T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ DERİNİN YÜZEYEL MANTAR İNFEKSİYONLARI. Hazırlayan Şeyda ÜÇKAN. Danışman Prof. Dr.

Transkript

1 1 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ DERİNİN YÜZEYEL MANTAR İNFEKSİYONLARI Hazırlayan Şeyda ÜÇKAN Danışman Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı Bitirme Ödevi Mayıs 2012 KAYSERİ

2 2 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ DERİNİN YÜZEYEL MANTAR İNFEKSİYONLARI Hazırlayan Şeyda ÜÇKAN Danışman Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı Bitirme Ödevi Mayıs 2012 KAYSERİ

3 i BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kural ve davranışların gerektirdiği gibi, çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve referans gösterdiğimi belirtirim. Şeyda ÜÇKAN

4 ii Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE danışmanlığında Şeyda ÜÇKAN tarafından hazırlanan Derinin Yüzeyel Mantar İnfeksiyonları konulu çalışma jürimiz tarafından Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı nda Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir. Tezi Hazırlayan Şeyda Üçkan Danışman Prof. Dr. Hatice Özbilge Eczacılık Mikrobiyoloji ABD Başkanı Prof. Dr. Hatice Özbilge ONAY: Bu bitirme ödevinin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı nın.. tarih ve sayılı kararı ile onaylanmıştır.../../. Prof.Dr. Müberra KOŞAR Dekan

5 iii TEŞEKKÜR Tez çalışmam boyunca, gerekli bütün yardım, tavsiye ve yönlendirmeleri yapan, ilgi ve anlayışını hiç eksik etmeyen, birlikte çalışmaktan onur ve mutluluk duyduğum danışman hocam sayın Prof. Dr. Hatice Özbilge ye ve katkılarından dolayı Prof. Dr. Müberra Koşar a teşekkür ederim. Bugünlere gelmemde en büyük emeğin sahibi olan, iyi, kötü her anımda yanımda olan, maddi ve manevi desteklerini benden esirgemeyen, haklarını asla ödeyemeyeceğim canım anne ve babama, canım kardeşlerime sonsuz teşekkürler Şeyda ÜÇKAN

6 iv DERİNİN YÜZEYEL MANTAR İNFEKSİYONLARI Şeyda ÜÇKAN Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Bitirme Ödevi, Mayıs 2012 Danışman: Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE ÖZET Mantar hastalıkları, önemli bir infeksiyon etkeni olarak insan sağlığındaki önemini korumaktadır. Bir yandan yüzeyel mikozlar ve allerjik mantar hastalıkları en az eskisi kadar sık görülmeye devam ederken, öte yandan, fırsatçı mikozlar, immün sistemi baskılanmış olguların artması ve tanı ve tedavideki sorunlar nedeniyle daha da önemli bir grup olarak karşımıza çıkmaktadır. Yüzeyel mikozlarda infeksiyon deri, tırnaklar ve mukoz membranlar ile sınırlıdır. Bu hastalıklar dünya üzerinde milyonlarca kişiyi etkilemektedir ve tedaviye yanıtları iyidir. Dermatofitozlar, yüzeyel kandidozlar ve pek çok diğer fungal etkenle oluşturulan yüzeyel mantar infeksiyonları bu çalışmada irdelenmiştir. Dermatofitoz deri, saç ve tırnağın filamentoz funguslar ile olan infeksiyonunu tanımlamaktadır. Tanıları zor ve sıklıkla da gözden kaçan ya da diğer dermatozlar ile karıştırılan infeksiyonlardır. Doğru tedavi edildikleri takdirde tamamen düzelirler. Klinik sunumları infeksiyon bölgesine, konağın immun yanıtına ve fungus türüne göre değişmektedir. Dermatofitozların çoğu formu stratum korneumda yüzeyel kalmakla birlikte dermisin tutulduğu ve keriyon adı verilen daha derin infeksiyonlar da gelişlebilmektedir ve derin infeksiyonlar supuratif lezyonların oluşumu ile sonuçlanabilir. Dermatofitler infeksiyon kaynaklarına göre jeofilik, zoofilik ve antrapofilik olarak 3 e ayrılırlar. Antropofilik türler nadiren diğer hayvanları infekte eder ve genellikle vücudun bir bölümünü (skalp, tırnak gibi) hedef alır.

7 v Cilt ve tırnak materyallerinin direkt mikroskopik incelemesi dermatofit infeksiyon tanısı için yeterlidir ancak türü hakkında fikir vermez. Kültür direkt mikroskopiden daha spesifik bir tanı yöntemidir. Dermatofit türünü belirlediği gibi tedaviye de yön verir ve infeksiyon odağı hakkında da bilgi verir. Mikroskopinin negatif olduğu durumlarda kültür pozitifliği olabilir ancak daha sık karşılaşılan mikroskopinin pozitif olmasına karşın kültürün negatif olmasıdır. Bu çalışmada, dermatofit infeksiyonlarına yönelik korunma yolları, tanı yöntemleri ve tedaviye dair bilgiler genel olarak açıklanmaya çalışılmıştır. Anahtar Kelimeler: Yüzeyel mikoz, dermatofitoz, stratum corneum, kültür

8 vi SUPERFICIAL FUNGAL INFECTIONS OF THE SKIN Şeyda ÜÇKAN Erciyes University, Faculty of Pharmacy Final Project, May 2012 Supervisor: Prof. Dr. Hatice ÖZBİLGE ABSTRACT Fungal diseases remain as an important infectious agents in human health. While superficial mycoses and allergic fungal diseases are at least as dominant as before, opportunistic mycoses now have even greater impact, due primarily to the increase in the number of immunosuppressed patients and the continuing difficulties in diagnosis and treatment. Superficial mycoses infection skin, nails and mucous membranes is limited. These diseases affect millons of people around the world and responses to treatmeant is well. Dermatophytosis, superficial candidas and created in many other fungal causitive agent of superficial fungal infections were examined in this study. Dermatophytosis defines skin, hair and nail infections with filamentous fungus. Diagnosis is difficult and often overlooked or confused with other dermatoses infections. They make a full recovery if they are treated correctly. Clinical presentations is varies according site of infection, host immune response and type of fungus. Most form of dermatophytosis although are remaining superficial in stratum corneum held in the dermis and infections can develop a deeper keriyon called and deep infections may result in the formation of suppurative lesions. According to sources of infection dermatophytes divided into three as geophilic, zoophilic and anthropophilic. Anthropophilic species rarely infect the other animals and generally, a portion of the body (skalp, nails) are targeted. Direct microscopic examination of skin and nail material is sufficient for the diagnosis of dermatophyte infection, but does not give the idea about the type of infection.

