Hematopoietik Kök Hücre Naklinde Taburculuk Sonrası İzlem kgvhd li Hasta Takibi

Transkript

1 Hematopoietik Kök Hücre Naklinde Taburculuk Sonrası İzlem kgvhd li Hasta Takibi Koordinatör Hem. Fatma TEKİN H.Ü Erişkin Hastanesi Hematoloji Bilim Dalı Hematopoietik Kök Hücre Nakli Ünitesi Ankara

2 Kök Hücre naklinin ciddi morbidite ve mortalitesi bulunmaktadır. Bununla beraber hastaların büyük çoğunluğu nakil sayesinde artık uzun vadeli hayatta kalmaktadır. Nakilin amacı sadece birincil hastalığının tedavisi değil, aynı zamanda uzun vadede iş, okul gibi normal bir sosyal hayata geri dönmeye, normale yakın sağlık durumunu elde etmeye izin vermektedir.

3 Uzun vadede sağkalım nakile bağlı geç komplikasyonların tespit edilmesi ve önlenmesi açısından önem kazanmıştır. Orijinal hastalığın izlenmesi, sekonder kanserlerin tespiti ve yaşam kalitesinin sağlanabilmesi için hastaların nakil sonrası düzenli kontroller ve bakımının önemi artmaktadır.

4 H.Ü. Erişkin hematoloji KİT ünitesi Hasta Takip Standardı İlk 3 ayıda 3-6. ayında 6-12.ayında ayında Poliklinik Takibi 1-2 haftada bir 3-4 haftada bir 4-8 haftada bir 2-3 ayda bir K.İ.Aspirasyon.Bx ve Kimerizim +30.gün +60.gün +100.gün 6.ayında 9.ayında 12. ayında 2-3. yılında 3 yılın üzerinde 3-4 ayda bir 4-6 ayda bir ayında 3 ayda bir 2-3 yıl arasında 6 ayda bir 3.yıl üzeri Yılda bir

5 Kimerizm Genetik olarak farklı olan iki hücre serisinin aynı organizmada bulunması durumuna kimerizm denir Periferik kan veya kemik iliğinden alınan örneklerden bakılır Alıcının dokularında donör kaynaklı hücrelerin ; >%95 bulunması tam Kimerizm %5-95 bulunması karma Kimerzm Kimerzm tipi GVHD veya greft kaybının erken göstergesidir

6 Tetkik Ara kontrol +30.gün +60.gün +100.gün 6.ay 1.yıl yıllık CBC PY BİO Ferritin LDH Kan şekeri CMV Virüs Yükü IgA, IgG, IgM Vit B12, Folat Mg (Sandimum /Prograf kullanıyorsa) TFT PTZ, APTT ig + ig Eliza, EBV, HIV VDRL TORCH Kan Grubu (kan grubu farklı Allojenik hastada) İdrar Tetkiki ig MR(ALL ise Kranial) Akciğer Grafisi EKG EKO SFT DLCO + Aşılama Protokolü (Koordinatöre sor) + + Kemik iliği asp. ve Kimerizim (Uzm. Dr. Sor.) İlaç düzeyi (Sandimum /Prograf kullanıyorsa) + (Dr istemi) Primer Hastalık Değerlendirilmesi

7 Sistemlerin Gözden geçirilmesi Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Bağışıklık Sistemi Komplikasyon: Enfeksiyon Testler : CMV antijen veya PCR testi yüksek riskli hastalar için CMV reaktivasyonu Radyolojik çalışmalar (akciğer grafisi, CT v.b) İmmunglobulin düzeyleri Nakil sonrası ilk 6 ay için PCP profilaksisi Nakil sonrası aşılama Endokardit profilaksisi GVHD si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalar Antimikrobiyal profilaksi GVHD Steroid GVHD Steroid GVHD Steroid Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Göz Komplikasyon: Katarakt Mikrovasküler retinopati Kuruluk sendromu Testler : Oftalmolojik muayene Rutin oküler klinik semptom değerlendirmesi Görsel semptomu olan hastalarda oftalmik muayene + GVHD si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalar Belirtiler olan hastada rutin klinik değer. Oftalmik muayene GVHD GVHD GVHD

