Onkoloji Hemflireli inde Kan ta Dayal Semptom Yönetimi

Transkript

1

2 Onkoloji Hemflireli inde Kan ta Dayal Semptom Yönetimi P-Pharma Publication Planning ISBN: Editör: Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can stanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal Ö retim Üyesi Redaksiyon: Hande Ölçero lu Grafik Tasar m: Serpil Atm fl Grafik Uygulama: Bar fl Oylum Bu kitab n Türkiye de yay n haklar 3P-Pharma Publication Planning, Mavi letiflim Dan flmanl k Tic. A.fi. ye aittir ve 2936 say l Fikir ve Sanat Eserleri yasas gere i bu kitab n herhangi bir bölümü, içinde yer alan herhangi bir resim, yaz veya grafik Mavi letiflim Dan flmanl k Tic. A.fi. nin izni olmadan bas lamaz, ço alt lamaz, mikrofilme çekilemez, dolayl dahi olsa kullan lamaz, teksir, fotokopi veya baflka bir teknikle ço alt lamaz, bilgisayarda ve/veya dizgi makinelerinde ifllenebilecek bir ortama aktar lamaz. Adres: Meriç Cad. Kamelya Çarfl No: 14 Ataflehir-Kad köy / STANBUL Tel: / Fax: e-posta: info@pharmapublication.com 3P-Pharma Publication Planning, Mavi letiflim Dan flmanl k A.fi nin medikal yay nc l k servisidir. Novartis Onkoloji nin karflılıksız e itim katkısıyla hazırlanmıfltır.

3

4 Ç NDEK LER Önsöz KANITA DAYALI HEMfi REL K Hemflirelikte Kan ta Dayal Uygulama HEMATOLOJ K SORUNLAR Anemi ve Yorgunluk Trombositopeni Nötropeni GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Bulant ve Kusma Tat ve Koku Alma Duyusunda De ifliklik fltahs zl k ve Anoreksi Mukozit Diyare Konstipasyon C LT SORUNLARI Ekstravazasyon Alopesi i El Ayak Sendromu (Palmar-Plantar Eritrodisestezi) ve Cilt Reaksiyonlar T rnak De ifliklikleri NÖROLOJ K SORUNLAR Nörotoksisite KARD YAK SORUNLAR Kardiyak Toksisite HEPAT K SORUNLAR Hepatotoksisite PULMONER SORUNLAR Pulmoner Toksisite ÜR NER SORUNLAR Hemorajik Sistit ve Nefrotoksisite VAZOMOTOR SORUNLAR S cak Basmalar C NSEL SORUNLAR

5 Ç NDEK LER PS KO-SOSYAL SORUNLAR Anksiyete Depresyon HASTA VE A LE E T M Onkolojide Hasta ve Ailenin E itimi B FOSFONATLAR Bifosfonatlar n Uygulanmas nda Hemflirenin Rol ve Sorumluluklar ii

6 ÖNSÖZ Ülkemizde onkoloji hemfliresi, kanser tarama merkezi, acil bak m ünitesi, yatakl tedavi ünitesi (radyoterapi, kemoterapi, hematoloji, kemik ili i transplantasyonu vs.) ve özel dal merkezi gibi pek çok alanda hastalara hizmet vermektedir. Kanserin tan ve tedavisinde benimsenen multidisipliner ekip yaklafl m n n bir parças olarak farkl görev ve sorumluluklar üstlenmektedir. Sa l kl bireyleri kanserin önlenmesinde benimsemesi gereken sa l kl yaflam biçimi davran fllar ve kanser tarama testleri hakk nda bilgilendirmekte, kanser tan s alm fl hastalar n tedavi ve bak m n sürdürmektedir. Kanser tan s n n konmas ile bafllayan tedavi sürecinde hasta ve yak nlar bireyin biyo-psikososyal do as n etkileyecek pek çok sorun ile karfl karfl ya kalmaktad r. Bu nedenle sistemik tedavi alan kanser hastalar nda görülen yan etkileri inceleyen bu kitapta, tedaviye ba l oluflan sorunlar n yönetiminde etkili giriflimler kan ta dayal verilere dayanak sunulmufltur ve bak mda hangi giriflimlerin etkili ve hangilerinin etkili olmad sorular na cevap aranm flt r. Ülkemizde onkoloji alan nda emek veren ve deneyimini benimle bu kitapta yans tan tüm yazarlara, kitab n bas m nda sa lad destekten dolay Novartis Onkoloji A.fi. ye, özverili çal flmalar ndan dolay Graph-inn Reklam Ajans na teflekkür eder, bu kitab n sistemik tedavi alan hastalar n semptom yönetiminde bir baflvuru kayna olarak kullan lmas n dilerim. Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal Ö retim Üyesi 1

7 2

8 KANITA DAYALI HEMfi REL K HEMfi REL KTE KANITA DAYALI UYGULAMA* Prof. Dr. Gülseren KOCAMAN Dokuz Eylül Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ZM R G R fi Kan ta dayal uygulama, kan ta dayal t p, kan ta dayal hemflirelik konular son on y ld r, sa l k ve hemflirelik literatüründe h zla artmakta, konu ile ilgili kitaplar yay nlanmakta, kongreler yap lmakta ve kan ta dayal hemflirelik merkezleri aç lmaktad r. Konu, ülkemizde de son y llarda giderek artan bir ilgi ile tart fl lmaya bafllanm flt r. Araflt rmalar, kan t de eri tafl yan sonuçlar sa l yor mu? Uygulamalar kan ta dayal m? Bu sorular soruluyor, uygulamalar n kan ta dayal olmas ndan söz ediliyor; ancak yap lan tart flmalardan kullan c lar n bu terimlere farkl anlamlar yükledikleri anlafl l yor. Konunun dünyadaki geliflimi incelendi inde benzer sorunlar n yafland görülmektedir. Kitson (1997) hemflirelerin konu ile ilgili kavramlar tam olarak bilmeden bu hareketin içine girdiklerini; 1 Ingersoll (2000) kan ta dayal uygulamalar n hemflirelik aç s ndan anlafl l r hale getirilmesi gerekti ini vurgulam flt r. 2 Ülkemizde de Kan ta Dayal Hemflirelik (KDH) konusunda anlay fl birli ine gereksinim oldu u gözleminden yola ç k larak oluflturulan bu yaz da temel tan mlar, kan t kaynaklar üzerinde durulmufl ve konu ile ilgili ileri bilgilere ulafl labilecek kaynaklar sunulmufltur. Kan ta Dayal Uygulama Hareketi ve Hemflirelik Kan ta dayal uygulamalar (KDU), pek çok disiplinin oldu u gibi hemflirelerin de yak ndan ilgilendi i bir konudur. Bu hareketin h zlanmas nda sa l k sistemleri ve profesyonel örgütlerin talepleri yan s ra t bbi uygulama hatalar nda (malpractice) art fl da belirleyici olmufltur. 3 Sa l k bak m uygulamalar n n kan ta dayand r lmas gereklilikleri olarak bak m maliyetinde art fl, bak m n sadece %20 sinin kan ta dayal olmas, hastalar n hatal uygulama kayg s, hastalar n bilgi taleplerinde art fl ve sa l k personeline güvenin azalmas konular na dikkat çekilmektedir. Hemflirelik uygulamalar n n kan ta dayal olmas bak m kalitesini ve bak m sonuçlar n iyilefltirmek, klinik uygulamalarda ve hasta bak m sonuçlar nda fark yaratmak, bak m standardize etmek ve hemflire memnuniyetini artt rmak gibi sonuçlar aç s ndan önemlidir. 4,5,6 Profesyonel hemflirelerden güvenli ve etkili bak m vermesi, uygulamalar konusunda hizmet sunulan topluma, sa l k ekibine ve meslektafllar na hesap vermesi beklenir. Bak m, elde edilebilen en bilimsel bilgiye dayal olmal d r. Bilgi ve karar verme aras ndaki iliflki hemflireli in profesyonelleflmesinde en belirleyici unsurdur. Kan ta dayal uygulamalar hemflirelik uygulamalar n n bilimselleflmesini sa lar. Di er disiplinlerde oldu u gibi hemflirelikte de bilgiler bir yandan h zla eskimekte, öte yandan yeni bilgiler h zla ço almaktad r. Hemflirelik uygulamalar n n gelene e dayal yap s n korumas yeni bilgilerin uygulamaya aktar ld t bbi bak m ortam nda bir uyumsuzlu a neden olmaktad r. Daha da önemlisi teori ve uygulama aras nda uçurumun giderilmesi ülkemiz hemflireli inin öncelikli sorunu olmaya devam etmesine karfl n bu bofllu u doldurmaya dönük kapsaml çal flmalar bafllat lmam flt r. ABD de 1970 li y llarda bafllayan hemflirelikte araflt rma kullan m projeleri son y llarda yerini kan ta dayal hemflirelik projeleri ne b rakm flt r. 7,8 Ülkemizdeki hemflirelik araflt rmalar n n özellikleri ve hemflirelik uygulamalar n n gelene e dayal yap s, kan ta dayal hemflireli in hayata geçirilmesi konusunda Platin in (2000) dile getirdi i kayg lar do rular niteliktedir. 9 KDH uygulamalar konusunda, yak n bir gelecek için gerçekçi bir 3 * Bu yaz HEMAR-G dergisinin 2003 y l 5(2) say s nda yay nlanm flt r.

