Önyazı. Sevgili meslektaşlarım,

Transkript

1

2 Önyazı Sevgili meslektaşlarım, 2 Üriner inkontinans olarak bilinen idrar kaçırma dünyada ve ülkemizde yaygın görülen bir problemdir. Görülme sıklığı kadınlarda erkeklere göre daha yüksektir. Karın içi basınç artışları ile birlikte istemsiz idrar kaçışı olarak bilinen stres üriner inkontinans ise üriner inkontinansın en yaygın görülen tipidir. Mevcut bilimsel literatür, stres üriner inkontinans tedavisinde konservatif yaklaşımların ve özellikle pelvik taban kas eğitiminin birinci sırada yer alması gerektiğini yüksek kanıt düzeyinde ortaya koymaktadır. Pelvik taban kas eğitiminin stres üriner inkontinansta etkin olduğuna dair yine yüksek düzeyde kanıtlar mevcuttur. Bu doğrultuda Hollandalı bir pelvik fizyoterapist ve araştırmacı olan Bary Berghmans ve konuda uzman bir ekip stres üriner inkontinans ta fizyoterapiye yönelik mevcut kanıtları derlemiş ve üriner inkontinans konusunda çalışan fizyoterapistler için Hollanda dilinde klinik bir uygulama kılavuzu oluşturmuşlardır. Daha sonra bu kılavuzun uluslararası erişilebilirliğini sağlamak için kılavuzu İngilizce diline çevirmişlerdir. Doktor Bary Berghmans, Dünya Fizyoterapi Konfederasyonu-Kadın Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası Organizasyonu aracılığı ile bizim bu kılavuzu Türkçe ye çevirmemizi önermiştir. Kılavuzu inceledikten sonra bu kılavuzun stres üriner inkontinansta fizyoterapi konusunda çok kapsamlı ve eğitici bir eser olduğunu gördük ve Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Kadın Sağlığı Ünitesi öğretim elemanlarının ve Türkiye Fizyoterapistler Derneği Kadın Sağlığı Alt Grubu nda üriner inkontinansta klinik olarak aktif çalışan üyelerin katkılarıyla İngilizce den Türkçe ye tercüme ettik. Kılavuz Kanıt Derlemesi, Uygulama Kılavuzu ve kılavuzun özetlendiği bir akış şeması olmak üzere üç bölümden oluşmaktadır. Bir ekip olarak çevirisini gerçekleştirdiğimiz bu kılavuzun ülkemizdeki mezun fizyoterapistler ve fizyoterapi ve rehabilitasyon bölümü öğrencileri için stres üriner inkontinans fizyoterapisinde eğitici bir rehber olacağı inancındayım ve siz meslektaşlarımla paylaşmaktan mutluluk duymaktayım. Bu kılavuzu geliştiren ekibe, çeviri sürecinde mükemmel işbirliği nedeniyle sayın Bary Berghmans a, tercüme sürecinde katkılarından dolayı çeviri ekibinde yer alan meslektaşlarıma ve baskı sürecinde bizi destekleyen Türkiye Fizyoterapistler Derneği ne teşekkürlerimle Prof. Dr. Türkan Akbayrak *Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Öğretim Üyesi *Türkiye Fizyoterapistler Derneği, Kadın Sağlığı Alt Grubu Koordinatörü *Dünya Fizyoterapi Konfederasyonu, Kadın Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası Organizasyonu, Türkiye Başdelegesi

3 Kanıt Derlemesi İçindekiler Kanıt Derlemesi A Giriş A.1 Stres (Üriner) İnkontinansta KNGF Kılavuzu nun Amacı A.2 Hedef Grup A.3 Üriner İnkontinans A.4 Klinik Sorular A.5 Kılavuz Geliştirme Ekibinin Oluşturulması A.6 Grup Yöntemi A.7 Hedeflenen Kullanıcılar Tarafından Geçerlilik A.8 Kılavuzun yapısı, Ürünleri ve Uygulanması A.9 Literatür Araştırması A.10 Epidemiyolojik Veriler A.10.1 Kadınlarda Üriner İnkontinans A.10.2 Kadınlarda SÜİ A.10.3 Erkeklerde Üriner İnkontinans A.11 Maliyet A.12 Problem Tanımı A.12.1 Kontinans A.12.2 Etiyolojik Faktörler A.12.3 Prognostik Faktörler A.13 Fizyoterapiye Sevk ya da Doğrudan erişim A.13.1 Sevk A.13.2 Fizyoterapiye Doğrudan Erişim B Tanı Süreci B.1 Hikaye Alınması B.1.1 İnkontinans Tipini Belirleme B.1.2 Sağlık Probleminin Şiddetinin Belirlenmesi B.1.3 Etiyolojik ve Prognostik Faktörleri Belirleme B.1.4 Hastanın Hastalık İnançlarını Belirleme B.1.5 Sağlık Profesyonelinin Yeterliliği Konusundaki Düşünceler... 46

4 Stres üriner inkontinansı olan hastalarda fizyoterapide KNGF kılavuzu B.2 Fiziksel Değerlendirme B.2.1 Pelvik Taban Kaslarının İstemli Kontrolü B.2.2 Pelvik Taban Kas Fonksiyonu B.2.3 Kas-İskelet Sisteminin Diğer Bölümlerinden Kaynaklanan Bozukluklar B.2.4 Olumsuz Lokal ve Diğer (Genel) Prognostik Faktörler B.3 Ölçüm Araçları B.3.1 Prafab Anketi B.3.2 Ped Testleri B.3.3 Hastaya-Özgü Şikayetler (HÖŞ) B.3.4 Global Algılanan Etki (GAE) B.3.5 İşeme Günlüğü B.4 Analiz B.4.1 Kadınlarda SÜİ B.4.2 Erkeklerde SÜİ C Terapatik Süreç C.1 Bilgi ve Öneri C.2 Genel Fiziksel Kondisyonu Arttırmak İçin Uygulamalar C.3 Pelvik Taban Kaslarının Fiziksel Kondisyonunu İyileştirmek İçin Uygulamalar C.3.1 Pelvik Taban Fonksiyonlarının Kontrol Edilmesi ve Uygulama C.3.2 Biyofeedback Yardımı İle Eğitim C.3.3 Elektrik Stimulasyonu Yardımı İle Eğitim C.3.4 Vajinal Konların Yardımı İle Eğitim D SÜİ nin Önlenmesi E Rapor F Kılavuzların Yasal Durumu G Kılavuzun Gözden Geçirilmesi H Teşekkür I Kaynaklar... 78

5 Kanıt Derlemesi Uygulama Kılavuzları A Giriş A.1 Hedef ve Hedef Grup A.2 Gelişim A.3 Stres Üriner İnkontinans (SÜİ) ın Tanımı A.4 Epidemiyoloji A.5 Etiyoloji A.6 Prognoz A.7 Yönlendirmeye Karşılık Fizyoterapiye Doğrudan Erişim A.7.1 Yönlendirme A.7.2 Fizyoterapiye Doğrudan Erişim B Tanı Süreci B.1 Hikaye Alınması B.2 Fiziksel Değerlendirme B.2.1 İnspeksiyon B.2.2 Fonksiyonel Değerlendirme B.3 Ölçüm Araçları B.3.1 PRAFAB Anketi B.3.2 İşeme Günlüğü B.3.3 Ped Testi B.3.4 Hastaya Özgü Şikayetler B.3.5 Global Algılanan Etki B.4 Analiz B.5 Tanı Sürecinden Elde Edilen Sonuçlar B.6 Tedavi Planı B.6.1 Pelvik Taban Kas Disfonksiyonu İle Birlikte Olan SÜİ İçin Tedavi Planı B.6.2 Pelvik Taban Kas Disfonksiyonu Olmayan SÜİ İçin Tedavi Planı B.6.3 Olumsuz Prognostik Faktörler Ile Birlikte Olan SÜİ için Tedavi Planı

6 Stres üriner inkontinansı olan hastalarda fizyoterapide KNGF kılavuzu C Tedavi Süreci C.1. Tedavi C.1.1 Evreler, Hedefler ve Uygulamalar C.1.2 Tedavinin Süresi ve Frekansı C.1.3 Pelvik Taban Kas Yetersizliğinin Önlenmesi C.2 Değerlendirme C.3 Tedavinin Sonlandırılması, Kayıt Tutma ve Raporlama Teşekkür Ekler Ek 1 Önerilerin Özeti Ek 2 Tuvalet Davranışı İçin Kılavuzlar Ek 3 İşeme Günlüğü Örneği Ek 4 24-Saatlik Ped Testi Ek 5 Global Algılanan Etki (GAE) Ek 6 Pelvik Organ Prolaps Derecelendirmesi (POP-D) Kaynaklar

