Sa l kta Devrin Hikayesi. Dr. Enes Gül Dosya editörü. SB Diyalog 7

Transkript

1 Sa l kta Devrin Hikayesi D O S Y A Dr. Enes Gül Dosya editörü SB Diyalog 7

2 Bir devrin anatomisi Prof. Dr. Sabahattin AYDIN Müsteflar Yard mc s Büyük dönüflümler yaflan rken, birilerinin ortam buland rmas adettendir ve bulan k ortamlar, yap lan ve yap lmas planlanan ifllerin anlafl lmas n daha da güçlefltirir. 80 li y llar n bafllar yd. htilal sonras, siyasi tercih sahiplerinin medya önüne birlikte ç k p tart flmalar na tan k oldu umuz ilk y llard. Bu tart flmalarda belki ekonomik ve siyasal tercihlerin derinlemesine müzakeresi mümkün olmuyordu, ama halk n kolayca anlayabilece i bir üslupla bu alanlardaki anlay fl farkl l klar, zihniyet çat flmalar ortaya konuyordu. Köprüyü satar m /hay r satt rmam tart flmalar 80 li y llardan hat rda kalan bir tart flma örne idir. Geçen 20 y l içinde ekonomik tercihler için sembolize edilen bo az köprüsü, artan yükü ile birlikte milletimize hâlâ hizmet vermeye devam ediyor say l, Baz Kamu Kurum ve Kurulufllar na Ait Sa l k Birimlerinin Sa l k Bakanl na Devredilmesine Dair Kanun un Türkiye Büyük Millet Meclisi nin gündeminde oldu u günlerde yaflanan tart flma ortam nda kamu hastanelerinin ve özellikle SSK hastanelerinin Sa l k Bakanl na devri konusunda öne ç kan söylemler adeta satar m/satt rmam çerçevesi içinde bir anlay fl çat flmas na dönüfltü. Bir yandan özel hukuk hükümlerine tabi bir kurumun sa l k tesislerinin milli emlak e devrini özellefltirme olarak anlayanlar n ya da özellefltirme ça r fl m yaps n diye inan lmaz senaryolar üretenlerin oldu u; di er yandan kamulaflt rma eylemi ile kamu yönetimi için hedeflenen yerelleflme ad m n n birbirine kar flt r ld, z t kavramlar n üst üste çak flt r lmaya çal - fl ld bir kargaflaya hep birlikte flahit olduk. Evet, ayn köprü hâlâ halk m za hizmet vermeye devam ediyor. Tart flmac lar n bile tam olarak fark na varamad klar husus, köprünün kendisi de il, tart flmalar n arka plan nda yer alan ekonomik modellerdir. Asl nda indirgemeci bir üslupla yap lan tart flmalar, ekonomik ve politik tercih sahiplerinin 80 li y llardaki kadar net olarak kendilerini ifade edebilmelerini sa lamad. Taraflar farkl bir fikir iddias ile ortaya at l p ayn sözleri tekrarlad lar ve anlamlar n yitirildi i söz düellolar yaln zca kay tlarda kald. Büyük dönüflümler yaflan rken, birilerinin ortam buland rmas adettendir ve bulan k ortamlar, yap lan ve yap lmas planlan ifllerin anlafl lmas n daha da güçlefltirir. Kendisini sol dünya görüflü içinde tan mlamaya çal flanlar, devletlefltirmeye özellefltiriliyor gerekçesi ile karfl ç karken, liberal bir dünya görüflünü benimseme veya içine sindirme gayreti içinde olan kesimler de devletlefltirmeyi ça r flt ran uygulamalar yerelleflme veya ademi merkeziyet çerçevesinde yorumlamaya çal fl rlar. Böyle dönemlerde esas yap lmak istenen de iflimi görenlerin say s çok az. SSK hastanelerinin devrine ilifl- 8 SB Diyalog

