SEZARYEN SEKSİYODA ANESTEZİ

Transkript

1 SEZARYEN SEKSİYODA ANESTEZİ TEZ: GENEL ANESTEZİ Fa#ş Al(ntaş

2 Sezaryen Seksiyo Hızı ABD de SS hızı yaklaşık % 30 Türkiye de % 48.5 (2005 verileri) Dünyada 3. sırada WHO nun önerisi % 5-10

3 CS Endikasyonları Geçirilmiş CS Malpozisyonlar (Makat gelişi) Fetal distress Distozi (travayın ilerlememesi) Maternal hastalıklar Preeklampsi / Plasenta previa/ abrubsiyo plasenta Önceden olan hastalığın kötüleşmesi (kardiyak vs) Çoğul gebelik Kordon sarkması Annenin seçimi

4 Sezaryen seksiyoda anestezi Genel anestezi (GA) Acil SS: % 23 Elek]f SS: % 8-10 Rejyonel anestezi (RA) Spinal En fazla single shot spinal Epidural Kombine Spinal Epidural The Na#onal Sen#nel Caesarean Sec#on Audit Report. London:RCOG Press,

5 Sezaryen Seksiyoda Anestezi Seçimi Acil durumlar (kategori 1 SS) Annenin tercihi Önceden epidural kateter varlığı Maternal hemoraji gibi RA yı engelleyen durumlar Pıhclaşma bozukluğu Havayolu sorunları Anestezis]n deneyimi ve tercihi Ekonomi Medya

6 Psikososyal Cerrahi

7 Genel Anestezinin Endikasyonları Rejyonel anestezi kontrendike ise Gebenin uyumak istemesi Acil doğum gereken durumlar RA başarısız olduğunda Acil olgularda başarısızlık daha yüksek Elek]f olgularda % 0.5-1

8 Int J Obstetric Anesthesia 2010; 19:

9 Genel Anestezinin Avantajları Hızlı Güvenli Kontrol edilebilir Sempatektomiye sebep olmaz Kardiyak olgularda güvenlidir Süre esnek Koagülopa] olsa bile uygulanır Hasta peropera]f sorunları farketmez

10 Genel anestezi ile ilgili çekinceler Potansiyel zor havayolu yöne]mi Zor / başarısız entübasyon Aspirasyon riski Anestezi alcnda farkında olma awareness riski Anestezik ilaçların anne ve fetüs üzerine depresan etkisi

11 Farkında Olma Ağrılı uyaranların hacrlanması: 0.03% (1 in 3000) Ağrılı uyaranların hissedilmediği ama olayların farkına varıldığı: % 0.1- % 0.7 Sigalovsky N. Awareness under General Anesthesia. AANA Journal 2003;71 (5):

12

13 Farkında olma / etyoloji Sınıf 1: Reseptör ekspresyon değişiminde arcş Sınıf 2: Hastanın anesteziyi tolere edememesi Kardiyak hasta, kanama Sınıf 3: Hemodinamiklerin maskelenmesi An]hipertansifler, Magnezyum Sınıf 4: Yüzeyel anestezi

14 ANZCA TRIAL çalışmasında İlaç ve ekipman hatası var mı? SF/ an]biyo]k İndüksiyon ajanları yeterli dozda verilmeli Tiyopental: 3-7 mg/kg, ort. 5 mg/kg 7 mg/kg > dozlarda fetal depresyon Propofol 2.5 mg/kg Ketamin: 1 mg/kg, ]yopentalden daha etkin

15 Anestezi idamesi 1MAC kanda erirliği düşük vola]l ajan ETAG > 0.8 (sevoflurane) 0.3/ 0.7 O2: N2O Bebek risk alcnda değilse O2 < % 50 Doğumu takiben opiyoid/midazolam " Anestezi derinliğinin artması ile fetal morbiteye ait kanıt yok! " GA ile RA arasında 5. dk Apgar skoru açısından fark yok