8 Sistemlerin Gözden geçirilmesi Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Ağız Komplikasyon: Kuruluk sendromu Diş çürükleri Ağız kanseri Periondontal hastalık Testler : Diş değerlendirmesi Malignite açısından oral değerlendirme Koruyucu ağız sağlığı uygulamaları Diş değerlendirmesi: tam bir ağız, baş, boyun ve diş muayenesi GVHD si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalar Diş gelişiminin değerlendirilmesi pediatrik pediatrik Ağız içi malinite düşünülende da sık ağız ve diş değerlendirilmesi GVHD GVHD GVHD Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Solunum Komplikasyon: İdiopatik pnömoni sendromu Bronşiolitis Obliterans sendromu Kriptojenik organize pnömoni Testler : Solunum fonksiyon testi(sft) Radyolojik testler (akc.grafisi, bilgisayarlı tomografi v.b) Rutin klinik pulmoner değerlendirme Tütün kullanımının değerlendirilmesi ve danışmanlık GVHD si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalar SFT ve daha sık klinik değerlendirmek gögüs hastalıkları uzmanına danışılması GVHD GVHD GVHD

9 Sistemlerin Gözden geçirilmesi Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Kalp-Damar Sistemi Komplikasyon: Kardiyomiyopati Konjestif kalp yetmezliği Aritmiler Koroner arter hastalığı Kalp kapağı hastalıkları Serebrovasküler hastalık Periferik arter hastalık Testler : EKG ve riskli hastalarda EKO Açlık kan şekeri Açlık lipid profili (HDL-C,LDL-C ve trigliserid) Kardiyovasküler risk faktörlerinin rutin klinik değerlendirilmesi Düzenli egzersiz, sağlıklı kilo, sigara, diyet ile ilgili eğitim ve danışmanlık Diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi ve kardiyovasküler risk faktörlerinin erken tedavisi Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Karaciğer Komplikasyon: GVHD Hepatit B Hepatit C Aşırı demir yükü Testler : Karaciğer fonksiyon testleri Hepatit B veya C PCR Karaciğer biyopsisi Serum ferritin Aşırı demir yükü için görüntüleme (MR) KCFT leri; klinikte belirtildiği şekilde daha sık yapılabilir Bilinen Hepatit -Bveya C hastalarında PCR ile viral yükünün izlenmesi Karaciğer biyopsisi açısından gastroenteroloji uzmanına danışılması Kronik HCV enf. Olan hastaların siroz açısından değerlendirilmesi KCFT yüksekliği olan, sürekli RBC transfüzyonu veya HCV enf. olan hastalarda ferritin yüksekliği durumunda karaciğer biyopsisi düşünebilirsiniz, görüntüleme yapabilirsiniz

10 Sistemlerin Gözden geçirilmesi Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Böbrek ve genitoüriner sistem Komplikasyon: Kronik böbrek hastalığı Mesane disfonksiyonu İdrar yolu enfeksiyonu Testler : İdrar protein Serum kreatinin BUN Kan basıncının değerlendirilmesi BFT, TİT ile böbrek fonksiyon unu değerlendirin Gerekirse ayrıntılı tetkik (USG, böbrek biyopsisi) isteyin Nefrotoksisite açısından nefroloji bölümüne erken danışın Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Kas ve bağ dokusu Komplikasyon: Miyopati Fasit /skleroderma Polimiyozit Testler : Oturup kalkma yeteneğini değerlendirin Birleşik eklem hareket açıklığını değerlendirin Fiziksel aktivite konusunda danışmanlık GVHD si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalar Miyopati açısından sık değerlendirin Ayakta ve otururken manuel kas testi ile değerlendirin Sklerotik değişiklikleri tespit etmek için eklem hareketlerini değerlendirin. Hastaları bu konuda bilgilendirin Miyopati, fasiit veya skleroderma olan hastalarda fizik tedavi danışın GVHD Steroid GVHD Steroid GVHD Steroid GVHD GVHD GVHD GVHD Steroid GVHD Steroid GVHD Steroid

