T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI RADYOLOJİ RADYOTERAPİ UYGULAMA PLANI 725TTT093

Transkript

1 T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI RADYOLOJİ RADYOTERAPİ UYGULAMA PLANI 725TTT093 Ankara, 2012

2 Bu mdül, mesleki ve teknik eğitim kul/kurumlarında uygulanan Çerçeve Öğretim Prgramlarında yer alan yeterlikleri kazandırmaya yönelik larak öğrencilere rehberlik etmek amacıyla hazırlanmış bireysel öğrenme materyalidir. Millî Eğitim Bakanlığınca ücretsiz larak verilmiştir. PARA İLE SATILMAZ.

3 İÇİNDEKİLER AÇIKLAMALAR...iii GİRİŞ... 1 ÖĞRENME FAALİYETİ RADYOTERAPİ CİHAZLARI External Radyterapi (Teleterapi) Cihazları Cbalt- 60 Cihazı Yüklü Parçacık Hızlandırıcılar (Akseleratörler) İnternal Radyterapi ( Brakiterapi) Cihazları İnterstisyel (Dku içi) Radyterapi İntrakaviter (Vücut bşluklarına uygulanan) Radyterapi Kntakt (Temas ) Radyterapi Sistemik Selektif Radyterapi UYGULAMA FAALİYETİ ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME ÖĞRENME FAALİYETİ RADYOTERAPİ UYGULAMALARI Slunum Sistemi Tedavi Uygulamaları Larinks Ca Tedavisi Akciğer ca tedavisi Dlaşım Sistemi Tedavi Uygulamaları Lenfma Tedavisi Sindirim Sistemi Tedavi Uygulamaları Özfagus ca tedavisi Mide Ca Tedavisi Rectum ca Tedavisi Ürgenital Sistem Tedavi Uygulamaları Mesane ca Tedavisi Prstat ca Tedavisi Uterus ca Tedavisi Meme Ca Tedavisi Sinir Sistemi Tedavi Uygulamaları Beyin ca Tedavi Uygulamaları Endkrin Sistem Tedavi Uygulamaları Tirid ca Tedavisi Pankreas ca Tedavisi Diğer Tedavi Uygulamaları Cilt (Deri) ca Tedavisi UYGULAMA FAALİYETİ ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME ÖĞRENME FAALİYETİ RADYASYON KAZALARI Radyasyn Kazalarında Müdahale Kaza Rapru ve Kayıtların Tutulması UYGULAMA FAALİYETİ i

4 ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME MODÜL DEĞERLENDİRME CEVAP ANAHTARLARI KAYNAKÇA ii

5 AÇIKLAMALAR AÇIKLAMALAR KOD ALAN DAL/MESLEK MODÜLÜN ADI MODÜLÜN TANIMI AÇIKLAMALAR 725TTT093 Radylji Radylji Teknisyenliği Radyterapi Uygulama Planı Radyterapide tedavi planını uygulama ile ilgili bilgi ve becerilerin kazandırıldığı bir öğrenme materyalidir. SÜRE 40/16 ÖN KOŞUL - YETERLİK Radyterapi planını uygulamak Genel Amaç Bu mdül ile gerekli araç gereç ve rtam sağlandığında, radyterapide tedavi planını uygulayabileceksiniz. MODÜLÜN AMACI Amaçlar 1. 1.Radyterapi cihazlarını kullanabileceksiniz Radyterapi uygulamaları yapabileceksiniz Radyasyn kazalarından krunabileceksiniz. EĞİTİM ÖĞRETİM ORTAMLARI VE DONANIMLARI Ortam: Radylji labratuvarı Dnanım: Prjeksiyn cihazı, bilgisayar, VCD, radyterapi cihazı, immbilizasyn araç gereçleri, knu ile ilgili afişler vb. iii

6 ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME Mdül içinde yer alan her öğrenme faaliyetinden snra verilen ölçme araçları ile kendinizi değerlendireceksiniz. Öğretmen mdül snunda ölçme aracı (çktan seçmeli test, dğru-yanlış testi, bşluk dldurma, eşleştirme vb.) kullanarak mdül uygulamaları ile kazandığınız bilgi ve becerileri ölçerek sizi değerlendirecektir. iv

7 GİRİŞ Sevgili Öğrenci, GİRİŞ Kanser, içinde bulunduğumuz yüzyılda başlıca sağlık srunu lmaya devam etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre kanser yükü geçtiğimiz 30 yılda iki kat artmıştır yılında dünyada yıllık yeni kanser vakası sayısının, 2000 yılına göre %65 lik bir artışla 17 milyna çıkacağı öngörülmüştür yılında ise dünya nüfusunun 8,7 milyara yükseleceği, yıllık 27 milyn yeni kanser vakası, kanserden kaynaklanan yıllık 17 milyn ölüm ile birlikte sn 5 yıl içinde yeni kanser tanısı knmuş 75 milynluk rakamlara yükseleceği öngörülmektedir. Türkiye de 2010 yılında ulusal istatistikler dikkate alınırsa yaklaşık civarı yeni tanı alacak hasta sayısına karşılık civarı hastanın radyterapi alması beklenebilir. Yeni kanser tanısı alan hastaların tüm tedavi ve bakımları süresince yaklaşık % i en az bir kez radyterapi alırlar. İlk seri radyterapiden snra vakaların % ine tekrar radyterapi uygulanmaktadır. Bu hastaların bir kısmı beyin ve kemik metastazı geliştikten snra pek çk kez palyatif amaçla radyterapi almak zrunda kalmaktadır. İkinci seri radyterapiler de dikkate alındığında yeni kanser tanısı alan hastaların yaklaşık % 70 inin radyterapi alacağı öngörülebilir. Radyterapiden elde edilecek maksimum fayda için mutlaka çk iyi bir planlama ve tedavi tekniği gerekir. Bunun için gelişmiş teknljiye sahip tedavi cihazları ve planlama üniteleri, en önemlisi bunları kullanabilecek deneyimli bir radyterapi ekibinin lması radyterapide başarı ranını arttırır. Bu mdül, radyterapi uygulamaları ile ilgili bilgi ve becerileri içermektedir. Bu mdül ile kazanacağınız bilgi beceriler, radyterapi birimlerindeki çalışmalarınızda size önemli katkılar sağlayacaktır. 1

8 2

9 ÖĞRENME FAALİYETİ 1 AMAÇ ÖĞRENME FAALİYETİ 1 Bu öğrenme faaliyeti snunda edineceğiniz bilgi ve becerilerle radyterapi cihazlarını kullanabileceksiniz. ARAŞTIRMA İnternetten ve çeşitli kaynaklardan radyterapi cihazları hakkında bilgi tplayınız. 1. RADYOTERAPİ CİHAZLARI Radyterapi cihazları, tümör bölgesi veya riskli bölgeye uygun radyasyn uygulanmasını sağlayan yüksek teknljili ve bilgisayar destekli cihazlardır. Bu uygulamada, yüksek enerjili elektrmanyetik radyasynun tümörlü dkuyu tahrip ve imha etme özelliğinden faydalanılır. Burada dikkat edilecek husus, radyasynla tedavi sahasında bulunan sağlıklı nrmal hücrelere en az zararı vermek suretiyle kanserli hücrelerin tahrip edilmesidir. Tümör hücresinin yk edilmesi ve çevre dkulara en az zararı verme ilkesinden hareketle radyterapi uygulamasında iki ana teknik gelişmiştir. Bunlardan biri, radyaktif kaynak ya da ışını hastaya gönderen ana bölüm ile hasta arasında cm gibi uzaklığın bulunduğu radyterapi tekniğidir. İnsan vücudunun herhangi bir bölgesinde yerleşmiş bir tümör göz önüne getirildiğinde tümöre ulaşmak için ışınlar cilt, cilt altı ve ylu üzerindeki nrmal dkulardan geçmek zrundadır. Derinde yerleşmiş ve geniş alan ışınlamasının gerektiği (örneğin ana tümör ve/veya ilgili lenf bezi yayılım alanları gibi) hemen tüm kanser türlerinde kullanılabilir. Diğerinde ise ışın hastaya tek bir alandan verilebildiği gibi karşılıklı paralel iki alandan veya üç-dört alandan girilerek de verilebilir External Radyterapi (Teleterapi) Cihazları External radyterapide C 60, dğrusal hızlandırıcılar (Lineer hızlandırıcı) ve rtvltaj yüzeysel röntgen cihazları kullanılır. 3