7 Kanıt Derlemesi Kanıt Derlemesi L.C.M. Berghmans 1, A.T.M. Bernards 2, I.C. Van Heeswijk-Faase 3, E.H.M.L. Westerik- Verschuuren 4, I. de Gee-de Ridder 5, J.A.M. Groot 6, M.C.P. Slieker-ten Hove 7, H.J.M. Hendriks 8 Çeviri ekibi: S. Kaya 9, T. Akbayrak 9, N. Demirtaş 10, Y. Bakar 11, Ö. Çeliker Tosun 12, N. Özengin 11, Ş. Toprak Çelenay 13 1 Bary L.C.M. Berghmans, Dr. Fizyoterapist, Kayıtlı Pelvik Fizyoterapist, Klinik Epidemiyolog, Sağlık Bilimcisi, Organizasyonel Direktör, Maastricht Pelvik Bakım Merkezi, Maastricht Üniversitesi Medikal Merkezi, Maastricht, Hollanda. 2 Arnold T.M. Bernards, Tıp Doktoru, Hollanda Yardımcı Sağlık Bakım Enstitüsü, Amersfoort ve Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Han Uygulamalı Bilimler Üniversitesi, Nijmegen, Hollanda. 3 Ingrid C. Van Heeswijk-Faase, Uzm. Fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapi-Zoetermeer, Zoetermeer. 4 Elisabeth H.M.L. Westerik-Verschuuren, Uzman Fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapist, Medisch spectrum Twente, Enschede SOMT Pelvik Fizyoterapi Müfredat ve Değerlendirme Koordinatörü, Amersfoort, Hollanda. 5 Ineke de Gee-de Ridder, Uzm. Fizyoterapist, Het Kruispunt, Heemskerk, Hollanda. 6 Joke A.M. Groot, Uzm. Fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapist, VU Üniversitesi Medikal Merkezi, Amsterdam, BekQ up Amsterdam, Hageman Pelvik Bakım Merkezi, Heemstede, Hollanda. 7 Marijke C.Ph. Slieker-ten Hove, Pelvik fizyoterapist ve Araştırmacı, Erasmus MC Fizyoterapi Departmanı ve Pelvik Taban Bakım Merkezi, Üniversite Medikal Merkezi, Rotterdam, ProFundum Enstitüsü, Dordrecht, Hollanda. 8 Erik Hendriks, Dr. Fizyoterapist, Kıdemli araştırmacı, Sağlık Bilimcisi ve Epidemiyolog, Sağlık, Tıp ve Yaşam Bilimleri Fakültesi, Epidemiyoloji Bölümü, Maastricht Üniversitesi, Maastricht, Hollanda. 9 Serap Kaya, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist (Kadın Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası Organizasyonu Türkiye Delegesi), Türkan Akbayrak, Prof. Dr. Fizyoterapist (Kadın Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası Organizasyonu Türkiye Baş Delegesi), Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara, Türkiye. 10 Nesrin Demirtaş, Prof. Dr. Fizyoterapist, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp 7 Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Eskişehir, Türkiye. 11 Yeşim Bakar, Doç. Dr. Fizyoterapist, Nuriye Özengin, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist, Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Kemal Demir Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu, Bolu, Türkiye. 12 Özge Çeliker Tosun, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist, Dokuz Eylül Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu, İzmir, Türkiye. 13 Şeyda Toprak Çelenay, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist, Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara, Türkiye.

8 Stres üriner inkontinansı olan hastalarda fizyoterapide KNGF kılavuzu Uygulama Kılavuzları L.C.M. Berghmans 1, A.T.M. Bernards 2, I.C. Van Heeswijk-Faase 3, E.H.M.L. Westerik- Verschuuren 4, I. de Gee-de Ridder 5, J.A.M. Groot 6, M.C.P. Slieker-ten Hove 7, Erik Hendriks 8 Çeviri Ekibi: Serap Kaya 9, Ceren Gürşen 9, Türkan Akbayrak 9, Nesrin Demirtaş 10, Funda Demirtürk 11 1 Bary L.C.M. Berghmans, Dr. Fizyoterapist, Kayıtlı Pelvik fizyoterapist, Klinik epidemiyolog, sağlık bilimcisi, organizasyonel direktör, Maastricht Pelvik Bakım Merkezi, Maastricht Üniversitesi Medikal Merkezi, Maastricht, Hollanda. 2 Arnold T.M. Bernards, Tıp Doktoru, Hollanda Yardımcı Sağlık Bakım Enstitüsü, Amersfoort ve Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Han Uygulamalı Bilimler Üniversitesi, Nijmegen, Hollanda. 3 Ingrid C. Van Heeswijk-Faase, Uzm. Fizyoterapist, Pelvik fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapi-Zoetermeer, Zoetermeer. 8 4 Elisabeth H.M.L. Westerik-Verschuuren, Uzman Fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapist, Medisch spectrum Twente, Enschede SOMT Pelvik Fizyoterapi Müfredat ve Değerlendirme Koordinatörü, Amersfoort, Hollanda. 5 Ineke de Gee-de Ridder, Uzm. Fizyoterapist, Het Kruispunt, Heemskerk, Hollanda. 6 Joke A.M. Groot, Uzm. Fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapist, VU Üniversitesi Medikal Merkezi, Amsterdam, BekQ up Amsterdam, Hageman Pelvik Bakım Merkezi, Heemstede, Hollanda. 7 Marijke C.Ph. Slieker-ten Hove, Pelvik fizyoterapist ve araştırmacı, Erasmus MC Fizyoterapi Departmanı ve Pelvik Taban Bakım Merkezi, Üniversite Medikal Merkezi, Rotterdam, ProFundum Enstitüsü, Dordrecht, Hollanda. 8 Erik Hendriks, Dr. Fizyoterapist, Kıdemli araştırmacı, Sağlık bilimcisi ve Epidemiyolog, Sağlık, Tıp ve Yaşam Bilimleri Fakültesi, Epidemiyoloji Bölümü, Maastricht Üniversitesi, Maastricht, Hollanda. 9 Serap Kaya, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist (Kadın Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası Organizasyonu Türkiye Delegesi), Ceren Gürşen, Uzm. Fizyoterapist, Türkan Akbayrak, Prof. Dr. Fizyoterapist (Kadın Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası Organizasyonu Türkiye Baş Delegesi), Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara, Türkiye. 10 Nesrin Demirtaş, Prof. Dr. Fizyoterapist, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Eskişehir, Türkiye. 11 Funda Demirtürk, Doç. Dr. Fizyoterapist, Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tokat Sağlık Yüksek Okulu, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Tokat, Türkiye.

9 Kanıt Derlemesi KNGF Kılavuzu Stres Üriner İnkontinansı Olan Hastalarda Fizyoterapi Hollanda Fizyoterapi Dergisi Eki (Cilt 121 Sayı ) nin, Hollanda Fizyoterapi Derneği nden alınan izin ile TFD Kadın Sağlığı Alt Grubu tarafından İngilizce den Türkçe ye çevirisidir.

10 Stres üriner inkontinansı olan hastalarda fizyoterapide KNGF kılavuzu Kılavuz gelişiminde uluslararası işbirliği kapsamında, Hollanda Fizyoterapi Derneği (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, KNGF) kılavuzun uluslararası erişimini sağlamak için Klinik Uygulama Kılavuzu nu İngilizce ye çevirmeye karar verdi. Fizyoterapide klinik uygulama kılavuzunun uluslararası erişilebilirliği, terapistlerin hastalarını tedavi ederken kılavuzu bir referans olarak kullanmalarını mümkün kılmaktadır. Ek olarak, kılavuzun geliştirilmesi ve güncellenmesi sürecinde uluslararası işbirliğini teşvik etmektedir. Ulusal seviyede ülkeler kılavuzları desteklemeli ve eğer gerekliyse kendi yerel durumlarına uyarlamalıdırlar Hollanda Fizyoterapi Derneği (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, KNGF) Bütün hakları saklıdır. Bu yayının hiçbir bölümü KNGF nin yazılı izni olmaksızın kopyalanamaz, otomatik erişim sisteminde saklanamaz ya da elektronik, mekanik, fotokopi, mikrofilm veya diğer şekilllerde ya da herhangi bir yolla yayınlanamaz. KNGF nin hedefi, Hollanda toplumunun tamamının yüksek kaliteli fizyoterapi hizmetine erişebilmesini sağlamak için gerekli koşulları oluşturmak ve fizyoterapistlerin profesyonel uzmanlığının tanınmasını sağlamaktır. KNGF, den fazla üyenin profesyonel, sosyal ve ekonomik çıkarlarını temsil etmektedir. Kılavuz bir akış şemasında özetlenmiştir; akış şemasının yanı sıra Uygulama Kılavuzu da web sayfasından indirilebilir.

