SEDASYON / ANALJEZİ UYGULAMA PROSEDÜRÜ

Transkript

1 SEDASYON / ANALJEZİ UYGULAMA PROSEDÜRÜ

2 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) HASTALARIN BAKIMI (COP) Yüzeyel ve derin sedasyon hastanenin politikasına göre belirlenir ve uygulanır. Sedasyondan sorumlu hekimdir ve yeterliliği olmalıdır. Yardımcı sağlık personeli Nitelikli kişidir hastayı monitör ile izler.

3 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) NEDİR? Uyanık olarak dayanılması zor ve sıkıntılı işlemde uygulanır. ameliyathane dışındadır Akut ağrı tedavisi Ameliyat öncesi premedikasyon Ventilatör tedavisi altındaki hastaların sedasyonunu içermez.

4 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) DÜZEYİ Minimal sedasyon- anksiyolizis Orta düzeyde sedasyon-analjezi-bilinçli sedasyon Derin sedasyon-analjezi Genel anestezi

5 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Minimal sedasyon -anksiyolizis; Sözlü emirlere yanıt kolayca verilebilir. Bilişsel fonksiyon ve koordinasyon bozulabilir. Solunum ve kardiyovasküler fonksiyonlar etkilenmez Havayolu açıklığı korunabilir. Koruyucu refleksler etkilenmez.

6 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Orta düzeyde sedasyon- analjezi-bilinçli sedasyon Sözlü emirlere, hafif dokunma uyaranı ile birlikte veya dokunma olmaksızın emirlere uygun yanıt verilebilir. Kolaylıkla uyandırılamaz.

7 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Derin sedasyon-analjezi: Kolayca uyandırılamaz. Ağrılı veya tekrarlayan uyaranlara ve emirlere uygun yanıt verilebilir. Bağımsız olarak solunum fonksiyonu bozulabilir. Spontan solunum yetersiz olabilir! Havayolu açıklığı için yardım! Kardiyovasküler fonksiyon yeterli.

8 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Genel anestezi Ağrılı uyaranla bile uyandırılamaz. Solunum sağlanması için yardıma gereksinim vardır. Havayolu açıklığı için yardım gereklidir.

9 SEDASYON/ANALJEZİ UYGULAMA ALANLARI Radyoloji Endoskopi Doğumhane Üreme sağlığı Odyoloji Ürodinami Acil üniteleri Yoğun bakım ünitesi Diş tedavisi Anjiografi

10 SEDASYON / ANALJEZİ Gerekli malzeme; Crash-cart veya acil çantası Oksijen kaynağı ve maskesi Çalışır durumda bir aspiratör ve gerekli bağlantıları

11 SEDASYON/ ANALJEZİDE YETKİNLİK? S/A konulu eğitimi almış ve sınavı başarmış tarafından onaylanmış Temel yaşam desteği eğitimi almış Her yıl bu yetkinlik yenilenir Sınav, sertifika!!!!

12 SEDASYON/ ANALJEZİ İşlem öncesinde; Bilgilendirilmiş onam ASA I ve II (III ve üstü anestezi konsültasyonu) Vital bulgular; KB, kalp atım hızı, SpO2, açlık süresi, vücut ağırlığı, alerjiler, bilinen hastalıklar İV yol takılır Kullanılacak tüm ilaçlar, antagonistleri Resüsitasyon için tüm ekipman Tüm formlar Hasta hiç yalnız bırakılmaz.

13 SEDASYON/ ANALJEZİ Açlık Süresi Erişkinler Katı gıdalar ve süt + anne sütü 6-8 saat veya gece yarısından sonra aç Berrak sıvılar ve su 2-3 saat 36 aydan büyük çocuk 6-8 saat 2-3 saat 6-36 ay 6 saat 2-3 saat 6 aydan küçük çocuklar 4-6 saat 2 saat

14 SEDASYON/ ANALJEZİ İşlem sırasında; İntravenöz yol Monitorizasyon; Bilinç durumu (L.O.C) Kan basıncı EKG (MR?),kalp atım hızı, gerekiyorsa ritm Havayolu açıklığı, solunum sayısı niteliği SpO2 5 dk.da bir değerlendirilir, yardımcı kaydeder.

