BELDE VE SAĞ BACAKTA AĞRI, UYUŞMA, SAĞ TOPUKTA ÇEKİLME HİSSİ

Transkript

1 TC SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU İstanbul İli Beyoğlu Bölgesi Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi EPİKRİZ RAPORU BİRİM: DOKTOR: BEYİN CERRAHİSİ SERVİSİ SUAT EROL ÇELİK TARİH : HASTANIN KİMLİK BİLGİLERİ HASTA TC / KABUL NO : / HASTANIN ADI : RABİA HASTANIN SOYADI : TEPE ADRESİ : MURATPAŞA MAH. Mah. CSBM: DEMİRHİSAR CİNSİYETİ : KADIN DOĞUM YERİ : TİREBOLU DOĞUM TARİHİ : KABUL NO : TANILAR: YATIŞ TARİHİ : ÇIKIŞ TARİHİ : GELİŞ SEBEBİ : Normal PROVİZYON : 1EDYHQS SOSYAL GÜVENCE BİLGİSİ : SSK Yatış Tanısı : Çıkış Tanısı : Konsültasyon Tanısı: ŞİKAYETİ: K27 Peptik ülser, yeri tanımlanmamış M79 Diğer yumuşak doku bozuklukları, başka yerde sınıflanmamış BELDE VE SAĞ BACAKTA AĞRI, UYUŞMA, SAĞ TOPUKTA ÇEKİLME HİSSİ HİKAYESİ : YAKLAŞIK 5 YILDIR BEL VE SAĞ BACAK AĞRISI ŞİKAYETLERİ OLAN VE FİZİK TEDAVİ İLE MEDİKAL TEDAVİ ALAN HASTANIN SON İKİ AY İÇERİSİNDE ŞİKAYETLERİNDE ARTIŞ OLMASI ÜZERİNE HASTA KLİNİĞİMİZE BAŞVURDU. DEĞERLENDİRİLEN LOMBER MR INDA L4-L5 SEVİYESİNDE SAĞ PARASANTRAL FORAMİNAL DARLIĞA NEDEN OLAN VE L5 SİNİR KÖKÜNE BASI OLUŞTURAN DİSK HERNİSİ İZLENMESİ ÜZERİNE HASTA OPERASYON PLANI İLE İNTERNE EDİLDİ. ÖZ GEÇMİŞİ : KARDİYAK ARİTMİ KARDİYAK ARİTMİ NEDENLİ KORONER ANJİO - İKİ HAFTADIR ANTİKOAGÜLAN KULLANMIYOR - HİPERTANSİYON DEPRESYON SOY GEÇMİŞİ : ÖZELLİK YOK KLİNİK SEYİR: GENEL DURUM İYİ. ŞUUR AÇIK. ORYANTE. KOOPERE. SAĞ ALT EXTREMİTE FEMORAL GERME TESTİ POZİTİF. SAĞ EHL VE SAĞ AYAK DORSOFLEKSİYON KAS GÜCÜ 4/5. SAĞ L5 DERMATOMUNA UYAN HİPOESTEZİ MEVCUT. PATOLOJİK REFLEX İZLENMEDİ. ANESTEZİ BİLGİLERİ: Tarih Kodu Anestezi Adı :00: ANESTEZİ B GRUBU - ANESTEZİ TEKNİSYENİ İLE Asa : 0 Anestezi Türü : AMELİYAT BİLGİLERİ: Tarih Ameliyat Kodu Ameliyat Adı Ameliyat Adı :LOMBER DİSK HERNİSİ ANESTEZİ B GRUBU - ANESTEZİ TEKNİSYENİ İLE Lomber laminektomi ve tek taraf diskektomi Sayfa : 1