9 vii Culture is a more specific diagnostic method for the direct microscopic. It gives direction to treatment as determined by the type of dermatophyte and also gives information about the source of infection. Microscopy can be culture positive in negative situations but more often however is microscopy positive and negative culture. In this study, prevention of dermatophyte infections, methods of diagnosis and information of treatment are tried to explain in general. Key Words: Dermatophytes, superficial mycoses, stratum corneum, culture

10 viii İÇİNDEKİLER BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK... i KABUL ONAY... ii TEŞEKKÜR... iii ÖZET... iv ABSTRACT... vii İÇİNDEKİLER... viii TABLOLAR LİSTESİ... x KISALTMALAR... xii 1.GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER MANTAR İNFEKSİYONLARININ GENEL ÖZELLİKLERİ VE SINIFLANDIRILMASI YÜZEYEL MİKOZLARIN SINIFLANDIRILMASI Pitriyazis Versikolor Piedra Tinea nigra Deri Kandidiyazisi Dermatofitozlar Dermatofitoz Etkenleri Dermatofitlerin Morfoloji ve Diğer Özellikleri Dermatofitozların Patogenez ve Kliniği Dermatofitozlarda Tanı Dermatofit İnfeksiyonlarının Tedavisi Anatomik Lokalizasyonlarına Göre Dermatofit İnfeksiyonları Tinea kapitis... 42

11 ix Tinea korporis Tinea inkognito Tinea pedis Tinea fasiyalis Tinea barba Tinea inguinalis (Tinea kruris) Tinea manuum Tinea imbricata Tinea unguium Kaş, kirpik, göz kapağı dermatofitozu SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 74

12 x TABLOLAR LİSTESİ Tablo 2.1. Mantar infeksiyonlarının başlıca özellikleri... 7 Tablo 2.2. Önemli sistemik mikozlar ve özellikleri... 9 Tablo 2.3. Önemli subkutanöz mikozlar ve özellikleri Tablo 2.4. Dermatofit türlerinin eşeyli ve eşeysiz evreleri Tablo 2.5. Doğal kaynaklarına göre dermatofitlerin sınıflandırılması Tablo 2.6. Microsporum, Trichophyton ve Epidermophyton cinslerinin genel morfolojik özellikleri Tablo 2.7. Dermatofit infeksiyonlarında tanı yöntemleri Tablo 2.8. Wood ışığı altında infekte kıllarda floresans durumu Tablo 2.9. Bulundukları anatomik bölgeye göre dermatofit infeksiyonları... 41

13 xi KISALTMALAR A AIDS B : Aspergillus : Acquired Immune Deficiency : Blastomyces C. neoformans : Crytococcus neoformans C.albicans CD4 GİS HIV M M P PAS S SSS SVS T : Kandida albicans : Suprasör T Hücreleri : Gastrointestinal sistem : Human Immunodeficiency Virüs : Malassezia : Microsporum : Piedraia : Periyodik Asid Schiff : Sporothrix : Santral sinir sistemi : Steril vücut sıvıları : Trichophyton

14 1.GİRİŞ VE AMAÇ Mantarlar mikrobiyolojik özelliklerine ve oluşturdukları klinik infeksiyon tablolarına göre farklı başlıklar altında incelenebilen geniş bir infeksiyon yelpazesine sahip mikroorganizmalardır. Sayıları e kadar ulaşan fungus türü tanımlanmıştır ve bunlardan 200 den azı insan hastalığı ile ilişkilendirilmiştir. Nadir durumlar hariç insandaki fungal infeksiyonlar çevreden ekzojen yol ile kazanılmaktadır. Mantar infeksiyonları doğadan inhalasyon, sindirim ya da travmatik implantasyon ile insanlara geçmektedir. Aynı zamanda bu infeksiyonların klinik bulguları sıklıkla özgül olmadığından tanıları, klinik gözlem ile mikrobiyolojik, histolojik, radyolojik ve serolojik kanıtların kombinasyonu ile konulmaktadır (1). Mantar hastalıkları yüzeyel mikozlar, subkutan mikozlar, sistemik mikozlar ve fırsatçı mikozlar olarak farklı başlıklar altında incelenebilir. Dünyanın her tarafında sık olarak görülen yüzeyel mikozlar tüm deri hastalıklarının %4-8 ini oluşturmaktadır. Ülkemizde de dermatoloji polikliniklerinde ve birinci basamak sağlık kuruluşlarında en sık karşılaşılan dermatolojik rahatsızlıkların başında yüzeyel mikozlar bulunmaktadır. Yüzeyel mikozların toplumda sık olarak görülmesi ve bulaşıcı olmaları nedeniyle bu infeksiyonların tanı ve tedavisi hem toplum sağlığı açısından hem de ekonomik açıdan önem arz etmektedir (2). Yüzeyel mikozlar görülme sıklıklarına göre dermatofit infeksiyonları, kandidoz infeksiyonlar, Pitiriyazis versikolor, piedra ve Tinea nigra olarak sıralanır. Dermatofitlerin neden olduğu infeksiyonlar dermatofitozlar olarak adlandırılır. Bazı kaynaklar yüzeyel mantar infeksiyonlarını dermatofitozlar olarak da adlandırır. Dermatofitler insanda derinin stratum corneum katmanı, kıl ve tırnaklar olmak üzere keratin içeren epidermis kökenli dokularda infeksiyon yaparlar (3). Dermatofit türlerini ayırdetmek amacıyla yapılan genomik ve mitokondrial DNA incelemeleri, türlerin birbirine çok benzer olmaları nedeniyle başarılı olmamıştır.

