Fonksiyon Kazanan Anormal Hemoglobinler

Transkript

1 Fonksiyon Kazanan Anormal Hemoglobinler Aytemiz GÜRGEY * GİRİŞ Günümüzde iç ve dış göçler nedeni ile hemoglobinopatiler belirli bölgelerin hastalığı olmaktan çıkmış ve dünyanın her ülkesinde görülmeye başlamıştır. Akdeniz kuşağında bulunan ülkemiz thalassemia ve anormal hemoglobinlerden özellikle orak hücreli anemi yönünden oldukça zengindir. Bu hastalıkların tanı ve tedavisinde sorun yaşanmamaktadır. Globin genlerindeki mutasyonlara bağlı olarak 1000 nin üzerinde anormal hemoglobin tanımlanmıştır. Bunların bir kısmı bulgu vermediği için tanı genellikle tarama çalışmaları sırasında konulmaktadır. Anormal hemoglobinlerin bazılarına hemoglobin elektroforezi ile çok kolay tanı konulurken diğer bazılarında elektroforezde band gösterilememekte ve/veya High Pressure Liquide Chromatography (HLPC) ile tanı konulamamaktadır. Bu tip anormal hemoglobinlerde tanı sorunu yaşanmakta ve hastalarda hemoglobinopati tanısından uzaklaşılarak başka hemolitik anemi nedenleri aranmaktadır. Bu tip anormal hemoglobinler ayrıca çok farklı klinik tablolarla karşımıza çıktığından kan bilimcileri için hala önemli hastalıklardan birisi olma özelliğini korumaktadır. Hb D ve benzerleri klinik bulguya sahip olmadığı halde biraz önce söz edilen anormal hemoglobinler gösterdikleri fonksiyonel, fiziksel, kimyasal bazı değişikliklere sahip olduğu için bunları Fonksiyon Kazanan Anormal Hemoglobinler başlığı altında incelemek daha yararlı olabilir. Bu yazıda belirti vermeyen anormal hemoglobinlere değinilmeyecek, daha çok, fonksiyon kazanan durağan olmayan hemoglobinler, oksijen afinitesinde değişiklik olanlar, oksidize olmuşlar ve yapısal anormal hemoglobinler üzerinde durulacaktır. Fonksiyon kazanan anormal hemoglobinlerin bazılarının patolojileri Hemoglobinin Özellikleri ile yakından ilişkili olduğu için kısaca bu özellikler gözden geçirilecektir. HEMOGLOBİNİN BAZI ÖZELLİKLERİ Hemoglobin, 4 HEM ve 4 GLOBİN in birleşmesinden olan tetramerik bir proteindir. Moleküler kitlesi dalton dur. Bilindiği gibi hemoglobinin en önemli işlevlerinden birisi oksijenin (O 2 ) solunum organından periferik dokulara götürülmesi ve periferde oluşan karbondioksit ( 2 ) ve protonların atılımı için onların solunum organına taşınmasıdır. Hemoglobinde 4 HEM gurubu olduğu için, O 2 nin 4 bağlanma yeri vardır. Oksijenin hemoglobine bağlanması ile oksihemoglobin oluşur ve bu durum hemoglobinin yapısının gevşek olmasına neden olur (Relaks-R-oxy şekli). Deoksijenize veya kısmi oksijenlenmiş hemoglobinin yapısı gergindir. Buna Tense (T-deoxy) hali denilmektedir. Oksijen hemoglobine bağlandığında oluşan O 2 afinite eğrisi (ayrışma) sigmoidaldir. Deoxy halden Oxy durumuna geçiş sırasında ilk oksijenasyon basamağı güçlükle olur, fakat ilk molekülün bağlanması diğer O 2 lerin bağlanmasını kolaylaştırmaktadır. Hemoglobinin oksijenasyonu ve deoksijenasyonu HEM Alındığı Tarih: Kabul Tarihi: * Hacettepe Üniversitesi, Pediatrik Hematoloji Ünitesi, Prof. Dr. 4

2 demirinde olur. Isı nın ve diphospho glycerate ın (DPG) azalması ph nın artması sigmoidal oksijen ayrışma eğrisini sol tarafa, bunun aksine ısı, DPG ın artması, ph nın azalması sağ tarafa kaydırmaktadır. Eğrinin sola kayması, hemoglobinin oksijene olan ilgisini artırmakta ve bu durumda hemoglobin dokulara daha az oksijen bırakmaktadır. Eğrinin sağa kayması, hemoglobin O 2 e olan ilgisini azaltmakta ve dokulara daha fazla O 2 verilmektedir. Bu mekanizmada mutasyonlara bağlı olarak gelişen değişiklikler anormal hemoglobinin O 2 e olan ilgisini artırarak veya azaltarak eritrositozla veya siyanozla seyretmesine neden olmaktadır. Oksijen dokulara verildiği zaman hemoglobin, 4 molekül 2 i bağlayabilir böylece 2 in % 15 i taşınmış olur. Karbondioksit hemoglobinin T halini stabilize eder. Hemoglobin kaybedilen her 4 molekül 0 2 yerine 2 proton bağlayabilmekte buna hemoglobinin tamponlama etkisi denilmektedir. Protonların artması ph yı düşürmekte ve p 2 artmaktadır. Böylece hemoglobinin O 2 ne olan ilgisi azalmakta buna Bohr etki adı verilmektedir. Hemoglobinin etkisini değiştiren bir diğer molekül 2,3 difosfogliserattır (2,3DPG). Bir molekül 2,3DPG, deoksi Hb e bağlandığı zaman, hemoglobine ilgisi azalmaktadır. Erişkin Hb e 2,3DPG ın bağlanması daha kolaydır, fetal Hb e bağlanması daha azdır. Bu nedenle fetal hemoglobinin O 2 e ilgisi anne hemoglobinine göre daha yüksektir. Proteinlerin çoğu tek polipeptid zincirleri şeklindedir, bunlara monomerik proteinler denir. Proteinlerin diğer bazıları ise iki veya daha fazla polipeptid zincirinden yapılmıştır bunlara ubunit denir. Tersiyer yapının stabilizasyonundan sorumlu olan kuvvetler kuarterner yapı stabilizasyonunda da rol oynar. Kuarterner yapı ise çok unit li proteinde subunit lerin her birinin pozisyon ve sırasını tanımlar. Globinde 8 heliks (A-H) ve interconnecting loop (nonhelical) vardır. Her bir globin zinciri helikal ve nonhelikal bölgelerden ibarettir. Alfa zincirlerinde D heliks delesyona uğramıştır. Bu nedenle aminoasit sayısı 141 olarak beta zincirinden daha azdır. Hemoglobin 2 alfa ve 2 beta zincirinden oluşmuştur. Benzer zincirler arasındaki bağlar (örneğin a1a2 veya b1b2) zayıftır. Birbirine benzemeyen (örneğin a1b1 veya a2b2 gibi) zincirler arasındaki ilişkiler daha güçlüdür. Dimerlerin yüzeyleri üzerinde iki temas alanı vardır. Bunlardan a1b2 ve onun ekivalanı olan a2b1 temasına kayan (sliding kontakt) temas adı verilir. Buna karşılık a1b1 dimer i a ve b zincirler arasında interaksiyona sahiptir. Bu sonuncu bağlar çok güçlüdür ve sadece yüksek konsantrasyonda üre solüsyonu veya bazı tuzlarla kırılabilir. Hemoglobinin iki alfa ve 2 beta dan oluşan 4 polipeptid zinciri birbirlerine; Tuz köprüleri Hidrojen (H) bağları Hidrofobik ilişki ile bağlanır. Bu bağlarda değişikliğe yol açan mutasyonlar anormal hemoglobinlerin fonksiyon kazanmasına neden olur. Anormal Hemoglobinler Hb F ve Hb A2 nin yapısına giren gama ve delta zincir değişikliklerine yol açan mutasyonlara bağlı gelişen anormal hemoglobinler sayı olarak daha az olup belirti vermezler. Alfa ve beta gen mutasyonları anormal Hb lerin büyük kısmını oluşturmakta ve bunların bir kısmı ağır klinik bulgulara neden olabilmektedir. 5

