MATERNAL MORTAL TE, MORB D TE- TANIM, EP DEM YOLOJ, TÜRK YE VE DÜNYA DA DURUM VE MATERNAL MORTAL TE Y DÜfiÜRMEK Ç N YAPILMASI GEREKENLER

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Maternal Mortalite ve Morbidite Sempozyumu 23 Haziran 999, stanbul, s. 96 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu MATERNAL MORTAL TE, MORB D TE TANIM, EP DEM YOLOJ, TÜRK YE VE DÜNYA DA DURUM VE MATERNAL MORTAL TE Y DÜfiÜRMEK Ç N YAPILMASI GEREKENLER Prof. Dr. M. Feridun Aksu Maternal mortalite, gebelik süresince veya do um sonras 42 gün içerisinde, gebeli in süresi ve lokalizasyonuna ba l olmaks z n, gebeli e ba l veya gebeli in a rlaflt rd bir hastal k nedeniyle veya onun tedavisi esnas nda meydana gelen ölümler olarak tan mlanmaktad r, bu tan m içerisine kaza sonucu veya tesadüfen meydana gelen ölümler dahil de ildir. Bu tan m kapsam nda anne ölümleri; direk gebelik veya do um komplikasyonlar na ba l olarak, 2 gebelik veya do umun bafllang c na neden oldu u olaylar zinciri sonucunda, 3 altta yatan bir hastal n gebelikle a rlaflmas sonucunda meydana gelir. Pek çok gebelik, sa l kl bir anneden canl bir çocu un do mas ile, mutlu bir flekilde sonlan r. Ancak baz lar için do um olay, mutlu bir olay olmaktan ç k p, ac ve kötü bir deneyim haline dönüflebilmekte ve daha da ötesi ölümle sonuçlanabilmektedir. Gebelik ve do um olay ile ilgili olas zorluklardan dolay, bu süreçde kad na yard m gerekir. Gebelik ve do um annenin, çocu un veya her ikisinin birden ölümü ile sonlanabilir. Dünyada her y l milyona yak n kad n gebelik veya do um nedeniyle hayat n kaybetmektedir. 2 Yaklafl k 8 milyon kad n ise yaflad klar do um tecrübesi nedeniyle hayatlar n n geri kalan dönemlerinde ciddi sakatl klarla yaflamak zorunda kalmaktad r. 2 Çocuk sahibi olmak için yolla ç kan ve gebe kalmasa ölmeyecek olan bu kad nlar, ölmektedir. Maternal mortalite, sadece istatistiki say lar olarak de erlendirilemez. Bu tecrübeyi yaflayan aile, yafl yorsa do an çocuk ve do umun sorumlulu unu tafl yan hekim aç s ndan, istatistikten çok öte ve hiç unutulamayacak ac bir tecrübedir. Ölen kad nlar ço un 9

2 AKSU, MF lukla yaflamlar n n bafl ndad r. Çocuklar n n sa l ndan, e itiminden, ailenin bak m ndan sorumludur, çal flan üreten genç insanlard r. Ölümleri, hem aile, hem de toplum için bütün bu aç lardan önemli bir sorundur. Maternal mortalitenin di er bir yönü de cins ayr m güdmesidir. Anne ve baban n eflit haklara sahip oldu u çocu un dünyaya getirilmesinde bütün riskler kad n n üzerindedir. Belki bundan dolay cennet annelerin aya n n alt ndad r. Hekimler ve sa l k sisteminden sorumlu kifliler, maternal mortaliteyi azaltmak için gerekli bütün çabalar göstermek zorundad r. Bu olay bulundu umuz klini in, flehrin veya ülkenin sorunu olarak da düflünemeyiz. Bir insanl k sorunu olarak ele almal ve dünyan n her yerindeki anne ölümlerine duyarl olmal y z. EP DEM YOLOJ Maternal mortalite, ülkelerin sa l k sisteminin en iyi göstergesidir ve geliflmifl ülkeler ile geliflmekte olan ülkeler aras nda çok büyük farklar mevcuttur. Dünyadaki maternal ölümlerin yaklafl k %99 u az geliflmifl veya geliflmekte olan ülkelerde olmaktad r. 2 Dünyan n de iflik bölgelerindeki maternal mortalite oranlar ve gebelik ve do uma ba l yaflam boyu ölüm riski Tablo de gösterildi. De iflik ülkelerdeki maternal mortalite oranlar ise Tablo2 de belirtildi. Gebelik veya do uma ba l yaflam boyu ölüm riski Avrupa da yaklafl k 3200 de iken Afrika da bu oran 3 de e yükselmektedir.maternal mortalite oranlar n n yüksek oldu u bölgelerde, kad nlar genç yafllarda çocuk do urmaya bafllamakta, s k aral klarla ve çok say da do um yapmaktad r. Bu da yaflam boyu maternal mortalite risklerinin artmas na neden olmaktad r. Dünyan n baz bölgelerinde bu risk, neredeyse meme kanserine ba l ölüm riski kadar yüksek olabilmektedir. Maternal mortalitenin en düflük oldu u ülkeler ise skandinav ülkeleridir. Geliflmifl ülkelerde maternal mortalite oranla Tablo Dünyan n de iflik bölgelerindeki maternal mortalite oranlar ve gebelik ve do uma ba l bir yaflam boyu ölüm riskleri Bölge Avrupa Amerika Ortado u ve Kuzey Afrika Asya ve Pasifik Orta Asya Afrika Maternal mortalite oran ( do umda) Yaflam boyu maternal ölüm riski (/)

