Bilinç Bozukluğu Olan Hastaya Tanısal Yaklaşım

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Bilinç Bozukluğu Olan Hastaya Tanısal Yaklaşım"

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji Sempozyum Dizisi No: 42 Ocak 2005; s Bilinç Bozukluğu Olan Hastaya Tanısal Yaklaşım Doç. Dr. Sibel Ertan TA NIM VE KLİ NİK SEND ROM LAR Bilinç ki şinin kendinden ve etrafından haberdar olma hali olarak tanımlanmaktadır. Bilinç ile ilgili deği şiklikler, uyanıklı ğı veya mental fonksiyonun içeriği ola rak da ad lan dırabilece ğimiz kognitif ve affektif mental fonksiyonları etkileyen durumlardan kaynaklanabilir. Uyanıklık ile il gi li de ği şiklikler bilinç düzeyini, iç ve dış or tamlardan kaynaklanan uyarıların al gılanıp yo rumlanabilmesi ve uygun reaksiyonların gerçekleştirilebilmesi ise bilinç içeri ğini belirler. Bi linç dü ze yi ile il gi li de ği şik lik ler tam uya nıklık halinden derin koma ve ya tam ya nıtsızlık haline dek uzanan bir spektrumu içerir. Hekimler arasında kullanılan terminolojinin farklı yorumlanabilmesi nedeni ile hastanın durumunu ayrıntı lı bir bi çimde tanımlamak sıklıkla daha bilgi verici ve gü ve ni lir dir. Bu nun la bir lik te, bi linç dü ze yi ni ka te go ri ze eden ba zı terimlerin tanımları nı sık kul lanıldıkları için bil mek ge re kir. Letarji veya somnolans, zayıf bir uya ran ile ko lay lıkla uyandı rılabilen uyku halidir. Sözlü yanıt ve ya ağ rı lı uyarana uygun ekstremite yanı t ı var dır. Stupor ancak sürekli ve şiddetli dış uyaranla kesilebilen ve uya nıklı ğın hiçbir za man tam ol ma dı ğı patolojik uyku halidir. Sözlü yanıt minimal olmakla bir lik te, uya ra na uy gun ekst re mi te ha re ke ti ko ru na bi lir. Men tal ve fi zik ak tiviteler minimum düzeydedir. Koma, kişinin herhangi bir amaca yönelik yanıt oluşturmak üzere uyandı rılamadı ğı, gözlerinin kapalı ol du ğu durumdur. Ağ rı lı uyarana refleks, primitif veya organize olmayan yanıtların olu şabildi ği (dekortikasyon, deserebrasyon yanıtları gibi) hafif koma ve ağ rı lı ya nıta hiçbir yanı tın alınamadı ğı de rin ko ma ol mak üze re iki alt gru ba ay rı lır. 87

2 Sibel Ertan Bazı du rum lar ko ma ile ka rı şabilir veya hastada komayı ta ki ben bu du rumlardan biri geli şebilir. Uyku-uyanıklık döngüsü oluştuktan sonra artık ko ma söz konusu değildir. Vejetatif durum, kognitif nörolojik fonksiyonların veya farkında olma halinin korunamadı ğı, bununla birlikte uyku-uyanıklık döngüsünün, kalp atımı, so lu num, kan ba sıncı aya rı, oto nom ısı aya rı gi bi ve je ta tif fonk si yon la rın korunduğu durumdur. Hasta objeleri takip ediyor gibi gözükebilir. Ağ zına yerleştirilen gıdayı çiğneyip yutabilir, ancak sesli uyarana yanı t ı yok tur, aç lık, ağ rı gibi uyaranları hissetmez. Davranışsal yanıtlar içten gelen ajitasyon ve ağlama tarzında duygusal tepkiler ya da ilkel motor reflekslerden öteye gitmez. Be yin sa pı nın göreceli olarak korundu ğu, ancak kortikal gri veya subkortikal beyaz cevherin yaygın hasarı nın söz konusu olduğu durumlardır. Eskiden kullanılan apallik sendrom, koma vijil, alfa koma, neokortikal ölüm gibi terimlerden kaçı nılmalı dır. Vejatetif durum tanı sı uzun sü re li göz lem sonrasında konmalı dır. İçe kitlenme ( locked-in ) sendromunda, hastalar bilinçlidirler, ancak tetrapleji ve alt kraniyal sinirlerin etkilenmesi nedeniyle dış dün ya ile ile ti şim engellenmiştir. Sıklıkla kortikospinal, kortikopontin ve kortikobulber yolları içeren bilateral ventral pons lez yonlarına bağ lı olarak geli şir. Hastalar konuşamaz, nefes alıp veremez ve ekstremitelerini hareket ettiremezler. İstemli olarak sadece gözlerini vertikal düzlemde hareket ettirebilir ve/veya kırpabilirler. Assandan retiküler aktive edici sistem etkilenmediği için uya nıklık korunmuştur. Sıklıkla baziler arter trombozlarına bağ lı pons en farkt la rında bağ lı görülür. Diğer sebepler arasında santral pontin miyelinolizis ve beyin sapı kitle lezyonları yer alır. İçe kitlenme sendromuna benzer bir durum ağır po li nö ro pa ti, mi yas te nia gra vis ve nö ro mus kü ler blok ya pan ajan lar la da gö rülebilir. Deliryum, önceden mevcut demansiyel bir sendromdan bağımsız ola rak akut veya subakut geli şen, fluktuasyonlu seyreden ve bi linç bulanıklı ğına eşlik eden kognitif de ği şimdir. Dikkat bozuklu ğu, psikomotor aktivite, uykuuyanıklık dön gü de ği şiklikleri tabloya eşlik eder. Oldukça çeşitli tıbbi etyolojilerden kaynaklanabilen beyin metabolizmasındaki global yetersizli ğin bir sonucudur. Abuli, hastanın spon tan ko nu şup hareket etmedi ği ağır apati tablosudur. Hastanın bilinci yerindedir. Bilateral frontal mediyal lezyonlarda görülür. Psikojen yanıtsızlık psikiyatrik bir fenomen olup, ki şi fiz yo lo jik ola rak normal ve uya nıktır. Gözlerini açma giri şi mi ne pa sif bir di renç gös te rir. Kas to nusu nor mal dir. Buz lu su ile ya pılan kalorik testlerde sadece uyanık hastalarda 88

3 Bilinç Bozukluğu Olan Hastaya Tanısal Yaklaşım saptanan nistagmus görülür. Bilinç düzeyini değerlendirme, prognozu belirleme ve klinik izlemi standart ya pa bil mek için ulus lar ara sı ka bul gö ren ska la lar oluşturulmuştur. Bun lar dan en yay gın kullanılanı 1974 yı lında geliştirilmiş olan Glas gow ko ma skalası dır. Tab lo 1 de gö rül dü ğü gi bi bu skalada de ğerlendirme, hastanın spon tan ya da de ği şik uya rılara (sözlü, ağ rı lı) ver di ği mo tor ve söz lü ya nıtlar Tab lo 1. Glasgow koma skalası Göz açma Spontan 4 Sözlü uyarı ile 3 Ağrılı uyarı ile 2 Yok 1 Motor yanıt Sözlü uyarılara uygun 6 Ağrı lokalizasyonu var 5 Normal fleksiyon 4 Anormal fleksiyon 3 Ekstansiyon 2 Yok 1 Sözlü yanıt Oriyente 5 Düzensiz konuşma 4 Anlamsız sözler 3 Anlaşılmaz sesler 2 Yok 1 puanlanarak yapılmaktadır. ANA TO Mİ VE FİZ YO LO Jİ Koma, bilateral yaygın serebral hemisfer disfonksiyonu veya beyin sapı (mezensefalon, pons) retiküler aktive edici sistem veya her iki anatomik bölgenin etkilenmesinden kaynaklanabilir. Unilateral kortikal lezyonlar di ğer hemisfer veya retiküler yapılarda sekonder kompresyona neden olmadıkları sürece koma sebebi değildirler. Mezensefalonu yüksek kortikal yapıları uyaran merkez olarak görmek mümkündür. Mezensefalik retiküler formasyondaki bir kayıp, korteksi işlerlik kazanabilmek için, bekleyen bir duruma sokmaktadır. Bu durum elektroensefalografik olarak alfa koma şeklinde yansır. Korteksin istirahat halindeki 89

4 Sibel Ertan elekt rik ak ti vi te si nor mal gö zük mek le be ra ber iç ve ya dış uyaranlarla de ğiştirilemez. Assandan mezensefalik retiküler aktive edici sistem hipotalamus ve talamusa uzanırken, kollateraller aracı lı ğı ile her ma jör so ma tik ve du yu sal yoldan direkt veya indirekt olarak uyarı lır. Mezensefalonun üç ana projeksiyonundan birincisi talamik retiküler çekirdek üzerinden kortekse, ikincisi hi po ta la mus üze rin den ba zal ön be yin ve lim bik sis te me, di ğe ri ise be yin sa pı mediyan rafe ve lokus seruleus üzerinden yaygın olarak neokortekse uzanır. Korteks üzerine talamusun inhibitör mekanizmaları nı azaltmak veya arttır mak su re ti ile me zen se fa lik as san dan re ti kü ler ak ti ve edi ci sis tem nö ro nal aktivasyonu arttı rı cı ve ya azal tı cı bir rol oynamaktadır. Ki şinin kendinden ve etrafından haberdar olabilmesi için sadece uyanıklık yeterli de ğildir ve serebral korteksin retiküler sistem ile interaksiyonunu gerektirir. Serebral hemisferlerin primer sensoriyel alanları, bun la ra ait as so sias yon kor teks le ri ile bun la rı birbirlerine bağ la yan int ra- ve in ter he mis fe ri yollar ve bu ya pılarla ilişkili subkortikal çekirdekler bilinç içeri ğinden sorumlu anatomik yapılardır. Gerek bilinç içeri ğinden, gerekse bilinç düzeyinden sorumlu yapıların sadece anatomik olarak sağlam olmaları yeterli de ğildir. Bu yapıların metabolik yönden de yeterli durumda olmaları, dolayı sıyla serebral kan akı mı nın, ph ve ısı sı nın, hücrelere enerji sağlayacak glukoz ve oksijen içeriğinin de yeterli olması, ara ve di ğer mad de le rin ek sik siz ta şınmaları gerekmektedir. E TYOLOJ İ Bilinç bozuklukları anatomik kökenli bilinç bozuklukları (ABB) ve me ta bolik kökenli bilinç bozuklukları ol mak üze re iki ana grup ta in ce le ne bi lir. ABB ları ken di için de supratentoriyel (lateral/santral transtentoriyel herniasyon, bihemisferik yapısal lezyonlar) veya infratentoriyel (intra-aksiyel beyin sapı lezyonları, ekstra-aksiyel lezyonlar ve/veya herniasyon)yerle şimli olmalarına, MBB ları ise primer intrakraniyel veya sekonder ekstrakraniyel sebeplere bağlı ge lişmelerine göre alt gruplara ayrı lırlar. Akut/subakut geli şen ve ABB la rı na yol açan sup ra- ve inf ratentoriyel nedenler Tablo 2 de gösterilmiştir. Özellikle genç hastalarda serebral abse veya epidural ampiyem gibi otojen intrakraniyel komplikasyonlar da ayı rıcı ta nıda düşünülmelidir. İntrakraniyal tümörlerin önceden baş ka bir be lir ti vermeden akut/subakut bilinç bozuklu ğu ile or ta ya çıkması genellikle beklen- 90