15 2 Dermatofitlerin oluşturdukları üreaz, proteinazlar gibi enzimler ve antibiyotikler aracılığı ile ayırımına yönelik çalışmalar vardır (4). Dermatofitler insanlardan (antropofilik), hayvanlardan (zoofilik) veya topraktan (geofilik) kazanılabilir. İnfeksiyon kaynağı genellikle insanlardır. Genellikle iyi prognozlu infeksiyonlar olan dermatofitozis etkenleri cansız dokuda kolonize olduklarından doku zedelenmesi çok az olup genellikle konağın hücresel immun yanıtı yoktur (5). Dermatofit infeksiyonuna yol açan etkenler Trichopyton, Microsporum, ve Epidermopyton cinslerinden oluşmaktadır. Trichophyton türleri; deri, saç ve tırnaklarda, Microsporum türleri deri ve saçta; Epidermophyton türleri ise deri ve tırnaklarda infeksiyon oluştururlar. Dünyada en sık karşılaşılan dermatofit Trichophyton rubrum dur. Dünya nüfusunun yaklaşık %10-20'sinin bu dermatofitle infekte olduğu tahmin edilmektedir (6). Sağlam deri Candida ve dermatofitler gibi bazı mantarlara karşı etkin bir konak savunması ise de derinin tahrip olması ile bazı mantarlar deriye yerleşebilir. Normal floranın antibiyotiklerle inhibe olması, immun sistemin baskılanması gibi durumlarda mantarların aşırı üremesi ile infeksiyon oluşur. İmmunitesi normal olan bireylerde bu infeksiyonlar derinin derin ve canlı kısımlarını etkilemez (7). Coğrafi ve mevsimsel özelliklere bağlı olarak dünyanın değişik bölgelerinde farklı dermatofit florası bulunur ve zamanla bu flora değişkenlik gösterebilir. Bu yıllara bağlı epidemiyolojik değişim Türkiye de de gözlenmektedir. Türkiyede dermatofitozlar yılları arasında daha çok Tinea kapitis şeklinde görülmüş; kırsal bölgelerde T.schoenleinii, kentlerde ise T.violaceum ve M.canis suşları Tinea kapitis etkeni olarak izole edilmiştir. Takip eden yıllarda Tinea kapitis gittikçe azalmış ve Tinea pedis baskın klinik form haline gelmiştir. Türkiye de Tinea pedis üzerinde yapılan son çalışmalarda T.rubrum en sık izole edilen etkendir ve dermatofitoz prevalansı % arasında bildirilmektedir. Bu çalışmalarda; askerlik, tekstil fabrikasında çalışma, çiftçilik, orman işçiliği, diyabet, HIV infeksiyonu ve romatoid artrit varlığı, yaşlılık, erkek cinsiyet, düşük eğitim düzeyi, yatakhanede yaşam, hayvan besleme gibi faktörler predispozan faktörler arasında yer almaktadır (8). Yüzeyel mikozlar çok ciddi seyreden hastalıklar oluşturmayıp, sıklıkla insanlara kozmetik olarak rahatsızlık vermektedir. Yaşamı tehdit etmeyen, fonksiyonel

16 3 bozukluklara yol açmayan yüzeyel mikozlar kozmetik rahatsızlıkların dışında kişinin yaşam kalitesini etkileyen psikolojik sorunlara da yol açmaktadır. Derideki lezyonlar yüz, eller gibi görünür bölgelerde olan kişilerde utanma, düşük benlik, özgüven kaybı, sosyal çekingenlik yaratarak hastaların diğer insanlarla olan ilişkilerini ve yaşam kalitelerini olumsuz olarak etkilemektedir (9). Şikâyetlerin en fazla olduğu onikomikoz (tırnak yatağı, matriksi ve plağının tutulduğu mantar infeksiyonları için kullanılan bir terimdir) infeksiyonlar neden oldukları ağrı, hassasiyet, yürüme ve ayakta durmada zorluk, küçük objeler tutamama gibi fiziksel rahatsızlıkların yanı sıra kötü görünümleri ile de hasta ve çevresini psikolojik olarak etkilemekte ve kişinin yaşam kalitesini düşürmektedir. Diğer yüzeyel mikoz infekte hastaların en önemli şikâyetleri ise kaşıntı, tedavi uygulamaları ve süresi, hastalığın giyimlerini etkilemesidir. Hastalara ilişkin bilgiler değerlendirilirken hastalığından dolayı utanç duyan hasta, hastalığın cinsel yaşamlarını etkilediğini ve meslek yaşantısında da sıkıntılara neden olduğunu bildirir. Eczacı yüzeyel mikoz hastaların hastalığı nasıl algıladığı ve tedavinin hastanın psikososyal durumu üzerindeki etkisiyle ilgili gözlemler yaparak hastaya önemli danışmanlık görevi üstlenir (9). Sonuç olarak yüzeyel mikozlar hastada fiziksel ve psikolojik rahatsızlık yaratır. Yüzeyel mikozlar para ve zaman kaybının yanı sıra diğer sağlık sorunlarına da yol açan hastalık süresi uzun olan infeksiyonlardır. Eczacı yüzeyel mikozlu hastalara tedavileri hakkında gerekli bilgileri vererek, tedaviye uyuncu sağlayarak, hastayı korunma yolları ve infeksiyonun bulaşmasının önlenmesi ile ilgili bilgilendirir. İlaca bağlı yan etkiler ve ilaç etkileşimleri ile ilgili de hastaya gerekli açıklamalar eczacı tarafından yapılır.