9 KANITA DAYALI HEMfi REL K beklenti, kan t de eri tafl yan çal flmalara yönelmek ve dünyada yap lan çal flmalar n bak m ortam na tafl nmas na katk sa lamak olabilir. Hemflirelik, t p ve di er sa l k disiplinlerinin kan t temelli uygulamalar na ayak uydurmak zorundad r. Daha kaliteli bak m verme sorumlulu u hemflirelik kararlar n n da kan ta dayand r lmas n gerektirmektedir. Dünya Sa l k Asamblesi nin 2001 y l nda hemflirelik ve ebelik hizmetlerinin güçlendirilmesi konusunda ald kararlarda müdahale gerektiren befl önemli alan vurgulanm flt r. Bu alanlardan birisi, ebelik ve hemflirelik hizmetlerinin bilimsel tabana ve klinik kan tlara dayal olarak yürütülmesi ve kan ta dayal ebelik ve hemflirelik hizmetlerinin sa lanmas için gerekli alt yap n n kurulmas d r Kan ta Dayal Uygulaman n Tarihçesi KDU hareketi, bir ngiliz hekim-epidemiyolog olan Archie Cochrane n, 1970 li y llar n bafllar nda, sa l k bak m kararlar n n t bbi görüfllere ya da deneyimlere de il kan ta dayal olmas gerekti ine dikkat çekmesiyle bafllam flt r. T pta kan ta dayal karar verme ve KDU konusunda politika belirleme ça r s yap lm fl; Cochrane hareketinin h z kazanmas ile t p e itim ve uygulamalar nda yeni bir yaklafl m egemen olmaya bafllam flt r. 11,12,13 Kan ta Dayal T p (KDT), ilk kez 1992 y l nda Kanada McMaster Üniversitesi nde t p ö rencilerinin e itiminde; daha sonra klinik problemlerin çözümünde kullan lm flt r. KDT hareketinden sonra yayg nlaflan kan ta dayal karar verme ve kan ta dayal uygulamalar Kanada, ngiltere, Avusturalya ve Yeni Zelanda da daha çok ilgi görmektedir. ngiltere de kurulan ve sistematik incelemelerin öncülü ünü yapan Cochrane Merkezi ABD de daha az yayg nlafl rken, bu ülkede de AHRQ (Agency for Health Research and Quality) benzer çal flmalar yapmaktad r. 11,14 Kan ta Dayal Hemflirelik, di er sa l k disiplinlerinde oldu u gibi KDT hareketinden do mufltur. Kan ta dayal uygulamalar n hemflireli e yans malar henüz s n rl d r. Kan ta Dayal Hemflirelik uygulamalar da, KDT gibi Kanada, ngiltere ve Avusturalya da bafllam flt r. 11,15 Kan ta Dayal Hemflirelik Dergisi 1998 de yay nlanmaya bafllam fl; ngiltere, Kanada ve Yeni Zelanda da hemflirelik kan t merkezleri oluflturulmufltur. 11,16 Hemflirelikte araflt rma kullan m konusunda model gelifltiren Stetler, ABD de KDH uygulamas ile ilgilenen ilk hemflirelerdendir. 7,17,18 Türkiye de KDH konusu ilk kez 2000 y l nda Platin taraf ndan, ülkemizde kan ta dayal hemflireli in uygulama engelleri ele al narak gündeme getirilmifltir. 9 Kara ve Babada taraf ndan 2003 y l nda yay nlanan Kan ta Dayal Hemflirelik konulu ilk makalede konu ile ilgili temel kavramlara ve tart flmalara yer verilmifltir. 19 Tan mlar Kan ta Dayal T p: KDT, hasta bak m ile ilgili kararlarda eldeki en iyi kan t n özenli, aç k ve do ru bir flekilde kullan lmas d r. Kan ta dayal t p uygulamas n n anlam, sistematik araflt rmalarla elde edilen en iyi kan tlar n klinik deneyimlerle entegre edilmesidir. 13 Kan ta Dayal Uygulama: KDU, klinik kararlar desteklemek için, elde edilebilen en iyi kan tlar n kullan lma sürecidir. 7 Sa l k bak m nda KDU, belli bir konuda araflt rma sonuçlar n n seçilmesi, sonuçlar n sentezlenmesi ve bu sonuçlar n klinik uygulama kararlar için haz rlanmas d r. 11,20 KDU, araflt rma ile uygulama aras ndaki uçurumu kapatmay amaçlar. Kan ta dayal t p ilkelerinin tüm sa l k disiplinlerinde uygulanmas Kan ta Dayal Sa l k Bak m olarak da tan mlanmaktad r. Kan ta Dayal Hemflirelik: KDH, kaynaklar n elde edilebildi i bak m ortamlar nda, hemflirelerin klinik uzmanl klar n, hasta tercihlerini ve eldeki en iyi kan tlar kullanarak karar almalar süreci olarak tan mlanmaktad r. 16,21 Youngblut&Brooten (2001), kan ta dayal hemflireli in, deneyimlere dayal karardan kan ta dayal karar almaya geçifl oldu unu belirtmifllerdir. 3 KDU, hemflirelik literatüründe araflt rma kullan m n n yerine kullan lmaktad r. Ancak KDU ve araflt rma kullan m ayn fley de ildir. KDU, sistematik araflt rmalardan elde edilen en iyi kan tlar n