5 Bilinç Bozukluğu Olan Hastaya Tanısal Yaklaşım Tab lo 2. Akut/subakut gelişen ve ABB larına yol açan başlıca nedenler Supratentoriyel nedenler İntraserebral hematom Sub/epi-dural hematomlar Geniş, fokal enfarktlar Dural/venöz sinus trombozları İnfratentoriyel nedenler Beyin sapı infarkt veya kanamaları Beyin sapı demiyelinizasyonu Serebellar infarkt/hematom/kitleler Posterior fossa epi/sub-dural kanamaları memekle birlikte, epileptik bir nöbete neden olarak, kendi içlerine kanayarak veya akut hidrosefali geli şimi ile ABB nedeni olabilirler. Primer MBB ları ara sında nonkonvulsif status epileptikus, postiktal konfüzyon, subaraknoid kanama (non-anatomik), menenjit, ensefalit gibi sebepler sık rastlanılanları dır. Sekonder MBB ları na ne den olan çe şitli durum, hastalık ve send rom lar birkaç ana grupta toplanabilir: 1. Ok si jen, subst rat ve ya me ta bo lik ko-fak tör le rin yok sun lu ğu a. İskemi b. Hipoksi c. Hipoglisemi d. Ko-fak tör yet mezliği 2. Be yin-dı şı or gan has ta lık la rı a. En dok rin ol ma yan or gan has ta lıkları b. En dok rin or gan has ta lıkları c. Di ğer sistemik hastalıklar (Diyabet, kanser, porfiri, sepsis vd.) 3. Sı vı, elekt ro lit den ge bo zuk luk la rı 4. Isı re gü las yo nu bo zuk luk la rı 5. Eksojen toksinler, ilaçlar Bİ LİNÇ BO ZUK LU ĞU ILE GE Tİ Rİ LEN HAS TA NIN DE ĞER LEN Dİ RİL ME Sİ Bilinç bozuklu ğu ile ge len has ta nın muayenesi, beynin işlevlerini destekleyecek düzeyde vital fonksiyonların ve temel biyokimyasal markırların yeterli olup olmadı ğı nı saptamakla başlamalı dır. Muayeneye başlamadan önce, kan basıncı, solunum ve oksijen satürasyonunun yeterli olduğundan ve hastanın hipoglisemide veya tiamin eksikli ğinde olmadı ğından emin olunmalı, re ani- 91

6 Sibel Ertan masyon prensipleri uygulanmalı dır. Öykü önemli olmakla birlikte sıklıkla eksiktir, öykünün alınabilece ği ki şiler yoktur veya yanlış yönlendiricidir. Bilinç bozuklu ğunun ortaya çı kı şı nın zamansal özelliği (akut, subakut, tedrici), öncesinde nörolojik yakınmaların olup ol ma dı ğı, bilinen bir sistemik hastalık ve ya or gan ye ter siz li ğinin varlı ğı, ilaç, alkol kullanı mı veya toksik madde ba ğımlı lı ğı, travma öyküsü ve psikiyatrik özellikler mutlak sorgulanmalı dır. Örne ğin, MBB la rı sıklıkla subakut başlangıç gösterirken, komanın hızlı ge li şimi kar di yak ve ya se reb ro vas kü ler bir ne den ve ya aşı r ı doz da ilaç kul la nı mı nı akla getirir. İnspeksiyon muayenenin önemli bir par çası dır. Travma izleri, ciltteki renk de ği şiklikleri, yüzde asimetri, baş ve/ve ya göz de viasyonu, istem dı şı hareketler, vücudun bir tarafı nın az ve ya hiç ha reket ettirilmeyi şi, alt ekst remitenin dı şa deviasyonu, gözlerin spontan olarak kapalı ve ya açık olu şu gözlenmelidir. Ayrıca hastanın nefes kokusu da etyolojiye yönelik önemli bilgiler verebilir. NÖ RO LO JİK MU AYE NE Hastanın bilinç düzeyi sözlü veya ağ rı lı uyaranlara verilen sesli ve motor yanıtlar ile belirlenirken, bilinç içeri ği za man, yer, ki şi oriyentasyonu, dikkat, bel lek ve so yut dü şünce fonksiyonları nı test ede rek, dav ra nışları nı gözleyerek de ğerlendirilir. Anormal solunum patternleri beynin çe şitli seviyelerindeki patolojilere işaret eder. Cheyne-Stokes solunumunda hiper- ve hipoventilasyonun yavaş osilasyonu (30 respirasyon /dak/bir siklus) ve apneler vardır. Üst pons yu karı sı, sıklıkla bilateral yaygın hemisferik veya diensefalik lezyonlarda görülür. Cheyne-Stokes solunumunun daha kısa sikluslu hızlı seyreden bir şekli kafa içi ba sınç ar tı şında (KİBAS), alt pons lezyonları ve ge nişleyen arka çukur lezyonlarında söz konusudur. Santral nörojenik solunum sıklıkla santral tegmental pons lezyonlarına bağ lı ge li şen hızlı (40-70 res pi ras yon/dak) bir so lu num tipidir. Metabolik asidoza reaktif gelişmiş hiperventilasyondan ayırd edil melidir. Apneik solunumda derin inspirasyonu takiben ekspirasyon öncesi bir duraksama olur ve ardından apne geli şir. Aşa ğı pons lez yonları, hipoglisemi, anok si ve ağır menenjit tablolarında görülür. Cluster solunumunda, deği şen aralık lar la ge len, amp li tüd ve fre kan sı düzensiz bir solunum söz konusudur ve yukarı medulla, alt pons lezyonlarına işaret eder. Ataksik solunumda apne- 92

7 Bilinç Bozukluğu Olan Hastaya Tanısal Yaklaşım ik bir intervali takiben gelen kısa süreli hızlı (7-10 respirasyon) bir solunum vardır. Bulbus lezyonları ve sedatif etkili ilaçlara bağ lı görülür. Ense sertliği mutlaka aranmalı dır. Ancak kraniyo-servikal travma geçiren hastalarda bu muayeneye başvurulmamalı dır. Ense sertliği akla öncelikle menenjit, subaraknoid kanama veya tonsiller herniasyonu getirmelidir. Direnç sıklıkla fleksiyon-ekstansiyon şeklindedir. Başın yanlara hareketinde de olan bir kı sıtlı lık daha çok kemik-eklem patolojilerini veya parkinsoniyen rijiditeyi düşündürmelidir. Lomber ponksiyon (LP) planlanan bir hastada mutlaka beyin görüntüleme yöntemlerine başvurularak tonsiller herniasyon dışlanmalı dır. Derin koma durumlarında, subaraknoid kanama veya santral sinir sistemi enfeksiyonları nın erken dönemlerinde ense sertliği saptanmayabilir. Nörooftalmolojik muayenede pupillalar, fundus ve göz kapakları ile göz küresi hareketleri incelenir. Pupillaların çap, şekil ve ışık ya nıtları nın nor mal olması beyin sapı nın (özellikle mezensefalon-pons) bütünlü ğünü koruduğunu gösterir. Normal koşullarda pupilla çapı or ta mın ışık yo ğunlu ğuna göre 2-6 mm ara sında deği şir. Fizyolojik anizokoride iki pupilla arasındaki çap farkı 1mm den faz la de ğildir. Işık refleksi sırasıyla optik sinir, optik kiyazma, optik traktus, posterior diensefalon, mezensefalondaki Edinger Westphal çekirdekleri ve okulomotor sinirin parasempatik lifleri aracı lı ğı ile pu pilla sfinkterine iletilir. Diensefalik pupillalar çift taraflı hemisferik disfonksiyon veya talamik lezyonlarda ortaya çıkan küçük ve ışık reaksiyonu olan pupillalardır. Pupilla boyutları nın küçüklü ğü hipotalamusdan kayna ğı nı alan sempatik sinirlerin disfonksiyonuna bağ lı dır. Orta hatta, reaksiyon vermeyen (4-7 mm) pu pillalar ise direkt mezensefalonun tektal bölümünün hasarına işaret eder. Pupilla boyutu hem inen sem pa tik lif le rin hem de oku lo mo tor komp lek sin pa ra sem pa tik liflerinin tutulumunu gösterir. Geniş, dilate ve fikse bir pupilla genellikle direkt ola rak oku lo mo tor si ni rin tu tu lu mun dan ve do ayı sıyla parasempatik tonusun ortadan kalkmasından kaynaklanır. Bu duruma ayrıca ptozis ve ekstraoküler kas paralizileri (özellikle gözün addüksiyonu) de eşlik eder. Okulomotor sinir tem po ral in si su ra da ki lo ka li zas yo nu ne de ni ile tem po ral lob her ni as yon la rı sırasında paralizi olarak dilate ve fikse bir pupillaya neden olur. Top lu iğne ba şı ka dar kü çük (1 mm) pu pil la lar pons ha sar la rında genellikle ilk saat ile sı nırlı ge çi ci bir bul gu ola rak kar şı mıza çıkar. Bazen büyüteçle bakıldı ğında çok za yıf bir ışık re ak si yo nu göz le ne bi lir. Söz ko nu su tab lo inen sem pa tik yolların hasarına bağ lı dır. Sıklık la or ta hat ta ve fik se pu pillalar ponsla ilgili 93

8 Sibel Ertan Tab lo 3. Bilinç bozukluğu olan hastalarda pupilla değişikliklerinin başlıca nedenleri A. İzokorik pupillalar Miozis Midriazis a. Anatomik nedenler a. Anatomik nedenler 1.Santral tip TTH* erken dönemi 1. TTH mezensefalik dönemi 2. Akut hidrosefali krizi 2. Mezensefalik lezyonlar 3. Pons kanaması b. Metabolik nedenler b. Metabolik nedenler 1.Morfin-eroin intoksikasyonu 1. Anoksi-iskemi 2. Bazı metabolik ensefalopatiler 2. Antikolinerjik intoksikasyonu B. Anizokorik pupillalar Unilateral miozis (Horner sendromu) Unilateral midriazis 1. İpsilateral geniş hemisferik lezyon, 1. Lateral (unkal) TTH diensefalik bası 2. Unilateral mezensefalik lezyon 2. İpsilateral karotis arter disseksiyonu 3. Epilepsi nöbeti 4. Kavernöz sinüs trombozu *TTH: Transtentoriyel herniasyon fonksiyon kayıplarında görülür. Tablo 3 de bilinç bozuklu ğu olan hastalarda pupilla boyutunda meydana gelen de ği şikliklerin nedenleri özetlenmiştir. Nörooftalmolojik muayane açı sından çok önemli bir özellik, metabolik kökenli bilinç bozukluklarında tablonun ileri dönemlerine kadar pupilla ışık yanı tı nın korunması dır. Bu nedenle, spontan veya refleks hareketleri, solunumu olmayan ancak reaktif pupillaları olan de rin ko ma da ki bir has ta ak si is patlanmadı ğı sürece metabolik komada kabul edilmelidir. Ayrıca çeşitli ilaçlar pupilla yanı t ı nı ve boyutları nı etkilerler. Opiyatlar karakteristik olarak naloxone ile düzelen toplu iğne ba şı pupillalara, atropin gi bi pa ra sem pa to li tik ajan lar ise di la te ve fik se pu pil la la ra ne den olur lar. Fundoskopik muayenede, papilla stazı KİBAS a yol açan durumları ve ya ağır sistemik hipertansiyon-hipertansif ensefalopatiyi dü şündürtür. Papillerperipapiller subhiyaloid kanamalar intraserebral-subaraknoid bir kanamaya işaret edebilir. Retina kanamaları da ha çok sis te mik hi per tan si yo nu, kan diskrazilerini veya di ğer kanama eğilimi gösteren hastalıkları ve onların serebral hemorajik komplikasyonları nı akla getirir. Muayene sırasında göz kürelerinin pozisyon ve hareketleri izlenmeli, se reb ral he mis fer ler ve be yin sa pı nın entegrasyonunun sağ lam olup ol ma dı ğını de ğerlendirmek için belli prosedürler uygulanmalı dır. Nor mal okü ler ha re- 94