17 4 2. GENEL BİLGİLER 2.1. MANTAR İNFEKSİYONLARININ GENEL ÖZELLİKLERİ VE SINIFLANDIRILMASI Mikoloji kelimesi Yunanca mykes (mantar) ve logos (bilim) kelimelerinin birleşmesi sonucu oluşmuştur. Mantar infeksiyonları mikoz olarak adlandırılır. Mantarlar doğada bolca bulunur ve yaklaşık kadar tür içerirler, ancak civarında gerçek ve fırsatçı patojen türünün insanlar için hastalık yapıcı özelliği bildirilmiştir. Mantarlar bitkilerden farklı olup prokaryotlardan daha yüksek organizasyon gösteren ökaryot mikroorganizmalardır (10). Üreme özelliklerine ve morfolojilerine dayanarak mantarlar maya ve küf olmak üzere iki grupta incelenirler. Bazı mantarların ise hem küf hem de maya şekilleri (difazik, dimorfik) vardır. 37 C ve %10 CO 2 varlığında maya, C de küf formunda bulunurlar. Küf şeklindeki mantarların esas yapı birimi hif olarak adlandırılan çok hücreli filamentöz kolonilerdir. Hiflerin bir araya gelerek oluşturdukları topluluğa miçel adı verilir. Bazı küflerde hifler enine olarak bölünmüştür. Bu bölmeler septum adını alır. Septumlara sahip olan küfler septumlu, olmayanlar ise septumsuz hifli olarak adlandırılır (7). Mantar türüne göre konidyofor veya sporangiyofor, bazı küflerin üremeye ait elemanlarını taşıyan özel bir hiftir. Konidyofor veya sporangiyoforun ucunda bulunan ve küfün üremeye ait yapılarını koruyan soğan şeklindeki şişkinliğe vezikül adı verilir. Sterigmalar vezikülün içinde üzerinde bulunan ve sporları taşıyan şişe şeklindeki yapılardır (11). Maya seklindeki mantarlar tek hücreli olup, yuvarlak, oval bazen de silindirik şekilde bulunabilirler. Gram pozitif özellik gösterirler. Mayalar basitçe tomurcuklanarak üreyen mikroorganizmalardır. Tomurcuklanma sonucu oluşan yavru hücre (blastokonidya) ana

18 5 hücre büyüklüğüne eriştiğinde kopar ve ana hücrenin aynısı olan yeni bir hücre meydana gelir. Bazen kopma olayı tam anlamı ile gerçekleşmeyebilir ve oluşan yeni hücreler birbirlerine yapışık kalarak zincir görüntüsü verirler; bu yapı yalancı hif (psödohif) ya da yalancı miçelyum (psödomiçelyum) olarak adlandırılır. Mayalar hücre duvarlarında glikoz, mannoz, az miktarda protein, lipit ve kitin; sitoplazmalarında ise hücre çekirdeğinin yanı sıra yağ, protein, karbonhidrat tanecikleri ve olgunlaşmış hücrelerde vakuol içerirler (12). Gerçek mantar infeksiyonları belirli bir endemik alanda ve yeterli sayıda konidi veya spor alan kimselerde görülmekte, bunların %90'dan fazlası hastalık belirtisi vermemekte veya hızla iyileşmekte ve bu kimselerde reinfeksiyona karşı uzun süreli bir direnç gelişmekte, seyrek olarak ve özellikle de direnci kırık şahıslarda infeksiyon ciddi bir şekil almaktadır. Diğer yandan erişkin erkeklerde ağır hastalık şekli daha çok görülmekte, koyu derili insanlarda hastalığın daha ağır seyrettiği ve daha yaygın olduğu, toprakla meşgul olanların hastalığa daha fazla maruz kaldığı kaydedilmektedir. Patojen mantarların saprofit ve doku şekilleri arasında farklılık bulunduğu, ekserisinin patojen safhada mayamsı şekil gösterdiği, bu farklılığın başlıca ısı değişikliğinden ileri gelmesi sebebiyle bu grubun "termal dimorfizm" karakterine sahip olduğu belirtilmektedir. Bundan başka patojen mantar infeksiyonlarının genel patoloji, prognoz ve tedavi bakımlarından benzerlikler sergilediğine ve bunların insandan insana oldukça nadir olarak bulaştığına dikkat çekilmektedir. Özet olarak bir mikozun; konağın direncine ve alınan mantar sayısına bağlı olarak geliştiği söylenebilir (13). Mantarların bir kısmı gerçek patojen, diger bir kısmı ise fırsatçı patojen özellik gösterir. Fırsatçı patojen veya saprofit olarak tanımlanan mantarlar; karsinom, obezite, diabetes mellitus, yaşlılık, kötü ekonomik koşullar, gebelik, kemoterapi, yoğun sitotoksik, steroid ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, radyasyon, hücresel immün yetmezlikler, nötropeni, ciddi yanıklar, narkotik bağımlılığı, tedavi amaçlı kullanılan yeni protezlerin ve parenteral beslenmenin geniş çapta uygulanması, invazif girişimler vb. vücut direncini azaltan koşullarda hastalıklara neden olurlar. İnsanda hastalık oluşturan mantarlar; doğal ortamları, anatomik lokalizasyonları ve üreme özellikleri esas alınarak incelenirler (14).

19 6 İnsan vücudunda mantar infeksiyonlarına karşı çok yüksek bir doğal direnç vardır. Mantar infeksiyonu alma kabiliyeti ile ilgili olarak antikorların çok az rolü olmakta veya rol oynamamaktadır. Genetik hatalara bağlı olarak lökosit fonksiyonunda bozuklukları olan, değişik lenfamatöz hastalık şekilleri taşıyanlarda izlendiği şekilde, ayrıca T lenfositlerinde bozukluğu olan hastalarda fırsatçı mantar infeksiyonlarının yaygınlığından da anlaşılacağı üzere hücre aracılığı ile bağışıklık, mantarların istilasına karşı tek etkili direnç olarak belirtilmektedir (15). Mantarlar, insan ve hayvanlarda iki şekilde infeksiyon oluştururlar. Bunlardan birincsi, mantarların bizzat kendilerinin vücutta üreyerek mikozes oluşturmaları ve diğeri de üzerinde üredikleri maddelerde sentezledikleri toksinlerin sindirim sisteminden alınması sonu gelişen mitotoksikozis dir (16). Mantar İnfeksiyonlarının Sınıflandırılması Mikotik infeksiyonlar yerleştikleri yere göre dört gruba ayrılırlar. Bunlar; 1-Sistemik Mikozlar 2-Fırsatçı Mikozlar 3-Subkutanöz Mikozlar 4-Yüzeyel Mikozlar

