Cilt/ Vol 4 Sayı/ Number 16 Aralık/ December 2013

Transkript

1 Cilt/ Vol 4 Sayı/ Number 16 Aralık/ December 2013 ISSN: MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF THE MUSTAFA KEMAL UNIVERSITY Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını Medical Journal of the Mustafa Kemal University Yılda 4 kez yayınlanır. Makale gönderim adresi: mkutipdergi@gmail.com

2 MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Medical Journal of the Mustafa Kemal University Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder Baş Editör: Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Ömer Faruk Kökoğlu Editörler: Doç. Dr. Ali KARAKUŞ Yrd. Doç. Dr. Erhan YENGİL Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı tarafından yayınlanmaktadır. Dil Editörleri: Prof. Dr. Mehmet Rami HELVACI Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK Hazırlık ve Baskı: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Danışman: Prof. Dr. Cahit ÖZER Doç. Dr. Nazan SAVAŞ Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Enver Sedat Borazan Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sekreteri ISSN: Dergi Sekreterliği: Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL Dr. İbrahim ORTANCA Dr. Gökhan DEMİRKIRAN Dr. Ali ERSOY Yılda 4 kez yayınlanır. Makale gönderim adresi: mkutipdergi@gmail.com Yazışma Adresi: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Antakya/HATAY Tel : (326) Faks: (326)

3 Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ Dr.Taşkın DUMAN Dr.Ahmet Namık KİPER Dr.Hasan KAYA Dr.Mehmet YALDIZ Dr.Fatih YALÇIN Dr.Selim TURHANOĞLU Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU Dr.Ali BALOĞLU Dr.Yaşar ÇOKKESER Dr. Ali ÖZCAN Dr. İsmet Murat MELEK Dr. Orhan AYYILDIZ Dr. Mehmet GÜNDOĞDU Dr. Celaletdin CAMCI Dr. Alper SEVİNÇ Dr. Ali KESKİN Dr. İmdat DİLEK Dr.Ertap AKOĞLU Dr.Tacettin İNANDI Dr.Nizami DURAN Dr.Sebahat GENÇ Dr.Yusuf ÖNLEN Dr.Sabahattin OCAK Dr.Esin ATİK DOĞAN Dr.Hüseyin ÖKSÜZ Dr.Sinem KARAZİNCİR Dr.Muhyittin TEMİZ Dr. Mehmet Rami HELVACI Dr.Cumali GÖKÇE Dr.Hasan HALLAÇELİ Dr.Cahit ÖZER Dr.Burçin ÖZER DANIŞMA KURULU Dr.Aydıner KALACI Dr.Senem ERDOĞMUŞ Dr.Cemil TÜMER Dr. Sadık GÖRÜR Dr.Gülnaz ÇULHA Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT Dr.AsenaÇiğdem DOĞRAMACI Dr.Şemsettin OKUYUCU Dr.Hayal GÜLER Dr.Esra OKUYUCU Dr.Ayşe YILDIRIM Dr.İyad FANSA Dr. Nihat ŞEN Dr.A. Burak AKÇAY Dr.Yunus DOĞRAMACI Dr.Nazan SAVAŞ Dr. Mehmet DEMİR Dr.Süleyman OKTAR Dr.Zafer YÖNDEN Dr.Meryem ÇETİN Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK Dr.Mustafa ARI Dr. Bülent AKÇORA Dr. Güven KUVANDIK Dr. Cem ZEREN Dr. Fatmagül BAŞARSLAN Dr. Mustafa KURT Dr. Erkan YULA Dr.Melek İNCİ Dr.Vicdan MOTOR Dr.Harun ALP Dr.Mürsel DAVARCI Dr.Mehmet İNCİ Dr. Ramazan AKÇAN

4 İÇİNDEKİLER ÖZGÜN MAKALE/ORIGINAL ARTICLE Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozisler: Benzer histomorfolojik görünüm ancak farklı biyolojik davranış Hasan GÖKÇE, Serhat TOPRAK, Tümay ÖZGÜR, Esin ATİK DOĞAN, Mehmet YALDIZ, Seçkin AKKÜÇÜK, Raif ÖZDEN, İbrahim YETİM, Aydıner KALACI, Muhyittin TEMİZ Superficial and Deep Situated Fibromatoses: Similar Histomorphologic Appearance but Different Biological Behavior Yaşamsal tehlikeye maruz kalan 78 olgunun tartışılması Hüseyin KAFADAR The Discussion of 78 Life-threatening Cases Artroskopik ön çapraz bağ rekonstrüksiyonunda endobutton cl ve asansör sistemli ziploop tekniklerinin klinik karşılaştırılması Alper Şakir Cansever, İbrahim Gökhan Duman, Raif Özden, Ömer Serkan Yıldız, Vedat Uruç, Yunus Doğramacı, Aydıner Kalacı The Clinical Comparison of Endobutton-CL and Lift Systemed Ziploop Technıque in Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction DERLEME/REVİEW Yaşlılarda Sağlıklı Yaşam Biçimi Davranışları ve Yaşam Doyumu Hatice TAMBAĞ Healthy Lifestyle Behaviors and Life Satisfaction in Eldery Current minimally invasive surgical techniques in narrowed spinal canal Seyit Kağan Başarslan, Cüneyt Göçmez OLGU SUNUMU/CASE REPORT Uterus Didelfis, Obstrükte Hemivajen ve İpsilateral Renal Agenezi: OHRIVA Sendromu Raziye Keskin Kurt, Nesrin Atci, Oya Soylu Karapınar, Sümeyye Kokoçya, Ali Ulvi Hakverdi, Ayşe Guler Okyay Uterus Didelphys, obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis: OHRIVA Syndrome Spontaneous migration of a bullet along hemisphere: a case report Seyit Kağan Başarslan, Bedi Günenç Nekroz içeren atipik fibroksantoma: olgu sunumu ve literatür eşliğinde değerlendirme Hasan GÖKÇE, Serhat TOPRAK, Esin ATİK DOĞAN, Mehmet Oğuz YENİDÜNYA, Tümay ÖZGÜR Atypical Fibroxanthoma Containing Necrosis: A Case Report and Literature Review Development of contralateral epidural hematoma after the surgery for a giant hydatid cyst: a case report Kağan Kamaşak, Seyit Kağan Başarslan, Cüneyt Göçmez, Adnan Ceviz 58-60