3 Kamuoyunun mülkiyet devrine kilitlendi i olay, asl nda bu sistemin de ifltirilmesi sürecidir. Sa l k kurulufllar sa l k otoritesinin belirledi i standartlar çerçevesinde kendi karar mekanizmalar n iflletecek, kendi bütçesini planlayacak ve kendi verimlili ini sa lamaya çal flacak kurumlar haline gelecektir. kin yasan n engellenmesi için Cumhurbaflkan ndan medet umulmufl, mülkiyet devri tart flmalar Anayasa Mahkemesi ne kadar tafl nm flt r. Uygulaman n içerisinde yer almas gereken binlerce sorumlu, bu tart flmalar n oluflturdu u bulan k ortamda karars zl a itilmifltir. At lan ad mlar n genelde sa l k sisteminde özelde hastane yönetiminde bir model de iflikli ine gidifl oldu u neredeyse fark edilemez hale gelmifltir. Hastane hizmetlerinin devaml l dünyada bilinen farkl finansman modelleriyle sa lanabilmektedir. Global bütçeleme, hasta bafl na ödeme, kifli bafl na ödeme, hizmet bafl na ödeme gibi yöntemlerin yan nda üretilen hizmetin karfl l ile do rudan iliflkisi olmayan kalem esasl merkezi bütçeleme modelleri (line-item budgets) uygulanmaktad r. Bu son bütçeleme yöntemi, Sovyetler Birli- i ne has olup asl nda gittikçe yok olmaktad r. Ülkemizde özel hastaneler, üniversite hastaneleri ve devlet hastaneleri ürettikleri hizmeti satmaya dayal hizmet bafl ödeme yöntemleriyle finanse edilmektedir. Bu finansman kayna n n yönetimini devlet hastaneleri ve üniversite hastanelerindeki döner sermaye iflletmeleri üstlenmifltir. Maliye Bakanl n n denetim ve kontrolünde olan bu iflletmeler, her ne kadar sorunlar yaflasa da yerinden al nan kararlar n hayata geçirilmesinde çok etkili olmakta; talep ve flartlar n h zl de iflimine ayak uydurulmas nda kolayl k sa lamaktad r. Memurlar n maafllar n n devlet taraf ndan karfl lanmas gibi ana yap yla tamamen uyumlu olmayan ek finansman türleri var olsa da sa l k hizmetinin bu kurumlarda sürdürülmesindeki rolü s n rl d r. Döner sermaye katk pay ödemeleri neredeyse sabit maafl n yerini alarak, bu bütçeyi gittikçe daha az önemli hale getirmektedir. Asl nda hastanelerimizin bu flizofren finansman yap lar ndan kurtar lmas ve SB Diyalog 9

4 Hastane duvarlar ndan an larda kalanlar... daha dinamik bir flekilde yerinden yönetilebilen iflletme bütçesine kavuflturulmas beklenmektedir. Bu flekilde finanse edilen sa l k kurulufllar n n tamamen kamu deste- inden mahrum b rak laca bir yap düflünülmemelidir.. Sa l k hizmetinin devaml l n n sa lanmas için her zaman ekonomik verimlili in göz ard edilebilece i durumlar, flartlar, bölgeler olacakt r. PTT, DDY gibi baz kamu kurumlar na ait hastaneler ile SSK hastaneleri, bütçe dinamikleri kendilerine ait iflletme modelleri olmayan ve daha çok merkezi yönlendirmelerle ifllemekte olan kurulufllard r. Bu hastanelerin yukar da sözünü etti imiz line-item finansman modeli, de iflime karfl direnme flans n yitirmifltir. Bu durum sadece ülkemizde de il, bütün dünyada hemen hemen ayn d r. Y llard r var olagelen yönetimsel ve ekonomik ba ml l k, do ald r ki, bu kurumlar m zda atalete yol açm fl, çal flanlar n n bütün gayretlerine ra men, de iflen flartlara uyum göstermede zorlanm flt r. Büyük ve güzel yat r mlar, bak ml binalar olsa da t bbi araç ve gerecin s n rl oldu u, hastalar n sözleflmeli özel kurumlara sevk edilmesinin sa l k sistemi içinde ayr bir fenomen haline geldi i, sisteme eriflimi kolaylaflt racak