20 7 Tablo 2.1. Mantar İnfeksiyonlarının Başlıca Özellikleri (7). Tip Anatomik Yerleşim Hastalık Deri Derinin ölü Tinea versicolor tabakası Dermatofitoz Epiderm, kıl, Candidiyoz tırnak Deri altı Deri altı Sporotrikoz Miçetoma Sistemik İç organlar Koksidioidomikoz Histaplozmoz Blastomikoz Parakoksidioidomikoz Fırsatçı İç organlar Kriptokokoz Kandidiazis Aspergilloz Mukormikoz Neden Olan Organizmanın Genusu Malessiza furfur Microsporum canis Trıchophyton rubrum Epidermophyton floccosum Sporothrix schenckii Birçok genera Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis Paracoccidioides brasileensis Cryptococcus neoformans Candida albicans Aspergillus fumigatus Mucor, Rhizopus Hastalığın Şiddeti ile , önemli değil, tedavi edilsede olur edilmesede; 2+, orta şiddette, çoğunlukla tedavi edlir; 4+, ciddi, özellikle yayılmış hastalıkta tedavi verilir. Mantar infeksiyonlarında konağın savunma mekanizmasından birini teşkil eden nonspesifik mekanizmanın ilk adımını fizyolojik engeller, inflamatuar cevap ve fagositozu içine alan savunma oluşturur. Nonspesifik savunma mekanizmalarını yenen maya şeklindeki mantarlar, ikinci savunma mekanizmasını oluşturan humoral ve hücresel immun cevapla karşılaşırlar. Mantarlar alternatif yolla kompleman C3 fragmanına bağlanarak fagositlere, polimorf nuveli lökositlere, monositlere ve makrofajlara C3b (CR1) ve ic3b (CR3) reseptör aracılı olarak yapışırlar. Diğer yandan C3a ve C5a uyarısı ile mast hücrelerinden salınan kimyasal mediyatörler ile infeksiyon alanında sıvı toplanmasına ve fagositlerin birikmesine yol açarlar. Mantar infeksiyonlarına karşı savunma aracı olarak antikorların rolü belirgin değildir. İnsanlarda ve hayvanlarda mantarlara karşı antikor cevabı genellikle düşüktür (17). Mantar infeksiyonlarının çıkış, yayılış ve infeksiyonu tetikleyen faktörlerin saptanması, özellikle, bulaşma ve yayılma yönünden, önlemlerin alınması açısından büyük önem taşımaktadır. Hastalığın kaynağını bulmak etkeni izole ve identifiye etmek tedaviye

21 8 erken başlamak; infeksiyonu etrafa yayılmadan söndürmek açısından büyük yarar sağlamaktadır (18). Sistemik Mikozlar Sistemik mikozlar veya derin mikozlar, iç organ sistemlerini tutan ve insanlar arasında bulaşmayan infeksiyonlardır. İnfeksiyonun tipik olarak izlediği yol solunum yoludur. Sistemik infeksiyonlar arasında Blastomikozis, Histoplasmozis, Koksidioidomikozis ve Parakoksidioidomikozis insan sağlığı açısından en riskli olanlardır Bu tip mantarların esas rezervuarları toprak, çürümüş yapraklar, odunlar, gübreler, barınaklar, yarasa gübreleri, yiyecekler, dane yemler vs. dır (7). Bu infeksiyonların primer infeksiyon yerleri akciğerlerdir. Reinfeksiyonlara karşı yüksek derecede spesifik rezistans kazanılır. Bazı vakalarda sekonder tutulum olur. Oluşan infeksiyonların seyrini organizma ve vücut direnci belirler (1). Sistemik fungal infeksiyon sıklığında olan artış antifungal ilaç sıklığını arttırmış ve yeni ilaçların üretimi çalışmalarına ivme kazandırmıştır. Flukonazol, klasik ve lipid formüllü amfoterisin B gibi ilaçlar yanında çeşitli yeni azoller (vorikonazol, posakonazol ve ravukonazol) ve ekinokandinler (kaspofungin, anidulafungin ve mikafungin) kullanıma girmiştir. Geliştirilen pek çok yeni ilaca rağmen mukormikoz gibi bazı fungal infeksiyonların tedavisi hala problem oluşturmaktadır (1).

22 9 Tablo 2.2. Önemli Sistemik Mikozlar ve Özellikleri (11). İnfeksiyon Adı Etken Histoplasmosis Blastomycosis Coccidioidomycosis Paracoccidioidomycosis Histoplasma Blastomyces Coccidioides immitis Paracoccidioides capsulatus dermatitidis brasiliensis Klinik İnfeksiyon odağı Tipik olarak hafif Olguların % 50 sinden Hastalığın en belirgin belirtiler genellikle kalsifiye seyirli ve tanısı güçtür. fazlası, belirtisiz veya özelliği mukakutanöz ve olmuş madeni para kişiyi rahatsız kutanöz ülserdir. Bölgesel şeklinde lezyon etmeyecek kadar hafif lenf bezleri ve akciğerler şeklindedir. geçen birincil de tutulabilir. Akciğer, pulmoner karaciğer veya kemik infeksiyonlardır. iliği gibi herhangi bir organ veya sistemi tutabilir. Patogenez Mantar akciğerde B. dermatitis in dokuda Nötrofil ve Kronik ülserler yavaş granulamatoz bir üremesi karışık makrofajlardan oluşan yavaş yayılarak yanıtla karakterize yangısal bir yanıt karışık bir yangısal granulamatöz bir taban olan fokal bir uyandırır. Enfeksiyon yanıt oluştururlar. oluşturur. infeksiyon başlatır. odağını nötrofiller ve Genellikle hücresel makrofajlar infiltre bağışıklık ile kontrol eder. Ayrıca dev altına alınabilirler. hücrelerde görülebilir. Tanı Kültür Kesin tanı için kültür Tanı için örneklerin Öykü, fizik ve Serolojik test ve identifikasyon birkaç kez mikroskobik bulguya Deri testi gereklidir. incelenmesi yönelik tanı koyulur. Mikroskobik inceleme gerekmekle birlikte tanı kolaydır. Epidemiyoloji Sporadik Blastomikozisin Endemik bölgenin Endemik bölgeler dışında histaplasmosis tüm epidemiyolojisi dışında pek pek görülmez dünyada yaygındır. hakkında bilinenler görülmemekle birlikte Histaplasmosis kısmen, duyarlı ve hamilelik ve dünyada infekte özgül deri testi kortikosteroid kişilerin antijenlerinin kullanımı % 0,1 inde görülür. bulunmamasından infeksiyonun dolayı yeterli değildir. yayılmasında önemlidir.

