Onkoloji Hemflireli inde Kan ta Dayal Semptom Yönetimi

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Onkoloji Hemflireli inde Kan ta Dayal Semptom Yönetimi"

Transkript

1

2 Onkoloji Hemflireli inde Kan ta Dayal Semptom Yönetimi P-Pharma Publication Planning ISBN: Editör: Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can stanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal Ö retim Üyesi Redaksiyon: Hande Ölçero lu Grafik Tasar m: Serpil Atm fl Grafik Uygulama: Bar fl Oylum Bu kitab n Türkiye de yay n haklar 3P-Pharma Publication Planning, Mavi letiflim Dan flmanl k Tic. A.fi. ye aittir ve 2936 say l Fikir ve Sanat Eserleri yasas gere i bu kitab n herhangi bir bölümü, içinde yer alan herhangi bir resim, yaz veya grafik Mavi letiflim Dan flmanl k Tic. A.fi. nin izni olmadan bas lamaz, ço alt lamaz, mikrofilme çekilemez, dolayl dahi olsa kullan lamaz, teksir, fotokopi veya baflka bir teknikle ço alt lamaz, bilgisayarda ve/veya dizgi makinelerinde ifllenebilecek bir ortama aktar lamaz. Adres: Meriç Cad. Kamelya Çarfl No: 14 Ataflehir-Kad köy / STANBUL Tel: / Fax: e-posta: 3P-Pharma Publication Planning, Mavi letiflim Dan flmanl k A.fi nin medikal yay nc l k servisidir. Novartis Onkoloji nin karflılıksız e itim katkısıyla hazırlanmıfltır.

3

4 Ç NDEK LER Önsöz KANITA DAYALI HEMfi REL K Hemflirelikte Kan ta Dayal Uygulama HEMATOLOJ K SORUNLAR Anemi ve Yorgunluk Trombositopeni Nötropeni GASTRO NTEST NAL SORUNLAR Bulant ve Kusma Tat ve Koku Alma Duyusunda De ifliklik fltahs zl k ve Anoreksi Mukozit Diyare Konstipasyon C LT SORUNLARI Ekstravazasyon Alopesi i El Ayak Sendromu (Palmar-Plantar Eritrodisestezi) ve Cilt Reaksiyonlar T rnak De ifliklikleri NÖROLOJ K SORUNLAR Nörotoksisite KARD YAK SORUNLAR Kardiyak Toksisite HEPAT K SORUNLAR Hepatotoksisite PULMONER SORUNLAR Pulmoner Toksisite ÜR NER SORUNLAR Hemorajik Sistit ve Nefrotoksisite VAZOMOTOR SORUNLAR S cak Basmalar C NSEL SORUNLAR

5 Ç NDEK LER PS KO-SOSYAL SORUNLAR Anksiyete Depresyon HASTA VE A LE E T M Onkolojide Hasta ve Ailenin E itimi B FOSFONATLAR Bifosfonatlar n Uygulanmas nda Hemflirenin Rol ve Sorumluluklar ii

6 ÖNSÖZ Ülkemizde onkoloji hemfliresi, kanser tarama merkezi, acil bak m ünitesi, yatakl tedavi ünitesi (radyoterapi, kemoterapi, hematoloji, kemik ili i transplantasyonu vs.) ve özel dal merkezi gibi pek çok alanda hastalara hizmet vermektedir. Kanserin tan ve tedavisinde benimsenen multidisipliner ekip yaklafl m n n bir parças olarak farkl görev ve sorumluluklar üstlenmektedir. Sa l kl bireyleri kanserin önlenmesinde benimsemesi gereken sa l kl yaflam biçimi davran fllar ve kanser tarama testleri hakk nda bilgilendirmekte, kanser tan s alm fl hastalar n tedavi ve bak m n sürdürmektedir. Kanser tan s n n konmas ile bafllayan tedavi sürecinde hasta ve yak nlar bireyin biyo-psikososyal do as n etkileyecek pek çok sorun ile karfl karfl ya kalmaktad r. Bu nedenle sistemik tedavi alan kanser hastalar nda görülen yan etkileri inceleyen bu kitapta, tedaviye ba l oluflan sorunlar n yönetiminde etkili giriflimler kan ta dayal verilere dayanak sunulmufltur ve bak mda hangi giriflimlerin etkili ve hangilerinin etkili olmad sorular na cevap aranm flt r. Ülkemizde onkoloji alan nda emek veren ve deneyimini benimle bu kitapta yans tan tüm yazarlara, kitab n bas m nda sa lad destekten dolay Novartis Onkoloji A.fi. ye, özverili çal flmalar ndan dolay Graph-inn Reklam Ajans na teflekkür eder, bu kitab n sistemik tedavi alan hastalar n semptom yönetiminde bir baflvuru kayna olarak kullan lmas n dilerim. Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal Ö retim Üyesi 1

7 2

8 KANITA DAYALI HEMfi REL K HEMfi REL KTE KANITA DAYALI UYGULAMA* Prof. Dr. Gülseren KOCAMAN Dokuz Eylül Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ZM R G R fi Kan ta dayal uygulama, kan ta dayal t p, kan ta dayal hemflirelik konular son on y ld r, sa l k ve hemflirelik literatüründe h zla artmakta, konu ile ilgili kitaplar yay nlanmakta, kongreler yap lmakta ve kan ta dayal hemflirelik merkezleri aç lmaktad r. Konu, ülkemizde de son y llarda giderek artan bir ilgi ile tart fl lmaya bafllanm flt r. Araflt rmalar, kan t de eri tafl yan sonuçlar sa l yor mu? Uygulamalar kan ta dayal m? Bu sorular soruluyor, uygulamalar n kan ta dayal olmas ndan söz ediliyor; ancak yap lan tart flmalardan kullan c lar n bu terimlere farkl anlamlar yükledikleri anlafl l yor. Konunun dünyadaki geliflimi incelendi inde benzer sorunlar n yafland görülmektedir. Kitson (1997) hemflirelerin konu ile ilgili kavramlar tam olarak bilmeden bu hareketin içine girdiklerini; 1 Ingersoll (2000) kan ta dayal uygulamalar n hemflirelik aç s ndan anlafl l r hale getirilmesi gerekti ini vurgulam flt r. 2 Ülkemizde de Kan ta Dayal Hemflirelik (KDH) konusunda anlay fl birli ine gereksinim oldu u gözleminden yola ç k larak oluflturulan bu yaz da temel tan mlar, kan t kaynaklar üzerinde durulmufl ve konu ile ilgili ileri bilgilere ulafl labilecek kaynaklar sunulmufltur. Kan ta Dayal Uygulama Hareketi ve Hemflirelik Kan ta dayal uygulamalar (KDU), pek çok disiplinin oldu u gibi hemflirelerin de yak ndan ilgilendi i bir konudur. Bu hareketin h zlanmas nda sa l k sistemleri ve profesyonel örgütlerin talepleri yan s ra t bbi uygulama hatalar nda (malpractice) art fl da belirleyici olmufltur. 3 Sa l k bak m uygulamalar n n kan ta dayand r lmas gereklilikleri olarak bak m maliyetinde art fl, bak m n sadece %20 sinin kan ta dayal olmas, hastalar n hatal uygulama kayg s, hastalar n bilgi taleplerinde art fl ve sa l k personeline güvenin azalmas konular na dikkat çekilmektedir. Hemflirelik uygulamalar n n kan ta dayal olmas bak m kalitesini ve bak m sonuçlar n iyilefltirmek, klinik uygulamalarda ve hasta bak m sonuçlar nda fark yaratmak, bak m standardize etmek ve hemflire memnuniyetini artt rmak gibi sonuçlar aç s ndan önemlidir. 4,5,6 Profesyonel hemflirelerden güvenli ve etkili bak m vermesi, uygulamalar konusunda hizmet sunulan topluma, sa l k ekibine ve meslektafllar na hesap vermesi beklenir. Bak m, elde edilebilen en bilimsel bilgiye dayal olmal d r. Bilgi ve karar verme aras ndaki iliflki hemflireli in profesyonelleflmesinde en belirleyici unsurdur. Kan ta dayal uygulamalar hemflirelik uygulamalar n n bilimselleflmesini sa lar. Di er disiplinlerde oldu u gibi hemflirelikte de bilgiler bir yandan h zla eskimekte, öte yandan yeni bilgiler h zla ço almaktad r. Hemflirelik uygulamalar n n gelene e dayal yap s n korumas yeni bilgilerin uygulamaya aktar ld t bbi bak m ortam nda bir uyumsuzlu a neden olmaktad r. Daha da önemlisi teori ve uygulama aras nda uçurumun giderilmesi ülkemiz hemflireli inin öncelikli sorunu olmaya devam etmesine karfl n bu bofllu u doldurmaya dönük kapsaml çal flmalar bafllat lmam flt r. ABD de 1970 li y llarda bafllayan hemflirelikte araflt rma kullan m projeleri son y llarda yerini kan ta dayal hemflirelik projeleri ne b rakm flt r. 7,8 Ülkemizdeki hemflirelik araflt rmalar n n özellikleri ve hemflirelik uygulamalar n n gelene e dayal yap s, kan ta dayal hemflireli in hayata geçirilmesi konusunda Platin in (2000) dile getirdi i kayg lar do rular niteliktedir. 9 KDH uygulamalar konusunda, yak n bir gelecek için gerçekçi bir 3 * Bu yaz HEMAR-G dergisinin 2003 y l 5(2) say s nda yay nlanm flt r.

