, gecikmi puberte, demir eksikli i anemisi, tekrarlayan dü ük yapan bayanlarda ve infertilitede tarama yapılmalı. Ayrıca dirençli aftöz stomatitis, dental anamel kayıplarında, otoimmün endokrinopatiler, osteoporozlu hastalar ve çölyak hastalarının birinci ve ikinci dereceden akrabalarında da hastalık taranması gerekli gibi görülmektedir (, 2, 5, 28-30). Çölyak hastalı ı olan ahıslarda mortalite oranları normal topluma göre kat daha fazladır. Bu genellikle daha sonra geli en maligniteler sonucu olur. Glutensiz diyetle mortalitenin dü mesi, diyetin maligniteye kar ı koruyucu oldu unun göstergesidir. E er sıkı glutensiz diyet yapılırsa mortalite oranları normal toplumla aynı düzeylere gelmektedir (3-32). Corrao ve arkada ları 072 çolyak hastalı ı tespit ettikleri hastalarını 6 yıl takip ettikleri çalı malarında standardize mortalite oranlarını (SMO) 2. 0 olarak tespit etmi ler. Bu hastalardan sıkı glutensiz di- Tablo 2. Çölyak hastalı ının yüksek birlikte oldu u di er hastalıklar BH Sklerozan kolanjitis PBS IgA Nefropatisi nterstisiyel akci er hastalı ı Down sendromu Pulmoner hemosiderozis Sistemik lupus eritematozis Sjögren sendromu Polimyozitis Psikiyatrik hastalıklar Periferik nöropati Serebellar ataksi yete uyanlarda SMO 0. 5 e dü tü ünü, diyetine uymayan hastalarda ise SMO 6. 0 olarak bildirilmektedir. Burada da sıkı glutensiz diyetin mortaliteyi ne kadar azalttı ı vurgulanmaktadır. Bu hastalardaki en sık görülen mortalite nedeni Non- Hodgkin lenfoma olarak bildirilmektedir (32). ABD de 98 ve 2000 yılları arasına 38 hastanın 43 ünde malignite geli mi 9 unda tanıdan sonra 7 sinde tanı zamanında 27 sinde tanıdan önce malignite geli mi. Çölyak hastalı ında malignite için SMO. 5 (%95 GS ) bulmu lar. Bu hastaların 9 unda Non Hodgkin lenfoma, 3 ünde ince barsak, 3 ünde kolon, 3 ünde özofagus, 5 inde meme, 5 inde akci er kanseri tespit edilmi. Bu çalı maya göre çölyak hastalı ında malignite riskinin normal topluma göre arttı ı, bu hastaların en sık nonhodgkin lenfoma riski altında oldu u bildirilmi. Malignite geli en hastaların ço unlu u tanıdan önce oldu u için erken tanının önemli oldu u, erken tanının malignite riskini azalttı ı vurgulanmı (33). ngiltere de yapılan bir çalı mada ise toplam 395 çölyak hastasında % 3 B adenokanseri, %29 B lenfoması tespit edilmi. Bu lenfomaların %89 u EATL, %5 i B hücre lenfoması olarak tespit edilmi (34). Eri kinlerde tespit edilen çölyak hastalı ının son yıllarda de i en yüzünün vurgulandı ı son yıllardaki çalı maların bir özeti gibi olan güzel bir retrospektif çalı ma mevcut. Bu çalı ma Sanders ve arkada ları tarafından ngiltere de yılları arasında retrospektif olarak yapılmı bir çalı madır. Toplam 264 vaka incelemeye alınmı, bunların 86 sı erkek, 78 i kadın olup, en sık tanının kondu u ya lar ya lardır. Hastaların %28. 4 ünde gastrointestinal semptomlar hakim. Geriye kalan %72 lik hasta grubunda sessiz veya atipik form dedi imiz genellikle ba ka hastalıklarla beraber bulunan hasta tipi görülmektedir. Gastrointestinal semptomlar arasında diyare %69. 3 ile en belirgin klinik özellik olarak ortaya çıkmaktadır. Hastalı ın tipik ve atipik formlarının birbirine oranı :2. 5 dir. Hastalı ın giderek daha iyi tanınması, ili kide bulundu u hastalıkların tanınmaya ba laması, serolojik tarama ve genetik ara tırmaların geli mesi nedeniyle hastalı ın yıllık insidansinin gittikçe arttı ı tespit edilmi tir (35). GENET K Genetik açıdan çölyak hastalı ı hem çevresel (gluten), hem de genetik faktörlerin (MHC genleri) etkili oldu u multifaktöriyel bir hastalıktır. HLA 20 Mart 2005

4 Klass II antijenlerinden HLA DQ2 çölyak hastalarının %90 nında, HLA DQ8 %5-0 unda pozitif bulunmu tur (36, 37). Son yapılan çalı malarda HLA nın tanıda kullanılması tavsiye edilmemektedir. HLA alelleri çölyak hastalı ında yalnızca genetik yatkınlı ı açıklayabilir (38, 39). Avrupa ve Kuzey Amerikan toplumlarında DQ2 sıklı ı yüksektir. (% 5-30), ancak bu DQ2 pozitif ahısların çok azında çölyak geli mektedir (40). Yapılan çalı malarda çölyak hastalarının birinci dereceden akrabalarında % 0-5, HLA benzer karde lerin %30-50 ve tek yumurta ikizlerinin ise %70-00 oranında bu hastalı a yakalanma riski ta ıdı- ını ortaya koymu tur (4, 42). HLA DQ2 haplotipi hastalıkta çok önemli bir lokustur. Ancak bu lokusun hastalı ın ortaya çıkmasında rol oynayan tek lokus olmadı ı, hastaların sadece %40 ında sorumlu oldu u ve ba ka lokuslarında etkide bulundu- unu dü ündürmektedir (4, 43). Hastalı ın klinik heterojenitesi, yani de i ik ya larda ba laması, HLA DQ2 ili kisinin yetersiz kaldı ını dü ündürmektedir. Bu nedenle 2003 yılında yapılan bir çalı mada de i ik ya lardaki çölyak hastalarında HLA klas antijenleri ara tırılmı, ve ileri ya hastalarda daha yüksek HLA klas B8 Cw7 tespit