11 Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Mukoza ve cilt Sistemlerin Gözden geçirilmesi Komplikasyon: Kutanöz skleroz Genital GVHD Testler : Cilt biyopsisi Pelvik biyopsi Hastanın kendi cildini rutin muayene etmesinin öğretilmesi Yeterli koruma sağlamadan aşırı güneş ışığına maruz kalmasının önlenmesi Kadınlarda yıllık jinekolojik muaye GVHD si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalar Klinik semptomlara göre daha sık jinekolojik muayenin düşünülmesi GVHD TBI GVHD TBI GVHD TBI Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler İskelet sistemi Komplikasyon: Osteopeni / osteoporoz Avasküler nekroz Testler : Kemik dansitometre MRI Kemik kaybı riski yüksek olan (uzun süreli + sterold kullanımı) yetişkin kadın hastalarda kenik dansitometre çekilmesi Kemik yoğunluğu kaybının önlenmesi için fiziksel aktivite, D vitamini ve kalsiyum takviyesi hakkında danışmanlık GVHD si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalar Kalsinörün inhibitörü (CsA, Prograf) veya steroide uzun süre maruz kalmış hastalarda daha erken dansitometre düşünün GVHD Steroid GVHD Steroid + GVHD +Steroid

12 Sistemlerin Gözden geçirilmesi Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Sinir sistemi Komplikasyon: Lökoensefalopati Nöropsikolojik ve bilişsel değişiklikler Geç enfeksiyonlar Calcineurin (CsA,prograf) nörotoksisite Periferik nöropati nörolojik disfonksiyon belirtileri ve Semptomlar klinik değerlendirme semptomları veya belirtileri olanlarda test (örneğin, radyografiler, sinir iletim çalışmaları) Kavrama fonksiyonlarıdaki değişiklileri değerlendirin + + Testler : Nöropsikolojik testler MRI GVHD si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalar Bilişsel gelişimini değerlendirin Pediyatrik Pediyatrik

13 Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Endokrin sistemi Komplikasyon: Hipotiroidizm Hipoadrenalizm Hipogonadizm Büyüme geriliği Testler : Tiroid fonksiyon testleri FSH,LH, testesteron Çocuklarda büyüme hızı Sistemlerin Gözden geçirilmesi TFT (sorun ortaya çıkarsa ek testler iste) Post-puberte kadınlarda klinik, gonadal ve endokrinolojik değerlendirme (menopozal durum) Erkeklerde FSH; LH ve testesteron dahil gonadal fonksiyonların değerlendirilmesi GVHD si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalar Puberte öncesi kız ve erkek çocukların endokrinolojik ve klinik gonadol değerlendirlmesi Nakilin 1.yılında pediyatrik endokrinoloji takibinin yapılması Pediatric Pediatric Pediatric Çocukların büyüme hızının izlenmesi; klinik endikasyonu varsa tiroid testlerinin ve büyüme hormonlarının değerlendirilmesi Pediatric Pediatric

14 Sistemlerin Gözden geçirilmesi Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Komplikasyon: Solid tümörler Hematolojik maligniteler Post-transplant lenfoproliferatif bozukluğu (PTLH) İkincil kanserler hakkında danışmanlık yapmak yüksek riskler hakkında bilgilendirmek(sigara) ve tarama testler için teşvik etmek (deri, testisler/genital organlar) İkincil kanserler Testler : Mamografi Kolon kanseri için tarama (kolonoskopi, sigmoidoskopi, gaitada gizli kan testi) Pap smear İkincil kanser için erken tarama yapmak GVHD si olanlar, uzun süredir steroid alanlar, pediatrik hastalar, TBI alan hastalar Klinik ve diş değerlendirmesi yapmak Ağız kanseri ve gırtlak kanserine dikkat etmek GVHD GVHD GVHD Mamografi taramasına 25 yaşında yada radyasyona maruz kaldıktan 8 yıl sonra başlayın. 40 yaşından sonrasına bırakmayın Gögüs / TBI radyasyona maruz kalan kadınlar

15 Sistemlerin Gözden geçirilmesi Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Psikososyal ve cinsellik Komplikasyon: Depresyon Anksiyete Yorgunluk Cinsel işlev bozukluğu Testler : Psikolojik değerlendirme Kontrollerde klinik değerlendirme Semptomları olan hastanın ruh sağlığı uzmanına yönlendirme Bakım verci/eş ile aile ilişkilerinin durumunu değerlendirmek. Destek sistemlerini güçlendirmek Erişkinlerde cinsel fonksiyonlar ile ilgili sorgulama Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Komplikasyon: Kısırlık Hamilelik düşünülürse ya da hamile kalmakta zorluk yaşanıyorsa uygun uzmanına sevk edin + + Doğurganlık Testler : FSH, LH düzeyleri Üreme çağındaki hastaların cinsel fonksiyonlarını değerlendirilmesi. Doğum kontrolü konusunda danışmanlık yapılması