5 Gökçe ve ark. 1 YÜZEYSEL VE DERİN YERLEŞİMLİ FİBROMATOZİSLER: BENZER HİSTOMORFOLOJİK GÖRÜNÜM ANCAK FARKLI BİYOLOJİK DAVRANIŞ Superficial and Deep Situated Fibromatoses: Similar Histomorphologic Appearance but Different Biological Behavior Hasan GÖKÇE*, Serhat TOPRAK*, Tümay ÖZGÜR*, Esin ATİK DOĞAN*, Mehmet YALDIZ*, Seçkin AKKÜÇÜK**, Raif ÖZDEN***, İbrahim YETİM**, Aydıner KALACI***, Muhyittin TEMİZ** *Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Patoloji AD, Hatay **Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Hatay ***Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD, Hatay Özet: Amaç: Fibromatozisler yüzeysel ya da derin yerleşimli olabilen ve çoğunlukla cerrahi eksizyon ile tedavi edilen, lokal infiltratif yumuşak doku tümörleridir. Özellikle derin yerleşimli fibromatozislerin cerrahi ile lokal kontrolü sorun teşkil etmektedir. Bu çalışmada laboratuarımızda fibromatozis tanısı alan yüzeysel ve derin yerleşimli olguların klinik, histopatolojik ve immün boyanma özellikleri karşılaştırılmıştır. Gereç ve yöntemler: Ocak 2005 ile Aralık 2013 tarihleri arasında fibromatozis tanısı alan 12 olgu çalışmaya alındı. Hastalarda yaş, cinsiyet, tümör yerleşimi, tümör boyutu, tümörlerin histomorfolojik ve immün boyanma özellikleri karşılaştırıldı. İstatistiksel analizlerde Mann Whitney U ve Chi- Square/Fisher's Exact testi kullanıldı. p < 0.05 sonuçlar anlamlı kabul edildi. Bulgular: Fibromatozis tanısı alan olguların 4'ü yüzeysel, 8'i derin yerleşimli idi. Hastaların yaşı 18 ile 72 arasında değişmekteydi (ortalama 62,5). Yüzeysel yerleşimli olguların hepsi erkek, derin yerleşimli olguların hepsi kadındı. Yüzeysel yerleşimli tümörlerde nüks izlenmezken derin yerleşimli olgulardan 3'ü (%37,5) nüksetmişti. Yüzeysel yerleşimli tümörlerin boyutu 1,5 cm ile 4,5 cm arasında değişmekteydi (ortalama 3,5 cm). Derin yerleşimli tümörlerin boyutu 1,5 cm ile 15 cm arasında değişmekteydi (ortalama 9 cm). İstatistiksel analizde tümör lokalizasyonu ile cinsiyet (p= 0,002) ve tümör boyutu (p= 0,042) arasında anlamlı ilişki saptandı. Tümör yerleşim yeri ile yaş (p= 0,173), nüks oranı (p= 0,491), desmin (p=0,491), düz kas aktin (p= 0,091), S-100 protein (p=0,515), Ki-67 (p= 0,236) immün boyaları ve Ki-67 proliferasyon indeksi (p=0,248) arasında anlamlı ilişki görülmedi. Sonuç: Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozislerin histomorfolojik görünümü ve immün boyanma özellikleri birbirine benzerdir. Ancak klinik özellikleri ve biyolojik davranışları açısından bu iki antite birbirinden farklı gibi gözükmektedir. Anahtar kelimeler: Yumuşak doku, fibromatozis, desmoid tümör. Abstract: Aim: Fibromatoses are a locally infiltrative soft tissue tumors being situated superficial or deep tissues and usually treated by surgical excision. The surgical local control of these tumors, especially ones arising from deep tissues, remains a significant problem. On this study, we aimed to investigate the clinical, histopathological and immune staining features of superficial and deep fibromatoses diagnosed our laboratory. Material and methods: Consecutive twelve cases diagnosed as fibromatoses between January 2005 to December 2013 were included to the study. Patients' ages, sex, the localization of tumor, the tumor size, histomorphological features and immune staining profiles of tumors were investigated. Statistical analyses were performed using Mann Whitney U and Chi-Square/Fisher's Exact test. Results were considered to be significant at p < Results: Four cases were superficial-seated, and 8 cases were deep-seated fibromatoses. The age of patients ranged from 18 to 72 (mean 62.5). All of superficial fibromatoses were male. All of deep fibromatoses were female. No recurrence was observed on superficial tumors. Three (37.5%) of deep-seated tumors had recurrent. The size of superficial tumors ranged from 1.5 cm to 4.5 cm (mean: 3.5 cm). The size of deep-seated tumors ranged from 1.5 cm to 15 cm (mean: 9 cm). There was no statistically significant difference between the two groups, in terms of the patients' age (p= 0.173), the recurrence rate (p= 0.491), Ki-67 proliferation index (p = 0.248) and immune staining for desmin (p= 0.491), smooth muscle actin (p= 0.091), S-100 protein (p= 0.515), Ki-67 (p = 0.236). Statistically, a significant correlation was observed between the two groups, in terms of the gender (p= 0.002) and the tumor size (p= 0.042). Conclusion: The histomorphological appearance and immune staining characteristics of superficial and deep-seated fibromatoses are similar. However, the clinical features and in terms of biological behavior of these two entities seems to be different from each other. Keywords: Soft tissue, fibromatoses, desmoid tumor

6 Gökçe ve ark. 2 Giriş: Fibromatozisler vücutta yüzeysel ya da derin yerleşimli olabilen yumuşak doku tümörleridir. Yüzeysel yerleşimli fibromatozisler fasya ya da aponörozları tutan, genellikle küçük boyutlu, yavaş büyüme eğiliminde olan iğsi hücreli proliferasyonlardır (1). Bu lezyonlarda erken evrede fibroblast / myofibroblast proliferasyonundan oluşan nispeten hücreden zengin bir görünüm izlenirken geç evrelerinde kollajenden ve fibrositlerden oluşan daha az hücresellikte regressif bir yapı görülür. Derin yerleşimli fibromatozisler ya da diğer ismiyle agressif fibromatozisler ise abdominal kavitede, karın duvarında, ekstremitelerde ya da gövdede ortaya çıkan, muskuloaponörotik dokulardan köken alan, yüzeysel yerleşimli olanlara kıyasla daha hızlı büyüyen iri kitleler şeklinde görülür (2). Belirgin fibroblast / myofibroblast proliferasyonuna sahip sellüler lezyonlardır. Derin yerleşimli fibromatozisler için 1838 de Mueller tarafından önerilen desmoid tümör terimi günümüzde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Fibromatozis terimi ise ilk kez 1954 yılında Stout tarafından kullanılmıştır (3-5). Agressif fibromatozislerin çoğu sporadik olarak görülür. Bazı olgular ailevi bir sendrom olan Gardner Sendromu ile ilişkili olarak ortaya çıkmaktadır. Epidermoid kistler, osteomlar, multipl kolon polipleri ve kolon adenokarsinomunun görüldüğü Gardner Sendromlu hastalarda ortaya çıkan agressif fibromatozisler genellikle intra-abdominal yerleşimli olmaya eğilimlidir (1, 2). Fibromatozisler metastaz yapmazlar; ancak özellikle derin yerleşimli olanlar çevre yumuşak dokulara infiltratif giriş yaparak destrüktif bir büyüme paterni gösterirler. Tedavide 1cm lik güvenlik sınırı ile birlikte cerrahi eksizyon önerilmektedir (R0 cerrahi). Fibromatozislerin bir kısmı zaman içinde çok büyük kitleler oluşturmakta, dolayısı ile yeterli oranda güvenlik sınırı bırakılarak eksizyonları ve ortaya çıkan doku defektinin onarımı problem teşkil etmektedir. Mikroskopik incelemede cerrahi kesi hattında tümör mevcutsa (R1 cerrahi) ya da makroskopik olarak tümör bütünüyle eksize edilememişse (R2 cerrahi) nüks ihtimali artmaktadır. Dolayısıyla uygulanan cerrahiye bağlı olarak değişmekle birlikte, bu tümörlerin yaklaşık olarak %30 ile %40'lık bir bölümü nüksetmektedir (2) ve reeksizyon gerektirmektedir. Tümörün kitlesel boyutu ne kadar büyükse total eksizyon ihtimali o kadar azalmakta ve dolayısı ile de nüks ihtimali artmaktadır. Bütün bunlara rağmen nüks eden tümörlerde alternatif tedavi seçenekleri olarak antiöstrojenik ilaçlar, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, kemoterapotik ajanlar, radyoterapi kullanılmaktadır (2, 6-10). Biz bu çalışmada Mustafa Kemal Üniversitesi (MKÜ) Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalında fibromatozis tanısı alan ardışık 12 olgunun klinik ve histomorfolojik bulguları ile bu olgularda tanıyı desteklemek amacıyla yapılan immün boyanma özelliklerini sunmayı ve bu parametreleri literatür bilgileri eşliğinde tartışmayı amaçladık. Gereç ve Yöntemler: MKÜ Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalında Ocak 2005-Aralık 2013 tarihleri arasında fibromatozis tanısı alan ardışık 12 olgu çalışmaya alınmıştır. Tümörlerin 4'ü yüzeysel, 8'i derin yerleşimlidir.