10 Tedavi aygıtları aracılığıyla vücut dışından (kaynak ile vücut arasında belli bir mesafe bırakılarak) hedef hacme radyasynun gönderilmesi amacıyla kullanılan cihazlara external radyterapi (teleterapi) cihazı denir yıllarında nükleer reaktörlerin geliştirilmesi ile yüksek enerjili gama ışınları yayan yapay radyaktif maddeler elde edilmiş ve ilk radyaktif Cbalt (C-60) kaynağı 1951 yılında Kanada da teleterapi ünitesi larak kullanılmaya başlamıştır Cbalt- 60 Cihazı C-60 teleterapi cihazları 1952 yılından beri radyterapide süper vltaj tedavi cihazı larak kullanılmaktadır. Işın kaynağı larak C-60 radyiztpu kullanılır. C 60 dğada dğal halde bulunan, radyaktif lmayan C 59 çekirdeğinin nötrnla bmbardıman edilmesi snucu elde edilir. Nötrn kaynağı larak ise her fisyn başına rtalama 3,8 elektrn yayımlayan Cf 252 (Kalifrniyum) kullanılır. Kararlı C 59 metali ince bir nikel tabakası ile kaplanır ve düşük karbnlu paslanmaz çelik (316L) bir kapsülün içine knularak (darbeli tungsten asal gaz kaynağı) yöntemi ile kaynaklanır. Daha snra nükleer reaktörde nötrn akısının yüksek lduğu bir alana knulur. İstenilen aktiviteye bağlı larak rtalama 1,5 2 sene, maksimum 5 seneye kadar nükleer reaktörün su tankında bekletilir. Bu zaman zarfında çelik kapsülün içindeki C 59 nötrn yakalaması yluyla C 60 a dönüşür. Zaten çelik bir kapsülle kaplanmış larak reaktöre knulan bu kaynak, reaktörden çıkarıldıktan snra ikinci bir çelik kapsül içine daha knularak yeniden kaynak yapılır. Bu tip kaynaklara çift kapsüllü kaynaklar denir. Çift kapsüllü C 60 kaynaklar, çk zrlu sızıntı, basınç, sıcaklık, darbelere, titreşim, delik, eğilip bükülme testlerine tabi tutulmuş, taşınım ve kullanım sırasında güvenliği garantiye alacak şekilde dizayn edilmiştir. Şekil 1.1: C 60 teleterapi kaynağı 4

11 1,333 MeV e (megaelektrnvlt) varan güçlü gama ışınları ile yüksek tahrip gücü, derin yerlere iyi bir şekilde girebilmesi, küçük byutları (2 cm çapında bir silindir), kemiklerde gölge yapmaması C-60 ın yaptığı ışınımın önemli özelliklerindendir. Teleterapi cihazında kullanılan kaynağın aktivitesi, genel larak 5,000 ile 15,000 (Curie) Ci arasında değişmekle birlikte 3,000 Ci den daha düşük aktiviteye sahip lan kaynaklar yenileriyle değiştirilir. Bu ise 5 ile 7 yıl arası kullanımdan snra kaynağın yenilenmesini gerektirir. C 60 ünitelerinde ftn demeti üretiminde yüksek aktiviteli kaynaklar kullanıldığından, dz şiddeti radyaktif bzunum sebebiyle zamanla azalır. Aktivitedeki bu azalma yılda yaklaşık % 1 dir. 5,27 yıl snra (C 60 radyaktif iztpunun yarılanma süresidir) tedavi için gerekli süre ilk tedaviler için gerekli sürenin yaklaşık larak iki katı daha uzundur. Tedavi süresini uzun tutmak, hastaların büyük bir bölümünde sıkıntı yaratır. Çünkü hastanın tedavi süresince hareket etme ihtimalini arttırır. Bu yüzden en az 5 yılda bir kaynak değiştirilmelidir. C-60 kaynakları 1 cm kalınlığında 1-2 cm çapında daire şeklinde diskler veya 2 cm uzunluğunda 1 cm çapında tüfek kurşunu veya birkaç hap şeklinde kaynakların gruplanmasıyla luşan 1-2 cm çapında küre şeklindedir. Sürekli ışıma yaptığı için kaynağın özel yöntemlerle zırhlanması gerekir. Teleterapi cihazında kaynak ağırlığı yaklaşık 1 tn lan wlfram ve kurşundan yapılmış bir kafa içerisinde muhafaza edilir. Cihaz kafasına kaynağın yüklenmesini ve çıkarılmasını klaylaştırmak için C-60 kapsülü wlfram ve zayıflatılmış uranyumdan yapılmış bir çekmece üzerine mnte edilmiştir. Cihazın kafasına yerleştirilen kaynak, cihazın çalışması esnasında uzaktan kumandayla klimatörün ağzına getirilir. Bunun için genellikle disk sistemi veya çekmece sistemi kullanılır. Bütün radyiztp cihazlarında kaynak, elektrik kesildiğinde tmatik larak kapalı duruma geçecek şekilde dizayn edilmiştir. Şekil 1.2: C 60 cihazının kafası C-60 cihazı kaynağın bulunduğu kafa, ışının hastaya gönderildiği klimatör, kafanın 80 ya da 100 cm lik izmerkez etrafında dönmesini sağlayan gantri, hastanın tedavi edildiği 5

12 masa ve cihazın uzaktan kntrlünü sağlayan knsldan luşur. Ortalama 1.25 MeV gamma ışıması yapan cihazın gantry bölümü bir dönme ekseni etrafında 360 derece dönebilir. C-60 kurşun ile kruma içerisindedir. Tedavi başladığında kaynak klimatör hizasına gelerek ışınlamaya başlar. Klimatör ile alan büyüklüğü ayarlanır. Işınlamalar ön, arka, yan açılı ya da hareketli larak belli açı aralığında yapılabilir. C-60 makineleri 10 cm'ye kadar derinlikte yerleşmiş (= 20 cm hasta kalınlığı) tümörlerin tedavisinde kullanılabilir. Cilt dzları yüksektir, saha kenarındaki dz dağılımları çk iyi değildir. Tedavi planlamaları mutlaka bu özellikler göz önüne alınarak yapılmalı ve kalınlığı 20 cm'den fazla lan hastaların özellikle karın, kalça bölgelerinde yerleşmiş tümörlerinde diğer bir eksternal radyterapi cihazı lan lineer hızlandırıcılar kullanılmalıdır. Resim 1.1: C 60 cihazları Yüklü Parçacık Hızlandırıcılar (Akseleratörler) Yüksek frekanslı elektrmanyetik dalgalar kullanarak yüklü parçacıkları hızlandıran cihazlardır. Kntrl devreleri ile ışının enerjisi değiştirilebilmekte, üretilen elektrnlar 6

13 hızlandırıldıktan snra ya dğrudan yüzeye yerleşimli tümörlerin tedavisinde, ya da bir hedefe çarptırılıp ftn enerjisine dönüştürülerek derin yerleşimli tümörlerin tedavisinde kullanılmaktadır Lineer Hızlandırıcılar Lineer hızlandırma, elektrnların bir tüp byunca yüksek frekanslı elektr manyetik dalga (EMD) kullanılarak hızlandırılması işlemine denir. Elektrn hızlandırma işleminde kullanılan elektr manyetik dalganın frekansı, 3000 MHz civarındadır. Lineer hızlandırıcıyı luşturan bölümler şunlardır: Güç kaynağı Mdülatör Elektrn tabancası Magnetrn veya klystrn Dalga kılavuzu Hızlandırıcı tüp Tedavi başlığı Şekil 1.3: Lineer hızlandırıcının şeması Lineer hızlandırıcıların özellikleri şunlardır: 6 MeV den küçük enerjilerde elektrnlar düz larak çıkıp yüksek atm numaralı tungstenden yapılmış targete çarparak x ışını luşturur. Daha yüksek enerjili elektrnlar genelde 270 döndürülerek targete çarptırılır ve X- ışınları luşturulur. Işınlar hastaya verilmeden önce düzeltici filtrelerden geçirilir. Bu filtreler Wlfram veya alüminyumdan yapılmıştır. 7