edilmi tir. Bu çalı manın sonucunda özellikle ileri ya gluten enteropatili hastalarda HLA klas alelleri B8 Cw7 ara tırılması gereklili i tavsiye edilmi tir (44). Lopez Vasquez son iki yılda yaptı ıı üç ayrı çalı mada MICA ve MICB üzerine dikkati çekmektedir. lk kez 2002 yılında MHC class chain releated gene A (MICA-5. ) çalı mı, ve MICA5. alelinin çölyak hastalı ının olu masında DR3DQ2 haplotipine katkı sa lad ını tespit etmi tir (45, 46). Gonzales ile birlikte yaptı ı 2004 yılına ait çalı mada MICB nın çölyak ile ili kisi incelenmi. Özellikle atipik ve DQ2 negatif hastalarda MICB alelinin belirgin yüksek oldu u tespit edilmi tir(47). Son yıllarda çölyak hastalı ı ile ilgili bir çok aday gen çalı ması yapılmı. Bu çalı malar sonucunda HLA dı ı gen olarak 2q33 kromozomda bulunan (Cytotoxic lymphocyte-associated) CTLA-4/CD28 genleri tespit edilmi tir (48, 49). Fransa, sveç ve ngiltere de bu genler ile çölyak arasında ili ki bulunmu tur. Bu genlerin Tip DM, Addison hastalı ı ve otoimmün tiroidit gibi otoimmün hastalıklarlada ili kili oldu u tespit edilmi tir. CD28 ve CTLA-4 molekülleri lenfositlerde bulunurlar ve T lenfosit fonksiyonlarını düzenlerler. CTLA-4 ki inin kendi antijenlerine kar ı toleransının sa lanmasında önemlidir (48-52). Greco ve arkada ları tarafından yapılan bir ba lantı analizinde toplam 0 hasta ve bunların anne ve babalarını içeren bir deney grubunda 28 i aretleyici ile çölyak hastalı ında rol alan genlerin lokalize oldu u genom bölgeleri ara tırılmı. Bu çalı mada HLA genlerine ek olarak kromozom 5q ve p üzerindeki bölgelerinde hastalı ın olu umunda rol alan genleri içerdi i ileri sürülmektedir (53). Çölyak hastalı ının geneti i ile ilgili çalı malar hastalı ın çevresel ve genetik etkiler altında ortaya çıkan multi faktöriyel bir hastalık oldu unu göstermektedir. Son yıllarda pek çok yeni genler ortaya atılmasına ra men de i ik toplumlarda yapılan çalı malar her zaman benzer sonuç vermemektedir. PATOGENEZ Çölyak hastalı ında glutenin mukozada yaptı ı hasarın moleküler mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Ancak son yıllarda hastalı ın patogenezinde büyük geli meler kaydedilmi tir. Çölyak hastalı ı, genetik yatkınlı ı olan hastalarda cevresel faktör olarak gliadin tarafından tetiklenen immünolojik bir hastalıktır (54). Bu day proteinleri çe itli depo formlarını içerirler ve çözünürlük kapasitelerine göre dört grupta katogorize edilirler. Prolaminler, gluteninler, globulinler ve minör albuminler. Prolaminler alkolde eriyen fraksiyonlardır. Gluten terimi prolaminler ve gluteninleri içerir. Mukozal hasarda prolaminler sorumlu tutulmasına ra men son yıllarda glutenin de mukozal hasara yol açabilece i gösterilmi tir. Bu day prolaminleri gliadin olarak anılırlar. Di er tahıllarda gliadinler kayna ına göre isim alırlar secalin (çavdar), hordein (arpa), avenin (yulaf). Yulafda bulunan avenin genetik olarak secalin ve hordeinden daha az glutene benzer (55). Gliadin elektroforetik olarak moleküler a ırlıklarına göre dört ayrı gruba ayrılırlar alfa, beta, gama ve omega gliadinler. Bunların hepsi çölyak hastalarında toksik etki gösterirler (56, 57). Çölyak hastalı ı otoimmün kompanentli T-hücre ili kili inflamatuvar bir hastalıktır. lk olay glutene kar ı artmı intestinal permeabilitedir (58, 59). Glutene kar ı immün cevap iki kompartımanda meydana gelir. Lamina propria ve epitel. Lamina propriada CD4 T lenfositler, intestinal epitelde CD8 T lenfositler reaksiyonda rol alırlar (38, 58). Lamin propriada bulunan doku transglutasminaz enzimi pozitif yüklü glutaminleri deaminasyona GG 21

5 u ratarak negatif yüklü glutamik asit parçacıklarına ayırır. Bu parçacıklar antigen presenting cell (APC) hücre yüzeylerinde bulunan HLA lokuslarına ba lanmada artmı afiniteye sahiptirler. HLA moleküllerinin gliadin peptitleri ile ba lanması sonucunda CD4-T lenfositleri aktive olur interferon gama salgılarlar. Buda intestinal epitelde destrüksüyonu ba latır (60, 6 ). Lamina propriada CD4-T hücre cevabına sekonder olarak intraepitelyal tabakada CD8-T lenfosit ( EL) infiltrasyonu olur. Glutenin varlı ında çölyak epitel hücreleri de i ikli e u rarlar ve interlökin 5 salgılarlar ve üzerlerinde MHC clas molekülleri bulundururlar. nterlökin 5 intraepitelyel lenfositleri aktive eder. Aktive EL ler interferon gama salgılarlar ve sitotoksik etki göstererek doku hasarında rol oynarlar (38, 62). SEROLOJ Serolojik testlerin ke fi çölyak hastalı ının tanısına büyük katkılar sa lamı tır. Halen ke fedilmi serolojik testler Ig A ve G anti-gliadin antikoru (AGA) hedef antijeni gliadindir. Anti-endomizyal antikor (EMA) ve doku transglutaminaz antikoru (ttg) antikorları, bunların da hedef antijenleri doku trans glutaminaz antijenidir. Bu serolojik testler oldukça sensitif ve