Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar"

Transkript

1 Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar Hatice fianli Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal Kan ve kemik ili i transplantasyonlar nda deri ve mukozalar baflta olmak üzere sistemik pek çok komplikasyon geliflebilir. Deri ve mukozalar bu komplikasyonlar n tan nmas nda önemlidir. Bu komplikasyonlar n bir k sm bu tedaviler s ras nda veya sonras nda uygulanan kematerapötik ajanlarla ilgili, bir k sm hastal k ve ilaç etkisiyle ortaya ç - kan immunsupresyona ba l enfeksiyonlarla ilgilidir. Çok s k karfl lafl lan bir di er komplikasyon da Graft versus host hastal d r. DERMATOLOJ K KOMPL KASYONLAR Allojeneik kemik ili i transplantasyonlar ndan (AK T) sonra ortaya ç kan ve morbidite ve mortaliteyi etkileyen en önemli problemlerden biri graft versus-host hastal d r (GVHH). GVHH sadece AK T sonras de il lenfoid hücre içeren herhangi bir organ transplantasyonundan sonra da geliflebilmektedir. Bir çok inflamatuar reaksiyon ve/veya fibrosis ile karakterize GVHH birçok dermatolojik hastal taklit etmekte ve bu hastal klar n patofizyolojisinin anlafl lmas nda iyi bir model oluflturmaktad r. Allojeneik K T, Otolog ve Singeneik K T, Ifl nlanmam fl kan ve kan ürünleri GVHH na neden olabilir. Solid organ transplantasyonlar sonras ve neonatal GVHH de bildirilmifltir.gvhh geliflebilmesi için gerekli koflullar vard r (1): 1. Graft immun yetenekli hücre içermelidir. 2. Al c organizmada yabanc hücrelere karfl reaksiyon oluflturamayacak flekilde immun sistem bask lanm fl olmal d r. Transplantasyon öncesi host versus-graft reaksiyonunu (HVG) engellemek için sitoablativ kemoterapötik ajanlar ve radyasyonla normal al c organizman n immun hücreleri harap edilerek lenfoid ve hematopoetik hücrelerin tafl d yabanc klas I ve klas II antijenlerine reaksiyon engellenir. Immun yetmezlik, lenforetiküler malignitelerde de HVG cevab yetersizdir. 3. Al c ve verici dokularda antijenik farkl l k olmal d r. Ancak genetik olarak idantik kemik ili i al c lar nda (otolog) veya monozigot ikizlerde (singeneik) GVHH indüklenebilir. Allojeneik K T Lösemi, lenfoma, aplastik anemi, genetik immun yetmezlik hastal klar ve do umsal baz metabolizma hastal klar nda kür sa layabilen AK T en s k GVHH nedenidir (1-5). ntravenöz olarak infüze edilen taze kemik ili i al c n n hematopoetik sistemi ve immunolojik sistemiyle yeniden yap lan r ve hematopoetik kimerizm ile sonuçlan r. Bu olay GVHH için risk olufltursa da antilösemik etki (graft-versus-lösemi) gibi yaral yönleri de vard r. AKIT ten sonra lenfomaya karfl da graft-versus-tümör etki tan mlanm flt r (6,7). Otolog ve Singeneik KIT Genellikle hafif kendi kendini s n rlayan ve sadece deride ortaya ç kan akut GVHH na neden olur. Ender olarak KGVHH da bildirilmifltir. Yine Siklosporin ve interlökin-2 kullan m n n otolog K T lerde GVHH n indükledi i bildirilmifltir (8,9). Ifl nlanmam fl Kan ve Kan Ürünleri Tam kan, eritrosit, lökosit, trombosit süspansiyonlar, taze plazma transfüzyonu özellikle immun yetmezli i olan al c larda, lenfomayla immunsuprese kiflilerde GVHH na neden olabilir (2, 10-16). Posttransfüzyon GVHH esas olarak kan ve kan ürünleri verilen immunyetmezlikli çocuklarda ta- 174

2 Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar fianli H. n mlanm flt r. Daha sonra literatürde immunyetmezlikli birçok bireyde posttransfüzyon GVHH bildirilmifltir. HIV ile enfekte bir çocukta transfüzyonu sonras kutanöz GVHH bildirilmifltir (17). Son y llarda immun sistemi normal bireylerde de fl nlanmam fl kan ürünleri transfüzyonuyla GVHH geliflti i bildirilmektedir (18). Gebelik s ras nda transfüzyonun indükledi i GVHH bildirilmifltir ve gebelikte immun cevap azalmas (özellikle fliddetli preeklampsi) donör lenfosit engrafman na izin verecek kadar yeterli bir immupsupresyon olmasa da aç klay c bir mekanizma gibi düflünülmüfltür (19). Transfüzyona ba l GVHH insidans tam bilinmemekle birlikte s k görülmemektedir. Posttransfüzyon GVHH hem akut hemde kronik formlarda olabilir. Ancak genellikle akut formda görülür. Transfüzyondan 2-30 gün sonra bafllayan ve fulminan seyir gösterip ölümle sonlanan bir tablo ortaya ç kmaktad r. Post transfüzyon GVHH da pansitopeni hemen daima bulunur. K T al c lar nda ölüm oran yaklafl k % aras ndayken transfüzyonun indükledi i GVHH da ölüm oran %90 dir. Posttransfüzyon GVHH engellemek için bilinen bir standart tedavi rejimi yoktur (12,15, 16, 20). Daha önceleri postoperatif eritroderma olarak adland r lan hastal klar n da asl nda operasyon s - ras nda yap lan transfüzyona ba l geliflen posttransfüzyon GVHH oldu u üzerinde durulmaktad r. Fakat bu hastalarda bilinen bir immunyetmezlik tan mlanmam flt r (21). GVHH Risk Faktörleri Baz faktörlerin GVHH geliflmesinde risk oluflturdu u bilinmektedir. AK T sonras GVHH gelifliminde tespit edilen risk faktörleri flöyle s ralanabilir (2,3,5). Histokompatibilite antijenleri: En önemli risk faktörüdür. Hem major (HLA-A, HLA-B, HLA-D) hem de minör HLA antijen uyumsuzlu unda GVHH indüklenir. HLA idantik sibling transplantasyonlarda minör histokompatibilite antijen farkl l nedeniyle görülebilen GVHH insidans %40-50 aras nda de iflmektedir. 1. Yafl faktörü: Transplantasyonlarda al c yafl artt kça GVHH riski de artar. Çünkü yafll hastalarda timus nispeten yetersizdir. Ayr ca bakteriyel flora, latent viral enfeksiyonlar ve tamir mekanizmalar nda yetersizlik de rol oynar. 2. Cins faktörü: Erkek al c larda özellikle kad n vericilerden yap lan transplantasyon GVHH riskini art rmaktad r. Kad n verici gebelik ve transfüzyonlar s ras nda H-Y erkek antijeni taraf ndan allosensitize edilir. Erkek hastalardaki Y antijeni yabanc lenfoid hücreler taraf ndan tan narak reaksiyon oluflabilir. 3. GVHH Profilaksi: Profilaksi flemalar kullan lmayan hastalarda GVHH riski % dür. Profilaksi ya TCD (T cell depletion, in vitro yöntemle) ya da al c ya farmakoprofilaksi (Metotreksat, siklosporin, glukokortikoidlerin de iflik kombinasyonlar, in vivo) yap larak sa lanabilir. 4. Al c ve vericide sitomegalovirus pozitifli i GVHH riskini art r r. 5. Aplastik anemili hastalarda AKIT te gnotobiaotik protokol uygulanmas GVHH riskini azaltm flt r. 6. Lösemili (özellikle kronik myelositer lösemi) hastalarda GVHH riski fazlad r. Akut, kronik ve singeneik GVHH al c dokudaki histokompatibilite antijenlerinin verici kökenli T lenfositleri aktive etmesi sonucunda ortaya ç kar. AGVHH graftteki matür alloreaktif T lenfositlerinin aktivasyonu sonucu, singeneik K T te otoreaktif verici kökenli lenfositlerin aktivasyonu sonucu, KGVHH hem alloreaktif hem de otoreaktif mekanizmalar n ikisiyle birlikte ortaya ç kt bilinmektedir. Graft versus host hastal n n akut ve kronik olmak üzere iki formu vard r: AKUT GRAFT-VERSUS HASTALI I AGVHH deri, gastrointestinal traktus ve karaci- erde epitelyal inflamasyonla karakterize bir klinik tablodur. Deri en s k tutulan organd r. AGVHH s kl HLA idantik AK T sonras %40-50, singeneik transplantasyondan sonra %5-30 aras nda de iflmektedir. Hastal k genellikle transplantasyondan sonra 7-45 gün ortalama 3 hafta sonra bafllar.genellikle ilk 100 gün içinde ortaya ç kmakla birlikte 192. gün gibi geç bafllayan AGVHH olgular bildirilmifltir. Bu siklosporin veya kortikosteroid gibi immunsupresif ilaçlar n azalt lmas veya kesilmesiyle iliflkili olabilir (22). lk 1 hafta içinde bafllayan vakalar hiperakut GVHH olarak adland r l r. Bu klinik tablo HLA uyumsuz veya graft sonras immunsupresyon yap lmayan hastalarda fliddetli generalize inflamasyonla karakterizedir. Afl r miktarda sitokin üretimine ba l d r (2). mmunopatofizyoloji AGVHH 2 basamakta geliflir: Afferent ve efferent faz. Afferent fazda transplantasyon öncesi verilen haz rl k rejimlerinin etkisiyle hasarlanan dokular al c n n immunkompetent hücrelerini (monosit ve makrofaj) aktive ederek tümör nekrozis faktör-alfa ve interlökin -1 gibi inflamatauar sitokinlerin sa- 175

3 fianli H. Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar l nmas na neden olur. Bu sitokinler ve deri ve müköz membranlar n hasar yla ortaya ç kan lipopolisakkkarit yap s ndaki maddeler immun cevab n geç faz n (immun tan ma) tetiklerler. TNF-alfa ve IL-1 verici lenfositleri için kemotaktik etki gösterir. Vericinin T yard mc hücreleri al c hücrelerin yüzeyindeki eksprese olan antijenleri tan r ve istirahatteki T hücreleri, monositler ve makrofajlar aktive olur. Verici lenfositleri IL-2 üretir. IL-2 reseptör ekspresyonu sitümüle olur ve alloreaktif CD4+ ve CD8+ hücreler klonal olarak genifller ve GVH cevab nda rol oynayan efektör hücrelere farkl lafl r. Hernekadar inflamatuar infltratta her iki hücre grubu varsa da CD8+ hücreler daha fazlad r. Efferent fazda ise GVHH da immün cevab n geç faz gerçekleflir. Aktive olmufl hücrelerden üretilen bir çok sitokin makrofaj ve do al öldürücü hücreleri aktive eder Bu hücreler de kontakt mekanizmayla (perforin üreterek) veya TNF alfa gibi soluble mediatörler arac l yla apopitozisi indükleyerek hem al c hem de verici dokuyu harab eder. AGVHH da satellit hücre olarak karfl m za ç kan hücreler do- al öldürücü hücrelerdir. Klinik Özellikler Deri AGVHH nda ilk ve en s k tutulan organ olup ço u zaman deri d fl GVHH reaksiyonunun öncü bulgusu olarak geliflir. El içi, ayak taban, kulak sayvan, boyun ve s rt n üst k sm ndan bafllayan kafl nt ve/veya yanman n efllik etti i eritematöz erüpsiyonla bafllar (Resim 1-4). Akral eritem baflta 5-fluorourasil, folinic asit, alfa-interferon olmak üzere baz kemotrepötiklerin yan etkisi olarak ortaya ç kabilir. Ancak GVHH n n da bir bulgusu olabilir (23, 24). En erken lezyonlar follikülosentrik soluk eritematöz makul veya belli belirsiz papül tarz ndad r. Literatürde akut folliküler GVHH n n oldukça s k ve epidermisdeki di er bölge tutulumlar na göre daha erken safhada ortaya ç kt belirtilmifltir (25).Geniflleyerek büyük eritematöz yama veya plaklara dönüflür. Hafif reaksiyon spontan veya topik tedavi ile gerilerken deskuamasyon ve postinflamatuar hiperpigmentasyon b rak r. fiiddetli reaksiyonlar bül, generalize eritrodermi ve toksik epidermal nekrolizis benzeri lezyonlarla kendini gösterir. Epidermal nekrolizis olgular n %6 s nda, bas nca maruz kalan yerde veya yayg n olabilir (Resim 5). Bu olgularda nikolsky iflareti pozitiftir. Kutanöz GVHH klinik fliddetine göre 4 derecede incelenir (Tablo 1). Derece ile prognoz korelasyon gösterir. AGVHH nda mukoza tutulumu çok iyi dökümante edilmemifltir. Çünkü kemoterapiye ba l mukozitten ay rmak güçtür (3). AGVHH da deri d fl semptomlar gastrointestinal traktus ve/veya karaci erle ilgilidir. Bazen izole olsa da s kl kla kutanöz lezyonlara efllik eder. Gastrointestinal tutulum bulant, kusma, abdominal a r, paralitik ileus, volümlü kanl diyare, karaci er tutulumu, sa üst kadran a r s, hassasiyet, kolestatik sar l k, bilirubin ve karaci er enzim art - fl ile kendini gösterir. Hastal n global derecelendirmesi tablo 1 de gösterilmifltir. Orta-fliddetli AGVHH geliflen hastalar n yar s ölümle sonlan r. Enfeksiyonlar en önemli komplikasyondur ve mor- 176