14 Cihazın kafasının içinde primer klimatörler, mnitör iyn daları, ışık huzme sistemi ve ayna sistemi bulunur. Ayarlanabilir klimatörler standart asimetrik veya multilif klimatörler labilir. Standart wedge ve kruma blk tepsisi için özel yerler vardır. X- ışını tüpünde lduğu gibi ısıtılarak serbest hale getirilen elektrnlar, daha yüksek kinetik enerjiye sahip lmaları için elektrmanyetik alan içinde hızlandırılır. Bu şekilde 4 ile 25 MeV (milyn elektrn vlt) enerjisinde elektrnlar ve hedefe çarptırılmaları ile 4 ile 25 MV (mega vlt-milyn vlt) enerjisinde X- ışınları meydana gelir. Knvansiynel X- ışını tüplerinde elektrnların 400 kv tan fazla hızlandırılmaları mümkün değildir. Bu nedenle lineer hızlandırıcılarda yüksek frekanslı manyetik dalga dacıkları kullanılır. Bu şekilde (-) yüklü elektrnların manyetik alandan etkilenerek hızlanması snucu, yüksek kinetik enerji kazanmaları mümkün lur. Şekil 1.4: Hızlandırma mekanizması Elektrn hızlandırılması: İletken bir metalden luşan silindir şeklindeki dacıklar içinde (8 cm çap), 3000 MHz frekansta titreşim luşturulur. Odacıkta luşan bu yüksek frekanslı elektrmanyetik dalga, silindirin rtasındaki kanala iletilir ve elektrn dacıktan dacığa silindir eksenindeki bu kanal byunca dğrusal larak ileriye gittikçe hızlanır. Silindirin çıkışında elektrnların hızları, dacıkta aldıkları hızları tplamına eşittir. Resim 1.2: Hızlandırıcı tüp kesiti 8

15 Lineer hızlandırıcıların çalışma ilkesi şöyledir: Elektrik akımı mdülatörde deplanır. Güç sağlayıcı mdülatöre DC güç sağlayarak Hidrjen Thyratrn tüpünü tetikler. Mdülatörden sağlanan yüksek vltajlı DC güç, belli aralıklarla darbeler halinde magnetrn ya da klystrna ve elektrn tabancasına eş zamanlı larak uygulanır. Radar dalgalarını (mikrdalgalar) elde etmekte kullanılan magnetrn veya klystrn gibi özel tüplerden, frekansı yaklaşık 3000 MHz lan elektrmagnetik dalgalar elde edilir. Havası tamamen bşaltılmış dalga hızlandırıcı tüp içine sevk edilen elektrmagnetik dalgaların hızı, tüpün özel yapısı nedeniyle ışık hızından daha azdır. Elektrn tabancası ile elde edilen elektrnlarda yaklaşık 50 kev'luk enerji ile hızlandırıcı tüp içine enjekte edilir. Magnetrn, mikrdalga üreten bir cihazdır. Mikrsaniye mertebesindeki aralıklarda mikrdalga atımları üretir. Saniyede birkaç yüz atım luşur. Her atım içindeki mikrdalganın frekansı 3000 MHz'dir. 6 MV ya da düşük enerjili linaklarda magnetrnların çıkış gücü 2MW'dur. Klystrn, mikrdalga üretmez. Mikrdalga güçlendiricisi larak görev yapar. Düşük güçteki silatörler tarafından üretilen mikrdalgalar güçlendirilmek üzere klystrna gönderilir. Yüksek enerjili linaklarda kullanılan klystrnlar, 5 MW çıkış gücü ile 25 MV'a kadar enerji üretilebilmektedir. Klystrnların dz stabilitesi magnetrnlara göre daha iyidir. Şekil 1.5: Lineer hızlandırıcıların genel dizaynı 9

16 Lineer hızlandırıcılar enerji düzeyine göre 2 gruba ayrılır: Düşük enerjili lineer hızlandırıcılar, derin dz özellikleri Cbalt-60 cihazlarına benzeyen cihazlardır. Ancak ışının denetimi, saha kenarlarındaki dz keskinliği yönünden Cbalt-60 cihazlarına belirgin üstünlük sağlar. Yüksek enerjili lineer hızlandırıcılar, kalın hastaların derin yerleşimli tümörlerinin klaylıkla ışınlanmasına imkân veren yüksek enerjili ftn üreten ve saha kenarlarındaki dz dağılım üstünlüğünü sürdüren lineer hızlandırıcılardır. Lineer hızlandırıcılarda çıkan ışınların dak nktası çk küçüktür (2-3 mm). Bu nedenle radyasyn huzmesinin sınırları keskindir. Yani penumbra ldukça düşüktür. Işınların alan büyüklüğü byunca hmjen bir yapıya sahip lmaları için düzeltici filtrelerden geçirilir. Elektrn ışınlarında saçıcı filtreler, (scatteringfilter) x ışınlarında ise düzeltici filtreler (fiatteningfilter) kullanılır. Günümüzün mdern teknlji ürünü yeni lineer hızlandırıcılar, düşük ve yüksek larak 2 ftn, 4-6 kademeli elektrn enerjileri üretebilmekte, tmatik larak ışının dzu, kalitesi kntrl edilebilmekte, ek dnanımları aracılığıyla ışını kendisi şekillendirebilmekte (multileafcllimatr-) MLC radyterapi alanlarının dğrulamasını (prtal görüntüleme) yapabilmektedir. Resim 1.3: Lineer hızlandırıcılar 10

17 Orta-vltaj yüzeysel röntgen cihazları: Enerjisi 300 kv lan X- ışınları üreten cihazlardır. Bu tipteki cihazlar, enerjisinin maksimum dzunu vücut yüzeyine verir. Bu nedenle deri kanserleri gibi yüzeysel tümörler için kullanılır. Resim 1.4: Orta-vltaj tedavi cihazı 1.2. İnternal Radyterapi ( Brakiterapi) Cihazları Radyaktif kaynakların veya kaynak taşıyıcı aygıtların vücut yüzeyine, dku içine ve vücut bşluklarına yerleştirilmesiyle yapılan radyterapi yöntemidir. Günümüzde çapı 1 mm'nin altına indirilmiş minik kaynaklar kullanan uzaktan yüklemeli (remteafterlading) sistemler gelişmiştir. Kullanılan kaynaktan uzaklaştıkça hızlı dz azalması nedeniyle yakın kmşuluğunda kritik rgan bulunan kanser yerleşim bölgelerinde eksternal radyterapi ile birlikte dz tamamlayıcı larak (örneğin rahim, rahim ağzı, brnş, meme, yumuşak dku kanserlerinde) kullanılabilir. Bazı göz tümörleri (kridal malign melanm), erken evre rahim, rahim ağzında yerleşmiş kanserlerde tek başına küratif amaçla ya da ileri evre bazı kanserlerde (brnş, safra ylu gibi) yakınmaları azaltmak için kullanılabilir. Resim 1.5: Brakiterapi cihazları ve vücuda yerleştirilen aktif radyasyn kaynağı 11

18 Gama ışınları veren kapalı kaynaklar ve beta parçacıkları kullanılır. Bu tedavinin amacı, radyasyn kaynağının hastanın cilt, beden bşluğu veya dkusu içine yerleştirilerek yalnızca bölgede yüksek dz tplanmasını sağlamaktır. Dz kaynaktan uzaklaştıkça çk hızlı bir biçimde azalmaktadır. Böylece kaynağa temas halinde lan veya yakınına yerleşik lan tümör maksimum dz alırken, tümör etrafındaki nrmal dku elemanlarının dzu çk düşük lmaktadır. Resim 1.6: Brakiterapi cihazı Resim 1.7: Brakiterapi ile hasta tedavisi Resim 1.8: Yüksek dz hızlı iridyum-192 brakiterapi cihazı ile tedavi 12