spesfik testlerdir (63, 64) (Tablo 3). Görüldü ü gibi tüm testlerin sensitivite ve spesitiviteleri yüksektir ancak halen mükemmel tanı yöntemleri de illerdir. Her testin kendine göre avantaj veya dezavantajları vardır. Rostami ve arkada aları; çalı masında biyopsi ile kesinle tirdi i 0 çölyak vakasında total villöz artrofisi olan hastalarda EMA pozitifli i % 00 iken, parsiyel villöz atrofili hastalarda EMA pozitifli i %3 bulunmu, aynı grup AGA ile beraber inceledi inde pozitiflik %76 lara çıkmı. Sonuçta yazar EMA nın tek ba ına veya AGA+EMA testlerinin birlikte çölyak taramasında kullanılmasının sınırlı etkinli i olabilece ini vurgulamı (65). EMA IgA serolojik testi glutensiz diyet uygulayan hastalarda Tablo 3. Serolojik testlerin duyarlılık oranları Serolojik Test Sensitivite(%) Spesitivite (%) IgA AGA IgG AGA IgA EMA Hayvan ttg nsan ttg negatifle ir. Anti endomizyal antikor titreleri genellikle glutensiz diyetle 6-2 ay sonra negatifle ir (66). AGA uzun yıllar çölyak tanısında kullanılmı tır. AGA IgA ve IgG seviyeleri orta derecede spesifik ve sensitif olmasına ra men, pozitif prediktif de erleri oldukca dü üktür (%2). Normal populasyonda çölyak olmadı ı halde AGA pozitif tespit edilenler çok sık görülür (67). Selektif Ig A yetersizli i çölyak hastalarında, %. 7 ile %2. 6 arasındadır. Normal populasyona göre 0-6 kat daha sık görülür. Selektif IgA yetersizli i olan hastalarda IgG tabanlı testlerin yapılması gerekir (68). Son yıllarda doku ttg enziminin ke finden sonra, anti ttg antikorları tespit edilmi tir. Halen çölyak hastalarının tanısı ve taramasında çök spesifik ve sensitif de eri mevcuttur. IgA anti ttg EL SA testi yaygın olarak kullanılmaktadır (69). Glutensiz diyete giren hastalarda serolojik markerlerin hepsi negatifle ir. IgG AGA glutensiz diyet sırasında 6-2 aylık dönemde a amalı olarak azalır, bu nedenle glutensiz diyetin etkinli inin takibinde IgG AGA tetkiki etkili görülmektedir (70). Dahele ve arkada larının yaptı ı bir çalı mada 65 sa lıklı kontrol ve 53 çölyak hastasında, IgA, IgG AGA, IgA ttg, IgA EMA ve total serum IgA seviyeleri çalı ılmı. 3 çölyak hastasında EMA negatif bulunmu ve bu EMA negatif çıkan hastaların 3 ünde ttg pozitif bulunmu. Yazar EMA ile birlikte ttg antikorununda beraber çalı ılması gerekti ini söylanmi. Bu çalı mada ayrıca biyopsinin do rulayıcı olarak mutlaka yapılması gerekti i vurgulanmı tır (7 ). Çölyak hastalı ının tanısında EMA immünofloresan ve Anti ttg EL SA testlerinin kar ıla tırıldı ı prospektif bir çalı ma mevcut (72). Bu çalı mada 207 hasta çalı maya alınmı. Bunlarda hastalık biyopsi ile kesinle tirilmi. 207 hastanın 24 ünde total, 7 sinde parsiyel, 7 sinde subtotal villöz atrofi 83 ünde biyopsi normal bulunmu. 24 hastanın hepsinde EMA ve Anti-pg-tTG ve Anti-h-tTG pozitif bulunmu. Kontrol grubun hepsinde EMA negatif bulunurken, 83 kontrolün 5 inde (%8. 2) anti pg ttg pozitif, 6 sında anti-h-ttg pozitif (%3. 3) bulunmu Hastaların hiçbirinde IgA yetersizli i mevcut de ilmi (Tablo 4). talyan ve Fransız hastalar arasında çok merkezli bir çalı ma yapılmı hasta çalı ılmı (73). 62 hastada çölyak tepit edilmi (737 tedavisiz ÇH, 425 glutensiz diyette 63 6 hastada ÇH yok, 470 tanı açık de il. Bu çalı mada glutensiz diyet 22 Mart 2005

6 Tablo 4. Çalı ma sonuçları Serum Serum Serum EMA anti-gp-ttg anti-h-ttg Çölyak Hastaları (n) 24/24 24/24 24/24 Kontrol (n) 0/ 83 5/ 83 6/ 83 Sensitivite (%) Spesitivite (%) Pozitif prediktif De eri (%) Negatif Prediktif De eri (%) Fals pozitf çıkan hastaları crohn hastı ı, kronik hepatit ve kolagenöz kolit olan hastalar (72) yapan hastalarda (anti ttg gp testi %39. 5(+) EMA %27. 7(+)) testinden daha sensitf bulunmu. Bu sonuca göre ttg-gp testi glutensiz diyet takibinde daha duyarlı bir test gibi görünüyor. Her iki testte benzer sensitivite ve spesifite de erlerine sahip görünmekta ancak çölyak tarmasında ttg EL SA test EMA testinden çok daha ucuz ve kolay bir test oldu u için ön plana çıkmaktadır. Bu çalı manın sonuçlarına göre;. Çölyak hastalı ının tanısında ttg antikor testi EMA testinden daha sensitif görülmektedir. 2. Çölyak tanısı için en spesifik test EMA testidir. 3. Bu çalı maya göre çölyak taramasında ttg antikor taraması önce yapılmalı pozitif de erler EMA testi ile teyit edilmeli (73). Bu güne kadar çölyak hastalı ının tanısında kullanılan otoantikor testlerinin hedef antijenleri Gliadin, endomizyum, jejinum ve retikülin antijenleridir. Ayrıca EMA ve ttg antikorlarının hedef antijeni olarak ttg enzimi ke fedilmi tir. Son zamanlarda calreticülin antijeni bulunmu ve buna kar ı geli en antikorların özellikle aktif çölyak hastalarında kullanılabilece i belirtilmi (74). Stulik tarafından 2003 yılında yapılan bir çalı mada da ATP sentaz beta zinciri, enolaz alfa ve aktin antijenleri bulunmu ve bunlara kar ı geli en antikorların tanıda etkili olabilece i vurgulanmı tır (75). Aktin antijenlerine kar ı antikorlar (IgA AAA) Italya da yapılan ba ka bir çalı mada, Sensitivitesi %83. 