7 Gökçe ve ark. 3 Hastaların klinik ve takip bilgileri hasta dosyalarından derlenmiştir. Olgularda yaş, cinsiyet, tümör yerleşimi, tümör boyutu, histomorfolojik ve immün boyanma özellikleri, nüks durumu değerlendirilmiş ve istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır (Tablo). Histopatolojik inceleme için makroskopik örnekler %10 luk formalin solüsyonunda tespit edilmiştir. Dış yüzeyleri çini mürekkebi ile boyandıktan sonra örnekleme yapılmış, rutin doku takibi, parafine gömme işlemlerinden sonra 4-5 mikrometrelik kesitler alınmıştır. Deparafinizasyon basamaklarından sonra hematoksilen&eosin ile boyanmıştır. Ayrıca olgulara vimentin (BioGenex, NL, V9, 1:200), düz kas aktin (BioGenex, NL,1A4, 1:80), desmin (BioGenex, NL, 33, 1:80), S-100 protein (BioGenex, NL, 15E2E2, 1:150), Ki-67 (Novocastra, UK, MM1, 1:150) immün boyaları uygulanmıştır. İstatistiksel değerlendirmeler için SPSS for Windows 18.0 (Statistical Package for Social Sciences) paket programı kullanılmıştır. Gruplar arası karşılaştırmalarda Mann-Whitney U testi ve Chi- Square/Fisher's Exact testi kullanılmış, tüm istatistiksel veriler için p <0.05 anlamlı olarak kabul edilmiştir. Bulgular: İlgili dönemde 12 olgu fibromatozis tanısı almıştı. Hastaların 8'i kadın, 4'ü erkekti. Yüzeysel yerleşimli fibromatozis olgularının hepsi erkek, derin yerleşimli fibromatozis olgularının hepsi kadındı (p=0.002). Hastaların ortalama yaşı 26 (18-72) idi. Yüzeysel yerleşimli tümörlerde yaş ortalaması 62,5 (18-72) iken, derin yerleşimlilerde 24,5 (21-37) bulundu (p= 0,173). Tüm grup göz önüne alındığında tümör boyutu ortalaması 5,75 (1,5-15) cm idi. Yüzeysel yerleşimli tümörlerin boyut ortalaması 3,5 (1,8-4,5) cm iken derin yerleşimli tümörlerin boyut ortalaması 9 (1,5-15) cm idi (p=0,042). Histomorfolojik incelemede yüzeysel ve derin yerleşimli tümörler fasiküller oluşturan ya da girdapsı bir paternde dizelenen iğsi şekilli çekirdeklere sahip, sınırları net seçilemeyen eosinofilik sitoplazmalı hücrelerden oluşmaktaydı. Derin yerleşimli fibromatozislerde yüzeysel olanlara kıyasla daha hücresel bir görünüm vardı (Resim). Özellikle derin yerleşimli tümörlerde bazı olgularda, tümör ile normal doku geçiş sınırında mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonu ve kümelenmeleri ile arada tuzaklanmış çizgili kas demetleri görüldü (Resim). Derin yerleşimli tümörler 10 büyük büyütme alanı(bba)'nda 1 ve daha az mitoz içermektedir. Yüzeysel yerleşimli olanlarda mitoz izlenmedi. Yüzeysel ve derin yerleşimli tüm olgular immünohistokimyasal incelemede vimentin ile pozitif boyandı. Desmin ile derin yerleşimli 3 olguda odaksal pozitif boyanma izlenirken diğer olgularda boyanma görülmedi (p=0,491). Düz kas aktin ile yüzeysel yerleşimli olguların yarısında, derin yerleşimli olguların hepsinde odaksal pozitiflik görüldü (p= 0,091). S-100 protein ile derin yerleşimli olguların 2'sinde pozitif boyanma görüldü. Diğer derin yerleşimli olgular ve yüzeysel yerleşimli olgularda boyanma yoktu (p=0,515). Ki-67 immün boyası ile yüzeysel yerleşimli olguların 2'sinde,

8 Gökçe ve ark. 4 derin yerleşimli olguların 7'sinde boyanma görüldü (p= 0,236). Ki-67 proliferasyon indeksi yüzeysel yerleşimli olgularda ortalama %0,5; derin yerleşimli olgularda ortalama %1'di (p=0,248). Derin yerleşimli 8 fibromatozis olgusunun 3'ü (%37.5) nüksetti. Yüzeysel yerleşimli 4 olguda rekürrens saptanmadı. Nüks oranları açısından derin ve yüzeysel yerleşimli olgular arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p= 0,491). Tablo. Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozis olgularının klinik, morfolojik ve immün boyanma özellikleri Yüzeysel Derin P değeri Cinsiyet: n(%) Kadın 0 (%0) 8 (%100) 0,002 Erkek 4 (%100) 0 (%0) Yaş Ort. 62, ,173 Min.-maks Tümör boyutu (cm) Ort. 3,5 9 0,042 Min.-maks 1,8-4,5 1,5-15 Tümör Baş-boyun 1 (%25) lokalizasyonu: n(%) Üst ekstremite 2 (%50) 2 (%25) Alt ekstremite 1 (%25) 1 (%12,5) Toraks duvarı -- 1 (%12,5) Karın ön duvarı -- 4 (%50) Nüks: n(%) Yok 4 (%100) 5 (%62,5) 0,491 Var 0 (%0) 3 (%37,5) Vimentin: n(%) Negatif 0 (%0) 0 (%0) AD Pozitif 4 (%100) 8 (%100) Desmin: n(%) Negatif 4 (%100) 5 (%62,5) 0,491 Pozitif, fokal 0 (%0) 3 (%37,5) Düz kas aktin: n(%) Negatif 2 (%50) 0 (%0) 0,091 Pozitif, fokal 2 (%50) 8 (%100) S-100 protein: n(%) Negatif 4 (%100) 6 (%75) 0,515 Pozitif, fokal 0 (%0) 2 (%25) Ki-67: n(%) Negatif 2 (%50) 1 (%12,5) 0,236 Pozitif 2 (%50) 7 (%87,5) Ki-67 oranı (%) Ort. 0,5 1 0,248 Min.-maks. 0-1,5 0-4 Kısaltmalar: Ort.= ortalama, min.= minimum, maks.= maksimum, AD = anlamlı değil

9 Gökçe ve ark. 5 a b c d Resim. Yüzeysel yerleşimli (a) ve derin yerleşimli fibromatozislerin (b) histomorfolojik görünümü kıyaslandığında derin yerleşimli olanda daha hücresel bir görünüm mevcut (Hematoksilen&eosin x100). Derin yerleşimli fibromatozisde tümör ile yağ dokusu geçiş sınırında mononükleer iltihabi hücre kümelenmesi (c) ve tümör içinde tuzaklanmış dejenere çizgili kas demetleri (d) (Hematoksilen&eosin x100). Tartışma: Fibromatozisler yüzeysel ya da derin yerleşimli olabilen, seyrek görülen fibroproliferatif lezyonlardır. Tüm yumuşak doku tümörlerinin %3 den daha azını oluşturmaktadır (11). Klinikte yüzeysel yerleşim gösteren fibromatozisler genellikle küçük boyutlu, yavaş büyüyen tümörler olarak saptanırlar. Nüks potansiyelleri olsa da, derin yerleşimli fibromatozislere kıyasla çok daha azdır. Derin yerleşimli fibromatozisler, yaygın olarak kullanılan eski ismiyle desmoid tümörler ise klinikte büyük boyutlu kitleler yapan, sıklıkla nüks eden, metastaz yapmasalar bile lokal tedavi seçenekleri ile kontrol edilmeleri güç olabilen tümörlerdir. Uygulanan cerrahiye göre değişmekle birlikte %24-77 oranında nüks bildirilmiştir (2, 11-15). Her ne kadar bizim laboratuarımızda 8 yıllık sürede az sayıda olgu tanı almış olsa da; yüzeysel yerleşimli olgular nüksetmemiş, derin yerleşimli olguların ise %37,5'i nüks etmiştir. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozis olgularımızda tümör yerleşimi ile tümör boyutu arasındaki ilişki ile cinsiyet arasındaki fark ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