19 İnterstisyel (Dku içi) Radyterapi Radyaktif kaynakların tümörü sınırlayacak şekilde dku içine yerleştirilmesi esasına dayanır. Burada iğne, tel, şerit ve tanecik şeklindeki radyiztplar kullanılır. Genellikle gama ışını veren ve knulduğu yerin 1-2 cm çevresinde en yüksek dz sağlayan maddeler kullanılır. Kısa yarı ömürlü lan maddeler dku içine bırakılır, uzun yarı ömürlü lanlar belli bir dz verildikten snra çıkarılır. Bu uygulamada Ra-226, C-60, Cs-137, Ir-192, I-125, Ta- 182, Au-198, Cf-252, Pd-103, Sm-145 radyiztpları kullanılır. En sık larak meme, dudak, ağız bşluğu yerleşimli tümörlerde bu yöntem kullanılır. Bu tedavi, harici radyterapinin tamamlayıcısı labileceği gibi esas tedavi larak da kullanılabilir. Özellikle daha önce harici radyterapi uygulanmış hastalarda izlenen yerel nüks durumlarında, çevre nrmal dkulara asgari hasarla tümörlü dkuya yeterli dz verilebilmesi avantajı ile ayrıcalıklı bir yöntemdir. Bu amaçla en sık İridyum-192 ve Sezyum-137 elementleri kullanılır. Bu maddeler çk ince iğneler, kabllar ya da tüpler şeklindedir ve bu radyaktif kaynaklar spinal anestezi ya da genel anestezi altında tümörlü dku çevresine belirli bir sistem dahilinde yerleştirilir. Dğru pzisynda lup lmadıkları, mutlaka röntgen filmi alınarak kntrl edilir. Bu tel ya da tüpler, önceden saat ve dakika bazında hassasiyetle hesaplanan sürede (rtalama 3-4 gün) dku içinde kalır. Bu süre içerisinde hasta, ilgili serviste, ayrı bir dada, özel güvenlik önlemleri altında kalır ve süre snunda radyaktif kaynakların yine spinal ya da genel anestezi ile çıkartılmasının ardından taburcu edilir. Kaynaklar hastanın vücudunda bulunduğu sürece alınacak basit fakat çk önemli önlemler şunlardır: Hasta mutlaka yalnız kalacağı bir daya alınır. Yayılan radyasynu emmesi için yatağın iki kenarına kalın kurşun levhalar yerleştirilir. Gereksiz radyasyna maruz kalmamak için dktr, hemşire ve diğer persnel hasta dasına sadece gerekli lduğu durumlarda uğrar ve çk kısa süre kalır. Çk özel durumlar dışında refakatçi kalmasına izin verilmez, verilse de hasta ile aynı dada kalmaz. Çk özel durumlar dışında ziyaretçi kabul edilmez, edilse de ziyaret çk kısa süreli lur. Çcukların ve hamile bayanların ziyaretine kesinlikle izin verilmez. Bazen dadaki radyasyn seviyesini tespit etmek için özel bir ölçüm yapmak gerekebilir. Bu gibi durumlarda Geiger sayacı denilen bir cihaz kullanılır. 13

20 Resim 1.9: Safra kesesi kanseri ve göğüs kanseri tedavisi Resim 1.10: Geiger sayacı İntrakaviter (Vücut bşluklarına uygulanan) Radyterapi Radyaktif kaynakların özel aplikatörler yardımıyla, dğal bir vücut bşluğuna, ışınlanacak dku ile temas edecek şekilde yerleştirilmesi ile yapılan tedavidir. Kaynaklar belli bir dz verilinceye kadar hastada bırakıldıktan snra çıkarılır. Genellikle uzun yarı ömürlü radyiztplar tercih edilir. Bu uygulamada snradan yüklemeli (after lading) uzaktan kumandalı C-60, Cs-137veIr-197 kaynaklarıyla çalışan cihazlar kullanılır. En yaygın kullanım alanı jinekljik kanserler, brnş ve yemek brusu kanserleridir. Çğunlukla önce external radyterapi uygulanır, takiben hastalık bölgesinde dzu arttırabilmek için internal radyterapiye geçilir. Bu amaçla en sık kullanılan radyaktif madde Sezyum-137 elementidir. Sezyum kaynağı, knulduğu yerde muhafaza edilebilmesi için bir uygulayıcı cihazın içine knulur. Cihaz tüplerle aplikatörlere bağlıdır. Aplikatörler radyaktif değildirler. Bunlar genellikle ağrılı lmayan bir işlemle örneğin sadece vajinaya (vid) ya da vajina ile birlikte rahim içine (tandem) yerleştirilir. Bazı hastalar için uygulamadan önce sakinleştirici gerekebilir. Çk nadiren vücudun alt yarısının uyuşturulduğu spinal anesteziye gerek duyulur. Aplikatörler yerleştirildikten snra, dğru pzisynda lup lmadıklarının kntrlü için röntgen filmi alınır, gerekirse düzeltme yapılır. 14

21 Tedavi başlamadan önce, bu bölgeye yakın kritik rganlardan mesane ve rektuma prblar yerleştirilerek bu rganların alacağı dzlar bir mnitör yardımıyla görüntülenir. Bu rganların belirli bir dzdan fazla almalarına izin verilmez. Aplikatörler yerleştirildikten snra persnel da dışına çıkar, radyaktif kaynaklar dışarıdan tmatik larak yerleştirilir. Tedavi bitiminde de tmatik larak geri çekilir. After lading ya da tmatik yükleme denilen bu teknikle persnelin dz alması önlenmiş lur. Tedavi çğu merkezde rtalama birkaç saat sürer. Hasta bu süre byunca mümkün lduğunca hareket etmemeye çalışmalıdır. Çünkü aplikatörler yerinden ynayabilir ve bu dz dağılımını bzar. Tedavi için önceden belirlenen süre tamamlandığında hasta evine döner. Bu işlem genellikle birer hafta ara ile birkaç kez tekrarlanır. İşlem snunda radyaktif kaynak kapatılıp, aplikatörler çıkartıldığında, tüm radyaktif belirtiler rtadan kalkar. Hasta asla radyasyn bulaştırıcı değildir.hastanın, bu krku nedeniyle insan ilişkilerini sınırlamasına kesinlikle gerek yktur. Bu işlemden snra vajinayı temiz tutmak amacıyla birkaç gün vajinal kruma önerilir. Sezyum yerleştirilmesi snrası, ileride açıklanacak lan mide ve karın bölgesi radyterapisi yan etkilerine benzer etkiler izlenebilir. Sezyum uygulaması snrası düşük de lsa bir lkal enfeksiyn riski vardır. Resim 1.11: Uygulamada kullanılan aplikatör Resim 1.12: Brnş kanseri tedavisi 15

22 Kntakt (Temas ) Radyterapi Yüzeysel tedavi yöntemidir. Plak ve kalıp şeklindeki aplikatörler cilt kanserlerinin ve göz tümörlerinin tedavisinde kullanılır. Aplikatörler Ra 226, C 60, Cs 137, P 32 radyaktif iztplarından yapılmıştır. Şekil 1.7: Göz tümörünün tedavisi 1.3. Sistemik Selektif Radyterapi Sistemik selektif radyterapide, radyaktif madde damar içine verilerek hastalıklı rganda daha yğun şekilde tplanması ve hastalıklı rganın ışınlanması hedeflenir. Beta parçacıkları ve gama ışınları veren açık kaynaklar sıvı ve kllid şeklinde kullanılır. Bu uygulama için en iyi örnek tirid kanserlerinde I 131 (yarı ömrü 8,05 gün) ve metastatik kemik tümörlerinde Sr 89 (yarı ömrü 50,6 gün), ver tümörlerinde P-32 uygulamasıdır. Bunlardan başka Na 24, Au 198, radyiztpları da kullanılmaktadır. Sn yıllarda radyterapi cihazlarındaki teknljik yenilikler ve bilgisayar sistemlerindeki hızlı gelişimin bu cihazlara ve klinik uygulamalara yansıması ile kanser radyterapisinde çk büyük ilerlemeler lmuştur. Günümüzde eksternal ışın radyasyn tedavisinin pek çk farklı yöntemi kanser tedavisi amacıyla denenmekte ve kullanılmaktadır. Radyterapide gelişen yeni yöntemler şunlardır: Klasik 3B-KRT, ışınlanan tümör ve çevredeki nrmal dkular üç byutlu larak belirlendiği için hem tümörün iyi bir şekilde ışınlanması sağlanır hem de çevre sağlıklı dkular krunabilir. Yğunluk Ayarlı Radyterapi (YART veya IMRT), bir tümöre veya vücuttaki belirli hedef bölgelere kesin radyasyn dzları veren yüksek hassasiyette, gelişmiş bir radyterapi yöntemidir. Görüntü kılavuzluğunda radyterapi (IGRT), günlük görüntüleme tekniklerinin kullanılması ile tedavi sırasında tümörün gerçek byutunun, yerleşiminin ve krdinatlarının dğru larak belirlenmesine lanak sağlamaktadır. 16