9 KANITA DAYALI HEMfi REL K beklenti, kan t de eri tafl yan çal flmalara yönelmek ve dünyada yap lan çal flmalar n bak m ortam na tafl nmas na katk sa lamak olabilir. Hemflirelik, t p ve di er sa l k disiplinlerinin kan t temelli uygulamalar na ayak uydurmak zorundad r. Daha kaliteli bak m verme sorumlulu u hemflirelik kararlar n n da kan ta dayand r lmas n gerektirmektedir. Dünya Sa l k Asamblesi nin 2001 y l nda hemflirelik ve ebelik hizmetlerinin güçlendirilmesi konusunda ald kararlarda müdahale gerektiren befl önemli alan vurgulanm flt r. Bu alanlardan birisi, ebelik ve hemflirelik hizmetlerinin bilimsel tabana ve klinik kan tlara dayal olarak yürütülmesi ve kan ta dayal ebelik ve hemflirelik hizmetlerinin sa lanmas için gerekli alt yap n n kurulmas d r Kan ta Dayal Uygulaman n Tarihçesi KDU hareketi, bir ngiliz hekim-epidemiyolog olan Archie Cochrane n, 1970 li y llar n bafllar nda, sa l k bak m kararlar n n t bbi görüfllere ya da deneyimlere de il kan ta dayal olmas gerekti ine dikkat çekmesiyle bafllam flt r. T pta kan ta dayal karar verme ve KDU konusunda politika belirleme ça r s yap lm fl; Cochrane hareketinin h z kazanmas ile t p e itim ve uygulamalar nda yeni bir yaklafl m egemen olmaya bafllam flt r. 11,12,13 Kan ta Dayal T p (KDT), ilk kez 1992 y l nda Kanada McMaster Üniversitesi nde t p ö rencilerinin e itiminde; daha sonra klinik problemlerin çözümünde kullan lm flt r. KDT hareketinden sonra yayg nlaflan kan ta dayal karar verme ve kan ta dayal uygulamalar Kanada, ngiltere, Avusturalya ve Yeni Zelanda da daha çok ilgi görmektedir. ngiltere de kurulan ve sistematik incelemelerin öncülü ünü yapan Cochrane Merkezi ABD de daha az yayg nlafl rken, bu ülkede de AHRQ (Agency for Health Research and Quality) benzer çal flmalar yapmaktad r. 11,14 Kan ta Dayal Hemflirelik, di er sa l k disiplinlerinde oldu u gibi KDT hareketinden do mufltur. Kan ta dayal uygulamalar n hemflireli e yans malar henüz s n rl d r. Kan ta Dayal Hemflirelik uygulamalar da, KDT gibi Kanada, ngiltere ve Avusturalya da bafllam flt r. 11,15 Kan ta Dayal Hemflirelik Dergisi 1998 de yay nlanmaya bafllam fl; ngiltere, Kanada ve Yeni Zelanda da hemflirelik kan t merkezleri oluflturulmufltur. 11,16 Hemflirelikte araflt rma kullan m konusunda model gelifltiren Stetler, ABD de KDH uygulamas ile ilgilenen ilk hemflirelerdendir. 7,17,18 Türkiye de KDH konusu ilk kez 2000 y l nda Platin taraf ndan, ülkemizde kan ta dayal hemflireli in uygulama engelleri ele al narak gündeme getirilmifltir. 9 Kara ve Babada taraf ndan 2003 y l nda yay nlanan Kan ta Dayal Hemflirelik konulu ilk makalede konu ile ilgili temel kavramlara ve tart flmalara yer verilmifltir. 19 Tan mlar Kan ta Dayal T p: KDT, hasta bak m ile ilgili kararlarda eldeki en iyi kan t n özenli, aç k ve do ru bir flekilde kullan lmas d r. Kan ta dayal t p uygulamas n n anlam, sistematik araflt rmalarla elde edilen en iyi kan tlar n klinik deneyimlerle entegre edilmesidir. 13 Kan ta Dayal Uygulama: KDU, klinik kararlar desteklemek için, elde edilebilen en iyi kan tlar n kullan lma sürecidir. 7 Sa l k bak m nda KDU, belli bir konuda araflt rma sonuçlar n n seçilmesi, sonuçlar n sentezlenmesi ve bu sonuçlar n klinik uygulama kararlar için haz rlanmas d r. 11,20 KDU, araflt rma ile uygulama aras ndaki uçurumu kapatmay amaçlar. Kan ta dayal t p ilkelerinin tüm sa l k disiplinlerinde uygulanmas Kan ta Dayal Sa l k Bak m olarak da tan mlanmaktad r. Kan ta Dayal Hemflirelik: KDH, kaynaklar n elde edilebildi i bak m ortamlar nda, hemflirelerin klinik uzmanl klar n, hasta tercihlerini ve eldeki en iyi kan tlar kullanarak karar almalar süreci olarak tan mlanmaktad r. 16,21 Youngblut&Brooten (2001), kan ta dayal hemflireli in, deneyimlere dayal karardan kan ta dayal karar almaya geçifl oldu unu belirtmifllerdir. 3 KDU, hemflirelik literatüründe araflt rma kullan m n n yerine kullan lmaktad r. Ancak KDU ve araflt rma kullan m ayn fley de ildir. KDU, sistematik araflt rmalardan elde edilen en iyi kan tlar n

10 KANITA DAYALI HEMfi REL K klinik uzmanl kla birlefltirildi i uygulamalar olarak tan mlad nda; KDU, araflt rma kullan m ndan daha genifl bir anlam tafl r. Uygulamalarda araflt rmalar n kullan m KDU de il araflt rma kullan m olarak düflünülmeli ve ifade edilmelidir. 11,16,22 Kan t düzeyleri: Elde edilebilir en iyi kan t nedir? Kan ta dayal uygulama neyin kan t kabul edildi ine ve kan t n kullan l fl flekline göre de iflir. Araflt rma sonuçlar evrensel olarak kan t n en iyi kayna olarak kabul edilmekle birlikte konu ile ilgili araflt rmalar n say s n n ve araflt rma tasar m n n ne olaca konusunda görüfl ayr l klar vard r. Birçok alanda, belli bir uygulamay destekleyen çal flmalar oldu u gibi ayn uygulamay reddeden çal flmalar da vard r. Bu de iflkenlik nedeniyle tek bir araflt rmaya dayal uygulama kararlar tehlikeli olabilmektedir. Bu nedenle, belli bir konu üzerinde yap lm fl araflt rmalar n sonuçlar klinik uygulamalarda kullan lmadan önce titizlikle de erlendirilmelidir. Böyle bir inceleme araflt rmalar n yöntemi, örneklemi ve istatistiksel analizlerin do ru bir flekilde de erlendirilmesini gerektirir. 3 En iyi kan t kayna yüksek kaliteli araflt rmalard r. Ancak araflt rman n kalitesi ve uygunlu u de iflkendir. Bu nedenle araflt rmalar n gücünün anlafl lmas na gereksinim vard r. 23 Muir Gray (1997) kan t n gücünü befl kategoride s n fland rm flt r. 24 Tablo 1 de gösterildi i gibi t pta kan t düzeyi s n flamas na göre en güçlü kan t için iyi tasarlanm fl randomize kontrollü çal flmalarla (RKÇ) yap lan en az bir sistematik inceleme gerekmektedir. Giriflimin etkilili ini de erlendirmede en iyi araflt rma tasar m n n RKÇ ler oldu u kabul edilir. Ancak hemflirelikte bu düzey kan t n çok s n rl oldu u Cullum un (1997) çal flmas nda gösterilmifltir. 15 Yar deneysel ve deneysel olmayan ve daha az kontrollü olan çal flmalar daha zay f tasar mlar olarak kabul edilir. Kan t düzeyleri listesinde kalitatif çal flmalardan hiç söz edilmez. 11 Hemflirelikte kan t düzeyi de erlendirme s n flamalar na örnek olarak Joanna Briggs Merkezi taraf ndan kabul edilen s n fland rma ve Stetler in kan t gücü s n flamas Tablo 1 de verilmifltir. Stetler ve arkadafllar n n (1998b) uyarlad klar kan t flemas hemflirelik araflt rmalar n n özellikleri ile uyumludur. 17 Bu s n flamada en güçlü kan t Düzey I olmakla birlikte, düzeyin kalitesi A dan D ye do ru derecelenmektedir. Her düzey için, kalite düzeyi D oldu unda (araflt rma sonuçlar n n güvenilirli i konusunda kuflku varsa) bu çal flma otomatik olarak incelemeden ç kar lmaktad r. Kalitatif çal flmalar, düflük düzeyde de olsa kan t olarak kabul edilmifltir. Hemflirelik ve t p kan t düzeyi s n fland rmalar ndaki bu farkl l k hemflirelik araflt rma konular ve tasar mlar ndaki farkl l klarla ilgilidir. 5 T pta, kan ta dayal t bb n randomize kontrollü çal flmalar ve meta-analizlerle s n rl olmad belirtilmekle birlikte, bilimsel kan t s n flamas nda birinci düzey kan t RKÇ lerle s n rland r lm fl ve alt n standart olarak kabul edilmifltir. 13 Randomize kontrollü çal flmalar, sistematik incelemeler ve meta-analizler kan ta dayal uygulamada alt n standart olarak hemflirelik uygulamalar nda da kullan lmaya bafllamas na karfl n; 25 elde edilebilir en iyi kan t nedir? sorusu henüz tam olarak yan tlanabilmifl de ildir. 2,16 Estabrooks (1999) bilginin h zla art fl, elektronik veri tabanlar, KDH dergisi ve KDH merkezleri gibi geliflmelere iflaret ederek; hemflireli in, elde edilebilir en iyi kan t bulmak ve kullanmaktan baflka seçene i olmad n vurgulamaktad r. 11 McPheeters (1999), benzer bir yaklafl mla, hemflireli in KDU konusundaki geliflmelere uyum sa layarak, 21. yüzy lda hemflireli i kan ta dayal uygulamalar n flekillendirece ini öngörmektedir. 26