3 1. Durağan Olmayan (Unstable) Hemoglobinler (hemolitik anemi ile seyreder) Genellikle otozomal dominant geçer, spontan mutasyon sık gelişir. Bu nedenle anne, baba ve kardeşlerde anormal hemoglobin olmaması hastalıktan uzaklaştırmaz. Bazı anormal Hb lerde eritrosit içinde molekülün solubilitesinde değişiklikler olur. Bunlar eritrosit içine globuler inklüzyonlar şeklinde birikir (Heinz Body). Bu inklüzyonlar eritrosit ömrünü azaltır. Bu tip anormal hemoglobinlere Konjenital Heinz Body Hemolitik Anemisi ismi de verilir. Ağır seyirli olanlar doğumdan itibaren belirti verir. Hastalarda anemi, retikülositoz, hepatosplenomegali, sarılık ve bacak ülserlerini içine alan kronik hemolitik anemi bulguları vardır. olubilite azalma derecesine bağlı olarak bunlarda anemi de dalgalanmalar görülür. Bir başka deyişle hemoglobin düzeyinde, anemi ile normal değerler arasında değişiklikler gözlenir. Aşırı durağan olmayan (hyperunstable) hemoglobinler kısa süre içinde kaybolduklarından hemoglobin elektroforezinde anormal hemoglobini göstermek mümkün olmaz. Bu durumda aşağıda belirtilen klinik ve laboratuar bulguları olan hastaların durağan olmayan hemoglobin yönünden incelenmesi gerekebilir. Eritrosit harabiyeti olan hastada kronik veya intermitant hemolitik anemi, sarılık, koyu renkli idrar çıkarma veya erken safra taşı gelişmesi, retikülositin yüksek olması ve oksidan ilaçlarla, enfeksiyonlarla hemoliz gelişmesi, bacak ülserlerinin varlığı durağan olmayan Hb i düşündürmelidir. Viral, bakteriyel enfeksiyonlar, oksidan maddeler, sulfonamidler G6PD eksikliğinde olduğu gibi hemolizi başlatabilir. Hastalar Parvovirüs B19 a duyarlıdır ve aplastik krize girebilirler. Hemolitik krizler kendiliğinden sonlanır. Ateş ve geçici asidoz, Hb denatürasyonunu artırdığı için hemolize katkıda bulunur. Tanı için; a) Periferik kan yaymasında polikromazi, poikilositoz gibi hemoliz bulguları olan ve diğer yöntemlerle tanı konulamayan hemolitik anemili hastaların incelenmesi b) Heinz Body aranması gereklidir. (Heinz Body eritrosit içinde bulunan inklüzyon cisimleridir. Periferik kan yaymasının parlak krezil mavisi veya yeni metilen mavisi ile boyanması ile gösterilir. Hemoliz akut ve çok ağır değilse Heinz Body dalak tarafından kaldırılacağından her zaman bu inklüzyonları göstermek mümkün olmayabilir). c) Hemoglobin Elektroforezi: Her zaman anormal hemoglobini göstermek mümkün olmayabilir. Anormal hemoglobinlerin bazılarında örneğin hemoglobin Köln de olduğu gibi aminoasit değişiminde hemoglobin molekülü üzerinde elektrik yükü değişmeyebilir. Bu durumda hemoglobin elektroforezinde bant görülmez. ürtünmeyi düşündüren görünüm olur. Bu nedenle elektroforezi normal olanlarda tanıdan uzaklaşılmamalı, tanı için diğer testler kullanılmalıdır. Veya hemoglobin Geneva da olduğu gibi mutant hemoglobin o kadar unstabildir ki, hemen parçalanır ve gösterilemez. Bunlar Globin genlerinin dizi analizi ile tanınırlar. d) Isı stabilite testi yapılması. Hemolizat 1 veya 2 saat 50 C de inkübe edilir. Unstable Hb varlığında çöküntü (presipitasyon) görülür. Normal Hb 55 C de çöküntü yapar. e) Iso-Propanolol testi yapılması durağan olmayan hemoglobin tanısında yol gösterici olabilirse de % 5 oranında yanlış pozitiflik elde edilebilir. Kendi deneylerimizde bu yöntemle sıklıkla yalancı pozitiflik oluştuğu gözlemlenmiştir. Tedavi: Hemoliz ataklarında folik asit yararlı olabilir. Enfeksiyonlar hemen tedavi edilmeli, acetaminophene gibi oksidan ilaçlar kullanılmamalıdır. Ağır hemoliz ataklarında 6

4 kan transfüzyonu yararlı olabilir. Tekrarlayan ağır hemoliz ataklarında splenektomi yapılması transfüzyon bağımlılığını ortadan kaldırabilir. 2. Oksijen Afinitesinde Değişiklik Yapan Anormal Hemoglobinler Bu gurup içine; a) Oksijen afinitesini artıran ve b) Oksijen afinitesini azaltan hemoglobinopatiler girmektedir. Oksijen afinitesinde artma veya azalma şeklinde değişikliğe neden olan mutasyonlar sıklıkla; Hemoglobinin alfa ve beta zincirleri arasındaki (a1b2; a1b1) temas yerlerinde Hidrojen bağlarının olduğu yerlerde Hidrofobik ilişkinin bulunduğu kısımlarda yer alırlar. HEM ile O 2 nin ilişkisini etkileyen tuz köprülerinin olduğu bölgelerdeki mutasyonlar tuz bağlarının yerini değiştirerek oksijen afinitesinde değişikliğe neden olurlar. 2.3DPG ın bağlanma yerinde olan mutasyonlar, hemoglobin A ya bağlanma yerinin kaybına neden olarak O 2 afinitesini değiştirirler (Bohr etkiyi değiştirerek). 2A-Oksijen Afinitesi Yüksek Olan Anormal Hemoglobinler (eritrositozla seyreder) İlk kez 1966 yılında 81 yaşındaki eritrositozlu ve kalp şikayeti olan hastada tanımlandı. Hastada lökosit ve trombosit sayıları normaldi, ve dalak büyüklüğü yoktu. Bu bulgularla Polisitemi Vera dan farklıydı. Hastanın hemoglobin elektroforezinde anormal band görüldüğü için ileri tetkikler yapıldığında anormal hemoglobinin oksijene ilgisinin arttığı bulunmuştu. Anormal hemoglobinin incelenmesinde, alfa zincirinde 92. Pozisyonda Leu Arg geldiği bulundu. Hb Chesapeake adı verilen bu anormal hemoglobinin bulunması, eritrositozla seyreden yeni bir gurup hastalığa ilginin artmesine neden oldu. Oksijene yüksek afinite gösteren hemoglobinler O 2 ayrışma eğrisinin sola kaymasına neden olur ve hemoglobin A ya göre daha fazla O 2 bağlar, böylece normal kapiller oksijen basıncında dokulara daha az O 2 bırakırlar. Dokularda olan hafif hipoksi, eritropoetin yapımını tetikler ve eritrosit sayısı artarak eritrositoza neden olur. Nadiren bazı olgularda hematokrit % düzeyine çıkabilir. Bu guruptaki mutasyonların bir kısmı HEM cebi içindeki interaksiyonları, bazıları tuz bağlarının yerlerini değiştirir, diğer bazıları da Bohr etkiyi veya Hb A nın 2,3 DPG a bağlanmasını bozarak oksijen afinitesini artırır. Tanı da: Ailevi eritrositoz olgu öyküsü önemli Hb Elektroforezinin normal olması hastalıktan uzaklaşılmasına neden olamaz. Plazma eritropoetin düzeyi tayini yapılmalıdır Hb nin fonksiyonel testini (P50) yapmak tanı koymada anahtar rol oynar. Oksijene yüksek afinite gösteren anormal Hb lerde P50 değeri düşüktür. Bunun için Hem-O- can gibi cihazlar kullanılması gerekir. PO2 den hesaplanarak tanıya varılamaz. Oksijen afinitesini artıran ve eritrositozla seyreden anormal Hb lerde mutasyonun olduğu yerler ve mutasyonun yarattığı sonuçlar a) Hb nin fleksibl olan dönüşüm yerindeki (T veya R şekline dönüşüm) veya Hb nin R (oxy) haline uyan a1b2 temas yerindeki karboksi (C) ucundaki mutasyonlar. Bunlar hemoglobinin R şeklini stabilize veya T (deoxy) şeklini destabilize ederek, O 2 7

5 afinitesini artırırlar. b) a1b1 temas yerinde hemoglobinin R şekline uyan yapının tümünün bozulmasına yol açan değişiklikler c) Oluşan mutasyon, agragasyon veya polimerizasyon a eğilim yaratarak kuarterner yapının oluşumunu engeller. Böylece HEM-HEM ilişkisinde azalma olur, ek olarak yeni oluşan sülfidril ve disülfid çapraz bağlar da O 2 afinitesini artırır. d) Hemoglobinin 2,3 DPG a ilgisini azaltan mutasyonlar Bohr etkiyi değiştirerek O 2 e olan afiniteyi artırırlar. Hastalığın Polisitemia Vera dan ayrılması önemlidir. adece eritrosit düzeyinin yüksek, beyaz küre ve trombosit sayısının normal olması, splenomegalinin olmaması iki hastalığı birbirinden ayırmada yararlıdır. Literatürde bu guruptaki hastaların bazıları, Polisitemi Vera ile karıştırıp P32 ile tedavi edilmişlerdir. Hastalarda idrar eritropoetin düzeyi normaldir. Bu tip eritrositoza sahip olan gebe ve fetuslar herhangibir sorun yaşamazlar. adece oksijenin dokulara verilmesinde azlık olduğu için doku hipoksisine bağlı eritrositoz görülmektedir. Hastalarda perfüzyon etkisinin artması gibi gelişen kompansatuvar mekanizmalar yaşamı sorunsuz hale getirir. Örneğin Hb Malmö lü hastalarda myokardiyal kan akımı, Hb Yakuma da serebral kan akımı artmıştır. Eritrositozlu hastalarda kompanzasyon nedeni ile dokulara oksijen verilmesi düzeltildiğinden genellikle flebotomiye gerek yoktur. Hastalarda O 2 harcanması, arteriyel PO 2 değerleri, normaldir. Bu değerler flebotomi ve eksersizden sonra değişir. Yaşlı hastaların koroner hastalığı yönünden yakından takip edilmesi yararlıdır. Ayırıcı Tanıda: Karbon monoksit () zehirlenmesinde benzer şekilde P50 değerinde düşüklük olur. Bulgular, O 2 ne yüksek affiniteli anormal hemoglobinli hastalardakine benzer. Tanı dedektörleri ile konulur. Eritropoetin reseptör mutasyonlarında da ailevi eritrositoz görülür. Otozomal dominant geçişlidir. Oksijene Duyarlı Mutasyonlar düşünülmelidir. 2B) Oksijen Afinitesi Düşük Olan Hemoglobinler (siyanozla seyredebilir) Oksijen afinitesi düşük olan hemoglobinler örneğin Hb Kansas (b 102 Arg Thr) gibi mutasyonlarda Hb e oksijen bağlanması bozulur. Hb Kansas oksijeni iyi bağlayamadığı için oksijen afinite eğrisi sağ tarafa kayar. Oksijen afinitesi düşük olan hemoglobine sahip hastaların bazısında deri siyanotik görünümdedir. Alfa zincirleri fetal hayatın ikinci trimestrinde yapılmaya başladığı için alfa gen mutasyonlarına bağlı gelişen anormal Hb lerde siyanoz doğumdan itibaren görülürken, beta zincir yapımı perinatal dönemde başladığı için beta gen mutasyonlarında ilk yaşın ortalarında veya sonunda görülür. Tanı için siyanoz yapan diğer nedenlerden uzaklaşıldıktan sonra anormal hemoglobin olasılığı üzerinde durulmalıdır. iyanoz yapan anormal Hb sayısı, eritrositozla seyredenden daha azdır. 8