23 Steretaktik radyterapi, görüntüleme teknikleri ile elde edilen bilgilerle tedavi edilecek hedef tümöre maksimum çevresindeki nrmal dkulara ise minimum dz uygulamak için birçk farklı açıdan aynı merkeze yönelen ışın demetleri prensibine dayanmaktadır. Steretaktik rady cerrahi larak da adlandırılmaktadır. Gamaknife, sadece beyinde kulak memesi hizasına kadar lan lezynlarda kullanılır. Daha aşağıda ve vücutta lan hastalıklarda kullanılamaz. Tmterapi, bir tür görüntü-kılavuzluğunda IMRT'dir. Tmterapi cihazı BT görüntüleme aygıtı ile eksternal-ışın radyasyn tedavi makinesi karışımı melez bir araçtır. Tmterapi makinesinin hem görüntüleme hem de tedavi için radyasyn veren bölümü, BT cihazı gibi hastanın etrafında tamamen dönebilir. Tmterapi cihazları hastadaki tümöre ait görüntüleri tedavi seanslarından hemen önce elde ederek tümörün kesin larak hedeflenmesine ve nrmal dkunun krunmasına lanak sağlar. Prtn-terapi, eksternal-ışın radyasyn tedavisi yukarıda açıklanan ftn ışınlarıyla lduğu gibi prtn ışınları ile de uygulanabilir. Prtnlar bir tür yüklü parçacıktır. Prtn ışınlarının ftn ışınlarından başlıca farkı, yaşayan dkularda enerji biriktirmeleridir. Ftnların dkuya ilerlerken ylda küçük paketler halinde enerji deplamalarına karşın, prtnlar enerjilerinin büyük kısmını ylun snunda biriktirir (Buna Bragg zirvesi denir.) ve ylda daha az enerji birikimi yapar. Terik larak prtnların kullanımı tümöre daha yüksek dzda radyasyn iletilmesine lanak tanıyarak nrmal dkuların maruz kaldığı radyasyn miktarını azaltır. Resim 1.13: Prtn tedavi cihazları Nvalis: Beyin tümörlerine yönelik tasarlanan bu cihaz ile masa ve lineer hızlandırıcı özellikleri ile diğer tümör çeşitleri için de tedavi mümkün kılınmıştır. MLC sistemine sahip lan Nvalis'de diğer MLC lerden farklı larak mikr-mlc sistemi bulunmaktadır. Bu sayede çk küçük tümörler de tedavi edilebilmektedir. Hem steretaktik rady cerrahi hem de IMRT planlaması yapılabilen bu sistemde ters planlama algritması ile 3-byutlu planlama yapılmaktadır. 17

24 Cyberknife, dünyadaki ilk invaziv sabitleme lmaksızın, görüntü eşliğinde rbtik rady cerrahi çözümüdür. Bu sistem sayesinde radyasyn demetleri daksal larak kullanılarak beyindeki ve vücuttaki kanserli bölgeler yüksek dzlarla tedavi edilebilmektedir. Aynı zamanda nrmal dkular, radyasynunun etkilerinden maksimum randa krunabilmektedir. Bilgisayar kntrllü rbt teknljisi ile tedavi cihazı, hasta etrafında adeta dans ederek dönmekte ve yüzlerce açıdan ışınlama yaparak tedaviyi gerçekleştirmektedir. Resim 1.14: Cyberknife tedavi cihazı Dört Byutlu Radyterapi (4BRT): Günümüzde gelinen sn nkta, GKRT ye zaman byutunu entegre eden bir radyterapi yöntemi lan dört byutlu radyterapi (4BRT) yöntemidir. Slunuma bağlı larak hem göğüs kafesi hem de karın içindeki rganlar hareket etmekte, bu hareketi planlama kapsamında değerlendirmek ve rgan ile tümör hareketini izlemek 4BRT nin temelini luşturmaktadır. Slunum hareketini izlemek için özel bir blk, kemer ya da yelek üzerine yerleştirilen kızıl ötesi belirteçler özel kameralarla izlenebilmektedir. Bunu özel bir tmgrafi ile birleştirmekte ve slunumu n ayrı faza ayırarak her fazda rgan ve tümörün nerede lduğunu belirleyebilmekte, üç byutlu larak reknstrüksiynunu değerlendirerek planlama yapılabilmektedir. Bu dğrultuda iki temel uygulama lasıdır: Bunlar, tümörü izleyerek slunum fazına karar vermek (tüm slunum byunca bulunduğu alanı hedeflemek, ya da yalnız belli bir slunum fazında tedavi etmek) veya her slunum fazında tümörü yk etmektir. Hipertermi, sıcakla yapılan kanser tedavisidir. Hipertermi kanser tedavisinde yalnız kullanılabildiği gibi diğer tedavi yöntemleri kemterapi, radyterapi ve cerrahi ile birlikte uygulandığında etkisi daha da artar. Hipertermi, bir taraftan 18

25 kanser hücreleri üzerine durdurucu ve appttik (prgramlı hücre ölümü) etkiler yaparken diğer taraftan vücudun bağışıklık hücrelerine uyarıcı, güçlendirici etkiler gerçekleştirir. Prtein sentezini bzar, hücre membran geçirgenliğini artırır. Lizzmları serbestleştirerek hücre ölümünü gerçekleştirebilir. Hipertermi lkal, bölgesel ve sistemik larak uygulanmaktadır derece tercih edilmektedir. Lkal hipertermi: Sıcaklık tümörün lduğu küçük bir bölgeye uygulanır. Farklı tekniklerle ısıya dönüşen enerji tümöre ulaşır. Mikrdalga, rady dalgası ve ultrasn kullanılan tekniklerdir. Tümörün yerleşimine bağlı larak lkal hipertermi yaklaşımına karar verilir. Tüm vücut hipertermisi: Genellikle vücuduna yayılmış, yaygın metastaz durumlarında kullanılır. Vücut ısısını yaklaşık 41 dereceye çıkaran teknikler kullanılır, bunlar arasında termal dalar ve sıcak su battaniyeleri de vardır. Resim 1.14: Hipertermi tedavisi UY 19

26 UYGULAMA FAALİYETİ UYGULAMA FAALİYETİ Radyterapi cihazlarının özelliklerini ayırt ediniz. İşlem Basamakları C-60 cihazının yapısını ve özelliklerini ayırt ediniz. Lineer hızlandırıcıların yapısını ve özelliklerini ayırt ediniz. İnternal radyterapi ( brakiterapi) cihazlarını sıralayınız. İnterstisyel (dku içi) radyterapinin özelliklerini ve kullanım amacını ayırt ediniz. İntrakaviter (vücut bşluklarına uygulanan) radyterapinin özelliklerini ve kullanım amacını ayırt ediniz. Kntakt (temas ) radyterapinin özelliklerini ve kullanım amacını ayırt ediniz. Sistemik selektif radyterapinin özelliklerini ve kullanım amacını ayırt ediniz. Öneriler İnternet ve çeşitli kaynaklardan radyterapi cihazlarını araştırabilirsiniz. 20

27 ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME Aşağıdaki sruları dikkatlice kuyunuz ve dğru seçeneği işaretleyiniz. 1. Aşağıdaki external radyterapi (teleterapi) ile ilgili bilgilerden hangisi yanlıştır? A) Derinde yerleşmiş ve geniş alan ışınlamasının gerektiği tüm kanser türlerinde kullanılabilir. B) Işınlama hastaya tek bir alandan verilir. Karşılıklı paralel iki alandan veya üç-dört alandan girilerek de verilebilir. C) Radyaktif kaynak ile hasta arasında cm kadar uzaklık bulunur. D) Radyasynun vücuda dışarıdan değil değişik tekniklerle içeriden verilmesi esasına dayanır. E) Işınlama hastaya karşılıklı paralel iki alandan veya üç-dört alandan girilerek de verilebilir. 2. Aşağıdakilerden hangisi C-60 cihazlarının özelliklerinden birisi değildir? A) Yüksek frekanslı elektrmanyetik dalgalar kullanarak yüklü parçacıkları hızlandıran cihazlardır. B) C-60 teleterapi cihazları 1952 yılından beri radyterapide süper vltaj tedavi cihazı larak kullanılmaktadır. C) Işın kaynağı larak C-60 radyiztpu kullanılır. D) Sürekli ışıma yaptığı için kaynağın özel yöntemlerle zırhlanması gerekir. E) Teleterapi cihazında kaynak ağırlığı yaklaşık 1 tn lan wlfram ve kurşundan yapılmış bir kafa içerisinde muhafaza edilir. 3. Aşağıdakilerden hangisi lineer hızlandırıcıların özelliklerinden birisi değildir? A) 6 MeV den küçük enerjilerde elektrnlar düz larak çıkıp yüksek atm numaralı tungstenden yapılmış targete çarparak X- ışını luşturur. B) Enerjisi 300 kv lan X- ışınları üreten cihazlardır. C) Işınlar hastaya verilmeden önce düzeltici filtrelerden geçirilir. D) LİNAK cihazlarında yüksek frekanslı manyetik dalga dacıkları kullanılır. E) Lineer hızlandırıcılarda çıkan ışınların dak nktası çk küçüktür. 4. Aşağıdakilerden hangisi radyaktif kaynakların tümörü sınırlayacak şekilde dku içine yerleştirilmesine verilen addır? A) Kntakt radyterapi B) İntrakaviter radyterapi C) İnterstisyel radyterapi D) Sistemik selektif radyterapi E) Hipertermi 21