9 Bilinç Bozukluğu Olan Hastaya Tanısal Yaklaşım ketler beynin büyük bir kısmı, serebellum ve beyin sa pı nın entegrasyonuna bağ lı dır ve ko run muş olması pontomedüller bileşkedeki vestibüler çekirdeklerden mezensefalondaki okulomotor nükleusa kadar beyin sapı nın sağlam olduğunu gösterir. Komadaki bir hastada istemli oküler motilite de ğerlendirilemeyeceği için ref leks göz küresi hareketlerine baş vu rul ma lı dır. Nor mal uyanık bir ki şi de göz ler kon ju ge dir ve or ta hat ta yer alır. Fiz yolojik uyku ve somnolans hallerinde latent vertikal veya horizontal strabismus belirginleşe bi lir ve dis kon ju ge ba kı şa neden olabilir. Beyin ölümü gerçekleşmiş olan hastalarda gözler orta hatta döner. Parsiyel veya kombine ekstraoküler sinir felçleri göz kü relerinin pozisyonlarında deği şikli ğe ne den olur. Tab lo 4 de bilinç bozuklu ğu ile ge len bir has ta da sap ta nan göz kü re si ha re ket le ri nin lezyon lokalizasyonu ve etyolojik açıdan anlamları özetlenmiştir. Spon tan göz de vi as yo nu kon ju ge ve ya dis kon ju ge olur. Kon ju ge la te ral göz de viasyonu sıklıkla ipsilateral frontal göz alanındaki (Brodmann ın 8. alanı) bir lez yo na bağlı gelişmekle bir lik te, ip si la te ral fron tal göz ala nından kontralateral parapontin retiküler formasyoya (PPRF) kadar uzanan yollardaki herhangi bir tutulumundan da kaynaklanabilir. Horizontal konjuge göz küresi hareketlerinin kontrolü frontal göz alanından baş lar, inen lif ler alt me dul la da çap raz ya pa rak pons se vi ye sin de PPRF de sonlanır lar. PPRF den kay na ğı nı alan nöronlar ipsilateral 6. kraniyal sinir nukleusuna projekte olurlar ve PPRF ile aynı ta raf ta yer alan ve fron tal göz alanı nın kontralateralindeki lateral rektus kası sti mu le olur. Al tıncı si nir nuk leusundan kayna ğı nı alan im puls lar ay rıca orta hattı geçerek mediyal longitudinal fassikulus (MLF) boyunca yukarı yol alır ve mezensefalonda okulomotor sinirin medial rektus nukleusuna ula şır. Fron tal göz mer ke zi ne ip si la te ral gözde addüksiyon meydana gelir. Eğer fron tal göz ala nı ve ya ora dan kay nağı nı alan inen lif ler de bir ha sar oluşursa gözler lezyon tarafına doğru deviye olacaktır. Ter si ne pons se vi ye sin de ki bir lez yon da PPRF nin ha sa ra uğraması sonucunda gözler lezyonun karşı tarafına deviye olacaktır. Yüzen ( roving ) göz küresi hareketleri yavaş, konjuge laterale gidip gelen hareketlerdir ve horizontal bakış için be yin sa pı nın sağlam olduğuna işa ret eder. Bu du rumda komanın sebebi genellikle metabolik, toksik veya beyin sapı yukarı sında yer alan çift ta raflı lezyonlara bağ lı dır. Yüzen göz küresi hareketlerini epilepsi nöbeti geçiren hastaların göz küresi hareketlerinden ayırd et mek ge rekir. Epilepsi nöbetlerindeki göz küresi hareketleri sıçrayı cı tarz da ve sık lıkla bir tarafa lateralize olma meylindedir. Diskonjuge lateral göz hareketi abduksiyon yapan gözde VI. sinir felci, 95

10 Sibel Ertan adduksiyon yapan gözde III. sinir felci veya bir internüklear oftalmopleji sonucu ortaya çıkar. MLF lezyonlarında MLF e ipsilateral gözde addüksiyon gerçekle şe mez ken, kont ra la te ral göz de ab dük si yon ko ru nur ve ve nis tag mus olur. Bu tip dis kon ju ge göz ha re ke ti ne in ter nük le ar of tal mop le ji adı verilir. Gözlerin horizontal düzlemden aşa ğı deviasyonu genellikle beyin sapı lez yonlarına (sıklıkla tektal kompresyon) karaci ğer koması, hipoglisemi gibi metabolik bozukluklara bağ lı ge li şir. Ta la mik ve sub talamik lezyonlar gözün aşa ğı ve içe deviasyonuna neden olurlar. Hastalar burun uçlarına bakıyor gibi gözükürler. Uy ku, nö bet, sen kop, Cheyne-Stokes solunumu apnesi, vermis hemorajileri, be yin sa pı iskemisi veya ensefalit gözün yukarı deviasyonuna neden olur. Lokalizasyon değeri düşüktür. Bir gözün di ğerine göre daha yukarıda yer aldı ğı skew deviasyon (hipertropi) genellikle beyin sapı ve ya se re bel lum ile Tab lo 4. Bilinç bozukluğu ile gelen bir hastada göz küresi hareketlerinin lezyon lokalizasyonu ve etyolojik açıdan anlamı 1. Yüzen göz küresi hareketleri Bilateral serebral hemisfer lezyonları/beyin sapı sağlam Hafif metabolik koma 2. Periyodik-alternan ping-pong bakış Bilateral serebral infarktlar Serebellar-vermian hemorajiler 3. Primer pozisyonda diskonjuge oküler deviasyon Eski strabismus Beyin sapı yapısal lezyonu 4. Göz kürelerinin lateral tonik deviasyonu Hemipleji ile ters yönde: İpsilateral hemisferik (anatomik ) lezyonlarda Hemipleji ile aynı yönde: Kontralateral talamik veya pons lezyonu 5. Göz kürelerinin vertikal tonik deviasyonları il gi li bir ar ka çı kur lez yo nu na işaret eder. Eğer has ta söz lü emir le ri ye ri ne ge ti re mi yor sa, be yin sa pı entegrasyonunu belirlemek için iki test kullanı lır. Bu test ler PPRF yi kor ti kal yol lar la de ğil, vestibüler yollar aracı lı ğı ile uya rır. Okulosefalik manevra da, hastanın ba şı 96

11 Bilinç Bozukluğu Olan Hastaya Tanısal Yaklaşım hız la ho ri zon tal ve ya ver ti kal düz lem ler de dön dü rü lür ve ay nı za manda göz ile orbitanın birbirlerine göre pozisyonunu de ğerlendirilir. Eğer pons (ho ri zontal) veya mezensefalon (vertikal) bakış merkezleri sağlam ise, gözler orbitada rotasyon yapan ba şın ters yönüne hareket etmelidirler. Gözlerin hareket etmemesi halinde pons veya mezensefalon disfonksiyonu düşünülmelidir. Horizontal okulosefalik manevralar horizontal göz küresi hareketleri için kısmen zayıf uyaranlardır. Bu nedenle yanıt alınamayan durumlarda okulovestibüler yanıtlar aranmalı dır. Okulovestibüler yanıtlar dış ku lak yo lu nun so ğuk ve ya sı cak su ile ir rigasyonu sonucu ortaya çı kan ref leks göz kü re si ha re ket le ri dir. Baş yatay düzleme gö re 30 yük sel ti lir, dış kulak yolları bu şon veya perfore timpan membranı açısından incelenir. Elli-100 ml soğuk su kanala enjekte edilir. Di ğer ku la ğa ay nı iş le mi yap mak için 5 dak. bek lenir. Soğuk su kontralateral PPRF ye olan tonik vestibüler uyarı y ı azal tır. Bu nedenle irrigasyon yapılan kula ğa doğru yavaş, to nik, kon ju ge bir de vi as yon olur. Uya nık hastada kar şı yö ne hızlı, düzeltici bir nistagmoid hareket gerçekle şir. Bilinci kapalı hastada hızlı nistagmus komponenti olmaz. Eğer sadece gözlerin tonik deviasyonu söz konusu ise ilgili pons ve mezensefalik alanların sağlam olduğu an la şı lır. Ya nıt alınamaması pons-mezensefalon disfonksiyonunu gösterir. İrrigasyon yapılan kulak yönüne ipsilateral gözün hareketi gerçekle şirken, kontralateral gözde herhangi bir hareket olmayı şı kontralateral MLF de bir anormalliği dü şündürür. Görünüşte bilinci kapalı bir hastada nistagmus alınması hastanın hafif komada veya psikojen yanıtsızlık içinde olduğunu gösterir. Okulovestibüler yanıt konjuge bakış güçsüzlüğü veya paralizisinin kortikal (serebral hemisfer) veya beyin sapı (pons) ha sa rına bağ lı olup olmadı ğı nı ayırd ettirir. Sadece hemisfer ile sı nırlı bir patolojide okulovestibüler yanıtlar değişmemelidir. Ağır me tabolik komalarda (örn. aşı rı doz barbiturat) okulosefalik ve okulovestibüler yanıtlar alı na ma ya bi lir. Bu du rum da pu pil la ışık ya nı t ı nın korunuyor olması komanın metabolik kökenli oldu ğu na da ir önem li bir bul gudur. Göz kürelerinin aşa ğı yukarı hareketi ( ocular bobbing ) gözlerin hızlı bir şekilde aşa ğı ka yı şı ve ar dından horizontal düzleme yavaş geri dönüşü ile karakterizedir. Sıklıkla pons lezyonlarında görülür ve horizontal göz küresi hareketlerinin kaybı bununla birlikte mezensefalon aracı lı ğı ile gerçekle şen vertikal göz küresi hareketlerinin korunmasından kaynaklandı ğı dü şünülür. Sürekli aşa ğı ba kış talamus veya pretektum lezyonları ile serebral hipoksi sonrasında görülür. Bilinç bozuklu ğu ile ge ti ri len bir has ta da mut la ka pos tür de ği şiklikleri, 97