15 SEDASYON/ ANALJEZİ İLKELERİ Bir sonraki ilaç dozu yapılmadan önce bir önceki dozun etkisi beklenir. Sedatif hipnotik ve opioid ilaçların etkileri ve yan etkileri additiftir. Düşkün, hipovolemik, çok küçük yaş ve yaşlılarda doz azaltılması gereklidir.

16 SEDASYON/ ANALJEZİ Recipe kullanma, her ilaç her hastada aynı etkiyi yapmayabilir. İlaç karışımlarından kaçın, sadece gerekli ilacı ver. Tüm sedatif, hipnotik, opioid ilaçları yavaş uygulamak gerekir.

17 SEDASYON/ ANALJEZİ Semptomu tedavi et; ağrı varsa lokal anestetik veya opioid kullan. Bilinçli sedasyon anestezi koruyucu refleks kaybı, solunum depresyonu!! resüsitasyon ekipmanı ve yardımcı olabilecek eleman yakın ve ulaşılabilir

18 SEDASYON/ ANALJEZİ Bilinç monitorizasyonu Sözlü emirlere yanıt Hasta ile konuşma Spontan göz açıklığı Konuşmanın bozulması

19 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) L.O.C. Bilinç düzeyi (1) Uyanık (2) Uykulu, sözlü emirlere yanıt veriyor (3) Uykulu, işlem sırasındaki uyaranlara yanıt veriyor (4) Havayolu ve solunum için desteğe gereksinimi var

20 SEDASYON/ ANALJEZİ Reverse ajanları verilmeden önce veya birlikte, hipoksemi veya apne?? derin nefes alınız Spontan ventilasyon yetersizse pozitif basınçlı ventilasyon, ek oksijen

21 SEDASYON/ ANALJEZİ İşlem sonrası; Monitör ile izlem İV yol Vitaller takip kayıt Berrak sıvı verilir, tolere ediyorsa iv çıkarılır.

22 SEDASYON/ ANALJEZİ Havayolu devamlılığı sağlanabilir Vital bulgular işlem öncesi değerlerde Koruyucu refleksler aktif Kolaylıkla uyandırılabiliyor derlenme odası Taburcu kriterleri refakatle taburcu

23 SEDASYON/ ANALJEZİ Ayaktan hastalar İçin Taburcu Kriterleri 1. Kalp ritmi normal veya işlem öncesi durumda 2. Önceki 30 dk. boyunca stabil vital bulgular 3. Pansumanlar; sağlam, drenaj; yapılan işlem veya ameliyatla uyumlu, beklenmeyen kanama yok

24 SEDASYON/ ANALJEZİ Ayaktan hastalar İçin Taburcu Kriterleri 4. Depresan ilacın i.v son dozu taburcu olmadan 15 dk. önce veya i.m. 30 dk. önce verilmiş 5. Naloksan, flumazenil gibi antagonistlerin son dozu taburcu edilmeden 1 saat önce verilmiş 6. Devam eden bulantı/kusma yok 7. Modifiye Aldrete skoru 12

25 SEDASYON/ ANALJEZİ MODİFİYE ALDRETE PUANLAMASI AKTİVİTE: Hareket yok (0) İki extremite hareketli(1) İstemli yada emirle bütün extremiteler hareketli(2) SOLUNUM: Apneik(0) Dispneik,yüzeysel yada yetersiz soluyorsa (1) Derin soluyor öksürük rahat ise (2) DOLAŞIM: TA pre-op değerinden +,- 50 mmhg farklı ise (0) TA pre-op değerinden +, mmhg farklı ise (1) TA pre-op değerinden +,- 20 mmhg farklı ise (2) UYANIKLIK : Uyarana yanıt yok (0) Uyarana yanıt varsa (1) Tam uyanık ise (2) O2 SATURASYONU : SPO2 <94 % O2 desteğinde (0) SPO2 >94 % olması için O2 desteği gerekiyor (1) SPO2>94 % oda havasında ise (2)