4 Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar fianli H. Resim 1. AGVHH, Generalize eritemli makulopapüler lezyonlar Resim 3. AGVHH, eritema multiforme benzeri erüpsiyon Resim 4. AGVHH, palmar yerleflimli eritem ve veziküller Resim 2. AGVHH, eritema multiforme benzeri erüpsiyon talite nedenidir. AGVHH, KGVHH için de risk faktörüdür (1, 2). Ay r c Tan AGVHH birçok klinik tablo ile kar fl r. Kemoterapötiklere ba l komplikasyonlar, toksik epidermal nekrolizis benzeri ilaç erüpsiyonlar, viral ekzantemler, bakteriyel ve fungal sepsis ay r c tan - da düflünülmelidir. AGVHH ay r c tan s nda pre veya posttransplant kullan lan ilaçlara ba l deri reaksiyonlar büyük problem teflkil eder. Deri biyopsilerinin morfolojik ve immunhistokimyasal patternleri oldukça benzer. Tek fark K T hastalar nda epidermal langerhans hücrelerinin say s nda azalma, dendritlerinin zay f geliflmesidir (26). HHV-6 viremisi ile deri döküntüleri aras nda anlaml bir iliflki bulunmufltur. Bir çal flma grubunda olgular n %60 nda deri döküntüleri s ras nda HHV-6 viremisi tespit edilmifltir. AK T sonras ilk 1 aydaki deri döküntülerinde HHV-6 viremileri de akla gelmelidir Baz çal flmalarda HHV-6 enfeksiyonlar n n AGVHH için risk faktörü oldu u gösterilmifltir (27S). K T al c lar nda AGVHH na benzer stafilokoksik hafllanm fl deri sendromu (SHDS) bildirilmifl olup ay r c tan da akla gelmelidir. SHDS eriflkinlerde nadir görülen bir durumdur. mmunsupresyon veya renal yetmezlik durumlar nda karfl lafl labilir ve fatal olabilir. SHDS ile grade IV GVHD (TEN benzeri) kar flt r labilir (28). AGVHH Dermatopatolojik Bulgular En önemli özellik bazal tabakadaki vakuoler degenarasyon, keratinositlerde eozinofilik dejenerasyon (diskeratozis) ve yüzeyel seyrek perivasküler mono-nükleer hücre infiltrasyonudur. Epidermiste hafif intersellüler ödem ve mononükleer hücrelerin tek tek ekzositozu ve baz jukstapozisyonel apopitotik keratinositler görülür. Papiller dermal melanozis genellikle vard r. Bazal tabakada vakuoler dejenerasyon ve subepidermal yar k, mikrovezikül, bül ve TEN i düflündüren epidermis kayb na kadar ilerleyebilir. Histopatolojik bulgular de erlendirildi inde 4 grupta incelemek mümkündür: Grade 0: Normal epidermis veya GVHH d fl nda baflka nedenlerden kaynaklanan epidermal de ifliklikler Grade I: Fokal veya diffüz basal tabakadaki hücrelerde vakuoler dejenerasyon Grade II: Basal hücre vakuolizasyonu ve tek tek nekrotik keratinositler (Eozinofilik degenerasyon, diskeratozis) (Resim 6-7). Grade III: Subepidermal kleftler veya mikrovezikülasyon ve çok say da nekrotik keratinositler Grade IV: Tüm epidermiste nekroz ve dermoepidermal ayr lma tespit edilir. nsanlarda yap lan çal flmalarda AGVHH geliflen tüm hastalarda parafolliküler bulge bölgesinin tutuldu u tespit edilmifltir. Direk immunflöresan incelemelerde AGVH hastalar n n %39 unda granüler tabakada IgM ve/veya C3 depolanmas saptanabilir. Lenfositik infiltrasyonda hem CD4+ hem de CD8+ hücreler bulunur. Do al öldürücü hücreler de bulunabilir ama B hücreleri bulunmaz. 177

5 fianli H. Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar Resim 5. AGVHH, TEN benzeri lezyon (lokalize) Resim 6. AGVHH, satellit hücre nekrozu (H&E,x100) Resim 7. AGVHH, nekrotik keratinositler(h&e,x100) Resim 9. Likenoid GVHH, morumsu parlak papüller Resim 8. Generalize likenoid GVHH Histolojik ay r c tan da klinikopatolojik korelasyon gereklidir. Özellikle K T ten sonraki 3 haftada sitoredüktif tedavilere ba l epidermal de ifliklikler AGVHH a çok benzer. Diskeratotik hücrelerin yüzeyel olmas ve inflamatuar infiltrat n seyrek olmas sitotoksik ajanlara ba l de ifliklik olarak yorumlanabilir. Yine vaskülit varl ve eozinofilik hücre varl ilaç erüpsiyonlar lehine yorumlanabilir. Ancak baz viral erüpsiyonlar n AGVHH daki histolojik de iflikliklerle ayr lmas imkans zd r. Deri biyopsisinin GVHH tan s ndaki de erinin araflt r ld çal flmalarda post AK T erken dönemde GVHH tan ve tedavisinde biyopsinin rolünün s n rl oldu u ve tedaviye karar verirken klinik özelliklerin ve deri d fl tutulumlar n varl n n ön planda tutulmas gerekti i vurgulanmaktad r (2,3). AGVHH Tedavi fiiddetli hastal kta sistemik glukokortikoidler kullan l r (metilprednizolon 2 mg/kg/ gün). Grade II-IV hastalar n %50 si bu tedaviye cevap verir, % 5 i tam iyileflebilir. Steroid dirençli olgularda siklosporin ve antitimosit globulin kullan labilir. Akut GVHH de PUVA yararl olabilir. UVB nin etkinli ine dair veriler yoktur ama refrakter hastal kta kullan lmas düflünülebilir. Araflt rma faz nda olan tedavi ajanlar aras nda FK 506, Efektör hücrelere spesifik monoklonal antikorlar (anti CD2, anticd3/t hücre reseptörü; anti-il2 reseptör), sitokin spesifik monoklonal antikorlar (anti TNF-alfa), immunotoksin (anticd5:ricin) recombinant IL-1 reseptör antagonisti, talidomid say labilir (2). KRON K GRAFT- VERSUS HOST HASTALI I AK T sonras hastalar n %30-50 sinde görülür. Önceden AGVHH geliflimi KGVHH için predominant risktir. KGVHH transplantasyon sonras 40 gün-4 ay içinde ortaya ç kar. Hastalar n % ünde deri tutulur. Oral mukoza, göz, submukozal glandlar ve karaci er önde gelen hedef organlard r. KGVHH, önceki AGVHH yi takiben geliflebilir (progresif bafllang ç, hastalar yaklafl k %32 si); belli bir ara verdikten sonra bafllayabilir (sessiz bafllang ç, hastalar n %36 s ; ya da AGVHH geliflmeden bafllayabilir (de novo bafllang ç; hastalar n %30 u). Mortalite en fazla progresif, en az da de novo bafllang çl hastalarda görülmektedir. mmunopatofizyolojisi KGVHH persistan alloreaktif ve otoreaktif T hücre klonlar n n etikisiyle geliflen bir reaksiyondur. Mononükler hücrelerin neden oldu u epitel hasar ve fibrosis iki temel olay oluflturmaktad r. CD8+ sitotosik lenfositler esas olarak epitel hasar ndan sorumludur. Do al öldürücü hücreler, 178

6 Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar fianli H. Resim 10. Malar bölgede hiperpigmentasyon,erken dönem likenoid GVHH Resim 12. Dermatomal yerleflimli likenoid KGV HH Resim 11. Dermatomal yerleflimli Likenoid KGVHH makrofajlar ve mast hücreleri gibi efektör hücreler ve sitokinler (TNF-alfa) de sitotoksik etkiyle epitel hasar na katk da bulunurlar. KGVHH da soluble mediatörler ve mast hücrelerinin kronik aktivasyonu fibroblast proliferasyonunu ve kollagen sentezini art r r. KGVHH da poliklonal B hücre aktivasyonuyla ortaya ç kan otoantikorlar s k görülür. Düflük titrede ANA pozitifli i hastalar n ço unda bulunur. Dermoepidermal bileflkede linear veya globuler IgM ve compleman depolanmas, kutanöz damarlarda IgG ve IgA depolamas tespit edilebilir. Klinik Özellikler KGVHH nin 2 ana klinik formu vard r: Likenoid ve sklerodermoid form. KGVHH baz olgularda AGVHH n düflündüren yayg n morbiliform erüpsiyonla bafllar ve hemen likenoid veya sklerodermoid forma dönüflür. Her iki form spontan geliflebildi- i gibi UV radyasyon, fiziksel travma, herpes zoster enfeksiyonlar, borrelia enfeksiyonlar gibi enfeksiyonlarla tetiklenebilir. KGVHH global olarak de erlendirildi inde s n rl (lokalize) veya yayg n olabilir (Tablo 2). S n rl hastal kta deri ve karaci er tutulur. Generalize deri tutulumu veya efllik eden multiorgan tutulumu yayg n hastal tan mlar. Likenoid GVHH Kutanöz likenoid lezyonlar hastal n erken döneminde ortaya ç kar ve kolay tan n r. El içi ve ayak taban ndan bafllay p generalize olan mor-viole bazen skuaml, kafl nt l papüller veya plaklar ile bafllar (Resim 8,9). Papüller klasik liken planustan zor ayr l rlar. Bül, atrofi veya papüloskuamöz plaklar liken sklerozusu ve subakut lupus eritematozusu hat rlat r. Fasial eritem ve hiperpigmentasyon KGVHH n n ilk bulgusu olabilir (29) (Resim 10). Baz olgularda likenoid papüller k l folliküleri etraf nda ortaya ç kar. Az görülmekle birlikte özellikle ellerde lezyonlar n merkezinde vezikül geliflti- inde dishidrozise benzer. Nadiren likenoid GVHH dermatomal da l ml olabilir ve muhtemelen varicella zoster virus enfeksiyonu ile ilgilidir (30, 31, 32, 33)(Resim 11,12). Yine sadece piebaldizm alan nda lokalize GVHH lezyonlar geliflen olgu bildirilmifltir (34). Bu likenoid lezyonlar iyileflebilir, belli belirsiz devam edebilir ya da sklerodermoid GVHH geliflir ve devam eder. Genital organ tutulumu ile fimozis, vaginal striktür geliflebilir. Likenoid GVHH kötü bir prognostik faktör olarak de erlendirilebilir. Baz hastalarda likenoid histolojik de ifliklikler KGVHH n n erken safhalar nda görülür. Skerodermoid safha daha geç geliflebilir. Böylece likenoid de iflikliklerin görülmemesi hastal k aktivitesinin azald n düflündürebilir. Ancak baz hastalarda likenoid ve sklerodermoid KGVHH birlikte veya peflpefle de görülebilir (35) Sklerodermoid GVHH lk kez 1975 de Master ve ark tan mlam fllard r. Deride ve subkutan dokuda fliddetli fibrosis ve kontraktürler, s k enfeksiyon ve buna ba l ölüm belirtileriyle karakterizedir. Sklerodermoid GVHH patogenezi hücresel mikrokimerizmle aç klanmaktad r. Homogen bir genetik alt yap s olan Japon- 179

7 fianli H. Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar Resim 13. Lokalize sklerodermoid GVHH Resim 14. Poikiloderma, Sklerodermoid KGVHH larda KGVHH s kl daha azd r (36). Bell ve ark. sklerodermoid hastalarda HLA-A1 (%63) ve HLA- B1/B2 (%42) yüksek s kl kta bulmufl. Penas ve ark HLA-A1 i %20 s kl kta bulmufltur (37). En önemli belirtisi sklerozdur. Lokalize ya da jeneralize morfea benzeri plaklar, indurasyon, deri çizgilerinde silinme, deri eklerinde harabiyet, eklem kontraktürleri, a r, kronik ülserasyon, pyojenik enfeksiyonlar yayg nd r. Sklerodermoid lezyonlar daha çok gövde ve ekstremite proksimalinde ortaya ç karlar (Resim 13). Daha önceden var olan inflamasyon, enfeksiyon ve travma bölgelerinde s - n rl olabilir. Bazen KGVHH subkutan doku, fasciay tutar ve eozinofilik fasiitise benzer tablo yapar (38). Gövdede sklerodermoid lezyonlar yerine poikilodermik de ifliklikler ortaya ç kar. Poikilodermik lezyonlar dispigmentasyon, telejiektazi, atrofi ve skuamla karakterizedir (Resim 14). Ultrastrukturel çal flmalarda dilate kapillerler gösterilmifltir. Vasküler tümörler tan mlanm flt r. Anetoderma skleroderman n geç komplikasyonu olabilir (37). Sklerodermoid GVHH progresif sklerodermadan baz farkl l klar gösterir. Scl 70 ve antisentromer antikor pozitifli i ve kad n predominansl yoktur. Raynoud fenomeni, ödematöz faz görülmez. Bell ve ark anti scl-70 s kl n %21, ANA (+) li ini %95 olarak bildirmifl, Chosidow ve ark. antidüz kas antikorunu %71 (+) bulmufltur. (37). Sklerodermoid KGVHH nda skleroz yüzeyel dermiste progresif sklerodermada alt dermis ve subkutan dokudad r. Kollojen fibrillerinin morfolojisi de de ifliklik gösterebilir. Sklerodermoid KGVHH nda irregüler ve dejeneratif de ifliklik sergileyebilir (37,39). Skleroderma bazen likenoid faz takiben geliflir. Ancak likenoid de ifliklikler olmadan da görülebilmektedir. Birçok sklerodermoid GVHH deri biyopsilerinde bileflke dermatiti (basal tabakada vakuoler degerenasyon ve nekrotik keratinositler) olsa da bunlar tam olarak likenoid de ifliklikler olarak kabul edilmez. Önceden likenoid faz göstermeyen sklerodermoid hastalar n %90 n nda, likenoid de ifliklik gösteren sklerodermoid hastalar n % 71 inde deri biyopsi örneklerinde epidermisin basal tabakas nda vakuoler degenerasyon izlenmifltir. Bu likenoid reaksiyonun varl ya da fliddeti baflka faktörlere de ba l olabilir (37). Sklerodermoid de iflikliklerden önce hastalar n bir k sm nda leopar derisi benzeri (yayg n,iyi s n rl hiperpigmente makul) erüpsiyon geliflebilir. Folliküler tutulum sadece likenoid GVHH de yoktur. Sklerodermoid GVHH n n ilk faz folliküler keratozis olabilir, ancak follikül ikinci hedef de olabilir (37). Skuamöz siringometaplazi sadece likenoid GVHH de il sklerodermoid formlarda da görülmüfltür (37). Liken sklerozis et atrofikus benzeri KGVHH bildirilmifltir (40). Bu yüzeyel morfea tipi olarak düflünülmektedir. Skleroderman n geç faz nda geliflen lezyonlar olabilir (Resim 15). Sklerodermada 3 histolojik patern görülür. Pandermal, patchy ve derin dermal. Baz otörler sklerozin üst dermiste bafllad n ve burada predominant oldu unu belirtmektedirler ancak bunu desteklemeyen görüfller de vard r. Daha önce sade- 180