6 Oksijen Afinitesini Azaltan Mutasyonların Bulunduğu Yerler ve Oluşturduğu onuçlar a) Hb nin fleksibl olan dönüşüm yerindeki (T veya R şekline dönüşüm) veya Hb nin T (deoxy) haline uyan a1b2 temas yerinde karboksi (C) ucundaki değişikliklere bağlı olarak gelişir. Bunlar T halini stabilize, R şeklini destabilize ederek O 2 ne olan afiniteyi azaltırlar. b) HEM in ligand lara afinitesini azaltırlar c) T şeklindeki Hb nin tüm yapısını değiştirerek O 2 e olan ilginin azalmasına yol açarlar. Oksijene ilgisi az olan hemoglobinlerin çoğu normal akciğerde oksijen ile tam doygunluğa (satürasyon) ulaşır. Diğer dokularda düşük kapiller po 2 basıncında bu hemoglobinler normalden fazla O 2 ni dokulara bırakır. Dokulara fazla oksijen bırakılması iki sonucun gelişmesine neden olur. Birincisinde, dokulara gereğinden fazla oksijen bırakıldığı için düşük hematokrit düzeylerinde bile oksijen gereksinimi karşılanabilir. Düşük hematokrite rağmen hastalar tamamen asemptomatiktir ve dokuların oksijenlenmesi de normaldir. İkincisinde kapiller ve venlerde dolaşan doymamış (desatüre) Hb miktarı 5 g/dl den fazladır. Bu da siyanoza neden olur. Kişiler siyanozlu oldukları halde şikayetleri yoktur ve tamamen normaldir. Tanı koymak için; a) Kardiyopulmoner hastalık tanısından uzaklaşılmalı b) Methemoglobinemi, sulfhemoglobinemi, Hb M çalışılarak bunların normal olduğu gösterilmelidir. Normal venöz kan (deoksi Hb) menekşe renginde, düşük oksijen afiniteli Hb e sahip hastaların oksihemoglobinleri ise parlak kırmızıdır. Bu nedenle düşük oksijen afiniteli hasta kanı oksijenlendirildiği zaman renkte açılma olmazsa Methemoglobinemi, ulfhemoglobinemi veya Hb M gibi hastalıklar düşünülmelidir. c) Tam kanda p50 ölçülmesi tanıda çok önemlidir. d) Hb elektroforezi yapılmalıdır, elektroforezde band görülmemesi hastalıktan uzaklaştırmaz. 3. Oksidize Olmuş Anormal Hemoglobinler: Hemoglobin M Hemoglobin M hastalığı otozomal dominant geçiş gösteren bir globin hastalığıdır. Mutasyon sonucu alfa veya beta globin zincirinde yer alan yeni aminoasitler anormal mikroçevre oluşturur ve HEM demiri oksidize olarak ferrik şekle (Fe +3 ) dönüşür. Bilindiği gibi normal hemoglobinde demir +2 değerlidir. Hemoglobin M, siyanoz ve demirin +3 değerli olması gibi yönleriyle methemoglobine benzemektedir. Fakat hemoglobin M methemoglobinden tamamen farklıdır. Methemoglobinde HEM deki demir oksidize olmuştur, globin kısmı normaldir. Hemoglobin M de ise genetik defekt globindedir ayrıca HEM demiri +3 değerlidir. Bu durum anormal spektruma neden olur. Böylece Hb M, methemoglobinden kolayca ayrılır. Hb M de genellikle HEM demiri ile ilişkili olan proksimal veya distal Histidin değişerek yerine Tyrosine aminoasidi gelir. Bununla birlikte başka aminoasitlerle de yer değişimi olabilir. Hastaların deri ve mukozaları kahverengi-mor renktedir. Doğumdan itibaren olan siyanoz alfa, bir yaş civarında başlayan renk değişikliği beta gen mutasyonlarını düşündürür. Hasta- 9

7 lar konjenital kalp hastalıkları ile karıştırılabilir. Dispne ve çomak parmak olmaması ayırıcı tanıda yardımcı olur. Literatürde bir aylık çocuğa psödöturunkus tanısı konularak Blalock şant ameliyatı yapılmış, yıllar sonra aile tekrar incelendiğinde baba ve çocuk hemoglobin M Boston tanısı almıştır. Tanıda hemoglobin M nin, methemoglobinden ayırımının yapılması gerekir. Hb M in spektrumu Hb A dan farklıdır. Hasta hemolizatına potasyum siyanid eklendiği zaman kırmızı renk görülmesi methemoglobine işaret etmektedir. Tanıda spektrofotometrik inceleme anahtar rol oynar. Hemoglobin elektroforezinin rolü kısıtlıdır. elüloz asetat ta hemoglobinin oxy şekli, normal hemoglobinden ayrılmadığı için yararı olmaz. Agar elektroforezi yapılması tercih edilmelidir. 4. Anormal Hemoglobine Bağlı Gelişen Dominant Thalassemia endromları Dominant beta thalassemia ya görünümü veren birden fazla antite vardır. Örneğin alfa gen triplikasyonu ve beta thalassemia taşıyıcı birlikteliği dominant beta thalassemia intermedia görünümüne neden olabilir. Buna benzer örnekleri artırmak mümkündür. Burada aslında anormal hemoglobin olduğu halde, mutant hemoglobin ya çok düşük oranda sentezlendiği veya hızla yıkıldığı için, tetramer oluşamaz. Böylece hemoglobin elektroforezi veya HLPC ile anormal hemoglobin gösterilemez. Bunun tek istisnası vardır. Şayet hiper unstable hemoglobine neden olan alfa gen mutasyonları, alfa thalassemia ile birlikte ise anormal hemoglobin fenotipik olarak görünebilir. Bu gurup hastalarda globin geninin şifreleme bölgesinde (coding) ağır sentez eksikliğine neden olan mutasyonlar söz konusudur. Bu nedenle hastalarda thalassemia fenotipi olabilir. Başlangıçta, beta globin genindeki exon 3 mutasyonlarının dominant thalassemia ya yol açtığı belirtilmekteydi. on yıllarda bölümümüzde takip edilen Hemoglobin Hakkari de Tablo. Türkiyeden yayınlanan fonksiyon kazanmış bazı anormal hemoglobinler. Hemoglobinopati Cinsi Gurup 1 (Durağan Olmayan Hb ler) 1. Hb Köln (b zincir variantı) 2. Hemoglobin Volga (b zincir variantı) 3. Hb Adana (a zincir variantı) 4. Hb Çapa (a zincir variantı) 5. Hb Brockton (b zincir variantı) 6. Hb Antalya (b zincir variantı) Kaynak Gurup 2. Oksijen Afinitesi Yüksek Olan Anormal Hb ler [Eritrositozla eyreden] Türkiyeden yayın yok Gurup 3. Oksijen Afinitesi Düşük Olan Anormal Hb ler [iyanozla eyreden] Türkiyeden yayın yok Gurup 4. Oksidize Hb ler- Hb M 1. Konjenital Hb M Gurup 5. Dominant Thalassemia Yapan Anormal Hb ler 1. Hb Hakkari

8 olduğu gibi exon 2 ve diğer exonlarındaki mutasyonların da dominant beta thalassemia ya neden olduğu bildirilmeye başlanmıştır. Moleküler patolojinin içine özellikle exon 3 de tek nokta mutasyonları, delesyonları, exon 3 de aminoasit sayısı azalmasına neden olan erken terminasyon kodonu oluşması veya aminoasit zincirinin uzamasına neden olan mutasyonlar veya alfa globin stabilize edici proteine bağlanmayı bozan alfa globindeki amino asit değişiklikleri girer. Bunlarda; Transfüzyona bağımlı anemi plenomegali PYda belirgin hipokrom, mikrositoz, bazofilik stipling Retikülositoz görülür Kemikiliği aspirasyon örneğinde eritroid hiperplazi, inefektif eritropoez ve eritrosit öncüllerinde inklüzyon cisimciği vardır. İnklüzyon oluşumu, hemoglobin yıkımı olduktan sonra serbest kalan HEM guruplarının methemoglobine okside olması ve oluşan serbest radikal lerin varlığına bağlanmıştır. Bu özellikleri nedeni ile bunlara Inclusion Body- Thalassemia sendromu adı da verilmiştir. ıklıkla thalassemia Intermedia kliniğine sahiptirler. Ebeveynlerden birisi normaldir. Bazen ana babanın her ikisi de normal olabilir. Çünkü mutasyonların çoğunluğu yeni (de novo) mutasyondur. onuç olarak anormal Hb ler çok farklı klinik bulgulara sahiptir. Fonksiyon kazanan anormal hemoglobinlerin bir kısmı klasik tanı yöntemleri ile tesbit edilememektedir. Böylece hemoglobinopati bakımından çok zengin olan ülkemizde eritrositoz ile, siyanozla seyreden, unstabil olduğu için elektroforezde görülemeyen anormal hemoglobinler veya dominant thalasemia olarak karşımıza çıkanlar tanıdan kaçmaktadır. Hemoglobin elektroforezi veya HLPC ile tanı konulamayan, yüksek retikülositoz ile seyreden, sebebi bilinmeyen hemolitik anemili hastaların fonksiyon kazanan anormal Hb ler yönünden araştırılması olgu sayısını artırabilir. KAYNAKLAR 1. Bunn HF, Nagel RL: Hemoglobins: Normal and abnormal. In Orkin H, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux E (eds). Nathan and Oski s Hematology of Infancy and Childhood 7th edition. aunders Elsevier, 2009, p Benz EJ, Ebert BL: Hemoglobin Variants Associated with Hemolytic Anemia, Altered Oxygen Affinity and Methemoglobins. In Hoffman R, Benz EJ, hattil J, Furie B, ilberstein LE, McGlave P, Heslop H (eds). Hematology. Basic Principles and Practice 5th edition. Churchill Livingstone Elsevier, 2009, p Bunn HF,Forget BG: Hemoglobin: Molecular, Cellular and Clinical Aspects.Philadelphia, WB aunders, Wajcman H, Galacteros F: Hemoglobins with high oxygen affinity leading to erythrocytosis. New variants and new concepts. Hemoglobin 2005; 29: Nagel RL, Lynfield J, Johnson J et al: Hemoglobin Beth Israel: a mutant causing clinically apparent cyanosis. N Eng J Med 1976; 295: Gerald D, Efron ML: Chemical studies of several varieties of Hb M. Proc Natl Acad ci UA 1961; 47: Cathie AB: Apparent idiopathic Heinz Body anemia. Great Ormon t J 1952; 3: Kazazian HH Jr, Dowling CE, Hurwitz R et al: Dominant thalassemia like phenotypes associated with mutations in exon 3 of the b globin gene. Blood 1992; 79:

9 9. Gurgey A, Altay C: Hemoglobin Köln [beta 98 (FG5) Val Met] in a Turkish Child. Turk J Pediatr 1982; 24: özen M, Karaaslan C, Oner R, Gumruk F, Ozdemir MA, Altay C, Gürgey A, Oner C: evere hemolytic anemia associated with Hb Volga [beta27 (B9) Ala Asp]:GCC at codon 27 in a Turkish family. Am J Hematol 2004; 76: Curuk A, Dimowsky AJ, Baysal E, Gu LH, Kutlar F, Molchanova TP, Webber BB, Altay C, Gurgey A, Huisman THJ: Hb Adana or alpha 2 (59)(E8)Gly Asp beta2, a severely unstable alpha 1-globin variant, observed in combination with the-(alpha) 20.5 kb alpha-thal-1 deletion in two Turkish patients. Am J Hematol 1993; 44: Dincol G, Dincol K, Erdem, Pobedimskaya DD, Molchanova TP, Ye Z, Webber BB, Wilson JB, Huisman TH: Hb Capa or alpha (2)94(G1) Asp-- Gly beta2, a mildly unstable variant with an A-- G (GAC-- GGC) mutation in codon 94 of the alpha 1-globin gene. Hemoglobin 1994; 18: Ulukutlu L, Ozsahin H, Webber BB,Hu H, Kutlar A, Kutlar F, Huisman TH: Hb Brockton [alpha 2 beta 2138 (H16) Ala-- Pro] observed in a Turkish girl. Hemoglobin 1989; 13: Keser I, Kayisli OG, Yesilipek A, Ozes ON, Luleci G: Hb Antalya [codons 3-5(Leu-Thr-Pro.. er-asp-er)]:a new unstable variant leading to chronic microcytic anemia and high Hb A2. Hemoglobin 2001; 25: Ozsoylu Ş: Congenital methemoglobinemi due to hemoglobin M. Acta Haematol 1972; 47: Altay C, Oner C, Oner R, Gumruk F, Mergen H, Gurgey A: Effect of a-gene numbers on the expression of b-thalassemia and (db) o -thalassemia traits. Hum Hered 1998; 48: Gurgey A, Altay C, Gu LH, Leonova JY, Delibalta A, Oner C, Huisman TJH: Hb Hakkari or alpha2 beta2 31(B13) Leu Arg, a severely unstable hemoglobin variant associated with numerous intraerythroblastic inclusions and erythroblastic hyperplasia of the bone marrow. Hemoglobin 1995; 19:

10 Çocuklarda Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu Gülsün KARAU *, M. Akif YEİLİPEK * Çocuklarda Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda hematopoetik kök hücre transplantasyonu malign hastalıklar yanında birçok malign olmayan doğuştan kazanılmış hastalıkta tedavi edici bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Çocuklarda 1968 yılında ilk başarılı allojenik HKHT bildirilmesinden sonra HLA gruplarının tanımlanması ve HLA uyumlu vericilerden nakillerin başlaması başarı oranını artırmıştır. Akraba dışı vericiler ve kordon kanlarından yapılan nakillerin artması ile HKHT tüm dünyada yaygınlaşmıştır. Günümüzde çocukluk yaş grubunda hematolojik malignansiler, immun yetmezlikler, hemoglobinopatiler, kemik iliği yetmezlikleri ve konjenital metabolik hastalıklarda hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bu yazıda çocuklarda hematopoetik kök hücre transplantasyon endikasyonları ve transplantasyon sonrası izlemde karşılaşılan sorunlar literatür gözden geçirilerek bir derleme halinde sunulmuştur. Anahtar kelimeler: Hematopetik kök hücre transplantasyonu, çocukluk çağı Hematopoetic stem cell transplantation in childhood Hematopoetic stem cell transplantation has been established as a curative therapy method in various malign and non-malign disorders in childhood. The first successful bone marrow transplants were done in children with severe combined immunodeficiency and Wiskott-Aldrich diseases in After the discovery of the human leukocyte antigens (HLAs) matching between patient and donor became possible leading to increased transplantation success. After that, the number of bone marrow transplants performed worldwide increased substantially. The use of unrelated donors and umbilical cord blood (UCB) grafts has increased the possibilities of finding a suitable donor. Now, almost more than transplants are performed yearly with more than modality for many diseases in children, including hematologic malignancies, immundeficiencies, hemoglobinopathies, bone marrow failure syndromes and congenital metabolic disorders. Key words: Hematopoetic stem cell transplantation, childhood Hematopoetik kök hücre transplantasyonu (HKHT) birçok malign ve malign olmayan hastalıkta tedavi edici bir yöntem olarak kullanılmaktadır. İlk allojeneik HKHT 1957 yılında Thomas ve ark. (1) tarafından yayınlanmıştır. HLA gruplarının tanımlanması ve HLA uyumlu vericilerden nakillerin başlaması başarı oranını artırmıştır. Çocuklarda ilk başarılı allojenik HKHT ise 1968 yılında kombine immün yetmezlikli ve Wiskott-Aldrich olgularında bildirilmiştir (2,3). Akraba dışı vericiler ve kordon kanlarından yapılan nakillerin artması ile HKHT tüm dünyada yaygınlaşmıştır. Günümüzde çocukluk yaş grubunda hematolojik malignansiler, immun yetmezlikler, hemoglobinopatiler, kemik iliği yetmezlikleri ve konjenital metabolik hastalıklarda hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. on yıllarda kemik iliği dışında periferik kan ve kordon kanının da kök hücre kaynağı olarak kullanımının yaygınlaşması nedeniyle terminolojik olarak kemik iliği nakli yerine hematopoetik kök hücre nakli tercih edilmektedir. Kök Hücre Kaynakları Kemik İliği HKHT da klasik kök hücre kaynağı kemik iliğidir. Kemik iliği toplama işlemi krista iliaca Alındığı Tarih: Kabul Tarihi: * Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Dr. 13

11 posterior dan genel anestezi altında yapılır. Başarılı bir engraftman için minimum 2-4 X10 8 / kg (alıcı vücut ağırlığı) çekirdekli hücre toplanması hedeflenmelidir (6). Erişkinlerde kemik iliği vericilerine G-CF uygulanması sonrası daha iyi ürün toplandığını belirten yayınlar olmasına rağmen çocuk vericiler için henüz yeterli deneyim yoktur (7). Periferik Kan Birçok merkez otolog transplantasyonlarda kök hücre toplama işlemini periferik kandan yapmayı tercih etmektedir. on yıllarda erişkin hastalarda kardeş veya akraba dışı nakillerde periferik kan kök hücre (PKH) kemik iliğinden daha çok kullanılır hale gelmiştir. Benzer olarak çocuk olgularda da PKH kullanımı artmaktadır (8-10). ağlıklı çocuk vericilerden PKH toplanması ile ilgili bazı çekinceler varsa da işlemin güvenli olduğu ve yeterli sayıda CD34(+) hücrenin kolaylıkla toplanabileceğini bildiren birçok çalışma yayınlanmıştır (11-14). Allojenik periferik kök hücre transplantasyonunun (PKHT) en önemli avantajı erken nötrofil ve trombosit engrafmenti sonucu infeksiyöz komplikasyonların sayı ve şiddetinin azalması, daha az transfüzyon desteği ve hastanede kalış süresinin daha kısa olmasıdır. Bunlar aynı zamanda tedavi maliyetini de düşürmektedir. Avantajların yanı sıra çocuk olgularda bazı sorunlar da unutulmamalıdır; Bunlardan biri toplama işlemi için venöz giriş gereksinimidir. Genellikle küçük çocuklarda kök hücre aferezi için yeterli kan akımı sağlamak amacıyla kateterizasyon gerekir. Çift lümenli hemodiyaliz kateteri femoral yoldan bu amaçla kullanılabilir. İkinci sorun kök hücre mobilizasyonu için G-CF kullanımıdır. Ayrıca yüksek sayıda (5-10 kat) lenfoid hücre verilmesi nedeniyle GVHD riski artmıştır. Umbilikal Kordon Kanı İlk kez 20 yıl önce gerçekleştirilen başarılı umbilical kord kanı (UKK) transplantasyonundan sonra gittikçe kullanımı artarak HKHT da kök hücre kaynağı için bir alternatif oluşturmuştur. Kolay elde edilebilmesi, tarama sürecinin kısa olması, viral kontaminasyon ve GVHD riskinin düşük olması en önemli avantajıdır. Ayrıca 1-2 antijen uyumsuzluğunda kullanılabilmesi nedeniyle seyrek rastlanan HLA lı olgularda önemli bir alternatiftir. Buna karşılık kullanımını kısıtlayan faktör hücre sayısının kısıtlı olmasıdır. aklama ve eritme işlemlerinde hücre kaybı olabileceği unutulmamalıdır. Genellikle kabul edilen hücre eşiği CD34 (+) hücre için 1,7X10 5 /kg ve toplam çekirdekli hücre için 2,5X10 7 /kg dir (16,17). Yetersiz hücre sayısı graft yetmezliği ile sonuçlanabilir. on yıllarda, hücre kültürlerinde hücre sayısını artırma, çift ünite ile transplantasyon, kemik içine infüzyon ve başka bir donörden elde edilen PKH lerin eş zamanlı infüzyonu gibi yöntemler ile UKK transplantasyonlarında graft yetmezliğinin önlenebileceğini bildiren çalışmalar yayınlanmıştır (18-23). Diğer taraftan çift ünite ile yapılan transplantasyonlar sonrası ikincil malignensilerin yayınlanmış olması şüpheli rölapsların donör orijinli olabileceğini akla getirmelidir (24). Her ne kadar HLA-A ve B için antijen seviyesinde (düşük veya orta çözünürlük) HLA-DRB1 için allel düzeyinde (yüksek çözünürlük) bugün için UKK ünitesi seçiminde standart olarak kabul ediliyorsa da bazı retrospektif analizlerde belirlenmemiş allelik uyumsuzlukların etkili olabileceği yayınlanmıştır (25,26). Ancak UKK nakillerinde allelik uyum gerekliliğini göstermek için çok sayıda olgu ile değerlendirme yapılması gerektiği bildirilmiştir (27). Yüksek hücre sayısının HLA uyumsuzluğunun graft üzerine muhtemel olumsuz etkisini azaltabileceği ileri sürülmüş olsa da bu hipotezin doğruluğu henüz gösterilememiştir (27). Günümüzde birçok araştırıcı UKK nın malign ve malign olmayan olgularda kullanımı konularında çalışmalar yapmaktadır (28,29). 14