3 MATERNAL MORTAL TE, MORB D TE TANIM, EP DEM YOLOJ, TÜRK YE VE DÜNYA DA DURUM VE YAPILMASI GEREKENLER r de 0 un alt na indirilebilmifltir. 3 Ülkelerin genel geliflmifllik düzeyleri, sa l k hizmetlerinin seviyesi, organizasyonu ve sosyal devlet anlay fllar ülke çap nda maternal mortalite oranlar üzerine etkilidir. Geliflmifl ülkelerde hemen hemen bütün do umlar medikal gözetim alt nda gerçekleflirken, geliflmekte olan ülkelerde ancak %50 sinde bu konuda e itimli bir profesyonel (hekim veya ebe) do umda bulunmaktad r. 4 Maternal mortalite nedenlerini irdeledi imizde de ülkeler aras nda önemli farkl l klar ortaya ç kmaktad r. Geliflmifl ülkelerde anne ölüm nedenleri olarak kanama, toksemi ve enfeksiyonlar eski önemini yitirmifl, bunlar n yerine emboli, kalp yetmezli i ve anestezi komplikasyonlar ön plana ç km flt r. 5 CERRAHPAfiA TIP FAKÜLTES NDE MATERNAL MORTAL TE Cerrahpafla T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i nin 99 ile 996 y llar aras nda maternal mortalite oran do umda 80 dir. 6 Klini imizin maternal mortalite oranlar n n y llara göre da l m fiekil de gösterildi. Maternal ölüm gerçekleflen 6 olgunun ölüm nedeni olarak; 0 olguda gebelik hipertansiyonu ve komplikasyonlar, 2 olguda enfeksiyon, 2 olguda kanama, olguda tokolitik ajan kullan m na ba l olufltu u düflünülen akut akçi er ödemi ve bir olguda akut fulminan hepatit belirlendi. Maternal ölüm nedeni olarak en s k gebelik hipertansiyonu na ba l komplikasyonlar saptand (0/6, %62.5) (fiekil2). per Mortality rate fiekil Klini imizin maternal mortalite oranlar n n y llara göre da l m

4 AKSU, MF Tablo 2 De iflik ülkelerdeki maternal mortalite oranlar Ülke Çin Kore Japonya ABD Yugoslavya Sierra Leona Afganistan M s r Somali Etiopya Tanzanya ngiltere Polonya Maternal mortalite oran ( do umda) Ayn tarihler aras nda gebeli e ba l komplikasyonlar nedeniyle Anestezi Yo un Bak m Ünitesi ne 29 hastan n yat r ld ve bunlardan 36 tanesinin öldü ü belirlendi (34/29, %26.3). Yo un Bak m Ünitesi nde tedavi alt na al nan 29 hastan n 07 tanesinin Kad n Do um Klini inden gönderilen hastalar oldu u, bunlardan 6 s n n kaybedildi i belirlendi (6/07, %4.9). Bu 6 olgu Kad n Do um Klini inin maternal mortalitesini oluflturan olgulard r. Akut fulminan Pulmoner hepatit ödem %6 %6 nfeksiyon %3 Kanama %3 (PIH) %62 fiekil 2 Klini imiz maternal mortalite nedenleri 2