8 Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar fianli H. Resim 15. Sklerodermoid GVHH Resim 18. KGVHH, generalize hiperpigmentasyon Resim 16. Sklerodermoid KGVHH, kutanöz ülser Resim 19. KGVHH, generalize hiperpigmentasyon Resim 17. Likenoid GVHH yüzde eritem, ödem (dermatomyozit benzeri görünüm) ce Shulman eozinofilik fasiitte fibrotik çekilmeler bildirmifltir. Ancak sklerodermoid hastalar n %75 inde derideki portakal kabu u görünümü tespit edilmekte ve bunun efllik eden septal pannikülitle iliflkili oldu u belirtilmektedir. Lokalize sklerodermoid formda bu deri çekilmeleri olmamaktad r.hipodermik tutulumu olan hastalar n ço unda deride çekilmeler izlenir. Shulman ve ark. GVHH n n erken likenoid GVHH lezyonlar nda lobüler pannikülit tan mlam fllard r. Septal infiltrasyon ve fibrosis bulunan hastalar fasciit olarak adland r lm flt r. Fasciit subkutan doku tutulumu olan ayr bir antite olarak kabul etmektedirler (41). Asl nda liken sklerozis et atrofikus, morfea benzeri lezyonlar, septal fibrozis veya fasciit varl sklerodermoid GVHH da sklerozisin bafllad n ve deriyi herhangi bir düzeyde etkiledi ini (tüm dermis, subkutis ve hatta fasciaya geniflledi ini) düflündürebilir (37). Sklerodermoid GVHH de, gelifliminde lokalize lenfödemin rol oynad düflünülen persiten ve tekrarlayan bül ve veziküller görülebilir (42). Sklerodermoid GVHH en önemli komplikasyonlar kontraktürler, kronik ülserler kaslarda sertleflme ve tutukluk, kifoskolyoz, keratokonjuktivitis sikka, stomatiti, ayaklarda yanma ve a r, lakrimal sekresyonda azalma ve akci er hastal d r (Resim 16). Di er Bulgular Literatürde dermatomyozit benzeri KGVHH olgusu bildirilmifltir(43) (resim 17) K T sonras Büllöz pemfigoid geliflen bir olgu bildirilmifl ve burada klinik veya subklinik GVHH n n indükledi i epidermal hasara cevap olarak büllöz pemfigoid tipi antikor geliflti i ileri sürülmüfltür. Ancak vericinin B hücre klonlar yla Büllöz pemfigoid al c ya aktar l yor ve büllöz pemfigoid tipi antikor üretiliyor da olabilir (44). KML hastalar nda AKIT sonras relapslarda DL ve/veya interferon tedavi rejimleri s k kullan lmaktad r. nterferon kullanan bir olguda histolojik özellikleriyle diskoid lupus eritematozus benzeri deri lezyonlar n n görüldü ü agresive ve ekstensive seyirli atipik KGVHH tan mlanm flt r(45). K T sonras klinik ve histopatolojik özellikleriyle pitriazis rosea benzeri deri lezyonlar görülen olgular bildirilmifltir. Bu direk K T komplikasyonu olabilece i gibi GVHH komplikasyonu da olabilir (46). GVHH nda Pigmentasyon Bozukluklar Kutanöz GVHH da pigmentasyon bozukluklar görülebilir. Hiperpigmentasyon geliflimi ço unlukla postinflamatuard r (Resim 18,19). Genellikle likenoid veya sklerodermoid lezyonlar üzerinde ortaya ç kar, AGVHH da görülebilir. Poikilodermik görünümlü deride nokta tarz nda hiperpigmentasyon 181

9 fianli H. Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar Resim 20. Posttransplant vitiligo Resim 22. Posttransplant vitiligo+ alopesi areata Resim 21. Posttransplant vitiligo Resim 23. Posttransplant KGVHH+ vitiligo görülebilir. Histolojik incelemede pigmentin bazal ve suprabazal tabakada ve dermal makrofajlar içinde oldu u gösterilmifltir. De novo melanoderma da kutanöz GVHH bulgusu olabilmektedir (48). Ancak K T hastalar nda baz kemoterapötiklerin de (busulfan vs.) hiperpigmentasyon yapabilece i ak lda bulundurulmal d r. Posttranplant vitiligo GVHH da az görülen bir komplikasyondur (Resim 20-23). K T ten 1 y l sonra ekstensiv lökoderma geliflen nadir olgular yay nlanm flt r. Olgular n ço unda vitiligo AK T sonras erken dönemde olup fliddetli GVHH ile birliktelik göstermektedir. KGVHH da baz otoimmun hastal klar n ortaya ç kt bilinmektedir. Vitiligo gelifliminde de otoimmun etyoloji suçlanmaktad r. AKIT sonras KGVHH geliflen olguda alopesi areata ve vitiligo birlikteli i bildirilmifltir (49). Ancak Neumaeister ve ark. Vitiligosu olan donörden alloimmun destrüktif melanositlerin adoptif transferine ba l olabilece ini düflündü ü bir vitiligolu olgu yay nlam flt r(50). Alajlan ve ark K T sonras vitiligolu donörden al c ya vitiligonun transfer edildi ini düflündü ü bir olgu bildirmifltir (51). Lösemi relaps n tedavi amc yla yap lan lenfosit infüzyonu sonras generalize vitiligo geliflen olgu yay nlanm flt r(52).yine Posttrasplant GVHHde HSV enfeksiyonunu tedavi amac yla verilen gansiklovir sonras vitiligo geliflen olgu bildirilmifltir (53). Resim 24. Posttransplant likenoid KGVHH ve meme bafl hiperkeratozu GVHH da Keratinizasyon Bozukluklar GVHH kornifikasyon bozuklu u ile giden hastal klar n bir bölümünde rol oynuyor olabilir. APKHT, AK T sonras nadiren geliflen edinsel iktiyozis geliflen olgular bildirilmifltir. Bu olgularda edinsel iktiyozisin KGVHH zemininde geliflen otoimmun mekanizmalarla ortaya ç kt ifade edilmektedir (54, 55). Yine kutanöz veya di er GVHH bulgular olmadan AK T sonras geliflen iktiyoziform özellikler sergileyen bir olguda, bu tablonun iktiyoziform özellikler gösteren yeni bir form AGVHH olabilece i ifade edilmifltir (56). AHHT sonras KGVHH geliflen bir olguda meme bafl hiperkeratozu bildirilmifltir. Meme bafl hiperkeratozu idiopatik olabildi i gibi iktiyozis gibi keratizasyon bozuklu u ile giden hastal klarda endokrinolojik hastal klarda ortaya ç kabilen bir durumdur (57) (Resim 24). Deri kurulu u KIT sonras oldukça s k görülen bir bulgudur. Asl nda GVHH ile ilgili APKHT veya KIT sonras edinsel iktiyozis san ld ndan daha fazla olabilir denilmektedir. GVHH da Saç ve T rnak Komplikasyonlar Alopesi özellikle anagen effluvium transplantasyondan sonra en s k karfl lafl lan alopesi flekli olup haz rl k rejimlerindeki sitotoksik ajanlarla ba l geliflir. Haz rl k rejimlerinde busulfan kullan lan olgularda permanent diffüz alopesi geliflebilece i bildirilmifltir (58). AKIT sonras otoimmun etyolojiye 182

10 Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar fianli H. Resim 25. Posttransplant KGVHH+ Alopesi areata Resim 26. KGVHH t rnakta longitudinal çizgilenme pterjium, onikoatrofi Resim 27. KGVHH t rnak bulgular : lunulada ülser, periungual eritem ba l geliflti i düflünülen alopesi areata olgular bildirilmifltir (49) (Resim 25). Kronik GVHH deri ve mukozalar yan nda t rnaklarda da bulgu verebilir. T rnak de ifliklikleri genellikle deri bulgular na efllik eder. Nadiren KGVHH n n ilk bulgusu da olabilir (59). T rnaktaki de ifliklikler tipik liken planusta görülen de iflikliklere çok benzer. Hafifden fliddetli t rnak kayb na kadar giden bulgular olabilir. T rnak bulgular n n görülme s kl %20-50 aras nda de iflmektedir(60,61,62). KGVHH ortaya ç kabilen t rnak bulgular longitudinal çizgilenme t rnak pla nda pürüzlenme ve düzensizlik, frajilite, opasite, kal nlaflma, onikolizis, distrofi, lunulada yüzeyel ülser, periungual eritem, pterjium, kutikuler telenjiektazi ve onikoatrofi olarak s ralanabilir (60,63) (Resim 26-27). KGVHH da diskeratozis kongenita benzeri t rnak de ifliklikleri tan mlanm flt r (64).Yüzeyel beyaz onikomikoz olarak bafllayan olgular bildirilmifltir (63). T rnak de ifliklikleri hastal n klinik fliddetinden çok hastal n süresiyle iliflkili bulunmufltur (60). KGVHH Dermatopatolojik Bulgular: Likenoid GVHH n n patolojik özellikleri klasik liken planusa benzer. Hiperkeratozis, fokal granülosis, akantozis, diskeratotik keratinositler ve bazal tabakada vakuoler dejenerasyon karakteristiktir. Dermoepidermal bileflkede fokal yar klar ve kolloid cisimler bulunabilir. Papiller dermiste da n k melanofajlar ve orta derecede belirgin veya band tarz nda lenfoplazmositer infiltrasyon vard r. Yüzeyel olabildi i gibi subkutan dokuya kadar ilerleyebilir. Transfüzyona ba l GVHH da kolumnar epidermal nekroz tek bulgu olabilir. Kolumnar nekroz transfüzyona efllik eden likenoid GVHH reaksiyonunun bir varyant d r, hedef sadece deridir. Lezyonlar büllöz GVHH ne ilerleyebilir. Geç sklerodermoid fazda epidermal atrofi ve dermal fibrozisle karakterizedir. Diskeratotik keratinositler ve bazal tabakada vakuoler dejenerasyon pek izlenmez, rete uzant lar kaybolmufltur, inflamatuar infiltrat gerilemifltir. Skleroz önce üst dermiste bafllar afla do ru ilerler. Adneksal yap lar harab olur, hipertrofik parlak eozinofilik kollajen bandlar görülür. Son dönemde sklerodermadan ayr lamaz. Sklerodermoid GVHH deri biyopsilerinde vakuoler aral kta ve sklerotik ba dokusunda musin birikimi saptanabilir. KGVHH da Tedavi S n rl lokalizasyonda KGVHH nda hastalar komplikasyonlar aç s ndan izlemek gerekir, tedavi gerekmez. Profilaktik trimetoprim-sülfometoksazol infeksiyonu engellemek için kullan labilir. Yayg n hastal kta tedavi ile hastal n son döneme gidifli engellenebilir. Hastalar n 2/3 ü glukortikoidlere tam cevap verir. Oral prednizolon 1 mg/kg/gün 9 hafta sonra azalt lmaya bafllanarak 9 ay süreyle kullan labilir. Yüksek risk gösteren hastalar(steroide cevaps z, progresif bafllang ç, trombositopeni) steroide ek olarak sikloporin ile tedavi edilir. Refrakter GVHH talidomid veya fototerapi (PUVA veya ekstrakorporeal fotoferez) ile baflar yla tedavi edilebilir. Sklerodermoid GVHH nda penicillamin veya ketotifen lezyonlar geriletebilir. Yine sklerodermoid GVHH da etretinate, UVA1 kullan lm flt r. Oral mukoza tutulumlar nda topikal siklosporin solüsyonu, topikal azatioprin solüsyonu, UVB denenmifltir. Sklerodermoid KGVHH da intravenöz lidokain tedavisinin vasodilatör ve antiinflamatuar etkinli inden dolay deri lezyonlar nda dramatik iyileflme sa lad bildirilmifltir (47). K T ile Transfer Edilen Hastal klar Allerjik diatez (Atopi), psoriasis,vitiligo bu hastal klardand r (65,66). K T sonras atopik dermatit ve psoriasis in geriledi ini bildirmifltir (51, 67). K T Sonras Deri Kanserleri ve Nevüsler AK T sonras sekonder kanser geliflme riski ayn yafl grubu popülasyonla karfl laflt rld nda % kat fazlad r. Deri ve mukozaya iliflkin tümörler y l gibi uzun dönemlerde ortaya ç ka- 183

11 fianli H. Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar Resim 28. Dudakta likenoid KGVHH, beyaz plak Resim 29. Dudakta likenoid KGVHH, beyaz plak bilirler. AKIT sonras sekonder solid tümör geliflme kümülatif indeksi %6.7 olarak bildirilmektedir (68). K T sonras geliflen bütün sekonder tümörlerin 1/3 ü deri ve mukoza tümörleridir. Olgular n yaklafl k %50 sinde skuamöz hücreli kanser (SHK) geliflir. Böbrek ve kalp gibi organ transplantasyonlar nda 20 kat daha fazlad r. Immun sistemi bask - lanm fl kiflilerde deri tümörleri daha agresiftir ve metastaz riski yüksektir. Tedavisiz KGVHH da deri ve bukkal kavite ile ilgili SHK riskinin artt na dair bilgi yoktur. Ancak GVHH profilaksisi ve tedavisi için kullan lan radyasyon ve immunsupresif tedaviler kanser riskini art r rlar. K T öncesi radyoterapi alanlarda almayanlara göre risk 18.4 kat artm fl bulunmufltur. Azatiopirin ve siklosporin solid organ transplantasyonlar nda sekonder neoplazm riskini art rmaktad r. GVHH da da bu tedaviler kullan lmaktad r. Ancak siklosporin azatioprin gibi mutajenik olmay p T hücre fonksiyonlar n bozarak etki gösterdi inden siklosporin ile immunsupresyonun geliflebilmesi için daha uzun bir periyoda kullan lmas gereklidir. Yine uzun süreli ultraviyole maruziyeti de karsinogenez riskini art r r (68). Transplantasyonlarda geç etki olarak melanoma geliflme riski artabilmektedir. Nevüs say s melanoma riskinin belirleyicilerindendir. Yap lan çal flmalarda AK T hastalar nda nevuslar n kemoterapi ile büyüdü ü tespit edilmifltir. KGVHH da diffüz deri lezyonlar, kronik inflamasyon, pigmentasyon ve fibrosis nevuslar maskeleyip az gibi görünmesine neden olup ve ileri takibine engel olabilir. Özellikle genç yafllarda (20 yafl alt ) yap lan AK T ve haz rl k rejimlerinde yüksek doz alkilleyici ajanlar n (Busulfan-siklofosfamid) kullan lmas uzun dönemde melanoma riskini art ran bir faktör olabilir (69). Benign Tümoral Lezyonlar Özellikle siklosporin kullan m baz prekanseröz ve kanseröz olaylara yatk nl k sa lamaktad r. Literatürde K T al c s nda erüptif sebase hiperplazi geliflimi bildirilmifl ve siklosporinle iliflkilendirilmifltir. Ancak Sebase hiperplazinin geliflebilmesi için siklosporinin 5-10 mg/kg/gün dozlarda kullan lmas n gerekti i, daha düflük dozlarda ortaya ç kmad bilinmektedir (70). ORAL KOMPL KASYONLAR Kemik ili i al c lar nda oral mukoza zengin klinik bulgular yla en önemli lokalizasyonlardan biridir. Allojenik kemik ili i transplantasyonlar ndan (AKIT) sonra olgular n %70 inde oral komplikasyonlar geliflebilir. Oral yan etkilerin etyolojisinde sitositatiklerin direkt etkisi, fliddetli myelosupresyona ba l indirekt etkiler, radyoterapi rejimleri yada graft versus host hastal (GVHH) rol oynayabilir (71). KIT s ras nda oral de erlendirmeler 4 fazda yap labilir: Faz 1. KIT öncesi Faz 2. nfüzyon bafllang c ndan itibaren ilk 100 günlük dönem aplastik dönem- Faz 3. KIT sonras 1 y l Faz 4. Bir y ldan sonraki uzun dönem. Donör ili in engrafman öncesi ilk 2 haftada (Faz 2) görülen komplikasyonlar esas olarak kemoterapi ve radyoterapiye ba l direkt etkilere ve herpes simpleks virus (HSV) enfeksiyonlar na ba l d r. Bu dönemde pek çok oral lezyon vard r. Bu dönemde fliddetli nötropeni varl, kimyasal, fiziksel ve travmatik etkilerle mukozan n bariyer fonksiyonunu kaybetmesi sekonder bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar n ortaya ç kmas na neden olur. Oral kavitenin enfeksiyonlar sistemik enfeksiyonlar n en önemli girifl kap s d r. Tüm vücut fl nlamas oral mukozadaki mitotik aktiviteyi bozdu undan yüzeyel epitel hücrelerinin retansiyonu ve anormal keratinizasyon mukozada beyaz bir görüntü oluflturur. Epitelin yeterince tamir edilememesi mukozan n atrofik ve k rm z görünümüne neden olur. Metotreksat profilaksisi yap lan hastalarda direk ilaca ba l ülserasyonlar s k görülür. KIT sonras ilk 4 haftada olgular n yaklafl k %17 sinde mu- 184