9, spesifitesi %95., pozitif prediktif de eri %97. 8, negatif prediktif de eri %69. 2 bulunmu. Bunlara göre etkin bir tanısal test gibi kullanılabilece i savunulmu tur (76). Bu hastalı ın endoskopik belirteçleri var mı? Bununla ilgili literatürde çeli kili sonuçlar mevcut. talya da 79 çocuk hasta üzerinde yapılan bir çalı mada Ravelli ve ark. Çölyak hastalı ı tanısı alan çocuklarda endoskopik görünümler de erlendirilerek, çölyak hastalarının tanısında duodenal mukozanın görünümünün tanıda yararlı olaca ını savunmu. Bu çalı maya göre mozaik görünüm % 00, duodenal foldlarda tarakla ma % 70, damarsal belirginle me % 5, duodenal foldlarda %6 oranında azalma tespit edilmi. Kromoendoskopinin bu bulgulara ek yararı gözlenmemi (77). Bu çalı manın tersi olarak, Özçay ve arkada ları bir editöre mektupta, endoskopik görünümün çölyak tanısında dü ük sensitiviteye sahip oldu unu bildirmi lerdir. Toplam olarak 20 sinde total atrofi saptanan 29 çocuk hastanın yalnızca % 7 sinde endoskopik bulgular tespit edilmi (78). Aynı ekilde Dickey ve ark., yeti kinlerde endoskopik görünümün dü ük duyarlılıkta oldu unu bulmu lar (79). Literatürde tam bir fikir birli i olmamakla birlikte, çölyak tanısında endoskopi görünümün fazla efektif olmadı ı görülmektedir. Çölyak tanısını ekarte etmek için rutin biyopsi almak gerekir mi? Green ve Murray yayınladıkları editöre mektupta çölyak hastalıkları genellikle atipik ve sessiz seyir göstermeleri, ba ka hastalıklarla birlikte asemtomatik bulunmaları, toplumdaki prevalansının beklenenden fazla olması nedeniyle ve özelikle geli mekte ülkelerdeki yüksek giardiazis nedeniyle, ba ka endikasyonlarla endoskopi yapılan hastalarda rutin olarak duodenal biyopsiler alınması gereklili i üzerinde durmu lar (80). Tursi ve ark yine talya da yapılan bir çalı mada yeni bir test olarak sundukları Sorbitol H2 nefes testinin çölyak tanısında ve glutensiz diyetteki etkinli ini ara tırmı lar. Bu testin çölyak tanısında ve glutensiz diyete histolojik yanıtın takibinde iyi bir takip yöntemi olabilece ini vurgulamı lar. Hatta hastaların diyetteki hatalarının ortaya çıkartılması için etkin olabilece ini savunmu lardır Bu çalı mada 32/38 EMA pozitif bulunmu. 38/38 hastada sorbitol H2 nefes testi yüksek tespit edilmi. Gultensiz diyetten ay sonra bu testler tekrarlanmı. EMA pozitifli inin histolojik iyile meyle ili kisi bulunamazken, nefes testinin histolojik iyile meyle paralel kademeli olarak azaldı ı görülmektedir (8 ) (Tablo 5). Tablo 5. Çalı ma sonuçları Glutensiz Diyet Tanı 6. ay 2. ay 8.ay Anti EMA 32/38 (+) 20/34 2/ 6 0/2 p=ns Sorbitol H 2 38/38 35 ppm 9 ppm 2 ppm p<0.00 Nefes test 63 ppm GG 23

7 Çölyak hastalı ında kesin tanı koyduracak veya hastalı ı ekarte ettirecek bir tetkik yöntemi yoktur. Hastalı ın tanısında klinik ve laboratuar bulguları beraber de erlendirilmelidir. Hastalı ın tanısında ilk basamak serolojik testlerdir. Tanıda kullanılacak en etkin serolojik testler EMA ve ttg antikorlarıdır. AGA nın özel durumlar dı ında tanıda fazla bir etkinli i yoktur. Biyopsi ile tespit edilmi Dermatitis Herpetiformis hariç serolojik testlerin pozitif çıktı ı hastalarda ince barsak biyopsisi yapılması gereklidir (5, 38). Endoskopik bulguların tanıda yeri yok. Biyopsiler duodenumun ikinci parçası veya daha ilerisinden ve çok sayıda alınması gereklidir. Biyopsi sonucunda histolojik inceleme, seroloji ve klinik ile diskordans gösterirse ikinci kez biyopsi gerekir. Kesin tanı pozitif seroloji ve pozitif biyopsi bulguları ile konabilir. Glutensiz diyet sonucunda mukozanın iyile ti ini görmek için biyopsinin tekrarı tanıda gerekli de ildir. Serolojik testleri negatif fakat çölyak dü ündürecek bulguları olan ahıslarda IgA yetersizli i olabilir. Bunlarda IgG tabanlı testler kullanılmalı. Serolojik testlerde yalancı negatiflik olabilir testler tekrarlanmalı veya yeni serolojik testler yapılmalı. Son olarak hastada gluten enteropatisi yoktur. Hastada tanı tam koyulamıyor ise hastanın genetik yatkınlı ını tespit etmek için genetik inceleme yapılabilir. Bu hastalarda negatif HLA DQ2 ve DQ8 sonuçları varsa hastalık ekarte edilebilir. Serolojik testleri pozitif ancak biyopsi negatif ise bunlarda nasıl davranılaca ı açık de ildir. Bu hastalarda biyopsiler periyodik aralıklarla tekrarlanabilir (5, 38, 69-80). TEDAV Çölyak hastalı ının bugüne kadar kabul edilen tek tedavisi glutenden arındırılmı diyettir. Tedaviya ba lamadan evvel tanı kesin konmalıdır. Hastalar ömür boyu glutensiz diyetle beslenmek zorundadırlar. Hastaların glutensiz diyete uymaları çok zor bir durumdur. Bir çok