11 KANITA DAYALI HEMfi REL K Tablo 1. T pta ve hemflirelikte kan t düzeyi s n flamalar Düzey I II III IV V Kan t tipi T pta kan t düzeyleri s n flamas (Muir Gray, 1997) 24 yi tasarlanm fl RKÇ lerden yap lm fl en az bir sistematik incelemelerden elde edilen güçlü kan tlar yi tasarlanm fl ve uygun büyüklükte en az bir RKÇ den elde edilen güçlü kan tlar yi tasarlanm fl randomize olmayan, tek gruplu pre-post de erlendirmeli, kohort, zaman serileri ve vaka kontrol çal flmalar ndan elde edilen kan tlar yi tasarlanm fl birden fazla araflt rma merkezi/grubu taraf ndan yap lm fl deneysel olmayan tasar mlardan elde edilen kan tlar Sayg n otoritelerin görüfllerine, klinik kan tlara, uzman komitelerin tan mlay c çal flmalar na dayal kan tlar 6 Düzey I II III.1 III.2 III.3 IV Düzey kalite I (A-D) II (A-D) III (A-D) IV (A-D) V (A-D) VI (A-D) Hemflirelikte kan t düzeyi s n flamalar Joanna Briggs Enstitüsü kan t düzeyi s n flamas (Joanna Briggs, 2003) 27 Kan t tipi RKÇ lerle yap lm fl sistematik incelemelerden elde edilen kan tlar En az bir, iyi tasarlanm fl, RKÇ den elde edilen kan t Randomize olmayan iyi tasarlanm fl kontrollü çal flmalardan elde edilen kan t Birden fazla merkez/grup taraf ndan yap lm fl, iyi tasarlanm fl kohort ya da vaka-kontrol çal flmalar ndan elde edilen kan t Giriflimli ya da giriflimsiz çoklu zaman serilerinden elde edilen kan t. Kontrolsüz deneysel çal flmalar n etkileyici sonuçlar. Klinik deneyimlere dayal, sayg n otoritelerin görüflleri, tan mlay c çal flmalar ya da uzman komite raporlar. Kan t kayna Stetler n (1998b) kan t düzeyi ve kalitesi s n flamas 17 Kontrollü çal flmalarla meta-analiz Deneysel çal flma Yar -deneysel çal flma Deneysel olmayan çal flma (tan mlay c, kalitatif, vaka çal flmalar ) Sistematik olarak elde edilmifl kalite iyilefltirme program sonuçlar ya da vaka raporu verileri Ulusal olarak tan nm fl otoritelerin deneyimlerine dayal görüflleri, uzman komite görüflleri, araflt rmaya dayal olmayan görüfller, resmi görüfller Kan ta nas l karar verece iz? Yay nlanan bir çal flman n de erini anlamak araflt rmalar elefltirel olarak de erlendirme becerisine ba l d r. Kullan lan yönteme bakmaks z n her araflt rman n s n rl l klar vard r. 23 Bir araflt rman n elefltirel olarak nas l okunaca ve sonuçlar n kullanma karar verilece i konusunda Greenhalgh n (2001) t p doktorlar için yazd kitap hemflirelik araflt rmalar için de yararl bir kaynakt r. 28

12 KANITA DAYALI HEMfi REL K Kan ta Dayal Uygulama Süreci Kan ta Dayal Hemflirelik uygulamalar n n gerçeklefltirilebilmesi için: lgili konuda yeterli araflt rma yap lm fl/yay nlanm fl olmal, Hemflirelerin bu araflt rmalara ulaflma ve elefltirel olarak analiz becerisi olmal, Hemflire, kan ta dayal olarak gerekli de ifliklikleri hayata geçirebilmelidir. Sistematik bir süreç olan KDU flu ad mlardan oluflur: a) bir klinik sorun saptama ve belli bir hasta problemi için soru oluflturma; b) bu soruyu yan tlamada kullan labilecek araflt rma kan tlar için sistematik araflt rma yapma; c) kan tlar geçerli i, güvenirli i ve uygulanabilirli i aç s ndan elefltirel olarak de erlendirme; d) uygulamada yap lacak de iflikli e karar verme; e) kan tlar deneyimlerle ve hastan n özel durumu ile entegre ederek uygulama; f) klinik baflar y de erlendirme. 22,25 Kan ta dayal hemflirelik tan mlar nda da belirtildi i gibi kan t n uygulanabilmesinin di er üç temel unsuru klinik uzmanl k, hasta tercihleri ve elde edilebilen kaynaklar d r. KDU karar n oluflturan bu dört unsur olguya ve koflullara göre de ifliklikler gösterecektir. 16 Kan ta Dayal Uygulama Kaynaklar Kurumlar ve hemflireler kendi kan ta dayal uygulamalar n gelifltirebilecekleri gibi baflkalar n n oluflturdu u kan tlar da kullanabilirler. KDU gelifltirmek için ilgili makalelerin bulunmas, okunmas ve elefltirel olarak de erlendirilmesi, sonuçlar n sentezlenmesi ve yorumu zaman al c bir süreçtir. Ayr ca araflt rmalar n do ru de erlendirilmesi için araflt rma yöntemleri ve veri analizi konular nda uzmanl k gerekir. Kurumlar n ve hemflirelerin, uzmanlar n gelifltirdi i kan ta dayal uygulamalar kullan m zaman ve enerji kayb n önler. Uygulamadan önce KDU nun kalitesini de erlendirmek de çok önemlidir. Bu ad m, kan t rehberinin oluflturulma sürecini, kullan lan kan t n miktar ve tipini, incelemenin nesnelli ini ve uygulanabilirli ini de erlendirmeyi içerir. 3 7 Sistematik nceleme (Systematic reviews) Sistematik inceleme, belli bir konuda yap lan orijinal araflt rmalar n belli yöntemlerle incelendi i bilimsel incelemedir. Sistematik inceleme, araflt rma kullan m n KDU dan ay ran bir yöntemdir. KDU liderleri, sistematik incelemeyi uygulamaya rehberlik etmede en güçlü ve yararl kan t kayna olarak tan mlamaktad r. 29 Standart bir literatür incelemesinde araflt r c n n yan tutma olas l vard r. Sistematik incelemelerde, araflt r c yanl l çeflitli yöntemlerle önlenir ve en aza indirilir. Araflt rmalar metodolojik güçlülük ve zay fl klar na göre de erlendirilir. Bir sistematik incelemede, konu ile ilgili tüm araflt rmalar örnekleme al n r ve sistematik olarak de erlendirilir. Her çal flman n özellikleri ve sonuçlar özetlenir, say sallaflt r l r, kodlan r ve bir veritaban oluflturulur. Bazen bu sonuçlar meta-analiz kullan larak istatistiksel olarak birlefltirilir. Bu yöntem, örnek büyüklü ünü artt r r ve giriflim konusunda daha kesin bir tahmin oluflturulur. Sistematik inceleme özetleri, yöntem, sonuçlar ve belli bir klinik karara rehberlik etmek üzere kan t n yeterlili i konusunda inceleyenlerin vard sonuç bölümlerini içermek üzere standart bir formatta yay nlan r. 22,29 Sistematik incelemenin yarar, konu ile ilgili ulafl labilen tüm araflt rmalar tek bir raporda birlefltirmesi, çok miktarda bilgiyi özetleyerek kullanabilir hale getirmesidir. En önemli avantaj ise neden-sonuç iliflkisinin gücünü ve geçerli ini artt rmas d r. 29

13 KANITA DAYALI HEMfi REL K Sistematik inceleme flu aflamalarda yap l r: 29 Belli bir sorunun seçimi Ayr nt l bir araflt rma protokolü haz rlama ncelemeye al nacak araflt rmalar için kriterleri belirleme Literatürün sistematik ve kapsaml incelenmesi Hangilerinin kabul kriterlerini karfl lad n belirleme Araflt rmalar n kalitelerini elefltirel olarak de erlendirme Araflt rma raporundaki sonuçlar alma statistiksel olarak birlefltirme En iyi kan t olanlar özetleme 8 Bu süreç sistematik inceleme raporlar nda ayr nt l olarak belirtilir ve di er araflt rma raporlar nda oldu u gibi hakemler taraf ndan de erlendirilir. KDU sürecinin temeli olan en iyi kan t bulma, sistematik inceleme yapma ve uygulama rehberleri oluflturma Cochrane Merkezi taraf ndan kullan lan bir süreçtir. Cochrane Merkezi kan ta dayal kararlar konusunda ilgili gruplara yard mc olmak amac yla 1993 y l nda kurulmufl uluslararas bir kurulufltur. Merkezde, de iflik klinik giriflimlerle ilgili gerekti inde meta-analizi de içeren sistematik incelemeler yap l r; bu incelemeler sürekli olarak güncellenir ve yay nlan r. Cochrane inceleme grubu say s 50 dir; yara bak m grubu, a r, palyatif bak m ve destekleyici bak m grubu hemflirelik konular n içermektedir. Cochrane Kütüphanesinde 1000 in üzerinde sistematik inceleme yer almaktad r; bu bölüme eriflim için abonelik gerekir. Cochrane Kütüphanesinden sistematik inceleme özetlerine (1800) ücretsiz eriflim sa lan r. 22 Kan ta Dayal Uygulama Rehberleri Rehberler, elde edilebilen en iyi kan tlardan yap lan bir sentezle haz rlan r ve kan ta dayal uygulaman n gerçeklefltirilmesine yard mc olur. Yüksek kaliteli KDU rehberleri iyi düzenlenmifl sistematik incelemelere ve meta-analizlere dayal olarak haz rlanm flt r. 15,22 Çal flmalar bilimsel olarak yeterlidir, hakem de erlendirmesi yap lm fl ve bilimsel de eri kabul edilmifltir. KDU rehberleri, hemflirelik uygulamalar için geçerli ve test edilmifl araçlard r. 26 Rehberler, bak m protokolleri ile efl anlaml olarak kullan lmaktad r. Kan ta dayal rehberler haz rlayan ulusal kurulufllar ve hemflirelik dernekleri vard r. Kan ta Dayal Hemflirelik Merkezleri Son y llarda ngiltere, Kanada, ABD, Almanya, Yeni Zelanda ve Avusturalya da KDH merkezleri kurulmufltur. Bu merkezlerde KDH uygulamalar n destekleyen e itim programlar düzenlenmekte, sistematik incelemeler ve kan ta dayal uygulama rehberleri yay nlanmaktad r. 12,14,30 Kan ta dayal Hemflirelik ve Ebelik Merkezi olan Joanna Briggs Enstitüsü Royal Adelaide Hastanesi ve Adelaide Üniversitesi iflbirli i ile 1996 y l nda kurulmufltur. Sistematik incelemeler yapmakta ve bunlar en iyi uygulama raporlar olarak yay nlamaktad r. Raporlar n bir bölümüne ücretsiz olarak eriflilebilmektedir. Kan ta dayal uygulamalar konusunda internet ortam ndan pek çok veritaban na ve kayna a ulaflarak konunun ayr nt lar incelenebilir. Kan ta Dayal Hemflirelik Dergilerini de içermek üzere konu ile ilgili baz adresler Tablo 2 de verilmifltir.