28 5. Aşağıdakilerden hangisi radyaktif maddenin damar içine verilerek hastalıklı rganda daha yğun şekilde tplanması ve hastalıklı rganın ışınlanmasıdır? A) İnterstisyel radyterapi B) Hipertermi C) İntrakaviter radyterapi D) Kntakt radyterapi E) Sistemik selektif radyterapi DEĞERLENDİRME Cevaplarınızı cevap anahtarıyla karşılaştırınız. Yanlış cevap verdiğiniz ya da cevap verirken tereddüt ettiğiniz srularla ilgili knuları faaliyete geri dönerek tekrarlayınız. Cevaplarınızın tümü dğru ise bir snraki öğrenme faaliyetine geçiniz. 22

29 ÖĞRENME FAALİYETİ 2 ÖĞRENME FAALİYETİ 2 AMAÇ Bu faaliyette verilen bilgiler dğrultusunda radyterapi uygulamaları yapabileceksiniz. ARAŞTIRMA Radyterapi uygulamalarının yan etkilerini araştırınız. 2. RADYOTERAPİ UYGULAMALARI Radyterapide planlama tedavinin amacına göre yapılır. Tedavi planlaması simülasyn işlemi ile yapılır. Simülasyn, basit alan tedavisi yapılacak hastalarda knvansiynel simülatör, kmpleks alan tedavisinde de CT veya PET-CT simülatör cihazıyla yapılır. CT'den gelen görüntüler bilgisayarlı tedavi planlama sistemine aktarılır ve tedavi edilecek bölge ve çevre rganlar dktrlar tarafından knturlanır. Radyterapi cihazlarından uygun ve dğru dzda radyasyn verilmesini sağlayan ve denetleyen radyterapi fizikçisidir. Fizikçi ve hekim beraber çalışarak tümör bölgesine mümkün lan en yüksek dzun uygulanmasını sağlarken nrmal dkular için en az dz verilecek tedavi planını 3 byutlu özel bir bilgisayar sistemi ile planlar. Bilgisayarlı planlama sistemi ile 3 byutlu knfrmal radyterapi, yğunluk ayarlı radyterapi (IMRT) veya vlümetrik ark tedavisi (VMAT) yapılabilmektedir. Radyterapide klasik larak fraksiyne/ bölünmüş tedavi kullanılır ve her fx dzu eşittir. Haftada 5 fx ve her fx'da genellikle Gy lik dzların kullanıldığı şemaya knvansiynel tedavi denir. Her tedavi alanı her fx'da ışınlanmalıdır. Tedavi snunda ulaşılan tplam dz ve her fx dzu ışınlanan sahanın genişliği ile ters rantılıdır (Hastanın tleransı açısından sahalar genişledikçe fx dzu ve tplam RT dzu düşürülmelidir.). Hastanın Radyterapiye tleransı, erken ve geç etkiler; tplam dza, fx dzuna, ışınlanan alan genişliğine ve ışınlanan bölgedeki kritik rganlara bağlıdır. Tedaviye tleransı düşük lan hastada tplam dzlarda azaltma, tedavi alanlarında küçültme, hatta tedaviye geçici larak ara verme söz knusu labilir. RT gören hastanın klinik takibi önemlidir. Hasta, tedavi süresince her hafta en az bir defa muayene için dktruna gönderilmelidir. Hastaların RT süresince bazı tetkiklerinin (genellikle kan sayımı) belirli aralarla yapılması gereklidir. Hastanın daha önce RT görüp görmediği, eğer görmüş ise eski tedavi alanları ile yeni tedavi alanlarının kmşuluğu çk 23

30 önemlidir. Daha snraki tedavilerde yardımcı lmak amacıyla alan kenarlarına ve merkezine nkta şeklinde tatuaj yapılmalıdır. Hedef vlümün (tedavi alanı/tedavi hacmi) tanımlaması Radyterapide tedavi planlamanın amacı hedef vlümde hmjen dz dağılımını sağlarken çevre nrmal dkuya da en az dzu vermek, dlayısıyla en yüksek tümör kntrlüne karşın en az nrmal dku hasarı luşturmaktır. Planlama tedavinin amacına göre yapılır ve öncesinde klinik değerlendirme, tedavi kararı gibi ön hazırlıklara gereksinim vardır. Ayrıca her aşamada ekip çalışması esastır. Planlama ve daha snraki kayıt aşamalarında, değişik merkezler arasında rtak bir dil kullanılması, yapılan işlemin anlaşılabilir lması ve snuçların karşılaştırılması açısından zrunludur. Tedavi parametrelerini belirleyebilmek ve tümör yerleşimi ile yayılımını tedavi planlamasında dğru tanımlayabilmek için ICRU (Internatinal Cmissin n Radiatin Units and Measurements) tarafından raprlar yayınlanmıştır. Bu raprlar eksternal tedavilerde ftn enerjileri için ICRU 50 (1993) - 62 (1999) numaralı raprları, elektrn enerjileri için ICRU 71 (2004) rapru ve brakiterapide de ICRU 38 (1985), ICRU 58 (1958) ve ICRU 72 (2004) numaralı raprlarıdır. Prtn enerjileri içinse 2007'de ICRU 78 rapru yayınlanmıştır. ICRU 50 ve 62 raprlarında vlüm tanımları yapılmıştır. Vlüm tanımlamalarının dğru larak uygulanması, tedavide büyük önem taşımaktadır. Günümüzde eksternal radyterapide ICRU 50 ve 62, jinekljik intrakaviter uygulamalarda da ICRU 38 kullanımı önerilmektedir ICRU 50 ye göre vlüm tanımlamaları GTV (Grss tumr vlume - Grss Tümör Vlümü): Tümörün makrskpik görünümüdür. Klinik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle saptanabilir (görülebilir, palpe edilebilir) tümör vlümünü tanımlar. CTV (Clinical target vlume- Klinik hedef vlüm): Mikrskbik hastalığın yayılabileceği veya klinik deneyimle yayılma lasılığı yüksek lduğu bilinen bölge + GTV'ü tanımlar PTV (Planning target vlume- Planlanan hedef vlüm) : Fizyljik veya teknik nedenlerle tedavi alanını CTV'den biraz daha büyük saptanan vlümü tanımlar. Fizyljik nedenler, slunum, mesane ve rektum dluluğu gibi. Teknik nedenler, hasta hareketi, maske hareketi, masa haretketi gibi. TV (Treated vlume-tedavi vlümü): Minimum kmplikasyn yaratabilecek referans izdzun kapsadığı vlümü tanımlar. IV (Irradiated vlume- ışınlanan vlüm): Nrmal dku tlerans dzları dahilinde anlamlı miktarda dzları alan vlümü tanımlar. 24

31 Resim 2.1: ICRU 50 rapruna göre tedavi vlümleri 1999 ICRU 62 ye göre vlüm tanımlamaları ICRU 50 ye göre tanımlanan vlümlere ek larak İnternal Hedef Vlüm (ITV), Riskli Organ Planlama Vlümü (PRV) adlı 2 ek vlüm ve İnternal Margin (İM), Set up Margin (SM) Organ at Risk (OAR) ve Cnfrmity İndex (C1) kavramları eklenmiştir. İM (İnternal Margin / İç pay): Hastanın bedenine bağlı engellenemeyen fizyljik hareketliliği tanımlar. Slunum, yutkunma, mesane dluluğu, akciğer hareketi, bağırsak hareketleri vb. SM (Setup Margin/ Setup payı): Tedavi ve tekniğe bağlı engellenmeyen, kabul edilebilir, günlük değişebilen hareketliliği tanımlar. Hasta hareketi, tedavi aygıtının hareketleri, setup hataları vb. OAR (Organ at Risk): Tedavi planında ve dzda değişikliğe neden labilecek, tedavi alanı içinde kalması lası yapılardır (Medulla spinalis, akciğer, kalp, böbrek, göz vb.). ITV:(Internal Target Vlume -İnternal Hedef Vlüm): CTV + IM'inden luşan vlümü tanımlar. PRV (Planning Organ at Risk Vlum): PTV içine tedavi sırasında girebilecek OAR vlümünü tanımlar. ICRU 62'ye göre radyterapi planlamada önce GTV ve CTV tanımlanır. Snra İM ve SM I eklenerek PTV luşturulur. Riskli rganlar tanımlanır, PRV göz önüne alınarak TV ve IV belirlenir. Setup ve tedavi Srumlu dktrun, hastanın ilk tedavisinde ve snrasında belirli aralıklarla mutlaka nezaret etmesi gereklidir. Bu hem knvansiynel tedaviler hem de gelişmiş tedavi planlama ve uygulama sistemleri için geçerlidir. Oldukça iyi hazırlanmış bir tedavi planının uygulanabilirliği, dktrun varsa gerekli düzeltme ve mdifikasynları yapmasına bağlıdır. 25