10 Gökçe ve ark. 6 Fibromatozislerin etiyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir. Gelişiminde geçirilmiş cerrahi operasyon, künt travma, genetik ya da hormonal faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir (16, 17). Literatürde hastaların yaklaşık %20 sinde travma hikayesi bildirilmiştir (18). Derin yerleşimli fibromatozislerin kadın hastalarda daha sık görülmesi, oral kontraseptif kullanımı ya da hamilelerde izlenmesi hormonal bir dengesizliği akla getirmektedir (17). Ailevi bir sendrom olan Gardner Sendromu ile ilişkili olarak ortaya çıkması ise genetik yatkınlığı desteklemektedir (1). Bizim olgularımızın ikisinde (%17) travma hikayesi mevcuttu. Ayrıca özellikle derin yerleşimli fibromatozis olgularında izlediğimiz tümör-çevre yumuşak doku geçişinde izlenen mononükleer iltihap hücresi kümelenmeleri, bu hücrelerden salgılanan sitokinlerin kontrolsüz bir fibroblast çoğalmasına neden olabileceğini akla getirmektedir. Yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozislerin histopatolojik görünümü birbirine benzerdir. Bu tümörlerde demetler yapan ya da girdap benzeri bir yapı oluşturarak dizelenen iğsi şekilli çekirdeklere sahip, sınırları net seçilemeyen eosinofilik sitoplazmalı hücreler görülür. Derin yerleşimli olanlar yüzeysel olanlara kıyasla daha hücresel bir görünüme sahiptir. Ancak erken evrelerde yüzeysel fibromatozisler de hücresel bir görünüme sahip olabilir. Dolayısı ile sadece histomorfolojik görünümleri esas alınarak bu tümörlerin alt tipi belirlenemez. Fibromatozislerde immünohistokimyasal boyaların tanısal kullanımı oldukça sınırlı bir fayda sağlamaktadır (19). Bu tümörler genellikle vimentin ile pozitiftir. Düz kas aktin ile fokal pozitif reaksiyon görülebilmektedir. Desmin ile nadiren, S-100 protein ile çok daha az sıklıkta pozitif reaksiyon görülebilmektedir. EMA, PanCK, ve CD34 negatiftir. Ki-67 proliferasyon indeksi genellikle %1 ve daha azdır. Biz olgularımıza uyguladığımız desmin, düz kas aktin, S-100 protein, Ki-67 immün boyalarında ve Ki-67 boyanma yüzdesinde istatistiksel anlamlı bir fark saptamadık. Vimentin boyası tüm olgularda pozitifti ve vimentin sabit bir değişken olduğu için istatistiksel değerlendirmeye uygun değildi. Bir bütün olarak bu tümörlerin immün boyanma özellikleri göz önüne alındığında spesifik değildir ve diğer iğsi hücreli tümörler ve tümör benzeri proliferasyonlarda da benzer boyanma özellikleri görülebilir. İstisnai bir durum olarak Huss ve ark. (19) geniş bir mezenterik fibromatozis olgu serisinde ß-catenin boyanması değerlendirmişler, bu olguların %91.7 sinde pozitif nükleer boyanma saptamışlardır. Bu boyanmanın mezenterik fibromatozis olguları için spesifik olabileceğini belirtmişlerdir. Ancak tanı için yine de hastaların klinik ve radyolojik özellikleri ile birlikte patolojik değerlendirme önem arz etmektedir. Fibromatozisler biyolojik davranış açısından benign fibröz proliferasyonlar ve fibrosarkom spektrumu arasında yer alan lezyonlardır. Dolayısı ile morfolojik ayırıcı tanısında reaktif fibroblastik proliferasyonlar, nodüler fasiitis, desmoplazik fibroma, miksoma ve fibrosarkom yer alır (1, 20, 21). Özellikle hipertrofik skar benzer histomorfolojik görünümünden dolayı ön planda ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken ilk antitedir. Bununla birlikte skar dokusu ve diğer reaktif fibroblastik proliferasyonlar değişik basamaklarda yara iyileşmesi, iltihabi hücre infitrasyonu ve granulasyon dokusu içerir, eski kanama bulguları görülebilir. Hemosiderin birikimi ve hemosiderin içeren

11 Gökçe ve ark. 7 makrofajlar fibromatozis olgularında çok daha az görülür. Özellikle derin yerleşimli fibromatozisler, reaktif fibroblastik proliferasyonların aksine çevre çizgili kas dokusu içine infiltratif giriş gösterirler ve sarkomu taklit edebilirler. Bu tip bir olguda, eğer mitotik indeks 10 BBA'da 10 dan daha fazla ise ön planda sarkom olasılığı düşünülmelidir. İğsi hücreli malign mezenkimal tümörler içinde ilk akla gelecek lezyon fibrosarkomdur. Fibrosarkomların immün boyanma özellikleri de fibromatozislere benzeyebilir, ancak Ki-67 proliferasyon indeksleri daha yüksektir. Fibromatozisler için radyoterapi uygulaması (11, 22, 23) ya da siklooksigenaz (COX)-2 inhibitörleri, antiöstrojen ilaçlar, alfa interferon, C vitamini, sitotoksik kemoterapötikler, imatinib kullanımı gibi değişik oranlarda yararı gösterilen alternatif tedavi yaklaşımlarından bahsedilse de; primer tedavi yöntemi cerrahidir (11, 18, 24). Sitotoksik kemoterapi çoğunlukla cerrahi ya da radyoterapi için uygun olmayan ilerleyici hastalıkta tercih edilmektedir (20, 25, 26). Özellikle derin yerleşimli fibromatozislerde, eğer mümkünse çevre yumuşak dokulardan en az 1 cm'lik normal doku içerecek şekilde güvenlik sınırı bırakılarak eksizyon önerilmektedir. Bertani ve ark.(11) R0 ve R1 cerrahi uygulanan 62 olguluk agresif fibromatozis serisinde 5 yıllık kümülatif nüks oranlarını değerlendirmişlerdir. R0 cerrahi uygulanan hastalarda nüks oranı %7.1 iken R1 cerrahi uygulanan hastalarda %46.4 bulunmuştur. Baumert ve ark.(27) cerrahi ile birlikte radyoterapi uygulamasında daha uzun nükssüz yaşam olduğunu göstermişlerdir. Dolayısıyla nüks oranlarını en aza indirmek için negatif cerrahi sınırlar büyük önem taşımaktadır. Bu amaçla intraoperatif konsültasyon önerilmektedir. Özetle, yüzeysel ve derin yerleşimli fibromatozisler benzer histomorfolojik görünüme sahip olsalar da klinik, radyolojik ve biyolojik davranış özellikleriyle birbirinden farklı antiteler gibi gözükmektedir. Özellikle derin yerleşimli fibromatozisler ya da diğer ismiyle desmoid tümörler lokal nükslerle daha agresif bir seyir göstermektedir. Bu hastalarda preoperatif tanının doğru konulması ve R0 cerrahi, nüksleri ve daha sonrasında oluşabilecek organ ve ekstremite fonksiyon kayıplarını engellemek açısından önemlidir. R0 cerrahiye rağmen nükseden vakalarda alternatif tedavi yaklaşımları kullanılabilir. Kaynaklar 1. Kruse AL, Luebbers HT, Grätz KW, Obwegeser JA. Aggressive fibromatosis of the head and neck: a new classification based on a literature review over 40 years ( ). Oral and maxillofacial surgery. 2010;14(4): Salas S, Dufresne A, Bui B, Blay J-Y, Terrier P, Ranchere-Vince D, et al. Prognostic factors influencing progression-free survival determined from a series of sporadic desmoid tumors: a waitand-see policy according to tumor presentation. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(26): Stout AP. Juvenile fibromatoses. Cancer. 1954;7(5): Kreuzberg B, Koudelova J, Ferda J, Treska V, Spidlen V, Mukensnabl P. Diagnostic problems of abdominal desmoid tumors in various locations. European journal of radiology. 2007;62(2):180-5.