2 Ameliyat Notu :S.B. EĞİTİM HASTANESİ NÖROŞİRURJİ KLİNİĞİ OPERASYON NOTU Adı Soyadı :RABİA TEPE Yaş, Cinsiyet : K Preop tanı : SAĞ L4-L5 NPPL Postop tanı:sağ L4-L5 NPPL Operasyon Tarihi Yapılan işlem : Sağ L4 hemilaminektomi, L4-L5 mikrodiskektomi, sağ L5 köküne foraminotomi Ekip : OP.DR.C.AKSOY, DR.A.ÖZGÜNDÜZ Hasta GAA entübe edildi.prone pozisyonda yatırılarak skopi ile mesafe tespit edildi, operasyon sahası steril boyandı ve örtüldü. L4-L5 mesafesine uyan median cilt insizyonu yapıldı. Cilt insizyonuna paralel olarak koter yardımı ile cilt altı dokular ve fasya geçildi. Sağ paravertebral adaleler künt diseksiyon ile sıyrıldı. Takiben mesafe tayini yapıldı. Sağ L4 parsiyel hemilaminektomi + L4-L5 mikrodiskektomi + sağ L5 köküne foraminotomi uygulandı. Hemostazı takiben katlar anatomiye uygun olarak kapatıldı. Perop komplikasyon olmadı. Dr.A.ÖZGÜNDÜZ TEDAVİ: SONUÇ: HASTADA POST OPERATİF KOMPLİKASYON OLMADI YARA YERİ TEMİZ. 10 GÜN SONRA KONTROL İLE TABURCU EDİLDİ. Hastane içinde başka bir branşa sevk KULLANILAN İLAÇLAR :57: DIKLORON 75 MG I.M 10 AMP(DIKLOFENAK) :57: EQIZOLIN 1G (SEFAZOLIN) IM/IV FLK :57: ESELAN 40 MG İ.V. FLAKON(OMEPRAZOL)PPI :57: GENSIF 80 MG/2 ML 50 AMPUL (GENTAMISIN) :57: SER IZOTONIK 150 CC SETLİ (POLIFARMA) :57: TRADOLEX 100 MG/2 ML IM/IV/SC AMP ARITMAL %2 (LIDOKAIN) 5*1 AMP ATROPIN SÜLFAT 1/4 MG 10*1 AMPUL (OSEL) :46: EQIZOLIN 1G (SEFAZOLIN) IM/IV FLK :46: ESELAN 40 MG İ.V. FLAKON(OMEPRAZOL)PPI :46: GENSIF 80 MG/2 ML 50 AMPUL (GENTAMISIN) JETOSEL 2 ML 20*1 AMPUL(LIDOKAIN+ADRENALIN) METOPLON AMP.(METOKLOPRAMID) (METPAMİD AMP.) NEOSTIGMIN 6*1 AMP NIMBEX 20 MG.10 ML 5 AMP (CISATRAKURYUM) PROPOFOL %1 50 ML FLAKON LIPURO BRAUN SER IZOLEN DENGELİ ELEKTROLİT SOLUSYON (NEOFLEKS) 500 ML :46: SER IZOTONIK 1000ML MX (BAXTER) :46: SER IZOTONIK 150 CC SETLİ (POLIFARMA) SER IZOTONIK 500 ML SETLİ NEOFLEKS TRADOLEX 100 MG/2 ML IM/IV/SC AMP 4 KULLANILAN TIBBİ MALZEMELER :35:00 ELDİVEN PET :35:00 ENJEKTÖR 10CC(YEŞİL UCLU) :35:00 NONSTERİL ELDİVEN (SMALL) 10 OR2650 AIR_WAY NO:3(YEŞİL) 1 OR1370 ASPİRASYON SONDASI N0:14 1 OR1370 ASPİRASYON SONDASI NO:16 1 OR3470 ATRAVMATİK İPEK NO:3/0 1/2 DAİRE YUVARLAK 24 MM - 26 MM 75 CM 3 BİSTRÜ UCU NO:22 1 BİSTÜRİ UCU NO:15 1 OR4180 C KOTER KALEMİ 1 OR3520 ÇİLE İPEK 2/0 1 DİSPOSABLE BOX GÖMLEĞİ (STERİL) 10 Sayfa : 2