muayenehanelerin yayg nlaflt bir yap ortaya ç km flt r. Yani, fiziki yap lar ile ifllevsel kapasite paralelli i kurulamam flt r. Kamuoyunun mülkiyet devrine kilitlendi i olay, asl nda bu sistemin de ifltirilmesi sürecidir. Sa l k kurulufllar sa l k otoritesinin belirledi i standartlar çerçevesinde kendi karar mekanizmalar n iflletecek, kendi bütçesini planlayacak ve kendi verimlili ini sa lamaya çal flacak kurumlar haline gelecektir. Geliflen süreçte her geçen gün yerinden yönetim daha fazla etkili hale gelecektir. Dolay s ile tek çat uygulamas, fiziksel birliktelikten çok bir yönetim ve iflletim birlikteli ini hedeflemektedir. Teorik olarak bu süreçteki liderlik ve yönlendirme Sa l k Bakanl d fl nda da gerçeklefltirilebilirdi. Bu tart flmal hususa ra men, gelinen noktada belki de geçmiflteki performans n n etkisiyle, bu görev Sa l k Bakanl na verilmifltir. Sa l k Bakanl n n üstlendi i sorumluluk, 150 ye yak n hastane ve bir o kadar da irili ufakl sa l k kuruluflunu devir almaktan öte, bu dönüflüm sürecindeki yol göstericilik görevini yerine getirmektir. Sa l k Bakanl n n oldukça kapsaml bir yükü devir alarak üstlendi i sorumluluk gerçekten riskli ve zordur. Geride b rakt m z iki y l içinde Bakanl n devlet hastanelerinde gerçeklefltirdi i de iflimler, alternatifi olan SSK hastaneleri ile k yaslanarak kolayca fark edile- 10 SB Diyalog

5 Bütün bu zorluk ve risklerine ra men, son 2 y ld r Bakanl n hastane iflletmecili ine verdi i önem, her geçen gün tedrici olarak devredilen yetkiler, kurum s n rlar n aflarak t bbi hizmetlerin gerekti inde hizmet al m yoluyla sa lanmas, hatta rekabete aç lmas, performans anlay fl n n sa l k sektörüne sokulup motivasyonun sa lanmas, hizmetin karfl l n n çal flanlara yans t lmas ve sa l k hizmetlerinin kay t alt na al n r olmas gibi bir dizi uygulamalar, bu sürecin baflar l bir flekilde tamamlanaca n n iflaretlerini vermektedir. biliyor ve kamu deste ini alabiliyordu. Art k bu flans devam etmeyecektir. Kamu deste ini yan na alabilece i iyilefltirmelerin k yaslanabilece i örnekler, üniversite hastaneleri d fl nda kalmam flt r. Bakanl k art k daha dikkatli ve daha belirgin iyilefltirmeler ortaya koyarak ayn performans yakalayabilir. Nitekim daha ilk günlerde bütün aksakl klara ra men, SSK hastanelerindeki ilaç kuyruklar ile k yaslanamayacak derecede s n rl düzeydeki hasta kuyruklar, adeta ilk defa ortaya ç km flças na bas n organlar na yans m flt r. Bu kuyruklar n azalt lmas n n hatta ortadan kald r lmas n n takdir edilmesini beklemeyelim. Zira toplumsal haf za çok zay ft r ve art k k yaslanabilecek ilaç kuyruklar da yok olmufltur. Bütün bu zorluk ve risklerine ra men, son iki y ld r Bakanl n hastane iflletmecili ine verdi i önem, her geçen gün tedrici olarak devredilen yetkiler, kurum s n rlar n aflarak t bbi hizmetlerin gerekti inde hizmet al m yoluyla sa lanmas, hatta rekabete aç lmas, performans anlay fl n n sa l k sektörüne sokulup motivasyonun sa lanmas, hizmetin karfl l n n çal flanlara yans t lmas ve sa l k hizmetlerinin kay t alt na al n r olmas gibi bir dizi uygulamalar, bu sürecin baflar l bir flekilde tamamlanaca n n iflaretlerini vermektedir. Devir diye alg lanan uygulaman n bir baflka önemli yönü sa l k hizmet sunumunun net ve berrak s n rlar - SB Diyalog 11

