Laktoz İntoleransı ve Tıbbi Tedavi Yaklaşımı

Transkript

1 Laktoz İntoleransı ve Tıbbi Tedavi Yaklaşımı Dr.Hasan Özen Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı Hacettepe Beslenme ve Diyetetik Günleri V. Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu Haziran, 2015 Hacettepe Üniversitesi Kongre ve Kültür Merkezi

2 Disakkaridler Laktoz = Glikoz + galaktoz / laktaz Sükroz = Glikoz + früktoz /sükraz Maltoz = Glikoz + Glikoz / maltaz

3 Laktaz enzimi Enterositlerin fırçamsı kenarında bulunur. Laktoz hidrolizasyonu = Glikoz + Galaktoz Gebeliğin 8. haftasınan kadar saptanır, 34. haftada yeterli düzeye gelir ve doğumda en yüksek konsantrasyondadır. Süte gereksinim azaldıkça genetik olarak programlanmış bir şekilde insanların çoğunda progresif olarak azalır.

4 laktaz villus

5 Laktaz eksikliği/yetersizliği Konjenital/kalıtsal laktaz eksikliği : laktaz enzimi sentezlenemez. Çok nadirdir. Primer (erişkin tipi) laktaz eksikliği; laktaz düzeyinin yaşla birlikte azalması. Azalma 2-3 yaşından itibaren başlar. Sekonder laktaz eksikliği; bir nedene bağlı olarak fırçamsı kenar harabiyeti veya transit zamanının hızlanması Prematüre bebeklerdeki (gelişimsel)laktaz eksikliği; <34 hafta gebelik süresi olanlarda

6 Laktoz intoleransı sıklığı Türkiye %24-66 Doğu Avrupa %30-35 (C/C %25-27) Rusya %55-60 İskandinavya %2 Finlandiya C/C %17 İsveç C/C %11 ABD Siyah %73 Beyaz %16 Uzak doğulular %100 Asya ülkeleri %100 e kadar Avustralya/YZ %6-9

7 Hipolaktazya genetiği 2q21-22 ye lokalize Wild tip; C/C laktaz eksikliği ile ilişkili C/T ve T/T genotipi normal laktaz düzeyi

8 Genotip ve fenotip (Ann Med 2005;37:179 85) C/C C/T T/T

9 Evrimsel açıdan bakıldığında İnsanlar normalde C/C genotopine sahiptirler. Bu fenotip süte bağımlı olunan dönemde laktaz aktivitesini sağlar yıl önce tarım ve hayvancılığın gelişmesi ile birlikte C/T fenotipi pozitif seleksiyona uğradı (özellikle kıtlık dönemlerinde) C/C ile C/T uzun dönem avantaj/dezavantajları Osteoporoz/kırık; menopoz sonrası kadınlarda ve yaşlılarda (>85 yaş) Tip 1 ve 2 diyabetle ilişki gösterilememiştir Finlandiya da C/C tipi kolon kanseri ile ilişkili, diğer ülkelerde bu ilişki yok.

10 Laktoz intoleransı Bağırsak lümeninde bulunan sindirilmemiş/emilmemiş laktozun sindirim sistemi belirtilerine neden olması; Şişkinlik Gaz Gurultu Karın ağrısı Bulantı Motilitede (bağırsak hareketlerinde) artma İshal İntoleransa neden olan laktoz miktarı kişiden kişiye ve aynı kişide zamana bağlı olarak farklı olabilir. Düşük enzim aktivitesine sahip kişilerin 1/3 ünde belirti olmayabilir Süt ve süt ürünleri tüketince rahatsızlık bildirenlerin yarsında da laktaz eksikliği yoktur. Konjenital laktaz eksikliği doğar doğma belirti verir; şiddetli ishal ve hızlı gelişen dehidrasyon

11 Laktoz intoleransı Laktoz + bağırsak bakterileri = organik asitler + gaz + su = Klinik belirtiler Laktaz eksikliği gelişenlerde 20 yaşından sonra enzim aktivitesi bebeklikteki değerin 1/10 una düşer. Bazı kişilerde belirtiler daha geç yaşlarda ortaya çıkabilir veya başlangıç belirtilerinin şiddeti zamanla azalabilir (adaptif mekanizmalar)

12 Belirtilerin ortaya çıkmasına neden olan etmenler Alınan laktoz miktarı Diğer sindirilmeyen karbonhidratların alımı Diğer yiyecekler Mide boşalma ve gastrointestinal transit hızı Bağırsak/kolon mikrobiyotası Bağırsakların asiditesi Kişinin duyarlılığı (visseral sensitivite/fonksiyonel bağırsak hastalığı)