14 KANITA DAYALI HEMfi REL K Tablo 2. Kan ta dayal uygulama ve kan ta dayal hemflirelik için internet kaynaklar KDH Dergileri Kan ta Dayal Hemflirelik (http://ebn.bmjjournals.com) Bu dergide sa l kla ilgili literatürden, hemflirelik aç s ndan önemli geliflmelerle ilgili araflt rma ve incelemelerin özeti ve uzman görüflleri yay nlan r. Abonelik koflulu vard r. Baz makaleler ücretsizdir. Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing (Sigma Theta Tau) (www.nursingsociety.org) Klinik kararlara rehberlik edecek kan tlara; kan ta dayal uygulama ö retimine yer verilir. Büyük bölümü ücretsizdir. Kan ta Dayal Hemflirelik ve Sa l k Bak m Kaynaklar Cochrane Collaboration: Campbell Collaboration (http://www.campbellcollaboration.org) 2000 y l nda çal flmalar n bafllatm flt r. Cochrane n kardefl kurulufludur; bir veri koordinatör merkezi olarak çal fl r. E itim ve sosyal bilim alanlar nda sistematik incelemeler yapar. Onkoloji Hemflireli i Derne i (www.ons.org ) Joanna Briggs Enstitüsü (http://www.joannabriggs.edu.au/) York Üniversitesi Kan ta Dayal Hemflirelik Merkezi (http://www.york.ac.uk/healthsciences/) Rochester Üniversitesi kan ta dayal kaynak rehberi (http://www.urmc.rochester.edu/hslt/miner/digital_library/evidence_based_resources.cfm) Bandolier (http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier) Sheffield Üniversitesi (www.shef.ac.uk/~scharr/ir/netting) National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) Bu merkezde 700 ün üzerinde rehber vard r. SONUÇ Kan ta Dayal hemflirelik hareketinin ilgi görmesinin nedenlerinden birisi kaliteli bak m sunmak, di eri de bu hareketin hemflireleri beceri ve bilgi aç s ndan daha zay f konuma düflürme korkusudur. 11,30 KDH uygulamalar n n yaflama geçirilebilmesi için öncelikle hemflirelerin araflt rmalar elefltirel olarak de erlendirme becerilerinin gelifltirilmesine ve uygulamalar n bilimsel bilgiye dayand rma kültürünün oluflturulmas na gereksinim vard r. Araflt r c lar, hizmet alan ve veren gruplar n gereksinimlerine uygun araflt rmalar yapmal ve sonuçlar n yayma yöntemleri gelifltirmelidir. Hizmet sunumu için en iyi kan tlar oluflturmak üzere uygulay c ve araflt r c lar n etkili iflbirli i yollar n bulmalar gerekmektedir. Bak m n daha etkili sunumu ortak amaç olmal d r. Sözü edilen iflbirli i KDH uygulamas ile ilgili engelleri aflmada bir f rsat olarak görülmelidir. Bu ifl ve güç birli i yaklafl m yla hemflirelerin kan ta dayal bak m sürecinde yerlerini almalar ve karar mekanizmalar na kat lmalar da kolaylaflacakt r. KDU engelleri düflünüldü ünde bu ortakl n taraflar hemflireler, yönetici hemflireler ve araflt r c hemflirelerdir. Hemflireli in profesyonelleflme gerekleri aç s ndan ülkemizden neredeyse yar m as r önde giden ABD de KDH uygulamalar konusunda hastane okul iflbirli i çal flmalar nda art fl oldu u görülmektedir 12,31 Joanna Briggs Hemflirelik Kan t Merkezi de benzeri bir iflbirli inin Avusturalya örne idir. Hemflirelik lisans ve lisansüstü e itim programlar nda KDH uygulamalar n n ö retimi ve projeler gelifltirilmesine f rsat sa layacak biçimde düzenlemeler yap lmas na gereksinim vard r. Bilgiyi üreten gruplar n ise bilginin bilimsel de eri ve kullan m konusunda daha fazla sorumluluk almas gerekmektedir. Pape in (2003) vurgulad gibi KDU, araflt rma, e itim ve profesyonel geliflim süreçlerini entegre eder. 32 Kan ta dayal hemflirelik uygulamalar n n bu süreçleri ayn zamanda gelifltirece i de unutulmamal ve profesyonelleflme sürecinin h zland rma f rsat olarak de erlendirilmelidir. Ülkemiz hemflireli inin, henüz sadece kuramsal düzeyde ele ald bu konuda ataca ilk ve en önemli ad m, uygulamalar n kan ta dayand rma sorumlulu unu ve niyetini gözden geçirmek olabilir! 9

15 KANITA DAYALI HEMfi REL K KAYNAKLAR 1. Kitson, A. (1997). Using Evidence to Demonstrate the Value of Nursing. Nursing Standard, 11(28), Ingersoll, G.L. (2000) Evidence-Based Nursing: What It Is And What It Isn t? Nursing Outlook, V 48 (4), Youngblut, J.M. Brooten, D. (2001) Evidence-Based Nursing Practice: Why is it Important. AACN, V 12 (4), Jennings, B.M. (2000) Evidence-Based Practice: The Road Best Traveled? Research in Nursing&Health, 23, Jennings, B.M. Loan, L.A. (2001) Misconceptions Among Nurses About Evidence-based Practice. J Nurs Scholarship, 33 (2), Romny, D.M. Allen, M.N. Boschma, G. et al. (2003) The Notion of Evidence-Based Practice by the Nursing Philosophy Working Group. J of Professional Nursing, V 19(4), Stetler, C.B. Brunell, M. Giuliano, K.K. et al. (1998a) Evidence-Based Practice and the Role of Nursing Leadership. JONA, V 28(7/8), Stetler, C.B. (2001). Updating the Stetler Model of Research Utilization to Facilitate Evidence-Based Practice. Nursing Outlook, 49, Platin, N. (2001) Kan ta Dayal Hemflirelik Ülkemizde Uygulanamaz: Neden? I. Uluslararas &VIII. Ulusal Hemflirelik Kongresi, Kongre Kitab, WHA (2003) (Çev: G. Telatar) Hemflirelik ve Ebeli in Güçlendirilmesi Sekretarya Raporu 56. Dünya Sa l k Asamblesi, Geçici Gündem Maddesi , A56/19, 2 Nisan (http://www.un.org.tr/who/wha/hemsire.htm) 11. Estabrooks, C.A. (1999)Will Evidence-Based Nursing Practice Make Practice Perfect? Canadian Journal of Nursing Research, 30(4): Melynk, B.M. Fineout-Overholt, E. Ackerman, M. (2000) Evidence-Based Practice: the Past, the present, and recommendations for the millenium. Pediatric Nursing, V.26, I 1, Sackett, D.L. Rosenberg, W.M.C. Gray, J. Haynes, R.B. Richardson, W.S. (1996) Evidence Based Medicine: what it is and what it isn t. B MJ. 312, Gennaro, S. Hodnet, E. Kearney, M. (2001) Making Evidence-Based Practice a Reality in Your Institution. MCN, V 26(5), Cullum, N. (1997) Identifcation and Analysis of Randomised Controlled Trials in Nursing: a Preliminary Study. Quality in Health Care, 6, DiCenso, A. Cullum, N. Ciliska, D. (1998) Implementing Evidence-Based Nursing: Some Misconceptions. Evidence-based Nursing, 1 (2), Stetler, C.B. Morsi, D. Rucki, S. et al. (1998b) Utilization-Focused Integrative Reviews in a Nursing Service. Applied Nursing Research, 11 (4), Krugman, M. Evidence-Based Practice: The Role of Staff Development. J for Nurses in Staff Development, V 19 (6), Kara, M. Babada, K. Kan ta Dayal Hemflirelik. Atatürk Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi, C.6 (3), Bjorn, A. (1999) Editorial, Evidence-Based Care. Scand J Caring Sci, 13, Mullhal, A. (1998) EBN notebook. Nursing, Research and the Evidence. Evidence Based Nursing, 1 (1), Ciliska, D.K. et al (2001) Resources to Enhance Evidence-based Nursing Practice. AACN, V 12 (4), Closs, S.J. Cheater, F.M. (1999) Evidence for Nursing Practice: A Clarification of the Issues. Journal of Advanced Nursing, 30(1), Muir Gray, J.A. (1997) Evidenec-Based Healthcare. Churchill Livingstone, Edinburgh. 25. Colyer, H. Kamath, P. (1999) Evidence-based practice. A philosophical and political analysis: some matters for consideration by professional practitioners. Journal of Advanced Nursing; 29: McPheeters, M. Lohr, K.N. (1999) Evidence-Based Practice and Nursing: Commentary Outcomes Management for Nursing Practice, V 3(3), Joanna Briggs Institue (2003) 28. Greenhalgh, T. (2001) How to Read a Paper: The Basics of Evidence Based Medicine. 2nd ed. BMJ Books. London. 29. Stevens, K.R. (2001) Systematic Reviews: The Heart of Evidence-based Practice. AACN, V, 12(4),

16 KANITA DAYALI HEMfi REL K 30. Morris, M. Scott-Findlay, S. Estabrooks, C.A. (2001) Evidence-based Nursing Web Sites: Finding the Best Resources. AACN, V 12 (4), Caramanica, L. Maljanian, R. McDonald, D. et al. (2002) Evidence-based Nursing Practice, Part 1: A Hospital and University Collaborative. JONA, V.32(1), Pape, T.M. (2003) Evidence-Based Nursing Practice: to Infinity and Beyond. The Journal of Continuing Education in Nursing, 34-4,