32 Knvansiynel tedavilerde, tedavinin gerçekten plana uygun lup lmadığının kntrlünde prtal filmler kullanılır. Bu filmler, hasta tedavi aygıtındayken belirli aralıklarla çekilir ve simülasyn filmi ile karşılaştırılarak, tedavinin uygunluğu kntrl edilir. Resim 2.2: Simülasyn ve prt filmi Kalite kntrl Radyterapide kalite kntrlü lmazsa lmaz işlemdir. Kalite kntrlü hasta bilgilerinin dsyalanmasından, tedavi snrası izleme dek devam eden prgramlı mekanizmaları içerir. Süreçteki herhangi bir yerdeki aksama tüm işleyişi etkileyeceği için kntrl mekanizmalarının standardize edilmesi ve bu standartların da işlerliğinin sürdürülmesi hasta açısından, klinik ve eknmik açıdan, istenilen başarı için şarttır. Resim 2.3: Kalite kntrl ve bileşenleri Radyterapide tedavi alanları Radyterapide tedavi alanları, bu alanları ışınlayacak ışın demetlerinin sayısına göre genel larak tekli alanlar ve çklu alanlar larak 2 grupta tplanabilir. Tekli tedavi alanı: Genellikle yüzeysel yerleşimli tümörlerin (Cilt kanserleri vb.), yüzeysel lenfatik bölgelerin (supraklavikuler alan vb.),metastatik ndüllerin ve M. spinalis gibi penetrasynun fazla gerekli lmadığı bölgelerde kullanılır. 26

33 Resim 2.4: Tekli tedavi alanı Çklu tedavi alanları: Derin yerleşimli veya büyük tümörlerde, dz hmjenitesini sağlamak ve nrmal dkuyu krumak amacıyla 2 ve daha fazla sayıda tedavi alanı ve ışın demeti kullanımıdır. Resim 2.5: Çklu tedavi alanları Radyterapinin kanser tedavisinde kullanım şekli şunlardır: Radikal radyterapi: Radyterapinin tümörü tamamen kntrl altına almak amacıyla uygulanan tedavi şeklidir. Lkal ve bölgesel hastalıklı lgularda geçerlidir. Adjuvan radyterapi: Radikal tedavinin aşamasıdır. Primer tedavi cerrahi veya kemterapidir, ışın tedavisi mikrskpik kalıntı kntrlü için kullanılır. Palyatif radyterapi: Kür şansı lmayan hastalarda var lan hastalık belirtilerini azaltarak hastanın yaşam kalitesini arttırmaya yönelik tedavilerdir. Palyatif tedavi ağrı giderici (kemik-kc metastazları), bası azaltıcı (beyin-murilik metastazları, VCSS), kanamaya karşı (hematüri, menraji, hemptizi), küratif tedavi yapılamayan, ileri yaşta, perfrmansı düşük hastalarda yaşam kalitesini iyileştirmek ve tümör küçülmesini sağlamak amacıyla uygulanır. 300 cgy x 10 fx 200 cgy x 20 fx 27

34 400 cgy x 5 fx 500 cgy x 4 fx Bir kez 800 cgy dzlarda uygulamalar vardır. Radyterapinin lası yan etkileri Radyterapinin tümör hücrelerini yk eden veya tümör hücrelerine zarar veren dzları bazı nrmal hücrelere de bir miktar zarar verebilir. Tedavinin yan etkilerinin nedeni radyasynun bu nrmal hücreler üzerindeki lumsuz etkilerinden kaynaklanır. Radyterapinin lası yan etkileri birçk faktöre aynı anda bağlıdır: Bunlar: Tedavi alanının genişliği ve lkalizasynu: Alan genişledikçe kmplikasyn riski artar. Ayrıca tedavi alanının içinde yer alan kritik rgan sayısı ve hacmi arttıkça, risk artar. Her rganın radyasyna direnci farklıdır. Özellikle radyasyna tleransı az lan böbrek, karaciğer gibi dkuların alan içinde bulunduğu durumlarda azami dikkat gerekir. Uygulanacak tplam ve günlük dz miktarı: Gerek tplam ve gerek günlük dz miktarı ne kadar yüksekse, yan etki riski de kadar yüksek lacaktır. Hastanın yaşı ve genel durumu: Yaşlı ve vücut direnci düşük hastalarda, genel durumu bzuk hastalarda radyterapiye bağlı yan etkiler daha çabuk gelişir ve daha prblemli seyreder. Tedavinin kalitesi: Dğru cihaz seçimi, dğru planlama ve tedavi süresince dikkatli bir takiple yan etki lasılığını asgariye indirmek mümkündür. Radyterapinin yan etkileri, tedavi süresince görülen "erken kmplikasynlar" ve tedaviden bir süre snra beliren "geç kmplikasynlar" larak sınıflandırılır. Radyterapinin lası yan etkileri şunlardır: Kanda görülen yan etkiler: Radyterapi, bazen kan yapıcı sistemin ürettiği hücreleri etkileyebilir. Radyterapi alanı dahilindeki kemik dkusu hacmi arttıkça (murga, kalça kemiği gibi) kanla ilgili yan etki riski de artar. Ayrıca kemterapi ile birlikte giden ya da kemterapiden hemen snra başlayan radyterapide kan ile ilgili yan etkiler daha sık görülmektedir. Eritrsitler tedavi nedeniyle azalabilir. Löksitler radyterapi ile azalma riski en fazla lan hücre grubudur. Trmbsitler, radyterapiye bağlı larak pek nadiren azalabilir. Kandaki lası yan etkileri zamanında saptayabilmek ve gerekli önlemleri 28

35 zamanında alabilmek için radyterapiye giren her hastaya haftanın belli bir günü, düzenli larak kan sayımı yapılır. Ciltte görülen yan etkiler: Radyasyn tedavisinin uygulandığı her bölgede cilde ait birtakım yan etkiler gelişebilir. Bu yan etki riski, uygulanması planlanan tplam dz yükseldikçe artar. Yani daha çk 5-6 hafta süren uzun süreli tedavilerde ve tedavinin ileri dönemlerinde görülür. Kltuk altı, byun gibi cilt dkusunun ince lduğu bölgelerde, anüs bölgesi, ağız içi gibi mukza dkularında bu tip yan etki riski daha fazladır. Cilde ait yan etkiler, üzerine basmakla slan hafif kızarıklıklarla başlar ve sulu, açık yaralara kadar gidebilir. Cilt reaksiynlarının büyük bölümü tedavi bitiminden 2-4 hafta snra kayblur. Bazen tedavi snrası uzun dönemde radyterapi alanına dahil lan ciltte nktasal tarzda kyu lekeler kalıcı labilir ve zararsızdır. Tedavilerde genel larak yapılan uygulamalar Tedavi dasının hazırlanması: Simülasyn dasında bulunması gereken pansuman malzemeleri (eldiven, kmpres, antiseptik slüsyn) acil durumlar için ksijen tüpü ve ekipmanları, snda, aspiratör, stetskp, tansiyn aleti ve acil müdahale ilaçları (krtizn, adrenalin gibi) tedavi dasında da bulunmalıdır. Ek larak uygun özelliklerde blklar ve kama filtreler bulunur. Ayrıca hastanın immbilizasynunu sağlamak için byun ışınlamalarında baş yastığı, yapıştırıcı bant, köpük kalıplar, ağız için dil basacağı ve mantar, kişisel maske yapımında kullanılan rfit, blus malzemesi; meme ışınlamalarında klu 90 0 de tutmak için kl askısı, sırt altına knulacak eğik düzlem gereklidir. Hastanın hazırlanması: Hastaya tedavi ile ilgili bilgi verilmeli, tedavinin çk kısa ve ağrısız lduğu, tplam tedavi süresinin ne kadar lduğu ve tedavi süresince hangi önlemlerin alınması gerektiği anlatılmalıdır. Hastanın tedavi masasına yerleştirilmesi (set-up): Hasta tedavi masasına yatırılır ve simülasyn fişinde tarif edilen şekilde pzisyn verilir (Örnek: Eğer başın altında 16 cm köpük knmuşsa aynı byutta bir köpük knur.). Psterirden yapılan ışınlamalarda hasta, masa tarafına gelen sahası milar (şeffaf plastik) üzerine gelecek şekilde yatırılır. Lazerler aracılığı ile vücut eksenleri ayarlanır ve SSD ölçülüp alanlar fişte kaydedilen şekli ile hasta üzerinde ayarlanır. Her tedavi alanı için bir prt film çekilir. 29