yiyecek, içek ve ilaçlarda gluten bulunabilir. Çünkü gluten yiyecek endüstrisinde sıkıla tırıcı ve stabilize edici olarak kullanılmaktadır (5, 64). Glutensiz diyete ba layınca semptomatik iyile me 48 saat içinde ba lar. Klinik iyile me için haftalar gerekir. Pink ve arkada ları Glutensiz diyetle hastalarda normale yakın semptom düzelmesini 2 hafta içinde gözlemlemi ler. %30 hasta diyete cevap vermemi bunlarda lenfoma ve pankreatik yetmezlik tespit edilmi (82). Histolojik iyile me biraz daha uzun sürer biyopsiler 2-3 ay sonra tekrarlanmalı. Histolojik iyile me 2 yıl kadar sürebilir. E er glutensiz diyete ra men düzelme görülmez ise villoz atrofi yapan di er hastalıklar dü ünülmeli (82-84). Son yıllarda (> 995) az miktarda yulafın hastalar tarafından tolere edilebildi i tespit edilmi tir. Bununla ilgili çok fazla çalı ma mevcuttur (Tablo 6). Hatta bir sveç çalı masında Storsrud ve ark günlük 93 grama kadar yulafın hastalar tarafından iyi tolere edildi ini tespit etmi lerdir (89). Görüldü ü gibi günlük gram gün yulaf alımı çölyak hastaları için emniyetli görülmektedir. Amerika ve Avrupa da çölyak hastalarının diyetine yulaf eklenmeye ba lanmı tır (90). Hastaların ço unlu u dü ük miktarda gluteni tolere edebilmektedir (4-4mg/gün). Ancak yiyeceklerdeki dü ük miktardaki gluten miktarını ölçecek bir test yoktur. Valdes ve arkada ları yeni bir test tekni i ortaya attılar. R5 EL SA test. (R5 çavdardaki sekaline kar ı monoklonal antikor.), bu test ile yiyeceklerdeki çok dü ük miktarda gluten tespit edilebilmektedir. (.5 ppm, bilinen testler ppm) (9 ). Tablo 6. Diyete yulaf eklenmesi ile ilgili çalı malar Çalı ma Yılı Hasta Sayısı Çalı ma Süresi Yulaf Miktarı Bulgular Srinivarsan ve ark. 0 yeti kin 2 hafta 50/g/gün EL de i me yok 996 (85) Hoffenberg ve ark. Yeni tanı konmu 6 ay 24g/gün EL sayısında, biyopsi skorunda 2000 (86) 0 çocuk hast. belirgin düzelme Janatuinen ve ark. 5 yeti kin 5 yıl 34/gün Villöz yapıda de i iklik yok (87) Peraaho ve ark. 423 çölyak yıl 55g/gün Villöz yapıda de i iklik yok (88) 70 dermatitis Hasta uyumsuzlu u, herpetiformis kontaminasyondan 24 Mart 2005

8 Kaukinen ve arkada ları, dü ük miktarda gluten içeren bu day ni astası ile yapılan ekmeklerin glutensiz ekmeklere göre daha iyi tolere edilebildi- ini tespit etmi lerdir (92). Lu Shan ve arkada ları tarafından alfa gliadinin 33-mer peptidi ke fedildi. 33-mer arpa, bu day ve çavdar da bulunmakta. Mısır ve prinç gibi nontoksik tahıllarda bulunmmamaktadır. 33-mer immünodominant bir maddedir. ttg enzimine ve CD4 T hücrelerine fazla afinitesi olan 33-mer peptid intestinal emilime çok dirençli madde. Bu çalı mada glutenin invitro olarak propyl endopeptidaz ile reaksiyona sokulması non toksik bu day formlarını yaratabilece i öne sürülmü tür. Tedavide önemli yeri olabilecek bir madde gibi görünmektedir (93). Refrakter spru 6 aylık gluten tedavisine cevap vermeyen semptomatik hastaları içerir. Bu hastalarda glutensiz diyete ra men villöz atrofi devam eder. Bu hastalarda villöz atrofi yapabilecek di er hastalıklar (disakkaridaz yetersizli i, pankreatik yetersizlik, bakteriyel over growth, mikroskopik kolit vb.) ara tırılması gerekir. Ayrıca bu hastalarda immünosupresif tedavi halen uygulanan tedavilerdendir (94). Gillet ve arkada ları, refrakter sprulu immünosupresif tedaviye cevap vermeyen hastalarda TNF alfa antikoru ( nfliximab) tedavisini oldukça etkin oldu unu bulmu tur (95). Di er bir çalı mada Mention ve arkada ları, hasarlı epitel hücreleri tarafından salgılanan, EL hücrelerinin aktivasyonunu sa layan ve lenfoma geli mesinden sorumlu olabilecek IL- 5 e ka ı antikorlarının özellikle refrakter sprue tedavisinde kullanılabilece ini savunmu tur (96). Ancak bu çalı maları destekleyen yeterli çalı malar yoktur. Son yıllarda çölyak hastalı ında büyük geli meler olmasına ra men cevabını tam olarak veremedi imiz sorular mevcuttur:. Hangi hastaları taramaya alalım? 2. Erken tanı daha iyi sonuçlar do urur mu? 3. Optimal tarama stratejisi nasıl olmalı? 4. Hastaları glutensiz diyetten kurtarabilecekmiyiz? KAYNAKLAR 1. Farrell RJ., Kelly CP., Diagnosis of Celiac Sprue. Am J Gastroenterol 2001; 96: Abdulkarim AS, Murray JA. Review article: the diagnosis of coeliac disease. Aliment Pharmacol 2003; 17: King AL, Ciclitira PJ. Celiac disease: strongly heritable, oligogenic, but genetically complex. Mol Genet Metab 2000; 71: Ün C, Aydoğdu S. Çölyak hastalığının moleküler genetik temelleri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003; 46: Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue and refractory sprue. Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease 7th Edition. 