12 Sibel Ertan spontan hareketler, istem dı şı hareketler gözlenmeli ve refleks motor yanıtlar aranmalı ve motor hareketleri indükleyici giri şimler uygulanmalı dır. Bir ba ca ğın dı şa rotasyonu ve/veya ağızda kayma, pipo belirtisi (paretik tarafta yana ğın so luk alıp ver me ile şişmesi) gibi hemi-parezi veya plejiye bağ lı ge lişmiş olan bir pos tür ve şekil de ği şikli ği öncelikle anatomik bir lezyonun varlı ğı nı dü şündürmelidir. Yine spontan olarak hastanın bir ta raf ekstremitelerini diğer ta ra fa gö re da ha az ha re ket et tir me si ve ya hiç ha reket ettirmemesi de parezi veya pleji lehine bir bulgudur. Tek taraflı plantar ekstansör yanıt (Ba bins ki), bir ta raf ta de rin ten don ref leks le ri nin ar tı şı ve be ra be rin de tonus deği şikli ği kontralateral hemisferik bir lezyona işaret edecektir. Prognoz açı sın dan mo tor sis tem ile il gi li en iyi be lir ti dört ekst re mi te nin de si met rik ve spontan hareketli olması dır. Ağ rı l ı uyarana verilen uygun motor yanıt du yu yolları nın fonksiyonel olduğunu ve kortikospinal traktusun kısmen de olsa entegrasyonun korundu ğunu gösterir. Hafif bir supraorbital veya sternal bası veya boyun cildine yapılan ağ rı lı uya ran de ğerlendirme için yeterli olabilir. Refleks motor yanıtlar hafif ağ rı lı uyaran veya ense fleksiyonu ile açı ğa çıkarı lır. Dekortikasyon postürü kollar, el bilekleri ve parmakların fleksiyonu, üst ekst re mi te le rin ad dük si yo nu ile ba cak la rın ekstansiyonu, içe rotasyonu ve plantar fleksiyondan olu şur. Deserebrasyon postürü kolların ekstansiyon, addüksiyon ve hiper pronasyonundan oluşan bir pos tür dür. Bo yun da opis totonik postür eşlik edebilir. Alt ekstremitelerin postürü dekortikasyon postüründeki gibidir. Anatomik açıdan spesifik olmamakla birlikte bilateral deserebrasyon postürü sıklıkla mezensefalon ve pons lezyonlarında, dekortikasyon postürü ise yukarı kortikospinal traktus lezyonunu dü şündürür. De se reb ras yon pos tü rü prog noz açı s ın dan da ha kö tü bir pos tür dür. Bununla birlikte şiddetli, ancak potansiyel açıdan geri dönüşümü mümkün me ta bo lik ko ma lar da da gö rü le bi lir. Bir ta raf ekst re mi te de de kor ti kas yon, di ğer tarafta ise deserebrasyon postürü sadece anatomik olaylarda gözlenir ve ge nel lik le sup ra ten to ri yel, na di ren de be yin sa pı lo ka li zas yo nu na işaret eder. Bu na kar şı lık her iki üst ekstremitede ekstansör, alt ekstremitelerde zayıf fleksör yanıt ise alt pons (ves tibüler çekirdekler) düzeyinde bir etkilenmeyi gösterir. Uygun kortikal yanıt olarak bacaklarda meydana gelen çekilme hareketi yanlış lıkla motor yanıt olarak yorumlanabilir. Ayak tabanına vurulduğunda veya baca ğa ağ rı lı bir uya rı verildiğin de kal ça, diz flek si yo nu ve ayak dor sifleksiyonu meydana gelir (üçlü fleksör yanıt). Bu du rum, se reb ral ya nıtların de ğil, medulla spinalis refleks entegrasyonunun sağlam olduğunu gösterir. Stupor veya komadaki bir hastada motor epilepsi öncelikle anatomik kontralateral hemisferik lezyonlara işaret ederken, hipoglisemi, sepsis ve diğer 98

13 Bilinç Bozukluğu Olan Hastaya Tanısal Yaklaşım bazı me ta bo lik ko ma lar da da fo kal nö bet le rin or ta ya çıkabilece ği unutulmamalı dır. Miyokloniler genellikle komanın metabolik bir nedene bağ lı ol du ğunu dü şündürür. Multifokal miyokloniler üremi, karbondioksit ensefalopatisi ve hiperosmolar-hiperglisemik komalarda sık görülür. Daha yaygın bilateral masif jeneralize miyoklonilerin varlı ğı ise ağır anoksiyi düşündürmelidir. Flapping tremor veya asteriksis şeklindeki (hastanın kolu gergin tutulduğun da el ve ya par mak la rın da göz le nen tre mor) bir tre mor ise ön ce lik le he patik komayı dü şündürür. Laboratuar İncelemeleri ve Tedavi Ko ma da ki bir has ta ya ya pılacak ilk tıbbi müdahale hava yolunu açmak ve hastayı kardiyovasküler açıdan stabilize etmeye yönelik olmalı dır. Da ha sonra hastada nörolojik muayaneye başlanır ve anam nez alınmaya çalı şı lırken, eş Tab lo 5. Bilinç bozukluğu nedeni ile acil servise getirilen hastada yapılması gerekli laboratuar incelemeleri Kan testleri Tam kan sayımı Glukoz, elektrolitler, kalsiyum, BUN, kreatinin Karaciğer fonksiyon testleri, serum amonyak düzeyi Koagulasyon testleri Arteryel kan gazları İlaç/toksin taraması Tiroid fonksiyon testleri* Magnezyum* Serum ozmolaritesi* Kan kültürü* İdrar testleri Tam idrar tahlili İlaç/toksin taraması İdrar ozmolaritesi* İdrar kültürü* Görüntüleme Kraniyal tomografi, kraniyal MR Akciğer grafisi EKG Lomber ponksiyon* EEG *Endikasyon durumunda 99

14 Sibel Ertan Tab lo 6. Nedeni bilinmeyen, akut-subakut gelişen bilinç bozukluklarında olası ilk tanılar Hipoglisemi İntoksikasyonlar Hepatik ensefalopati-hiperamonyakemi İnfeksiyonlar Non-konvulsif status epileptikus Viral ensefalit zamanlı olarak belli laboratuar testler yapı lır ve ilk basamak tedavi uygulanır (Tablo 5). Tam kan sa yı mın da nöt ro fi lik bir lö ko si toz bak te ri yel en fek si yon, se rebral hemoraji durumlarında görülebilirken, lökopeni bir im mun ye ter siz li ğin veya kan hastalı ğı nın var lı ğına işaret edebilir. Bilinç düzeyi dalgalı seyreden bir hastada öncelikle metabolik komalar akla gelmelidir. Karaci ğer enzimleri anlamlı bir yükselme göstermese de hepatik koma ve di ğer hiperamonyakemi nedenlerini dışlayabilmek için amonyak düzeyi bakılmalı dır. Bilinç bozuklu ğu na yol açan ne de nin ya pısal olabileceği dü şünülüyor veya meningeal irritasyona neden olan bir durumun varlı ğı söz ko nu su ise beyin görüntüleme yöntemlerine en kısa sürede başvurmak gerekir. Acil nörolojide kraniyal tomografi ilk ter cih edi le cek in ce le me yön te mi dir ve kra ni yal travmatik-nontravmatik acil durumların de ğerlendirilmesinde MR dan üstündür. EEG sa de ce ba zı özel durumlarda yararlı dır. Metabolik komaların ço ğunda EEG de yay gın de ği şiklikler beklenir. Hızlı aktivite ilaç en toksikasyonları (örn. barbiturat), yavaş aktivite sistemik metabolik ensefalopatileri dü şündürür. Trifazik dalgaların var lı ğı ise ön celikle hepatik veya üremik ensefalopatiyi akla getirir. Nedeni bilinmeyen ve akut-subakut geli şim gösteren bilinç bozukluklarında olası ilk ta nılar Tablo 6 da verilmiştir. Hastada eğer hi pog li se mi şüphesi varsa veya komanın sebebi belli de ğilse I.V ml %50 dekst roz verilmeli, ancak öncesinde özellikle kronik alkoliklerde geli şebilecek serebral komplikasyonları ve Wernicke ensefalopatisini engellemek amacıyla I.V. 100 mg tiyamin uygulanmalı dır. Diyabetik ve hi pe ros mo lar ko ma da ki bir has ta da bu mik tarda verilecek glukozun mevcut 100

15 Bilinç Bozukluğu Olan Hastaya Tanısal Yaklaşım merkez sinir sistemi hasarında anlamlı bir ar tı şa yol aç ma sı beklenmez, ancak hasta hipoglisemide ise glukoz ve ril me sin de ki her han gi bir ge cik me nin ge ri dönüşümü olmayan bir ensefalopati tablosuna yol açabilece ği unutulmamalıdır. Ka fa içi ba sınç ar tı şı le hi ne bul gu lar söz ko nu su ise Ki bas ı en hızlı dü şürecek yön tem hi perventilasyondur. Ancak bu etki geçicidir. Bu nedenle %20 lik Man ni tol so lüs yo nu gr/kg do zun da hızlı perfüzyon şeklinde verilmelidir. Pratik uygulamamız eriş kin bir has ta için başlangıç ta cc %20 Mannitolü hızlı perfüzyon şeklinde vermek ve ardından 4-6 saatlik aralarla cc ola rak tek rar la mak tır. Mannitol uygulaması uzun sü re li bir te davi de ğil dir ve sü re uza dık ça (1-2 gün son ra sında) kanın ozmolaritesi ve elektrolitlerinin kontrolü gerekir. Yer kap layı cı lezyonların ne den ol du ğu vazojenik ödemi azaltmak açı sından kortikosteroidler kullanılabilir ancak etkileri akut de ğil dir. Bu has ta lar da ge nel lik le man ni tol ile eş zamanlı olarak deksametazon 8 mg I.V. ve ri lir ve da ha son ra her 6 sa at te 4-8 mg I.V ve ya I.M. ola rak tekrarlanır. Elektrolit dengesizli ği olan has talarda tedavi sırasında dikkat edilmesi gereken önemli bir özellik de hi ponatremik hastalarda serum sodyumunu normal değerlerine getirirken günde 15 mosm ün üstünde bir dü zeltmeye gidilmemesidir. Aksi takdirde bu hastalarda santral pontin miyelinolizis denilen ve genellikle kronik alkolikler, malabsorpsiyonu ve karaci ğer yetersizli ği olan has talarda da gözlenebilen pons ta banında miyelin yı k ı mı ile sey reden ve alt kraniyal sinir tutulumu, flask tet rapleji, içe kitlenme veya koma tablosu ile şekillenen klinik bir tablo ile kar şılaşılabilinir. Akut in me tab lo su ile ge len has ta lar da sis to lik kan ba sıncı 220 mmhg, diastolik kan basıncı 120 mmhg üze ri ne çıkmadı ğı sü re ce kan ba sıncı dü şürülmemeli, antihipertansif verilen hastalarda kan basıncı / mmhg düzeylerinde tutulmalı dır. PROG NOZ Postanoksik koma ile ilgili çalışmalar, prognozun spontan motor hareketleri, ağ rı lı uyarana uygun motor yanıtları, pupilla ışık reaksiyonları ve oku lo sefalik ve okulovestibüler yanıtları olan hastalarda genellikle daha iyi oldu ğunu ortaya koymuştur. Kardiyopulmoner arrest sonrası koma derinse ve hasta ilk 72 h için de uya na mıyorsa prognoz kötüdür. 101