12 Gökçe ve ark Molloy A, Hutchinson B, O'Toole G. Extra-abdominal desmoid tumours: a review of the literature. Sarcoma. 2012; Bonvalot S, Eldweny H, Haddad V, Rimareix F, Missenard G, Oberlin O, et al. Extraabdominal primary fibromatosis: aggressive management could be avoided in a subgroup of patients. European Journal of Surgical Oncology (EJSO). 2008;34(4): Stoeckle E, Coindre J, Longy M, Bui Nguyen Binh M, Kantor G, Kind M, et al. A critical analysis of treatment strategies in desmoid tumours: a review of a series of 106 cases. European Journal of Surgical Oncology (EJSO). 2009;35(2): Tolan S, Shanks J, Loh M, Taylor B, Wylie J. Fibromatosis: benign by name but not necessarily by nature. Clinical Oncology. 2007;19(5): El-Haddad M, El-Sebaie M, Ahmad R, Khalil E, Shahin M, Pant R, et al. Treatment of aggressive fibromatosis: the experience of a single institution. Clinical Oncology. 2009;21(10): Mullen JT, DeLaney TF, Kobayashi WK, Szymonifka J, Yeap BY, Chen Y-L, et al. Desmoid tumor: analysis of prognostic factors and outcomes in a surgical series. Annals of surgical oncology. 2012;19(13): Bertani E, Testori A, Chiappa A, Misitano P, Biffi R, Viale G, et al. Recurrence and prognostic factors in patients with aggressive fibromatosis. The role of radical surgery and its limitations. World Journal of Surgical Oncology Escobar C, Munker R, Thomas JO, Li BD, Burton GV. Update on desmoid tumors. Annals of Oncology. 2012;23(3): Catton C, O'Sullivan B, Bell R, Cummings B, Fornasier V, Panzarella T. Aggressive fibromatosis: optimisation of local management with a retrospective failure analysis. Radiotherapy and Oncology. 1995;34(1): Colombo C, Gronchi A. Desmoid-type fibromatosis: What works best? European Journal of Cancer. 2009;45: Ozger H, Eralp L, Toker B, Agaoglu F, Dizdar Y. Evaluation of prognostic factors affecting recurrences and disease-free survival in extra-abdominal desmoid tumors. Acta Orthop Traumatol Turc. 2004;41(4): Sleijfer S. Management of aggressive fibromatosis: Can we unravel the maze of treatment options? European Journal of Cancer. 2009;45(17): Quintini C, Ward G, Shatnawei A, Xhaja X, Hashimoto K, Steiger E, et al. Mortality of intraabdominal desmoid tumors in patients with familial adenomatous polyposis: a single center review of 154 patients. Annals of surgery. 2012;255(3): Ioannidis O, Paraskevas G, Chatzopoulos S, Kotronis A, Papadimitriou N, Konstantara A, et al. Multiple desmoid tumors in a patient with familial adenomatous polyposis caused by the novel W421X mutation. Revista espanola de enfermedades digestivas: organo oficial de la Sociedad Espanola de Patologia Digestiva. 2012;104(3):

13 Gökçe ve ark Huss S, Nehles J, Binot E, Wardelmann E, Mittler J, Kleine MA, et al. β Catenin(CTNNB1)mutations and clinicopathological features of mesenteric desmoid type fibromatosis. Histopathology. 2013;62(2): Kohli K, Kawatra V, Khurana N, Jain S. Multicentric synchronous recurrent aggressive fibromatosis. Journal of Cytology. 2012;29(1). 21. Kempson R, Fletcher C, Evans H, Hendrickson M, Sibley R. Atlas of tumor pathology. Tumors of the soft tissues Washington, DC: AFIP Rüdiger HA, Ngan SY, M N, GJ P, PF C. Radiation therapy in the treatment of desmoid tumours reduces surgical indications. Eur J Surg Oncol 2010(36): Gluck I, Griffith KA, Biermann JS, Feng FY, Lucas DR, Ben-Josef E. Role of Radiotherapy in the Management of Desmoid Tumors International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 2011;80(3): Gounder MM, Lefkowitz RA, Keohan ML, D Adamo DR, Hameed M, Antonescu CR, et al. Activity of Sorafenib against Desmoid Tumor/Deep Fibromatosis. Clinical Cancer Research. 2011;17(12): Constantinidou A, Jones RL, Scurr M, Al-Muderis O, Judson I. Pegylated liposomal doxorubicin, an effective, well-tolerated treatment for refractory aggressive fibromatosis. European Journal of Cancer. 2009;45(17): de Camargo VP, Keohan ML, D'Adamo DR, Antonescu CR, Brennan MF, Singer S, et al. Clinical outcomes of systemic therapy for patients with deep fibromatosis (desmoid tumor). Cancer. 2010;116(9): Baumert BG, Spahr MO, Von Hochstetter A, Beauvois S, Landmann C, Fridrich K, et al. The impact of radiotherapy in the treatment of desmoid tumours. An international survey of 110 patients. A study of the Rare Cancer Network. Radiat Oncol. 2007;2(1):12. YAŞAMSAL TEHLİKEYE MARUZ KALAN 78 OLGUNUN TARTIŞILMASI The Discussion of 78 Life-threatening Cases

14 Kafadar. 11 Hüseyin KAFADAR* *Elazığ Adli Tıp Şube Müdürlüğü, Elazığ ÖZET: AMAÇ: Yaralanma ile gelen olgulara adli rapor düzenlenmesi, hekimlerin yasal sorumluluklarından birisidir. Neticesi sebebiyle ağırlaştırılmış yaralanmalar Türk Ceza Kanunu nun (TCK) 87. Maddenin 1. fıkrasında değerlendirilmiştir. Bu çalışmada, Türk Ceza Kanunu nda belirtilen kişinin yaşamını tehlikeye sokan yaralanmalı olgulara düzenlenen adli raporların değerlendirilmesi ve karşılaşılan adli tıbbi sorunların vurgulanması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM: 1 Ocak 2012 ve 31 Eylül 2013 tarihleri arasında Adli Tıp Şube Müdürlüğümüzce düzenlenen adli raporlar geriye dödük olarak incelendi. Yaşansal tehlikesi bulunan olgular yaş, cins, yaralanma bölgesi ve oluş nedeni açısından değerlendirildi. BULGULAR: Yaşamsal tehlikesi bulunan 12 si kadın (%15.38) ve 66 sı erkek (%46.15) toplam 78 olgu değerlendirme kapsamına alındı. Olgu türleri incelendiğinde, öncelikli olarak delici kesici alet yaralanması 28 (%35.89), darp 22 (%28.20), trafik kazası 20 (%25.65), ateşli silah yaralanması 6 (%7.69) ve 2 (%31.28) olgunun düşme olduğu belirlendi. Olguların 34 (%43.58) tanesinde baş bölgesi yaralanması, 18 (%23.07) tanesinde göğüs, 16 (%20.51)tanesinde batın ve 10 (%12.82) olguda boyun ve ekstremite damarı yaralanması tespit edildi. SONUÇ: Doktorlar adli rapor düzenlerken Adli Rapor Tanzim Rehberinde bulunan kriterlere uyması durumunda adli raporlarda yapılan hataların önemli derecede azaltacağı kanaatindeyiz. Anahtar Sözcükler: Adli tıp; Yaşamsal tehlike; Travma. (31.28%) fall were found. Of the cases, 43.58% (34 patients) head injury, 23.7% (18 patients)chest, 20:51% (16 patients) abdominal trauma, and 12.82% (10 patients) neck and extremity vascular injuries were determined. CONCLUSION. We believe that if all doctors are met the criteria in Forensic Report Guidelines, the errors in forensic reports would be significantly reduction. Key Words: Forensic medicine; Life threatening; Trauma. OBJECTİVE: One of the legal responsibilities of physicians are report regulation whith injury for forensic cases. Aggravated due to the injury as a result of the Turkish Penal Code (TPC) 87 Article 1 paragraph evaluated. In this study, the Turkish Penal Code which endangers the life of the person injured patients and evaluation of the forensic reports, and to emphasize the problems encountered in forensic medicine. MATERİAL AND METHODS: The reports were retrospectively examined in our forensic regional center between 1 January 2012 and 31 September RESULTS: There are 78 life threatening patient in our study. Of the cases, 12 cases (15.38%) were females and 66 men (46.15%) were had. Types of patient are examined; primarily stab wounds 28 (35.89%), assault 22 (28.20%) traffic accident, 20 (25.65%) gunshot wounds, 6 (7.69%) and 2 cases