17 12

18 HEMATOLOJ K SORUNLAR ANEM VE YORGUNLUK Dr. Öznur USTA YEfi LBALKAN Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal, ZM R ANEM Kanserli hastalarda malign hücrelerin kemik ili ine infiltre olmas, kemoterapi veya radyoterapiye ba l hemoglobin (Hb) üretiminde bozulma, demir eksikli i ve düflük endojen eritropoetin düzeyi anemiye neden olmaktad r. 1 Sa l k ekibi önemli semptom kayna ve hastan n flikayeti olmad sürece anemiyi sürekli olarak yeterince de erlendirmemektedir. Anemide risk faktörleri uygulanan tedavi planlar, özel tümör tipleri ve hemoglobin düzeyinin düflük olmas d r. 2 Anemi hastan n performans durumunu, yaflam kalitesini, tedavinin etkinli ini ve yaflam süresini etkileyebilmektedir. Tedavi yaklafl m nda öncelikle aneminin altta yatan nedeninin belirlenmesi gereklidir. Anemi tedavisinde uygulanan tedaviler demir deste i, kan transfüzyonu ve eritropoetin tedavisidir. 1,3 Onkoloji hemfliresi antikanser tedavisi gören hastalarda aneminin belirti bulgular n de erlendirmeli, hasta ve yak nlar n aneminin belirti ve bulgular, uygulanan tedaviler hakk nda e itim vererek bilgilendirmelidir. Fizyopatoloji Eritrositlerin olgunlaflma ve farkl laflmas temel olarak böbrekler taraf ndan üretilen büyüme faktörü eritropoetin (EPO) taraf ndan kontrol edilir. Dolafl mdaki eritrosit say s n n azalmas na ba l olarak hemoglobin düzeyi düfltü ünde hücrelere oksijen tafl nmas azal r. Oluflan doku hipoksisi ile EPO uyar l r ve eritropoez bafllat larak gerekli olan eritrosit üretimine bafllan r. Kandaki eritrosit düzeyi belli bir düzeye ulaflt nda eritropoez durdurulur. Bu mekanizmay bozacak herhangi bir neden olmad kça vitamin B12, folik asit ve demir gibi eritropoez için gerekli elemanlar n da deste i al narak bu süreç insan n yaflam boyunca devam eder. 4 Kansere ba l aneminin immün sistem ve tümör hücreleri aras ndaki etkileflimden meydana geldi i ve interleukin-1, interferon gamma ve tümör nekrotik faktör gibi baz sitokinlerin anemiyi tetikledi i bildirilmektedir. Bu sitokin düzeylerinin artmas kemik ili inde öncü eritroid hücrelerin farkl laflmas n azalt r, normal demir kullan m n etkiler ve eritropoetin üretimini azalt r Görülme S kl Kanserli hastalardaki anemi prevelans tümörün tipine, evresine, önceden ve flu an uygulanan tedavinin tipine ve zaman na göre farkl l k göstermektedir. Harrison ve arkadafllar (2000) random retrospektif çal flmalar nda radyoterapiye devam eden 202 kanserli hastan n %45 inde anemi bulundu unu, tedavinin sonunda %57 sinin anemik oldu unu saptam fllard r. 4 Klinik araflt rmalarda kemoterapi hastalar n n neredeyse tümünün hafif anemi yaflad klar, %80 inin ise fliddetli anemilerinin oldu u belirlenmifltir. 1 Retrospektif bir çal flmada kolorektal (%67), akci er (%63) ve serviks kanseri (%82) için radyoterapi alan hastalar n tedavi sonunda anemik oldu u belirlenmifltir. 5 Groopman (1999) farkl hasta gruplar nda anemi insidans n belirlemek için yapt bir çal flmada, kemoterapi alan meme kanserli hastalarda grade 1-2 anemi oran n %55, grade 3-4 ün %11, over kanserli hastalarda bu oranlar n ise grade 1-2 için %67, grade 3-4 için %32 ve NHL hastalar nda grade 1-2 için %49, grade 3-4 için %17-79 düzeyinde oldu unu saptam flt r. 3 Oranlardaki bu fark farkl tümörlerin tedavisinde kullan lan kemoterapötik ajanlar n farkl l na ba l d r (Tablo 1). 6

19 HEMATOLOJ K SORUNLAR Tablo 1. Kemik ili i supresyonuna neden olan antineoplastik ajanlar Ajan Grubu Alkilleyici ajanlar Topoisomeraz I inhibitörleri Antimetabolitler Antitümör antibiyotikler Bitki alkaloidleri Antineoplastik Ajanlar Busulfan, cyclophosphamide, ifosfamide, melphalan, nitrogfen mustard rinotekan, topotekan Cytarabine, fludarabine, 5 fluorouracil, gemcitabine, hydroxyurea, 6 mercaptopurine, methotrexate, 6- thioguanine Bleomycin, daunorubicin, doxorubicin, idarubicin, mitomycin, mitoxantrone Etoposide, teniposide, vinblastine, vincristine, vinorelbine Montoya L, Managing hematologic toxicites in the oncology patient, journal of Infusion Nursing, 30:3, , 2007 Etyoloji/Risk Faktörleri Kanserli hastalarda anemi neoplastik süreç, malign hücrelerin kemik ili ine infiltrasyonu, kemoterapi ve radyoterapiye ba l hemoglobin üretiminde azalma, kanama, önceki tedavilerin kemik ili ine hasar vermesi, hemoliz, tedavi öncesi hemoglobin düzeyi, yetersiz beslenme, efllik eden di er hastal klar (böbrek, karaci er ve kalp hastal ), tekrarlayan enfeksiyonlar, demir, folik asit, B vitamini eksikli i gibi pek çok nedene ba l olabilir. 2,3,5,7,8 14 Belirti ve Bulgular Anemi, dokulara yeterince oksijen tafl nmas n sa layan k rm z kan hücrelerinde azalma olarak tan mlanmaktad r ve aneminin derecesi hemoglobin düzeyine göre s n fland r lmaktad r (Tablo 2). Kanser hastalar nda geliflen anemiye ba l flikayetler aneminin geliflim h z ve fliddeti ile do rudan iliflkili olmakla birlikte hastalar n bu soruna iliflkin en s k ifade etti i flikayetler yorgunluk, güçsüzlük, dermans zl k, so u a karfl entolerans, bafl a r s, biliflsel bozukluk ve yaflam kalitesinde azalmad r. Letarji, egzersiz tolerans nda azalma, solunum güçlü ü ve palpitasyon gibi semptomlar genellikle uzun süreli fliddetli (<8 g/dl) anemisi olan hastalarda görülmektedir. 1,7,9,10 Anemi hastalar n performans durumunu, yaflam kalitesini, klinik semptomlar n, tedavinin etkilili ini ve yaflam süresini etkilemektedir. Ancak demir tedavisi, kan transfüzyonu ve eritropoezisi stimüle eden ajanlar n kullan m ile aneminin düzeltilmesi ve hastan n iyi bir tedavi süreci geçirmesi mümkündür. 1,11 Tablo 2. Anemide toksisite s n fland rmas (Hemoglobin düzeyleri g/dl) GRADE fi DDET NCI WHO 0 Yok Normal s n rlarda >11 1 Hafif Orta fiiddetli Yaflam Tehdit Edici <6.5 <6.5 Cancer and Treatment Related Anemia, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Version 3, 2007.www.nccn.org

20 HEMATOLOJ K SORUNLAR De erlendirme Ulusal Kanser Enstitüsü [National Cancer Institute (NCI)] normal hemoglobin de er aral n kad n hastalar için g/dl, erkek hastalar için de g/dl olarak tan mlamas na ra men hemoglobin de erinin 10 g/dl alt na düflmesi hafif anemi olarak kabul edilmektedir. 11 Ancak anemiye yönelik standart bir tan m n olmamas, cinsiyete özgü normal hemoglobin de erlerinin önemsenmemesi ve transfüzyon gerektiren hemoglobin de erinin de iflim göstermesi anemi ve anemi ile iliflkili semptomlar n de erlendirilmesini zorlaflt rmaktad r. 4 Kansere ba l anemi zaman içinde yavafl olarak geliflmekte ve hastalar n ço unun fonksiyonel kapasiteleri azalmaktad r. De erlendirmede uygun giriflimlerin planlanmas için altta yatan nedenin belirlenmesi gereklidir. Daha sonraki süreçte beslenme yetersizli i, enflamasyon, enfeksiyon, hemoliz, kan kayb, ve kanserle birlikte olan tan lar n belirlenmesi gereklidir. Ayr ca var olan aneminin tipi ve nedenleri belirlenmelidir. Uygun giriflimleri belirlemeden önce klinik semptomlar de erlendirilmelidir. Olas semptomlar n hepsinin tam olarak de erlendirilmesi güçtür çünkü bu bulgular n tam olarak derecelendirilmesini sa layan araçlar bulunmamaktad r. Bugün kliniklerde aneminin fliddetinin tan mlanmas nda en s k kullan lan tan lama araçlar Dünya Sa l k Örgütü (World Health Organization) ve Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) toksisite kriterleridir. 11 Bunun yan s ra aneminin hastalar n yaflam kalitesine etkisini belirlemek için genellikle klinik araflt rmalarda kullan lan de erlendirme araçlar da mevcuttur. Yellen ve ark. lar n n kanserli hastalarda anemiye ba l semptomlar n özellikle yorgunlu un etkisini ölçmek için gelifltirdikleri Functional Assessment of Cancer Theraphy Fatigue ve Functional Assessment of Cancer Theraphy - Anemia bu araçlara örnek olarak gösterilebilir. 4,11 Aneminin de erlendirilmesi s ras nda laboratuar parametlerin (retikülosit miktar, demir, serum B12 ve folat düzeyleri, laktat dehidrogenaz, fraksiyone bilirubin, kreatin veya kreatin klirensi, kemik ili i, direkt coombs ve hemoglobin eritropoezis), fiziksel semptomlar n ve yaflam kalitesinin de de erlendirilmesi gereklidir. Hem objektif hem de subjektif kriterler aneminin ciddiyetini ve süresinin tam olarak de erlendirilmesi ve etyolojinin anlafl lmas için kullan lmal d r. Bu faktörlerin tümü gerekli giriflimlerin belirlenmesi için önemlidir. 4,11 Anemi belirlendikten ve aneminin özel nedenleri de erlendirildikten sonra aneminin fliddeti, gö üs a r s veya dispne gibi semptomlar n olup olmad incelenmelidir. Hastan n fonksiyonel durumu Karnofsky Performans Durum ölçe i kullan larak de erlendirilebilir ancak bu yeterli olmayabilir, hastan n kendi kendini de erlendirmesi daha güvenilirdir. Hastan n fonksiyonel durumunu de erlendirmek için say sal ölçekler kullan labilir. Yap lan bir çal flmada 7 ve daha yüksek puan fonksiyonel durumda bozulma oldu unu göstermektedir. Daha sonra sürekli de erlendirme yap lmal d r. Hasta asemptomatikse, semptomatik anemiye neden olan risk faktörleri (son alt ayda kan transfüzyonu, daha önce miyelosupresif tedavi öyküsü, vücudun >%20 radyoterapi uygulanmas, miyelosupresyona neden olan ilaçlar, ileri yafl ve düflük hemoglobin düzeyi) bak m ndan izlenmelidir Semptom Yönetimi Anemi tan s konulan hastalarda altta yatan nedenin belirlenmesi ve tedavisinin yap lmas istenen sonuçtur. Beslenme yetersizli i gibi baz nedenler kolayl kla belirlenebilir ve tedavi edilebilir. Kan kayb, enfeksiyon, hemoliz gibi di er durumlar n daha ayr nt l olarak de erlendirilmesi ve tedavi edilmesi gereklidir. Hastalar asemptomatikse standart bak mda kan de erleri düzenli olarak kontrol edilmelidir. Baz vakalarda anemi miyelosupresif tedaviden kaynaklan yorsa, bir sonraki tedavi daha geç uygulanabilir ve anemiye neden oldu u düflünülen ajan veya ajanlar n dozu azalt labilir veya kesilebilir. 2,11 Onkoloji hemflireleri kemoterapik ilaçlar n uygulanmas ve hastalarda meydana gelen yan