16 Sibel Ertan Metabolik ensefalopatisi veya aşı r ı doz da ilaç alı mı olan larda prognoz sadece bilinç seviyesi ile belirlenemez. Örneğin barbiturat komasında olan bir hastada spontan solunum, okülovestibüler yanıtlar ve EEG de serebral aktivite olmamakla birlikte nörolojik açıdan tam düzelme gerçekleşebilir. KAYNAKLAR 1. Le wis SL, To pel JL. Examination of the comatose patient. In Weiner WJ, Go etz CG (eds), Ne uro logy for the Nonneurologist. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004; Ber ger JR. Clinical App roach to stupor and coma. In Brad ley WG, Daroff RB, Fenic hel GM, Mars den CD (eds), Neurology in Clinical Prac tice. Bos ton: But ter worth Heinemann, 2000; Bleck TP. Levels of Cons cious ness and At ten tion. In Goetz CG, Pap pert EJ (eds), Text book of Clinical Neurology. Philadelp hia: W.B. Saun ders Com pany, 1999; Saip S, Siva A. Bilinç Bozuk luk ları. İç Has talıklarında Aciller (Editörler: Öngen Z, Oşar Z, Kadıoğ lu P. İs tanbul: İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: ; Lewis SL, Topel JL. Coma. In Weiner WJ, Shul man LM (eds), Emer gent and Ur gent Neurology. Philadelp hia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999;

Hastaya Tanısal Yaklaşı. şım. Doç.. Dr. Sibel Ertan

Hastaya Tanısal Yaklaşı. şım. Doç.. Dr. Sibel Ertan Bilinç Bozukluğu u Olan Hastaya Tanısal Yaklaşı şım Doç.. Dr. Sibel Ertan Bilinç kişinin inin kendinden ve etrafından haberdar olma halidir Bilinç Uyanıkl klık k Bilinç içeriği Bilinç Düzeyi Değişiklikleri

Detaylı

BİLİNÇ BOZUKLUKLARI ve KOMA. Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Nöroloji ABD

BİLİNÇ BOZUKLUKLARI ve KOMA. Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Nöroloji ABD BİLİNÇ BOZUKLUKLARI ve KOMA Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Nöroloji ABD Bilinç Bilinç; kişinin uyanık olması, kendisinin ve çevresinin farkında olması halidir. Bilincin Düzeyi

Detaylı

Gü ven ce He sa b Mü dü rü

Gü ven ce He sa b Mü dü rü Güvence Hesabı nın dünü, bugünü, yarını A. Ka di r KÜ ÇÜK Gü ven ce He sa b Mü dü rü on za man lar da bi lin me ye, ta nın ma ya S baş la yan Gü ven ce He sa bı as lın da ye - ni bir ku ru luş de ğil.

Detaylı

-gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di

-gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di -gi de ra yak- se ve bi lir sin... Öl mek öz gür lü ğü de ya şa mak öz gür lü ğü de önem li dir. Be yoğ lu nda ge zer sin... Şöy le di yor du ken di ne: Sen gü neş li so kak lar da do laşı yor sun, is

Detaylı

STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI

STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 22 STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 406 A GRUBU STAJ ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ AYRINTILI SINAV KONULARI 22 A GRU BU STAJ ARA DÖ NEM DE ER LEN D R ME S AY RIN TI LI SI NAV KO NU LA

Detaylı

Gök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar

Gök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar Gök ler. Uçak lar la gi di lir an cak ora la ra. İn san gök ler de do la şa bil se. Bir ak şa müs tü, ar ka daş la rıyla. Bel ki ora la ra uçak lar la da gi di le mez. Çün kü uçak lar çok ya kın dan geçi

Detaylı

mer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi

mer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi mer can or ma nı için de do laş mak tay dı. Ka ya la rın ara sın da ki ya rık lar da on la rın yu va la rıy dı. Ha nos de lik ler den bi ri ne bil gi al mak için ka fası nı sok tu. Ama içer de ki za rif

Detaylı

10. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: ELEKTRİK VE MANYETİZMA 4. Konu MANYETİZMA ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ

10. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: ELEKTRİK VE MANYETİZMA 4. Konu MANYETİZMA ETKİNLİK ve TEST ÇÖZÜMLERİ 10. IIF KOU ALATIMLI 2. ÜİTE: ELEKTRİK VE MAYETİZMA 4. Konu MAYETİZMA ETKİLİK ve TET ÇÖZÜMLERİ 2 Ünite 2 Elektrik ve Manyetizma 2. Ünite 4. Konu (Manyetizma) A nın Çözümleri 3. 1. Man ye tik kuv vet ler,

Detaylı

ya kın ol ma yı is ter dim. Gü neş le ısı nan top rak üze rinde ki çat lak la rı da ha net gö rür düm o za man. Bel ki de ka rın ca la rı hat ta yağ

ya kın ol ma yı is ter dim. Gü neş le ısı nan top rak üze rinde ki çat lak la rı da ha net gö rür düm o za man. Bel ki de ka rın ca la rı hat ta yağ SAKARKÖY Uzun boy lu bir can lı ol ma yı ben is te me dim. Ben, doğ du ğum da da böy ley dim. Za man la da ha da uzadım üs te lik. Bü yü düm. Ben bü yü dük çe di ğer can lılar kı sal dı lar, kü çül dü

Detaylı

Afetler ve İlişkilerimiz

Afetler ve İlişkilerimiz Afetler ve İlişkilerimiz DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Sayfa 2 DEPREM, KAYIPLAR VE EŞLER ARASI İLİŞKİLER Sayfa 10 DEPREM, KAYIPLAR VE DOSTLUKLAR Sayfa 14 DEPREM KAYIPLARIMIZ VE YAS Aşa ğı da ki bil gi ve

Detaylı

İslam da İhya ve Reform, çev: Fehrullah Terkan, Ankara Okulu Yayınları, Ankara 2006.

İslam da İhya ve Reform, çev: Fehrullah Terkan, Ankara Okulu Yayınları, Ankara 2006. Faz lur Rah man: 21 Ey lül 1919 da Pa kis tan n Ha za ra şeh rin de doğ du. İlk öğ re ni mi ni Pa kis tan da Ders-i Niza mî ola rak bi li nen ge le nek sel med re se eği ti mi şek lin de biz zat ken di

Detaylı

TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ

TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ BELGELENDİRME MERKEZİ BAŞKANLIĞI YENİ DÜNYANIN YENİ YÖNETİM SİSTEMLERİ TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ 1 TÜRK STANDARDLARI ENSTİTÜSÜ 13.03.2014 TSE İZMİR BELGELENDİRME MÜDÜRLÜĞÜ

Detaylı

36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA

36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA 36. AVRUPA BRİÇ ŞAMPİYONASI WIESBADEN / ALMANYA 1983 MİL Lİ TA IM SEÇ ME LE Rİ Al man ya, Wi es ba den 1983 Av ru pa Şam pi yo na sı için mil li ta kım seç me le ri, yi ne ba zı yö ne ti ci le rin is te

Detaylı

VE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R

VE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R Ve rim li ça lış ma nın il ke le ri ni açık la ya bi lir mi si niz? VE R M L ÇA LIŞ MA NIN L KE LE R Bil di ği niz gi bi, Ba şa rı lı Ol mak için dü zen li, prog ram lı, is tek li, is tik râr lı bir şe

Detaylı

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK

YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE GÖRE YAPACAKLARI TASDİKE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK 13 298 YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN BANKALAR KANUNU NUN 46 NCI MADDESİNE

Detaylı

KÜRESEL AYNALAR BÖLÜM 26

KÜRESEL AYNALAR BÖLÜM 26 ÜRESE AYNAAR BÖÜ 6 ODE SORU DE SORUARN ÇÖZÜER d d noktası çukur aynanın merkezidir ve ışınlarının izlediği yoldan, yargı doğrudur d noktası çukur aynanın odak noktasıdır d olur yargı doğrudur d + d + dir

Detaylı

De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz.

De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz. 01-10 NÜHAL: 01-10 NÜHAL 03.09.2008 12:46 Sayfa 1 De ğer li Müş te ri miz, Al fa Ro meo yu seç ti ği niz için te şek kür ede riz. Alfa 166nız, Al fa Ro meo ya öz gü; gü ven lik, kon for ve sü rüş mem nu

Detaylı

ULUSLARARASI USKUDARSEMPOZYUMU

ULUSLARARASI USKUDARSEMPOZYUMU ULUSLARARASI.... USKUDARSEMPOZYUMU V 1-5 Kasım 2007 BİLDİRİLER CİLT I EDİTÖR DR. COŞKUN YILMAZ USKUDAR SEMPOZYUMU V KURULU Prof. Dr. Mehmet Prof. Eriinsal Prof. Dr. Mustafa Uzun Prof. Dr. Zekeriya Prof.

Detaylı

VEKTÖRLER BÖLÜM 1 MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ MODEL SORU - 2 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

VEKTÖRLER BÖLÜM 1 MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ MODEL SORU - 2 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ BÖÜ 1 VETÖE ODE SOU - 1 DEİ SOUAI ÇÖZÜEİ ODE SOU - DEİ SOUAI ÇÖZÜEİ 1. Bir vektörün tersi doğrultu ve büyüklüğü aynı yalnızca yönü ters olan vektördür:. = olacağından, I. eşitlik yanlıştır. II. eşitlik

Detaylı

SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA

SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLERİN MESLEKİ FAALİYETLERİNDE UYACAKLARI ETİK İLKELER HAKKINDA YÖNETMELİK 23 424 SERBEST MUHASEBECİLER, SERBEST MUHASEBECİ

Detaylı

Abdullah Öcalan. Weşanên Serxwebûn 85

Abdullah Öcalan. Weşanên Serxwebûn 85 Abdullah Öcalan Ta rih gü nü müz de giz li ve biz ta ri hin baş lan gı cın da giz li yiz Abdullah Öcalan Ta rih gü nü müz de giz li ve biz ta ri hin baş lan gı cın da giz li yiz Weşanên Serxwebûn 85 Abdul

Detaylı

Türkçe Dil Bilgisi B R N C BÖ LÜM SES B L G S. a b c ç d e f g h i j k l m n o ö p r s t u ü v y z TÖMER. Gazi Üniversitesi 17

Türkçe Dil Bilgisi B R N C BÖ LÜM SES B L G S. a b c ç d e f g h i j k l m n o ö p r s t u ü v y z TÖMER. Gazi Üniversitesi 17 B R N C BÖ LÜM SES B L G S a b c ç d e f g h i j k l m n o ö p r s t u ü v y z TÖMER Gazi Üniversitesi 17 1-ALFABE Tür ki ye Türk çe sinin alfabesinde 29 harf var d r. A a (a) ayakkab B b (be) bebek C

Detaylı

4. - 5. sınıflar için. Öğrenci El Kitabı

4. - 5. sınıflar için. Öğrenci El Kitabı 4. - 5. sınıflar için Öğrenci El Kitabı Milli Eğitim Bakanlığı Talim ve Terbiye Kurulu Başkanlığı nın 28.08.2006 tarih ve B.08.0.TTK.0.01.03.03.611/9036 sayılı yazısı ile Denizler Yaşamalı Programı nın*

Detaylı

DÜZLEM AYNALAR BÖLÜM 25

DÜZLEM AYNALAR BÖLÜM 25 DÜZE AAAR BÖÜ 5 DE SRU 1 DE SRUAR ÇÖZÜER 4 1 A B C D E F ışık ışını B noktasından geçer ışık ışını E noktasından geçer 5 ESE AAR ışını ve düzlem aynalarında yansıdığında, n = 3 ve n = 1 olur Bu durumda

Detaylı

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ 1. BÖÜM A DAGAARI MDE SRU - 1 DEİ SRUARIN ÇÖZÜMERİ 5. T 1. uvvet vektörünün dengeden uzaklaşan ucu ile hız vektörünün ları çakışık olmalıdır. Buna göre şeklinde CEVA C 2. Dal ga la rın gen li ği den ge

Detaylı

Eynu Bat Çin: Sar Uygurca ve Salarca Kuzeydoğu Güney Sibirya Şorca Sayan Türkçesi Bat Moğolistan Duha...