3 OR4170 DİSPOSABLE KOTER PLAĞI ÇİFT GİRİŞLİ 2 EKG ELEKTROD UCU YETİŞKİN 4 OR4410 EMİLEBİLEN JELATİN SPONGE (SPONGOSTAN) 1 OR4490 EMİLEBİLEN SELÜLOZ KANAMA DURDURUCUSU (SURGICEL) 5*7,5 1 ENJEKTÖR 10CC(YEŞİL UCLU) 2 ENJEKTÖR 50 CC 1 ENJEKTÖR 5CC (YEŞİL UÇLU) 4 OR2790 ENTÜBASYON TÜPÜ NO:7,5(SİPRALLİ KAFLI) 1 OR1650 HEMOVAC DREN ML ÇİFT İĞNELİ NO:12 1 OR2720 HYGROSKOPİK BAKTERİOSTATAİK HMF FİLTRE 1 OR3530 İPEK KESKİN NO: MM 2 OR4510 KEMİK MUMU (BONEWAX) 1 MİKROSKOP KILIFI 1 OR3570 ORTA SÜREDE ABS.OLAN POLİGLİCOLİK ASİT (%90) LAKTİK ASİT (%1 2 OR3610 ORTA SÜREDE ABSORBE OLAN POLİGLİCOLİK ASİT (%90) LAKTİK AS 2 OR1400 S ASPİRATÖR TORBASI VE HORTUMU 1500CC YADA 2000CC 2 OR1740 S ASPİRATÖR UCU VE HORTUMU 1 OR2510 S BRANÜL NO:18(YEŞİL) 1 OR2510 S BRANÜL (PEMBE) 2 S ENJEKTÖR 20CC 3 OR1310 S İDRAR TORBASI MUSLUKLU 2000CC 3 OR1180 SONDA FOLEY İKİ YOLLU. NO.16 1 OR4220 STERİL CERRAHİ ELDİVEN NO:7,5 2 OR4220 STERİL CERRAHİ ELDİVEN NO:8 6 GZ1008 STERİL KALEM 1 OR4200 STERİL PUDRASIZ ELDİVEN NO 7 2 YAPILAN TETKİK VE UYGULAMALAR :12: Standart yatak tarifesi :33: Cerrahi branşlardaki servislerde günde en az iki kez yapılan hasta başı vizi :33: Damar yolu açılması :33: İntramusküler enjeksiyon :05: Standart yatak tarifesi :00: ANESTEZİ B GRUBU - ANESTEZİ TEKNİSYENİ İLE :31: İntervertebral disk :19: İntraarteriyel kanülasyon ve basınç ölçümü :19: İntravenöz ilaç infüzyonu :46: MR, vertebra, lomber :19: Nazogastrik sonda uygulaması 1 Kaşe Ve İmza : DOÇ.DR. SUAT EROL ÇELİK Sayfa : 3

4 TC SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU İstanbul İli Beyoğlu Bölgesi Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi EPİKRİZ RAPORU BİRİM: DOKTOR: ACİL YOĞUN BAKIM DÖNDÜ GENÇ MORALAR TARİH : HASTANIN KİMLİK BİLGİLERİ HASTA TC / KABUL NO : / HASTANIN ADI : RABİA HASTANIN SOYADI : TEPE ADRESİ : MURATPAŞA MAH. Mah. CSBM: DEMİRHİSAR CİNSİYETİ : KADIN DOĞUM YERİ : TİREBOLU DOĞUM TARİHİ : KABUL NO : TANILAR: YATIŞ TARİHİ : ÇIKIŞ TARİHİ : GELİŞ SEBEBİ : Normal PROVİZYON : 1EGESAE SOSYAL GÜVENCE BİLGİSİ : SSK Yatış Tanısı : Çıkış Tanısı : Konsültasyon Tanısı: SONUÇ: Hastane içinde başka bir branşa sevk KULLANILAN İLAÇLAR :22: BELOC ZOK 50MG (METOPROLOL) TB :22: EQIZOLIN 1G (SEFAZOLIN) IM/IV FLK :22: ESELAN 40 MG İ.V. FLAKON(OMEPRAZOL)PPI :22: ONDAREN (ZONTRON) 8 MG/4ML IV AMPUL :22: PULMICORT 0,5MG/ML NEBUL 20* :22: SER IZOTONIK 1000ML MX (BAXTER) :22: VENTOLIN 2.5 MG NEBUL (SALBUTAMOL) :22: VITABIOL C AMPUL 5* :22: XANAX 0,5 MG TABLET 30*1(ALPRAZOLAM) 2 KULLANILAN TIBBİ MALZEMELER ABESLANG 5 BİSTRÜ UCU NO:22 3 ELDİVEN PET 48 ENJEKTÖR 10CC(YEŞİL UCLU) 13 GALOŞ 10 İDRAR TORBA ASKISI 1 KAN ŞEKER STRİBİ, 12 KAYGANLAŞTIRICI JEL 1 LİTYUM HEPARİNLİ VAKUMLU KAN ALMA TÜPÜ 3 OR1450 NAZOGASTRIK SONDA. NO:14 1 OR4260 NEBUL MASKE YETİŞKİN 3 OR2510 S BRANÜL (PEMBE) 3 OR1310 S İDRAR TORBASI MUSLUKLU 2000CC 2 S PLASTİK İDRAR BARDAĞI KAPAKLI 2 OR1180 SONDA FOLEY İKİ YOLLU. NO.16 1 ABESLANG 5 ELDİVEN PET 1 ENJEKTÖR 10CC(YEŞİL UCLU) 6 GALOŞ 10 KAN ŞEKER STRİBİ, 3 LİTYUM HEPARİNLİ VAKUMLU KAN ALMA TÜPÜ 1 OR4260 NEBUL MASKE YETİŞKİN 3 OR2510 S BRANÜL (MAVİ) 3 OR1310 S İDRAR TORBASI MUSLUKLU 2000CC 2 S PLASTİK İDRAR BARDAĞI KAPAKLI 2 Sayfa : 1

5 YAPILAN TETKİK VE UYGULAMALAR :36:00 P (P*) Birinci basamak yoğun bakım hastası :14:00 P (P*) Lomber laminektomi ve tek taraf diskektomi :07: Basamak Yoğun Bakım Vizit :07: Alanin aminotransferaz (ALT) :07: Albümin :07: Amilaz :07: APTT :07: Arter kateterizasyonu :07: Aspartat transaminaz (AST) :07: Bilirubin (Total,direkt), her biri :07: Damar yolu açılması :07: Glukoz :07: Günlük yatan hasta ağrı takibi :07: İntramusküler enjeksiyon :07: İntravenöz enjeksiyon :07: İntravenöz ilaç infüzyonu :07: Kalsiyum (Ca) :07: Kan gazları takibi :07: Kan üre azotu (BUN) :07: Kreatin kinaz (CK) :07: Kreatinin :07: Laktik Dehidrogenaz (LDH) :00: Lomber laminektomi ve tek taraf diskektomi :07: Magnezyum :07: Mesane sonda uygulaması :07: Monitörizasyon :07: Nazogastrik sonda uygulaması :07: Nebülizatör ile ilaç uygulaması :07: Oksijen inhalasyon tedavisi, saatlik :07: Potasyum :07: Protrombin zamanı (Koagülometre) :07: Sodyum (Na) (Serum ve vücut sıvılarında, herbiri) :07: Subkütan enjeksiyon :27: Tam Kan (Hemogram) :07: Total parenteral nütrisyon (TPN) takibi, 24 saat :35: Troponin T :51: Yoğun bakım :28: Basamak Yoğun Bakım Vizit :53: Alanin aminotransferaz (ALT) :53: Albümin :53: Alkalen fosfataz :53: Amilaz :53: APTT :53: Aspartat transaminaz (AST) :53: Bilirubin (Total,direkt), her biri :28: Damar yolu açılması :53: Gamma glutamil transferaz (GGT) :53: Glukoz :28: Günlük yatan hasta ağrı