21 HEMATOLOJ K SORUNLAR etkilerin yönetiminde destek sa lamaktan sorumludur. Hemflire hastan n beslenme durumunu, kan de erlerini, var olan kronik hastal klar n de erlendirmelidir. Bu de erlendirme anemi belirti ve bulgular n n erken belirlenmesini sa lamaktad r. Hemflire hastalarda meydana gelebilecek aneminin erken belirti ve bulgular konusunda hasta ve yak nlar na e itim vermelidir. Özellikle eritropoetik ajanlar n kullan m ve yan etkileri hakk nda bilgi vermelidir. 6 Beslenme Yetersizli i Sürekli kan kayb aneminin altta yatan nedeni de ilse ve aneminin semptomlar azalmad ysa hasta demir, folat veya B12 vitamin yetersizlikleri bak m ndan de erlendirilmeli ve yetersizlik belirlendiyse uygun destek tedavi uygulanmal d r. Aneminin düzeyi çok fliddetli de ilse destek tedavi birçok hastada normal hemoglobin düzeylerine dönmek ve semptomlar iyilefltirmede yarar sa lamaktad r Demir Tedavisi Aneminin etkin olarak tedavi edilebilmesi için demir tedavisinin EPO tedavisiyle birlikte kombine olarak uygulanmas gereklidir. Ayr ca demir tedavisi hemoglobin düzeyini düzeltmek için gereksinim duyulan toplam EPO miktar n azaltabilir. Eritropoezis için gerekli olan demirin yetersiz kullan m veya tafl nmas nedeniyle oluflan demir eksikli i kronik böbrek yetmezlikli hastalarda EPO tedavisine yan t al nmamas n n en önemli nedenidir ve kansere ba l anemide de en önemli faktördür. Demir a z veya intravenöz olarak verilmektedir. Serum ferritin düzeyi 100 ng/ml ve transferrin saturasyonu (TSAT) düzeyi %20 den düflükse bu demir eksikli inin göstergesidir ve oral destek bafllanmal d r. Oral kullan mda gastrointestinal rahats zl klar ve de uyum sorunlar görülebilmektedir. Bunun yan nda intravenöz demir deste i rahats z verici olabilir ve maliyetlidir, ve anaflaksi gibi ciddi yan etkilere neden olabilir. 2,11 Eritrosit Transfüzyonu Kanama sonras akut geliflen anemi vakalar nda, demir tedavisine yan t vermeyen ancak kronik anemi semptomlar olan vakalarda ve EPO tedavisinin kullan m na izin verecek yeterli zaman olmad durumlarda eritrosit transfüzyonu uygulanmaktad r. Transfüzyon tedavisine bafllamadan önce transfüzyon yoluyla bulaflan enfeksiyon hastal klar, transfüzyon reaksiyonlar, alloimmünüzasyon ve immünosupresyon gibi durumlara dikkat edilmelidir. 2 Eritropoezisi Uyaran Tedaviler Eritropoetik protein rekombinant insan eritropoetini (RHUEPO, epoetin alfa, epoetin beta) darbepoetin alfa tedavisi kanserli hastalarda kan transfüzyonuna alternatif tedavilerdir. Bu tedavilerin amac kanserli hastalarda hemoglobin düzeyini artt rmak, yaflam kalitesini iyilefltirmek ve eritrosit transfüzyonu gereksinimini azaltmakt r. 6,11 Eritropoetik tedavi anemi geliflmesi bak m ndan risk alt nda olan hastalarda göz önünde bulundurulmal d r. EPO tedavisine hemen bafllan p bafllanmamas veya hemoglobin düzeyinin 10 g/dl alt na düfltükten sonra m bafllanmal karar klinik koflullara göre belirlenmelidir. Semptomatik hastalarda transfüzyon veya eritropoetin tedavisi uygulanmal d r. Hemoglobin düzeyi g/dl transfüzyon tedavisi ile birlikte ya da transfüzyon tedavisi olmadan eritropoetin tedavisinin düflünülmesi, hemoglobin de eri <10 g/dl ise kesin olarak eritropoetik tedavinin uygulanmas ve EPO tedavisinin haftada bir veya haftada üç kez uygulanmas önerilmektedir. 12,13 EPO tedavisine hedef hemoglobin de erine (11-12 g/dl) ulafl l ncaya kadar devam edilmelidir. EPO tedavisinin etkinli i 4 hafta, darbepoetin alfa tedavisinin ise 6 hafta sonras nda de erlendirilmelidir hafta içinde hemoglobin de eri 1 g/dl artarsa doz ayarlamas yeniden

22 HEMATOLOJ K SORUNLAR yap lmal d r hafta içinde tedaviye yan t al nmazsa eritropoetik tedavi kesilmeli transfüzyon tedavisi bafllanmal d r. Haftada bir uygulama flekli hastalar için daha uygundur ve klinik uygulamada s k olarak bu flekilde uygulanmaktad r. Darbepoetin alfa tedavisine haftada 2.25 mcg/kg bafllanmas, 6 hafta sonras nda hemoglobin de eri < 1 g/dl ise dozun 4.5 mcg/kg ç kar lmas önerilmektedir. ki haftal k süre içinde hemoglobin de eri 1g/dl fazla artarsa doz %25 oran nda azalt lmal d r. Hemoglobin de eri 12 g/dl geçtiyse tedavi durdurulmal d r. Çünkü hemoglobin de eri 12 g/dl üzerinde oldu unda mortalite riskinin artt bildirilmektedir. Bundan dolay kansere ba l anemi tedavisinde transfüzyon ihtiyac n azaltmak ve hemoglobin konsantrasyonu yavafl olarak artt rmak için düflük doz EPO kullan lmas, 2 haftadan 6 haftaya kadar hemoglobin de erlerinin haftada iki kez kontrol edilmesi önerilmektedir. Eritropetik tedavi öncesinde ve tedavi s ras nda hipertansiyon, tromboz, saf k rm z hücre aplazisi gibi yan etkiler de erlendirilmelidir. Trombolitik komplikasyon riskini azaltmak için hemoglobin düzeyi g/dl olarak hedeflenmelidir. EPO tedavisine bafllamadan önce hastalar n kan bas nçlar kontrol edilmeli ve tedavi gören hastalarda sürekli olarak izlenmelidir. 11 Littleewood ve arkadafllar (2001) taraf ndan yap lan randomize çift kör çal flmada haftada 3 kez 150 IU/kg epoetin alfa olmak üzere 28 hafta tedaviye devam eden kemoterapi tedavi alan 375 hastan n kan transfüzyonu olmadan anlaml olarak hemoglobin de erlerinde 2 g/dl art fl oldu u, transfüzyon gereksinimlerinin azald belirlenmifltir. 14 Baflka bir çal flmada kemoterapi tedavi alan hastalarda epotein alfa tedavisinin transfüzyon ihtiyac n azaltt belirlenmifltir. 11 Vansteenkiste ve arkadafllar (2002) kemoterapi gören akci er kanseri hastalarda (n=320) haftada 2.25 mcg/kg darbepoetin tedavisinin anemiyi azaltmada ve hastalar n yaflam kalitesini gelifltirmede yüksek oranda etkili oldu unu saptam fllard r. 15 Ross ve arkadafllar (2006) taraf ndan hem eritropoetin hem de darbepoetin kullan m n n incelendi i 40 çal flmada her iki ilac n klinik olarak transfüzyon gereksiniminde istatistiksel olarak anlaml farkl l k olmad belirlenmifltir. 16 Kemoterapi almayan hastalarda eritropoezisi stimüle eden ajanlar n (ESAs) kullan m 4 çal flmada de erlendirilmifltir. FDA taraf ndan yap lan randomize çal flmada (n=989) hemoglobin de eri 11 g/dl olan hastalarda 16 haftal k darbepoetin kullan m incelenmifltir. Her iki grupta transfüzyon insidans nda istatistiksel olarak anlaml farkl l k olmad belirlenmifltir. Bunun yan nda darbepoetin kullananlarda daha fazla ölümlerin oldu u bildirilmifltir. kinci plasebo kontrollü çal flmada eritropoetinle tedavi edilen hastalarda mortalite oran n n yüksek oldu u bildirilmifltir. ESAs n n yaflam süresi üzerinde avantaj ve dezavantajlar n gösteren meta analiz çal flmalar yoktur. Sa l k ekibi kemoterapi almayan anemik kanserli hastalarda ESAs kullan m n n yarar ve zararlar n göz önünde bulundurmal ve bu sorunlar hastalarla paylaflmal d r YORGUNLUK Yorgunluk tüm bireylerin yaflamlar nda deneyimleyebilecekleri bir semptomdur ve sa l kl bireylerde fiziksel güç harcama, stres ve yetersiz uyku yorgunlu a neden olmaktad r. Kanserli bireylerdeki yorgunluk yayg n olarak görülen semptomlardan biridir ve fakat nedeni tam olarak bilinmemektedir. 17 Kanserli bireyler taraf ndan yorgunluk performans gücünde azalma, enerji eksikli i, uyku hali, depresyon, konsantre olmada zorlanma, motivasyon eksikli i ve uykusuzluk fleklinde tan mlanmaktad r. 18,19 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) un kansere ba l yorgunluk yönetimi panelinde, kansere ba l geliflen yo unlu un tan m ise en son flu flekilde yap lm flt r. 20,21 Kansere ba l yorgunluk her zaman yap lan ifllevleri engelleyen kanser veya kanser tedavisi ile iliflkili olan yayg n, sürekli ve subjektif yorgunluk hissidir. Kansere ba l yorgunluk sa l kl bireylerde yeterli dinlenme ve uyku ile geçen yorgunluktan farkl d r ve

HEMŞİRELİKTE KANITA DAYALI UYGULAMA

HEMŞİRELİKTE KANITA DAYALI UYGULAMA HEMŞİRELİKTE KANITA DAYALI UYGULAMA Prof. Dr. Gülseren KOCAMAN * GİRİŞ Kanıta dayalı uygulama, kanıta dayalı tıp, kanıta dayalı hemşirelik konuları son on yıldır, sağlık ve hemşirelik literatüründe hızla