Eynu Bat Çin: Sar Uygurca ve Salarca Kuzeydoğu Güney Sibirya Şorca Sayan Türkçesi Bat Moğolistan Duha... İÇİNDEKİLER Türkçe Çeviri Hakk nda.............................................................. 7 kinci Bask Hakk nda................................................................ 8 Sahada Dil Dokümantasyonu....................................................

Detaylı

SA TIŞ NOK TA SI. www.ot to bock.com.tr

SA TIŞ NOK TA SI. www.ot to bock.com.tr www.ot to bock.com.tr SA TIŞ NOK TA SI Te ker lek li San dal ye Kİ ME, Nİ ÇİN, NA SIL? www.ot to bock.com.tr Te ker lek li San dal ye; Ki me, ni çin, na sıl? İn deks Te ker lek li San dal ye de Otur mak.......................................

Detaylı

Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği:

Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği: Görsel İşitsel Politikasıyla Avrupa Birliği: Televizyon Yayıncılığından Yöndeşen Medyaya Doç. Dr. Ayşen Akkor Gül ii Ya yın No : 2930 letişim Di zi si : 103 1. Bas k - Ağustos 2013 İstanbul ISBN 978-605

Detaylı

Abdullah Öcalan. SEÇME YAZILAR Cilt VI

Abdullah Öcalan. SEÇME YAZILAR Cilt VI Abdullah Öcalan SEÇME YAZILAR Cilt VI ABDULLAH ÖCALAN SEÇME YAZILAR CİLT 6 WEŞANÊN SERXWEBÛN 74 Abdul lah ÖCA LAN SEÇME YAZILAR / CİLT 6 Weşanên Serxwebûn: 74 Birin ci baskı: Temmuz 1995 Hera us ge ber:

Detaylı

www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr

www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr Bu broşürü size ulaştıran: www.ottobock.com.tr info@ottobock.com.tr Yaşamaya yeniden başlamak İndeks Önsöz...4 İlk Uygulama...5 Gögüs Protezinin Seçimi...6 Slikon Protezler...8 Bakım...9 Lenfödem...10

Detaylı

Cerrahpa şa Tıp Fakültesi Çocuk Sağ lı ğı ve Has ta lıkları Anabilim Dalı Adolesan. Adolesan Polikliniğinin Hasta Dağılımı

Cerrahpa şa Tıp Fakültesi Çocuk Sağ lı ğı ve Has ta lıkları Anabilim Dalı Adolesan. Adolesan Polikliniğinin Hasta Dağılımı İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Adolesan Sağlığı Sempozyum Dizisi No: 43 Mart 2005; s. 183-187 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Adolesan

Detaylı

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz: 001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün

Detaylı

KE00-SS.08YT05 DOĞAL SAYILAR ve TAM SAYILAR I

KE00-SS.08YT05 DOĞAL SAYILAR ve TAM SAYILAR I Üniversite Hazırlık / YGS Kolay Temel Matematik 0 KE00-SS.08YT05 DOĞAL SAYILAR ve TAM SAYILAR I. 8 ( 3 + ) A) 7 B) 8 C) 9 D) 0 E) 6. 3! 3 ( 3 3)": ( 3) A) B) 0 C) D) E) 3. 7 3. + 5 A) 6 B) 7 C) 8 D) 0

Detaylı

GLASKOW KOMA SKALASI HAZIRLAYAN: NURTEN ŞİŞMAN

GLASKOW KOMA SKALASI HAZIRLAYAN: NURTEN ŞİŞMAN GLASKOW KOMA SKALASI HAZIRLAYAN: NURTEN ŞİŞMAN TANIM Glaskow koma skalası genel olarak kişinin nörolojik değerlendirmesini yapmak için geliştirilmiş bir kriterdir. Hastanın şuur seviyesinin derecesi belirlenir

Detaylı

Din İstismarı Üzerine

Din İstismarı Üzerine ARAŞTIRMA VE İNCELEME Din İstismarı Üzerine Prof.Dr. Hüseyin CERTEL a a Felsefe ve Din Bilimleri Bölümü, Din Psikolojisi AD, Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi, Isparta Ge liş Ta ri hi/re

Detaylı

HEMORAJİK İNME. Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD

HEMORAJİK İNME. Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD HEMORAJİK İNME Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD İntraserebral kanamalar inmelerin %10-15 ini oluşturmaktadır. İntraparenkimal, subaraknoid, subdural ve

Detaylı

GAZ BASINCI. 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, + h.d cıva

GAZ BASINCI. 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, + h.d cıva . BÖÜ GZ BSINCI IŞTIRR ÇÖZÜER GZ BSINCI 1. Cıva seviyesine göre ba- sınç eşitliği yazılırsa, P +.d cıva.g Düzenek yeterince yüksek bir yere göre götürülünce azalacağından, 4. Y P zalır zalır ve nok ta

Detaylı

SIVI BASINCI. 3. K cis mi her iki K. sı vı da da yüzdü ğü ne gö re ci sim le re et ki eden kal dır ma kuv vet le ri eşittir. = F ky 2V.d X.

SIVI BASINCI. 3. K cis mi her iki K. sı vı da da yüzdü ğü ne gö re ci sim le re et ki eden kal dır ma kuv vet le ri eşittir. = F ky 2V.d X. BÖÜ SIVI BSINCI IŞTIRR ÇÖZÜER SIVI BSINCI 4a a a a a a a a a a 4a ka bı nın ta ba nın a ki sı vı ba sın cı, 4ag ka bı nın ta bı nın a ki sı vı ba sın cı, ag ve ba sınç la rı ta raf ta ra fa oran la nır

Detaylı

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ ÖLÜ ÜRESEL YNLR OEL SORU - Eİ SORULRN ÇÖZÜLERİ 4 a a a d Şe kil de ö rül dü ğü i bi, ve ışık ışın la rı yansı ma lar so nu u ken di üze rin den e ri dö ner CEVP Şekilde örüldüğü ibi, aynalar arasındaki

Detaylı

ABDULLAH ÖCALAN. PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR

ABDULLAH ÖCALAN. PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR ABDULLAH ÖCALAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR ABDULLAH ÖCALAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR WEŞANÊN SERWXEBÛN 73 Abdul lah ÖCA LAN PKK 5. Kongresi'ne sunulan POLİTİK RAPOR Weşanên

Detaylı

Hemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri

Hemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri - ORĐJĐNAL ARAŞTIRMA Hemşirelerin İş Yaşamı Kalitesi ve Etkileyen Faktörlere İlişkin Görüşleri Dr. Esra UĞUR, a Dr. Süheyla ABAAN b a Hemşirelik Hizmetleri Eğitim Koordinatörü, Yeditepe Üniversitesi Hastanesi,

Detaylı

Prof Dr Acun Gezer İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Şaşılık Birimi

Prof Dr Acun Gezer İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Şaşılık Birimi Ekstraoküler felçler ve nistagmus Prof Dr Acun Gezer İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Şaşılık Birimi Anatomi Ekstraoküler kaslar Rektus kasları İç rektus (İR) üst rektus üst oblik

Detaylı

DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr!

DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr! DE NÝZ leri Anmak, YA DEV RÝM YA Ö LÜM Þiarýný Haykýrmaktýr! 6 Ma yýs 1972, üç ko mü nist ön de rin, dev ri me bað lý lý ðýn, halk la rýn kur tu luþ mü ca de le si ne i nan cýn, mark sizm-le ni nizm bay

Detaylı

Hepatik Ensefalopati. Prof. Dr. Ömer Şentürk

Hepatik Ensefalopati. Prof. Dr. Ömer Şentürk Hepatik Ensefalopati Prof. Dr. Ömer Şentürk Hepatik Ensefalopati : Terminoloji Tip A Akut karaciğer yetmezliği ile birlikte Tip B Porto-sistemik Bypass ile birlikte (intrensek hepatosellüler yetmezlik

Detaylı

30 MALİ BORÇLAR *** En çok bir yıl içinde ödenmesi gereken ve ödenmeleri dönen varlıklarla gerçekleştirilecek

30 MALİ BORÇLAR *** En çok bir yıl içinde ödenmesi gereken ve ödenmeleri dönen varlıklarla gerçekleştirilecek 30 MALİ BORÇLAR *** 3.. KISA VADELİ YABANCI KAYNAKLAR En çok bir yıl içinde ödenmesi gereken ve ödenmeleri dönen varlıklarla gerçekleştirilecek olan borçlardır. 30 Mali Borçlar 14 32 Ticari Borçlar 33

Detaylı

KOMA STATUS EPİLEPTİKUS BEYİN ÖLÜMÜ

KOMA STATUS EPİLEPTİKUS BEYİN ÖLÜMÜ KOMA STATUS EPİLEPTİKUS BEYİN ÖLÜMÜ Dr.Canan Aykut Bingöl Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri yoğun bakım ünitesinde en sık nöroloji konsultasyonu

Detaylı

KÜMELER KÜMELER Kümeler Konu Özeti Konu Testleri (1 6) Kartezyen Çarpım Konu Özeti Konu Testleri (1 6)...

KÜMELER KÜMELER Kümeler Konu Özeti Konu Testleri (1 6) Kartezyen Çarpım Konu Özeti Konu Testleri (1 6)... Sayfa No....................................................................9 - Kümeler Konu Özeti.......................................................... 9 Konu estleri ( 6)...........................................................

Detaylı

SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ

SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ SERBEST MUHASEBECİLİK, 24 SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLİK VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLİK MESLEKLERİNE İLİŞKİN HAKSIZ REKABET VE REKLAM YASAĞI YÖNETMELİĞİ 478 SERBEST MUHASEBECİLİK, SERBEST MUHASEBECİ MALİ

Detaylı

Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde

Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde Medeniyet: Kayıp Cennetin Peşinde Doç.Dr. Bilal SAMBUR a a Süleyman Demirel Üniversitesi İlahiyat Fakültesi Öğretim Üyesi, ISPARTA Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Doç.Dr. Bilal SAMBUR Süleyman Demirel

Detaylı

KONFÜZYON KONFÜZYON 19.10.2010 DR.ÖMER DOĞAN ALATAŞ

KONFÜZYON KONFÜZYON 19.10.2010 DR.ÖMER DOĞAN ALATAŞ KONFÜZYON KONFÜZYON DR.ÖMER DOĞAN ALATAŞ BAKIŞ Konfüzyon bir bulgu değil semptomdur Bir çok klinisyen konfüzyonu tanımlamada zorlanmıştır Konfüzyon terimi hafıza, dikkat,farkındalık gibi yüksek serebral

Detaylı

1. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı

1. sınıflar için. Öğretmen El Kitabı 1. sınıflar için Öğretmen El Kitabı HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Selahiddin Ö ÜLMÜfi (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi) Yrd. Doç. Dr. Cem BABADO AN (Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi)

Detaylı

ÖNSÖZ Doğan HASOL. UZMAN GÖRÜŞÜ Prof. Dr. Metin TAŞ. Yap -Endüstri Merkezi Araşt rma Bölümü - Önsöz

ÖNSÖZ Doğan HASOL. UZMAN GÖRÜŞÜ Prof. Dr. Metin TAŞ. Yap -Endüstri Merkezi Araşt rma Bölümü - Önsöz Yayımlayan YAPI-ENDÜSTRİ MERKEZİ The Building Information Centre, Istanbul Hazırlayan YEM ARAŞTIRMA BÖLÜMÜ (YEMAR) Yapı Bilgi Merkezi Bölüm Yöneticisi BİRGÜL YAVUZ YEM Araştırma Sorumlusu ANIL KAYGUSUZ

Detaylı

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz:

Değerli Müşterimiz, Bu sayfalarda yer alan ilgili semboller ile belirtilen uyar lar ve aç klamalar, dikkatle okuman z tavsiye ediyoruz: 001-023 TÜRKÇE N HAL:001-023 TÜRKÇE N HAL 08.08.2008 13:30 Sayfa 1 Değerli Müşterimiz, Fiat Stilo yu seçtiğiniz için teşekkür ederiz. Bu kitab, yeni otomobilinizin tüm özelliklerini tan man za ve onu mümkün

Detaylı

BİLİNÇ BOZUKLUKLARI. Dr. Ayşe Kocaman

BİLİNÇ BOZUKLUKLARI. Dr. Ayşe Kocaman BİLİNÇ BOZUKLUKLARI Dr. Ayşe Kocaman Bilinç nedir? Consciouness conscio cum scio Bireyin kendisi ve çevresiyle paylaşılan bilgi Bilinç üzerine filozofik görüşler Akıl ve ruh düşüncesi MÖ 300-400 Plato

Detaylı

TEST 1. Hareketlilerin yere göre hızları; V L. = 4 m/s olarak veriliyor. K koşucusunun X aracına göre hızı; = 6 m/s V X.