12 Hazırlama Rejimleri HKHT hazırlığı aşamasında kullanılan protokollerin 3 amacı vardır: 1. Graft için boşluk yaratma; verilecek kök hücrelerin kemik iliği stromasında nişlere yerleşmesi ve engraftman oluşması, 2. Alıcı immün sisteminin baskılanması; greft rejeksiyonunun önlenmesi için alıcı immün sisteminin baskılanması gereklidir. Ancak T hücrelerin çok düşük olduğu HKHT da da greft yetmezliğinin arttığı unutulmamalıdır. Yani engraftment için yeterli sayıda T hücreye gereksinim vardır. 3. Hastalığın eredikasyonu; malign hastalıkların uzun süreli kontrolünde rol oynar. Genellikle çocuklar erişkinlere oranla hazırlama rejiminin yan etkilerini daha iyi tolere ederler. Bu özellik daha yüksek dozların kullanılmasına olanak verir. Hazırlama rejimi olarak total vücut ışınlaması (TBI) çocuklarda geç yan etki olarak büyüme ve puberte geriliğine yol açabilmektedir. Çocuklarda hazırlama rejimi olarak TBI veya kemoterapi uygulamasının benzer sonuçlar gösterdiği birçok yayın vardır. Bu nedenle birçok yazar küçük çocuklarda TBI dan kaçınılmasını 2 yaş altında kesinlikle kullanılmamasını önermektedir. En sık kullanılan hazırlama rejimi busulfan ile siklofosfamid kombinasyonudur (30). Kalıtsal hastalıklarda altta yatan hastalığın özelliğine göre bazı ilaçlar da eklenebilmektedir. Bazı ALL çalışmalarında ise TBI+siklofosfamid ile daha başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Klasik myeloablatif rejimler ile morbidite ve mortalitenin yüksek olması nedeniyle son yıllarda daha az toksik ve daha düşük dozlar içeren hazırlama rejimleri geliştirilmiştir. Başarılı bir engraftman için minimum gereksinim donör lenfositlerini içeren greft ile donör kimerizminin sağlanabilmesi için yeterli immünsupresyon ve transplant sonrası remisyonun devamı için yeterli antitümör etkidir (31). Non-malign hastalıklarda kusurlu alıcı hematopoezinin normal donör hücreleri ile değiştirilmesi veya alıcıda eksik olan bir enzimin yapılabilecek duruma gelmesi azaltılmış yoğunlukta hazırlama rejimleri (RIC) ile mümkün olabilmektedir. Malign hastalıklarda ise ana amaç optimal greft versus lösemi (GVL) etkisini toksisiteyi minimale indirerek sağlayabilmektir (32). Fludarabin (FLU) RIC rejimlerinde en sık kullanılan ilaçtır. Örneğin eattle protokolu FLU, düşük doz TBI ve transplantasyon sonrası siklosporin A (CsA) ve mycophenolate mofetil (MMF) içermektedir (33). Çocuk olgularda malign ve malign olmayan hastalıklar ile ilgili bazı çalışmalar yayınlanmıştır (34-40). Ancak optimal rejim ve uygun çocuk adayların belirlenebilmesi için çok merkezli geniş çalışmalara gereksinim olduğu kabul edilmektedir. Çocuklarda HKHT endikasyonları Çocuklarda HKHT için klinik deneyimler göz önünde tutularak hazırlanan EBMT önerileri Tablo 1 de görülmektedir (41). Akut myeloid lösemi Prognostik risk sınıflamasına gore iyi risk grubunda olan olgularda modern çok ilaçlı protokoller ile iyi sonuçlar alındığı için HKHT önerilmemektedir (42). HLA uyumlu kardeş donörü olan yüksek risk AML olgularında kesinlikle allojenik HKHT endikasyonu vardır (41-43). HLA uyumlu kardeş donörü olmayan yüksek risk AML olgularında otolog HKHT nun yararlı olabileceğini bildiren yayınlar vardır (44). EBMT nin son yayınlanan bir çalışmasında 387 olguda EF % 60 olarak bildirilmiştir (45). Infant AML, M0, M6 ve M7 alt tiplerde ise akraba dışı HKHT 15

13 Tablo 1. Çocuklarda HKHT endikasyon önerileri (EBMT 2009) (42). Allojenik Hastalık Hastalık evresi Kardeş Donor HLA uyumlu akraba dışı HLA uyumsuz akraba dışı >1 Ag uyumsuz akraba Otolog AML >TR2 ALL KML NHL Hodgkin disease TR1 (düşük risk) TR1 (yüksek risk) TR1 (çok yüksek risk) TR2 >TR2 TR1 (düşük risk) TR1 (yüksek risk) TR2 > TR2 Kronik faz İleri hastalık TR1 ( düşükrisk) TR1 (yüksek risk) TR2 TR1 İlk relaps, TR2 MD Primer immun yetmezlikler Beta Talasemi Orak hücre anemisi (yüksek risk) Aplastik anemi Fanconi anemisi Blackfan-Diamond anemisi Kronik granülomatöz hastalık Kostmann sendromu MP-1H Hurler MP-1H Hurler cheie (ağır) MP-VI Maroteaux-Lamy Osteopetrosis Ewing sarkomu (yüksek risk veya >TR1) Yumuşak doku sark. (yüksek risk veya >TR1) Nöroblastoma (yüksek risk) Nöroblastoma >TR1 Wilms tumor >TR1 Osteosarkom Beyin tümörleri D D D D D D D D D D D NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA D : tandart tedavi, : Genellikle önerilmez, : Klinik tercih, yarar ve riskleri dikkatlice değerlendirildikten sonra karar verilmeli, D: Yeterli bilgi yok ileri çalışma gerekli, NA: Uygulanamaz, TR1,2; Tam remisyon 1,2 endikasyonu vardır. Ayrıca relaps AML olgularında kardeş veya akraba dışı donörden HKHT endikasyonu vardır (41). Akut Lenfoblastik Lösemi Birçok merkez birinci tam remisyonda sadece çok yüksek riskli olgularda HKHT uygulamaktadır. Moleküler biyolojik belirteçler, kromozomal bozukluklar, prednizolona kötü cevap veya başlangıç tedavisine cevapsızlık gibi risk faktörler gözönüne alındığında yüksek risk grubuna giren bir çocuk eğer HLA uygun kardeşi varsa allojeneik HKHT ne gitmelidir (41). BFM grubunun bir çalışmasında birinci tam remisyonda HKHT uygulanan T hücreli ALL olgularında 5 yıllık hastalıksız yaşam % 67 bulunurken sadece kemoterapi uygulanan olgularda bu oran % 42 de kalmıştır (46). Benzer olarak Balduzzi ve ark. (47) çok yüksek riskli ALL olgularında 5 yıllık hastalıksız yaşam oranını HKHT uygulanan grupta % 57, sadece kemoterapi alan olgularda ise % 41 olarak bildirmişlerdir. 16