11 Kanıt Derlemesi Kanıt Derlemesi L.C.M. Berghmans 1, A.T.M. Bernards 2, I.C. Van Heeswijk-Faase 3, E.H.M.L. Westerik- Verschuuren 4, I. de Gee-de Ridder 5, J.A.M. Groot 6, M.C.P. Slieker-ten Hove 7, H.J.M. Hendriks 8 Çeviri ekibi: S. Kaya 9, T. Akbayrak 9, N. Demirtaş 10, Y. Bakar 11, Ö. Çeliker Tosun 12, N. Özengin 11, Ş. Toprak Çelenay 13 1 Bary L.C.M. Berghmans, Dr. Fizyoterapist, Kayıtlı Pelvik Fizyoterapist, Klinik Epidemiyolog, Sağlık Bilimcisi, Organizasyonel Direktör, Maastricht Pelvik Bakım Merkezi, Maastricht Üniversitesi Medikal Merkezi, Maastricht, Hollanda. 2 Arnold T.M. Bernards, Tıp Doktoru, Hollanda Yardımcı Sağlık Bakım Enstitüsü, Amersfoort ve Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Han Uygulamalı Bilimler Üniversitesi, Nijmegen, Hollanda. 3 Ingrid C. Van Heeswijk-Faase, Uzm. Fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapi-Zoetermeer, Zoetermeer. 4 Elisabeth H.M.L. Westerik-Verschuuren, Uzman Fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapist, Medisch spectrum Twente, Enschede SOMT Pelvik Fizyoterapi Müfredat ve Değerlendirme Koordinatörü, Amersfoort, Hollanda. 5 Ineke de Gee-de Ridder, Uzm. Fizyoterapist, Het Kruispunt, Heemskerk, Hollanda. 6 Joke A.M. Groot, Uzm. Fizyoterapist, Pelvik Fizyoterapist, VU Üniversitesi Medikal Merkezi, Amsterdam, BekQ up Amsterdam, Hageman Pelvik Bakım Merkezi, Heemstede, Hollanda. 7 Marijke C.Ph. Slieker-ten Hove, Pelvik fizyoterapist ve Araştırmacı, Erasmus MC Fizyoterapi Departmanı ve Pelvik Taban Bakım Merkezi, Üniversite Medikal Merkezi, Rotterdam, ProFundum Enstitüsü, Dordrecht, Hollanda. 8 Erik Hendriks, Dr. Fizyoterapist, Kıdemli araştırmacı, Sağlık Bilimcisi ve Epidemiyolog, Sağlık, Tıp ve Yaşam Bilimleri Fakültesi, Epidemiyoloji Bölümü, Maastricht Üniversitesi, Maastricht, Hollanda. 9 Serap Kaya, Dr. Fizyoterapist (Kadın Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası Organizasyonu Türkiye Delegesi), Türkan Akbayrak, Prof. Dr. Fizyoterapist (Kadın Sağlığı Fizyoterapistleri Uluslararası Organizasyonu Türkiye Baş Delegesi), Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara, Türkiye. 10 Nesrin Demirtaş, Prof. Dr. Fizyoterapist, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp 11 Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Eskişehir, Türkiye. 11 Yeşim Bakar, Doç. Dr. Fizyoterapist, Nuriye Özengin, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist, Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Kemal Demir Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu, Bolu, Türkiye. 12 Özge Çeliker Tosun, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist, Dokuz Eylül Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu, İzmir, Türkiye. 13 Şeyda Toprak Çelenay, Yrd. Doç. Dr. Fizyoterapist, Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara, Türkiye.

12 Stres üriner inkontinansı olan hastalarda fizyoterapide KNGF kılavuzu A Giriş 2011 KNGF Stres (Üriner) İnkontinans Kılavuzu, stres (üriner) inkontinanslı (SÜİ) yetişkin erkek ve kadınların fizyoterapi tedavisine yol göstermek için tasarlanmıştır ve 1998 KNGF Stres (Üriner) İnkontinans Kılavuzu nun yenilenmiş halidir (1). Bu kılavuz üriner ve/veya fekal inkontinanslı (veya kontinans disfonksiyonları) yetişkin hastaların fizyoterapisi için hazırlanmış bir set kılavuzun parçasıdır. Kılavuz geliştirme ekibi üriner inkontinans (SÜİ, urgency (üriner) inkontinans ve mikst (üriner) inkontinans kılavuzları) ve fekal inkontinans için ayrı kılavuzlar geliştirmiştir KNGF Stres (Üriner) İnkontinans Kılavuzu sadece SÜİ li yetişkin kadınlar için fizyoterapi yöntemlerini tanımlamıştır. Şimdiki kılavuz SÜİ li yetişkin hastaların yanısıra, SÜİ nin baskın inkontinans tipi olduğu için mikst inkontinanslı hastalar içinde fizyoterapiyi ele almıştır. Hollanda da üriner inkontinansın teşhis ve tedavisi için aile hekimleri (the NHG-standaard Incontinentie voor urine (M46)) (2), ürologlar (the Richtlijn Stressincontinentie bij de vrouw (No.15) of the Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)) (3) ve jinekologlar (Richtlijn Urine incontinentie (No. 55) of the Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)) (4) için mono-disipliner kılavuzlar mevcuttur. Genel olarak bu kılavuz benzer tavsiyeleri içermektedir KNGF kılavuzunun güncellenmesi sırasında, Hollanda Aile Hekimleri Birliği (NHG) ve KNGF üyelerinden oluşan bir çalışma grubu, istemsiz idrar kaçıran hastalar için aile hekimleri ve alandaki fizyoterapistlerin işbirliğini içeren ulusal bir işbirliği anlaşması yapmışlardır. Çalışma grubu, güncel KNGF Stres (Üriner) İnkontinans Kılavuzu taslak formunun yanısıra NHG kılavuzunu temel alarak önerilerini biçimlendirmişlerdir (5). A.1 Stres (Üriner) İnkontinansta KNGF Kılavuzu nun Amacı Kılavuzun amacı SÜİ li yetişkin hastalarda güncel bilimsel, profesyonel ve sosyal düşünceler temelinde mümkün olan en iyi fizyoterapi yaklaşımını (etkinlik, verimlilik ve hasta odaklılık açısından) tanımlamaktır. Kılavuzda tanımlanan tedaviler tam iyileşmeyi veya tam iyileşme mümkün olmadığında elde edilebilecek en üst derece iyileşmeyi elde etme ve kalıcı şikayetlerden ve/veya tekrarlamalardan korunma amacıyla tasarlanmıştır. Araştırmalar üriner inkontinansın teşhis ve tedavisinde tedavi amaçları, yöntemler (6-8) ve sağlanacak fizyoterapi miktarı açısından (9) birçok çeşitlilik olduğunu göstermiştir. Bu yüzden, bu kılavuz aşağıdakileri amaçlamaktadır: Sağlanan bakımı güncel bilimsel görüşler temelinde geliştirmek ve bakımın kalitesini ve aynı şekilde sağlanabilirliğini artırmak. Bakım içerisinde yer alan farklı uzmanlıkların görev ve sorumluluklarını tanımlamak, açığa kavuşturmak ve birbirleri ile olan işbirliklerini teşvik etmek. Fizyoterapistleri, hastaların tedavilerine karar verme sürecinde ve teşhis ve tedavi yöntemlerinin uygulanmasında desteklemek.