26 SEDASYON/ ANALJEZİ MODİFİYE ALDRETE PUANLAMASI PANSUMAN Kuru ve temiz (2) Hafif sınırlı ıslaklık (1) Artan genişlikte ıslaklık (0) AĞRI Ağrısız (2) Oral ilaçlarla geçen hafif ağrı ( 1) Parenteral tedavi gerektiren ciddi ağrı (0) MOBİLİZASYON Ayağa kalkabiliyor ve dik yürüyebiliyor (2) Ayaktayken vertigo (1) Yatarken başdönmesi (0) AÇLIK-BESLENME Sıvı içebiliyor (2) Bulantısı oluyor (1) Bulantı ve kusması oluyor(0) İDRAR Kendiliğinden yapmış (2) Rahat ama henüz yapmamış ( 1) Yapmamış ve rahatsız (0 )

27 SEDASYON/ ANALJEZİ MODİFİYE ALDRETE PUANLAMASI NABIZ Pre-op değerinden % 40 farklı ise (0) Pre-op değerinden % farklı ise (1) Pre-op değerinden % 20 farklı ise (2)

28 SEDASYON ANALJEZİDE EKSİKLER Yetkilendirme Monitör Her alan için derlenme odası Transfer zorlukları, derlenmede takip? Formlar,eğitimleri, doldurulmaları Servislerde sedatif ilaç kullanımı?

29 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Sedatif hipnotikler -Benzodiazepinler Midazolam mg i.v. puşe artan dozlarda gereksinime göre titre edilerek her dozdan sonra 2 dk beklenir sonra ikinci doz Başlangıç: 3-5 dk 5 dk içinde pik yapar Etki süresi: dk 6 saate dek sürebilir Solunum depresyonu özellikle opioidlerle,maoi, klonidin,simetidin ile birlikte verildiğinde) verilir Diazepam mg, yavaş verilir-erişkinlerde 5mg/dk hızı geçilmez 20 mg.a dek her 5-10 dk.da bir tekrarlanabilir. Narkotik de varsa bu dozun sadece 1/3 ü verilir Başlangıç: 30 saniye-2 dk, pik etki 5 dk. Etki süresi: 4 saate dek sürebilir. MAOI aln hastalarda, renal, kardiak, hepatik sorunlarda daha uzun i.v. Çok ağrılı, iyi çalışan damardan yavaş verin, tromboflebit, şişme, ağrı, lokal inflamasyon geniş vende daha az

30 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Opioidler analjezik opioidler Doz ve infüzyon hızı Alfentanil mic/kg 15 saniyede Fentanil 25 mic.lık artışlarla 2mic/kg.a dek, 1-2 dk.da Başlangıç ve etki süresi Başlangıç:1-2 dk Etki süresi: dk Başlangıç: 1-3 dk., 2-5 dk.da pik etki, Etki süresi: 30-60dk Dikkat edilecekler Solunum depresyonu, bulantı,kusma, göğüs duvarı sertliği, bradikardi, hipotansiyonaç, dehidrate hastalarda daha belirgin Aynı

31 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Opioidler opioid Doz ve infüzyon hızı Başlangıç ve etki süresi Dikkat edilecekler Meperidin 0.5-2mg/kg, i.v. Puşe, 10 mg/kg.a dek Morfin sülfat 1-2mg artışlarla, 5 dk.da infuzyon olarak, hasta yanıtına göre titre edilerek Başlangıç: 1 dk. Pik etki 5-20dk Etki süresi: 2-4 saat Başlangıç: 1-3dk., pik etki 20 dk. Etki süresi:4 saat Hipovolemik ve yaşlı hastalarda daha dikkatli, aynı Solunum depresyonu, bulantı, kusma, hipotansiyon, aç ve hipovolemik hastalara dikkat

32 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Opioid ve benzodiazepin antagonistleri Narkotik antagonistler Doz ve infuzyon hızı Başlangıç ve etki süresi Dikkat edilecekler Flumazenil (benzoziazepin antagonisti) 15 saniye 0.2mg. 1 dk sonra tekrar 0.2 mg verilebilir maksimum 1.0mg.a dek tekrar edilebilir. Başlangıç: 1-2 dk, maksimum etki 6-10 dk Etki süresi: dk Benzodiazepinlerin etki süresi flumazenilden uzundur, resedasyon oluşabilir. Naloksan (opioid antagonisti) mg, i.v. Puşe, gereksinime göre titre edilir Başlangıç: 2-3 dk Etki süresi: dk Respiratuar depresyonla birlikte analjezik etki de antagonize edilir. Fazla verilirse 60 dk boyunca narkotiklerle kontrol edilemeyen ağrısı olur. Naloksanın etkisi daha çabuk sonlanıp respiratuar depresyon yineleyebilir.