15 Cansever ve ark. 15 GİRİŞ ve AMAÇ: Adli tıp; tıbbi bilgilerin hukuka uygulanışını ele alan ve hekimlerin yasal sorumluluklarını inceleyen bilim dalıdır. Adli tıp uzmanları tıbbi belge ve bulgular ışığında ilgili adli makamlara yazılı veya sözlü olarak rapor düzenlerler. Adli makamlar da bu raporlar doğrultusunda hukuki kararlarını verirler (1,2). Yaralanma ile gelen olgulara adli rapor düzenlenmesi, hekimlerin yasal sorumluluklarından birisidir. Neticesi sebebiyle ağırlaştırılmış yaralanmalar Türk Ceza Kanunu nun (TCK) 87. Maddenin 1. fıkrasında değerlendirilmiştir (3-6). Bilindiği üzere yaşamsal tehlike oluşturan olaylarda rapor düzenlenmesi ivedilik arz eder. Adli raporların hızlı ve doğru bir şekilde düzenlenmesi de kişilerin en temel hakları olan adil yargılanma hakkının ilk ve en önemli basamağını oluşturmaktadır. Adli rapor düzenlemekle yükümlü tüm doktorların Adli Rapor Tanzim Rehberinde bulunan kriterlere uyması adli raporlarda yapılan hataları önemli derecede azaltacaktır (5,6).Adli raporların düzenlenmesinde karşılaşılan önemli bir sorun da adli tıp uzmanı olmayan hekimlerin adli tıp bilgisi eksikliğidir. Adli tıp eğitiminin yetersizliği (teorik ve pratik) ve adli tıp konularının yeterince bilinmemesi nedeniyle düzenlenen adli raporlarda sıklıkla yanlışlıklar ve eksiklikler ortaya çıkmaktadır (7,8). Bu çalışmada, Türk Ceza Kanunu nda belirtilen kişinin yaşamını tehlikeye sokan yaralanmalı olgulara düzenlenen adli raporların değerlendirilmesi ve karşılaşılan adli tıbbi sorunların vurgulanması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM: 1 Ocak 2012 ve 31 Aralık 2013 tarihleri arasında Elazığ Adli Tıp Şube Müdürlüğü nce düzenlenen raporlarda yaşamsal tehlike tespit edilen 78 olgu değerlendirme kapsamına alındı. Veriler bilgisayar destekli uygun paket programı kullanılarak değerlendirildi. BULGULAR: Yaşamsal tehlikeye maruz kalan 78 olgudan 12 si kadın (%15.38) ve 66 sı (%84.61) erkektir. Olgu türleri incelendiğinde, ilk sırada delici kesici alet yaralanması 28 (35.89) olgularının olduğu görüldü. Darp olguları 22 (%28.20), trafik kazası 20 (%25.65), ateşli silah yaralanması 6 (%7.69) ve 2 (%31.28) olgunun düşme sunucu hastaneye intikal ettiği belirlendi. Olguların 34 (%43.58) tanesinde baş yaralanması, 18(%23.07) tanesinde göğüs, 16 (%20.51) tanesi batın ve 10 (%12.82) tanesinde boyun ve ekstremite damarı yaralanması tespit edildi (Tablo 1, Şekil 1). Olguların yıl içindeki dağılımı incelendiğinde; en fazla eylül ayında yaşamsal tehlike oluşacak şekilde yaralanma olduğu görüldü. (Şekil 2). TABLO1: Olguların cins ve yaralanma bölgelerine göre sayı-oranları görülmektedir.

16 Cansever ve ark. 16 YT: Yaşamsal Tehlike. trk: Trafik Kazası, asy: Ateşli Silah Yaralanması, dkay: Delici-kesici alet Yaralanması, trk: Trafik Kazası, asy: Ateşli Silah Yaralanması, dkay: Delici-kesici alet Yaralanması, düş: Düşme ŞEKİL 1: Olayın oluş nedenine göre olgular görülmektedir.

17 Cansever ve ark. 17 ŞEKİL 2: Aylara göra olguların dağılımı görülmektedir. Aylar. TARTIŞMA ve SONUÇ: Travma nedeni ile başvuran her adli olguda yaşamsal tehlikenin olup olmadığı araştırılmalıdır, lezyon hafif olsa bile sanki sorulmuş gibi «Kişinin yaşamşamını tehlikeye sokan bir duruma neden olmadığı» belirtilmelidir (6,9-11). Karbeyaz ve arkadaşlarının yaptığı göğüs travma nedeniyle rapor düzenlenen olguların 170inin (%76) erkek, 55inin (%24) kadın olduğu belirlenmiştir. 156 tanesinde ( %69,3) yaşamsal tehlikeye maruz kaldığı, olguların 82 sinin (%36.4) penetran, 143 ünün (%63.6) künt travmaya maruz kaldığını saptamışlardır (12). Can M ve arkadaşlarının İstanbul Bağcılar Adli Tıp Şube Müdürlüğünde tutulan kayıtlarda adli ölü muayenesi yapılan 144 olgunun; %68.1 (98) ini erkekler, %31.9 (46) unu kadınlar oluştuğunu, ölüm nedeni olarak en büyük grubu %19.4 (28) ile trafik kazası oluşturduğunu, bunu %12.5 (18) ile ası ve %10.4 (15) ile de ateşli silah yaralanması izlediğini belirtmişlerdir (13). Bu çalışmada ise sadece yaşamsal tehlikeye maruz kalan olgular değerlendirilmiş olyup; 78 olgudan 12 si kadın (%15.38) ve 66 sı (%84.61) erkek olarak bulunmuştur. Olgu türleri incelendiğinde, ilk sırada delici kesici alet yaralanması 28 (35.89) olgularının olduğu görüldü. Darp olguları 22 (%28.20), trafik kazası 20 (%25.65), ateşli silah yaralanması 6 (%7.69) ve 2 (%31.28) olgunun düşme sunucu hastaneye intikal ettiği belirlendi. Olguların 34 (%43.58) tanesinde baş yaralanması, 18(%23.07) tanesinde göğüs, 16 (%20.51) tanesi batın ve 10 (%12.82) tanesinde boyun ve ekstremite damarı yaralanması tespit edildi Bilindiği üzere yaşamsal tehlike oluşturan olaylarda rapor düzenlenmesi ivedilik arz eder. Adli raporların hızlı ve doğru bir şekilde düzenlenmesi de kişilerin en temel hakları olan adil yargılanma hakkının ilk ve en önemli basamağını oluşturmaktadır. Adli rapor düzenlemekle yükümlü tüm