12 Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar fianli H. Resim 29. Dudakta likenoid KGVHH, beyaz plak Resim 31. Dilde erozyon, atrofik dede ifliklikler,kgvhh kozadan spontan kanamalar saptanabilir. Gerek kemoterapi gerekse radyoterapi oral mikrofloray bozar. Uzam fl nötropeni ve genifl spektrumlu antibiyotik ve kortikosteroid kullan m nedeniyle oral kandidiazis riski artar. C.albikans genellikle yüzeyel enfeksiyonlara neden olur ancak lokal invaziv ve sistemik hale de geçebilir. Bu dönemde nistatin profilaksisi, %0.1 lik klorhekzidin solusyonlar ile bu komplikasyon azalt labilir. Immunsuprese hastalarda viral enfeksiyonlar da s kt r. Esas olarak herpes virus grubu (HHV1 ve 2, sitomegalovirus, variselle zoster virus ve epstein bar virus) rol oynar HHV2nin oral lezyonlar oldukça a r l olup yaflam da tehdit edebilir. Graft Versus Host Hastal n n Oral Bulgular Akut ve kronik GVHH mukozada bulgu verebilir. AGVHH da oral semptomlar nonspesifik olup dissemine HHV enfeksiyonlar ile kar flt r labilir. Virolojik testlerle ekarte edilmelidir. Oral mukoza lezyonlar genellikle Grade II-III AGVHH da görülmektedir. Mukoza epitelinde tek hücre nekrozundan epitelin tamam n n kayb na kadar de iflen bulgular olabilir. Bazen AGVHH deri ve mukoza lezyonlar yla eritema multiformeyi taklit edebilir. laç reaksiyonlar ile de kar flt r labilir. KGVHH multiorgan sendromudur. Oral mukoza tutulumu % aras nda de iflmekte en s k atrofi, eritem, likenoid reaksiyonlar, oral a r görülmektedir. Oral likenoid lezyonlar allojeneik hemotopoetik kök hücre transplantasyonu (AKHT) sonras nda kronik GVHH geliflen olgular n yaklafl k %75-80 inde transplantasyondan sonraki 3 ay- 2 y l içinde geliflmektedir (72, 73, 74). KGVHH ile iliflkili oral likenoid lezyonlar n patogenezinde liken planusa benzer flekildie otoreaktif T lenfositlerin epitelin bazal tabakas na hasara u ratmas yer al r (75). Bu lezyonlar KGVHH n n en erken ve bazen tek semptomu olarak görülebilmektedir. Bu lezyonlar oldukça spesifik olmalar nedeniyle de tan aç s ndan önem tafl rlar (71, 74). Ayr ca bu lezyonlar n fliddetinin KGVHH n n fliddeti ile do ru orant l oldu u gözlenmifltir (74). KGVHH n n oral belirtileri, mukozada likenoid keratozlar, mukozal atrofi, eritem, ülser, stomatitis, anguler keylitis, damak ve bukkal mukozada dilde dudakta beyaz plak, difl kayb, kserostomi, mukozada ödem fleklinde olabilir (63) (Resim 28-31). KGVHH ile birlikte görülen lezyonlar fungal kolonizasyon ve yüksek doz kemoterapötiklerin etkilerine benzer, baz otoimmun hastal klar n oral lezyonlar ile kar flt r labilir. Likenoid lezyonlar liken planusa çok benzer. Lupus eritematozusta görülen sitria ve ülseratif lezyonlar and r r. Atrofik ve yayg n eritematöz gingiva görünümü mukoz membran pemfigoidine, subepidermal vezikül ve mukozal erozyon oral pemfigoide çok benzer (72). KGVHH da s k rastlanan kserostomi liken planus, lupus eritematozus, progresif skleroderma ve Sjögren sendromu (SS) gibi otoimmun hastal klar n da bulgusu olabilir. Radyoterapide kserostomi yapabilir. Bafl-boyun kanserlerinde lokal radyoterapiden sonra 1-3 ay süreyle oral mukozada ki de- ifliklikler devam edebilmektedir RAD dozlarda uygulanan radyoterapilerde kserostomi 6-12 ay devam edebilir (72). A z kurulu undan yak nan KGVHH hastalar nda tükrük sodyum ve lizozomunda yükselme, fosfat ve sekretuvar IgA konsantrasyonunda azalma, tükrük ak fl h z nda azalma gibi de ifliklikler saptanm flt r. Bu bulgular Sjögren sendromunda da olabilir, hatta KGVHH da minör tükrük bezlerindeki histolojik görünüm (duktal nekroz, sialoadenit, epitelyal lenfositik infiltrat ve asiner destrüksiyon) Sjögren sendromuna çok benzer. KGVHH daki kuru göz ve a z Sjögren-like sendrom olarak adland r lm flt r. Fakat KGVHH da glanduler tutulum SS dan farkl d r Kserostomi ve tükrük ak fl h z ndaki azalman n kronik GVHH için spesifitesi düflüktür. Yine parotis sialografisinde kanal n incelmesi ve makula, duyarl l düflük incelemelerdir. Yap lan çal flmalarda labial tükrük bezi (LTB) ve bukkal mukoza- 185

13 fianli H. Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar Resim 32. Dilde pyojenik granülom ve likenoid KGVHH bulgular n n (BM) histolojik incelemesinde LTB de diffüz lenfositik infiltrat. BM de likenoid de ifliklikler bulgusu KGVHH için daha duyarl bir incelemedir. LTB deki glandüler tutulum KGVHH için karakteristik bulgudur. Bu bulgular SS danda baz yönlerden farkl l k gösterir. LTB de SS için tipik olan periduktal lenfositik infiltrasyon KGVHH da bulunmaz KGVHH da tipik olan diffüz lenfositik infiltrasyondur. SS de infiltratta CD4+ lenfosit predominans varken KGVHH da CD8+ T lenfosit predominans vard r. Tüm vücut fl nlamas ile de LTB nde baz de ifliklikleri indükleyebilir. Ancak Tüm vücut fl nlamas ile LTB de ifliklikleri aras nda korelasyon yoktur. Ancak yine de ilaçlar n ve tüm vücut fl nlamas n n etkileri tamamiyle gözard edilemez. Çünkü GVHH geliflmeyen baz hastalarda da hafif LTB de ifliklikleri tespit edildi i bildirilmektedir.özellikle asinide atrofi, destrüksiyon gibi bulgular olabilir, ancak bu bulgular KGVHH tan s yla iliflkili de ildir. Bunlar KIT öncesi veya sonras tedaviyle indüklenen de ifliklikler olarak kabul edilebilir (76). KGVHH da glanduler tutulum alttaki mukozan n inflamasyonuyla oluflan sialoadenit ve obstruktif de iflikliklere ba l olabilir. BM deki de iflikliklerin fliddeti ile LTB deki de iflikliklerin fliddeti iliflkilidir. Ancak mukozada inflamasyon olmadan da tükrük bezleri direkt tutulabilmektedir.tek bafl na BM de iflikli i olanlarda %20 yalanc negatif, tek bafl na LTB de iflikli i olanlarda %11 yalanc negatif sonuçlar bulunmufltur. Oral KGVHH tan s için hem LTB hem de BM incelemelerinin gerekli oldu u bildirilmifltir. KGVHH da LTB deki de iflikliklerin BM de iflikliklerine göre daha s k görüldü- ü ve tan da LTB deki de iflikliklerin daha duyarl oldu u belirtilmifltir. Fakat hastalarda LTB de ifliklikleri olmadan da BM de ifliklikleri olabilece i de gözard edilmemelidir (76, 77). Immunsupresif tedavilerle KGVHH oral de ifliklikleri tedavi edilen hastalarda oral a r ve kuruluk ortaya ç kmas GVHH alevlenmesinin habercisi olabilir. Oral Mukozada Bening ve Malign Tümöral Lezyonlar KGVHH oral likenoid lezyonlar olan hastalara efllik eden oral mukozada yüzeyel mukosel bildirilmiflitir. Yüzeyel mukosel sialomusinin subepitelyal ekstravasazyonu sonucu epitel ba dokusu aral - nda birikmesi olup direk tükrük bezleri ile iliflkili bir durumdur. Yumuflak damak retromolar alan ve bukkal mukozada asemptomatik veziküler lezyonlara neden olur. Oral likenoid GVHH de görülen lenfositik infiltrat küçük tükrük bezlerinin kanal nda t kan kl k veya rüptüre neden olup supepitelyal mukus toplanmas na yol açm fl olabilir (78). Oral mukozada tespit edilen de iflikliklerden biri de pyojenik granulom geliflimidir (Resim 32). KIT al c s nda oral mukozada verruciform ksantoma geliflimi bildirilmifltir. Verrüsiform ksantoma patogenezinde özellikle epitel hasar sonucu fosfolipidden zengin hücre membran n n y k m rol oynamaktad r. KGVHH da mukozadaki likenoid de iflikliklere ba l geliflen basal keratinosit hasar n n neden olabilece i düflünülmüfltür (79). Verrüsiform ksantoma skuamöz hücreli kanser, verrukalar, lökoplakilerle çok kar flabilir. Bu durumlar immunsüprese bireylerde ortaya ç kabilir. Oral skuamöz hücreli karsinoma son y llarda immunsuprese transplant al c lar nda artan oranlarda bildirilmektedir. Posttransplant maligniteler ars nda en s k görülenidir. Oral kavitede 13.8 kat daha s kt r. KIT al c lar nda immunsupresif ilaçlar n ve tüm vücut fl nlamas n n (DNA hasar n indüklerler) yan s ra GVHH mmunsistemi bask lad ndan onkojenik viruslarla (HPV gibi) enfeksiyon riski artmaktad r. KGVHH da uzun süre devam eden mukozada likenoid de iflikliklerin neden oldu u doku hasar da kanser gelifliminde rol oynabilir. Oral GVHH da displazi kanser riskinin güçlü bir göstergecidir. Post trasplant skuamöz hücreli kanser gelifliminde HPV enfeksiyonlar n art fl n n rolü çal flmalarda gösterilmifltir (80) DER VE ORAL MUKOZADA ENFEKS YÖZ KOMPL KASYONLAR Kemik ili i transplant al c lar nda enfeksiyöz komplikasyonlar genel olarak 3 fazda de erlendirilebilir (81). Birinci faz transplant öncesi haz rl k rejimi (kemoterapi, radyoterapi, tüm vücut fl nlamas ) ile 3-4 hafta süren komplet aplazi dönemidir. Bu dönemde deri, oral mukoza, gastrointestinal ve bronflial bariyer fonksiyonlar bozulur savunma mekanizmalar zay flar ve sonuçta bakteriyel enfeksiyonlar ve septisemi geliflir. Primer enfeksiyöz ajanlar deride gram (+), gastrointestinal sistemde 186