23 10 Fırsatçı Mikozlar Fırsatçı fungal infeksiyonlar altta yatan hastalık ya da tedavi sonucu immunsuprese olan bireylerde oluşur. Çoğu olguda infeksiyon belirgin hastalık ile sonuçlanır. İnfeksiyonun iyileşmesi durumunda koruyuculuk oluşmaz; reinfeksiyon ya da reaktivasyon konak direnci yeniden düştüğünde görülebilir. Özellikle toprakta, havada ve organik yüzeylerde bulunmak üzere dünya üzerinde yaygın bulunurlar. En sık bildirilen dört fırsatçı infeksiyon kandidoz, aspergilloz, kriptokokkoz ve mukormikoz dur ve bu infeksiyonlar yüksek mortaliteye sahiptirler. İnvazif fungal infeksiyonlara insanda en sık neden olan etkenler kandida türleri olup, bunların doğru identifikasyonu, özellikle azol dirençli türlerin belirlenmesinde önemlidir. İnsanlarda infeksiyona sebep olan pek çok mantar, antifungal ajanların pek çoğuna başlangıçta doğal dirençli ya da direnç geliştirmektedir. Bu invazif infeksiyonların uygun tedavisi, çoğunlukla etyolojik ajanın hızlı ve doğru identifikasyonuna bağlıdır (1). Kandida türleri doğada yaygın olarak bulunan ve Cryptococcaceae ailesinde yer alan anamorfik maya mantarlarıdır. Bu cins içerisinde 200 e yakın tür olduğu düşünülmektedir. Birçok bitkide bulunabildikleri gibi, özellikie memelilerde gastrointestinal sistem başta olmak üzere mukokutanöz membranlarda bulunurlar (19). Sağlıklı bireylerde gastro-intestinal sistemdeki kolonizasyonuna ağızdan kolona doğru gittikçe artan oranda rastlanır. Kandida kolonizasyonunun yoğun olduğu diğer bölge vaginadır ve sağlıklı kadınların %30 unda rastlanabilir. Candida albicans en sık izole edilen türdür. Sağlıklı deride ise kandida türlerine fazla rastlanmaz, ancak yüzeyel mikozların pek çoğundan sıklıkla C. albicans izole edilir. Toprak, hava, bitkiler gibi çevresel örneklerde ise albicans dışı türler bulunmaktadır (20). Klinik belirtiler olmaksızın balgam, idrar, dışkı ve vajinadan az sayıda soyutlanmaları durumunda genellikle tedaviye ihtiyaç duymazlar; ancak steril vücut sıvılarından (SVS) veya doku örneklerinden izolasyonları ya da kültürde çok sayıda olmaları değerlendirilmelerini gerektirir (21). Lenfositler kandidaların cilde kolonizasyonunu engellerken, fagositler kolonize olan kandidanın sistemik hastalık oluşturmasını engeller. AIDS lilerde T lenfosit fonksiyonu bozuk olduğundan yüzeyel infeksiyonlar daha sık oluşur. Yüzeyel kandidozlar vücutta

24 11 ağız, genital organlar, deri ve tırnakları tutarak etki gösterir. Sistemik kandidozlar ise böbrekleri infekte eder. SSS üzerinde de etkinlik gösterirler (22). Aspergilloz cinsinden fırsatçı patojen mantarlar; nötropenisi olan, akut lökozlu, immünsüpressif, organ transplantı yapılan hastalarda, alkol bağımlılarında ve karaciger işlev bozuklugu olan bireylerde infeksiyon etkeni olarak saptanabilir. Aspergilloz türlerinin alerjik; paranazal sinüs, akciğer ve vücudun diğer bölgelerine invazyon sonucu oluşturdukları hastalıklarının genel adına Aspergilloz adı verilir (23). Aspergilloz türleri alerjik (astmatik) hastalıklar, invazif olmayan hastalıklar ve invazif hastalıklara neden olurlar. Aspergilloz cinsi mantarlar çevrede çok bol bulunan saprofit mantarlardır; ancak konağın savunma sistemini aşmaya yarayacak çeşitli virülens faktörlerine sahip oldukları gösterilmektedir. Genelde tüm vücut direnci kırık kişilerde yaşamı tehdit eden bir mikoz olarak ortaya çıkan HIV, kanserlilerde ve kemik iliği transplantasyonu yapılmış hastalarda başlıca mortalite sebebi haline geldiği dikkat çekmektedir (24). Aspergilloz türleri insanlarda kolonizasyon ve sonrasında allerjik reaksiyon, daha önceden mevcut kavitelerde yerleşerek (fungus topu ve aspergilloma) veya doku invazyonu ile infeksiyon yapabilir. İnvaziv hastalığa yol açan Aspergilloz türleri görülme sıklığına göre A. fumigatus (yaklaşık %90), A. flavus (yaklaşık %10), A. niger, A. terreus ve A. nidulans ( yaklaşık %2) şeklinde sıralanır. A. niger otomikozun, A. flavus da sinüzitin önde gelen etkenlerindendir (25). Kriptokokoz Cryptococcus neoformans tarafından meydana getirilen sistemik bir infeksiyondur. Bütün kriptokok türleri içinde C. neoformans en patojenik olandır. Kriptokokal menenjit HIV infeksiyonu olan insanlardaki, hayatı tehdit eden en şiddetli infeksiyondur. C.neoformans; kiriptokokkozun tek etkeni olup, mukopolisakkarit yapıda kapsüle sahip fırsatçı bir mayadır. Mukopolisakkarit yapıdaki kapsül antijenine göre C.neoformans; C.neoformans.var. neoformans ve C.neoformans.var.gattii olmak üzere iki varyasyona sahiptir (26). Mukormikoz mukorales takımındaki mantarların yaptığı infeksiyonların genel adıdır. Hastalık için fikomikoz ve zigomikoz gibi diğer isimler de kullanılır. Ayrıca, zigomikoz sözcüğü Entomophtorales ile oluşan hastalığı da kapsar. Mucorales ve Entomophtorales