2002; Gee S. On the coeliac affection. St Barth Hosp Rep 1888; 24: Van de Kamer HJ, Weifers HA, Dicke FK. Coeliac disease. IV. İnvestigationinto the injurious constitutents of wheat in connection with their action in patient with coeliac disease. Acta Paediatr 1953; 42: Paulley L. Observations on the aethiology of idiopathic steatorreha. BMJ 1954; 2: Howell MD, Aurtın RK, Kelleher D, et al. An HLA-D region restriction fragment length polimorphism associated with celiac disease. J Exp Med 1986; 164: Dietrich W, Ehnis T, Bauer M. et al. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med 1997; 3: Logan RF, Tucker G, Rifkind RA. et al. Changes in clinical figures of coeliac disease in adults in Edinburgh and the Lothians Br Med J 1983; 286: Fasano A. Where all the American celiacs gone? Acta Paeditr Suppl 1996; 412: West J, Lloyd CA, Reader R, Hill PG et al. Prevalance of undiagnosed coeliac disease in general populatıon of England. Gut 2001; 48(suppl 1): A Not T, Horvath K, Hill ID, Partanen J et al. Coeliac disease risk in the USA: high prevalence of antiendomysium antibodies in healthy blood donors. Scand J Gastroenterol 1998; 33: Ivarsson A, Persson LA, Juto P, Peltonen et al. High prevelance of undiagnosed coeliac disease in adults: a Swedish populatıon based study J Intern Med 1999; 245: Volta U, Bellentani S, Bianchi FB, et al. High prevalence of celiac disease in İtalian general population. Dig Dis Sci 2001; 46: Cavell B, Stenhammar L, Ascher H, et al. İncreasing incidence childhood celiac disease in Sweden. Results of national study. Acta Paediatr 1992; 81: Weile B, Cavell B, Nivenius K, et al. Striking differences in the incidence of childhood celiac disease between Denmark and Sweden: A plausible explanation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; GG 25

9 19. Gomez JC, Selvaggio GS, Viola M, et al. Prevalence of celiac disease in Argentina: screening of an adult population in the La Plata area. Am J Gastroenterol 2001; 96: Hovell CJ, Collet JA, Vautier G, et al. High prevalence of celiac disease in a population based study from Western Australia: A case for screening? Med J Aust 2001; 175: Weile I, Grodzinsky E, Skogh T, et al. High prevalence rates of adult silent coeliac disease, as seen in Sweden, must be expected in Denmark. APMIS 2001; 109: Rutz R, Ritzler E, Fierz W, et al. Prevalence of asymptomatic celiac disease in adolescents of easttern Switzerland. Swiss Medical Weekly 2002, 132: West J, Logan RF, Hill PG, Lloyd A, et al. Seroprevalence, correlates, and characteristics of undetected coeliac disease in England. Gut. 2003; 52(7): Hansen D, Bennedbaek FN, Hansen LK, et al. High prevalence of celiac disease in Danish childeren with type 1 diabetes mellitus. Acta Paediatr 2001, 90: Not T, Tommasini A, tonini G, Buratti E, et al. Undiagnosed coeliac disease and risk of autoimmune disorders in subjects with Type 1 diabetes mellitus. Diabetologia 2001; 44(2): Valentino R, Savastano S, Maglio M, et al. Markers of potential celiac disease in patients with Hashimato s thyroiditis. Eur J Endocrinol 2002; 146: Sanders DS, Carter MJ, Huristone DP, et al. Association of adult celiac disease with irritabl bowel syndrome: a casecontrol study in patients fulfilling ROME II criteria referred to secondary care. Lancet 2001; 358: Volta U. Granito A, De Franceschi L, et al. Anti tissue transglutaminase antibodies as predictors of silent celiac disease in patients with hypertransaminasaemia of unknown origin. Dig Liver Dis 2001; 33: Grieco A, Miele L, Pignotoro G, et al. Is coeliac disease a confounding factor in the diagnosis of NASH. Gut 2001; 49: Carroccio A, Giannitrapani L, Soresi M, et al. Guinea pig transglutaminase immunolinked assay does not predict celiac disease in patients with chronic liver disease. Gut 2001; 49: Logan RF, Rifkind EA, Turner ID, ferguson A, Mortalitiy in celiac disease. Gastroenterology 1989; 97: Corrao G, corrazza GR, Bagnardi V, et al. Mortality in patients with coeliac disease and their relatives: a cohort study Lancet 2001; 358: Gren PH, Fleischeaur AT, Bhagat G, et al. Risk of malignancy in patients with celiac disease. Am J Med 2003; 115: Howdle PD, Jalal PK, Holmes GK, Houlston RS. Primary small-bowel malignancy in the UK and its association with coeliac disease. QJM 2003; 96: Sanders DS, Hurlstone DP, Stokes RO, et al. Changing face of adult coeliac disease: experience of a single university hospital in South Yorkshire. Postgrad Med J 2002; 78: Sollid LM, Markussen G, Ek J, Gjerde H, Vartdal F, Thorsby E. Evidence for a primary associaton of celiac disease to a particular HLA-DQ alpha/beta heterodimer. J Exp Med 1989; 169: Kagnoff MF, Celiac disease: A gastrointestinal disease with environmental genetic and immunologic components. Gastroenterol Clin N Am 1992; 21: Gren PHR, Jabri B. Celiac disease. Lancet 2003; 362: Bevan S, Popat