14 Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar fianli H. aerobik gram (-) bakterilerdir. Birinci ayda ölümlerin %20-30 u bakteriyel sepsise ba l d r. Erken aplastik fazda hayat tehdit eden enfeksiyonlar HHV, EBV, BK Papovavirüslard r. nvaziv flamentöz fungal enfeksiyonlar nadir olup, sadece aplazi faz uzam flsa görülebilir. Donör ili in engrafman ile sistemik enfeksiyonlar geriler. Nakil sonras 7-45 gün içinde geliflebilen AGVHH hastal ikinci faz oluflturur. Bu fazda deri ve gastrointestinal bariyer ve sistemik savunma mekanizmalar bozulur ve opurtunistik viral enfeksiyonlar (CMV, Rotavirus) artar Nakilden 2 ay sonra hastalar n %80 ninde PMN defektleri oldu u ve sadece KGVHH geliflen hastalarda 9 ay veya daha uzun süre devam etti i görülmüfltür. Baz çal flmalarda Grade II AGVHH geliflenlerde PMN fonksiyonlar ndaki azalman n tüm zamanlarda devam etti i gösterilmifltir (82). Üçüncü faz ise nakilden 3 ay-2 y l sonra geliflebilen KGVHH dönemidir. Bu dönemde humoral ve hücresel immunite bozulur. Sinopulmoner enfeksiyonlar, herpes zoster, aspergillus enfeksiyonlar ortaya ç kabilir. Viral Enfeksiyonlar Kemik ili i al c lar nda en s k enfeksiyon nedeni viruslard r. Genellikle HSV, CMV ve VZV gibi herpes virus ailesindeki viruslar etkendir. Varicella zoster virus enfeksiyon s kl %17-50 aras nda de iflmekte ve bu hasta populasyonunda en s k geç enfeksiyonlardan birini oluflturmaktad r. VZV enfeksiyonlar ço unlukla transplantasyondan sonraki ilk 6 ayda (immundisfoksiyon dönemi) ortaya ç kar. Nadiren 1 y l sonra da görülebilir. Hastalar n ço unda (%75) lokalizedir ve oral asiklovire cevap verir. En s k torasik ya da kranial ganglionlar tutulur. Hastalar n %21 inde kutanöz disseminasyon ve muhtemelen %5 inde visseral disseminasyon geliflebilir. VZV enfeksiyonu sonucu ölüm pek görülmemifltir. VZV s kl otolog ve allokit al c lar nda benzerlik gösterir. Bafllama yafl ve morbidite de benzerlik göstermektedir. Ljungman ve ark. AKIT al c lar nda VZV s kl n % 36 olarak bildirmifl, Seattle grubunda lösemi ve aplastik anemili allo veya singeneic KIT yap lan hastalarda VZV s kl n %17 olarak bildirmifllerdir (83). VZV enfeksiyonlar nda risk faktörleri otolog ve allogenik nakillerde farkl d r. Baz çal flmalarda GVHH varl risk faktörü olarak gösterilmifltir. Baz çal flmalarda is altta yatan hastal k risk faktörü olarak bildirilmifltir. VZV enfeksiyonu Hodgin ve nonhodgin lenfomal hastalarda %46 s kl nda iken akut lösemi ve solid tümörü olan hastalarda s kl k sadece %23- %9 olarak bulunmufltur. Yani otolog KIT te immunolojik ya da nonimmunolojik faktörler de il altta yatan hastal k ve onun tedavisi VZV enfeksiyonu geliflmesinde risk faktörüdür. AlloKIT al c lar nda AGVHH veya KGVHH varl immundisfonksiyona neden oldu undan daha riskli durumlard r. Transplant al c lar na 3-6 ay düflük doz asiklovir ve gansiklovir tedavisi nakil sonras VZV enfeksiyonunun bafllamas n geciktirmede etkili bulunmufltur. Yüksek risk faktörlü hastalarda (örn GVHH da) uzun süreli profilaksi önerilmektedir (84). Rekürren HHV-1 Enfeksiyonlar K T sonras major kompliikasyonlardan biri oral reküren HHV-1 enfeksiyonudur. mmunsuprese hastalarda daha yayg n, agresiv, yavafl iyileflen ve a r l lezyonlara neden olur Oral ülserasyonlarda HHV-1 yönünden uyan k olunmal - d r.teflhisin gecikmesi ile a r ve morbidite artar. Bu enfeksiyonlar sekonder bakteriyel ve fungal enfeksiyonlarla komplike olabilir. Viral enfeksiyon disemine olup organ tutulumu yapabilir. HHV-1 rekürrensini belirleyen en önemli faktör pretransplant HHV-1 e karfl antikor varl d r (85). Her ne kadar HHV-1 lezyonlar beslenmeyi bozup kilo kayb na neden olsalar da direk ölüm nedeni de ildir. Bu hastalarda ölümün esas nedeni GVHH veya tedaviye ba l geliflen generalize infeksiyon ve immunsistem disfonksiyonudur. HHV progresyonu immunitenin bozulmas na ba l d r. Profilaktik asiklovir kullan m n n virus yay m ve oral lezyonlar belirgin olarak azaltt gösterilmifltir. Oral rekürren HHV-1 enfeksiyonlar yanl fll kla klinik olarak oral mukozit tan s alabilir.çünkü atipik özellikler gösterir. PCR analizi ile tan do rulanabilir ancak tüm olgulara yap lamayabilir. Tan - da eksfolyatik sitolojik inceleme yard mc olabilir. Oral sitolojik inceleme orofasial herpeste %54 duyarl, % 100 spesifik bulunmufltur. Ancak tipik sitolojik bulgular ilk 1-2 günde oluflmaz 5 gün sonra ortaya ç kar (85). HHV-6 HHV-6 B varyant (Exanthema subitum) primer enfeksiyon sonras latent kal r. Immunsuprese hastalarda reaktive olur. HHV-6 transplant al c lar nda oppurtunistik enfeksiyon ajan d r. Atefl ve AGVHH benzeri deri döküntüsü, intertisyel pnömoni ve ensefalit yapabilir. Virus latent kald için PCR ile periferal kan mononükleer hücrelerinde 187

15 fianli H. Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar yalanc pozitif sonuçlar elde edilebilmektedir. Aktif viral enfeksiyonlarda doku örneklerinde virus genomunun analizi veya virus izolasyonu ile tan nabilir (27) Molluscum Contagiozum KIT sonras hastal k nüksünü tedavi amac yla yap lan donör lenfosit infüzyonu, CMV,VZV ve HBV gibi dorman DNA viruslar n replike olmas na neden olabilir. Literatürde bu tedavi sonras geliflen fulminan molluscum kontagiozum olgusu bildirilmifltir. Post KIT hastalar nda ekstramedüller (örn. deri) lösemik tutulum insidans yüksektir. Bu olguda molluscum kontagiozum ve lösemik infiltrasyon bir arada izlenmifltir. Molluscumda görülen deri bulgular hematolojik malignitelerin deri bulgular na da çok benzer. Bu yönden de dikkatli olunmal d r (86). Fungal Enfeksiyonlar KIT al c lar nda fungal enfeksiyonlar morbidite ve mortaliteyi önemli oranda etkiler. En s k görülen fungal enfeksiyonlar candida ve aspergillus türleridir (87). Yeni oppurtunistik fungal enfeksiyon ajanlar (hyalohyphomycoses ve phaeohyphomycoses) da lokal ve sistemik enfeksiyon ajanlar olarak izole edilebilirler (87). Post transplant dönemde Hyalohyphomycoses ailesinden Pseudolleschria boydii nin neden oldu u hemorajik veziküller, Phaehyphomycoese ailesinden Curvularia sp. neden oldu u ve sentral nekrozla karakterli eritematöz alanlar n görüldü ü (ektima gamgrenozum benzeri lezyonlar) atipik deri lezyonlar olan hastalar bildirilmifltir. K T al c lar nda post transplant erken dönemde görülen eritematöz makül-papül hatta püstül, krutlu lezyonlar n ay r c tan snda pitriosporumlar da akla gelmelidir. Immun sistemin bozulmas veya antibiyotik kullan m nedeniyle bakteriyel floran n bozulmas k l folliküllerinde pitriosporumlar n ço almas na neden olur. Bu ajanlar hayat tehdit eden ciddi sistemik enfeksiyonlara yol açabilir. Tan da deri biyopsisi yard mc olabilir (88). fiiddetli aplastik anemi ve uzayan nötropeni, genifl spektrumlu antibiyotik kullan m, GVHH l - n tedavi amac yla kullan lan mmunsupresif tedavi ajanlar transplant sonras oppurtunistik fungal enfeksiyon riskini art ran nedenlerdendir. Paraziter Enfestasyonlar Norveç uyuzu Sarcoptes scabienin neden oldu u scabies mmunyetmezlik durumlar nda kal n hiperkeratotik plaklar ve plaklarda binlerce parazit içermesiyle karakterize Norveç uyuzu olarak adland r lan formlara neden olabilir. K T sonras veya KGHVV na efllik eden Norveç uyuzu vakalar bildirilmifltir (89). Hücresel immun yetmezlik veya immuntolerans parazitin deride uzun süreli kalmas - na neden olabilir. Norveç uyuzu lezyonlar likenoid GVHH lezyonlar ile kar flt r labilir, ancak daha verrüközdür. KAYNAKLAR 1. Deeg HJ, Storb R, Graft versus-host Disease. Pathophysiological and Clinical Aspect. Ann Rev Med 1984; 35: Johnson LT, Col ML, Farmer ER. Graft versus-host Reaction in Dermatology. J Am Acad Dermatol 1998; 38: Aractingi S, Chosidow O. Cutaneous Graft-versus- Host Disease. Arch Dermatol 1998; 134: Atkinson K. Chronic Graft-versus-Host Disease. Bone Marrow Transplant 1990; 5: Vogelsang GB, Wagner JE. Graft-versus-Host Disease. Bone Marrow Transplant 1990; 4: Sulivan KM, Deeg HJ, Sanders JE, Shulman HM, Witherspoon RP, Doney K, Appelbaum FR, Schubert MM, Stewart P, Sprigmeyer S, McDonal GB, Storb R, Thomas ED. Late Complications after Marrow Transplantation. Semin Hematol 1984; 21: Jones RJ, Ambinder RF, Piantadosi S, Santos GW. Evidence of a Graft-versus- Lymphoma Effect Associated With Allogeneic Bone Marrow Transplantation. Blood 1992; 77: Yeager AM, Vogelsang GB, Jones RJ, Farmer ER, Altomonte V, Hess AD, Santos GW. Induction of Cutaneous Graft-versus-Host Disease by Administration of Cyclosporine to Patients Undergoing Autologous Bone Marrow Transplantation for Acute Myeloid Leukemia. Blood 1992, 79: Massumoto C, Benyunes MC, Sale G, Beauchamp M, York A, Thompson JA, Buckner CD, Fefer A. Close Situmulation of Acute Graft versus-host Disease by Interleukin-2 Administered After Autologous Bone Marrow Transplantation for Hematologic Malignancy. Bone Marrow Transplant 1996; 17: Parkers IR, Zak I, Stevens A, Davies JM, Allen BR. Graft versus-host Disease-Like Eruption in a Patients non-hodgkin s Lymphoma. Br J Dermatol 1997; 137: Mutasim DF, Badr K, Saab G, Kurban AK. Graft-versus-Host in a Patient with Acute Lymphoblastic Lymphoma. Cutis 1984; 33: Utkan G, Buyukcelik A, Demir O, Sanli H, Pamir A. Post-Transfusion Acute Graft Versus Host Disease in a 17-Year-old Girl with a Malignant Mesenchymal Tumor-Report of a Case. Acta Medica Austriaca ( n press) 13. Ray TL. Blood Transfusions and Graft-Vs-Host Dise- 188

16 Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar fianli H. ase. Arch Dermatol. 1990; 126: Spitzer TR, Cahil R, Cottler-Fox M, Treat J, Sacher R, Deeg HJ. Transfusion-Induced Graft-versus-Host Disease in Patients With Malignant Lymphoma. Cancer 1990; 66: Arat M, Aslan V, Arslan Ö, Kurt M, Gülbafl Z: Transfüsion associated graft-versus-host disease: 3 Cases in Turkey. Vox Sang 2000; 78 (Suppl 1): p Hull RJ, Bray RA, Hiilyer C, Swerlick RA. Transfusion-Associated Chronic Graft Versus Host Disease. J Am Acad Dermatol 1995; 33: Klein C, Fraitag S, Foulon E, Raffoux C, Bodemer C, Blacnche S. Moderete and Transient Transfusion-associated Cutaneous Graft-versus-Host Disease in a Child Infected by Human Immunodeficiency Virus. Am J Med 1996; 101: Rubeiz N, Taher A, Salem Z, Gharzuddine W, Kibbi AG. Posttransfüzyon Graft versus-host in Two Immunocompetent Patients. J Am Acad Dermatol 1993, 28: Sheehan T, Mclaren KM, Brettle R, Parker AC. Transfusion-induced Graft Versus Host Disease in Pregnancy. Clin Lab Haemat 1987;9: Berger RS, Dixon SL. Fulminant Transfusion-associated Graft-versus-host Disease in a Premature Infant. J Am Acad Dermatol 1989; 20: Sakakibara T, Ida T, Mannouji E, Kikuchi T, Tatsuno K, Kawase M, Imai M. Post-transfusion Graft-versus-host Disease Following Open Heart Surgery Report of Six Cases. J Cardiovasc Surg 1989; 30: Valks R, Fernandez-Herrara J, Bartolome B, Fraga J, Dauden E, Garcia-Diez A. Late Appearance of Acute Graft-vs-Host Disease After Suspending or Tapering Immunosuppresive Drugs. Arch Dermatol 2001; 137: Beard JS, Smith KJ, Skelton HG. Combination Chemotherapy with 5-Fluorouracil, Folinic Acid and Alpha-interferon Producing Histologic Features of Graftversus-Host Disease. J Am Acad Dermatol 1993; 29: Reynaert H, De Coninck A, Neven AM, Van Camp B, Scho SR. Chemotherapy-Induced Acral Erythema and Acute Graft- Versus-Host Disease After Allogeneic Bone Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant. 1992; 10: Sale GE, Beauchamp M. The Parafollicular Hair Bulge in Human GVHD: A Stem Cell Rich Primary Target. Bone Marrow Transplant 1993;11: Drikoningen M, De Wolf-Peeters C, Tricot G, Degreef H, Desmet V. Drug-induced Skin Reactions and Acute Cutaneous Graft-versus-host Reaction: A Comparative mmunohistochemical study. Blut 1988; 56: Yoshikawa T, Ihira M, Ohashi M, Suga S, Asano Y, Miyazaki H, Hirano M, Suzuki K, Matsunaga K, Horibe K, Kojime S, Kudo K, Kato K, Matsuyama T, Nishiyama Y. Correlation Between HHV-6 Infection and Skin Rash After Allogeneic Bone Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant 2001; 28: Goldgerg NS, Ahmed T, Robinson B, Ascensao J, Hoorowitz H. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome Mimicking Acute Graft-vs- Host Disease in a Bone Marrow Transplant Recipient. Arch Dermatol 1989; 125: Tokura Y, Yagi H, Iwasaki K Takigawa M. Facial Erythema and Pigmentation as an Initial Manifestation Chronic Graft-versus-Host Disease. J Dermatol 1994; 21: Sanli H, Anadolu R, Arat M, Ekmekci P, Birol A, Erdem C, Koç H. Dermatomal Lichenoid Graft-versus- Host Disease within Herpes Zoster Scars. Int J Dermatol 2003;42: Freemer CS, Farmer ER, Corio RL, Altomonte VL, Wagner JE, Vogelsang GB, Santos GW. Lichenoid Chronic Graft-Vs-host Disease Occuring in a Dermatomal Distrubution. Arch Dermatol 1994; 130: Baselga E, Drolet BA, Segura AD, Segura AD,Leonardi CL, Esterly NB. Dermatomal Lichenoid Chronic Graft-vs-Host Disease Following Varicella Zoster nfection despite absebce of viral genome. J Cutan Pathol 1996; 23: Lacour JP, Sirvent N, Monpoux F, Perin C, Cascanet J, Michel G, Boutte P. Dermatomal Chronic Cutaneuos Graft Versus Host Disease at the Site of Prior Herpes Zoster. Br J Dermatol 1999; 141: Chow RKP, Stewart WD, Ho VC. Graft-versus-host Reaction Affecting Lesional Skin but not Normal Skin in a Patient with Piebaldizm. Br J Dermatol 1996; 134: Wingard JR, Piantadosi S, Vogelsang GB, Farmer ER, Jabs DA, Stefan Levin L, Beschorner WE, Cahil RA, Miller DF, Harrison D, Saral R, Santos GW. Predictors of Death From Chronic Graft-Versus-Host Disease After Bone Marrow Transplantation. Blood 1989; 74: Fujii H, Hiketa T, Matsumoto Y, Ohashi M, Miyamura Y, Tanimoto M, Morishima Y, Saito H, Horibe K, Shibata Y, Shimozato K, Nakashima M, Matsuyama K, Akatsuka Y, Kodera Y. Clinical Characteristics of Chronic Cutaneous Graft-versus-host disease in Japanese Leukemia Patients After Bone Marrow Transplantation: Low ncidence and Mild Manifestations of Skin Lesions.Bone Marrow Transplant 1992; 10: Penas PF, Jones-Caballero M, Aragues M, Fernandez-Herrara J, Fraga J, Garcia-Diez A. Sclerodermatous Graft-vs-Host Disease. Clinical and Pathological Study of 17 Patients. Arch Dermatol 2002; 138: Markusse HM, D jkmans AC, F bbe WE. Eosinophilic Fasciitis After Allogeneic Bone Marrow Transplantation. J Rheumatol 1990; 17: Currie DM, Ludvigsdottir GK, Diaz CA, Kamani N.Topical Treatment of Sclerodermoid Chronic Graft vs. Host Disease. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81: Cordoba S, Vargas E, Fraga J, Aragues M, Fernandez-Herrera J, Garcia Diez A. Lichen Sclerosus et Atrophicus in Sclerodermatous Chronic Graft-versus-Host Disease. Int J Dermatol 1999; 38:

17 fianli H. Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar 41. Janin A, Socie G, Devergie A, Aractingi S, Esperou H, Verola O, Gluckman E. Fasciitis in Chronic Graftversus-host Disease. A Clinicopathologic Study of 14 Cases. Ann Intern Med 1994; 120: Hymes SR, Farmer ER, Burns WH, Morison WL, Tutschka PJ, Walters LL, Santos GW. Bullous Sclerodermalike Changes in Chronic Graft-vs-Host Disease. Arch Dermatol 1985; 121: Olliver I, Wolkenstein P, Gherardi R, Wechsler J, Kuentz M, Cosnes A, Revuz J, Bagot M. Dermatomyositis-like Graft-versus-host Disease. Br J Dermatol 1998; 138: Ueda M, Mori T, Shiobara S, Harada M, Yoshida T, Matsuda T, Hattori K Mizoguchi H, Sullivan KM, Witherspoon.Develeopment of Bullous Pemphigoid After Allogeneic Bone Marrow Transplantation Report of a Case. Transplantation 1986; 42: Serrano J, Prieto E, Mazarbeitia F, Roman A, Llamas P, Tomas JF. Atypical Chronic Graft-versus-host Disease Following Interferon Therapy for Chronic Myeloid Leukaemia Relapsing After Allogeneic BMT. Bone Marrow Transplant 2001;27: Spelman LJ, Robertson IM, Strutton GM, Weedon D. Pityriasis Rosea-like Eruption After Bone Marrow Transplantation. J Am Acad Dermatol. 1994; 31: Votarelli JC, Ahmed H, Paton EJA, Stracieri ABPL, Holman P, Bashey A, Countinho M, Simoes BP, Ball ED, Carrier E. Beneficial effect of Intravenous Lidocain in Cutaneous Chronic Graft-versus-host Disease Secondary to Donor Lymphocyte Infusion. Bone Marrow Transplant. 2001; 28: Aractingi S, Janin A, Devergie A, Bourges M, Socie G, Gluckman H. Histochemical and Ultrastructural Study of Diffüs Melanoderma After Bone Marrow Transplantaion. Br. J Dermatol 1996; 134: Sanli H, Kuflak F, Arat M, Ekmekci P, Ilhan O. Simultaneous Onset of Chronic Graft Versus Host Disease and Alopecia Areata Following Allogeneic Haematopoietic Cell Transplantation: An Autoimmun Association?. Acta Derm Venereol ( n press) 50. Neumeister P, Strunk D, Apfelbeck U, Sill H, Linkesch. Adoptive transfer of Vitiligo After Allogeneic Bone Marrow Transplantation for Non-Hodgkin s Lymphoma. Lancet 2000; 355: Alajlan A, Alfadley A, Pedersen KT. Transfer of Vitiligo After Allogeneic Bone Marrow Transplantation. J Am Acad Dermatol 2002; 46: Au WY, Yung CK, Chan HH, L e AK. Generalized Vitiligo After Lymphocyte nfusion for Relapsed Leukemia. Br J Dermatol 2001; 145: Aubin F, Cahn JY, Ferrand C, Angonin R, Humbert P, Tiberghien P. Extensive Vitiligo After Ganciclovir treatment of GVHD in a Patient who had Received Donor T Cells Expressing Herpes Simplex Virus Thymidine Kinase. Lancet 2000; 355: Dilek, Demirer T, Üstün C, Arat M, Koç H, Beksaç M, Erdi H, Anadolu R, Özcan M, Ilhan O, Akan H. Acquired Ichtyosis Associated with Chronic Graft versus-host Disease Following Allogeneic Peripheral Blood Stem Cell Tranplantation in a Patient with Chronic Myelogenous leukemia. Bone Marrow Transplantation 1988; 21: Spelman LJ, Strutton GM, Robertson IM, Weedon D. Acquired Ichthyosis in Bone Marrow Transplantation Recipients. J Am Acad Dermatol 1996; 35: Chao SC, Tsao CJ, L u CL, Y-Lee JY. Acute Cutaneous Graft- versus-host Disease with Ichthyosiform Features. Br J Dermatol 1998, 139: Sanli H, Ekmekci P, Kusak F, Arat M, Beksaç M. Hyperkeratosis of the Nipple Associated with Chronic Graft versus Host Disease After Allogeneic Haematopeietic Cell Transplantation. Acta Derm Venereol 2003; 83: Vowels M, Chan LL, Giri N, Russell S, Lam-Po-Tang R. Factors affecting hair regrowth after Bone Marrow Transplantaion. Bone Marrow Transplant 1993; 12: Palencia SI, Rodriguez-Peralto JL, Castano E, Vanaclocha F, Iglesias L. Lichenoid Nail Changes as Sole External Manifestation of Graft vs. Host Disease.Int J Dermatol 2002; 41: Sanli H, Arat M, Oskay T, Gürman G. The Evaluation Nail Involvement in Patients with Chronic Cutaneous Graft Versus Host Disease: From Turkey, in a Single Center. Int J Dermatol (in pres) 61. Shulman HM, Sale GE, Lener KG, Barker EA, Weiden PL, Sullivan K, Galucci B, Thomas ED, Starb R. Chronic Cutaneous Graft Versus Host Disease in Man. Am J Pathol 1978; 91: Sullivan KM, Shulman HM, Starb R, Weiden PL, Witherspoon RP, McDonald GB, Schubert MM, Atkinson K, Thomas ED. Chronic Graft Versus Host Disease in 52 Patients: Advers Natural Course and Succesful Treatment with Combination Immunosupresion. Blood 1981; 57: Basuk PJ, Scher RK. Onycomycosis in Graft versus Host Disease. Cutis 1987; 40: Esterly NB. Nail Dystrophy in Dyskeratosis Congenita and Chronic Graft-versus-Host Disease. Arch Dermatol 1986; 122: Bellou A, Kanny G, Fremont S, Moneret-Vautrin. Transfer of Atopy following Bone Marrow Transplantation. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78: Agosti JM, Sprenger JD, Lum LG, Witherspoon RP, Fisher LD, Storb R, Henderson WR. Transfer of Allergen-spesific IgE-mediated Hypersensitivity with Allogeneic Bone Marrow Transplantation. N Eng J Med 1988; 319: Adkins DR, Agabeydi MH, Brown RA, Khoury H, Goodnough LT, Vij R, Westervelt P, DiPersio JF. Resolution of Psoriasis After Allogeneic Bone marrow Transplantation for Chronic Myelogenous Leukemia: Late Complications of Therapy. Bone Marrow Transplantation 2000; 26: Gmeinhart B, Hinterberger W, Greinix HT, Rabitsch W, Kirnbauer R, Reiter E, Volc-Platzer B. Anaplastic squamous Cell Carsinoma (SCC) in a Patients with 190

18 Kan ve Kemik li i Transplantasyonlar nda Dermatolojik ve Oral Komplikasyonlar fianli H. Chronic Cutaneous Graft-versus-host Disease (GVHD). Bone Marrow Transplant 1999; 23: Adreani V, Richard MA, Blaise D, Gouvernet J, Grob JJ. Naevi in Allogeneic Bone Marrow Transplantation Recipients: The Effect of Graft-versus-host Disease on Naevi. Br J Dermatol 2002; 147: Marini M, Saponaro A, Remorino L, Lynch P, Gabriel Magarinos.Eruptive lesions in a Patient with Bone Marrow Transplantation. Int J Dermatol 2001; 40, Dahllöf G, Heimdahl A, Modeer T, Twetman S, Bolme P Ringden O. Oral Mucous Membrane Lesions in Children Treated with Bone Marrow Transplantation. Scand J Dent Res. 1989; 97: Schubert MM, Sullivan KM, Morton TH, Izutsu KT, Peterson DE, Flournoy N, Truelove EL, Sale GE, Buckner CD, Storb R, Thomas ED. Oral Manifestation of Chronic Graft-v-Host Disease. Arch Intern Med 1984; 144: Demorasi F, Bez C, Sardella A, Lodi G, Carrassi A. Oral Involvement in Chronic Graft-vs-Host Disease Following Allogeneic Bone Marrow Transplantation. Arch Dermatol 2002; 138: Nicolatou-Galitis O, Kitra V, Van Vliet-Constantinidou C, Goussetis E, Petropoulus D, Grafakos S. The Oral Manifestation of Chronic Graft-versus-host Disease (CGVHD) in paediatric allogeneic Bone Marrow Transplantation. J Oral Pathol Med 2001; 30: Gallagher GT. Biology and Pathology of the Oral Mucosa. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine. 5th ed. New York. McGraw Hill; 1999; s Nakamura S, Hiroki A, Shinohara M, Gondo H, Ohyama Y, Mouri T, Sasaki M, Shirasuna K, Harada M, Niho Y. Oral Involvement in Chronic Graft-versushost Disease After Allogeneic Bone Marrow Transplantation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod 1996; 82: Hiroki A.Nakamura S, Shinohara M Oka M. Significance of Oral Examination in Chronic Graft-versus-Host Disease. J Oral Pathol Med. 1994; 23: Garcia-F-Villalta MJ, Pascual-Lopez M, Elices M, Dauden E, Garcia-Diez A, Fraga J. Superficial Mucoceles and Lichenoid Graft Versus Host Disease Repaort of Three Cases. Acta Derm Venereol. 2002; 82: Allen CM, Kapoor N. Verruciform Xanthoma in a Bone Marrow Transplant Recipient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75: Zhang L, Epstein JB, Poh CF, Berean K, Lam WL, Zhang X, Rosin MP. Comparison of HPV Infection, p53 Mutation and Allelic Losses in Posttransplant and Non Posttransplant Oral Skuamöz Cell Carsinomas. J Oral Pathol Med. 2002; 31: Tutschka PJ. Infections and Immunodeficiency in Bone Marrow Transplantation. Pediatr Infect Dis J 1988; 7: Zimmerli W, Zarth A, Gratwohl A, Speck B. Neutrophil Function and Pyogenic Infections in Bone Marrow Transplant Recipients. Blood 1991;72: Schuchter LM, Wingard JR, Piantadosi S, Burns WH, Santos GW, Saral R. Herpes Zoster Infection After Autologous Bone Marrow Transplantation. Blood 1989, 74: Ster CB, Szer J, Sasadeusz J, Matthews JP, Beresford JA, Grigg A. Varicella-zoster Infaction After Bone Marrow Transplantation: Incidence, Risk Factors and Prevention with Low-dose Aciclovir and ganciclovir. Bone Marrow Transplant 2000; 25: Gomez RS, Carneiro MA, Souza LN, Victoria JMN, Moraes de Azevedo W, De Marco L, kalapothakis E. Oral Recurren Human Herpes Virus nfection and Bone Marrow Transplantation Survival. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Endod 2001; 91: Au WY, Lie AKW, Shek TW. Fuminant Molluscum Contagiozum Infection and Concomitant Leukemia Cutis After Bone Marrow Transplantation for Chronic Myeloid Leukemia. Br J Dermatol 2000; 143: Bonduel M, Santos P, Turienzo CF, Chantada G, Paganini H. Atypical Skin Lesions Caused bu Curvularia sp. and Pseudallescheria Boydii in Two Patients After Allogeneic Bone Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant 2001; 27: Morrison VA, Weisdorf DJ. The Spectrum of Malassezia Infections in the Bone Marrow Transplant Population. Bone Marrow Transplant 2000; 26: Magee KL, Hebert AA, Rapini RP. Crusted Scabies in a Patients with Chronic Graft-versus-host Disease. J Am Acad Dermatol 1991; 25:

Hematopoetik Kök Hücre Nakli Mikrobiyoloji Laboratuarından Beklentiler. Dr. Gülsan Türköz SUCAK

Hematopoetik Kök Hücre Nakli Mikrobiyoloji Laboratuarından Beklentiler. Dr. Gülsan Türköz SUCAK Hematopoetik Kök Hücre Nakli Mikrobiyoloji Laboratuarından Beklentiler Dr. Gülsan Türköz SUCAK Allojeneik kök hücre nakli Lenfo-hematopoetik sistem kendini yineleme (self-renewal) kapasitesi olan tek organ

Detaylı

AKUT GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI. Hemş.Birsel Küçükersan

AKUT GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI. Hemş.Birsel Küçükersan AKUT GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI Hemş.Birsel Küçükersan Graft vs Host Hastalığı (GVHH) Vericinin T lenfositlerinin alıcıyı yabancı olarak görmesi ve alıcının dokularına karşı reaksiyon göstermesi Allojenik

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Dr. Özlem Erdem Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji AD 22. ULUSAL PATOLOJİ KONGRESİ

Dr. Özlem Erdem Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji AD 22. ULUSAL PATOLOJİ KONGRESİ Dr. Özlem Erdem Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji AD 22. ULUSAL PATOLOJİ KONGRESİ OLGU 45 yaşında erkek hasta Yaklaşık 1,5 yıldan beri devam eden alt ekstremite ve gövde alt kısımlarında daha

Detaylı

İmmünyetmezlikli Konakta Viral Enfeksiyonlar

İmmünyetmezlikli Konakta Viral Enfeksiyonlar İmmünyetmezlikli Konakta Viral Enfeksiyonlar Dr. Dilek Çolak 10 y, erkek hasta Olgu 1 Sistinozis Böbrek transplantasyonu Canlı akraba verici HLA 2 antijen uyumsuz 2 Olgu 1 Transplantasyon öncesi viral

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi

FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp T p Fakültesi İnfeksiyon Hastalıklar kları ve Klinik Mikro. ABD. Risk? Başlangıç tedavisine yanıtsızlık değil. Ciddi

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

Malignite ve Transplantasyon. Doç. Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Malignite ve Transplantasyon. Doç. Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Malignite ve Transplantasyon Doç. Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Sunum Planı -Pretransplant malignitesi olan alıcı -Pretransplant malignitesi olan donör -Posttransplant de