16 Ketamin dozları ile hipovolemik şokta bile awareness oluşması engellenebilir! Magnezyum infüzyonu BIS değerlerini düşürür BIS değerine göre anestezik dozlarında ru]n azaltma yapılmamalı

17 Rejyonel Anestezide Awareness Int J Obstetric Anesthesia 2010; 19:

18 Aspirasyon riski Gebelikteki fizyolojik değişiklikler Alt özofagus sfinkter tonusunda azalma İntraabdominal basınç arcşı Daha fazla gastrik volüm Düşük ph Gastrik boşalma zamanının uzaması

19 Aspirasyon Elek#f cerrahi geçiren genel popülasyonda sıklığı 1: : 3126 Acil cerrahide: 1: 895 Obstetrik olgularda: 1: 661

20 Aspirasyon sadece GA sırasında ortaya çıkmaz Mutlaka her gebede aspirasyon profilaksisi uygulanmalı Uyanık olunmalı Yüksek spinal Yetersiz blok: Ağır anestezik destek Never turn your back on a spinal

21

22 Örnek Olgu: Aspirasyon 27 yaşında nullipar İlerlemeyen travay Epidural anestezi (CS) Yamalı blok Ketamin, Fentanil, Dormikum Aspirasyon Anne YBÜ de, bebek iyi

23 Anti-aspirasyon stratejisi Sodyum sitrat 30 ml, indüksiyondan dk önce H2 reseptör blokeri Rani]din 50 mg IV Metoklopramid 10 mg IV, indüksiyondan en az 5 dk önce Omeprazol 40 mg, cerrahiden önceki akşam ve sabah Ondansetron 4-8 mg IV

24 Int J Obstetric Anesthesia 2o10; 19:

25

26 RA ile Seksiyo Çok canım yanıyor Kendimi iyi hissetmiyorum Kusacak gibiyim Yeterince nefes alamıyorum The floppy arm sign. The shaking head sign.

27 Gebede RA Anatomik değişiklikler Skolyoz, hiperlordoz, kifoz İnterspinöz aralığın daralması Epidural venlerde genişleme Yumuşak dokuda değişim Obezite Lokal ödem İnterspinoz ligamenxe yumuşama Homojenliğin bozulması Kötü blok genel anestezideki Komplikasyon daha fazla awareness dan daha fazladır Başarısız blok daha fazla Br J Anaesth 2001; 86:

28 Rejyonel Anestezi Int J Obstetric Anesthesia 2010; 19:

29 Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Hipotansiyon Bradikardi Bulanc/kusma Yüksek spinal Başarısız Blok Lokal anestezik entoksikasyonu Kalıcı Nörolojik hasar Dura delinmesi / baş ağrısı Üriner retansiyon Titreme

30

31 Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Hipotansiyon Hipotansiyon (% 62) Bulantı/kusma 1/3 ü ağır hipotansiyon Plasental kan akımında azalma Fötal distress GA ile seksiyoda insizyondan kordun klemplenmesine kadar geçen süre 8 dk daha kısa Anesth Analg 1994; 78: Anaesth Intensive Care 2007; 35:74-79

32

33 Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Hipotansiyon Yüksek volümde sıvı yükleme + vazopressör Pulmoner ödem Kolloid ozmo]k basınçta azalma Preeklamp]k ve kardiyak hastalarda Kardiyak komplikasyon ST depresyonu (%25-60) Transiyen subendokardiyal iskemi Miyokard infarktüsü

34 Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Yüksek /Total Spinal Int J Obstetric Anaesth 2009; 17:

35 Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Yüksek /Total Spinal Erken tanı Anneye güven ver! Yardım çağır Semptoma]k tedavi Hipotansiyon Bradikardi Solunum güçlüğü Bilinç kaybı Endotrakeal Entübasyon Bebeğin hızlıca çıkarılması

36 Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Başarısız blok RA uygulama zorluğu Epidural kateter malpozisyonu Anatomik bariyerler nedeniyle LA yayılımının engellenmesi Yetersiz konsantrasyon/volüm Subdural enjeksiyon