TEST 1. Hareketlilerin yere göre hızları; V L. = 4 m/s olarak veriliyor. K koşucusunun X aracına göre hızı; = 6 m/s V X. TEST 1 ÇÖZÜER BAĞI HAREET 1 40m a =3m/s 4m/s 3 1m/s 6m/s 4m/s ere göre yüzücünün hızı: = 5 m/s olur I yargı doğrudur a =3m/s y =4m/s + Hareketlilerin yere göre hızları; = 1 m/s = 6 m/s = 4 m/s olarak veriliyor

Detaylı

VEKTÖRLER. 1. Ve ri len kuv vet le ri bi le şen le ri ne ayı rır sak, x y. kuv vet le ri ( 1) ile çar pı lıp top lanır. ve F 3

VEKTÖRLER. 1. Ve ri len kuv vet le ri bi le şen le ri ne ayı rır sak, x y. kuv vet le ri ( 1) ile çar pı lıp top lanır. ve F 3 ALIŞTIMALA. BÖLÜM VETÖLE ÇÖZÜMLE VETÖLE. Ve ri len kuv vet le ri bi le şen le ri ne ayı rır sak, x y : 0 : 4. ve kuv vet le ri ( ) ile çar pı lıp top lanır sa, kuv ve ti el de edi lir. x y : 0 : 4 : 0

Detaylı

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Berna DEMİREL

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Berna DEMİREL AKILLI ÖDEV ve ÖLÇME.sınıf Berna DEMİREL AFG Matbaa Yayıncılık Kağıt İnş. Ltd. Şti. Buca OSB, BEGOS 2. Bölge 3/20 Sk. No: 17 Buca-İZMİR Tel: 0.232.442 01 01-442 03 03 Faks: 442 06 60 Bu kitabın tüm hakları

Detaylı

Bilinç Bozukluklar. Doç. Dr. Sabahattin Saip, Prof. Dr. Aksel Siva

Bilinç Bozukluklar. Doç. Dr. Sabahattin Saip, Prof. Dr. Aksel Siva .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri ç Hastal klar nda Aciller Sempozyum Dizisi No: 29 Mart 2002; s. 191-214 Bilinç Bozukluklar Doç. Dr. Sabahattin Saip, Prof. Dr. Aksel Siva

Detaylı

DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ

DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ DENEME 8 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ. 99 98 9 ( ).( ).( ) ( ).( ).( ) = = = 00 00 ( ).. + bulunur. 5. a b+ = 0 ise b a b + = 0 ve b 0 ol ma lı b dir. a. + 0 ol ma lı a 0 a. A). = ise ( ) = B). = ise ( ) =

Detaylı

TORK VE DENGE BÖLÜM 8 MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ. 4. Kuvvetlerin O noktasına

TORK VE DENGE BÖLÜM 8 MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ. 4. Kuvvetlerin O noktasına BÖÜM 8 R VE DEE MDE SRU - 1 DEİ SRUARI ÇÖZÜMERİ 1 1 yönü (+), yönü ( ) alınırsa kuvvetlerin noktasına torkları, x = d d = d olur evha 1 yönünde, d lik torkla döner d d 1 d 4 uvvetlerin noktasına göre torkların

Detaylı

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Barış TEPECİK

ÖDEV ve ÖLÇME AKILLI. Barış TEPECİK AKILLI ÖDEV ve ÖLÇME. sınıf Barış TEPECİK AFG Matbaa Yayıncılık Kağıt İnş. Ltd. Şti. Buca OSB, BEGOS 2. Bölge 3/20 Sk. No: 17 Buca-İZMİR Tel: 0.232.442 01 01-442 03 03 Faks: 442 06 60 Bu kitabın tüm hakları

Detaylı

7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ 1. I. ( 15) ( 1) 5. ( 125) : ( 25) 5 6. (+ 9) = (+ 14)

7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ 1. I. ( 15) ( 1) 5. ( 125) : ( 25) 5 6. (+ 9) = (+ 14) 7. Sınıf MATEMATİK TAM SAYILARLA ÇARPMA VE BÖLME İŞLEMLERİ TEST 1 1. I. (15) (1) II. (1) (6) III. (+8) (1) IV. (10) (1) Yukarıda verilen işlemlerden kaç tanesinin sonucu pozitiftir? A) 4 B) 3 C) 2 D) 1

Detaylı

Epilepsi nedenlerine gelince üç ana başlıkta incelemek mümkün;

Epilepsi nedenlerine gelince üç ana başlıkta incelemek mümkün; Epilepsi bir kişinin tekrar tekrar epileptik nöbetler geçirmesi ile niteli bir klinik durum yada sendromdur. Epileptik nöbet beyinde zaman zaman ortaya çıkan anormal elektriksel boşalımların sonucu olarak

Detaylı

Yoğun Bakımda Nörolojik Resüsitasyon

Yoğun Bakımda Nörolojik Resüsitasyon Yoğun Bakımda Nörolojik Resüsitasyon Dr.Canan Aykut Bingöl Yeditepe Üniversite Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Kardiak Arrest 200 000-375 000 kardiak arrest/yıl (ABD) %20 spontan dolaşım sağlanıyor

Detaylı

DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA

DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA ABDULLAH ÖCALAN DİRİLİŞ TAMAMLANDI SIRA KURTULUŞTA Seçme Röportajlar (Cilt II) Ertuğrul Kürkçü ve Ragıp Duran'ın kapatılan Özgür Gündem gazetesi adına PKK Genel Başkanı Abdullah Öcalan'la yaptıklarıröportaj

Detaylı

BU KALEM UN(UFAK)* SEL YAYINCILIK. Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları:

BU KALEM UN(UFAK)* SEL YAYINCILIK. Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları: BU KALEM UN(UFAK)* Enis Batur un yayınevimizdeki kitapları: 60 mm Dizüstü Meşkler ve İçcep Meşkleri Elma / Örgü Teknikleri Üzerine Bir Roman Denemesi Bu Kalem - Bukalemun Bu Kalem - Melûn Bu Kalem - Un(Ufak)

Detaylı

Weşanên Serxwebûn 107. Kutsallık ve lanetin simgesi URFA

Weşanên Serxwebûn 107. Kutsallık ve lanetin simgesi URFA 107 Weşanên Serxwebûn 107 Abdullah ÖCALAN SAVUNMALARIM Kutsallık ve lanetin simgesi URFA Dic le-fı rat hav za sın da ta rih KUTSALLIK VE LANETİN SİMGESİ URFA Dicle-Fırat havzasında tarih KUTSALLIK VE LANETİN

Detaylı

TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ

TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ 8 222 TÜRKİYE SERBEST MUHASEBECİ MALİ MÜŞAVİRLER VE YEMİNLİ MALİ MÜŞAVİRLER ODALARI BİRLİĞİ YÖNETMELİĞİ

Detaylı

PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü. Weşanên Serxwebûn 71. Yayınevinin notu PROGRAM VE TÜZÜK

PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü. Weşanên Serxwebûn 71. Yayınevinin notu PROGRAM VE TÜZÜK PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) Program ve Tüzüğü Weşanên Serxwebûn 71 PKK (Partiya Karkerên Kurdistan) PROGRAM VE TÜZÜK Weşanên Serxwebûn 71 Birinci Baskı: Nisan 1995 Herausgeber: Agri Verlag Vogelsanger

Detaylı

EĞİTİM BİLİMLERİ ÖRNEK DENEME SINAVI - 4

EĞİTİM BİLİMLERİ ÖRNEK DENEME SINAVI - 4 Bu Bölümde Toplam 120 Soru Bulunmaktadır. Eğitim Bilimleri Testi için verilen toplam cevaplama süresi 150 dakikadır. (2,5 saat) 1 ve 2. so ru la r pa rag ra fa gö re ya n t la y n z. Bir gün or man da

Detaylı

TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI

TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI VAKIF INSAN TÜRKİYE MİLLİ KÜLTÜR VAKFI (Kırkıncı Yıl Hatıra Kitabı) Editör TMKV adına Prof. Dr. Salih Tuğ İstanbul 2011 8 Bir top lu lu un (ger çek) efen di si ve ön de ri, o top lu ma hiz met eden dir

Detaylı

Orta Frekanslı Akımlar Enterferansiyel Akımlar (EFA)

Orta Frekanslı Akımlar Enterferansiyel Akımlar (EFA) Orta Frekanslı Akımlar Enterferansiyel Akımlar (EFA) Uzm. Fzt. Ayşe Zengin Alpözgen A. TA RİH ÇE Hans Nemec ta ra fın dan bu lun muş ve ilk ola rak 1950 ler de Av ru pa da ta nı tıl mış tır. 1980 ler de

Detaylı

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ 5 BÖÜ RENER 1 2 ODE SORU - 1 DEİ SORUARIN ÇÖÜERİ T aralığı yalnız, T aralığı ise yalnız kaynaktan ışık alabilir aralığı her iki kaynaktan ışık alabileceğinden, + ( + yeşil) = renkte görünür I II O IV III

Detaylı

Santral (merkezi) sinir sistemi

Santral (merkezi) sinir sistemi Santral (merkezi) sinir sistemi 1 2 Beyin birçok dokunun kontrollerini üstlenmiştir. Çalışması hakkında hala yeterli veri edinemediğimiz beyin, hafıza ve karar verme organı olarak kabul edilir. Sadece

Detaylı

Konvülsiyon tanımı ve sınıflandırması Epilepsi tanım ve sınıflandırması İlk afebril nöbet ile başvuran çocuğa yaklaşım Epileptik sendrom kavramı

Konvülsiyon tanımı ve sınıflandırması Epilepsi tanım ve sınıflandırması İlk afebril nöbet ile başvuran çocuğa yaklaşım Epileptik sendrom kavramı Konvülsiyon tanımı ve sınıflandırması Epilepsi tanım ve sınıflandırması İlk afebril nöbet ile başvuran çocuğa yaklaşım Epileptik sendrom kavramı Beyinde bir grup nöronun anormal deşarjına bağlı olarak