10 KANITA DAYALI HEMfi REL K klinik uzmanl kla birlefltirildi i uygulamalar olarak tan mlad nda; KDU, araflt rma kullan m ndan daha genifl bir anlam tafl r. Uygulamalarda araflt rmalar n kullan m KDU de il araflt rma kullan m olarak düflünülmeli ve ifade edilmelidir. 11,16,22 Kan t düzeyleri: Elde edilebilir en iyi kan t nedir? Kan ta dayal uygulama neyin kan t kabul edildi ine ve kan t n kullan l fl flekline göre de iflir. Araflt rma sonuçlar evrensel olarak kan t n en iyi kayna olarak kabul edilmekle birlikte konu ile ilgili araflt rmalar n say s n n ve araflt rma tasar m n n ne olaca konusunda görüfl ayr l klar vard r. Birçok alanda, belli bir uygulamay destekleyen çal flmalar oldu u gibi ayn uygulamay reddeden çal flmalar da vard r. Bu de iflkenlik nedeniyle tek bir araflt rmaya dayal uygulama kararlar tehlikeli olabilmektedir. Bu nedenle, belli bir konu üzerinde yap lm fl araflt rmalar n sonuçlar klinik uygulamalarda kullan lmadan önce titizlikle de erlendirilmelidir. Böyle bir inceleme araflt rmalar n yöntemi, örneklemi ve istatistiksel analizlerin do ru bir flekilde de erlendirilmesini gerektirir. 3 En iyi kan t kayna yüksek kaliteli araflt rmalard r. Ancak araflt rman n kalitesi ve uygunlu u de iflkendir. Bu nedenle araflt rmalar n gücünün anlafl lmas na gereksinim vard r. 23 Muir Gray (1997) kan t n gücünü befl kategoride s n fland rm flt r. 24 Tablo 1 de gösterildi i gibi t pta kan t düzeyi s n flamas na göre en güçlü kan t için iyi tasarlanm fl randomize kontrollü çal flmalarla (RKÇ) yap lan en az bir sistematik inceleme gerekmektedir. Giriflimin etkilili ini de erlendirmede en iyi araflt rma tasar m n n RKÇ ler oldu u kabul edilir. Ancak hemflirelikte bu düzey kan t n çok s n rl oldu u Cullum un (1997) çal flmas nda gösterilmifltir. 15 Yar deneysel ve deneysel olmayan ve daha az kontrollü olan çal flmalar daha zay f tasar mlar olarak kabul edilir. Kan t düzeyleri listesinde kalitatif çal flmalardan hiç söz edilmez. 11 Hemflirelikte kan t düzeyi de erlendirme s n flamalar na örnek olarak Joanna Briggs Merkezi taraf ndan kabul edilen s n fland rma ve Stetler in kan t gücü s n flamas Tablo 1 de verilmifltir. Stetler ve arkadafllar n n (1998b) uyarlad klar kan t flemas hemflirelik araflt rmalar n n özellikleri ile uyumludur. 17 Bu s n flamada en güçlü kan t Düzey I olmakla birlikte, düzeyin kalitesi A dan D ye do ru derecelenmektedir. Her düzey için, kalite düzeyi D oldu unda (araflt rma sonuçlar n n güvenilirli i konusunda kuflku varsa) bu çal flma otomatik olarak incelemeden ç kar lmaktad r. Kalitatif çal flmalar, düflük düzeyde de olsa kan t olarak kabul edilmifltir. Hemflirelik ve t p kan t düzeyi s n fland rmalar ndaki bu farkl l k hemflirelik araflt rma konular ve tasar mlar ndaki farkl l klarla ilgilidir. 5 T pta, kan ta dayal t bb n randomize kontrollü çal flmalar ve meta-analizlerle s n rl olmad belirtilmekle birlikte, bilimsel kan t s n flamas nda birinci düzey kan t RKÇ lerle s n rland r lm fl ve alt n standart olarak kabul edilmifltir. 13 Randomize kontrollü çal flmalar, sistematik incelemeler ve meta-analizler kan ta dayal uygulamada alt n standart olarak hemflirelik uygulamalar nda da kullan lmaya bafllamas na karfl n; 25 elde edilebilir en iyi kan t nedir? sorusu henüz tam olarak yan tlanabilmifl de ildir. 2,16 Estabrooks (1999) bilginin h zla art fl, elektronik veri tabanlar, KDH dergisi ve KDH merkezleri gibi geliflmelere iflaret ederek; hemflireli in, elde edilebilir en iyi kan t bulmak ve kullanmaktan baflka seçene i olmad n vurgulamaktad r. 11 McPheeters (1999), benzer bir yaklafl mla, hemflireli in KDU konusundaki geliflmelere uyum sa layarak, 21. yüzy lda hemflireli i kan ta dayal uygulamalar n flekillendirece ini öngörmektedir. 26

11 KANITA DAYALI HEMfi REL K Tablo 1. T pta ve hemflirelikte kan t düzeyi s n flamalar Düzey I II III IV V Kan t tipi T pta kan t düzeyleri s n flamas (Muir Gray, 1997) 24 yi tasarlanm fl RKÇ lerden yap lm fl en az bir sistematik incelemelerden elde edilen güçlü kan tlar yi tasarlanm fl ve uygun büyüklükte en az bir RKÇ den elde edilen güçlü kan tlar yi tasarlanm fl randomize olmayan, tek gruplu pre-post de erlendirmeli, kohort, zaman serileri ve vaka kontrol çal flmalar ndan elde edilen kan tlar yi tasarlanm fl birden fazla araflt rma merkezi/grubu taraf ndan yap lm fl deneysel olmayan tasar mlardan elde edilen kan tlar Sayg n otoritelerin görüfllerine, klinik kan tlara, uzman komitelerin tan mlay c çal flmalar na dayal kan tlar 6 Düzey I II III.1 III.2 III.3 IV Düzey kalite I (A-D) II (A-D) III (A-D) IV (A-D) V (A-D) VI (A-D) Hemflirelikte kan t düzeyi s n flamalar Joanna Briggs Enstitüsü kan t düzeyi s n flamas (Joanna Briggs, 2003) 27 Kan t tipi RKÇ lerle yap lm fl sistematik incelemelerden elde edilen kan tlar En az bir, iyi tasarlanm fl, RKÇ den elde edilen kan t Randomize olmayan iyi tasarlanm fl kontrollü çal flmalardan elde edilen kan t Birden fazla merkez/grup taraf ndan yap lm fl, iyi tasarlanm fl kohort ya da vaka-kontrol çal flmalar ndan elde edilen kan t Giriflimli ya da giriflimsiz çoklu zaman serilerinden elde edilen kan t. Kontrolsüz deneysel çal flmalar n etkileyici sonuçlar. Klinik deneyimlere dayal, sayg n otoritelerin görüflleri, tan mlay c çal flmalar ya da uzman komite raporlar. Kan t kayna Stetler n (1998b) kan t düzeyi ve kalitesi s n flamas 17 Kontrollü çal flmalarla meta-analiz Deneysel çal flma Yar -deneysel çal flma Deneysel olmayan çal flma (tan mlay c, kalitatif, vaka çal flmalar ) Sistematik olarak elde edilmifl kalite iyilefltirme program sonuçlar ya da vaka raporu verileri Ulusal olarak tan nm fl otoritelerin deneyimlerine dayal görüflleri, uzman komite görüflleri, araflt rmaya dayal olmayan görüfller, resmi görüfller Kan ta nas l karar verece iz? Yay nlanan bir çal flman n de erini anlamak araflt rmalar elefltirel olarak de erlendirme becerisine ba l d r. Kullan lan yönteme bakmaks z n her araflt rman n s n rl l klar vard r. 23 Bir araflt rman n elefltirel olarak nas l okunaca ve sonuçlar n kullanma karar verilece i konusunda Greenhalgh n (2001) t p doktorlar için yazd kitap hemflirelik araflt rmalar için de yararl bir kaynakt r. 28