13 Kanıt Derlemesi A.2 Hedef Grup Bu kılavuz üriner inkontinanslı hastaların tanı ve tedavisinde yer alan fizyoterapistler için tasarlanmıştır. Bu fizyoterapistler özelleşmiş bilgiye sahip olmak, bu grup hastaları anlayabilmek ve bu grup hastalara yönelik uygun davranışlar göstermek zorundadırlar. Mevcut Hollanda yasaları (10) ve Bireysel Sağlık ve Bakım Uzmanlıkları Sözleşmesi (11) altında; KNGF, girişimsel muayeneler ve özel prosedürler (vajina veya anüs yoluyla palpasyon veya vajina veya anüse elektrot yerleştirmeyi içerir) gibi tedavilere diğer bir deyişle özel tedbirler gerektirecek durumlara tabidir (12). Kayıtlı pelvik fizyoterapistler, hastanın açıkça belirtilmiş rızasıyla girişimsel değerlendirmeler ve önerilen tedavi ve olası alternatifler hakkında tam olarak bilgi verdikten sonra tedavileri uygulamaya yetkilidir. Hastanın özel prosedürler altına gireceği hakkındaki rızasının yazılı ve imzalı bir bilgilendirilmiş onam formu şeklinde alınmasını önermekteyiz. Girişimsel tedavi ve değerlendirmeleri uygulamak isteyen tüm fizyoterapistlerin gerekli beceri ve yeteneklere sahip olması gerekmektedir. İlgili uzmanlık gereklilikleri Beroeps Competentie Profiel (BCP) Bekkenfysiotherapeut (pelvik fizyoterapistler için uzmanlık yeterlilik profili) başlıklı belgede (13) verilmiştir. Bu kılavuzun içeriğinin önemli bir tarafı, pelvik fizyoterapist olarak kayıtlı olmamış herhangi bir fizyoterapistin SÜİ ile ilgili belirtileri olan bir hastayı tedavi etmek istediğinde hastaya uygun bakımı sağlama konusunda yeteri kadar nitelikli olup olmadığını sorgulaması gerektiğine değinmesidir. Böyle bir terapist pelvik fizyoterapistin gerektirdiği uzmanlık gereklilikleri ile kendi yeterliliklerini aşağıdaki listeden kontrol etmelidir. 13 Pelvik fizyoterapistler için profesyonel gereklilikler Genel bilgi ve yetenekler Pelvik taban ve mesane problemleri olan hastalara eğitim ve tedavi sağlayabilecek yeterlilikte olmak. Hastalara pelvik taban kaslarını tanıtabilecek, bu kasları eğitebilecek ve günlük bedensel fonksiyonlarda pelvik taban kaslarıyla ilişkili diğer kas gruplarını çalıştırabilecek yeterlilikte olmak. Pelvik taban kaslarının fonksiyonları (kontraksiyon, endurans, gevşeme ve koordinasyon) ve uygun fizyoterapi teşhisi hakkında etkili geribildirimin sağlanabilmesi amacıyla pelvik taban kaslarının girişimsel muayenesini uygulayabilmek için yapılan eğitim kurslarına katılmış ve ilgili sınavları geçmiş olmak. Elektrostimulasyon ve geribildirim aletleri veya vajinal konlar veya rektal balonlar gibi ekipmanları kullanabilir olmak. Bu cihazlar hastalara farkında olmadıkları kas gruplarını veya fonksiyonları tanımlamaya ve bunları etkin kullanmalarını sağlamaya yarar. Hastanın şikayetleri nedeniyle etkilenmiş olabilecek fiziksel uygunluk düzeyini en uygun hale getirebilir ve günlük yaşam aktiviteleri hakkında öneriler verebilir olmak.

14 Stres üriner inkontinansı olan hastalarda fizyoterapide KNGF kılavuzu Hastaların mesaneleri (mikst üriner inkontinans durumunda mesane eğitimi verebilir) ve rektumlarının dolma ve işeme/dışkılama kontrollerini kazanma sürecinde hastaları destekleyebilir ve tavsiyeler verebilir olmak. Gerektiğinde hastalara pelvik kemerler gibi destekleyici cihazlar tavsiye edebilir olmak. Aşağıdaki şikayetler için koruma, eğitim, koçluk, danışmanlık ve tedavi açısından etkili bakımı sağlayabilmek; 14 qq qq qq qq qq qq qq qq qq qq İdrarın ve/veya dışkının istemsiz kaçırılması İdrar ve/veya dışkıyı dışarı atmak için zorlayıcı bir istek duyulması Anormal sıklıkta işeme Defakasyonda zorlanma Mesane, rahim veya iç organların prolapsusu sonucu oluşabilecek durumlar Alt karında veya anüs veya genital organlar çevresinde ağrı Pelvik taban disfonksiyonuna bağlı cinsel problemler Alt batın cerrahisi öncesi ve sonrası (jinekolojik, ürolojik ve kolorektal cerrahi) Hamilelik ve doğum sürecinde pelvik taban ve bel ağrısı ( sağlıklı hamile kadınlarda pelvik ağrının ve pelvik taban disfonksiyonunun önlenmesine odaklanılması ile birlikte) Hamilelik veya doğuma bağlı olmayan pelvik ağrı ve bel ağrısı Pelvik Fizyoterapistin Özel Bilgi ve Becerileri Pelvik taban disfonksiyonları, pelvis ve bel bölgelerindeki ağrı şikayetiyle ilgili olabileceğinden fizyoterapistlerin bu bölgelerin teşhisi ile ilgili özel uzmanlaşmaları ve dikkatli olmaları çok önemlidir. Aynı durum organ disfonksiyonları (mesane, rektal ve seksüel disfonksiyonlar) ve disfonksiyonel pelvik taban kasları arasındaki ilişki ve ilişkili kas sistemleri için de geçerlidir. Pelvik fizyoterapistin geniş bilgisi ve yetenekleri, hastanın özel problemlerini değerlendirmesine, tanı koymasına ve şikayetleri tedavi etmesine imkan sağlayacaktır. Pelvik Fizyoterapist: Kılavuzlarda tanımlanan yeterliliklere uygun ve hastaya yeterli gizlilik sağlayan uygun bir tedavi odasının sağlandığından emin olmalıdır; Gerekli düzen, tamir, atıkların hijyenik biçimde yok edilmesi ve temizlenmesi veya bu işleri başkalarının yapmasından sorumlu olarak tedavi odasını nasıl iyi bir durumda tutacağını bilmelidir;

15 Kanıt Derlemesi Doktora, başka bir fizyoterapiste ve diğer sağlık/sağlık dışı çalışanlara yönlendirirken, hastalarıyla, hastalarının eşleriyle ve/veya ebeveynleri ve/veya yasal temsilcileriyle işbirliği içerisinde olmalıdır; Terapist ile hasta arasındaki potansiyel duygusal/seksüel gerginliğin farkındadır. Hastasına bu açıdan saygı duyar ve bu durumun sınırlarını iyi çizer. Abdominal/ pelvik bölgenin fiziksel ve duygusal hassasiyeti ve mahremiyet açısından pelvik fizyoterapistin davranışları anlayışlı, dikkatli ve özenli olmalıdır; İlgili Hollanda kanununa ve KNGF tarafından tanımlanmış özel ve kısıtlı yöntem önerilerine ve hijyen kılavuzlarına uygun olarak yasal çerçevede çalışır. Pelvik fizyoterapistler abdominal, pelvik ve alt sırt bölgelerindeki şikayetlerin tedavisinde özelleşebilmek için destekleyici kurslara katılırlar. Alt sırt, abdomen ve pelviste bulunan kaslar postür ve harekette önemli bir rol oynar. Bunun yanında bu kasların işeme, cinsellik ve defekasyonda da önemli görevleri bulunmaktadır. Destekleyici kurslar sayesinde, pelvik fizyoterapistler girişimsel muayene ve tedavide özel uzmanlık geliştirebilirler. KGNF yönetim komisyonu fizyoterapistlerin, pelvik taban bölgesindeki girişimsel uygulamaları pelvik fizyoterapistlere bırakmalarını tavsiye eder (14). Herhangi bir grup tedavisi veya konsültasyonu yapılmadan önce mutlaka bireysel olarak hikaye alınması ve fiziksel muayene yapılması ve bu sırada hastanın mümkün olan alternatif tedaviler hakkında bilgilendirilmesi gerekmektedir. Fizyoterapist ve hastayı yönlendiren doktorun konsültasyonu sonrasında, hasta grup şeklinde egzersiz yapmak isterse tedavi mutlaka bir kez bireysel bie seansta değerlendirilmelidir (15). 15 A.3 Üriner inkontinans Bu kılavuzda kullanılan kavram ve tanımlar International Continence Society (ICS) ve International Urogynecological Association (IUGA) tarafından geliştirilmiş kavramsal çerçeveden alınmıştır (16). Kavramsal çerçeve ICS/IUGA üriner inkontinansı istemsiz idrar kaçırma şikayeti olarak tanımlar. Stres (üriner) inkontinans: Efor veya fiziksel uğraşlar (örn: spor aktiviteleri) veya hapşırma veya öksürme (psikolojik stresle karıştırılmaması açısından hastalarla konuşulurken aktiviteye-bağlı inkontinans teriminin kullanılması da önerilmektedir) sırasında istemsiz idrar kaçırma şikayetidir. Urgency (üriner) inkontinans: Hemen öncesinde veya kaçırma sırasında aciliyet eşlik etmesiyle görülen istemsiz idrar kaçırma şikayetidir. Mikst (üriner) inkontinans: aciliyet ve efor, fiziksel uğraş, hapşırma veya öksürmeyle birlikte görülen istemsiz idrar kaçırma şikayetidir. Urgency: ani, zorlayıcı, ertelemesi zor idrara çıkma isteğidir.