6 Sa l k hizmeti kad n-erkek, genç-yafll, zengin-fakir, iflli iflsiz hiçbir ayr ma tabi tutulmaks z n bütün toplumu kapsay c olmal d r. Toplumu oluflturan bütün bireylerin bu hizmetlere elefltirel bakma, sorgulama, ve daha iyisini talep etme hakk vard r. Bu yüzdendir ki, k sa vadeli ç karlar, popülist yaklafl mlar, siyasal kayg lar nedeniyle sa l k hizmetlerinin iyileflmesini önleyici yaklafl mlar, ihmaller, engellemeler affedilir de ildir. Olay n bütünü ile kavranmas, sa l kl analizi ve daha iyinin baflar lmas konusunda topyekûn elbirli i yap lmas n n sorumlulu unu tafl yoruz. n n çizilmesi, hastane yöneticileri ile çal flanlar n görev tan mlar n n netleflmesidir. Art k hastaneler ayn zamanda sigortac l k yapmayacakt r. Böylece sa l kta hizmet sunumu ile finansman n birbirinden ayr lmas diye tarif edilen ve bir türlü gerçekleflemeyen olgu hayata geçmifl olacakt r. Geçifl döneminde bunun zorluklar hâlâ yaflanmaktad r. Bütün iyi niyetlerine ra men, yasan n yürürlü e girmeyece i veya iptal edilece i beklentisinde olan SSK görevlilerinin organizasyonel haz rl k bir yana, zihinsel haz rl k yapmada bile gecikmesinin ard nda biraz da y llar boyu yürürlükte olan, sigortac l k ile sa l k hizmetinin birbirine kar flt, yerleflik kültür vard r. Nitekim ilaç temini ve yatan hastalara malzeme temini konular nda ilk günlerde yo un yaflanan sorunlarda bu kültürün de ifltirilmesindeki zorluk etkili olmufltur. Bu durum sadece kurum mensuplar n n de il, SSK l hastalar n da davran fl biçimine yans maktad r. stirahat raporu verildi inde alaca ücreti, sevk edildi inde almas gereken yolluk ve yevmiyeyi, sevk edildi i üniversite hastanesinden talep edilen t bbi malzemeyi almak için devredilen hastaneye baflvurup hak arayan vatandafl m z da sa l k hizmeti ile sigortac l ay ramaz bir haldedir. Baflvurdu u eczanenin reçetedeki ilac n temin etmemesinin hesab n gelip hastaneden veya bu reçeteyi yazan doktordan soran hastay suçlayabilir miyiz? Bu davran fl da farkl düzeyde sa l k hizmetini sunan kurumlar n ayr m n n yap lamamas n n bir sonucudur. 12 SB Diyalog

7 Devir diye alg lanan uygulaman n bir baflka önemli yönü sa l k hizmet sunumunun net ve berrak s n rlar n n çizilmesi, hastane yöneticileri ile çal flanlar n görev tan mlar n n netleflmesidir. Art k hastaneler ayn zamanda sigortac l k yapmayacakt r say l yasan n hayata geçirilmesi, bu kargaflalar n ortadan kalkmas n sa layacakt r. Art k sa l k hizmetini sunan kurum sadece bu hizmetle u raflacak ve kapasitesini gelifltirmeye, verimlili i ve kaliteyi art rmaya yönelecektir. Sigorta kurumu ise, sa l k hizmetlerinin aralar na s k flt rd sa l k sigortac l hizmetlerini buradan ç kar p bizzat üstlenecek ve gittikçe gelifltirerek profesyonel anlamda denetleyen, analiz eden, düzenli kontrol ve geri ödeme mekanizmalar gelifltiren bir yap ya kavuflacakt r. Art k SSK kendi görevini ve sorumlulu unu daha aç k bir flekilde fark edebilme imkan na kavuflmufltur. Bu f rsat de erlendirilerek, h zl bir flekilde yeniden yap lanma