12 KANITA DAYALI HEMfi REL K Kan ta Dayal Uygulama Süreci Kan ta Dayal Hemflirelik uygulamalar n n gerçeklefltirilebilmesi için: lgili konuda yeterli araflt rma yap lm fl/yay nlanm fl olmal, Hemflirelerin bu araflt rmalara ulaflma ve elefltirel olarak analiz becerisi olmal, Hemflire, kan ta dayal olarak gerekli de ifliklikleri hayata geçirebilmelidir. Sistematik bir süreç olan KDU flu ad mlardan oluflur: a) bir klinik sorun saptama ve belli bir hasta problemi için soru oluflturma; b) bu soruyu yan tlamada kullan labilecek araflt rma kan tlar için sistematik araflt rma yapma; c) kan tlar geçerli i, güvenirli i ve uygulanabilirli i aç s ndan elefltirel olarak de erlendirme; d) uygulamada yap lacak de iflikli e karar verme; e) kan tlar deneyimlerle ve hastan n özel durumu ile entegre ederek uygulama; f) klinik baflar y de erlendirme. 22,25 Kan ta dayal hemflirelik tan mlar nda da belirtildi i gibi kan t n uygulanabilmesinin di er üç temel unsuru klinik uzmanl k, hasta tercihleri ve elde edilebilen kaynaklar d r. KDU karar n oluflturan bu dört unsur olguya ve koflullara göre de ifliklikler gösterecektir. 16 Kan ta Dayal Uygulama Kaynaklar Kurumlar ve hemflireler kendi kan ta dayal uygulamalar n gelifltirebilecekleri gibi baflkalar n n oluflturdu u kan tlar da kullanabilirler. KDU gelifltirmek için ilgili makalelerin bulunmas, okunmas ve elefltirel olarak de erlendirilmesi, sonuçlar n sentezlenmesi ve yorumu zaman al c bir süreçtir. Ayr ca araflt rmalar n do ru de erlendirilmesi için araflt rma yöntemleri ve veri analizi konular nda uzmanl k gerekir. Kurumlar n ve hemflirelerin, uzmanlar n gelifltirdi i kan ta dayal uygulamalar kullan m zaman ve enerji kayb n önler. Uygulamadan önce KDU nun kalitesini de erlendirmek de çok önemlidir. Bu ad m, kan t rehberinin oluflturulma sürecini, kullan lan kan t n miktar ve tipini, incelemenin nesnelli ini ve uygulanabilirli ini de erlendirmeyi içerir. 3 7 Sistematik nceleme (Systematic reviews) Sistematik inceleme, belli bir konuda yap lan orijinal araflt rmalar n belli yöntemlerle incelendi i bilimsel incelemedir. Sistematik inceleme, araflt rma kullan m n KDU dan ay ran bir yöntemdir. KDU liderleri, sistematik incelemeyi uygulamaya rehberlik etmede en güçlü ve yararl kan t kayna olarak tan mlamaktad r. 29 Standart bir literatür incelemesinde araflt r c n n yan tutma olas l vard r. Sistematik incelemelerde, araflt r c yanl l çeflitli yöntemlerle önlenir ve en aza indirilir. Araflt rmalar metodolojik güçlülük ve zay fl klar na göre de erlendirilir. Bir sistematik incelemede, konu ile ilgili tüm araflt rmalar örnekleme al n r ve sistematik olarak de erlendirilir. Her çal flman n özellikleri ve sonuçlar özetlenir, say sallaflt r l r, kodlan r ve bir veritaban oluflturulur. Bazen bu sonuçlar meta-analiz kullan larak istatistiksel olarak birlefltirilir. Bu yöntem, örnek büyüklü ünü artt r r ve giriflim konusunda daha kesin bir tahmin oluflturulur. Sistematik inceleme özetleri, yöntem, sonuçlar ve belli bir klinik karara rehberlik etmek üzere kan t n yeterlili i konusunda inceleyenlerin vard sonuç bölümlerini içermek üzere standart bir formatta yay nlan r. 22,29 Sistematik incelemenin yarar, konu ile ilgili ulafl labilen tüm araflt rmalar tek bir raporda birlefltirmesi, çok miktarda bilgiyi özetleyerek kullanabilir hale getirmesidir. En önemli avantaj ise neden-sonuç iliflkisinin gücünü ve geçerli ini artt rmas d r. 29

13 KANITA DAYALI HEMfi REL K Sistematik inceleme flu aflamalarda yap l r: 29 Belli bir sorunun seçimi Ayr nt l bir araflt rma protokolü haz rlama ncelemeye al nacak araflt rmalar için kriterleri belirleme Literatürün sistematik ve kapsaml incelenmesi Hangilerinin kabul kriterlerini karfl lad n belirleme Araflt rmalar n kalitelerini elefltirel olarak de erlendirme Araflt rma raporundaki sonuçlar alma statistiksel olarak birlefltirme En iyi kan t olanlar özetleme 8 Bu süreç sistematik inceleme raporlar nda ayr nt l olarak belirtilir ve di er araflt rma raporlar nda oldu u gibi hakemler taraf ndan de erlendirilir. KDU sürecinin temeli olan en iyi kan t bulma, sistematik inceleme yapma ve uygulama rehberleri oluflturma Cochrane Merkezi taraf ndan kullan lan bir süreçtir. Cochrane Merkezi kan ta dayal kararlar konusunda ilgili gruplara yard mc olmak amac yla 1993 y l nda kurulmufl uluslararas bir kurulufltur. Merkezde, de iflik klinik giriflimlerle ilgili gerekti inde meta-analizi de içeren sistematik incelemeler yap l r; bu incelemeler sürekli olarak güncellenir ve yay nlan r. Cochrane inceleme grubu say s 50 dir; yara bak m grubu, a r, palyatif bak m ve destekleyici bak m grubu hemflirelik konular n içermektedir. Cochrane Kütüphanesinde 1000 in üzerinde sistematik inceleme yer almaktad r; bu bölüme eriflim için abonelik gerekir. Cochrane Kütüphanesinden sistematik inceleme özetlerine (1800) ücretsiz eriflim sa lan r. 22 Kan ta Dayal Uygulama Rehberleri Rehberler, elde edilebilen en iyi kan tlardan yap lan bir sentezle haz rlan r ve kan ta dayal uygulaman n gerçeklefltirilmesine yard mc olur. Yüksek kaliteli KDU rehberleri iyi düzenlenmifl sistematik incelemelere ve meta-analizlere dayal olarak haz rlanm flt r. 15,22 Çal flmalar bilimsel olarak yeterlidir, hakem de erlendirmesi yap lm fl ve bilimsel de eri kabul edilmifltir. KDU rehberleri, hemflirelik uygulamalar için geçerli ve test edilmifl araçlard r. 26 Rehberler, bak m protokolleri ile efl anlaml olarak kullan lmaktad r. Kan ta dayal rehberler haz rlayan ulusal kurulufllar ve hemflirelik dernekleri vard r. Kan ta Dayal Hemflirelik Merkezleri Son y llarda ngiltere, Kanada, ABD, Almanya, Yeni Zelanda ve Avusturalya da KDH merkezleri kurulmufltur. Bu merkezlerde KDH uygulamalar n destekleyen e itim programlar düzenlenmekte, sistematik incelemeler ve kan ta dayal uygulama rehberleri yay nlanmaktad r. 12,14,30 Kan ta dayal Hemflirelik ve Ebelik Merkezi olan Joanna Briggs Enstitüsü Royal Adelaide Hastanesi ve Adelaide Üniversitesi iflbirli i ile 1996 y l nda kurulmufltur. Sistematik incelemeler yapmakta ve bunlar en iyi uygulama raporlar olarak yay nlamaktad r. Raporlar n bir bölümüne ücretsiz olarak eriflilebilmektedir. Kan ta dayal uygulamalar konusunda internet ortam ndan pek çok veritaban na ve kayna a ulaflarak konunun ayr nt lar incelenebilir. Kan ta Dayal Hemflirelik Dergilerini de içermek üzere konu ile ilgili baz adresler Tablo 2 de verilmifltir.

