Parasetamol PARASETAMOL İNTOKSİKASYONU. Farmakoloji. Farmakoloji. Farmakoloji. Dr. Taylan KILIÇ AÜTFH Acil Tıp A.B.D

Transkript

1 Parasetamol PARASETAMOL İNTOKSİKASYONU Dr. Taylan KILIÇ AÜTFH Acil Tıp A.B.D. N-acetyl-p-aminophenol (APAP) yada parasetamol ABD lerinde kayıt dışı en çok satılan analjezik Dünya genelinde intoksikasyonu en çok görülen ilaçlardan biri Toxic Exposure Surveillance System 2000: Tüm intoksikasyonarın % 5 i Fatalitelerin % 23 ü parasetamole bağlıdır Farmakoloji Farmakoloji Erişkinler: mg/4-6 saat arayla (max günlük doz 4gr) Çocuklarda: mg/kg 4-6 saat arayla GİS ten hızlıca emilir, en yüksek plazma konsantrasyonuna 30 dk-2 saatte ulaşır Kombine preperatlarda bu süre uzayabilir Eleminasyonu karaciğerle olur: Sulfasyon: %20-46 Glukuronidasyon: %40-67 Direkt renal atım: < %5 Küçük bir kısma sitokrom P450: NAPQI e ve sonrasında hepatik glutatyonla detoksifiye edilir 3 4 Farmakoloji Parasetamol aşırı alımlarında glukronidasyon ve sulfasyon hızlıca doyuma ulaşır, glutatyon tükenir Sonuç olarak sitokrom P450 sistemi ile parasetamolden reaktif metabolit olan NAPQI birikimi oluşur Hepatik glutatyon depoları >% 30 azaldığında NAPQI hepatik makromoleküllere bağlanarak hepatik nekroz gelişir 5 6

2 Klinik 1. Stage: ilk 24 saat Nonspesifik bulgular: iştahsızlık, bulantı-kusma, solukluk, kırgınlık 2. Stage: günler Hepatik toksisite bulguları: sağ üst kadran ağrısı ve duyarlılığı, artmış KCFT. siz bile çoğunlukla sekelsiz düzelir 3. Stage: günler Bazı hastalarda fulminan hepatit gelişir: metabolik asidoz, koagulopati, renal yetmezlik, ensefalopati, rekürren GİS semptomları 4. Stage: sonraki hafta Fulminan hapatit tablosunu atlatan hastalar tam bir remisyonla iyileşirler 7 8 Klinik Tanı Hepatik glutatyon depoları az olan (AIDS, alkolikler) ve sitokrom P450 sistemi indüklenmiş (alkolik olup antikonvülzan yada antitüberküloz tedavi alanlar) hastalar hepatotoksisite açısından artmış riske sahiptirler Çocuk hastalar artmış hepatik sulfasyon kapasiteleri nedeni ile parasetamol aşırı alımlarını daha iyi tolere ederler Ekstrahepatik toksik etkiler Değişmiş mental durum (koma, ajitasyon), laktik asidoz, renal yetmezlik, kardiyak toksisite veya pankreatit 140 mg/kg tek seferde oral alım 7.5 gr/gün toplam alım Akut intoksikasyon doğrulaması açısından serum APAP düzeyi bakılır Acil servise başvuran her türlü parasetamol aşırı alımında muhakkak serum düzeyi bakılmalıdır 9 10 Tanı APAP düzeyi ölçülür Rumack-Matthew nomogramıyla değerlendirilir Alımdan sonraki 4. ve 24. saatler arası APAP düzeyleri değerlendirilebilir Bu sürenin dışındaki değerler değerlendirilemez 4. saat düzeyi 200 mikrogram/ml olarak hesaplanmışken güvenlik marjı da göz önünde bulundurularak 150 mikrogram/ml olarak değiştirilmiştir 11 12

3 13 14 GI dekontaminasyon NAC tedavisi Destek tedavisi Sıvı resütasyonu Eşlik eden toksik ilaç alımlarının spesifik tedavisi Koagulopati gibi karaciğer komplikasyonlarının tedavisi Diğer komplikasyonları tedavisi (ABY, pankreatit, kardiyak toksisite vb..) Acil karaciğer transplantasyonu Standart destek tedavisi Damar yolu açılması EKG (kardiak toksisite yapabilecek beraber ilaç alımları) Değişmiş mental durumu olan hastalarda hipoglisemi, hipoksi ve opiat alımları ekarte edilmelidir NAC tedavisi başlanan her hasta hospitalize edilmelidir APAP a bağlı hepatotoksisite gelişme riski olmayan hastalar çoklu ilaç alımları açısından acil serviste en az 4-6 saat izlenmelidir Kasıtlı alımlarda psikiyatri konsültasyonları yapılmalıdır GI dekomtaminasyon Erken oral aktif kömür verilmesi Orogastrik lavaj veya tüm barsak irrigasyonu önerilmiyor APAP GİS den hızlı emilir Oral NAC emilimini bozması? Çoklu ilaç alımlarında denenebilir NAC tedavisi En önemli tedavidir Alımdan sonra ilk 8 saatte başlanmalıdır. >24. saat alımlarda bile hepatik nekrozu azaltır Tam mekanizması bilinmiyor NAPQI ın hepatik makromoleküllere bağlanmasının engellenmesi NAPQI ın APAP a direkt olarak dönüştürülmesi Glutatyon yada sulfat prekürsörü olarak davranması 17 18