16 Stres üriner inkontinansı olan hastalarda fizyoterapide KNGF kılavuzu Bu KNGF kılavuzu SÜİ li ve baskın olarak hapşırma, öksürme veya fiziksel uğraş gibi artmış intra-abdominal basınç sırasında istemsiz idrar kaçırma yaşayan mikst inkontinanslı (SÜİ nin inkontinansın baskın formu olduğu) yetişkin hastaların tedavisi için tasarlanmıştır. Mikst inkontinanslı hastalar artmış intra-abdominal basınç ve ani, zorlayıcı idrara çıkma isteği zamanlarının ikisinde de idrar kaçırma deneyimleyebilir. İkinci durum olan acil idrara çıkma isteğinin eşlik ettiği idrar kaçırma sırasında herhangi bir intra-abdominal basınç artışı olmaz. Açık konuşmak gerekirse, mikst inkontinans terimi artmış intra-abdominal basınç sırasında idrar kaçırmayı takiben idrara çıkma fakat işeme olmayan durumlarda kullanılmamalıdır. Strese bağlı aciliyetin eşlik ettiği bu tip bir inkontinans, bu kılavuzda SÜİ olarak kabul edilmiştir. İnkontinansın diğer tüm formları bu kılavuzun kapsamı dışındadır. Urgency üriner inkontinans hakkında bir kılavuz ve fekal inkontinansın teşhis ve tedavisi hakkında kanıta-dayalı raporlar şu an geliştirilmektedir. ICS/IUGA üriner inkontinansı bulgu (hastalık, bozukluk veya sağlık durumundaki bir değişikliğin hasta tarafından subjektif olarak algılanması) ve belirti (bakım veren tarafından bulguların tanımlanması ve nitelendirilmesi şeklinde gözlenen bir fenomen) olarak ayırmıştır. Hikaye alma sırasında SÜİ bir bulgu olarak hasta tarafından artmış intra-abdominal basınç zamanlarında istemsiz idrar kaçırma olarak tariflenir. Belirti olarak SÜİ intra-abdominal basıncın arttığı zamanlarda idrarın üretradan geçmesinin gözlenmesi ile belirlenir. 16 Ürodinamik değerlendirmede herhangi bir detrüsor aktivitesi görülmezse, bu bozukluk ürodinamik SÜİ olarak tanımlanır (17). Aile hekimleri ve fizyoterapistler (eğer hasta doğrudan fizyoterapist ile iletişime geçmişse) SÜİ teşhisini oluşum paternlerini sorgulayarak koyarlar ve ürodinamik değerlendirme yapmazlar, bu yüzden bu KNGF kılavuzunda SÜİ terimi varlığı kesinleşmiş her tür SÜİ için kullanılmıştır. Hasta tarafından algılanan sağlık problemi idrar kaçırmadan çok daha fazlasını içerir. Üriner inkontinansın yaşam kalitesi üzerine hemen hemen her zaman yan etkileri vardır. Bunlar hastanın azalmış sosyal katılımı, kendini yalnız, mutsuz, küçük düşmüş ve cinsel ilişkileri dahil neredeyse tüm günlük yaşam aktivitelerinde engellenmiş hissetmesi gibi etkileri içerir (18-20). Sağlıkla ilgili bir problem olduğu için hastaların üriner inkontinansın sonuçlarını hangi yolla deneyimledikleri ve kabul ettikleri önemlidir. Az miktarda inkontinansın bile kişinin yaşam kalitesi üzerine çok büyük etkileri olabilir (18, 21-23). Üriner inkontinansın bu tür sonuçlarını kaydetmek önemli olduğundan dolayı, kılavuz geliştirme ekibi sağlık problemlerini İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması (International Classification of Human Functioning, Disability and Health (ICF)) (24) kapsamında kullanılan vücut fonksiyonlarının ve yapılarının bozulması, aktivitelerin kısıtlanması, katılımın kısıtlanması ve çevresel faktörler kavramlarıyla tanımlamaya karar vermiştir. Artmış intra-abdominal basınç sırasında istemsiz idrar kaçırma (bulgu), idrarı doğru zaman ve yerde boşaltma aktivitesinde bir kısıtlanma anlamına gelir. ICF sınıflandırması olarak ele alındığında, efor varlığında idrarın kaçırılması (belirti) ve detrüsör kontraksiyonlarının yokluğunda idrarın kaçırılmasının gözlenmesi, idrarın depolanması ve boşaltılmasıyla ilgili vücut fonksiyonlarında bir bozukluk olduğunun gözlenmesi olarak tanımlanır.

17 Kanıt Derlemesi A.4 Klinik Sorular Bu kılavuzun tasarlanmasına yol göstermesi için aşağıdaki klinik sorular kullanılmıştır. Bir sağlık problemi olarak SÜİ ne kadar önemlidir? SÜİ oluşumunda hangi etiyolojik faktörler rol oynar? Fizyoterapi tanısı olarak rutin pratikte SÜİ nasıl teşhis edilir ve bu teşhis ne kadar güvenilir, geçerli ve kullanılabilirdir? Hastalığın seyriyle ilgili faktörler nelerdir ve bunlardan hangileri fizyoterapi ile değiştirilebilir? Sağlık probleminin doğası ve ciddiyeti ile ilişkili olarak hangi tip tedavi ve koruma yaklaşımları etkili ve verimlidir? A.5 Kılavuz Geliştirme Ekibinin Oluşturulması Yukarıdaki klinik soruları cevaplamak için, 2006 yılında daha önceki SÜİ kılavuzunun oluşturulmasında yer alan kişileri içeren bir proje ekibi oluşturuldu. Ekipten, ilgili bilimsel literatürü toplaması, özetlemesi ve değerlendirmesi istendi. Bunun yanı sıra, deneyim ve uzmanlıkları nedeniyle davet edilen kişilerden bir kılavuz geliştirme ekibi oluşturuldu. Kılavuz geliştirme ekibindeki tüm üyeler KNGF kılavuzunun oluşturulmasında herhangi bir çıkar çatışmasında bulunmadıklarını bildirdiler. Kılavuz Eylül 2005-Haziran 2010 tarihleri arasında geliştirildi. 17 A.6 Grup Yöntemi Daha önceki kılavuz Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie (Kılavuz geliştirme ve uygulama yöntemi) denilen, ilgili literatürü toplamak için anahtar kelimelerin seçimi, aranacak kaynaklar ve aramada geçirilecek süreyle ilgili pratik önerilerde bulunan Flemenkçe bir belge ile uyum içerisinde güncelleştirildi (25-28). Bu belge aynı zamanda yayınları kılavuz içerisine dahil edip çıkarmaya yönelik öneriler ve kılavuzlarda bulunan önerilerin altında yatan kanıtların derecesini (gücünü) belirten tavsiyeler içermektedir. Daha önceden oluşturulmuş klinik soruların 1998 SÜİ kılavuzu sonuçlarına göre işleyiş, çıktılar ve hasta ve terapistlerin deneyimleri açısından değerlendirilmesi ile etkin bir güncelleme süreci elde edildi. Güncellenmiş klinik sorular daha sonrasında destekleyici literatür çalışmaları için bir temel olarak kullanıldı. Fizyoterapi işleyişi ile ilgili öneriler var olan bilimsel kanıtlar temel alınarak yapıldı. Bu kanıtlar tüm kılavuz geliştirme grubu ile tartışıldı, özetlendi ve kanıtın derecesi kararlaştırıldı. Eğer herhangi bir bilimsel kanıt bulunmuyorsa, öneri ekip üyeleri arasındaki fikir birliği esas alınarak oluşturuldu (25-28). Önerilerin oluşturulmasında bilimsel kanıtlar ve ekip üyelerinin fikir birliğine ek olarak başka bazı durumlar da göz önüne alındı (29). Öneriler klinik uygunluk, güvenlik, hasta, kaynakların kullanılabilirliği (finansmanı da içerir), bakım ekibi, yasal ve etik bakış açıları göz önünde bulundurularak oluşturuldu.