14 KANITA DAYALI HEMfi REL K Tablo 2. Kan ta dayal uygulama ve kan ta dayal hemflirelik için internet kaynaklar KDH Dergileri Kan ta Dayal Hemflirelik ( Bu dergide sa l kla ilgili literatürden, hemflirelik aç s ndan önemli geliflmelerle ilgili araflt rma ve incelemelerin özeti ve uzman görüflleri yay nlan r. Abonelik koflulu vard r. Baz makaleler ücretsizdir. Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing (Sigma Theta Tau) ( Klinik kararlara rehberlik edecek kan tlara; kan ta dayal uygulama ö retimine yer verilir. Büyük bölümü ücretsizdir. Kan ta Dayal Hemflirelik ve Sa l k Bak m Kaynaklar Cochrane Collaboration: Campbell Collaboration ( y l nda çal flmalar n bafllatm flt r. Cochrane n kardefl kurulufludur; bir veri koordinatör merkezi olarak çal fl r. E itim ve sosyal bilim alanlar nda sistematik incelemeler yapar. Onkoloji Hemflireli i Derne i ( ) Joanna Briggs Enstitüsü ( York Üniversitesi Kan ta Dayal Hemflirelik Merkezi ( Rochester Üniversitesi kan ta dayal kaynak rehberi ( Bandolier ( Sheffield Üniversitesi ( National Guideline Clearinghouse ( Bu merkezde 700 ün üzerinde rehber vard r. SONUÇ Kan ta Dayal hemflirelik hareketinin ilgi görmesinin nedenlerinden birisi kaliteli bak m sunmak, di eri de bu hareketin hemflireleri beceri ve bilgi aç s ndan daha zay f konuma düflürme korkusudur. 11,30 KDH uygulamalar n n yaflama geçirilebilmesi için öncelikle hemflirelerin araflt rmalar elefltirel olarak de erlendirme becerilerinin gelifltirilmesine ve uygulamalar n bilimsel bilgiye dayand rma kültürünün oluflturulmas na gereksinim vard r. Araflt r c lar, hizmet alan ve veren gruplar n gereksinimlerine uygun araflt rmalar yapmal ve sonuçlar n yayma yöntemleri gelifltirmelidir. Hizmet sunumu için en iyi kan tlar oluflturmak üzere uygulay c ve araflt r c lar n etkili iflbirli i yollar n bulmalar gerekmektedir. Bak m n daha etkili sunumu ortak amaç olmal d r. Sözü edilen iflbirli i KDH uygulamas ile ilgili engelleri aflmada bir f rsat olarak görülmelidir. Bu ifl ve güç birli i yaklafl m yla hemflirelerin kan ta dayal bak m sürecinde yerlerini almalar ve karar mekanizmalar na kat lmalar da kolaylaflacakt r. KDU engelleri düflünüldü ünde bu ortakl n taraflar hemflireler, yönetici hemflireler ve araflt r c hemflirelerdir. Hemflireli in profesyonelleflme gerekleri aç s ndan ülkemizden neredeyse yar m as r önde giden ABD de KDH uygulamalar konusunda hastane okul iflbirli i çal flmalar nda art fl oldu u görülmektedir 12,31 Joanna Briggs Hemflirelik Kan t Merkezi de benzeri bir iflbirli inin Avusturalya örne idir. Hemflirelik lisans ve lisansüstü e itim programlar nda KDH uygulamalar n n ö retimi ve projeler gelifltirilmesine f rsat sa layacak biçimde düzenlemeler yap lmas na gereksinim vard r. Bilgiyi üreten gruplar n ise bilginin bilimsel de eri ve kullan m konusunda daha fazla sorumluluk almas gerekmektedir. Pape in (2003) vurgulad gibi KDU, araflt rma, e itim ve profesyonel geliflim süreçlerini entegre eder. 32 Kan ta dayal hemflirelik uygulamalar n n bu süreçleri ayn zamanda gelifltirece i de unutulmamal ve profesyonelleflme sürecinin h zland rma f rsat olarak de erlendirilmelidir. Ülkemiz hemflireli inin, henüz sadece kuramsal düzeyde ele ald bu konuda ataca ilk ve en önemli ad m, uygulamalar n kan ta dayand rma sorumlulu unu ve niyetini gözden geçirmek olabilir! 9

15 KANITA DAYALI HEMfi REL K KAYNAKLAR 1. Kitson, A. (1997). Using Evidence to Demonstrate the Value of Nursing. Nursing Standard, 11(28), Ingersoll, G.L. (2000) Evidence-Based Nursing: What It Is And What It Isn t? Nursing Outlook, V 48 (4), Youngblut, J.M. Brooten, D. (2001) Evidence-Based Nursing Practice: Why is it Important. AACN, V 12 (4), Jennings, B.M. (2000) Evidence-Based Practice: The Road Best Traveled? Research in Nursing&Health, 23, Jennings, B.M. Loan, L.A. (2001) Misconceptions Among Nurses About Evidence-based Practice. J Nurs Scholarship, 33 (2), Romny, D.M. Allen, M.N. Boschma, G. et al. (2003) The Notion of Evidence-Based Practice by the Nursing Philosophy Working Group. J of Professional Nursing, V 19(4), Stetler, C.B. Brunell, M. Giuliano, K.K. et al. (1998a) Evidence-Based Practice and the Role of Nursing Leadership. JONA, V 28(7/8), Stetler, C.B. (2001). Updating the Stetler Model of Research Utilization to Facilitate Evidence-Based Practice. Nursing Outlook, 49, Platin, N. (2001) Kan ta Dayal Hemflirelik Ülkemizde Uygulanamaz: Neden? I. Uluslararas &VIII. Ulusal Hemflirelik Kongresi, Kongre Kitab, WHA (2003) (Çev: G. Telatar) Hemflirelik ve Ebeli in Güçlendirilmesi Sekretarya Raporu 56. Dünya Sa l k Asamblesi, Geçici Gündem Maddesi , A56/19, 2 Nisan ( 11. Estabrooks, C.A. (1999)Will Evidence-Based Nursing Practice Make Practice Perfect? Canadian Journal of Nursing Research, 30(4): Melynk, B.M. Fineout-Overholt, E. Ackerman, M. (2000) Evidence-Based Practice: the Past, the present, and recommendations for the millenium. Pediatric Nursing, V.26, I 1, Sackett, D.L. Rosenberg, W.M.C. Gray, J. Haynes, R.B. Richardson, W.S. (1996) Evidence Based Medicine: what it is and what it isn t. B MJ. 312, Gennaro, S. Hodnet, E. Kearney, M. (2001) Making Evidence-Based Practice a Reality in Your Institution. MCN, V 26(5), Cullum, N. (1997) Identifcation and Analysis of Randomised Controlled Trials in Nursing: a Preliminary Study. Quality in Health Care, 6, DiCenso, A. Cullum, N. Ciliska, D. (1998) Implementing Evidence-Based Nursing: Some Misconceptions. Evidence-based Nursing, 1 (2), Stetler, C.B. Morsi, D. Rucki, S. et al. (1998b) Utilization-Focused Integrative Reviews in a Nursing Service. Applied Nursing Research, 11 (4), Krugman, M. Evidence-Based Practice: The Role of Staff Development. J for Nurses in Staff Development, V 19 (6), Kara, M. Babada, K. Kan ta Dayal Hemflirelik. Atatürk Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi, C.6 (3), Bjorn, A. (1999) Editorial, Evidence-Based Care. Scand J Caring Sci, 13, Mullhal, A. (1998) EBN notebook. Nursing, Research and the Evidence. Evidence Based Nursing, 1 (1), Ciliska, D.K. et al (2001) Resources to Enhance Evidence-based Nursing Practice. AACN, V 12 (4), Closs, S.J. Cheater, F.M. (1999) Evidence for Nursing Practice: A Clarification of the Issues. Journal of Advanced Nursing, 30(1), Muir Gray, J.A. (1997) Evidenec-Based Healthcare. Churchill Livingstone, Edinburgh. 25. Colyer, H. Kamath, P. (1999) Evidence-based practice. A philosophical and political analysis: some matters for consideration by professional practitioners. Journal of Advanced Nursing; 29: McPheeters, M. Lohr, K.N. (1999) Evidence-Based Practice and Nursing: Commentary Outcomes Management for Nursing Practice, V 3(3), Joanna Briggs Institue (2003) Greenhalgh, T. (2001) How to Read a Paper: The Basics of Evidence Based Medicine. 2nd ed. BMJ Books. London. 29. Stevens, K.R. (2001) Systematic Reviews: The Heart of Evidence-based Practice. AACN, V, 12(4),