S, Braegger CP, et al. Contribution of the MHC region to the familial risk of coeliac disease. J Med Genet 1999; 36: Branski D, Troncone R, Celiac disease: a reappraisal. J Pediatr 1998; 133: Neuhausen SL, Weizman Z, Camp NJ, et al. HLA DQA1- DQB1 genotypes in Bedouin families with celiac disease. Hum Immunol 2002; 63: Salazar de Souza J, Ramos de Almeida JM, Monteiro MV, Magalhaes Ramalho P. Late onset coeliac disease in the monozygotic twin of a coeliac child. Acta Paediatrica Scandinavica 1987; 76: Clot F, Babron MC. Genetic of celiac disease. Mol Genet Metab 2000; 71: Vogelsang H, Panzer S, Mayr WR, et al. Distribition of HLA class 1 alleles differs in celiac disease patients according to age onset.. Dig Dis Sci 2003; 48: Lopez-Vasquez A, Rodrigo L, Fuentes D, et al. MHC class 1 chain related gene A (MICA) modulates the development of celiac disease in patients with the high risk heterodimer DQA1 0501/DQB Gut 2002; 50: Lopez-Vasquez A, Rodrigo L, Fuentes D, et al. MICA A5.1 allele is associated with atypical forms of celiac disease in HLA-DQ2-negative patients. İmmunogenetics 2002; 53: Gonzalez S, Rodrigo L, Lopez-Vazquez A, et al. Association of MHC class I related gene B (MICB) to celiac disease. Am J Gastroenterol. 2004; 99: Holopainen PM, Partanen JA. Technical note: linkage disequilibrium and disease associated CTLA-4 gene polimorphisms. J İmmunol 2001; 167: Popat S, Hearle N, Wixey J, et al. Analysis of the CTLA4 gene in Swedish coeliac disease patients. Scand J gastroenterol 2002; 37: King AL, Moodie SJ, Fraser JS, Curtis D, et al. CTLA4/CD28 gene region is associated with genetic susceptiability to coeliac disease in UK families. J Med Genet 2002; 39: Braun J, donner H, Siegmund T, et al. CTLA4 promotor variants in patients with Grave s disease and Hashimato s thyroiditis. Tissue Antigens 1998; 51: Mart 2005

10 52. Marron MP, Raffel LJ, Garchon HJ, Jacop CO, et al. Insulin-dependent diabetes mellitus(iddm) ic associated with CTLA-4 polymorphisms in multibl ethnic groups. Hum Mol Genet 1997; 6: Greco L, Corazza G, Clot F, et al. Genome search in celiac disease. Am J Hum genet 1998; 62: De Vincenzi M, Luchetti R, Peruffo AD, et al. In vitro assessment of acetic-acid-soluble proteins (glutenin) toxicity in celiac disease. J Biochem Toxicol 1996; 11: Troncone R, Auricchio S, De Vincenzi M, et al. An analysis of cereals that react with serum antibodies in patients with coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987; 6: Autran JC, Ellen J, Law L, et al. N-terminal amino acid sequencing of prolamins of wheat and related species. Nature 1979; 282: Kasarda DD, Okita TW, Bernardin JE, et al. Nucleic acid (cdna) and amino acid sequences of alpha-type gliadins from wheat (Triticum aestivum). Proc Natl Acad Sci USA 1984; 81: Sollid LM, Coeliac disease: Dissecting a complex inflammatory disorder. Nat Rev Immunol 2002; 2: Fasano A, Not T, Wang W, et al. Zonulin, a newly discovered modulator of intestinal permeability, and its expression in coeliac disease. Lancet 2000; 355: Molberg O, McAdam SN, Korner R, et al. Tissue transglutaminase selectively modifies gliadin peptides that are recognized by gut-derived T cells in celiac disease. Nat Med 1998; 4: Van de Wal Y, Kooy Y, van Veelen P, et al. Selective deamidation by tissue transglutaminase strongly enhances gliadin-specific T cell reactivity. J Immunol 1998; 161: Groh V, Bahram S, Bauer S, Herman A, Beauchamp M, Spies T. Cell stress-regulated human major histocompatibility complex class I gene expressed in gastrointestinal epithelium. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: Kelly CP, Feighery CF, Gallagher RB, et al. Mucosal and systemic IgA anti-gliadin antibody in celiac disease. Contrasting patterns of response in serum, saliva, and intestinal secretions. Dig Dis Sci 1991; 36: Gary D, Vogin MD. Gluten in pharmaceutical products. Am J Gastroenterol 2002; 97: Rostami K, Kerckhaert J, Tiemessen R, et al. Sensitivity of antiendomysium and antigliadin antibodies in untreated celiac disease: Disappointing in clinical practice. Am J Gastroenterol 1999; 94: Kapuscinska A, Zalewski T, Chorzelski TP, et al. Disease specificity and dynamics of changes in IgA class anti-endomysial antibodies in celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987; 6: Corrao G, Corazza GR, Andreani ML, et al. Serological screening of coeliac disease: Choosing the optimal procedure according to various prevalence values. Gut 1994; 35: Cataldo F, Marino V, Ventura A, Bottaro G, Corazza GR. Prevalence and clinical features of selective immunoglobulin A deficiency in coeliac disease: an Italian multicentre study. Italian Society of Paediatric Gastroenterology and Hepatology (SIGEP) and "Club del Tenue" Working