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

KAHRAMANMARAŞ SÜTÇÜ İMAM ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL DERGİLER YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

KAHRAMANMARAŞ SÜTÇÜ İMAM ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL DERGİLER YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Senato: 2 Mart 2016 2016/06-6 KAHRAMANMARAŞ SÜTÇÜ İMAM ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL DERGİLER YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç ve Kapsam MADDE 1- Bu Yönergenin amacı, Kahramanmaraş

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

Yay n No : 1700 flletme-ekonomi Dizisi : 196. 1. Bask Ocak 2007 - STANBUL

Yay n No : 1700 flletme-ekonomi Dizisi : 196. 1. Bask Ocak 2007 - STANBUL I Doç.Dr. Faz l GÜLER T E M E L STAT ST K II Yay n No : 1700 flletme-ekonomi Dizisi : 196 1. Bask Ocak 2007 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-594 - 3 Copyright Bu kitab n bu bas s n n Türkiye deki yay n haklar

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler

TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler 1 TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza Hukuku ve Kriminoloji Araflt rma ve Uygulama Merkezi 2003

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina .. 95 Türkiye ile Kazakistan: Karfl l kl Kazan mlara Dayal Bir flbirli i Bektas Mukhamejanov * Çeviren: Dr. Almagül sina Kazakistan ba ms zl n kazand ndan itibaren, d fl politika stratejisinde çok yönlü

Detaylı

KONU 1: B L MSEL YÖNTEM VE STAT ST K... 1

KONU 1: B L MSEL YÖNTEM VE STAT ST K... 1 Ç NDEK LER ÖNSÖZ.................... iii 3. BASKIYA ÖNSÖZ........... v KONU 1: B L MSEL YÖNTEM VE STAT ST K............................ 1 1. Bilimsel Yöntem..............................................................

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir 2002 May s ay nda yap lan Birleflmifl Milletler Çocuk Özel Oturumu öncesinde tüm dünyada gerçeklefltirilen Çocuklar çin Evet Deyin kampanyas na Türkiye

Detaylı

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR SEÇ LM fi TÜRK YE F NANSAL RAPORLAMA STANDARTLARI AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR Prof. Dr. Cemal B fi (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Yakup SELV ( stanbul Üniversitesi) Doç. Dr. Fatih YILMAZ ( stanbul Üniversitesi)

Detaylı

İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM

İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar ve Genel Esaslar Amaç Madde 1- (1)Bu

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Yaflam. Yaflam iyilefltiren sa l k ve. Yaflam iyilefltiren sa l k ve bak m çözümleri...

Yaflam. Yaflam iyilefltiren sa l k ve. Yaflam iyilefltiren sa l k ve bak m çözümleri... BAKIM MERKEZ efltiren sa l k e Yaflam iyileflt vtiren sa l k ve bak m çözümle Yaflam iyilefltiren sa l k ve bak m çözümleri... Yaflam www.eczacibasisaglik.com.tr iyilefltiren sa l k ve bak m çözümleri...

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler

Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler Dr. Hişam Alahdab Anadolu Sağlık Departman Merkezi Tıbbi Direktör Yardımcısı Tarih Sunum Planı Sağlıkta verimliliğin her düzeydeki önemi Verimsizliğin sebepleri Verimliğiliği

Detaylı

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl Altan ÇET NKAL MESS fl Sa l ve Güvenli i Uzman Geliflen yeni yönetim anlay fllar, hiyerarflik yap - lanmadan

Detaylı

ARCHİ DANIŞMANLIK VE GAYRİMENKUL DEĞERLEME A.Ş. KALİTE GÜVENCE SİSTEMİ, GÖZDEN GEÇİRME RAPORU. Sayfa 1 / 7

ARCHİ DANIŞMANLIK VE GAYRİMENKUL DEĞERLEME A.Ş. KALİTE GÜVENCE SİSTEMİ, GÖZDEN GEÇİRME RAPORU. Sayfa 1 / 7 ARCHİ DANIŞMANLIK VE GAYRİMENKUL DEĞERLEME A.Ş. KALİTE GÜVENCE SİSTEMİ, GÖZDEN GEÇİRME RAPORU 2015 Sayfa 1 / 7 10 Ocak 2016 ARCHİ DANIŞMANLIK VE GAYRİMENKUL DEĞERLEME A.Ş. 2015 YILI KALİTE GÜVENCE SİSTEMİ,

Detaylı

Onkoloji Hemflireli inde Kan ta Dayal Semptom Yönetimi KONSENSUS 07

Onkoloji Hemflireli inde Kan ta Dayal Semptom Yönetimi KONSENSUS 07 Onkoloji Hemflireli inde Kan ta Dayal Semptom Yönetimi KONSENSUS 07 2008 3P Pharma Publication Planning ISBN: 978-9944-318-42-6 Editörler: Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can stanbul Üniversitesi, Florence Nightingale

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri

YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri BÖLÜM 1 YÖNTEM Bu çal flma 11, 13 ve 15 yafllar ndaki gençlerin sa l k durumlar ve sa l k davran fllar n saptamay hedefleyen, kesitsel tan mlay c ve çok uluslu Health Behavior in School Aged Children,

Detaylı

MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT

MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT I MADEN HUKUKU İLE İLGİLİ İDARİ YARGI KARARLARI VE MEVZUAT HARUN HAKAN BAŞ Ankara 2009 II Yay n No : 2195 Hukuk Dizisi : 1031 1. Bas Eylül 2009 - STANBUL ISBN 978-605 - 377-113 - 5 Copyright Bu kitab n

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi

Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu

Detaylı

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine

Detaylı

Prof. Dr. Neslihan OKAKIN

Prof. Dr. Neslihan OKAKIN I Prof. Dr. Neslihan OKAKIN Marmara Üniversitesi..B.F. Çal flma Ekonomisi ve Endüstri liflkileri Bölümü Yönetim ve Çal flma Psikolojisi Anabilim Dal Ç a l fl m a Y a fl a m n d a nsan Kaynaklar Yönetimi

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

Genel Yay n S ra No:148 2009/14 Cep Kitapl : XLV. Yay na Haz rlayan Av. Celal Ülgen - Av. Coflkun Ongun. Kapak Can Eren

Genel Yay n S ra No:148 2009/14 Cep Kitapl : XLV. Yay na Haz rlayan Av. Celal Ülgen - Av. Coflkun Ongun. Kapak Can Eren Genel Yay n S ra No:148 2009/14 Cep Kitapl : XLV ISBN No: 978-99-44-234-22-1 Yay na Haz rlayan Av. Celal Ülgen - Av. Coflkun Ongun Kapak Can Eren Tasar m / Uygulama Referans Ajans Tel: +90.212 347 32 47

Detaylı

MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ AKADEMİK DEĞERLENDİRME VE TEŞVİK ESASLARI

MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ AKADEMİK DEĞERLENDİRME VE TEŞVİK ESASLARI I. AMAÇ ve KAPSAM MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ AKADEMİK DEĞERLENDİRME VE TEŞVİK ESASLARI Madde 1. Bu esasların amacı, Atatürk Üniversitesi Mühendislik Fakültesi öğretim elemanlarının ulusal ve uluslararası düzeyde

Detaylı

Başbakanlık Mevzuatı Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü 07.03.2012 06:18

Başbakanlık Mevzuatı Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü 07.03.2012 06:18 http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2012/03/201203... 1 of 5 6 Mart 2012 SALI Resmî Gazete Sayı : 28225 Atatürk Üniversitesinden: YÖNETMELİK ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ ASTROFİZİK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ

Detaylı

KİTAP İNCELEMESİ. Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri. Tamer KUTLUCA 1. Editörler. Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice AKKOÇ

KİTAP İNCELEMESİ. Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri. Tamer KUTLUCA 1. Editörler. Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice AKKOÇ Dicle Üniversitesi Ziya Gökalp Eğitim Fakültesi Dergisi, 18 (2012) 287-291 287 KİTAP İNCELEMESİ Matematiksel Kavram Yanılgıları ve Çözüm Önerileri Editörler Mehmet Fatih ÖZMANTAR Erhan BİNGÖLBALİ Hatice

Detaylı

NTERNET ÇA I D NAM KLER

NTERNET ÇA I D NAM KLER Mustafa Emre C VELEK NTERNET ÇA I D NAM KLER www.internetdinamikleri.com STANBUL-2009 Yay n No : 2148 letiflim Dizisi : 55 1. Bas m - stanbul - Haziran 2009 ISBN 978-605 - 377-066 - 4 Copyright Bu kitab

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

Hemflirelerin Klinik E itim Hemflireli i Konusundaki Görüflleri Nurses Opinions about Clinical Training Nursing

Hemflirelerin Klinik E itim Hemflireli i Konusundaki Görüflleri Nurses Opinions about Clinical Training Nursing ARAfi TIRMA Hemflirelerin Klinik E itim Hemflireli i Konusundaki Görüflleri Nurses Opinions about Clinical Training Nursing AYSUN ÇAKIR * SEV M ULUPINAR ALICI** Gelifl Tarihi: 7..1, Kabul Tarihi: 1.8.1

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*)

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) Amaç Madde 1. Bu Esaslar, kurulufllar n teknolojik AR-GE yapma yetene inin TÜB TAK taraf ndan de erlendirilmesine iliflkin usul ve esaslar belirlemektedir. Kapsam

Detaylı

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan.