5 MATERNAL MORTAL TE, MORB D TE TANIM, EP DEM YOLOJ, TÜRK YE VE DÜNYA DA DURUM VE YAPILMASI GEREKENLER Geriye kalan 22 hastan n ise baflka hastanelerden Yo un Bak m Unitesine refere edilen hastalar oludu u ve 8 tanesinin öldü ü saptand (8/22, % 8.8). Anestezi Yo un Bak m Ünitesine yat r lan olgular n, 88 inde gebelik hipertansiyonu komplikasyonlar, 4 ünde kanama, inde enfeksiyon, 7 sinde kalp hastal ve 9 unda gebeli e ba l di er nedenler saptand (Tablo3). Maternal ölüm meydana gelen hastalar n 7 sinde gebelik hipertansiyonuna ba l komplikasyonlar, 7 sinde enfeksiyon, 5 inde kanama ve 5 inde di er nedenler belirlendi (fiekil3). Tablo 3 Gebeli e ba l komplikasyonlar nedeniyle yo un bak mda hospitalize edilen olgular ve maternal ölümler n Exitus E0 / n % Gebeli e ba l hipertansiyon komplikasyonlar Kanama Uterus atonisi Uterus rüptürü Placenta previa Abruptio plasenta nfeksiyon (Septisemi) Kardiomiyopati Anestezi komplikasyonu Aspirasyon Pulmoner ödem Di er Akut fulminant hepatit Sarkoidos SLE Status epileptikus Pulmoner ödem Klini imizin maternal mortalite oran ( do umda 80) ülkemizin geneli için bildirilen orana benzerdir ve geliflmifl ülkelerdeki oranlardan yüksektir. Ancak unutulmamas gereken nokta, klini imizin bir referans klini i olarak sorunlu vakalar ile u raflt d r. Klini imiz ve Türkiye genelinde bak ld nda anne ölümlerinde en önde gelen nedenin preeklampsieklampsi oldu u görülmektedir. Klini imizdeki anne ölümlerinin %62.5 unun nedeni olan preeklampsieklampsi olgular n n tamam, gebelikleri süresince antenatal ta 3

6 AKSU, MF kip görmemifl ve hastal klar n n ilerlemifl dönemlerinde a r preeklampsi veya eklampsi klinik tablosuyla klini imize baflvuran hastalard r. Buradan da antenatal takibin önemi aç kca anlafl lmaktad r. Klini imiz maternal mortalitesinde gözlenen iki postpartum kanama olgusu, evde do um yap p, flok tablosunda klini imize baflvuran olgulard r. Bu olgular da intrapartum ve postpartum takibin önemini ortaya koymaktad r. Di er %5 nfeksiyon %2 (PIH) %50 Kanama %5 fiekil 3 Anestezi yo un bak m ünitesi maternal mortalite nedenleri MATERNAL MORTAL TEY DÜfiÜRMEK Ç N YAPILMASI GEREKENLER Gebelik bir hastal k de ildir. Gebeli e ba l maternal mortalite ve morbidite genel anlam yla basit, fazla maliyeti olmayan ve ak lc yaklafl mlarla düflürülebilir. Bu konuda gerekli bütün çabalar sarfetmek de bir insanl k görevidir. Öncelikle anne ölümlerinin iyi dökümantasyonu, nedenlerinin ortaya konulmas ve aksakl klar n belirlenmesi gerekir. Bunu yaparken, dünyan n her yerinde de oldu u gibi bu konularda afl r al ngan ve olay örtbas edici yaklafl mlardan uzak durmal y z. Hem kurumlar baz nda, hemde ülke genelinde bu konunun üzerine giden, dökümantasyonu sa layan ve nedenlerini irdeleyen organizasyonlar oluflturulmal d r. Üniversitemizde ve Sa l k Bakanl nda bu tip organizasyonlar mevcuttur. Maternal mortalite verilerinin toplanmas ve analizi Veri toplanmas : Ülke çap nda tüm anne ölümleri merkezi bir organizasyonda toplanmal d r. Ülkede sa l k hizmetleri nekadar yayg nlaflm fl ve geliflmifl ise, bu ifllem o kadar kolay olur. Ancak bunun sa lanamad koflullarda, sa l k personeli d fl ndaki kiflilerden de (örne in imamlar) yard m sa lanmal d r. 4