Detaylı

5 Pratik Dermatoloji Notları

5 Pratik Dermatoloji Notları AİLE HEKİMLERİ İÇİN 5 Pratik Dermatoloji Notları En Sık Görülen Dermatolojik Hastalıklar İçindekiler Vitiligo Eritema Multiforme Ürtiker Uyuz Tahta Kurusu / Pire Isırığı Kaposi Sarkomu 2 Vitiligo 3 Vitiligo

Detaylı

Tedaviyi İzleyen Değişiklikler ve Değerlendirme Zorlukları. Prof. Dr. Duygu Düşmez Apa Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD

Tedaviyi İzleyen Değişiklikler ve Değerlendirme Zorlukları. Prof. Dr. Duygu Düşmez Apa Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD Tedaviyi İzleyen Değişiklikler ve Değerlendirme Zorlukları Prof. Dr. Duygu Düşmez Apa Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD Sunum planı Giriş: Mikozis fungoides tanısındaki yöntem ve zorluklar

Detaylı

İMMÜNOLOJİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI: DİĞERLERİ. Prof.Dr. Levent Ündar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

İMMÜNOLOJİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI: DİĞERLERİ. Prof.Dr. Levent Ündar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İMMÜNOLOJİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI: DİĞERLERİ Prof.Dr. Levent Ündar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İMMÜNOLOJİK Hemolitik Akut Gecikmiş Tipte Ateş Reaksiyonları (FnhTR) Akut Akciğer Hasarı (TRALI)

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde

Detaylı

TÜRKİYE İLAÇ VE TIBBİ CİHAZ KURUMU KOZMETİK ÜRÜNLERDE AĞIR METAL SAFSIZLIKLARINA İLİŞKİN KILAVUZ

TÜRKİYE İLAÇ VE TIBBİ CİHAZ KURUMU KOZMETİK ÜRÜNLERDE AĞIR METAL SAFSIZLIKLARINA İLİŞKİN KILAVUZ TÜRKİYE İLAÇ VE TIBBİ CİHAZ KURUMU KOZMETİK ÜRÜNLERDE AĞIR METAL SAFSIZLIKLARINA İLİŞKİN KILAVUZ Amaç MADDE 1- (1) Bu Kılavuz, kozmetik ürünlerde bulunması muhtemel ağır metal safsızlıklarına ve bu safsızlıkların

Detaylı

3 Pratik Dermatoloji Notları

3 Pratik Dermatoloji Notları AİLE HEKİMLERİ İÇİN 3 Pratik Dermatoloji Notları Tablolarla Cilt Lezyonlarının Tanımlamaları İçindekiler Tanımlayıcı Dermotolojik Testler Lezyon Dizilişini Tanımlayan Terimler Sık Görülen 6 Cilt Hastalığında

Detaylı

Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar. Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar. Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD RT nin amacı: - Mikroskopik rezidüel hastalığı önlemek - Multisentrik hastalık gelişimini önlemek

Detaylı

Epidermal bazal hücrelerden veya kıl folikülünün dış kök kılıfından köken alan malin deri tm

Epidermal bazal hücrelerden veya kıl folikülünün dış kök kılıfından köken alan malin deri tm BAZAL HÜCRELİ KARSİNOM Epidermal bazal hücrelerden veya kıl folikülünün dış kök kılıfından köken alan malin deri tm Nadiren met. yapar fakat tedavisiz bırakıldığında invazif davranış göstermesi,lokal invazyon,

Detaylı

Normal Doku: Erken ve geç etkilerin patogenezi Yeniden ışınlamada doku toleransı

Normal Doku: Erken ve geç etkilerin patogenezi Yeniden ışınlamada doku toleransı Normal Doku: Erken ve geç etkilerin patogenezi Yeniden ışınlamada doku toleransı Klinik Radyobiyoloji Kursu 19-20 Şubat 2010 Ankara Dr. Mine Genç minegenc@gmail.com Radyasyona bağlı doku reaksiyonlarını

Detaylı

ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI

ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI Tıp Fakülteleri Mezuniyet Öncesi İmmünoloji Eğitim Programı Önerisi in hücre ve dokuları ilgi hücrelerini isim ve işlevleri ile bilir. Kemik iliği, lenf nodu, ve dalağın anatomisi,

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

CMV infeksiyonu tedavi yaklaşımları. Dr. Kemalettin ÖZDEN

CMV infeksiyonu tedavi yaklaşımları. Dr. Kemalettin ÖZDEN CMV infeksiyonu tedavi yaklaşımları Dr. Kemalettin ÖZDEN Cytomegalovirus (CMV) Bir herpes virüstür Erişkinlerin yaklaşık %50-90 ı CMV ile infektedir İmmünkompetan hastada primer infeksiyon genellikle asemptomatiktir

Detaylı

2012-2013 DÖNEM V, 5. GRUP, DERMATOLOJİ EKİM AYI STAJ DERS PROGRAMI

2012-2013 DÖNEM V, 5. GRUP, DERMATOLOJİ EKİM AYI STAJ DERS PROGRAMI 2012-2013 DÖNEM V, 5. GRUP, DERMATOLOJİ EKİM AYI STAJ DERS PROGRAMI Ders verecek öğretim üyeleri Prof. Dr. Pınar Y. Başak Prof. Dr. Vahide Baysal Akkaya Prof. Dr. Mehmet Yıldırım Yrd. Doç. Dr. Ali Murat

Detaylı

56Y, erkek hasta Generalize LAP ( servikal, inguinal, aksiller, toraks ve abdomende ) Ateş Gece terlemesi Lenfopeni IgG, IgA, IgM yüksek

56Y, erkek hasta Generalize LAP ( servikal, inguinal, aksiller, toraks ve abdomende ) Ateş Gece terlemesi Lenfopeni IgG, IgA, IgM yüksek 56Y, erkek hasta Generalize LAP ( servikal, inguinal, aksiller, toraks ve abdomende ) Ateş Gece terlemesi Lenfopeni IgG, IgA, IgM yüksek Sedimantasyon (77mm/saat) CRP 7.67(N:0-0.8mg/dl) Servikal lenf nodu

Detaylı

Çölyak Hastalığı Serolojik Tanısı DR. BURÇİN ŞENER

Çölyak Hastalığı Serolojik Tanısı DR. BURÇİN ŞENER Çölyak Hastalığı Serolojik Tanısı DR. BURÇİN ŞENER HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ AD 1 Glutene duyarlı enteropati Çölyak hastalığı Gluten-intoleransı 2 Çölyak hastalığı nedir?

Detaylı

KLL DE. kları ABD Hematoloji BD Bursa

KLL DE. kları ABD Hematoloji BD Bursa KLL DE İNFEKSİYON YÖNETİMİ Dr. Rıdvan R ALİ Uludağ Üniversitesi Tıp T p Fakültesi İç Hastalıklar kları ABD Hematoloji BD Bursa KLL ile ilişkili bilgilerimizde önemli değişiklikler iklikler söz s z konusu

Detaylı

OTOİMMUN HASTALIKLAR. Prof.Dr.Zeynep SÜMER

OTOİMMUN HASTALIKLAR. Prof.Dr.Zeynep SÜMER OTOİMMUN HASTALIKLAR Prof.Dr.Zeynep SÜMER İmmun tolerans Organizmanın kendinden olan antijeni tanıyarak bunlara karşı reaksiyon vermemesi durumuna İMMUN TOLERANS denir Otoimmunitenin oluşum mekanizmaları

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

LÖKOSİTOZLU ÇOCUĞA YAKLAŞIM. Doç.Dr.Alphan Küpesiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Onkoloji BD Antalya

LÖKOSİTOZLU ÇOCUĞA YAKLAŞIM. Doç.Dr.Alphan Küpesiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Onkoloji BD Antalya LÖKOSİTOZLU ÇOCUĞA YAKLAŞIM Doç.Dr.Alphan Küpesiz Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Onkoloji BD Antalya Lökositoz gerçek mi? Trombosit kümeleri Çekirdekli eritrositler (normoblast) Eritrositlerin

Detaylı

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre

Detaylı

%20 En sık neden cilt kuruluğu Gebeliğe özgü cilt hastalıkları İntrahepatik kolestaz İlaç ve diğer allerjik reaksiyonlar Sistemik hastalıklara bağlı

%20 En sık neden cilt kuruluğu Gebeliğe özgü cilt hastalıkları İntrahepatik kolestaz İlaç ve diğer allerjik reaksiyonlar Sistemik hastalıklara bağlı %20 En sık neden cilt kuruluğu Gebeliğe özgü cilt hastalıkları İntrahepatik kolestaz İlaç ve diğer allerjik reaksiyonlar Sistemik hastalıklara bağlı kaşıntılar (kc, bb, troid) Pemfigoid gestasyones Gebeliğin

Detaylı

LİSTEYE EKLENENLER DEĞİŞİKLİK YAPILANLAR

LİSTEYE EKLENENLER DEĞİŞİKLİK YAPILANLAR 01.05.2013-14.11.2013 TARİHLERİ ARASINDA SAĞLIK BAKANLIĞI EK ONAYI ALINMADAN KULLANILABİLECEK ENDİKASYON DIŞI HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ İLAÇLARI LİSTESİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER LİSTEYE EKLENENLER SIRA NO İLAÇLAR

Detaylı

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Ödem, hiperemi, konjesyon Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 1 Hemodinamik bozukluklar Ödem Hiperemi / konjesyon Kanama (hemoraji) Trombüs / emboli İnfarktüs Şok 2 Hemodinamik bozukluklar Ödem 3 Ödem Tanım: İnterstisyel

Detaylı

HĐPERPĐGMENTASYONLA SEYREDEN HASTALIKLAR

HĐPERPĐGMENTASYONLA SEYREDEN HASTALIKLAR HĐPERPĐGMENTASYONLA SEYREDEN HASTALIKLAR Prof. Dr. Seher Bostancı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Hiperpigmentasyon; güneş ışığına maruziyet, çeşitli ilaç veya kimyasal maddelerle

Detaylı

CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ)

CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ) CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ) Dr. İhsan Karadoğan V. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi 18-22 Kasım 2012 Antalya 1111 1111 1111 1111 UYGULAMA BASİT YORUM SON DERECE KARMAŞIK

Detaylı

Bovilis Bovipast RSP ile benzersiz koruma

Bovilis Bovipast RSP ile benzersiz koruma Bovilis ile benzersiz koruma Özel kombinasyon Çift adjuvan IRP teknolojisi Erken koruma Maternal antikor varl nda da etkinlik Güvenlik Önerilen afl lama program : Antikor titresi 1. afl lama Bovilis Rapel

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

Prof. Dr. Cengizhan Erdem Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Cengizhan Erdem Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Cengizhan Erdem Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı LĐKEN PLANUSTA TEDAVĐ KUTANÖZ LİKEN PLANUSTA TEDAVİ Az sayıda kutanöz asemptomatik LP papülühasta ısrar etmedikçe tedaviyi

Detaylı

KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ + KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ + RENAL ALLOGREFTİN UZUN DÖNEM SAĞKALIMI 1 yıllık sağkalım %95 5 yıllık sağkalım %80 10 yıllık sağkalım %50 USRDS,

Detaylı

Geniş tanımlama ile parazitler: Maizels J Biol 2009, 8:62

Geniş tanımlama ile parazitler: Maizels J Biol 2009, 8:62 Mikroplar ve Konak Adaptasyonu: Savaşamıyorsan Anlaş Doç. Dr. Fadile Yıldız Zeyrek Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Geniş tanımlama ile parazitler: Maizels J Biol 2009, 8:62 Parazitler

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

TÜLAY AKSARAY TECİMER 4 MAYIS 2013

TÜLAY AKSARAY TECİMER 4 MAYIS 2013 TÜLAY AKSARAY TECİMER 4 MAYIS 2013 Langerhans hücreli histiyositoz(lhh) Castleman Hastalığı (CH) Kimura Hastalığı Kikuchi Fujimoto -Histiyositik nekrotizan lenfadenit Rosai-Dorfman hastalığı Tanım Langerhans

Detaylı

Kök Hücre Nakli: Temel prensipler

Kök Hücre Nakli: Temel prensipler Kök Hücre Nakli: Temel prensipler Doç. Dr. Fevzi ALTUNTAŞ Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kök Hücre Nakli Merkezi KÖK HÜCRE Farklı hücre tiplerine dönüşebilme ve kendisini yenileyebilme gücüne

Detaylı

TEDAVİSİ. Dr. Oğuz ÇETİNKALE. İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı

TEDAVİSİ. Dr. Oğuz ÇETİNKALE. İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı DERİ TÜMÖRLERİ VE TEDAVİSİ Dr. Oğuz ÇETİNKALE İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı epidermis Bazal hücre tabakası dermis deri altı yağ tabakası

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

VİRAL TANI KİTLERİ (GFJ-480)

VİRAL TANI KİTLERİ (GFJ-480) VİRAL TANI KİTLERİ (GFJ-480) CMV PCR Tanı Kiti Cytomegalovirus un Konvensiyonel PCR yöntemiyle tanınması. HHV-5 olarak da bilinen Sitomegalovirüs, herpes virus ailesinin bir üyesidir. Oldukça sık görülen

Detaylı

Tip 1 diyabete giriş. Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü

Tip 1 diyabete giriş. Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü Tip 1 diyabete giriş Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü ENTERNASYONAL EKSPER KOMİTE TARAFINDAN HAZIRLANAN DİABETİN YENİ SINIFLAMASI 1 - Tip 1 Diabetes

Detaylı

Prof. Dr. Nuran Türkçapar İç Hastalıkları ABD-Romatoloji BD

Prof. Dr. Nuran Türkçapar İç Hastalıkları ABD-Romatoloji BD Prof. Dr. Nuran Türkçapar İç Hastalıkları ABD-Romatoloji BD Primer Sjögren Sendromu (pss) Göz yaşı ve tükrük bezinin lenfositik infiltrasyonuna bağlı ciddi ağız ve göz kuruluğunun yanı sıra sistemik bulgularla

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK

BİRİNCİ BASAMAKTA PRİMER İMMÜN YETMEZLİK 1 İmmün sistemin gelişimini, fonksiyonlarını veya her ikisini de etkileyen 130 farklı bozukluğu tanımlamaktadır. o Notarangelo L et al, J Allergy Clin Immunol 2010 Primer immün yetmezlik sıklığı o Genel

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

PEDİATRİK KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYON HEMŞİRELERİNİN EĞİTİM GEREKSİNİMLERİNİN BELİRLENMESİNE İLİŞKİN ANKET

PEDİATRİK KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYON HEMŞİRELERİNİN EĞİTİM GEREKSİNİMLERİNİN BELİRLENMESİNE İLİŞKİN ANKET Pediatrik kemik iliği transplantasyon hemşirelerinin eğitim gereksinimlerinin belirlenmesi amacıyla tasarlanan Anket Alanına hoş geldiniz. Anketi tamamlamak ve ekibimize değerli geri bildiriminizi iletmek