gerçeklefltirilmelidir. Siyasi otoritenin kararl - l, ve görevlilerin sorumluluk bilinci bu yap lanman n k sa sürede sa lanaca ümidini vermektedir. Bu konuda yan lmak istemiyoruz say l, Ödeme Gücü Olmayan Vatandafllar n Tedavi Giderlerinin Yeflil Kart Verilerek Karfl lanmas Hakk nda Kanun da De ifliklik Yapan 5222 say l kanunun uygulamaya geçildi i 2005 y l bafl ndan itibaren Yeflil Kart kapsam ndaki geliflmeler, ilaç sektörü ile ilgili bakanl klar aras nda imzalanan protokol gere i SSK l lar n serbest eczanelerden ilaç alabilmesinin sa lanmas, bütün sosyal güvenlik kurumlar n n ayn geri ödeme yöntemleri ve ayn ilaç al m yöntemlerinde birlik sa lamas, sosyal güvenlik sistemlerinin harmonizasyonuna do ru at lm fl önemli ad mlard r. SSK n n sistemi zorlayan ayr laç Talimatnamesi nin de ortadan kald r larak Bütçe Uygulama Talimat çerçevesinde birlik sa lanmas bu süreci daha da pekifltirecektir. Di er yandan, yaz m z n konusu olan 5283 say l yasa ile hastane ve di er sa l k kurulufllar n n iflletim sistemlerindeki farkl l klar n ortadan kald r lmas, geri ödeme kurulufllar n n benzer yap daki sa l k kurulufllar ile muhatap olmas na f rsat tan yacak ve hizmet al m kolaylaflacakt r. Maliyet-etkili, verimli ve kaliteli bir hizmet sunma kayg s tafl yan sa l k kurulufllar oluflacakt r. Sa l k Bakanl n n öncülük etmesiyle sa l k hizmetlerindeki bir çok de iflken standardize edilerek kodlanmakta, bu standart verilerle bilgi al flveriflini sa layacak olan bilgi sistemi alt yap s n n kurulma çal flmalar sürdürülmektedir. Tüm bu uygulamalar bir bütün içinde ele al rsak, Genel Sa l k Sigortas n n kald r m tafllar n n teker teker döflendi i görülecektir. 20 fiubat ta bütün yaz l ve görsel medyan n ana gündem maddesini oluflturan uygulama, hastane iflletmecili inde bir sistem de iflikli i hatta bir rejim de iflikli idir. Uygulanan yöntem ve Sa l k Bakanl ile SSK n n üstlendi i roller aç s ndan tart fl l r yönleri olsa da devir ifllemi, sa l k sisteminin harmonizasyonu aç s ndan önemli bir ad md r. Bu uygulama, yasal çerçevede sa l k kurulufllar n n devri olarak tan mlanm flt r. Baz iflçi sendikalar ve baz sivil toplum kurulufllar nca hastanelerin sat lmas, özellefltirilmesi, devletlefltirilmesi, hatta hastanelere el konmas gibi ço u çeliflkili yaklafl mlarla basite indirgenmifltir. Yasan n uygulanmas n n getirece i sonuçlar n, sa l k sistemine, hastane yönetimi ve iflletmecili ine ve hatta sigortac l a olan etkisinin tart fl lmas yerine bu indirgemeci yaklafl mlar kapsam nda tart fl ld flanss z bir süreç yaflanm flt r. Sa l k hizmeti kad n-erkek, genç-yafll, zengin-fakir, iflli iflsiz hiçbir ayr ma tabi tutulmaks z n bütün toplumu kapsay c olmal d r. Toplumu oluflturan bütün bireylerin bu hizmetlere elefltirel bakma, sorgulama, ve daha iyisini talep etme hakk vard r. Bu yüzdendir ki, k sa vadeli ç karlar, popülist yaklafl mlar, siyasal kayg lar nedeniyle sa l k hizmetlerinin iyileflmesini önleyici yaklafl mlar, ihmaller, engellemeler affedilir de ildir. Olay n bütünü ile kavranmas, sa l kl analizi ve daha iyinin baflar lmas konusunda topyekûn elbirli i yap lmas n n sorumlulu unu tafl yoruz. SB Diyalog 13