18 Cansever ve ark. 18 doktorların Adli Rapor Tanzim Rehberinde bulunan kriterlere uyulması ve adli raporlarda yapılan hataları önemli derecede azaltacak ve adli surecin başlamasını hızlandıracağı kanaatindeyiz. KAYNAKLAR 1. Polat O, İnanıcı MA, Aksoy ME. Adli Tıp Ders Kitabı, Nobel Tıp Kitabevleri. 1997; Karasu M, Baransel Isır A, Aydın A, Dülger E. Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıpanabilim Dalınca Yılları Arasında Düzenlenen Adli Raporların Değerlendirilmesi. Gaziantep Tıp Dergisi 2009;15(1): Balcı Y, Güzel S, Çetin G. Yeni Türk Ceza Kanunu nda tanımlanan yaralama suçlarının adli tıp açısından değerlendirilmesi. In: Balcı Y, editör. Herkes için adli tıp cep kitabı. Eskişehir Eskişehir: Osmangazi Üniversitesi Yayınları; s (Haziran 2013 cetveli) Toygar M, Şenol E, Can Ö. Burun Kemik Kırıklarının Adli Tıp Açısından Degerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J. Forensic Med 2007;4: Örsal M, Katkıcı U, Adli Raporlarda Hayati Tehlike. Türkiye klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi 1990;10(4): Yavuz MF, Yavuz MS. Adli rapor standardizasyonu ve adli raporlarda görülen eksiklikler. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;2(50): Mutlu Kukul Güven F, Bütün C, Yücel Beyaztaş F, Eren ŞH, Korkmaz İ. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Fastanesine Başvuran Adli Olguların Değerlendirilmesi. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2009; 10 (3): Özen C. Kısa Adli Tıp Ders Kitabı, (3. Bası), İstanbul, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Yayınları, 170, Ceza Muhakemesi Manunu. Kanun Numarası : Kanun Kabul Tarihi: 04/12/2004. Yayımlandığı Resmi Gazete Tarihi :17/12/ Karbeyaz K, Gündüz T, Akkaya H, Balcı Y. 225 Göğüs Travmalı Olgunun Adli Tıbbi Değerlendirilmesi Turkiye Klinikleri J Foren Med 2010;7(2): Can M, Tırtıl L, Birincioğlu İ, Çerkezoğlu A, ve Keskin S. İstanbul Bağcılar da Adli Ölüm Olgularının Değerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi: Van Tıp Dergisi: 2008; 15 (3):70-74.

19 Cansever ve ark. 19 ARTROSKOPİK ÖN ÇAPRAZ BAĞ REKONSTRÜKSİYONUNDA ENDOBUTTON CL VE ASANSÖR SİSTEMLİ ZİPLOOP TEKNİKLERİNİN KLİNİK KARŞILAŞTIRILMASI The Clinical Comparison of Endobutton-CL and Lift Systemed Ziploop Technıque in Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Alper Şakir Cansever, İbrahim Gökhan Duman, Raif Özden, Ömer Serkan Yıldız, Vedat Uruç, Yunus Doğramacı, Aydıner Kalacı Mustafa Kemal Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D Antakya, Hatay ÖZET Giriş: Ön çapraz bağ (ÖÇB) yırtığı olup cerrahi olarak Endobutton-Continue Loop ve Asansör Sistemli Ziploop tekniği uygulanarak tedavi edilen hastaların sonuçlarının karşılaştırılması. Yöntem: Haziran 2011-Mart 2013 tarihleri arasında Mustafa Kemal Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji servisinde artroskopik olarak ÖÇB yırtığı rekonstrüksiyonu yapılan 50 hasta incelendi. ÖÇB lezyonu tanısı konulan 25 hastaya (11 ine sağ diz, 14 üne sol diz) Endobutton-CL tekniği uygulanarak, 25 hastaya da (13 üne sağ diz, 12 sine sol diz) Asansör Sistemli Ziploop tekniği uygulanarak toplam 50 hasta çalışmamıza dahil edildi. Hastaların cerrahi süreleri, fonksiyonel durumları ameliyat sonrası Lysholm değerlendirme skoru, ameliyat öncesi ve sonrası da International Knee Documentation Committee (IKDC) skorlaması ile değerlendirildi. Bulgular: : Endobutton-CL tekniği uygulanan grupta cerrahi süre ortalama 62,0 ±10,3, Asansör Sistemli Ziploop tekniğinde ise; 45,9 ±4,9 (p 0,001) dakika olarak bulundu. Endobutton-CL tekniği uygulanan grupta ortalama takip süresi 13,6 ay, Asansör Sistemli Ziploop tekniği uygulanan grupta ise 9,7 ay olarak bulundu. Sonuç: Otolog çift katlı (dört band) hamstring tendon kullanılarak yapılan tek insizyonlu artroskopik Endobutton-CL tekniği ve Asansör Sistemli Ziploop tekniği ile ÖÇB rekonstrüksiyonu etkili ve güvenilir yöntemler olup, düşük komplikasyon oranları ve başarılı fonksiyonel sonuçları açısından tercih edilebilir tekniklerdir. Ancak; cerrahi süre açısından daha kısa sürede yapılıyor olması, femoral tünel boyunun hassas bir şekilde ayarlama gereğinin olmaması ve greft gerginliğinin daha iyi sağlanması açısından Asansör Sistemli Ziploop tekniği, Endobutton-CL tekniğine göre daha avantajlıdır. Anahtar Kelimeler: Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu, Endobutton-CL, Asansör Sistemli Ziploop Abstract Aim: The objective of this study is to compare the results of the surgically treated patients, having anterior cruciate ligament rupture (ACL), by applying Endobutton-CL and Lift Systemed Ziploop technique. Methods: 50 patients, who received arthroscopically ACL rupture reconstruction treatment in Orthopedics and Traumatology clinic of Mustafa Kemal University, were studied between July 2011 March The surgical period of the patients, functional status were evaluated according to postoperative Lysholm evaluation form; the preoperation and postoperation were according to IKDC scoring. Results: Fifty patients in total were included in our survey by treating 25 patients, who were diagnosed with ACL lesion, with Endobutton-CL technique and the residual 25 patients were diagnosed with Lift Systemed Ziploop technique. The average time for the group applied Endobutton-CL technique was found as 62 minutes, and 46 minutes for the other group applied Lift Systemed Ziploop technique. The average follow-up time of period in the group applied Endobutton-CL technique was recorded as 13,6 months, and 9,7 months for the other group applied Lift Systemed Ziploop technique. Conclusion: Single incision arthroscopic Endbutton- CL technique applied by using autologous double deck (four band) hamstring tendon and ACL reconstruction with Lift Systemed Ziploop technique are efficient and confidential techniques and are among the preferable techniques in terms of their successful functional results and low complication rates. However, Lift Systemed Ziploop technique is more advantageous than Endobutton-CL technique in terms of shorter surgical time span of the preceding, of not having the necessity to adjust the length of femoral tunnel sensitively and of supplying better graft tension Key words: Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, Endobutton-CL, Lift Systemed Ziploop