7 MATERNAL MORTAL TE, MORB D TE TANIM, EP DEM YOLOJ, TÜRK YE VE DÜNYA DA DURUM VE YAPILMASI GEREKENLER Anne ölüm nedeninin tespiti: Anne ölümünün gerçek nedeni bulmay amaçlamal y z. Bu o kadar da kolay bir ifl de ildir. Özellikle bu tip ölümlerde, otopsi ifllemini yayg nlaflt rmak gerekir. Veriler merkezi bir organizasyonda analiz edilmeli, problemler belirlenmeli ve bunlar n çözümüne yönelik tedbirlerin al nmas sa lanmal d r. Anne ölümlerini önleyici temel tedbirler ço u zaman fazla maliyeti olmayan ve ak lc bir organizasyon ile sa lanabilecek önlemlerdir. Do um kontrolü yöntemlerinin yayg nlaflt r lmas ve halk n bu konuda bilinçlendirilmesi anne ölümlerini azaltmaya yönelik öncelikli ve en önemli tedbirlerden biridir. Gebelik takibi ve do um eyleminin bu konuda e itimli ve tecrübeli kifliler taraf ndan yap lmas n sa layabilmek, pek çok anne ölümünü önleyecektir. Bunu gerçeklefltirebilmek için de ebelik sistemine önem vermeliyiz. Ebeleri iyi e itmeli ve organizasyonlar n sa lamal y z. K sacas ebelik sistemine önem vermek, özelikle k rsal alanda pek çok anne ölümünü önleyecektir. Bunun d fl nda acil müdahalelerde bulunabilecek koflullara sahip sa l k ocaklar ve hastanelerin yayg nlaflt r lmas gibi genel sa l k politikas yla ilgili önlemler de hiç kuflku yok ki gereklidir. K sacas, anne ölümlerinin önlenebilmesi, ülkenin genel geliflmifllik, refah ve e itim düzeyi ile çok yak ndan iliflkilidir, ancak unutulmamal d r ki al nabilecek basit ve ucuz önlemlerle de pek çok anne ölümü önlenebilir. Klini imiz aç s ndan anne ölümlerinde en önde gelen nedenin preeklampsieklampsi oldu u görülmektedir. Klini imizdeki anne ölümlerinin %62.5 unun nedeni olan preeklampsieklampsi olgular n n tamam, gebelikleri süresince antenatal takip görmemifl ve hastal klar n n ilerlemifl dönemlerinde a r preeklampsi veya eklampsi klinik tablosuyla klini imize baflvuran hastalard r. Buradan da antenatal takibin önemi aç kca anlafl lmaktad r. Ayr ca a r preeklampsi eklampsi, sistemik bir hastal k tablosu olup, bu tip hastalar ileri derecede kritik hastalard r ve bu konuda deneyimli bir ekip taraf ndan de erlendirilip tedavi edilmeleri gerekir. Bu olgular n tedavisine ekip anlay fl içinde ve yo un bak m koflullar nda yaklaflman n önemi, Yo un Bak m Ünitesine d flar dan geç aflamada refere edilen olgulardaki maternal mortalite oranlar n n yüksekli inden de anlafl lmaktad r. Üniversite olarak biz, kendi kurumumuz d fl nda da, maternal mortalite ve morbiditenin düflürülebilmesi için gerekli çal flmalar konusunda öncülük yapmam z gerekti ine inan yoruz. Bu konuda ihtiyaç duyulan profesyonel insan gücünün e itimi, halk n bilinçlendirilmesi, konunun gündeme getirilmesi ve kamuoyunun oluflturulmas konular nda önemli görevlerimiz oldu una inan 5

8 AKSU, MF maktay z. Türkiyede maternal mortalite ve morbiditenin istenilen düzeylere indirilmesi için Sa l k Bakanl ile iflbirli i içinde üzerimize düfleni yapmam z gerekti i bilincindeyiz. KAYNAKLAR. Ellerbrock TV, Atrash HK, Hogue CJR, Smith JC. Pregnancy mortality surveillance: a new initiative. Contemp Obstet Gynecol 3: 2334, Weinstein D. Maternal Mortality and Morbidity. Weinstein D, Chervenak F (eds). The First World Congress on Maternal Mortality. Monduzzi Editore, 997, pp Atrash HK. Maternal and perinatal mortality. Curr Opin Obstet Gynecol 8: , Brandes JM. Transport system. Weinstein D, Chervenak F (eds). The First World Congress on Maternal Mortality. Monduzzi Editore, 997, pp Atrash HK, Koon n LM, Lawson HW, Franks AL, Smith JC. Maternal mortality in the United States, Obstet Gynecol 76: , Aksu MF, Madazl R, Özgön M, Budak E, Köse Y. Cerrahpafla T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal ve Yo un Bak m Ünitesi nde maternal mortalite. Cerrahpafla T p Fakültesi Dergisi 29: 47,