16 KANITA DAYALI HEMfi REL K 30. Morris, M. Scott-Findlay, S. Estabrooks, C.A. (2001) Evidence-based Nursing Web Sites: Finding the Best Resources. AACN, V 12 (4), Caramanica, L. Maljanian, R. McDonald, D. et al. (2002) Evidence-based Nursing Practice, Part 1: A Hospital and University Collaborative. JONA, V.32(1), Pape, T.M. (2003) Evidence-Based Nursing Practice: to Infinity and Beyond. The Journal of Continuing Education in Nursing, 34-4,

17 12

18 HEMATOLOJ K SORUNLAR ANEM VE YORGUNLUK Dr. Öznur USTA YEfi LBALKAN Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal, ZM R ANEM Kanserli hastalarda malign hücrelerin kemik ili ine infiltre olmas, kemoterapi veya radyoterapiye ba l hemoglobin (Hb) üretiminde bozulma, demir eksikli i ve düflük endojen eritropoetin düzeyi anemiye neden olmaktad r. 1 Sa l k ekibi önemli semptom kayna ve hastan n flikayeti olmad sürece anemiyi sürekli olarak yeterince de erlendirmemektedir. Anemide risk faktörleri uygulanan tedavi planlar, özel tümör tipleri ve hemoglobin düzeyinin düflük olmas d r. 2 Anemi hastan n performans durumunu, yaflam kalitesini, tedavinin etkinli ini ve yaflam süresini etkileyebilmektedir. Tedavi yaklafl m nda öncelikle aneminin altta yatan nedeninin belirlenmesi gereklidir. Anemi tedavisinde uygulanan tedaviler demir deste i, kan transfüzyonu ve eritropoetin tedavisidir. 1,3 Onkoloji hemfliresi antikanser tedavisi gören hastalarda aneminin belirti bulgular n de erlendirmeli, hasta ve yak nlar n aneminin belirti ve bulgular, uygulanan tedaviler hakk nda e itim vererek bilgilendirmelidir. Fizyopatoloji Eritrositlerin olgunlaflma ve farkl laflmas temel olarak böbrekler taraf ndan üretilen büyüme faktörü eritropoetin (EPO) taraf ndan kontrol edilir. Dolafl mdaki eritrosit say s n n azalmas na ba l olarak hemoglobin düzeyi düfltü ünde hücrelere oksijen tafl nmas azal r. Oluflan doku hipoksisi ile EPO uyar l r ve eritropoez bafllat larak gerekli olan eritrosit üretimine bafllan r. Kandaki eritrosit düzeyi belli bir düzeye ulaflt nda eritropoez durdurulur. Bu mekanizmay bozacak herhangi bir neden olmad kça vitamin B12, folik asit ve demir gibi eritropoez için gerekli elemanlar n da deste i al narak bu süreç insan n yaflam boyunca devam eder. 4 Kansere ba l aneminin immün sistem ve tümör hücreleri aras ndaki etkileflimden meydana geldi i ve interleukin-1, interferon gamma ve tümör nekrotik faktör gibi baz sitokinlerin anemiyi tetikledi i bildirilmektedir. Bu sitokin düzeylerinin artmas kemik ili inde öncü eritroid hücrelerin farkl laflmas n azalt r, normal demir kullan m n etkiler ve eritropoetin üretimini azalt r Görülme S kl Kanserli hastalardaki anemi prevelans tümörün tipine, evresine, önceden ve flu an uygulanan tedavinin tipine ve zaman na göre farkl l k göstermektedir. Harrison ve arkadafllar (2000) random retrospektif çal flmalar nda radyoterapiye devam eden 202 kanserli hastan n %45 inde anemi bulundu unu, tedavinin sonunda %57 sinin anemik oldu unu saptam fllard r. 4 Klinik araflt rmalarda kemoterapi hastalar n n neredeyse tümünün hafif anemi yaflad klar, %80 inin ise fliddetli anemilerinin oldu u belirlenmifltir. 1 Retrospektif bir çal flmada kolorektal (%67), akci er (%63) ve serviks kanseri (%82) için radyoterapi alan hastalar n tedavi sonunda anemik oldu u belirlenmifltir. 5 Groopman (1999) farkl hasta gruplar nda anemi insidans n belirlemek için yapt bir çal flmada, kemoterapi alan meme kanserli hastalarda grade 1-2 anemi oran n %55, grade 3-4 ün %11, over kanserli hastalarda bu oranlar n ise grade 1-2 için %67, grade 3-4 için %32 ve NHL hastalar nda grade 1-2 için %49, grade 3-4 için %17-79 düzeyinde oldu unu saptam flt r. 3 Oranlardaki bu fark farkl tümörlerin tedavisinde kullan lan kemoterapötik ajanlar n farkl l na ba l d r (Tablo 1). 6

19 HEMATOLOJ K SORUNLAR Tablo 1. Kemik ili i supresyonuna neden olan antineoplastik ajanlar Ajan Grubu Alkilleyici ajanlar Topoisomeraz I inhibitörleri Antimetabolitler Antitümör antibiyotikler Bitki alkaloidleri Antineoplastik Ajanlar Busulfan, cyclophosphamide, ifosfamide, melphalan, nitrogfen mustard rinotekan, topotekan Cytarabine, fludarabine, 5 fluorouracil, gemcitabine, hydroxyurea, 6 mercaptopurine, methotrexate, 6- thioguanine Bleomycin, daunorubicin, doxorubicin, idarubicin, mitomycin, mitoxantrone Etoposide, teniposide, vinblastine, vincristine, vinorelbine Montoya L, Managing hematologic toxicites in the oncology patient, journal of Infusion Nursing, 30:3, , 2007 Etyoloji/Risk Faktörleri Kanserli hastalarda anemi neoplastik süreç, malign hücrelerin kemik ili ine infiltrasyonu, kemoterapi ve radyoterapiye ba l hemoglobin üretiminde azalma, kanama, önceki tedavilerin kemik ili ine hasar vermesi, hemoliz, tedavi öncesi hemoglobin düzeyi, yetersiz beslenme, efllik eden di er hastal klar (böbrek, karaci er ve kalp hastal ), tekrarlayan enfeksiyonlar, demir, folik asit, B vitamini eksikli i gibi pek çok nedene ba l olabilir. 2,3,5,7,8 14 Belirti ve Bulgular Anemi, dokulara yeterince oksijen tafl nmas n sa layan k rm z kan hücrelerinde azalma olarak tan mlanmaktad r ve aneminin derecesi hemoglobin düzeyine göre s n fland r lmaktad r (Tablo 2). Kanser hastalar nda geliflen anemiye ba l flikayetler aneminin geliflim h z ve fliddeti ile do rudan iliflkili olmakla birlikte hastalar n bu soruna iliflkin en s k ifade etti i flikayetler yorgunluk, güçsüzlük, dermans zl k, so u a karfl entolerans, bafl a r s, biliflsel bozukluk ve yaflam kalitesinde azalmad r. Letarji, egzersiz tolerans nda azalma, solunum güçlü ü ve palpitasyon gibi semptomlar genellikle uzun süreli fliddetli (<8 g/dl) anemisi olan hastalarda görülmektedir. 1,7,9,10 Anemi hastalar n performans durumunu, yaflam kalitesini, klinik semptomlar n, tedavinin etkilili ini ve yaflam süresini etkilemektedir. Ancak demir tedavisi, kan transfüzyonu ve eritropoezisi stimüle eden ajanlar n kullan m ile aneminin düzeltilmesi ve hastan n iyi bir tedavi süreci geçirmesi mümkündür. 1,11 Tablo 2. Anemide toksisite s n fland rmas (Hemoglobin düzeyleri g/dl) GRADE fi DDET NCI WHO 0 Yok Normal s n rlarda >11 1 Hafif Orta fiiddetli Yaflam Tehdit Edici <6.5 <6.5 Cancer and Treatment Related Anemia, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Version 3,