20 Cansever ve ark. 16 Giriş Ön çapraz bağ (ÖÇB) dizin statik stabilizasyonunu sağlayan 4 ana bağdan biridir. İnterkondiler aralıkta ekstra-sinovyal olan ÖÇB intra-sinovyal olan AÇB ile beraber yerleşir ve birlikte ön-arka stabilizasyonda birincil rol alırlar (1,2). ÖÇB yaralanması dizde en sık görülen bağ yaralanmasıdır. Genel populasyonda görülme sıklığı yaklaşık 1/3000 dir. ÖÇB yaralanmalarının yaklaşık %70 i spor yaralanmaları sonucu olmaktadır (3). Diz kinematiğindeki önemli işlevi nedeniyle yaralanmaları kalıcı ve ciddi fonksiyon bozukluklarına yol açar. Yaralanmaları ve tedavi sonrasında kişinin aktivite düzeyi kısıtlanır, işinden geri kalır. Tüm bu etkilerin en aza indirilmesi ve kişinin sosyal ve iş hayatına tam olarak geri dönebilmesi için en uygun şekilde tedavi edilmesi gerekir. Hastalar çok iyi seçilmeli hastaların beklentisi ve istekleri iyi değerlendirilmelidir. Kişinin mesleği, sportif aktivite düzeyi sorgulanmalıdır. ÖÇB yırtığının tedavisi konservatif ve cerrahi olmak üzere iki ana başlıkta toplanmaktadır. Genç, aktif spor yapan ve ÖÇB ı total rüptüre olan hastalarda cerrahi tedavi ağırlık kazanmaktadır. Diz stabilitesi eklemin mekanik akslarına, kemik konturlarına, eklem içi (menisküs ve çapraz bağlar) ve eklem dışı stabilizatörlere (kapsüler bağlar, yan bağlar) bağlıdır. Dizin normal mekaniği ve stabilitesi bu komponentlerin koordineli fonksiyonu ile gerçekleşir. Stabilize eden bu faktörlerden birinin yokluğu bile dizin normal fonksiyonunu bozacaktır. Bundan dolayı ÖÇB yetmezliğinin tanı ve tedavisi günümüz ortopedik cerrahisinin önemli konularından biridir. Bizim hipotezimiz asansör sistemli ziploop tekniğinin uygulama kolaylılığı ve klinik sonuçları açısından endobutton-cl sisteminden daha avantajlı olduğudur. Bizim bu çalışmadaki amacımız; ÖÇB yırtığı olup cerrahi olarak Endobutton-CL ve Asansör Sistemli Ziploop tekniği uygulanarak tedavi edilen hastaların sonuçlarının karşılaştırılmasıdır. Gereç ve yöntem Kliniğimizde Haziran 2011-Mart 2013 tarihleri arasında ÖÇB lezyonu tanılı 78 hastaya otolog çift katlı (dört band) hamstring tendon kullanılmak üzere tek insizyonlu artroskopik Endobutton-CL ve Asansör Sistemli Ziploop tekniği ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapıldı. Yeterli takibi yapılabilen 50 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların 25 tanesi (%50) Endobutton-CL, 25 tanesi (%50) Asansör Sistemli Ziploop tekniğiyle opere edildi. Her hastaya çalışmanın amacı ve şekli ayrıntılı olarak anlatıldı. İmzalı onamları alındı. Etik kurul onayı alındı. Endobutton-CL tekniğiyle yapılan çalışmaya dahil edilen hastaların hepsi (%100) erkekti. ÖÇB yırtığı 11 (%44) sağ, 14 (%56) hastada sol tarafta idi. Operasyon sırasında en küçük yaş 18, en büyük yaş 43, ortalama yaş ise 27,2 idi. Asansör Sistemli Ziploop tekniğiyle yapılan hastaların 24 ü (%96) erkek, 1 i (%4) kadındı. ÖÇB yırtığı 13 (%52) sağ, 12 (%48) hastada sol tarafta idi. Operasyon sırasında en küçük yaş 17, en büyük yaş 43, ortalama yaş ise 28,3 idi Serimizdeki hastaların hiçbirinde tanı amaçlı artroskopi uygulaması

21 Cansever ve ark. 17 yapılmamış, klinik muayene ve MRG bulgularına göre tanı konulan hastalarda yalancı pozitiflik görülmemiştir. Tüm hastalara ameliyattan 1 saat önce 2. kuşak sefalosporinler proflaktik olarak verildi ve postop 24 saat devam edildi. Tüm vakalarda greft alınmadan önce artroskopik muayene yapılıp, ÖÇB yırtığı teyit edildi. Tüm hastalar ameliyat sonrası 3, 11. günler sonrasında 6. hafta ve 3, 6. aylarda kontrollere çağrıldı. Hastalara fonksiyonel durumlarının, aktivite düzeylerinin ve yapılan ameliyattan memnuniyetlerinin değerlendirilmesi amacı ile Lysholm ve IKDC skorlaması uygulandı. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası IKDC değerleri Wilcoxon Signed Ranks İstatistik Testi ile değerlendirildi. Bulgular Endobutton-CL tekniğiyle yapılan çalışmaya dahil edilen hastaların hepsi (%100) erkekti. ÖÇB yırtığı 11 (%44) sağ, 14 (%56) hastada sol tarafta idi. Operasyon sırasında en küçük yaş 18, en büyük yaş 43, ortalama yaş ise 27,2 idi. Asansör Sistemli Ziploop tekniğiyle yapılan hastaların 24 ü (%96) erkek, 1 i (%4) kadındı. ÖÇB yırtığı 13 (%52) sağ, 12 (%48) hastada sol tarafta idi. Operasyon sırasında en küçük yaş 17, en büyük yaş 43, ortalama yaş ise 28,3 idi Serimizdeki hastaların hiçbirinde tanı amaçlı artroskopi uygulaması yapılmamış, klinik muayene ve MRG bulgularına göre tanı konulan hastalarda yalancı pozitiflik görülmemiştir Endobutton-CL tekniği kullanılan hastaların Lysholm skoru ortalaması 92,5 (dağılım ) olarak bulundu. 22 hasta (%88) mükemmel ve iyi sonuç alan grupta yeraldı. Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların Lysholm skoru ortalaması 94 (dağılım ) olarak bulundu. 24 hasta (%96) mükemmel ve iyi sonuç alan grupta yeraldı. Her 2 grubun ameliyat sonrası Lysholm skorlama sonuçları Tablo-1 de gösterilmiştir. Hastaların IKDC skoru travma öncesi, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası son kontrol olmak üzere üç zamanlı incelendi. Endobutton-CL tekniği kullanılan hastaların ameliyat öncesi ve son kontrolleri sırasında IKDC skorlaması uygulandı (Tablo 2). Tablo-1. Lysholm skorlamasına göre sonuçlar LYSHOLM HASTA SAYISI(Endobutton-CL/ Asansör Sistemli Ziploop) SONUÇ SKORU /18 Mükemmel /6 İyi /1 Orta 64 ve altı 0/0 Kötü

22 Cansever ve ark. 18 Tablo-2. Endobutton-CL tekniği kullanılan hastaların IKDC skorlamasına göre sayı ve oranları IKDC skoru Ameliyat öncesi % Oran Son muayene % Oran A (Normal) B (Normale Yakın) C (Anormal) D (Kötü) Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası IKDC değerleri Wilcoxon Signed Ranks İstatistik Testi ile değerlendirildi ve sonuç anlamlı olarak bulundu (p 0,001). Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların ameliyat öncesi ve son kontrolleri sırasında IKDC skorlaması uygulandı (Tablo 3). Tablo 3. Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların IKDC skorlamasına göre sayı ve oranları IKDC skoru Ameliyat öncesi % Oran Son muayene % Oran A (Normal) B (Normale Yakın) C (Anormal) D (Kötü) Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası IKDC değerleri Wilcoxon Signed Ranks İstatistik Testi ile değerlendirildi ve sonuç anlamlı olarak bulundu (p 0,001). Endobutton-CL ve Asansör Sistemli Ziploop tekniği kullanılan hastaların son kontrolleri sırasında hastalara pasif Lachman, pivot-shift ve ön çekmece testleri uygulandı ve sırasıyla sonuçlar tablo 4 ve tablo 5 de özetlendi. Tablo 4. Endobutton-CL tekniği kullanılan hastaların ÖÇB stabilite testleri Stabilite testi (25 diz) (-) % Oran (+) % Oran (++) % Oran (+++) % Oran Pivot-Shift Ön Çekmece Pasif Lachman