13 Tanı Diyette kısıtlamaya verilen yanıt; en az 2 hafta. Klinik belirtiler/laktoz tolerans testi: 50 g (2 g/kg) laktoz alımı sonrası klinik belirtilerin ortaya çıkması Duyarlılık %76-94, özgüllük %77-96 Çocuklarda yalancı pozitiflik %30 lara çıkabilir Yetersizliği olanların 1/3-%50 si ml süt alımından sonra rahatsızlanır. Yüklemeden önce ve sonra kan glikoz (duyarlılık düşük, 20 mg/dl artış) veya idrar galaktoz düzeylerinin ölçülmesi Laktoz nefes testi 2 g/kg (maksimum g) Sindirilmeyen laktozun kolon mikroflorası tarafından fermente edilmesi Açığa çıkan hidrojenin nefeste ölçülmesi (bazale göre <20 ppm artış) Duyarlılık; %69-100, özgüllük;% Bakteriyle aşırı çoğalmaya bağlı yalancı pozitiflik? Antibiyotik kullanımı, hidrojen üreten bakteri yokluğu (%10-15), testten önce yüksek lifli diyet, motilite bozuklukları

14 Tanı İnce bağırsak biyopsisinde doğrudan laktaz enzim aktivitesinin değerlendirilmesi Genetik testler C/T polimorfizmi; erişkin tipi hipolaktazya T alleli dominant olarak laktaz yeterliği ile karakterize C/C hastalardaki şekil

15 Ayırıcı tanı İritabıl bağırsak sendromu Çocukluk çağı fonksiyonel bağırsak hastalıkları Enflamatuvar bağırsak hastalığı Çölyak hastalığı ve gluten duyarlılığı Besin alerjileri Sekonder laktaz eksikliği

16 Tedavi Diyet Beta-galaktozidaz (enzim replasmanı) Maya ve mantarlardan elde edilir. Farklı mikroorganizmalardan elde edilen enzimler aynı dozlarda bile farklı etki gösterebilirler. Örneğin Kluyveromyces lactis > Aspergillus niger Öncesinde süte eklenebilir (sıvı şekilleri) Tablet/kapsüller süt (ürünleri) ile birlikte alınabilir. Mide asiditesi ve safra tuzu konsantrasyonu etkinliği etkileyebilir.

17

18 Tedavi Bakteriyel laktaz aktivitesinden yararlanmak Yoğurt; L.bulgaricus ve S.thermophilus. Fermentasyon laktoz yoğunluğunu %25-50 azaltabilir. Probiyotik : L.acidophilus, soğuk süte eklenebilir. Etkinliği?? Mide boşalması ve bağırsak geçişinin yavaşlatılması Temas süresini artırır Tam yağlı süt mide boşalmasını geciktirir. Diğer besinlerle birlikte almak İlaçlar; propantelin, loperamid Adaptasyon; kişinin toleransı zamanla artar Mikrobiyal beta-galaktozidaz sentezi artıyor? Fermentasyon; düşük kolon ph sı; azalmış hidrojen üretimi

19 Primer laktaz eksikliği Sekonder laktaz eksikliği Belirtilerin geçmesi için geçici olarak laktozsuz diyet Neden olan hastalık geçinceye kadar laktozsuz diyet Eşik değere kadar kademeli olarak laktoz eklenmesi Eşiği yükseltmek için Farmakolojik olmayan yöntemler Sütü diğer besinlerle birlikte almak Fermente veya beklemiş süt ürünlerini tüketmek Adaptasyonla birlikte iyileşmek Günlük süt tüketimini küçük öğünlere bölmek Etkisizse Gerekirse Ca ve vitamin desteği Süt için sıvı laktaz Solit ürünler için tablet/kapsül

20 Kaynaklar Carter SL, Nurse Pract 2013;38:23-8. Enattah et al. Nature Genetics 2002;30:233- Heyman MB, Pediatrics 2006;118; Jarvela IE. Ann Med 2005;37: Lewitt M, J Clin Gastroenterol 2013;47: Montalto M, World J gastroenterol 2006;12:

21 Farklı yiyeceklerin laktoz içerikleri Ürün Laktoz g/100 g Süt 5 10 Yoğurt 3,5 7 Sert (suyu az) peynir 0 0 Düşük laktozlu süt ve yoğurt <1 <2 Laktozsuz süt ve yoğurt <0,01 <0,02 Laktoz g/porsiyon (200 ml)