20 HEMATOLOJ K SORUNLAR De erlendirme Ulusal Kanser Enstitüsü [National Cancer Institute (NCI)] normal hemoglobin de er aral n kad n hastalar için g/dl, erkek hastalar için de g/dl olarak tan mlamas na ra men hemoglobin de erinin 10 g/dl alt na düflmesi hafif anemi olarak kabul edilmektedir. 11 Ancak anemiye yönelik standart bir tan m n olmamas, cinsiyete özgü normal hemoglobin de erlerinin önemsenmemesi ve transfüzyon gerektiren hemoglobin de erinin de iflim göstermesi anemi ve anemi ile iliflkili semptomlar n de erlendirilmesini zorlaflt rmaktad r. 4 Kansere ba l anemi zaman içinde yavafl olarak geliflmekte ve hastalar n ço unun fonksiyonel kapasiteleri azalmaktad r. De erlendirmede uygun giriflimlerin planlanmas için altta yatan nedenin belirlenmesi gereklidir. Daha sonraki süreçte beslenme yetersizli i, enflamasyon, enfeksiyon, hemoliz, kan kayb, ve kanserle birlikte olan tan lar n belirlenmesi gereklidir. Ayr ca var olan aneminin tipi ve nedenleri belirlenmelidir. Uygun giriflimleri belirlemeden önce klinik semptomlar de erlendirilmelidir. Olas semptomlar n hepsinin tam olarak de erlendirilmesi güçtür çünkü bu bulgular n tam olarak derecelendirilmesini sa layan araçlar bulunmamaktad r. Bugün kliniklerde aneminin fliddetinin tan mlanmas nda en s k kullan lan tan lama araçlar Dünya Sa l k Örgütü (World Health Organization) ve Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) toksisite kriterleridir. 11 Bunun yan s ra aneminin hastalar n yaflam kalitesine etkisini belirlemek için genellikle klinik araflt rmalarda kullan lan de erlendirme araçlar da mevcuttur. Yellen ve ark. lar n n kanserli hastalarda anemiye ba l semptomlar n özellikle yorgunlu un etkisini ölçmek için gelifltirdikleri Functional Assessment of Cancer Theraphy Fatigue ve Functional Assessment of Cancer Theraphy - Anemia bu araçlara örnek olarak gösterilebilir. 4,11 Aneminin de erlendirilmesi s ras nda laboratuar parametlerin (retikülosit miktar, demir, serum B12 ve folat düzeyleri, laktat dehidrogenaz, fraksiyone bilirubin, kreatin veya kreatin klirensi, kemik ili i, direkt coombs ve hemoglobin eritropoezis), fiziksel semptomlar n ve yaflam kalitesinin de de erlendirilmesi gereklidir. Hem objektif hem de subjektif kriterler aneminin ciddiyetini ve süresinin tam olarak de erlendirilmesi ve etyolojinin anlafl lmas için kullan lmal d r. Bu faktörlerin tümü gerekli giriflimlerin belirlenmesi için önemlidir. 4,11 Anemi belirlendikten ve aneminin özel nedenleri de erlendirildikten sonra aneminin fliddeti, gö üs a r s veya dispne gibi semptomlar n olup olmad incelenmelidir. Hastan n fonksiyonel durumu Karnofsky Performans Durum ölçe i kullan larak de erlendirilebilir ancak bu yeterli olmayabilir, hastan n kendi kendini de erlendirmesi daha güvenilirdir. Hastan n fonksiyonel durumunu de erlendirmek için say sal ölçekler kullan labilir. Yap lan bir çal flmada 7 ve daha yüksek puan fonksiyonel durumda bozulma oldu unu göstermektedir. Daha sonra sürekli de erlendirme yap lmal d r. Hasta asemptomatikse, semptomatik anemiye neden olan risk faktörleri (son alt ayda kan transfüzyonu, daha önce miyelosupresif tedavi öyküsü, vücudun >%20 radyoterapi uygulanmas, miyelosupresyona neden olan ilaçlar, ileri yafl ve düflük hemoglobin düzeyi) bak m ndan izlenmelidir Semptom Yönetimi Anemi tan s konulan hastalarda altta yatan nedenin belirlenmesi ve tedavisinin yap lmas istenen sonuçtur. Beslenme yetersizli i gibi baz nedenler kolayl kla belirlenebilir ve tedavi edilebilir. Kan kayb, enfeksiyon, hemoliz gibi di er durumlar n daha ayr nt l olarak de erlendirilmesi ve tedavi edilmesi gereklidir. Hastalar asemptomatikse standart bak mda kan de erleri düzenli olarak kontrol edilmelidir. Baz vakalarda anemi miyelosupresif tedaviden kaynaklan yorsa, bir sonraki tedavi daha geç uygulanabilir ve anemiye neden oldu u düflünülen ajan veya ajanlar n dozu azalt labilir veya kesilebilir. 2,11 Onkoloji hemflireleri kemoterapik ilaçlar n uygulanmas ve hastalarda meydana gelen yan