14 Erken relaps ALL olgularında hem akraba hem de akraba dışı HKHT endikasyonu vardır. Eğer HLA uyumlu donor bulunamaz ise akraba dışı kordon kanı, birden fazla doku grubu uyumsuz veya haploidentik nakil düşünülebilir (48-50). Klingebel ve ark. (51) yüksek CD34+ hücre kullanılarak iyi seçilmiş donörler ile deneyimli merkezlerde haploidentik nakillerde başarılı sonuçlar alınabileceğini bildirmişlerdir. ALL olgularında otolog HKHT sadece geç relaps veya ekstramedüller relaps durumları ile sınılıdır (Tablo 1) (41,52). Kronik Myeloid Lösemi Çocukluk çağında CML sıklığı 1/ kadardır. HKHT küratif tek tedavi olarak kabul edildiği için bu olgularda erken dönemde akraba veya akraba dışı donörden nakil önerilmektedir (53). Ancak tirozin kinaz inhibitörleri (TKI) ile alınan başarılı sonuçlar nedeniyle HKHT endikasyonu ve zamanlaması konusunda tartışmalar olmaktadır. EBMT tarafından son yayınlanan bir çalışmada TKI başlandıktan sonraki 3 ayda hematolojik, 6. ayda minor sitogenetik ve 12. ayda tam sitogenetik cevap alınan olgularda HKHT nin ertelenebileceği bildirilmektedir (41). Lenfoma Kemoterapi ve radyoterapiye dirençli veya tekrarlayan lenfoma olgularında otology HKHT ile uzun süreli hastalıksız yaşam sağlanabilmektedir (41). Ancak allojenik HKHT nin rolü henüz belli değildir. Gross ve ark. (54) dirençli veya tekrarlayan non-hodgkin lenfomalı olgularda yaptıkları karşılaştırmada otolog ve allojenik HKHT 5 yıllık olaysız yaşam sonuçlarının benzer olduğunu ancak lenfoblastik lenfomalı çocuklarda allojenik HKHT ile daha iyi sonuç alındığını bildirmişlerdir. Hodgkin lenfomada relaps veya refrakter vakalarda her ne kadar allojeneik transplant ile kabul edilebilir sonuçlar sağlansa da, relaps halen en önemli tedavi başarısızlığı nedenidir (55). Myelodisplastik endromlar Birçok merkez MD veya sekonder AML çocuk olgularda akraba veya akraba dışı HKHT nin seçilecek tedavi olduğunu kabul etmektedir (41). Jüvenil myelomonositik lösemi (JMML) erken çocukluk döneminde rastlanan, seyrek ancak ölümcül seyreden myelodisplastik/ myeloproliferatif bir hastalıktır. HKHT yapılmayan olgularda yaşam ihtimali % 10 un altındadır. Fakat HKHT yapılan olgularda relapsın sık ve mortalitenin yüksek olması en önemli sorundur (56-57). Hemofagositik Lenfohistiositoz (HLH) Ailesel HLH de allojenik HKHT temel küratif tedavidir (58-60). X-e bağlı geçen lenfoproliferatif hastalık, Griscelli ve Chediak-Higashi olguları da benzer klinik tablo ile gelebilir ve HKHT e cevap verebilir (59). HKHT ile alınan başarılı sonuçlar nedeniyle bu grup hastalarda haploidentik nakiller de denenebilir (60,61). Primer immün yetmezlikler (PID) Ağır kombine immune yetmezlikler (CID), çeşitli T hücre bozuklukları, Wiskott-Aldrich sendromu, lökosit adezyon eksikliği, kronik granülomatöz hastalık, Chediak-Higashi sendromu, Griscelli sendromu, ailesel lenfohistiositozis ve X-e bağlı geçiş gösteren lenfoprolife- 17

15 ratif hastalıkta allojenik HKHT tek kesin tedavi yöntemidir. Bu olgularda hem akraba hem de akraba dışı nakil endikasyonu vardır (41). CID tanı konulur konulmaz HKHT uygulanacak en acil hastalıklardan biridir. Eğer HLA identik kardeş donör varsa hazırlama rejimi ve GVHH profilaksisi uygulanmadan nakil işlemi uygulanabilir. HLA identik kardeş yok ise diğer donörlerden nakil endikasyonu vardır. Ancak bu nakillerde hazırlama rejimi önerilmektedir (62). Transplantasyon sonrası T hücre fonksiyonları hızla düzelir. B hücre fonksiyonları B(+) CID olgularının hemen hemen tamamında düzelirken B(-) olguların % 40 ın da negatiftir. Akciğer enfeksiyonunun varlığı, B(-) tip ve geç tanı kötü prognoz da rol oynayan en belirgin faktörlerdir (41). Akkiz Ağır Aplastik Anemi (AA) HLA uygun kardeş vericisi olan AA olgularında allojenik kesin olarak HKHT endikasyonu vardır. Aile içi uygun vericisi bulunamayan olgularda ise öncelikle ATG ve siklosporin A ile immünsüpresif tedavi denenmelidir. İmmün süpresif tedaviye cevap vermeyen hastalar için akraba dışı donör veya kordon kanı aranmalıdır (41,63,64). EBMT AA çalışma grubunun son yayınlanan bir raporunda HLA tiplendirmelerindeki ve enfeksiyon kontrolündeki gelişmeler nedeniyle 1998 sonrası nakillerde yaşam oranlarının arttığı vurgulanmıştır (65). Maury ve ark. (66) da yüksek çözünürlükte HLA uyumu ile sonuçların daha iyi olduğunu bildirmiştir. on olarak da Yagasaki ve ark. (67) çocuk ve adölesan olgularda kardeş ve arkraba dışı HKHT sonuçlarını karşılaştırmışlar ve 10 yıllık yaşam oranlarını sırasıyla % 96.7 ve % 84.7 bulmuşlardır. Kalıtsal Kemik İliği Yetmezlikleri Fanconi Anemisi (FA) FA değişik somatik bozukluklar, ilerleyici kemik iliği yetmezliği, malignensiye eğilim (özellikle akut lösemi) ile karekterize seyrek rastlanan genetik bir hastalıktır. FA olgularında HLA uygun aile içi veya dışı vericilerden HKHT endikasyonu vardır. Ancak bu hastalarda HKHT nin sadece hematolojik bozuklukları düzeltmeye yönelik bir tedavi olduğu konusunda nakil öncesi aileye bilgi verilmelidir (68). FA hücrelerinin DNA cross-linking ajanlara duyarlı olması nedeniyle alışılmış hazırlama rejimleri ağır toksisiteye neden olmaktadır. Bu nedenle son yıllarda fludarabin kullanılan düşük yoğunlukta rejimler tercih edilmektedir (69-71). Ayrıca doku yenilenme ve iyileşmesindeki bozukluklar nedeniyle GVHD ağır ağır doku hasarı oluşturabilir (68). Eurocord tarafından yayınlanan bir raporda kordon kanı kullanılan rak yapılan HKHT lerinde hazırlayıcı rejimde FLU kullanılması, yüksek hücre sayısı ve negatif CMV serolojisinin prognoza olumlu katkıda bulunduğu bildirilmiştir (72). HKHT sonrası FA olguları çeşitli organ disfonksiyonları ve artmış malignensi riski (özellikle squamoz hücreli karsinom ve hematolojik malignensiler) yönünden yakından izlenmelidir (73,74). Diamond Blackfan Anemisi (DBA) Kemik iliğinde eritroid öncül hücrelerin azalması veya yokluğu ile karekterize olan bu olgularda steroid cevapsızlığı veya bağımlılığı varsa allojenik HKHT endikasyonu vardır. HLA uyumlu kardeşten yapılan nakillerde 5 yıllık yaşam % 87.5 olarak bildirilmiştir. Ancak alternatif vericilerden yapılan HKHT lerinde sonuçlar daha kötüdür (75). 18

16 Konjenital Amegakaryositik Trombositopeni (Amega) Otozomal resesssif geçiş gösteren ve hayatın ilk günlerinde tanı konulabilen bu olgularda HKHT tek tedavi edici yöntemdir (76,77). Kostmann endromu ve Ağır Konjenital Nötropeni Ağır nötropeni ve sık bakterial enfeksiyonlar ile karekterize olan bu olgularda özellikle G-CF direnci veya MD/AML söz konusu ise akraba veya akraba dışı allojenik HKHT endikasyonu vardır (78,79). Hemoglobinopatiler Destekleyici tedavilerdeki son gelişmelere rağmen bugün için talasemi ve orak hücre anemisinde tek kesin tedavi yönteminin HKHT olduğu kabul edilmektedir. Farklı ülkelerden yayınlanan birçok çalışmada HKHT sonrası talasemisiz yaşam % olarak bildirilmektedir (80-83). Düşük risk grubunda ve erken yaşlarda sonuçlar daha başarılıdır. Bu nedenle akraba vericisi olan beta talasemili olgularda henüz demir birikimine bağlı komplikasyonlar gelişmeden erken dönemde HKHT uygulanmalıdır. Başarılı sonuçlar bildirilmiş olsa da tam uyumlu olmayan akraba veya akraba dışı uyumlu vericilerden nakil yapılması greft reddinin, nakil ilişkili mortalitenin ve GVHD riskinin yüksek olması nedeniyle henüz rutin bir uygulama olarak kabul görmemektedir (41,84,85). Beta talasemi ve orak hücre anemisinde kordon kanı ile olumlu sonuçlar yayınlanmıştır. Ancak hemoglobinopatilerde kordon kanı ile yapılan nakillerde greft yetmezliği ve hastalığın tekrarlaması en önemli sorundur (86). Günümüzde orak hücre anemili hastalarda daha iyi destekleyici tedavi verilebilmesi, pnömokok aşılarının ve hidroksi üre tedavisinin başarılı sonuçları ile yaşam kalitesi artırılabildiği için HKHT sadece yüksek riskli olgulara sınırlı kalmıştır. Metabolik Hastalıklar Çoğunluğu lizozomal depo hastalıkları olan bu olgularda HKHT nin etkisi eksik olan enzimin donör kökenli hücrelerden hastanın retiküloendotelial sistemine veya solid organlara transferine dayanmaktadır (41). Adrenolökodistrofi (ALD) Tip I mukopolisakkoridoz (Hurler sendromu) ve osteopetrozisli çocuklarda allojenik HKHT rutin olarak uygulanmaktadır. olid Tümörler EBMT kayıtları nöroblastoma ve Ewing sarkomunda otolog HKHT ile daha iyi sonuçlar alındığını bildirmektedir (41,87-89). Bu olgularda prospektif ve randomize çalışmalar ile kesin endikasyon olduğu kabul edilmiştir. Aşağıdaki durumlarda da solid tümörlü çocukların otolog HKHT den yarar görebileceği düşünülmektedir (41) : Germ hücreli tümörler: Relaps veya ilerleyici hastalık olan olgularda, Yumuşak doku sarkomları: Evre IV veya rezeke edilemeyen relaps sonrası, Wilm s tümörü: Yüksek risk histoloji veya relaps, Beyin Tümörleri: Medullablastomlu veya kemoterapiye cevap veren yüksek grade gliomalı çocuklarda. Tedavi ilişkili toksisite riskinin yüksek olması nedeniyle genellikle solid tümörlü çocuklar- 19