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan. EVOK Güvenlik, ülkemizde büyük ihtiyaç duyulan güvenlik hizmetlerine kalite getirmek amac yla Mustafa Alikoç yönetiminde profesyonel bir ekip taraf ndan kurulmufltur. Güvenlik sektöründeki 10 y ll k bilgi,

Detaylı

Kanser Kemoterapi Rehberi ve Uygulamaya Yönelik Öneriler

Kanser Kemoterapi Rehberi ve Uygulamaya Yönelik Öneriler Kanser Kemoterapi Rehberi ve Uygulamaya Yönelik Öneriler İkinci Baskı Editörler Maryane Fishman, RN,MS Mary Mrozek Orlowski, RN, MSN, AOCN Amerikan Onkoloji Hemşireleri Derneği (ONS) bu baskıdaki değerli

Detaylı

Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD

Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU Yazar: Prof. Dr. Rasim ENAR Kardiyoloji ABD 2007 Servier laç n Türk Hekimlerine Arma an d r 2007 NOBEL TIP K TABEVLER KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU Editör: Prof. Dr. Rasim ENAR

Detaylı

HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ İNTÖRN PROGRAMI UYGULAMA ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ İNTÖRN PROGRAMI UYGULAMA ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ İNTÖRN PROGRAMI UYGULAMA ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç Madde 1- Bu uygulama esaslarının amacı Şifa Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 11 ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ço ul Hipofiz Hormonu Eksikli i - Say 11 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Giresun Üniversitesi Akademik Değerlendirme Ve Kalite Geliştirme Uygulama Yönergesi

Giresun Üniversitesi Akademik Değerlendirme Ve Kalite Geliştirme Uygulama Yönergesi Giresun Üniversitesi Akademik Değerlendirme Ve Kalite Geliştirme Uygulama Yönergesi Amaç Madde 1- Bu Yönergenin amacı; Giresun Üniversitesi'nin akademik değerlendirme ve kalite geliştirme ile stratejik

Detaylı

T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1- (1)Yönergenin Amacı, Ağrı İbrahim Çeçen

Detaylı

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek Performans Ölçmek Cep Yönderi Dizisi Cep Yönderi Dizisi yöneticilerin ifl yaflam nda her gün karfl laflt klar en yayg n meydan okumalara ivedi çözümler öneriyor. Dizi içinde yer alan her kitapta, güçlü

Detaylı

DÜNYADAN HABERLER NİSAN

DÜNYADAN HABERLER NİSAN DÜNYADAN HABERLER NİSAN 2012 Türk Eczacıları Birliği tarafından hazırlanmıştır. WillyBrandt Sok. no:9 06690 Çankaya Ankara İçindekiler: İspanya da Artık Emekliler de Katılım Payı Ödeyecek İrlanda da Jenerik

Detaylı

İSG Yasası & Uygulamalar

İSG Yasası & Uygulamalar İSG Yasası & Uygulamalar Dr. Rana GÜVEN, MSc. PhD. Genel Md. Yrd. 24 Mayıs 2013, Bursa İÇERİK Güvenlik Kültürü Kavramı Dünyada ve Türkiye de İSG İSG Yasası İSG Hizmetleri Yetkilendirme Hizmetleri Çalışma

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. çindekiler

Detaylı

BÜYÜME HORMONU EKS KL

BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 2 BÜYÜME HORMONU EKS KL Kolay okunabilir rehber Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 2 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

Doç. Dr. Serir Aktoğu Kurs Başkanı. Prof. Dr. Tevfik Özlü TTD Okulu Başkanı. Doç. Dr. Peri Arbak Kurs Sekreteri

Doç. Dr. Serir Aktoğu Kurs Başkanı. Prof. Dr. Tevfik Özlü TTD Okulu Başkanı. Doç. Dr. Peri Arbak Kurs Sekreteri Türk Toraks Derneği 1. Göğüs Hastalıkları Hemşireliği Kursu 28-30 Mayıs tarihleri arasında İzmir İsmira Oteli nde gerçekleştirildi. Toplam 61 kursiyer, 17 öğretim üyesi, 7 araştırma görevlisi ve 1 yüksek

Detaylı

Lima Bildirgesi AKADEM K ÖZGÜRLÜK VE YÜKSEK Ö RET M KURUMLARININ ÖZERKL

Lima Bildirgesi AKADEM K ÖZGÜRLÜK VE YÜKSEK Ö RET M KURUMLARININ ÖZERKL D ü n y a Ü n i v e r s i t e l e r S e r v i s i Lima Bildirgesi AKADEM K ÖZGÜRLÜK VE YÜKSEK Ö RET M KURUMLARININ ÖZERKL BAfiLANGIÇ nsan Haklar Evrensel Beyannamesinin 40. y ldönümünde 6-10 Eylül tarihleri

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

KDU (Kazanım Değerlendirme Uygulaması) nedir?

KDU (Kazanım Değerlendirme Uygulaması) nedir? KDU (Kazanım Değerlendirme Uygulaması) nedir? Kazanım Değerlendirme Uygulaması (KDU), Vitamin Ortaokul Kurumsal üyesi olan özel okullarda, öğrencilerin bilgi ve beceri düzeylerinin bilişsel süreçler çerçevesinde

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi Al m Süreci Örne i

Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi Al m Süreci Örne i Uluslararas Yüksekö retim Kongresi: Yeni Yönelifller ve Sorunlar (UYK-2011) 27-29 May s 2011, stanbul; 2. Cilt / Bölüm XI / Sayfa 1359-1364 Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi

Detaylı

Marmara Üniversitesi..B.F. Ticaret Hukuku Ana Bilim Dal Baflkan

Marmara Üniversitesi..B.F. Ticaret Hukuku Ana Bilim Dal Baflkan Prof. Dr. Ayfle Nur BERZEK Marmara Üniversitesi..B.F. Ticaret Hukuku Ana Bilim Dal Baflkan F KR VE SINAÎ HUKUK MEVZUAT I - Kanunlar - Kanun Hükmünde Kararnameler - Yönetmelikler - Tüzükler - Uluslararas

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

IX. BÖLÜM KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011

IX. BÖLÜM KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 KRONİK HASTALIK ANEMİSİ IX. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU GİRİŞ VE TANIM Kronik

Detaylı

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ Sayfa No: / 5. AMAÇ: Bu Prosedürün amacı Sakarya Yenikent Devlet Hastanesinde yapılan faaliyetlerde "Hasta ve Çalışan Güvenliği" açısından oluşabilecek tehlikeleri tanımlayarak, bu tanımlamalar neticesinde

Detaylı

Degisimi_Yonetmek 4/19/10 5:12 PM Page 1 De iflimi Yönetmek

Degisimi_Yonetmek 4/19/10 5:12 PM Page 1 De iflimi Yönetmek De iflimi Yönetmek Cep Yönderi Dizisi Cep Yönderi Dizisi yöneticilerin ifl yaflam nda her gün karfl laflt klar en yayg n meydan okumalara ivedi çözümler öneriyor. Dizi içinde yer alan her kitapta, güçlü

Detaylı

GENEL HUKUK B LG S (Hukuka Gir ifl)

GENEL HUKUK B LG S (Hukuka Gir ifl) I Dr. Leyla ÇAKICI GERÇEK Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Alapl MYO Ö retim Üyesi GENEL HUKUK B LG S (Hukuka Gir ifl) II Yay n No : 2323 Hukuk Dizisi : 1151 1. Bas - Eylül 2007 - STANBUL 2. Bas - Ekim

Detaylı

YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARI ENGELLİLER DANIŞMA VE KOORDİNASYON YÖNETMELİĞİ (1) BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (Değişik:RG-14/2/2014-28913) (1) Bu Yönetmeliğin amacı; yükseköğrenim

Detaylı

YÖNETMELİK KAFKAS ÜNİVERSİTESİ ARICILIĞI GELİŞTİRME UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ

YÖNETMELİK KAFKAS ÜNİVERSİTESİ ARICILIĞI GELİŞTİRME UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ 22 Mayıs 2012 SALI Resmî Gazete Sayı : 28300 Kafkas Üniversitesinden: YÖNETMELİK KAFKAS ÜNİVERSİTESİ ARICILIĞI GELİŞTİRME UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve

Detaylı

ZİRVE ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM FAKÜLTESİ EĞİTİM BİLİMLERİ BÖLÜMÜ PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK VE REHBERLİK ABD

ZİRVE ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM FAKÜLTESİ EĞİTİM BİLİMLERİ BÖLÜMÜ PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK VE REHBERLİK ABD ZİRVE ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM FAKÜLTESİ EĞİTİM BİLİMLERİ BÖLÜMÜ PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK VE REHBERLİK ABD. 2013 2014 GÜZ YARIYILI OKULLARDA GÖZLEM DERSİ UYGULAMALARI Dersin Sorumlusu: Yrd.Doç.Dr.Ramin ALİYEV

Detaylı

LE LG L YÖNETMEL KLER N DE ERLEND R LMES TOPLANTISI YAPILDI

LE LG L YÖNETMEL KLER N DE ERLEND R LMES TOPLANTISI YAPILDI Haberler 4857 SAYILI fi KANUNU LE LG L YÖNETMEL KLER N DE ERLEND R LMES TOPLANTISI YAPILDI 14 May s 2004 tarihinde Sendikam z Binas Mesut Erez Konferans Salonunda 4857 Say l fl Kanunu le lgili Yönetmeliklerin

Detaylı

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. DSÖ Küresel Tüberküloz Kontrolü 2010 Raporu Dünya için 3 büyük tehlikeden

Detaylı

TÜRK ECZACILARI TEMEL ULUSAL YETKİNLİK ÇERÇEVESİ*

TÜRK ECZACILARI TEMEL ULUSAL YETKİNLİK ÇERÇEVESİ* TÜRK ECZACILARI TEMEL ULUSAL YETKİNLİK ÇERÇEVESİ* *Bu çerçevede, FIP Eğitim girişimleri Çalışma Grubu nun koordinatörlüğünde hazırlanan Küresel Yetkinlik Çerçevesi nden yararlanılarak Türk Eczacıları için,

Detaylı

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit)

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Hasta Rehberi Say 12 fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Kolay okunabilir rehber Diyabet nsipid - Say 12 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI. GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim

PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI. GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim Kurulunun önerileri doğrultusunda bu çalışma yapılmıştır. GENEL KONULAR: Madde 1.Tanım: 1.1.

Detaylı

Yay n No : 1891 letiflim Dizisi : 44. 1. Bask Ocak 2008 STANBUL ISBN 978-975 - 295-788 - 6

Yay n No : 1891 letiflim Dizisi : 44. 1. Bask Ocak 2008 STANBUL ISBN 978-975 - 295-788 - 6 I dil Say mer Sanal Ortamda Halkla liflkiler II dil Say mer, TED Ankara Kolejinin ard ndan lisans e itimini stanbul Üniversitesi, Bat Dilleri ve Edebiyatlar bölümünde tamamlam fl, yüksek lisans ve doktora

Detaylı

İŞ VE MESLEK DANIŞMANLIĞI DENEME SINAVI

İŞ VE MESLEK DANIŞMANLIĞI DENEME SINAVI İŞ VE MESLEK DANIŞMANLIĞI DENEME SINAVI A2 BÖLÜMÜ SORULARI Teorik Soru Sayısı: 30 İstenilen Başarı Oranı : % 70 ( 21 Soru ) 1 KONULAR İşe Alım Süreci İşyeri Ziyaretleri Personel İhtiyaç Analizi Meslek

Detaylı