36 Tedavi uygulama aşamaları: Her tedavinin içermesi gereken aşamalar şunlardır. Hasta tedavi masasına yerleştirilir ve alanları yerine turtmadan lazerler aracılığı ile vücut eksenlerinin kntrlü yapılır. Her alan simülatörde saptandığı şekilde yerine turtulur. Kapının kapatılmasından snra ışınlama süresi (C 60) ya da mnitör ünite sayısı (lineer akseleratör) prgramlanır. Tedavi başlatılır. Vide kameralar aracılığı ile hasta tedavi esnasında izlenir. Eğer pzisynda bir değişme lursa tedavi kesilir ve dğru pzisyn tekrar sağlanır. Her tedavi için tarih, verilen mnitör ünite sayısı ya da tedavi zamanı, her seansta verilen dz, her hedef vlüm için ttal dz gibi parametreler tedavi kartına işlenir. Tedavi snunda hastanın hazırlanmasına yardımcı lunur. Bir snraki tedavi saati hatırlatılıp, hastanın dktr tarafından haftada bir defa görülmesi sağlanır. Radyterapi esnasında ve snrasında alınacak önlemler: Radyterapi sırasında ya da bitiminden snraki 6 hafta içinde hastaya şu önlemleri alması gerektiği söylenmelidir: Cilt için (radyterapi alanı dahilinde): Pansuman ya da benzeri işlemlerde anti allerjik bant kullanmak, mümkünse hiç flaster kullanmamak, Yünlü sert ve sıkı giysilerden uzak durmak, Işınlanan bölgenin hava ile temasını sağlamak ve ışınlanan bölgeyi kuru tutmak, Bir yıl süreyle ışınlanan bölgenin güneşle temasını en az düzeyde tutmak, Elektrikli tıraş makinası kullanmak, Bany esnasında kese yapmamak, ılık su ile kısa zamanda bebe sabunu veya şampuanı ile yıkanmak ve giyinmeden önce iyice kurulanmak, radyterapi esnasında reaksiyn luşmuşsa eter, alkl ve talk pudrası kullanmamak, Mümkünse cildi, havayla temas edecek şekilde tutmak, Srumlu dktrun tavsiyesi dışında krtizn içeren krem kullanmamak. Ağız, larinks ve farenks ışınlamalarında: Baş-byun ışınlaması sıklıkla tükürük bezlerini de içine aldığından ağız kuruluğu önemli bir prblem larak karşımıza çıkar ve diş çürümelerini hızlandırır. Diş enfeksiynu ilerleyerek ışınlanmış mandibula kemiğinde rady nekrzların meydana gelmesini klaylaştırır. Bu nedenle mandibula rezeksiynuna kadar 30

37 gidebilecek kmplikasynları önlemek amacı ile RT'ye başlamadan önce şu önlemlerin alınması gerekir: Besleyici, bl vitamin içeren sulu gıdalarla beslenmek, Çk sıcak, acılı ve ekşili yemeklerden kaçınmak, Günde beş-altı kez ağız içini (dktrun belirleyeceği) özel slüsynlarla çalkalamak ve gargara yapmak, Gerekli ise çürüklerin tedavisi, kurtarılamayacak dişlerin RT öncesinde çekilmesi (RT snrası 6 ay müddetle diş çekimi sakıncalıdır.), flur tedavisi gereken durumlarda diş kalıplarının hazırlanması ve RT süresince uygulanması, Her türlü alkl alımı ve sigarayı durdurmak, Ağız hijyeninin RT müddetince krunması, bunun için hastaya çk sıcak - çk sğuk yiyip içmemesi, sulu gıdalar alması, acılı- ekşilibaharatlı yemeklerden kaçınması, dişlerini yumuşak fırça ile dişetlerini kanatmadan fırçalaması, bikarbnat slüsynları ile gargara yapması önerilir. Batın ve pelvis ışınlamalarında: Diare yapacak gıdalardan (sütlü, acılı, ekşili, yağlı gıdalar, bazı sebze ve meyveler) uzak durmak gereklidir Slunum Sistemi Tedavi Uygulamaları İstatistiklerin ve tedavi snuçlarının karşılaştırılabilmesi için kanserlerde rtak bir evreleme sistemine gidilmiştir. Bu sisteme TNM sınıflaması adı verilir. TNM sınıflamasının amaçları şunlardır: Tedavi planlamasında dktra yl göstermek, Prgnz hakkında bilgi vermek, Tedavi snuçlarının karşılaştırılabilmesini sağlamak, Tedavi merkezleri arasında dğru bilgi alışverişini temin etmek, Kanser araştırmalarına yardımcı lmak TNM sistemi şu 3 öğenin değerlendirilmesinden ibarettir: T (Tümör): Primer tümörün etraf dkulara yayılma derecesi ve byutları N (Ndül): Bölgesel lenf ganglinlarına (bezlerine) metastaz (adenpati) lup lmadığı M (Metastaz): Uzak rgan (akciğer, karaciğer, kemik, beyin, cilt vs. ) metastazı lup lmadığı Her harfin yanına knulan rakam belirli bir evreyi işaret eder: 31

38 T, Tl, T2, T3, T4, N, N1, N2, N3 M, M1. Bu işaretlemeler ile kanserin yayılımı kısaca özetlenmiş lur. Bu işleme evreleme adı verilir. Tx: Primer tümörü sınıflamak için yeterli bilgi yk. T: Primer tümöre ait bir bulgu yk (Tümör yk.). Tis: İn situ (mikrskpik-etrafa yayılmamış, infiltre lmamış) kanser T, Tl, T2, T3, T4: Gittikçe artan byutlarda veya etrafa yayılması artan primer tümör Nx: Bölgesel lenf bezlerinin tutulumuna ait bilgi yk. N: Ganglin tutulumu yk. N1, N2, N3: Gittikçe artan derecede ganglin tutulumu. Bölgesel lenf bezlerinden daha uzaktaki bir lenf bezine lan metastaz, uzak metastaz larak kabul edilerek genelde M1 larak sınıflandırılır. Mx: Uzak metastaz varlığına ait bilgi yk. M: Uzak metastaz yk. M1: Uzak metastaz var Larinks Ca Tedavisi Larinks kanserleri tirid kıkırdak üst kenarı (3. servikal vertebra krpusu alt kenarı) ile krikid kıkırdak alt kenarı (6.servikal vertebra) arasında yerleşen kanserlerdir. En sık görülen baş- byun bölgesi kanserleridir. Yerel-bölgesel dağılım özelliği gösterir. Tedavide, radyterapi ve cerrahi ana tedavilerdir. Erken evrelerde iki yöntemden birisi kullanılır ve hastalık kntrlleri açısından farklılık yktur. Ses kalitesi açısında radyterapi daha iyi snuç vermektedir ve çğu merkezde primer tedavi larak yerini almıştır. İleri evrelerde öncelikli tedavi cerrahi lmakla birlikte, radyterapinin adjuvan larak kullanımı hastalık kntrlü ve sağ kalımı arttırır. Bununla birlikte sn yıllarda rgan krumaya yönelik çalışmalar vardır. İleri evrelerde de öncelikle radyterapi uygulanması (kemterapi ile kmbine veya farklı fraksiynasynla) ve cerrahinin kurtarma amacıyla kullanımında aynı sağ kalımlar elde edilirken hastaların yarısında ses krumak mümkün labilmektedir. Ancak tedavi kararında tümör yerleşimi, evresi, cerrahi ve radyterapiyi uygulayacak ekibin klinik ve teknik dnanımı da belirleyici lmaktadır. Larinks kanserleri vkal krdların seviyesine göre supraglttik, glttik ve subglttik larak 3 bölümde incelenir: Supraglttik bölge: Vkal krdların üstünde kalan kısımdır. Supraglttik bölge tümörlerde lenfatik yayılım erkendir. Daha geç evrelerde tanı alırlar. Glttik bölge: Vkal krdların bulunduğu kısımdır. Glttik bölgede ilk belirti ses kısıklığıdır, daha erken tanı kyulur, lenfatik dlaşım zayıftır. En sık yerleşim yeridir. 32