Groups on Coeliac Disease. Gut 1998; 42: Sulkanen S, Halttunen T, Laurila K, et al. Tissue transglutaminase autoantibody enzyme-linked immunosorbent assay in detecting celiac disease. Gastroenterology 1998; 115: Sategna-Guidetti C, Pulitano R, Grosso S, Ferfoglia G. Serum IgA antiendomysium antibody titers as a marker of intestinal involvement and diet compliance in adult celiac sprue. J Clin Gastroenterol 1993; 17: Dahele A, Kingstone K, Bode J, Anderson D, Ghosh S. Anti-endomysial antibody negative celiac disease: does additional serological testing help? Dig Dis Sci 2001; 46: Carroccio A, Vitale G, Di Prima L, Chifari N, et al. Comparison of anti-transglutaminase ELISAs and an anti-endomysial antibody assay in the diagnosis of celiac disease: a prospective study Clin Chem 2002; 48: Tonutti E, Visentini D, Bizzaro N, Caradonna M, et al. The role of antitissue transglutaminase assay for the diagnosis and monitoring of coeliac disease: a French-Italian multicentre study. J Clin Pathol 2003; 56: Krupickova S, Tuckova L, Flegelova Z, Michalak M, et al. Identification of common epitopes on gliadin, enterocytes, and calreticulin recognised by antigliadin antibodies of patients with coeliac disease. Gut 1999; 44: Stulik J, Hernychova L, Porkertova S, Pozler O, Tuckova L, Sanchez D, Bures J. Identification of new celiac disease autoantigens using proteomic analysis. Proteomics 2003; 3: Clemente MG, Musu MP, Troncone R, et al. Enterocyte actin autoantibody detection: a new diagnostic tool in celiac disease diagnosis: results of a multicenter study. Am J Gastroenterol 2004; 99: Ravelli AM, Tobanelli P, Minelli L, Villanacci V, Cestari R. Endoscopic features of celiac disease in children. Gastrointest Endosc 2001; 54: Ozcay F, Demir H, Saltik IN. Low sensitivity of endoscopic markers in children with celiac disease Gastrointest Endosc 2002; 56: Dickey W, Hughes D. Disappointing sensitivity of endoscopic markers for villous atrophy in a high-risk population: implications for celiac disease diagnosis during routine endoscopy. Am J Gastroenterol 2001l; 96: GG 27

11 80. Gren PH, Murray JA. Routine duodenal biopsies to exclude celiac disease? Gastrointest Endosc 2003; 58: Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM Sorbitol H2-breath test versus anti-endomysium antibodies to assess histological recovery after gluten-free diet in coeliac disease. Dig Liver Dis 2002; 34: Pink IJ, Creamer B. Response to a gluten-free diet of patients with the coeliac syndrome. Lancet 1967; 1: Fine KD, Lee EL, Meyer RL. Colonic histopathology in untreated celiac sprue or refractory sprue: Is it lymphocytic colitis or colonic lymphocytosis? Hum Pathol 1998; 29: Grefte JM, Bouman JG, Grond J, et al. Slow and incomplete histological and functional recovery in adult gluten sensitive enteropathy. J Clin Pathol 1988; 41: Srinivasan U, Leonard N, Jones E, Kasarda DD, Weir DG, O'Farrelly C, Feighery C. Absence of oats toxicity in adult coeliac disease. BMJ 1996; 313: Hoffenberg EJ, Haas J, Drescher A, Barnhurst R, Osberg I, Bao F, Eisenbarth G. A trial of oats in children with newly diagnosed celiac disease. J Pediatr 2000; 137: Janatuinen EK, Kemppainen TA, Julkunen RJ, Kosma VM, Maki M, Heikkinen M, Uusitupa MI. No harm from five year ingestion of oats in coeliac disease. Gut 2002; 50: Peraaho M, Collin P, Kaukinen K, Kekkonen L, Miettinen S, Maki M Oats can diversify a gluten-free diet in celiac disease and dermatitis herpetiformis. J Am Diet Assoc 2004; 104: Storsrud S, Olsson M, Arvidsson Lenner R, Nilsson LA, Nilsson O, Kilander A. Adult coeliac patients do tolerate large amounts of oats. Eur J Clin Nutr 2003; 57: Thompson T. Oats and the gluten-free diet. J Am Diet Assoc 2003; 103: Valdes I, Garcia E, Llorente M, Mendez E. Innovative approach to low-level gluten determination in foods using a novel sandwich enzyme-linked immunosorbent assay protocol. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: Kaukinen K, Collin P, Holm K, Rantala I, Vuolteenaho N, Reunala T, Maki M. Wheat starch-containing gluten-free flour products in the treatment of coeliac disease and dermatitis herpetiformis. A long-term follow-up study Scand J Gastroenterol 1999; 34: Shan L, Molberg Ã, Parrot I, et al. Structural basis for gluten intolerance in celiac sprue. Science 2002; 297: Ryan BM, Kelleher D. Refractory celiac disease. Gastroenterology 2000; 119: Gillett HR, Arnott ID, McIntyre M, et al. Successful infliximab treatment for steroid-refractory celiac disease: a case report. Gastroenterology 2002; 122: Mention JJ, Ben Ahmed M, Begue B, et al. Interleukin 15: a key to disrupted intraepithelial lymphocyte homeostasis and lymphomagenesis in celiac disease. Gastroenterology 2003; 125: Mart 2005