37 Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Başarısız Blok Int J Obstetric Anaesth 2009; 17:

38 Acil olgularda GA ye geçiş %3 den az olmalı! Royal College of Anaesthesist

39 Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Nörolojik Hasar Nöropa] Epidural abse Epidural/Spinal hematom Menenji]s Kronik adeziv araknoidit Subdural hematom Cauda equina sendromu Anterior spinal arter sendromu Kranyal sinir paralizisi

40 Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Nörolojik Hasar Dura delinmesi: % 1.8 Spinal kanama: % 0.67 (67/1000 epidural) Parestezi : % 0.16 Persistan nöropa]: % 0.04

41 Havayolu Yöne#mi

42 Gebede havayolu Gebeliğe bağlı anatomik ve fizyolojik değişiklikler nedeniyle havayolu yöne]minde komplikasyon riski yüksek! Beklenmeyen zor havayolu % 0.56

43 Gebede oksijen tüke]mi yüksek Oksijen gereksinimi yüksek FRC düşük Genel anestezi daha güvenlidir Anne ve bebeğe daha fazla O2 Rejyonel anestezi zor havayolu problemini çözmez Anestezistler mental ve teknik olarak genel anesteziye hazır olmalı Obstetric Anesthesia: Principles and prac#ce : St Louis: Mosby 1999;

44 Videolaringoskoplar LMA, ilma Br J Anaesth 2010,104:67-70

45 ANZCA TRIAL grup çalışması 13 hastaneden GA alcnda SS yapılan 1095 hastanın verileri değerlendirildi % 90 ASA 1-2

46

47 Hızlı Ardışık İndüksiyon (RSI) Trakeal entübasyon %49 u kıdemli asistan % 23 ü konsültan anestezist Diğerleri kıdemsiz asistan tara ndan 36 hastada zor entübasyon (% 3.2) 14 hasta CL 3, 5 hasta CL 4 4 hastada entübasyon başarısız (% 0.36) 1 elek]f CS, 3 acil CS ilma/lma ile başarılı ven]lasyon uygulandı Anaesthesia 2000; 55:690-4 Başarısız Anaesthesia entübasyonlar 2005; 60: kıdemsiz asistanların elinde oldu Yaş ve vücut ağırlığı ile ilişki yoktu

48 Michigan eyale]nde aralığında gebelikle ilişkili ölümler " Toplam 855 ölüm " 349 ölüm gebeliğe bağlı " 8 olguda ölüm nedeni anesteziye bağlı ABD de gebeliğe bağlı ölüm oranı %1.6 Obstet Gynecol 2003; 101:289-96

49 Olgu Maternal durum Prosedür (aciliyet) 1 Termde gebe/ ÇKS bozuk Anestezi <pi Anestezi Komp. Acil CS GA, ETE Çıkışta havayolu obst. Ölüm nedeni Başarısız CPR 2 Retansiyo plasenta DδC GA, ETE Hipovent. Başarısız CPR 3 İstenmeyen gebelik Vakum aspirasyon Derin sedasyon Hipovent. PACUda apne Başarısız CPR 4 Termde gebe, Kr HT, madde bağımlılığı CS Spinal Hipovent. Başarısız CPR 5 30 hf gebe Ağır preeklampsi CS Spinal/postop. PCA Postop. Sol depresyonu Başarısız CPR Yüksek Morfin 6 Termde gebe CS Epiduralden GA ye geçiş 7 8 Termde gebe 15 hf gebe Ölü fetüs Kardiomegali Elek]f CS DδC Spinalden GA ye geçiş ETE GA, ETE Yüksek spinal, arrest ( test dozundan sonra) Spinalden 17 dk sonra arrest Uyanmada arrest 2. Arrest Başarısız CPR YBÜ de anoksik Ensef. Ex Başarısız CPR

50

51 Hiçbir hastada ölüm nedeni entübasyon zorluğu veya başarısızlığı değil!

52 Teksas Üniversitesi Southwestern Medical Center Toplam obstetrik cerrahi Zor havayolu sıklığı Preop ve postop havayolu karakteristikleri