25 12 takımları Zygomycetes sınıfına dahildir. Zigomikozların başlıca şekilleri rinoserebral, pulmoner, kütanöz, gastrointestinal ve dissemine hastalıktır. Rhizopus, Mucor, Rhizomucor ve Absidia insanda zigomikoza en fazla neden olan türlerdir. Bunlardan tıbbi önem taşıyan zigomiçetler etrafta ve dokularda hifa yaparak üreyen küf mantarlarıdır. Bu mantarlar her yerde yaygın olarak bulunmasına ve özellikle çürüyen organik materyallerde üremesine rağmen mukormikoz nadir bir hastalık olup, hemen daima altta yatan hastalığı olan bireylerde görülür. Bunun tek istisnası, yeni tanımlanan bir tür olan ve özellikle bağışıklık sistemi sağlam bireylerde de zigomikoz etkeni olduğu bildirilen Apophysomyces elegans'tır (27). Mukormikoz kontrolsüz diabetus mellitus hastalarında en sık görülen fırsatçı infeksiyonudur. İnfeksiyon paranasal sinüslerde başlar, ağız ve burun boşluğuna doğru ilerler, beyne ulaşırsa koma ve ölümle sonuçlanabilir. Önemli infeksiyon şekilleri ise rinoserebral mukormikoz, pulmoner mukormikoz, kutanöz mukormikoz, GİS mukormikoz, SSS mukormikozu dur (28). Son 20 yılda fırsatçı mantar patojenleriyle oluşan hastane kaynaklı infeksiyonların sıklığının giderek artması günümüzün önemli sorunlarından biridir. İmmün sistemi ya da anatomik engelleri yetersiz kılan durumlar; kanser tedavileri, solit organ alıcılarına uygulanan tedaviler, kortikosteroit ve sitotoksik kemoterapi uygulamaları, invazif girişimler (kateter, diyaliz, aspirasyon, skopi uygulamaları), bazı viral infeksiyonlar, yanıklar, travmalar, HIV ile infekte hastalar, bağ doku hastalıkları fırsatçı mikozların görülme sıklığını artırmıştır. Ayrıca yoğun bakım ünitelerinin gelişerek destek tedavisindeki hastaların artması fungal infeksiyonlara duyarlı hasta sayısı ve çeşidini değiştirmiştir (1). Subkütanöz Mikozlar Bu infeksiyonlar dermis, deri altı doku ve komşu kemiği tutarlar. Genellikle organizmanın toprak ya da çürümüş bitkilerin dokuya travmatik implantasyonu ile oluşur. Sıklıkla tropikal ve subtropikal bölgelerdeki insanları etkilemektedir. Hastalık implantasyon alanında lokalize kalabilmekte ya da komşu dokulara yayılabilmektedir Bu hastalıklar genellikle kronik seyirlidir (1).

26 13 Tablo 2.3. Önemli Subkütanöz Mikozlar ve Özellikleri (11). İnfeksiyon adı Spororichosis Chromoblastomycosis Mycetoma Etken Sporothrix schenckii Phialophora Pseudoallescheria boydii Ve Fonsecaea Cinsi Patogenez S. schenckii, ilk implantasyon Hastalık genellikle inokulasyon alanı Miçetoma tipik olarak, toprak alanından (örn. el, el bileği, olan ayak ve bacakta papüler veya etkeni taşıyan başka bir ayak veya ayak bileği) çevresel lezyonlar şeklinde başlar. Daha sonra çevresel kaynak ile kontamine etkenlerin aracılığı ile yayılır. büyük siğil benzeri yapılara olmuş bir yara veya sıyrıktan Dokuda çoğalan mantar, akut dönüşürler. Bunların çevresinde başlar. Hastalık kronik piyojenik yanıtla birlikte genellikle uydu lezyonlar bulunur. granulamatöz bir yangı ile granulamatöz yangı başlatır. Lenfatik damarlar genellikle olaya başlar. Bunu sıklıkla Drenaj fistüllerinin oluşumu katılmazlar. Lezyonlar yavaş gelişirler drenajfistüllerinin oluşumu hastalığın tipik özelliğidir. ve sıklıkla karnıbaharı andırırlar. seyreder. Enfeksiyon en sık Hastalık kronik seyirlidir ve Ağrısız olmakla birlikte, ikincil ayak ve bacaklarda görülürse de nadiren aksiller veya inguinal bakteriyel infeksiyonlar şiddetli vücudun başka bölgelerin de de lenf düğümlerinin ötesine ağrıya neden olabilirler. ortaya çıkabilir. Nadiren yayılır. kemikler de tutulabilir ve ikincil bakteriyel İnfeksiyonlar öldürücü olabilirler. Tanı Kesin tanı rutin mikrobiyolojik Kesin tanı etkenin kültürü ve besiyerlerinde yapılan kültür ile identifikasyonu ile konulur. Ancak konulur. Etkenin idantil tipik konidyal yapıların oluşması için mikroskobik ve koloni kültürlerin haftalar hatta aylarca görünümüne bakılarak yapılır. enkübasyonu gereklidir. Tedavi Etki mekanizması Cerrahi ve antifungal kemoterapi bilinmemekle birlikte deri altı genellikle 5-fluorocytosine uygulanır. dokusu infeksiyona en iyi yanıt Sonuçlar, özellikle ilerlemiş kronik potasyum iyodür ile alınır. hastalıkta yüz güldürücü değildir ve Sistemik belirtileri olan amplutasyon tek seçenek olabilir. sporotrikozda amphoterisin B veya imidazol gereklidir. Bu mantar dokuda siyah taneler veya beyaz taneler olarak bilinen mikrokoloniler oluşturma eğiliminde olduğundan, preparatların doğrudan incelenmesi genellikle başarılı sonuç vermez. Antifungal kemoterapi genellikle başarısızdır. En sık başvurulan tedavi yöntemi ayak ve bacağın amplutasyonudur. Epidemiyoloji S.schenkii, topraktan, çürüyen Etkenleri çevrede toprakta, çürüyen Dünyada yaygın olmakla organik maddelerden ve bitki bitkilerde ve bitkilerin yüzeylerinde birlikte başlıca tropik ve yüzeylerinden yayılır. Meslek bulunur. Hastalık dünyada yaygın subtropik bölgelerin veya hobi olarak ziraat veya olmakla birlikte en çok tropikal hastalığıdır. Etkenler her bahçıvanlıkla uğraşanlarda bölgelerde ve beslenme yetersizliği bölgeye göre değişiktirler ve görülen bir hastalıktır. olan erişkinlerde görülür. genellikle çürümüş bitki artıkları ve toprakla bulaşırlar. Şekil