17 da allojenik HKHT önerilmemektedir. Transplantasyon İlişkili Komplikasyonlar Hazırlayıcı rejimlerde kullanılan yüksek doz radyoterapi ve/veya kemoterapi alıcının tüm organlarını etkileyebilir ve değişik şiddette erken veya geç ikincil etkilere neden olabilir. Komplikasyon gelişmesinin bireysel yatkınlık, immunsupresif tedaviler, transplant öncesi tedavilerle ilişkili toksisiteler ve nakil sırasında eşlik eden komorbid faktörlerin varlığı ile ilişkili olabildiği bilinmektedir. HKHT nda asıl hedef altta yatan hastalığa kür sağlamak olmasına karşılık özellikle büyümesi devam eden çocukta komplikasyonların erken tanınması, tedavisi veya önlenmesi transplant başarısını etkileyen en önemli faktörlerdir. Enfeksiyöz Komplikasyonlar Enfeksiyöz komplikasyonlar transplant ilişkili morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerindendir. GVHH varlığı, gecikmiş immun rekonstitüsyon ve otolog nakile oranla allojeneik nakil en önemli risk faktörleridir (90-92). teroid kullanımının enfeksiyon gelişim riski açısından belirleyici olduğu gösterilmiştir (93). Myeloablatif rejim kullanılan allojeneik transplantlarda, enfeksiyonları kademeli immun rekonstitüsyona bağlı farklı tipteki immun yetmezliklerin görüldüğü 3 ayrı dönemde incelemek mümkündür: 1. Engrafman öncesi dönem; Hazırlayıcı rejim ile başlar ve nötrofil sayısı normal sınırlara gelene dek devam eder. Hazırlayıcı rejimde kullanılan sitotoksik ajanların en fazla etkilediği hücreler, bölünme hızı yüksek hücre grupları, özellikle kemik iliği öncül hücreleri ve mukozal epitel hücreleridir. Bu etkilenmenin sonucu olarak ağır ve uzamış nötropeni, mukozal ve kutanöz bariyerlerde bozukluklar gelişir ve bakteriyemilere yol açabilir. Bu dönemde en sık rastlanılan patojenler streptokoklar, gram negatif bakteriler, candida türleri ve eğer nötropeni uzun sürerse aspergilloz türleridir. Nötrofil sayısının düzelmesi otolog transplantlarda bakteriyel enfeksiyon riskini azaltırken, allojeneik transplantlarda risk devam eder. 2. Engrafman sonrası dönem; Nötrofil sayısının normale gelmesi ile başlar. B ve T lenfosit sayısının düzelmesi yani yaklaşık posttransplant 100. güne dek devam eder. Bu dönemde hücresel ve humoral immun yetmezlik belirgindir. CMV enfeksiyon riskinin en yüksek olduğu dönemdir. eronegatif olgularda primer enfeksiyon veya seropozitif olgularda reaktivasyon şeklinde gelişebilir. GVHH varlığı ve şiddeti enfeksiyon açısından en önemli risk faktörüdür. Bu dönemde özellikle GVHH olan ve/veya steroid tedavisi kullanılan olgular aspergilloz enfeksiyonları açısından da büyük risk taşır. 3. Geç post-transplant dönem; Nakil sonrası günde başlar ve immunsupresif tedavi kesilene dek devam eder. Fonksiyonel hiposplenizm nedeniyle kapsüllü bakteriler özellikle de. pnömoni en önemli patojendir. Aspergilloz, pnömosistitis jiroveci, çeşitli virüsler özellikle de respirator sinsityal veya parainfluenza virüsü gibi solunum yolu virüsleri ve varisella-zoster virüsü ağır enfeksiyonlara yol açabilir. Transplantasyonun her üç döneminde de enfeksiyondan korunma yöntemleri, aşılama ve farmakolojik yaklaşımların önerilen şekilde uygulanması enfeksiyoz komplikasyonların önlenmesi veya en azından azaltılması açısından önemlidir. Antibakteriyal profilaksi Kinolon veya kotrimaksazol ile profilaksinin etkinliği nötropenik kanser hastalarında ve 20

18 otolog HKHT olgularında gösterilmesine karşılık, allo HKHT olgularında gösterilmemiştir ve çocuklarda yapılmış çalışma yoktur (94,95). Çocuklarda yapılan tek çift-kör plasebo kontrollü randomize klinik çalışma amoksisilin-klavulonat ile yapılmış olup, bu çalışmaya HKHT alıcıları dahil edilmemiştir (96). Kanıta dayalı tıp temelinde, pediatrik yaş grubu için antimikrobial profilaksi rejimi önermek veri eksikliğinden dolayı mümkün değildir (97). Ancak flurokinolonun çocukluk yaş grubunda kullanımının güvenli olduğu bildirilmiştir (98). Flurokinolon profilaksisi uygulanması düşünülen merkezlerde direnç açısından lokal epidemiyolojik verilerin değerlendirilmesi ve uygulama sonrasında da direnç açısından aralıklı monitorizasyon gereklidir. Anti-gram pozitif etkinliği olan bir antibiyotiğin eklenmesinin profilaksi temelinde faydası olmadığı ve dirençli organizmaların çoğalması açısından risk taşıyacağı bildirilmiştir (99). Profilaksi genellikle kök hücre infüzyonu ile başlar ve nötrofil düzelmesini takiben devam edilmemelidir (97). Ancak ağır kronik GVHH olan veya fonksiyonel asplenizmi nedeniyle. pnömoni açısından risk taşıyan olgularda profilaksi süresi uzatılabilir (100). Antifungal profilaksi Engrafman öncesi dönemde nötropeni, ağır mukozit ve santral venöz kateter varlığı invazif candidiazis riskini belirgin arttıran risk faktörleridir. Engrafman sonrası dönemde de, kateter kullanımına devam edilir veya ağır gastrointestinal GVHH gelişir ise risk aynı oranda devam eder (101). Genel olarak allojeneik HKHT sonrası +75. güne kadar ve GVHH varlığında immunsupresif tedavi boyunca antifungal profilaksi verilmesi önerilmektedir (102). Flukanazol sıklıkla kullanılan ajan olmasına karşılık azol dirençli candida türlerinin ortaya çıkmasına yol açabilir ( ). İtrakanazol ve mikofunginin profilakside etkin olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur ( ). Ancak itrakanazolun oral solüsyonunun düşük tolerabilitesi, toksisite ve pekçok ilaçla etkileşiminin olması, mikafunginin ise pediatrik grupta profilaksi endikasyonu ile çalışma olmayışı kullanımlarını kısıtlayan temel faktörlerdir. İnvazif küf mantarlarının allo-hkht alıcılarındaki insidansı trimodal dağılım gösterir. Engrafman öncesi dönemde uzamış nötropenisi olan ve 2. veya 3. dönemde GVHH veya tedavisi ile ilişkili ağır hücresel immün yetmezliği olan olgular küf mantarları açısından riskli kabul edilmeli ve risk dönemi boyunca küf mantarlarına etkili olduğu bilinen ilaçlarla profilaksi uygulanmalıdır. Flukanazolun küf mantarları üzerine etkisi yoktur (108). Antiküf etkisi olan antifungal profilaksi düşünülüyor ise vorikanazol veya posakanazol tercih edilmelidir (109,110). Ancak çocuklarda posakanazol uygulama şeması ve dozu ile ilgili yeterli veri yoktur. İtrakanazolun etkinliğini değerlendirmeye yönelik çalışmalarda küf mantarları profilaksisindeki etkinliği gösterilmiş olmasına karşılık, tolerans düşüklüğü ve toksisite kullanımını kısıtlayan temel faktörlerdir (106,111). Mikafunginin nötropeni sürecindeki invazif fungal enfeksiyonları önlemede etkili olduğu söylenmesine karşılık, engrafman öncesi dönemde invazif aspergilloz insidansı düşük olduğu için antimold etkinlikten çok aktimold etkiden bahsetmek doğrudur (112). Diğer bir ekinokandin olan kaspofunginin etkin olduğu gösterilmesine karşılık, profilaktik kullanımında breaktru küf enfeksiyonları bildirilmiştir (113). Öncesinde invazif aspergilloz öyküsü olan olgularda HKHT sürecinde antiküf etkisi bulunan ajanlar ile sekonder profilaksi yapılması önerilir. Vorikanazolun bu endikasyonda kullanımını destekleyen yayınlar mevcuttur (114). Antiviral profilaksi Allo-HKHT alıcılarında erken CMV replikasyonunu engellemeye yönelik yaklaşım tüm risk altındaki allo-hkht alıcılarına engrafman sonrası posttransplant güne kadar antiviral profilaksi uygulanmasıdır (115). Yüksek doz asiklovir, gansiklovir ve valasiklovirin bu amaçla 21