53 , doğum % 25 SS (20610 gebe) 2158 Genel Anestezi %47.5 Acil SS %28.3 Acil değil %24.2 SS dışı diğer obstetrik girişimler

54 İdeolaringoskop kullanmadıklarını Toplam ameliyat 2158 (%7) SS ameliyacnda genel anestezi % 47.5 i acil SS % 28.3 acil olmayan SS % 0.56 (12 olgu) zor havayolu %99.9 olgu entübe edildi

55 Hiçbirinde preop zor havayolu bulgusu yok! 4 Hasta:Acil SS 2 Hasta: Acil olmayan SS 6 Hasta: SS dışı obstetrik cerrahi 5 hasta, çoklu deneme sonunda DL ile TE 2 hasta, ilma ile TE 2 hasta ilma aracılığıyla FOE 2 hastada LMA ile cerrahi 1 hasta elas]k buji ile ET Maternal ve fetal komplikasyon yok

56 Anestezinin bebek üzerine etkisi

57 MEDLINE ve EMBASE taraması : arası 27 çalışma Anestezi ]plerinin UA ve UV ph ı ve baz açığı üzerine etkisi Kord ph ı SPİNAL anestezide daha düşük Yüksek doz efedrin bu etkiyi arcrıyor Baz açığı (16 çalışma) SPİNAL anestezide daha büyük Fetüs açısından SPİNAL anestezi GENEL anesteziden daha güvenli değil!

58

59 1586 hastayı kapsayan 16 çalışma incelendi

60 1. İntraopera]f ağrı GA ye kıyasla Rejyonel anestezide daha fazla 2. GA de hasta memnuniye] daha fazla 3. RA de peropera]f kanama daha az olsa da kan transfüzyon ih]yacını azaltmaz 4. Apgar: 1. ve 5. dk skorları epiduralde daha yüksek olsa da asfiksi ile doğan bebek oranı benzer. Biri diğerine daha üstün değil 5. Nörolojik adap]f skor açısından GA ile RA arasında fark yok 6. GA ye göre bulanc/kusma daha fazla

61 ANESTEZİYE BAĞLI HASARLARLA İLGİLİ KAPANMIŞ DAVA DOSYALARI

62 arası 426 obstetrik anestezi dosyası % 58 si SS ile ilgili 1990 ve sonrasında en sık dava nedeni yenidoğan ölümü / beyin hasarı (% 21) ve maternal sinir hasarları (% 21)

63 Yenidoğan ölümü/beyin hasarı Uzun süren RA girişimleri J Anesth 2012; 26:

64 * *: 12 si epidural anestezi (10 u aksidental intratekal enjeksiyon, 2 si yüksek epidural), 3 ü subaraknoid blok

65

66

67 Solunumsal olaylara bağlı hasar % 24 ten % 4 e Yetersiz oksijenasyon/ven]lasyon % 5 ten % 1 e Özofageal entübasyon % 4 ten % 0 a düştü 2000 den sonra zor entübasyona bağlı ölüm yok!

68 Sezaryen seksiyoda fatalite hızı Görece Risk

69

70 Sonuç GA her hastada uygulanabilecek anestezi yöntemidir RA ile zaman kaybetmek anne ve bebek için morbid ve mortal olabilir Acil durumlarda GA kabul görüyorsa, elek]f cerrahide daha uygundur Elek]f durumlarda hastanın değerlendirilmesi ve hazırlık için daha çok zaman vardır

71 Sonuç GA teknik ve ekipman olarak çok ileri düzeydedir Bebeğe üzerinde olumsuz etkisi yoktur Mortalite hızı açısından GA ile RA benzerdir Her iki anestezi yönteminin başarılı olması için Anne bebek açısından riskler anlaşılmalı İyi preopera]f değerlendirme ve takip İyi ekip çalışması/ iyi ile]şim Anestezist, obstetrisyen, pediatrist, ebe, hemşire

72

73