18 Stres üriner inkontinansı olan hastalarda fizyoterapide KNGF kılavuzu Kılavuzun taslağı oluşturulduktan sonra diğer uzmanlık dalları ve organizasyonlarla ve/ veya diğer tek-disiplinli veya multi-disipliner kılavuzlarla işbirliği ve koordinasyon içerisinde çalışabilmek amacıyla, dış merkezlerdeki uzmanlara ve profesyonel derneklere (dış merkez danışma grubu olarak çalışan) gönderildi. İstemsiz idrar kaçıran hastaların bakımıyla ilgilenen aile hekimleri ve fizyoterapistler arasında oluşturulan ulusal işbirliği anlaşması (Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraak Incontinentie voor Urine) temel alınarak, aile hekimleri ve fizyoterapistler tarafından kullanılan politikalar arasında koordinasyon sağlanması açısından da çaba sarf edildi (5). A.7 Hedeflenen Kullanıcılar Tarafından Geçerlilik Güncellenmiş kılavuz, uygulama kampanyası süresince internet tabanlı hasta dosyaları kullanılarak terapistlerin kılavuza uyumu bir cohort çalışması ile geçerlilik kazanacaktır. Bu dosyalar bireysel fizyoterapistler tarafından kullanılan yöntemlerin kaydı, dosyalardaki yöntemlerden elde edilen geribildirim ile terapi sürecinin takibi ve desteklenmesi ve bu geribildirimlerin kullanılması ile sürecin kalite belirteçleri açısından değerlendirilmesi için kullanılabilir. A.8 Kılavuzun Yapısı, Ürünleri ve Uygulanması KNGF kılavuzu 3 kısımdan oluşmaktadır; 18 Mevcut KNGF Stres (Üriner) İnkontinans Kılavuzu (Uygulama Kılavuzu), bu kılavuz Hollanda Fizyoterapi Dergisi nde (Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie) ek olarak basılacaktır. Kanıt Derlemesi, kılavuzun oluşturulmasında yapılan seçimleri açıklayacak ve KNGF web sitesi ( ve Centre of Evidence Based Physiotherapy (CEBP) in Maastricht web sitesi ( üzerinden erişilebilecektir. Özet şema (akış şeması) Bu 3 parçalı yapı eğitici sebepler ve kılavuzun pratik uygunluğunu geliştirmek için seçilmiştir. Uygulama Kılavuzu, Kanıt Derlemesi ve Akış Şeması birbirinden bağımsız belgeler olarak okunabilir. Kılavuz tanıtılmakta ve standardize uygulama stratejisi ile yaygınlaştırılmaktadır (25-28). A.9 Literatür Araştırması İlgili literatürün seçilmesi ve değerlendirilmesi süreci proje ekibi (NB, BB ve EH) tarafından hazırlandı. Bu hazırlık sürecinin sonuçları daha sonra tüm kılavuz geliştirme ekibiyle tartışıldı. Epidemiyolojik veriler, etiyoloji ve tanı sürecini destekleyecek bilimsel kanıtlar Haziran 2010 yılları arasında MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro, Cochrane veritabanı, CEBP veritabanı, ve Dutch Institute of Allied Health Care s DocOnline veritabanlarındaki yayınlardan toplandı.

19 Kanıt Derlemesi Bir sağlık problemi olarak SÜİ nin doğası, ciddiyeti ve önemi hakkındaki yayınlar: incidence, prevalence, etiology, risk factors, predictors, incontinence, urinary incontinence, detrusor instability, detrusor overactivity, bladder, overactive bladder, stress urinary incontinence, urge urinary incontinence, mixed incontinence, urgency, frequency, nocturia, involuntary leakage of urine, peri- and postpartum dysfunction, pelvic floor dysfunction, pelvic floor disorders, bladder neck mobility, vaginal pressure, intra-abdominal pressure, previous sexual abuse, comorbidity, low back pain, COPD, ve depression terimleri kullanılarak elde edilmiştir. SÜİ nin tanısı ve rutin pratikte fizyoterapi tanısının güvenilirlik, geçerlilik ve yararlılığı urinary incontinence terimiyle birlikte girilen diagnosis, assessment, guidelines, pelvic floor assessment, strength, endurance, pad test, diary, ultrasound, manual muscle testing, vaginal squeeze pressure, palpation, digital assessment, manometry, pelvic floor function, pelvic floor assessment, EMG, validity, ve reliability terimleri ile aranmıştır. SÜİ nin doğası ve ciddiyeti ile ilişkili olarak etkili ve verimli tedavi ve koruma tipleri urinary incontinence terimiyle birlikte girilen physiotherapy, physical therapy, conservative management, conservative therapy, conservative treatment, life style, non-surgical stimulation, electrostimulation, transcutaneous electrical nerve stimulation, neuromuscular stimulation, electrical stimulation, electrotherapy, myofeedback, biofeedback, vaginal cones, magnetic stimulation, pelvic floor, pelvic floor muscle training, pelvic floor rehabilitation, pelvic floor exercises, pelvic floor re-education, peri partum training, antenatal exercises, (Kegel) exercises, post partum exercises, RCTs, controlled trials, evaluation, effectiveness, efficacy, ve outcome terimleri ile aranmıştır. 19 Bu aramalara ek olarak, elde edilen çalışmaların literatür referansları ilgili diğer yayınların bulunması için kullanılmıştır. Bilimsel kanıtlar, Dutch Cochrane Center ve the Dutch Institute for Healthcare Improvement (CBO) gözetiminde bulunan EBRO (Kanıta Dayalı Kılavuzlar Platformu (Evidence-Based Guidelines Platform) listesine göre kanıt düzeylerini içerecek şekilde her başlık altında kısaca özetlenmiştir (30). Bu liste kılavuz geliştirme ve genel fikir birliği, etkinlik (harcamalar), kaynak kullanılabilirliği, gerekli uzmanlık ve eğitimler, organizasyonel yönler ve diğer tek-disiplinli veya çok-disiplinli kılavuzları harmanlama gibi önerilerin oluşması (bilimsel kanıta ek olarak) gibi diğer yönlerden kullanılabilecek skorlar (düzeyler) içerir. Geliştirme ekibinin önerileri oluştururken kullandığı metodoloji Tablo 1 de gösterilmiştir. Bu kılavuzda bulunan tüm önerilerin incelemesi Uygulama Kılavuzu içerisinde Ek 1 olarak verilmiştir.

20 Stres üriner inkontinansı olan hastalarda fizyoterapide KNGF kılavuzu Tablo 1. Kanıt Düzeyleri: Çalışmaların sınıflandırılması ve metodolojik kaliteleri yöntem A1: A2 düzeyindeki en az iki bağımsız çalışmanın sistematik derlemesi A2: iyi kalitede ve yeterli örnek büyüklüğüne sahip randomize, çiftkör, karşılaştırmalı klinik çalışma çalışmanın tanısal doğruluğu Çalışma kendi sonuçlarını daha önceden belirlenmiş cut-off değerleri bulunan referans bir testle karşılaştırıyorsa (altın standart), yeteri kadar büyük ve testlerin herkese uygulandığı bir çalışma grubu varsa zarar/yan etkiler*, etiyoloji, prognoz Yeteri kadar örneklem büyüklüğü ve takipleri olan, seçici takibi engelleyen ölçümler içeren ve şaşırtıcı sonuçları etkin bir şekilde kontrol altında tutabilen prospektif kohort çalışmaları 20 B: A2 deki tüm kriterleri karşılayamayan karşılaştırmalı çalışmalar C: Karşılaştırma yapmayan çalışmalar D: Uzman görüşü Çalışma sonuçlarını referans testle karşılaştırıyor, fakat A2 deki tüm kriterleri karşılayamıyorsa A2 de sözü geçen tüm kriterleri karşılayamayan prospektif çalışmalar veya retrospektif çalışmalar *Bu sınıflandırma sadece kontrollü çalışmanın etik veya diğer sebeplerle yapılamayacağı durumlarla alakalıdır. Eğer kontrollü çalışma imkanı varsa, sınıflandırma yöntemleri kullanılacaktır. Sonuçların Düzeyi