21 HEMATOLOJ K SORUNLAR etkilerin yönetiminde destek sa lamaktan sorumludur. Hemflire hastan n beslenme durumunu, kan de erlerini, var olan kronik hastal klar n de erlendirmelidir. Bu de erlendirme anemi belirti ve bulgular n n erken belirlenmesini sa lamaktad r. Hemflire hastalarda meydana gelebilecek aneminin erken belirti ve bulgular konusunda hasta ve yak nlar na e itim vermelidir. Özellikle eritropoetik ajanlar n kullan m ve yan etkileri hakk nda bilgi vermelidir. 6 Beslenme Yetersizli i Sürekli kan kayb aneminin altta yatan nedeni de ilse ve aneminin semptomlar azalmad ysa hasta demir, folat veya B12 vitamin yetersizlikleri bak m ndan de erlendirilmeli ve yetersizlik belirlendiyse uygun destek tedavi uygulanmal d r. Aneminin düzeyi çok fliddetli de ilse destek tedavi birçok hastada normal hemoglobin düzeylerine dönmek ve semptomlar iyilefltirmede yarar sa lamaktad r Demir Tedavisi Aneminin etkin olarak tedavi edilebilmesi için demir tedavisinin EPO tedavisiyle birlikte kombine olarak uygulanmas gereklidir. Ayr ca demir tedavisi hemoglobin düzeyini düzeltmek için gereksinim duyulan toplam EPO miktar n azaltabilir. Eritropoezis için gerekli olan demirin yetersiz kullan m veya tafl nmas nedeniyle oluflan demir eksikli i kronik böbrek yetmezlikli hastalarda EPO tedavisine yan t al nmamas n n en önemli nedenidir ve kansere ba l anemide de en önemli faktördür. Demir a z veya intravenöz olarak verilmektedir. Serum ferritin düzeyi 100 ng/ml ve transferrin saturasyonu (TSAT) düzeyi %20 den düflükse bu demir eksikli inin göstergesidir ve oral destek bafllanmal d r. Oral kullan mda gastrointestinal rahats zl klar ve de uyum sorunlar görülebilmektedir. Bunun yan nda intravenöz demir deste i rahats z verici olabilir ve maliyetlidir, ve anaflaksi gibi ciddi yan etkilere neden olabilir. 2,11 Eritrosit Transfüzyonu Kanama sonras akut geliflen anemi vakalar nda, demir tedavisine yan t vermeyen ancak kronik anemi semptomlar olan vakalarda ve EPO tedavisinin kullan m na izin verecek yeterli zaman olmad durumlarda eritrosit transfüzyonu uygulanmaktad r. Transfüzyon tedavisine bafllamadan önce transfüzyon yoluyla bulaflan enfeksiyon hastal klar, transfüzyon reaksiyonlar, alloimmünüzasyon ve immünosupresyon gibi durumlara dikkat edilmelidir. 2 Eritropoezisi Uyaran Tedaviler Eritropoetik protein rekombinant insan eritropoetini (RHUEPO, epoetin alfa, epoetin beta) darbepoetin alfa tedavisi kanserli hastalarda kan transfüzyonuna alternatif tedavilerdir. Bu tedavilerin amac kanserli hastalarda hemoglobin düzeyini artt rmak, yaflam kalitesini iyilefltirmek ve eritrosit transfüzyonu gereksinimini azaltmakt r. 6,11 Eritropoetik tedavi anemi geliflmesi bak m ndan risk alt nda olan hastalarda göz önünde bulundurulmal d r. EPO tedavisine hemen bafllan p bafllanmamas veya hemoglobin düzeyinin 10 g/dl alt na düfltükten sonra m bafllanmal karar klinik koflullara göre belirlenmelidir. Semptomatik hastalarda transfüzyon veya eritropoetin tedavisi uygulanmal d r. Hemoglobin düzeyi g/dl transfüzyon tedavisi ile birlikte ya da transfüzyon tedavisi olmadan eritropoetin tedavisinin düflünülmesi, hemoglobin de eri <10 g/dl ise kesin olarak eritropoetik tedavinin uygulanmas ve EPO tedavisinin haftada bir veya haftada üç kez uygulanmas önerilmektedir. 12,13 EPO tedavisine hedef hemoglobin de erine (11-12 g/dl) ulafl l ncaya kadar devam edilmelidir. EPO tedavisinin etkinli i 4 hafta, darbepoetin alfa tedavisinin ise 6 hafta sonras nda de erlendirilmelidir hafta içinde hemoglobin de eri 1 g/dl artarsa doz ayarlamas yeniden

22 HEMATOLOJ K SORUNLAR yap lmal d r hafta içinde tedaviye yan t al nmazsa eritropoetik tedavi kesilmeli transfüzyon tedavisi bafllanmal d r. Haftada bir uygulama flekli hastalar için daha uygundur ve klinik uygulamada s k olarak bu flekilde uygulanmaktad r. Darbepoetin alfa tedavisine haftada 2.25 mcg/kg bafllanmas, 6 hafta sonras nda hemoglobin de eri < 1 g/dl ise dozun 4.5 mcg/kg ç kar lmas önerilmektedir. ki haftal k süre içinde hemoglobin de eri 1g/dl fazla artarsa doz %25 oran nda azalt lmal d r. Hemoglobin de eri 12 g/dl geçtiyse tedavi durdurulmal d r. Çünkü hemoglobin de eri 12 g/dl üzerinde oldu unda mortalite riskinin artt bildirilmektedir. Bundan dolay kansere ba l anemi tedavisinde transfüzyon ihtiyac n azaltmak ve hemoglobin konsantrasyonu yavafl olarak artt rmak için düflük doz EPO kullan lmas, 2 haftadan 6 haftaya kadar hemoglobin de erlerinin haftada iki kez kontrol edilmesi önerilmektedir. Eritropetik tedavi öncesinde ve tedavi s ras nda hipertansiyon, tromboz, saf k rm z hücre aplazisi gibi yan etkiler de erlendirilmelidir. Trombolitik komplikasyon riskini azaltmak için hemoglobin düzeyi g/dl olarak hedeflenmelidir. EPO tedavisine bafllamadan önce hastalar n kan bas nçlar kontrol edilmeli ve tedavi gören hastalarda sürekli olarak izlenmelidir. 11 Littleewood ve arkadafllar (2001) taraf ndan yap lan randomize çift kör çal flmada haftada 3 kez 150 IU/kg epoetin alfa olmak üzere 28 hafta tedaviye devam eden kemoterapi tedavi alan 375 hastan n kan transfüzyonu olmadan anlaml olarak hemoglobin de erlerinde 2 g/dl art fl oldu u, transfüzyon gereksinimlerinin azald belirlenmifltir. 14 Baflka bir çal flmada kemoterapi tedavi alan hastalarda epotein alfa tedavisinin transfüzyon ihtiyac n azaltt belirlenmifltir. 11 Vansteenkiste ve arkadafllar (2002) kemoterapi gören akci er kanseri hastalarda (n=320) haftada 2.25 mcg/kg darbepoetin tedavisinin anemiyi azaltmada ve hastalar n yaflam kalitesini gelifltirmede yüksek oranda etkili oldu unu saptam fllard r. 15 Ross ve arkadafllar (2006) taraf ndan hem eritropoetin hem de darbepoetin kullan m n n incelendi i 40 çal flmada her iki ilac n klinik olarak transfüzyon gereksiniminde istatistiksel olarak anlaml farkl l k olmad belirlenmifltir. 16 Kemoterapi almayan hastalarda eritropoezisi stimüle eden ajanlar n (ESAs) kullan m 4 çal flmada de erlendirilmifltir. FDA taraf ndan yap lan randomize çal flmada (n=989) hemoglobin de eri 11 g/dl olan hastalarda 16 haftal k darbepoetin kullan m incelenmifltir. Her iki grupta transfüzyon insidans nda istatistiksel olarak anlaml farkl l k olmad belirlenmifltir. Bunun yan nda darbepoetin kullananlarda daha fazla ölümlerin oldu u bildirilmifltir. kinci plasebo kontrollü çal flmada eritropoetinle tedavi edilen hastalarda mortalite oran n n yüksek oldu u bildirilmifltir. ESAs n n yaflam süresi üzerinde avantaj ve dezavantajlar n gösteren meta analiz çal flmalar yoktur. Sa l k ekibi kemoterapi almayan anemik kanserli hastalarda ESAs kullan m n n yarar ve zararlar n göz önünde bulundurmal ve bu sorunlar hastalarla paylaflmal d r YORGUNLUK Yorgunluk tüm bireylerin yaflamlar nda deneyimleyebilecekleri bir semptomdur ve sa l kl bireylerde fiziksel güç harcama, stres ve yetersiz uyku yorgunlu a neden olmaktad r. Kanserli bireylerdeki yorgunluk yayg n olarak görülen semptomlardan biridir ve fakat nedeni tam olarak bilinmemektedir. 17 Kanserli bireyler taraf ndan yorgunluk performans gücünde azalma, enerji eksikli i, uyku hali, depresyon, konsantre olmada zorlanma, motivasyon eksikli i ve uykusuzluk fleklinde tan mlanmaktad r. 18,19 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) un kansere ba l yorgunluk yönetimi panelinde, kansere ba l geliflen yo unlu un tan m ise en son flu flekilde yap lm flt r. 20,21 Kansere ba l yorgunluk her zaman yap lan ifllevleri engelleyen kanser veya kanser tedavisi ile iliflkili olan yayg n, sürekli ve subjektif yorgunluk hissidir. Kansere ba l yorgunluk sa l kl bireylerde yeterli dinlenme ve uyku ile geçen yorgunluktan farkl d r ve