4 NAC yan etkileri En önemli zorluk çürümüş yumurta kokusu ve tadıdır Meyve suları ile beraber alınması önerilir Gebelikte güvenle verilebilir Bulantı, kusma gibi durumlarda antiemetik tedavi başlanabilir yada IV tedaviye geçilebilir Metoklopramide (Reglan, Medpamid): mg/kg Ondansetron (Zofran): 0.15 mg/kg Granisetron (Kytril): 0.01 mg/kg IV tedavinin en önemli kısıtlılığı anaflaktoid reaksiyon gelişme riskidir NAC tedavisi Oral tedavi rejimi 140 mg/kg yükleme dozu Her 4 saatte bir 70 mg/kg toplam 17 doz IV tedavi rejimi 150 mg/kg 15 dakikada 50 mg/kg 500 cc %5 dekstroz içinde 4 saatte 100 mg/kg 1000 cc %5 dekstroz içinde 16 saatte Tartışmalı Konular Herkese gastrik lavaj yapalım mı? Herkese aktif kömür verelim mi? NAC tedavisi IV yada PO mi verilmeli? Medline taranarak BestBETS (Best Evidence Topic Reports) tarafından yapılan değerlendirmelerle cevaplar aranmış Tartışmalı Konular Herkese gastrik lavaj yapalım mı? 63 çalışmadan 4 tanesi uygun bulunmuş Sonuç: parasetamol intoksikasyonunda gastrik lavaj tek başına aktif kömür uygulamasından daha az etkili Tartışmalı Konular Herkese aktif kömür verelim mi? 71 çalışmadan 3 tanesi uygun bulunmuş Sonuç: akut olarak anlamlı miktarda parasetamolle zehirlenmiş her hastaya aktif kömür verilmeli NAC tedavisi IV yada PO mi verilmeli? 330 çalışmadan 2 tanesi uygun bulunmuş Sonuç: Parasetamol zehirlenmesinde IV yol tercih edilmeli. Ayrıca PO yol benzer etkinliğe sahip olmakla beraber IV yol problemli olan hastalara alternatiftir Algoritması İlk 4 saatte gelen hastalar Serum APAP 4. saat düzeyi ilk 8 saate elde edilecekse sadece GI dekomtaminasyon (aktif kömür) uygula ve APAP düzeyine göre NAC tedavisi düşün Serum APAP düzeyi ilk 8 saate elde edilemeyecekse GI dekontaminasyon ve ilk doz NAC tedavisini ver ve serum APAP düzeyine göre NAC tedavisine devam et/sonlandır 23 24

5 Algoritması İlk 4-24 saatte gelen hastalar Serum APAP düzeyini gönder ve GI dekomtaminasyon (aktif kömür) uygula Serum APAP düzeyi ilk 8 saatte elde edilecekse sonucu bekle ve nomograma göre NAC tedavisi düşün Serum APAP düzeyi ilk 8 saatte elde edilemeyecekse ilk doz NAC tedavisi başla ve sonuca göre NAC tedavisine devam et/sonlandır Algoritması İlk > 24 saatte gelen hastalar GI dekontaminasyon tartışmalı Serum APAP ve KCFT (AST/ALT) çalışılmalı NAC tedavisi hemen başlanmalı Hepatotoksisite riski var demektir Serum APAP düzeyi > 10 mikrogram/ml ArtmışAST/ALT düzeyleri Bu hastalar NAC tedavisi devam edilmelidir Serum APAP düzeyi < 10 mikrogram/ml olan hastaların NAC tedavisi sonlandırılmalıdır Fulminan Hepatik Yetmezlik NAC tedavisi verilmeden mortalite % dir Çoğunlukla günlerde hepatik komplikasyonlara sekonder gelişir Serebral ödem Kanama Şok ARDS Sepsis Çoklu organ yetmezliği (MOF) Yaşayan hastalar günlerden sonra tam remisyonla iyileşirler Fulminan Hepatik Yetmezlik NAC tedavisi ile NAC tedavisi verilmeyen kontrol grubu karşılaştırıldığında: Artmışyaşam oranı (%48 vs %20) Azalmışbeyin ödemi (%40 vs %68) Azalmışvazopressör gereksinimi (%40 vs %80) saptanmıştır Ayrıca NAC tedavisinin diğer hepatik yetmezlik (viral hepatit ve alkolik siroz gibi) durumlarında da faydalı olduğu saptanmıştır Fulminan Hepatik Yetmezlik Prognostik belirteçler Sıvı ve hemodinamik resütasyona yanıt vermeyen metabolik asidoz (ph <7.3) Koagulopati (PT >100) Renal yetmezlik (kreatinin > 3.3 mg/dl) Grade III yada IV ensefalopati 29 30

6 Fulminan Hepatik Yetmezlik IV NAC tedavisi Koagulopati ve asidozun düzeltilmesi Serebral ödem monitorizasyonu ve agresif tedavisi Erken dönemde karaciğer nakil merkezine yönlendirilmesi NAC tedavisi 72 saatten sonra bile hasta iyileşinceye, karaciğer nakli oluncaya yada ölünceye kadar devam edilmelidir Kaynak Emergency medicine : a comprehensive study guide 6th ed. BestBETs: In paracetamol poisoning is intravenous therapy better than oral therapy at preventing liver damage and death? In paracetamol poisoning gastric lavage better than activated charcoal or nothing at reducing hepatotoxicity? In paracetamol poisoning does activated charcoal alone or in combination with other treatments reduce hepatotoxicity? teşekkürler 33