21 Kanıt Derlemesi Sonuçların Temeli 1) A1 düzeyinde bir çalışma veya iki bağımsız A2 düzeyinde çalışma 2) A2 düzeyinde bir çalışma veya iki bağımsız B düzeyinde çalışma Sonuçların Düzeyine Dayandırılan Öneriler Kanıtlanmıştır Olasıdır 3) B veya C düzeyinde bir çalışma Olduğu yönünde işaretler vardır 4) Uzman görüşü Kılavuz geliştirme ekibinin düşüncesi doğrultusunda, A.10 Epidemiyolojik Veriler A.10.1 Kadınlarda Üriner İnkontinans Kullanılan tanımlamaya ve incelenen popülasyona bağlı olarak üriner inkontinans sıklığı tüm yetişkin kadınların çeyreği ile yarısından fazlası arası bir aralıkta gözlemlenir. Görülme sıklığı yaşla birlikte artar, araştırmalar yaşlı kadınlarda sıklığın %11-55 arasında olduğunu bildirmiştir (31). Hollanda da Faslı ve Antiller gibi etnik azınlıklarda daha az görülür (32). Buna rağmen Muijsenbergh ve Lagro-Janssen üriner inkontinansın Faslı ve Türk azınlıklar için beden temizliğini vurgulayan dini inanışların bir sonucu olarak günlük yaşamda ciddi bir problem olduğundan bahsetmiştir (33). Bu kadınlar utanç duygusu ve aile hekimleri tarafından ciddiye alınmadıkları için bu problemi sıklıkla saklarlar. Bu yüzden sıklığın bu tür kadınlarda daha düşük çıkması beklenebilir. 21 Sandvik ve ark. populasyonun hangi kısımlarının uzman yardımına danıştığını bulabilmek amacıyla inkontinans probleminin ciddiyetini ölçen bir araç geliştirmişlerdir. Çalışmalarında inkontinans problemi olan insanların %20 sinin profesyonel yardıma başvuracak kadar üzüntü duyduğunu bildirmişlerdir (34). Bu oranın yaşla arttığını ve başka ürogenital problemi bulunan kadınlarda bu oranın daha fazla olduğu bulunmuştur (35). Araştırmalar 65 yaş altındaki üriner inkontinaslı kadınların %50 sinde SÜİ, %14 ünde urgency (üriner) inkontinans ve %36 sında mikst inkontinans olduğunu göstermiştir (36). Daha yaşlı kadınlar daha fazla urgency (üriner) ve mikst inkontinansa sahip olma eğilimindedirler (37). İnsidans grafiklerinin kullanılan tanımlama ve incelenen popülasyona bağlı olduğu da bulunmuştur. Rapor edilen yıllık yeni üriner inkontinans oranı %1-11 arasında, yıllık remisyon oranı ise %6-11 arasında değişir (38). A.10.2 Kadınlarda SÜİ Prevalans Çoğu çalışmada kadınlar için SÜİ nin prevalans grafikleri %10-40 arasında değişir (38). Kadınlarda üriner inkontinansı araştıran büyük bir kesitsel çalışmada ( Norveçli kadın) yaşları arasında sıklığın yaşla birlikte arttığı, 45 ve 50 yaşları arasında pik yaptığı ve daha ileri yaşlara doğru ilerlerken hafif bir düşüş yaşadığı bildirilmiştir (37). SÜİ nin şiddeti de yaşla birlikte sabit bir artış göstermiştir (37). Üriner inkontinanslı kadınlarda SÜİ oranı yaşları arasında %50, yılları arasında %65 iken, yaşları arasında

22 Stres üriner inkontinansı olan hastalarda fizyoterapide KNGF kılavuzu %40 ın altına düşer ve yaşındaki kadınlarda %30 seviyelerine düşer. Mikst inkontinans oranı yaş arasında %30 dan biraz daha azdır, yaşları arasında %50 nin biraz altına kadar yükselir ve yaşlarında %40 seviyelerine düşer (Şekil 1) (37) Hollanda verileri kıyaslanabilir veriler sunar (39) yılında Hollanda daki üriner inkontinans sıklığı yaşları arasında %57 bulunmuştur; bunlar içerisinden %29 u stres üriner inkontinans, %6 sı urgency üriner inkontinans ve %23 ü mikst üriner inkontinansa sahiptir (40). 22 Şekil 1. Norveçli kadınlarda yaşa ve inkontinans tipine göre özetlenmiş üriner inkontinans sıklığı age: yaş; SÜİ: Stres (üriner) inkontinans; UUI: Urgency (üriner) inkontinans; MUI: Mikst üriner inkontinans Kaynak: Hannestad ve ark., 2000 (37). İnsidans 2005 yılında SÜİ nin yıllık insidansı %7-11 arasında, remisyon oranı %5-9 arasında değişmektedir (38). Samuelson ve ark. yıllık insidansı %2.9 ve remisyon oranını %6.8 olarak vermişlerdir. Bu çalışmaya göre bu tip inkontinansın sıklığındaki yıllık net artış %0.8 dir. Çalışmacılar genç ve orta yaşlı kadınlarda büyük oranlardaki spontan remisyonlara istinaden SÜİ nin her zaman kronik bir rahatsızlık olmadığı, daha çok dinamik bir durum olduğunu vurgulamışlardır (41). A.10.3 Erkeklerde Üriner İnkontinans Kullanılan kavramlara ve incelenen populasyona bağlı olarak, tüm yetişkin erkeklerde üriner inkontinans sıklığı %10 dan azdır. Araştırmalar sıklığın yaşla birlikte arttığını göstermiştir. Sıklık grafikleri yaşlı erkeklerde %3.7 ile %31 arasında değişmektedir (31).

23 Kanıt Derlemesi Çalışmalar erkeklerde SÜİ nin genelde sadece cerrahi, radyasyon terapisi ve nörolojik bozukluklara bağlı oluşan internal sfinkter bozuklukları sonucu oluştuğunu göstermiştir (42-44). Aile hekimliği verileri 65 yaş altı erkeklerde (genellikle prostatın transüretral rezeksiyonu (TURP) veya radikal prostatektomi sonrası) tahmin edilen SÜİ sıklığının %0.9-5 gibi oldukça düşük olduğunu bildirmektedir (44-45). Hunskaar ve ark. prostat kanseri için yapılan radikal prostatektomi sonrası görülen üriner inkontinans sıklığının %5 ten %60 ların üstüne kadar bir aralıkta bulunduğunu bildirmiştir. Radikal prostatektomi sonrası görülen üriner inkontinasın doğal seyri hissedilen sızıntıya bağlı olarak tespit edilebilir. Sızıntı miktarının operasyon sonrası ilk 3 ay %50 den 12. ayda %20 ye düştüğü bulunmuştur (44). Sıklık ve insidansla ilgili verilerdeki farklılıkların, inkontinansın tanımındaki farklılıklar (şiddet ve sıklık bakımından), değerlendirmede kullanılan metodlar ve değerlendirme zamanı bakımından ve gözlemleyiciler arası farklardan kaynaklandığı düşünülmektedir (44,46,47). Bunun yanında farklı cerrahi teknikleri farklı insidans oranlarına sebep olabilir (43,48,49). Hunter ve ark. benign prostat büyümesi nedeniyle TURP operasyonu geçiren erkeklerin %10 unun ameliyat sonrası 3 ay sonra hala inkontinans pedleri kullandığını bildirmiştir ve inkontinans ürünlerinin kullanımıyla ilgili daha uzun süreli sonuçlar bulunmamaktadır (44). Erkeklerde TURP ve radikal prostatektomi sonrasında görülen üriner inkontinans zamanla azalıyor gibi görünmektedir. Hunskaar ve ark. cerrahi sonrası küçük bir grup erkekte idrar inkontinansı kalsa bile 1-2 yıl içerisinde azalma ve stabilizasyon bildirmiştir (38). 23 A.11 Maliyet İnkontinans bakımıyla ilgili harcamalar yüksektir ve artmaya devam etmektedir. Hollanda Sağlık Bakım Sigortaları Dairesinin yürüttüğü ilaç ve alet kullanımı ile ilgili bir projeden (Geneesen hulpmiddelen Informatie project, GIP) alınan grafikler hastane dışında üriner inkontinansın tedavisinde kullanılan emici materyaller ve ilaçlarla ilgili harcamaları açığa çıkarmıştır yılında inkontinans pedlerinin tutarı milyon Euro iken 2007 de bu miktar %46 artarak milyona ulaşmıştır. Aynı zaman diliminde üriner inkontinans için kullanılan ilaç maliyetleri de iki katına çıkarak 8.4 milyondan 16.4 milyon Euro nun üzerine çıkmıştır (Tablo 2) (50) yılında harcamalarda görülen aşırı artış aynı yılın Ocak ayında Hollanda da uygulanmaya başlanan yeni bir sağlık sigortası tazminat planı nedeniyledir yılları arasındaki maliyetler sadece eski devlet sosyal sigorta sistemi esas alınarak oluşturulmuştur, özel sağlık sigortalarının harcamaları işin içine katılmadığından dolayı gerçek sonuçlardan çok daha az bir kısmını temsil ediyor olabilir.