takibi :28: İntramusküler enjeksiyon :28: İntravenöz enjeksiyon :28: İntravenöz ilaç infüzyonu :53: Kalsiyum (Ca) :28: Kan gazları takibi :53: Kan üre azotu (BUN) :53: Klor (Cl) :53: Kreatin kinaz (CK) :53: Kreatinin :53: Laktik Dehidrogenaz (LDH) :28: Monitörizasyon :28: Nebülizatör ile ilaç uygulaması :28: Oksijen inhalasyon tedavisi, saatlik :53: Potasyum :53: Protrombin zamanı (Koagülometre) :53: Sodyum (Na) (Serum ve vücut sıvılarında, herbiri) :28: Subkütan enjeksiyon :53: Tam Kan (Hemogram) 1 Sayfa : 2

6 :28: Total parenteral nütrisyon (TPN) takibi, 24 saat 1 Kaşe Ve İmza : UZM.DR. DÖNDÜ GENÇ MORALAR Sayfa : 3

7 TC SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU İstanbul İli Beyoğlu Bölgesi Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi EPİKRİZ RAPORU BİRİM: DOKTOR: BEYİN CERRAHİSİ SERVİSİ SUAT EROL ÇELİK TARİH : HASTANIN KİMLİK BİLGİLERİ HASTA TC / KABUL NO : / HASTANIN ADI : RABİA HASTANIN SOYADI : TEPE ADRESİ : MURATPAŞA MAH. Mah. CSBM: DEMİRHİSAR CİNSİYETİ : KADIN DOĞUM YERİ : TİREBOLU DOĞUM TARİHİ : KABUL NO : TANILAR: YATIŞ TARİHİ : ÇIKIŞ TARİHİ : GELİŞ SEBEBİ : Normal PROVİZYON : 1EHEBA5 SOSYAL GÜVENCE BİLGİSİ : SSK Yatış Tanısı : Çıkış Tanısı : Konsültasyon Tanısı: ŞİKAYETİ: HİKAYESİ : ÖZ GEÇMİŞİ : KLİNİK SEYİR: TEDAVİ: SONUÇ: BELDE VE SAĞ BACAKTA AĞRI, UYUŞMA, SAĞ TOPUKTA ÇEKİLME HİSSİ YAKLAŞIK 5 YILDIR BEL VE SAĞ BACAK AĞRISI ŞİKAYETLERİ OLAN VE FİZİK TEDAVİ İLE MEDİKAL TEDAVİ ALAN HASTANIN SON İKİ AY İÇERİSİNDE ŞİKAYETLERİNDE ARTIŞ OLMASI ÜZERİNE HASTA KLİNİĞİMİZE BAŞVURDU. DEĞERLENDİRİLEN LOMBER MR INDA L4-L5 SEVİYESİNDE SAĞ PARASANTRAL FORAMİNAL DARLIĞA NEDEN OLAN VE L5 SİNİR KÖKÜNE BASI OLUŞTURAN DİSK HERNİSİ İZLENMESİ ÜZERİNE HASTA OPERASYON PLANI İLE İNTERNE EDİLDİ. KARDİYAK ARİTMİ KARDİYAK ARİTMİ NEDENLİ KORONER ANJİO - İKİ HAFTADIR ANTİKOAGÜLAN KULLANMIYOR - HİPERTANSİYON DEPRESYON GENEL DURUM İYİ. ŞUUR AÇIK. ORYANTE. KOOPERE. SAĞ ALT EXTREMİTE FEMORAL GERME TESTİ POZİTİF. SAĞ EHL VE SAĞ AYAK DORSOFLEKSİYON KAS GÜCÜ 4/5. SAĞ L5 DERMATOMUNA UYAN HİPOESTEZİ MEVCUT. PATOLOJİK REFLEX İZLENMEDİ. CERRAHİ Şifa ile Taburcu YAPILAN TETKİK VE UYGULAMALAR :20: Gündüz yatak tarifesi 1 Kaşe Ve İmza : DOÇ.DR. SUAT EROL ÇELİK Sayfa : 1