Detaylı

Yoğun Bakımda Ekip Çalışması

Yoğun Bakımda Ekip Çalışması DERLEME Yoğun Bakımda Ekip Çalışması a a Hemşirelik Bölümü, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 25.12.2011 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 08.08.2012 Bu makale

Detaylı

DENEME 3 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ

DENEME 3 SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ DENEME SAYISAL BÖLÜM ÇÖZÜMLERİ 1. a. b = 24 a. c = 0 a. d = 42 ortak çarpan a olduğu için a nın en büyük olması gerekir. 24, 0 ve 42 sayılarını bölen en büyük sayma sayısı 6 olduğundan a = 6 dır. 6. b

Detaylı

Günlük GüneşlIk. Şarkılar. Ali Çolak

Günlük GüneşlIk. Şarkılar. Ali Çolak Günlük GüneşlIk Şarkılar Ali Çolak Alý Ço lak; 1965 yýlýnda Na zil li de doð du. Ga zi Üni ver si te si Teknik Eði tim Fakülte si nde baþ ladýðý yüksek öðre ni mi ni, Do kuz Eylül Üni ver si te si Bu ca

Detaylı

TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ

TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ Prof. Dr. Canan ÇETİN Marmara Üniversitesi TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ Kalitenin Unsurları Kalitenin Stratejik Yayılımı İnsan Kaynakları ve Kalite Yönetimi İlişkisi Kalite Kontrol Çemberleri Ülkeler ve Toplam

Detaylı

Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü

Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü Tüketici Kültürlerinin Yükselişi ve Düşüşü Erik As sa do uri an * 2009 ta rih li Ap tal lık Ça ğı (The Age of Stu pid) ad lı bel ge sel de, muh te me len dün ya da ka lan son in san olan kur gu sal bir

Detaylı

MESLEK HUKUKU. Yahya ARIKAN Serbest Muhasebeci Mali Müşavir

MESLEK HUKUKU. Yahya ARIKAN Serbest Muhasebeci Mali Müşavir MESLEK HUKUKU Yahya ARIKAN Serbest Muhasebeci Mali Müşavir İSMMMO Mevzuat Yayınları 1 Grafik ve Uygulama: Evren Günay Bask ve Cilt TOR OFSET SANAYİ VE TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ Hadımköy Yolu Akçaburgaz Mah.

Detaylı

L BERAL MARX STE FAfi ST NASYONAL SOSYAL ST VE SOSYAL DEVLET

L BERAL MARX STE FAfi ST NASYONAL SOSYAL ST VE SOSYAL DEVLET Prof. Dr. AYFER GÖZE L BERAL MARX STE FAfi ST NASYONAL SOSYAL ST VE SOSYAL DEVLET Yedinci Basım Yay n No : 2328 Hukuk Dizisi : 1153 5. Bas m - Eylül - stanbul 2009 T pk 6. Bas m - Ekim - stanbul 2010 7.

Detaylı

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ

MODEL SORU - 1 DEKİ SORULARIN ÇÖZÜMLERİ . BÖÜ ONDNSTÖRR OD SORU - Dİ SORURIN ÇÖÜRİ 4. enerji(j). Bir kondansatörün sığası yapısına bağlıdır. üküne ve uçları arasındaki elektriksel potansiyel farkına bağlı değildir. 4 sabit 4 P 4.0 4.0 4 0 5

Detaylı

Ölümcül Santral Sinir Sistemi Hastalıkları I epidural, subdural, intraparankimal kanamalar

Ölümcül Santral Sinir Sistemi Hastalıkları I epidural, subdural, intraparankimal kanamalar Ölümcül Santral Sinir Sistemi Hastalıkları I epidural, subdural, intraparankimal kanamalar Uzm. Dr. Yusuf Ali Altuncı Ege Ünv. Acil Tıp Anabilim Dalı Olgu 1 25 yaşında inşaat işçisi Yüksekten düşme E2M3V2

Detaylı

DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES. G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R

DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES. G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES GÜZEL SANATLAR FAKÜLTES G R fi SINAVLARI KILAVUZU 2008-2009 ZM R SUNUŞ Do kuz Ey lül Üni

Detaylı

Yayına Hazırlayanlar NAZAN AKSOY - BÜLENT AKSOY Türk Edebiyatına Eleştirel Bir Bakış

Yayına Hazırlayanlar NAZAN AKSOY - BÜLENT AKSOY Türk Edebiyatına Eleştirel Bir Bakış Yayına Hazırlayanlar NAZAN AKSOY - BÜLENT AKSOY Türk Edebiyatına Eleştirel Bir Bakış İletişim Yayınları 405 Edebiyat Eleştirisi 29 ISBN-13: 978-975-470-601-7 1997 İletişim Yayıncılık A. Ş. 1-3. BASKI 1997-2012,

Detaylı

BAĞIL HAREKET. 4. kuzey. Şekilde görüldüğü gibi, K aracındaki gözlemci L yi doğuya, M yi güneye, N yi güneybatıya doğru gidiyormuş gibi görür.

BAĞIL HAREKET. 4. kuzey. Şekilde görüldüğü gibi, K aracındaki gözlemci L yi doğuya, M yi güneye, N yi güneybatıya doğru gidiyormuş gibi görür. AIŞTIRAAR BÖÜ BAĞI HAREET ÇÖZÜER BAĞI HAREET 1 4 N N =v =0 Şekilde görüldüğü gibi, aracındaki gözlemci yi doğuya, yi e, N yi batıya doğru gidiyormuş gibi görür = = = 0 olur ( aracı duruyor) =v = aracı

Detaylı

Şizofreni tanılı hastada antipsikotiklerletetiklenen nonkonvulsif statusepileptikus olgusu

Şizofreni tanılı hastada antipsikotiklerletetiklenen nonkonvulsif statusepileptikus olgusu Şizofreni tanılı hastada antipsikotiklerletetiklenen nonkonvulsif statusepileptikus olgusu Ass. Dr. Toygun Tok İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniği

Detaylı

Talamokortikal İlişkiler, RAS, EEG DOÇ. DR. VEDAT EVREN

Talamokortikal İlişkiler, RAS, EEG DOÇ. DR. VEDAT EVREN Talamokortikal İlişkiler, RAS, EEG DOÇ. DR. VEDAT EVREN Bilinç İnsanın kendisinin ve çevresinin farkında olma durumu. İç ve dış çevremizde oluşan uyaranların farkında olma durumu. Farklı bilinç düzeyleri

Detaylı

YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR. Yrd.Doç.Dr.Adalet ARIKANOĞLU D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D

YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR. Yrd.Doç.Dr.Adalet ARIKANOĞLU D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR Yrd.Doç.Dr.Adalet ARIKANOĞLU D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D DAVRANIŞ NÖROLOJİSİ TANIM:İnsanda yüksek serebral fonksiyonların anatomik ve fonksiyonel özellikleri ile bu fonksiyonların

Detaylı

YAY DALGALARI. 1. m. 4. y(cm) Şe kil de 25 cm lik kıs mı 2,5 dal ga ya kar şı lık ge lir.

YAY DALGALARI. 1. m. 4. y(cm) Şe kil de 25 cm lik kıs mı 2,5 dal ga ya kar şı lık ge lir. 1. BÖÜM A DAGAARI AIŞTIRMAAR ÇÖZÜMER A DAGAARI 1.. (c) T λ 5c Şe kil de 5 c lik kıs ı,5 dal ga a kar şı lık ge lir. 0 5 (c) Bu du ru da, 5 λ = 5 λ = 10 c Dal ga nın aıla hı zı, 60 V = = = 15 t c/ s Dal

Detaylı

Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi?

Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi? ten OCAK-MART 2013 SAYI: 31 Alkollü Sürücünün Kasko Hasarı Ödenir mi? Gerek kasko sigortasında gerekse de motorlu araçların mali sorumluluk sigortasında, alkollü araç kullanma nedeni ile oluşan kazalar,

Detaylı

ABDULLAH ÖCALAN. PKK'de gelişme sorunları. ve görevlerimiz. ve görevlerimiz. WeŞanen SerxWebûn 67

ABDULLAH ÖCALAN. PKK'de gelişme sorunları. ve görevlerimiz. ve görevlerimiz. WeŞanen SerxWebûn 67 ABDULLAH ÖCALAN abdûllah ÖCaLan PKK'de gelişme sorunları ve görevlerimiz PKK'de gelişme sorunları ve görevlerimiz WeŞanen SerxWebûn 67 1 3 abdul lah ÖCa Lan PKK'de Gelişme Sorunları ve Görevlerimiz Weşanên

Detaylı

YANSIMA VE DÜZLEM AYNALAR

YANSIMA VE DÜZLEM AYNALAR Tİ 45 75 75 4 5 5 80 80 6 5 7 8 0 0 70 70 80 0 0 80 9 0 50 0 40 40 50 0 BÖÜ ASA VE DÜZE AAAR ansıma ve Düzlem Aynalar ÇÖZÜER Alıştırmalar 5 9 6 0 7 4 8 46 Tİ 5 9 6 0 7 4 8 Tİ 47 4 6 7 8 4 9 5 0 48 Tİ a)

Detaylı

ÇAĞDAŞ TÜRK EDEBİYATI. Çetin Öner. Roman GÜLİBİK. Çeviren: Aslı Özer. 26. basım. Resimleyen: Orhan Peker

ÇAĞDAŞ TÜRK EDEBİYATI. Çetin Öner. Roman GÜLİBİK. Çeviren: Aslı Özer. 26. basım. Resimleyen: Orhan Peker Çetin Öner GÜLİBİK ÇAĞDAŞ TÜRK EDEBİYATI Roman Çeviren: Aslı Özer Resimleyen: Orhan Peker 26. basım Çetin Öner GÜLİBİK Resimleyen: Orhan Peker cancocuk.com cancocuk@cancocuk.com Yayın Koordinatörü: İpek

Detaylı

Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar

Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar 3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:00 Page 17 DERLEME Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar Dr. Ayşegül YILMAZ, a Dr. Hakan KUMBASAR a a Psikiyatri AD, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD, Ankara Üniversitesi

Detaylı

Çocukluk Çağı Kafa Travmaları

Çocukluk Çağı Kafa Travmaları DERLEME Çocukluk Çağı Kafa Travmaları Dr. Selami Çağatay ÖNAL a Nöroşirürji AD, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi MALATYA Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Selami Çağatay ÖNAL İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi

Detaylı

Morpa Kampüs Çocukları Okuma Yazmaya Hazırlamanın ve Öğretmenin Neden En Kolay Yolu?

Morpa Kampüs Çocukları Okuma Yazmaya Hazırlamanın ve Öğretmenin Neden En Kolay Yolu? Morpa Kampüs Çocukları Okuma Yazmaya Hazırlamanın ve Öğretmenin Neden En Kolay Yolu? l Çünkü Morpa Kampüs te Okuma Yazmaya Hazırlık Çalışmaları için özel bölüm var. Bu bölümde okul öncesi eğitimi almış

Detaylı

T.C. DÜ Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nörolojisi

T.C. DÜ Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nörolojisi T.C. DÜ Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nörolojisi Ad-Soyad: Doğum Yeri/Tarihi: Adres: Telefon: Şikayet: Tanı: Başvuru Tarihi: Öykü:. Özgeçmiş: Prenatal: istekli gebelik:

Detaylı