24 Stres üriner inkontinansı olan hastalarda fizyoterapide KNGF kılavuzu Tablo döneminde Hollanda da (ATC code: G04BD) üriner inkontinansın tedavisinde kullanılan inkontinans ürünleri (ISO9999 sınıflandırmasına göre A05) ve farmakolojiklerin maliyeti (Euro olarak) İnkontinans ürünleri Üriner ,226, ,495, ,403, ,346, ,465,000 8,392,100 9,173,200 11,552,600 14,017,900 16,410,200 antispazmodikler Kaynak: GIPeilingen 2007, Ontwikkelingen genees- en hulpmiddelengebruik, GIP/ College voor zorgverzekeringen, Diemen, August 2008, No. 29. A.12 Problem Tanımı Bu KNGF kılavuzu SÜİ li yetişkin hastaları hedef alacak şekilde tasarlanmıştır. Bu kılavuz aynı zamanda stres üriner inkontinansın baskın olduğu mikst inkontinans için de geçerlidir. İnkontinansın diğer tüm formları bu kılavuzun kapsamı dışındadır. 24 SÜİ intra-abdominal basıncın arttığı hapşırma, öksürme ve fiziksel zorlanma gibi durumlarda idrarın istemsiz kaçırılmasını ifade eder. İdrar kaçırma kontinans mekanizmasındaki bir bozukluğun sonucu, dolayısıyla bir sağlık probleminin fiziksel belirtisidir. Fizyoterapinin bu sağlık problemini azaltmaya yardımcı olup olamayacağı, kontinans mekanizması bozukluğunun altında yatan faktörlerin değiştirilebilirliğine bağlıdır. İnkontinansın nasıl ortaya çıktığını anlamak, altta yatan bozukluğun doğasını ve/veya disfonksiyonel kontinans mekanizmasından sorumlu olan hastalık süreçlerini anlamaya yardımcı olabilir. Altta yatan bozukluğu ve/veya sorumlu olan hastalık sürecini anlamak biyolojik toparlanma potansiyeli ve inkontinans probleminin değiştirilebilirliğini kavramayı sağlayacaktır. A.12.1 Kontinans SÜİ de normalde üriner inkontinanstan sorumlu işbirliği içinde çalışan iki mekanizma rol oynamaktadır: 1) Tunika mukoza, tunika spongiosa ve tunika muskularisi içeren bir intrinsik üretral kapanma mekanizması. 2) Pelvik taban (sadece kaslar değil aynı zamanda tüm bağ doku iskeleti) fonksiyonu tarafından sağlanan destekleyici bir eksternal mekanizma (51). Mukoz membranın kalınlığı, tunika mukoza ve tunika spongiosanın şişkinliği üretra iç çapını belirler ve üretra içerisindeki basıncın üçte birinden sorumludur. Tunika muskularis iç katmanlarında düz kas fibrilleri bulundururken, dış katmanlarında çizgili kas fibrilleri bulundurur ve kas tonusu ile intrinsik üretral kapanma mekanizmasına aktif olarak katkı sağlar.

25 Kanıt Derlemesi Vücudun normal postüründe ve pelvisin normal pozisyonunda, sempatik stimulasyonla ortaya çıkan üretra duvarındaki düz kasların aktivitesindeki artmaya bağlı olarak ortaya çıkan artmış intra-abdominal basınç (IAB) üretral kapanış basıncının artmasına yol açar (52). Fiziksel zorlanma sırasında pelvik taban kaslarının kontraksiyonu üretral kapanma mekanizmasına eksternal bir destek sağlar ve mesane boynu ve üretranın aşağı yukarı hareketini önler, böylece pelvik tabandaki IAB üretranın kompresyonuyla sonuçlanır (51,53). Literatür üretral kapanma mekanizmalarının intrinsik ve ekstrinsik komponentlerinin total üretral kapanma basıncı üzerine katkıları açısından birkaç çalışma sunmaktadır. De Boer ve ark. fiziksel zorlanma sırasında üretral kapanma basıncının %60 ının intrinsik üretral kapanma mekanizmaları tarafından, %40 ının ise pelvik taban kaslarının aktif ekstrinsik desteği tarafından sağlandığını bildirmişlerdir. Vam Loenen ve Vierhout levator ani kasının üretral kapanma mekanizmasına %33-50 katkı sağladığını bildirmiştir (54). Delancey %33 katkı sağlandığı fikrini önermiştir (55). Diğer kaynaklar da aynı komponentlerden bahsetse de bu komponentlerin kapanma basıncı üzerine katkıları arasında sayısal bir ayrım yapılamayacağını bildirmişlerdir (56, 57). Dinlenme sırasında üretral kapanma basıncının sağlanması aktif mekanizmalar kadar pasif mekanizmaları da içerir. Erkeklerde üriner kontinans mekanizması her biri kendine özgü histolojik özelliklerde olan detrüsör kas dokusu (düz kas), trigonum ve üretral sfinkterlerin (çizgili kas) ortak aktiviteleri ile sağlanır. Üretral kapanma mekanizması detrüsör kasın fibrillerinin uzantısı olan ve proksimal üretra duvarının iç katmanlarındaki düz kaslar ve rabdosfinkter olarak bilinen ve membranöz üretrayı saran çizgili kasları içeren eksternal üretral sfinkter olmak üzere iki kısımda incelenebilir (58). Erkeklerde üretranın dorsal kısmında çizgili kas fibrilleri bulunmadığından, çizgili kaslar üretrayı tamamen sarabilecek sirküler gerçek bir sfinkter oluşturamazlar. Eksternal üretral sfinkterlerin (rabdosfinkterler) fibrillerinin başlangıcı perineumun merkez tendonunun dorsalinde bulunur, bu fibriller prostatın anterior yüzünü verumontanumun hemen üzerinde hilal şeklinde kapatır, verumontanumun altında bir omega şekli oluşturur, membranöz üretranın lateral ve anterior yüzlerini çevrelerken dorsal tarafta herhangi bir fibril bulundurmaz (59). Bu yapı içerisinde, Strasser ve ark. erkeklerde ürogenital diyaframın ve üretrayı prostatın kaudalinden apeksine kadar saran güçlü sirküler eksternal üretral sfinkterin bulunmadığını teyit etmişlerdir (59). Çizgili kaslar penisin bulbusundan kranial yönde prostatın ve membranöz üretranın anterior ve lateral yüzleri boyunca mesanenin tabanına doğru uzanır. Eksternal üretral sfinkterin % ü yavaş kasılan kas liflerinden oluşur (60,61) ve ani şiddetli kontraksiyonlar oluşturması beklenmez (61). Kadınlarda olduğu gibi üretral kapanma mekanizmaları intrinsik ve ekstrinsik kapanma mekanizmalarından oluşur. Yukarıda adı geçen intrinsik komponentlere ek olarak, levator ani kasının anteromedial kısmındaki puboperineal kas liflerinden oluşan eksternal bir üretral kapanma mekanizması bulunmaktadır. Bu puboperineal kas lifleri üretranın altında hilal şeklinde bir hamak oluştururlar. Levator ani kası proksimal üretrayı desteklemez (58). Puboperineal kas lifleri hızlı kapanmadan sorumludur (62). Eksternal üretral sfinkterin (omega şekilli) ve eksternal üretral sfinkteri açık bir daire veya hilal şeklinde saran ve üretranın ön kısmında bir hiatus bırakan puboperineal kas liflerinin simultane kontraksiyonu etkili bir intra-üretral kompresyona neden olur (58). 25