16 Sistemlerin Gözden geçirilmesi Doku / Organlar Komplikasyon ve Testler Önleyici Tedbirler Genel sağlık Genel nüfusa göre önerilen tarama: hipertansiyon, hiperkolesterolemi, diyabet, depresyon, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, osteoporoz (kadınlarda),kanser taraması

17 Aşılama Allojenik veya otolog nakilde aşıyla önlenebilir hastalıklar (örn: tetanos, çocuk felci, kızamık, kabakulak, kızamıkçık) açısından hastalar değerlendirilir. Hastaların antikor titrelerinde düşüş olursa aşılanır.

18 Erişkin Aşılama şeması; 1 yıldan önce aşılama başlanır ise

19 Erişkin Aşılama şeması; 1 yıldan sonra aşılama başlanır ise

20 Pediyatrik Aşılama şeması; 1 yıldan önce aşılama başlanır ise

21 H.Ü. Erişkin hematoloji KİT ünitesi Hasta Takip Standardı Aşı protokolü Otolog nakil hastası Allojenik nakli hastada +9.ayda hazırlık başla inmünosüpresyon kesildikten 2 ay sonra başla NOT: hasta IVIG alırsa veya relaps/idame tedavisi alırsa aşı programına ara verilir. IVIG uygulandıktan sonra aşılamak için 2 ay beklemek gerekir Hazırlık Yurt dışı ve yurt içi ilaç raporu Kan tahlili (kızamık, Rubella, Varicella zoster, kabakulak ve hepatit IgG /M

22 Kronik GVHD allojenik kök hücre naklinin önemli bir komplikasyonudur. kgvhd görülme sıklığı %20-85 arasındadır. kgvhd HLA uyumlu kardeş nakillerde % oranında izlenirken, akraba dışı nakillerde daha sık (% 42-72) izlenmektedir kgvhd risk faktörleri; HLA uyun oranı kök hücre kaynağı( periferik kök hücre, kordon kanı) donör tipi( erkek, kadın, gebelik, yaş, genç,yaşlı) kgvhd otoimmün ve diğer immünolojik hastalıklara benzeyen özelliklere sahiptir (skleroderma, primer biliyer siroz, immün yetmezlik v.b) Allojenik kök hücre nakli sonrası genellikle üç yıl içinde görülür, akut GVHD takip eder. Nakil sonrası kgvhd gelişen hastaların %50 si ilk 6 ay içinde teşhis edilir.

23 Adı-Soyadı : Tarih : GVHH CMV reaktivasyonu Başlanan tedavi S iklosporin.mg GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI TAKİBİ... Akut Kronik Evet Hayır Metilprednizolon mg Enfeksiyon profilaksisi Organ/Derece Sorun / Özellik Öneri Deri Cilt Saç Tırnak Mukozit Ağız Diş Sorunu Likenoid lezyon Bulantı-Kusma Abdominal ağrı Gastrointestinal Yiyecek intoleransı Sıvı elektrolit dengesi Sistem İshal Beslenme Karaciğer Göz Solunum Sistemi İmmun Sistem Hematopoietik Sistem Kas-iskelet sistemi Diğer Sorunlar ALT AST ALP Kuruluk Yaşarma Fotofobi Dispne Vizing Öksürük SFT, DLCO değerleri IgG Enfeksiyon Kanama Anemi-Yorgunluk Enfeksiyon Aktivite sınırlılığı Kas kaybı GGT T.Bilirubin Kuvvet Kaybı Osteopeni

24

25

26 kgvhd nin tedavisi Glucocorticoids (1mg/kg/gün) Cyclosporine yada Tacrolimus Mycophenolate mofetil (MMF) Steroide dirençli olan hastalarda Fotoferez tedavisi Fotoferez ile yanıt alınamayan hastalarda Mezenkimal Kök Hücre tedavisi yapılmaktadır

27 1. Poikiloderma:Hipo - hyperpigmente değişiklikler ile eritem ve atrofi. Morfea benzer özellikler lokalize yamalı alanlar düzgün parlak bir cilt Soluk içi eritemli perifollicular papüller ile dikenli keratotic fişleri içinde foliküler açıklıklar

28

29

30

31 TEŞEKKÜRLER