33 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Pediatrik sedasyon Morfin mg/kg/doz I.V. (maksimum tek doz 10mg), maksimum total doz 0.2mg/kg.a titre edilir(maksimum total doz: 20mg) 5 dk.da etki başlar Etkisi 3-5 saat sürer 3 aydan küçük çocuklar respiratuar depresyon etkisine daha duyarlıdır, doz azaltılır. 30 dk.dan uzun sürecek ağrılı işlemlerde kullanılır.

34 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Pediatrik sedasyon Fentanil mic/kg/doz iv (maksimum tek doz 100 mic), yavaşça titre edilir(dozlar arasında 3-5 dk olacak şekilde) maksimum total doz 3mic/kg (maksimum total doz 200mic) Etkisi neredeyse hemen başlar. Etki süresi dk 3 aydan küçük çocuklar respiratuar depresyon etkisine daha duyarlıdır, doz azaltılır.

35 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Pediatrik sedasyon Meperidin: mg/kg/doz i.v.(maksimum tek doz:75mg), maksimum 2mg/kg.a dek titre edilerek verilir(maksimum total doz 150 mg 5 dk.da etkisi başlar. 2-4 saat sürer. 30 dk.dan uzun sürecek ağrılı işlemler için kullanılır. 3 aydan küçük çocuklar respiratuar depresyon etkisine daha duyarlıdır, doz azaltılır.

36 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Benzodiazepinler Diazepam mg/kg/doz po veya ıv (maksimum doz 10mg) Iv 1-5 dk.da etkisi başlar 2-4 saat sürer İv çok ağrılıdır. 1-2 mg/dk iv bolus dozu geçilirse respiratuar depresyon olabilir.

37 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Midazolam iv mg/kg (başlangıç 1-3 dk) po 0.5 mg/kg (başlangıç 15-30dk) pr 1.0 mg/kg (başlangıç 5-15dk) in/sl mg/kg (başlangıç10-15dk)

38 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Kloral hidrat Po / pr dk.lık ağrısız işlemler çin uygun < 2 yaş daha uygun Uzamış sedasyon/paradoksik eksitasyon? Mukosal irritasyon mg/kg po maks. tek doz 2g Başlangıç süresi dk Pik kan düzeyi 30-60dk

39 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) 12 aydan büyük çocuklar için Morfin parenteral mg/kg i.v., i.m., s.c. Pethidine parenteral 1-2 mg/kg i.m., i.v.

40 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) 12 aydan büyük çocuklar için Morfin elixir mg/kg p.o. İşlemden 90 dk önce Codeine elixir süt çocuğunda verme mg/kg p.o. Tüm dozlar 12 aydan küçük çocuklarda yarıya, 3 aydan küçüklerde çeyreğe düşer

41 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Çocuklarda antipiretik analjezikler Parasetamol suspensiyon/supposituar mg/kg her 4-6 saatte bir Ibuprofen suspensiyon 5mg/kg günde 4 kez

42 SEDASYON ANALJEZİ (S/A) Çocuklarda lokal anestezik maksimum dozları Bupivacaine Marcaine Lignocaine- Jetokain Prilocaine-Citanest 2 mg/kg 3mg/kg 4 mg/kg EMLA!!!!

43 SONUÇ Hastaların konforu için güvenli sedasyon etkin bir hastane politikası olmalıdır. Güvenli sedasyon yetkin hekim ve nitelikli yardımcı personelin ortak işidir. Sürekli monitorizasyon güvenli sedasyonun en önemli parçasıdır.