Detaylı

ECULİZUMAB DOÇ. DR. NURHAN SEYAHİ. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

ECULİZUMAB DOÇ. DR. NURHAN SEYAHİ. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı ECULİZUMAB DOÇ. DR. NURHAN SEYAHİ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı ECULİZUMAB Fare kaynaklı, insanlaştırılmış Monoklonal bütün antikor Moleküler ağırlığı 148 kda Yarı ömrü 11 gün Kompleman

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Gebelikte İnfeksiyonların Değerlendirilmesi

Gebelikte İnfeksiyonların Değerlendirilmesi Gebelikte İnfeksiyonların Değerlendirilmesi Ergin AYAŞLIOĞLU Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D Gebelikte İnfeksiyonların Değerlendirilmesi Maternal

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

KEMİK İLİĞİİĞİ BASKILANMIŞ HASTALARDA TRANSFÜZYON

KEMİK İLİĞİİĞİ BASKILANMIŞ HASTALARDA TRANSFÜZYON KEMİK İLİĞİİĞİ BASKILANMIŞ HASTALARDA TRANSFÜZYON Dr. Fevzi Altuntaş Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı ve Kök Hücre Nakli Ünitesi Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği, Ulusal kongresi

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Oral Prekanserözlerde Tanı Bakımından Dişhekiminin Rolü

Oral Prekanserözlerde Tanı Bakımından Dişhekiminin Rolü Oral Prekanserözlerde Tanı Bakımından Dişhekiminin Rolü Prof. Dr. Semih Özbayrak Marmara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı Bşk. 1 Ağız-perioral ve orofarengeal

Detaylı

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

EĞİTİM ÖNCESİ BAŞARI ÖLÇME FORMU

EĞİTİM ÖNCESİ BAŞARI ÖLÇME FORMU EĞİTİM ÖNCESİ BAŞARI ÖLÇME FORMU KATILIMCI: GÖREV YERİ: 1. Aşağıdakilerden hangisi transfüzyon reaksiyonlarından biri değildir? A) Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu B) Akut normovolemik hemodilüsyon

Detaylı

A) Plazma hücrelerinin infiltrasyonu. B) Multinükleer histiyositik dev hücreleri. C) Lenfositlerden zengin inflamasyon. D) Fibrozis.

A) Plazma hücrelerinin infiltrasyonu. B) Multinükleer histiyositik dev hücreleri. C) Lenfositlerden zengin inflamasyon. D) Fibrozis. Genel olarak bakıldığında soru dağılımı beklenen dışında değildi. Her sınavda sorulan bazı başlıkların sorulmaması dahi olasılık dahilindeydi. Zorluk yönünden geçen sınavlardan pek farklı değildi. Yine

Detaylı

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Kök Hücre Nakli Hastalarında TRANSFÜZYON

Kök Hücre Nakli Hastalarında TRANSFÜZYON Kök Hücre Nakli Hastalarında TRANSFÜZYON Prof. Dr. İhsan KARADOĞAN IV. ULUSAL KAN MERKEZLERİ VE TRANSFÜZYON TIBBI KONGRESİ 14-18 Aralık 2011, Maritim Pine Beach Resort Otel BELEK, ANTALYA Olgu 32 y kadın

Detaylı

İnterstisyel hastalıklar. klarında klinik değerlendirme. erlendirme

İnterstisyel hastalıklar. klarında klinik değerlendirme. erlendirme İnterstisyel akciğer hastalıklar klarında klinik değerlendirme erlendirme Doç.Dr.Dr.Benan.Benan MüsellimM Solunumsal semptomlar Dispne Öksürük Balgam Göğüs s ağrısıa Hemoptizi Alveoler hemoraji sendromları

Detaylı

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her VİTAMİN BİYOKİMYASI D VİTAMİNİ BU BÖLÜMDE ANLATILACAK KONULAR: Tarihsel Bakış D vitamininin kimyasal ve biyolojik fonksiyonları Besin kaynakları Hazırlayan: V. Murat BOSTANCI Toksisite 1 2 TARİHSEL BAKI

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır.

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır. ESTRIOL Vajinal Krem, 1 mg Vajinal yolla veya haricen uygulanır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: 1 gramında 1 mg östriol bulunur. Yardımcı maddeler: Dekalinyum klorür, Parfüm yağı, Dokusat sodyum, Propilen

Detaylı

NEFRİTİK SENDROMLAR. Dr.LATİFE ERDOĞAN Ekim 2013

NEFRİTİK SENDROMLAR. Dr.LATİFE ERDOĞAN Ekim 2013 NEFRİTİK SENDROMLAR Dr.LATİFE ERDOĞAN Ekim 2013 NEFRİTİK SENDROM NEDİR? Akut böbrek yetmezliği bulguları ile gelen bir hastada gross hematüri, varsa tanı nefritik sendromdur. Proteinürü

Detaylı

PERİNATAL HERPES VİRUS İNFEKSİYONLARI. Uzm.Dr.Cengiz Uzun Alman Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları

PERİNATAL HERPES VİRUS İNFEKSİYONLARI. Uzm.Dr.Cengiz Uzun Alman Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları PERİNATAL HERPES VİRUS İNFEKSİYONLARI Uzm.Dr.Cengiz Uzun Alman Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Perinatal dönemde herpesvirus geçişi. Virus Gebelik sırasında Doğum kanalından Doğum

Detaylı

J Popul Ther Clin Pharmacol 8:e257-e260;2011

J Popul Ther Clin Pharmacol 8:e257-e260;2011 SİTOMEGALOVİRUS (CMV) Prof. Dr. Seyyâl ROTA Gazi Ü.Tıp Fakültesi LOW SYSTEMIC GANCICLOVIR EXPOSURE AND PREEMPTIVE TREATMENT FAILURE OF CYTOMEGALOVIRUS REACTIVATION IN A TRANSPLANTED CHILD J Popul Ther

Detaylı

İNVAZİV PULMONER ASPERJİLLOZ Dr. Münire Gökırmak. Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.D.

İNVAZİV PULMONER ASPERJİLLOZ Dr. Münire Gökırmak. Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.D. İNVAZİV PULMONER ASPERJİLLOZ Dr. Münire Gökırmak Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.D. OLGU 1 23 yaşında kadın hasta Ateş, yorgunluk ve anemi Lökosit: 6.800/mm3, %8 nötrofil, %26 blast,

Detaylı

Gebelikte Viral Enfeksiyonlar

Gebelikte Viral Enfeksiyonlar Gebelikte Viral Enfeksiyonlar Prof. Dr. Sabahattin ALTUNYURT Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Perinatoloji BD 2016 İzmir Gebelikte Viral Enfeksiyonlar Gebelikte geçirilen

Detaylı

VİRUS HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ

VİRUS HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ VİRUS HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ Doç. Dr. Koray Ergünay MD PhD Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Viroloji Ünitesi Viral Enfeksiyonlar... Klinik

Detaylı

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü UYGULAMA VİDEOSU LİTERATÜR GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ SUPRATHEL Geçici Deri Eşdeğeri İle Yenilikçi Yanık ve Yara Tedavisi

Detaylı

SOLİT ORGAN TRANSPLANTASYONU ve BK VİRUS ENFEKSİYONLARI Doç. Dr. Derya Mutlu Güçlü immunsupresifler Akut, Kronik rejeksiyon Graft yaşam süresi? Eskiden bilinen veya yeni tanımlanan enfeksiyon etkenleri:

Detaylı

Hematolog Gözüyle Fungal İnfeksiyonlara Yaklaşım. Dr Mehmet Ali Özcan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı İzmir-2012

Hematolog Gözüyle Fungal İnfeksiyonlara Yaklaşım. Dr Mehmet Ali Özcan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı İzmir-2012 Hematolog Gözüyle Fungal İnfeksiyonlara Yaklaşım Dr Mehmet Ali Özcan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı İzmir-2012 Nötropenik hastalarda fungal infeksiyonlar Nötropeni invaziv

Detaylı

BÖBREK NAKLİ SONRASINDA CMV HASTALIĞI. Dr. Ali Çelik Dokuz Eylül Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı

BÖBREK NAKLİ SONRASINDA CMV HASTALIĞI. Dr. Ali Çelik Dokuz Eylül Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı BÖBREK NAKLİ SONRASINDA CMV HASTALIĞI Dr. Ali Çelik Dokuz Eylül Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı Fishman JA. Am J Transplant 2009; 9 (Suppl 4): S3 S6. CMV epidemiyolojisi CMV, genel popülasyonda çok yaygın

Detaylı

LENFOMALARDA RADYOTERAPİ. Prof. Dr. Nuran ŞENEL BEŞE Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

LENFOMALARDA RADYOTERAPİ. Prof. Dr. Nuran ŞENEL BEŞE Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı LENFOMALARDA RADYOTERAPİ Prof. Dr. Nuran ŞENEL BEŞE Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı HL EPİDEMİYOLOJİ ve ETYOLOJİ Olguların çoğunluğu 15-30 yaş arası Kadın /Erkek: 1/1,5 Noduler

Detaylı

Baş Boyun Radyoterapisi Yan Etkileri. Yrd. Doç. Dr. Banu Atalar Acıbadem Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi A.D.

Baş Boyun Radyoterapisi Yan Etkileri. Yrd. Doç. Dr. Banu Atalar Acıbadem Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi A.D. Baş Boyun Radyoterapisi Yan Etkileri Yrd. Doç. Dr. Banu Atalar Acıbadem Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi A.D. Baş Boyun Radyoterapisinin Önemi Cerrahi ile eşit sonuç alınması Uzun yaşam beklentisi Organ

Detaylı

Displastik nevüs?malign melanom? Prof. Dr. Cuyan Demirkesen İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Displastik nevüs?malign melanom? Prof. Dr. Cuyan Demirkesen İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Displastik nevüs?malign melanom? Prof. Dr. Cuyan Demirkesen İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 31 y, erkek Göğüs ön duvarında sternum üzerinde lokalize Yaklaşık 1 yıldır varolan Son 3-4 aydır büyüme ve renk

Detaylı

Deri Layşmanyazisi. Prof. Dr. Mehmet HARMAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı

Deri Layşmanyazisi. Prof. Dr. Mehmet HARMAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Deri Layşmanyazisi Prof. Dr. Mehmet HARMAN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Amaç Hastalığın tanısını koyabilmek Uygun tedaviyi yapabilmek Koruyucu yöntemleri sayabilmek İçerik

Detaylı

YENİ AJANLARLA YAN ETKİ YÖNETİMİ NASIL OLMALIDIR?

YENİ AJANLARLA YAN ETKİ YÖNETİMİ NASIL OLMALIDIR? YENİ AJANLARLA YAN ETKİ YÖNETİMİ NASIL OLMALIDIR? Doç. Dr. Saadettin KILIÇKAP 23.02.2013 Adana İPİLİMUMAB İPİLİMUMAB Anti- CTLA4 Tamamen insan kaynaklı Rekombinant IgG1 antikorudur İPİLİMUMAB Klinik çalışmalarda

Detaylı

ÜRÜN BİLGİSİ. CLAVOMED FORTE 250 mg / 62,5 mg Oral Süspansiyon Hazırlamak İçin Kuru Toz

ÜRÜN BİLGİSİ. CLAVOMED FORTE 250 mg / 62,5 mg Oral Süspansiyon Hazırlamak İçin Kuru Toz 1. ÜRÜN ADI ÜRÜN BİLGİSİ CLAVOMED FORTE 250 mg / 62,5 mg Oral Süspansiyon Hazırlamak İçin Kuru Toz 2. BİLEŞİM Etkin madde: Her 5 ml de; Amoksisilin Klavulanik asit 250.00 mg 62.5 mg 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR

Detaylı

Referans: e-tus İpucu Serisi K.Stajlar Ders Notları Sayfa:353

Referans: e-tus İpucu Serisi K.Stajlar Ders Notları Sayfa:353 23. Aşağıdakilerden hangisi akne patogenezinde rol oynayan faktörlerden biri değildir? A) İnflamasyon B) Foliküler hiperproliferasyon C) Bakteriyal proliferasyon D) Aşırı sebum üretimi E) Retinoik asit

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

İÇ HASTALIKLARI. 2.GÜN 08.15-09.00 Üriner sistem semiyolojisi N.Y. SELÇUK 09.15-10.00 Üriner sistem semiyolojisi N.Y. SELÇUK

İÇ HASTALIKLARI. 2.GÜN 08.15-09.00 Üriner sistem semiyolojisi N.Y. SELÇUK 09.15-10.00 Üriner sistem semiyolojisi N.Y. SELÇUK 1.GÜN 08.15-09.00 Genel muayene semiyolojisi N.Y. SELÇUK 09.15-10.00 Genel muayene semiyolojisi N.Y. SELÇUK 2.GÜN 08.15-09.00 Üriner sistem semiyolojisi N.Y. SELÇUK 09.15-10.00 Üriner sistem semiyolojisi

Detaylı

Dr. A. Nimet Karadayı. Hastanesi, Patoloji Kliniği

Dr. A. Nimet Karadayı. Hastanesi, Patoloji Kliniği Dr. A. Nimet Karadayı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Kliniği MEME TÜMÖRLERİNDE PATOLOJİ RAPORLARINDA STANDARDİZASYON Amaç, hasta

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Prof Dr Özlem Durmaz İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

Prof Dr Özlem Durmaz İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı Prof Dr Özlem Durmaz İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı Karaciğer naklinde sağkalım Cerrahi başarı: 1963 Thomas Starzl (Colorado) İmmunolojik başarı:

Detaylı

44 yaşında kadın hasta flask paralizi ile başvurduğu dış merkezden sevk edildi. Şiddetli hipokalemisi(2 meq/lt) olduğu için KCl içeren infüzyon

44 yaşında kadın hasta flask paralizi ile başvurduğu dış merkezden sevk edildi. Şiddetli hipokalemisi(2 meq/lt) olduğu için KCl içeren infüzyon Case 6 44 yaşında kadın hasta flask paralizi ile başvurduğu dış merkezden sevk edildi. Şiddetli hipokalemisi(2 meq/lt) olduğu için KCl içeren infüzyon başlandı. Ek labaratuvar verileri.. RF+ Anti-Ro/SS-A+,

Detaylı

İmmünsüpresif Bireylerde İmmünizasyon

İmmünsüpresif Bireylerde İmmünizasyon İmmünsüpresif Bireylerde İmmünizasyon Dr. Meltem Avcı İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği meltema1@hotmail.com İmmünsüpresif birey = İmmünkompromize

Detaylı

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler 46.ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ, 2010 Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler Dr.Canan Yücesan Ankara Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Akış Sitokinler ve depresyon Duygudurum bozukluklarının

Detaylı