19 kullanımda etkin olduğu değişik çalışmalarda gösterilmiştir (116,118). Profilaktik gansiklovir kullanımının survi açısından avantajı saptanamamış ve bunun gansiklovir ilişkili nötropeni ve buna bağlı artmış fungal ve bakteriyal enfeksiyon riski ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür (119). CMV hastalığını önlemek açısından genel yaklaşım, risk altındaki tüm olguların CMV pp65 antijeni ve/veya CMV DNA veya RNA ile takip edilmesi ve pozitiflik durumunda en az 2 haftalık preemptif tedavi uygulanmasıdır (120). İki haftalık tedavi sonrasında CMV pozitifliği halen devam ediyorsa, idame tedavisi ile negatifleşene kadar devam edilebilir veya idame güne kadar uzatılabilir (120,121). Pekçok merkezde tedavide ilk tercih edilen ajan gansiklovirdir. Genellikle ikinci basamak tedavide kullanılan foskarnet de en az gansiklovir kadar etkilidir (121). Preemptif tedavide artan sıklıkta kullanılan ve gansiklovirin ön ilacı olan valgansiklovirin oral kullanımında her ne kadar intravenöz gansiklovir veya intravenöz valgansiklovir ile benzer etkinlikler bildirilse de, çocuklarda kullanımı ile ilgili veri yoktur (122). Herpes simpleks virüsü açısından seropozitif olgulara -1 ile +30. günler arasında asiklovir ile profilaksi önerilmektedir. Ancak VZV seropozitif allo veya otolog HKHT alıcılarında asiklovir profilaksisi 1. yılın sonuna kadar devam edilmeli, kronik GVHH olan veya sistemik immunsupresyon tedavisi gerektiren olgularda daha da uzatılmalıdır. Her ne kadar erişkin HKHT alıcılarında valasiklovir kullanımının etkin ve güvenli olduğu bildirilse de, çocuk hastalarda etkinlik ve güvenliği ile ilgili veri kısıtlı olup, bu veriler ışığında kullanımı ile ilgili öneride bulunmak mümkün değildir (117,123,124). Graft versus host hastalığı GVHH allojeneik HKHT nun en önemli komplikasyonlarındandır. Her ne kadar pediatrik olgularda erişkinlere göre risk daha düşükse de, özellikle alternatif vericilerin kullanımı ile sıklığı artmıştır. Lösemi tanısı ile tam uyumlu kardeş vericiden kemik iliği transplantasyonu yapılan 630 pediatrik olgunun dahil edildiği kayıt bazlı çalışmada, evre II-IV and evre III-IV akut GVHH insidansları % 28 ve % 11 olarak bildirilmiştir (125). GVHH en basit anlatımıyla verici T hücrelerinin alıcı antijenlerini yabancı tanıması sonucu oluşmaktadır. Akut (agvhh) ve kronik (cgvhh) olmak üzere iki farklı grupta sınıflamak mümkündür. Akut ve kronik ayırımında genellikle başlangıç zamanı kullanılmakta ve transplant sonrası günden önce gelişenler akut, günden sonra başlayanlar ise kronik olarak isimlendirilmektedir. Zaman zaman iki grup arasındaki çakışmalar, bu tanımlamanın yeterli düzeyde belirleyici olmadığını düşündürmektedir. Her ikisinin de klinik sonuçları farklı olup, immunolojik farklılıklar bazında farklı tedavi stratejileri gerektirmektedir. GVHH açısından risk faktörleri iyi tanımlanmış olup, verilerin çoğunluğu erişkin çalışmalarından gelmiştir. En önemli risk faktörü alıcı ve verici arasındaki HLA uygunsuzluğu olup, uyumsuzluk oranı arttıkça GVHH riski artar. Akraba dışı transplantasyonlarda 1990 sonlarına kadar HLA A ve B için antijen, HLA-DR B1 için allel düzeyinde uyum aranmış ve manipülasyonsuz kemik iliği nakillerinde evre III/IV agvhh insidansı % olarak bildirilmiştir (126,127). Yüksek çözünürlük yönteminin geliştirilmesi ve akraba dışı vericilerde bu yöntem ile allel düzeyinde 10 HLA lokusunun belirlenmesi sayesinde GVHH oranlarında belirgin düzelme sağlanmıştır (128). Graft tipi açısından, her ne kadar yayınlanmış randomize kontrollü çalışma olmasa da, meta-analizde periferik kök hücre nakillerinde kemik iliği nakillerine göre akut ve kronik GVHH oranlarının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (akut GVHH için rölatif risk 1.16, p=0.006 ve kronik GVHH için rölatif risk 1.53,p<0.001) (129). Pediatrik lösemi olgularının dahil edildiği geniş hasta sayısına sahip retrospektif kayıt çalışmasın- 22

20 da, periferik kök hücre ve kemik iliği alıcılarında evre II-IV ve III-IV agvhh oranları benzer bulunmuştur (125). GVHH açısından risk taşıdığı düşünülen diğer faktörler; alıcı ve vericinin yaşının yüksek olması, cinsiyet uygunsuzluğu özellikle de alıcının erkek vericinin multipar kadın olması, malign hastalık varlığı ve yoğun hazırlayıcı rejimlerin kullanılmasıdır. GVHH gelişimi ve şiddetinde IL-1, IL-6, IL-10, TNF, TGF-b and IFN-g gen polimorfizmlerinin de rol oynadığını destekleyen deneysel modeller ve retrospektif klinik veriler literatürde mevcuttur (130). Akut GVHH patofizyolojisi üç fazlı modelle açıklanmaktadır: Hazırlayıcı rejimin neden olduğu doku hasarı, verici T hücrelerinin aktivasyon ve proliferasyonu, alıcıda hasar oluşması (131). Hazırlayıcı rejimin neden olduğu doku hasarı interferon-g (IFNg), interlökin-1 (IL-1) ve tümör nekrozis faktör-a (TNFa) gibi sitokinlerin kontrolsüz salınımına yol açar. Bu sitokinlerin salınımı alıcının çeşitli dokularındaki MHC ekspresyonunu arttırır ve verici T hücrelerinin graft versus host aktivitesini alevlendirir. Myeloablatif rejimin neden olduğu organ hasarına ince bağırsaklar ve karaciğer özellikle duyarlıdır. Bu nedenle hazırlayıcı rejime bağlı yoğun ishal gözlenen olgularda akut GVHH riskinin daha yüksek olduğu ileri sürülmüştür (132). İkinci aşamada alıcı ve vericinin antijen sunan hücreleri, inflammatuar sitokinlerle beraber verici kaynaklı T hücrelerini uyararak, çoğalmalarına ve effektör hücrelere dönüşmelerine yol açar. T hücre proliferasyonunun uyarılması üçüncü fazı başlatır ve T hücrelerinden salınan IL-2, IFNg ve TNFa gibi inflamatuar sitokinler alıcıda doğrudan veya dolaylı olarak doku hasarına yol açar. itotoksik solübl mediatörlerin yanı sıra, perforin-granzim- B-aracılıklı sitoliz ve Fas-Fas ligand aracılıklı apopitoz gibi hücresel sitotoksisite de patogenezde önemli rol oynar (133,134). Bu üç fazlı olay, cilt, bağırsak ve karaciğerin farklı oranlarda etkilendiği ve tutulum oranlarına göre derecelendirmenin yapılabildiği özel klinik tablolara neden olur.bu derecelendirme sayesinde hastalığın şiddetini belirlemek mümkündür. Akut GVHH evrelemesi ilk olarak 1974 yılında Glucksberg (135) tarafından yapılmış ve her organ 0 ile 4 arasında derecelendirilmiştir. Ancak zamanla yetersiz kalmış ve 1994 yılında Keystone konferansında modifiye edilmiştir (136). Her ne kadar akut GVHH tanısı klinik olarak konulsa da, bulguların çoğunluğunun özgül olmaması nedeniye özellikle atipik bulgular varlığında histolojik doğrulama gerekebilir. GVHH genelde kötü prognoz gösterdiği için, gelişmesini engellemeye yönelik profilaktik yaklaşımlar büyük önem taşır. Tam uyumlu kardeş vericilerden myeloablatif rejim kullanılarak yapılan nakillerde sıklıkla kullanılan GVHH profilaksi rejimi, kalsinörin inhibitörlerinin [siklosporin A (CsA) veya takrolimus] kısa süreli metotreksat (MTX) ile kombine edildiği rejimlerdir. Farklı profilaktik rejimlerin etkinliğinin değerlendirildiği yakın döneme ait bir meta-analizde, MTX-takrolimus kombinasyonunun hem agvhh sıklığı hem de şiddetini azaltmak açısından MTX-CsA ya üstün olduğu gösterilmiştir (137). Ancak pediatrik olgularda akraba dışı transplant verilerinin değerlendirildiği prospektif bir başka çalışmada profilaksi amaçlı CsA veya tacrolimus kullananlarda evre III/IV GVHH gelişme insidansı açısından farklılık saptanmamıştır (138). KK transplantasyonlarında MTX kullanımının engrafmanı geciktirebileceği endişesi nedeniyle akraba dışı KK transplantlarında MTX yerine metilprednizolon (MPD) veya mikofenolat mofetilin kullanıldığı rejimler geliştirilmiştir. Ancak CA/ MPD veya CA/MTX rejimleri uygulanan iki farklı KK çalışmasında, engrafman zamanları açısından fark saptanmamıştır (139,140). Uyumsuz veya akraba dışı vericiden graft alan olgularda genellikle daha yoğun immunsupresyona ihtiyaç duyulmakta ve bu amaçla ex vivo veya farmakolojik in vivo T hücre deplesyonu yapılmaktadır. Bu yöntemler akut GVHH riskini azaltırken, enfeksiyon ve relaps riskini arttırmaktadır. GVHH tedavisinde ilk seçenek 23