27 14 Yüzeyel Mikozlar İnfeksiyon deri, tırnaklar ve mikoz membranlar ile sınırlıdır. Bu hastalıklar dünya üzerinde milyonlarca kişiyi etkilemektedir ve tedaviye yanıtları iyidir YÜZEYEL MİKOZLARIN SINIFLANDIRILMASI Yüzeyel mikozlar etkenlerine göre 5 grup altında incelenir. Bunlar: 1. Pitriyazis versikolor 2. Piedra 3. Tinea nigra 4. Yüzeyel kandidazlar 5. Dermatofitler Pitriyazis Versikolor Pitriyazis versikolor, derinin Malassezia türü mayalar tarafından oluşturulan yaygın, benign, tekrarlayan, kronik bir infeksiyonudur. Tüm dünyada yaygın olarak görülür, tropikal bölgelerde daha sıktır. Prevalans dünyada ülkeler arasında % arasında farklılık gösterirken ülkemizde az sayıda ve küçük gruplarda yapılmış çalışmalarda %15 85 gibi değişik oranlar bildirilmiştir (30). Pitriyazis Versikolor Etkenleri Pityriasis versikolor Malassezia maya mantarının sebep olduğu kronik yüzeysel bir infeksiyondur. Pitriyazis versicolor a sebep olan Malassezia maya mantarının 13 türü vardır. Bunlar: M. furfur, M. sympodialis, M. slooffiae, M.pachydermatis, M.globosa, M.obtusa, M.dermatis, M.japonica, M.nana, M.resticta, M.equina, M.caprae dır (31). Pitriyazis Versicolor İnfeksiyonlarının Genel Özellikleri Kronik, iyi huylu kutanöz bir hastalık olan Pitriyazis versikolor çoğunlukla asemptomatik olarak hafif ve kronik durumlu olarak seyreder. Gövdenin üzerinde yer alan değişebilen renklerde (pembe, beyaz, kahverengi) görülen kepeklerle karekterize

28 15 edilir (32). Mantar, melanositleri bozar, hücreler ya pigmentlerini kaybederler ve akromik bir tablo ortaya çıkar ya da pigment artışı olur ve koyu sütlü kahverenginde lezyonlar meydana gelir (33). Pityriasis versikolor, deride hipo ve hiper pigmentasyona sebep olur. Pityriasis versicolor vücudun yağdan zengin olan boyun, sırt, göğüs gibi bölgelerinde görülür. Lezyonlarda kaşıntı meydana gelebilir. Pityriasis versikolor asemptomatiktir ve kozmetik bozukluğa sebep olur. Pityriasis versikolor un tropikal bölgelerdeki prevalansı %40-60 dır. Ilık ve nemli hava bu hastalığın gelismesinde önemli bir faktördür (34). Pityriasis versicolor genellikle yaş arası gençlerde ve genç erişkinlerde görülür. Malassezia lar lipit gereksinimi olduğundan Pityriasis versikolor küçük çocuklar ve yaşlılarda nadiren görülür. Yağ miktarı arttığı dönemde görülmeye baslar. Normal floradaki yayılımı seböz bezlerinin yoğunlu ile ilgilidir ve yüz, göğüs ve sırtta yüksek oranda mantar bulunur. Saçta, tırnakta ve mukozalarda bulunmaz. İnsan derisinin normal florasında bu maya mantarı vardır. Mantarın maya formundan hif formuna dönüşümü ile birlikte Pityriasis versikolor oluşur. Bu dönüsüm, endojen ve ekzojen faktörlerle ilgilidir (33). Pityriasis versikolor a yol açan endojen faktörler; beslenme bozukluğu, doğum kontrol hapı kullanımı, kortikosteroit kullanımı, bağışıklık sistemi bozukluğu ve aşırı terlemedir. Pityriasis versikolor, ılıman iklimlere oranla tropik iklimlerde daha sık görülür. Ayrıca, yaz aylarında daha yaygındır. Sıcaklığın ve nemin artması patogenezde rol oynar. Özellikle sporcular bu hastalığa yatkındır. Bu durumun aşırı terlemeden olup olmadığı açık değildir (35). Hijyen bu hastalığın gelişmesinde önemli bir etmen değildir. Ancak, deriye krem veya losyon uygulaması bu hastalığın gelismesinde kolaylaştırıcı bir etkendir. Pityriasis versikolor ile beslenme bozukluğu ve sosyoekonomik düzey arasında iliski yoktur. Ancak Pityriasis versikolor un gelişimi organizmanın bağışık yanıtının değişmesiyle de ilgili olabilir. AIDS visseral layşmanyoz gibi bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde de sık görülen bir infeksiyondur. Bununla beraber, AIDS lilerde diğer mantar hastalıkları çok sık görülmesine karşın Pitriyazis versicolor görülme sıklığı daha azdır. Pitriyazis versikolor ışın tedavisi ve lityum tedavisi alanlarda daha yaygındır (36).

29 16 Pitriyazis Versicolorda Tanı Malassezia maya mantarının sebep olduğu kutanöz patoloji yeterince karekteristiktir ki dermatologlar tarafından kolaylıkla tanınır. Genelde kültürde üretmek için ekipmanlara ihtiyaç olmadığından dolayı dermatologlar lezyonlardan mantarı izole etmezler. Fakat sık sık lezyonlardan alınan materyalden direk mikroskobik incelemeyle mantarın varlığını doğrularlar. Aslında mayalar dokular arasında çok küçük görünür fakat tekrarlayan tek kutuplu tomurcuklanma ana hücrede çok tipik kalıcı bir iz (skar) bırakır. Bu olguda görünen en tatmin edici metod mürekkeple (parker kalıcı mavi ve siyah boyası) boyandığı zaman görünür. Eşit sartlarda KOH ile %20-30 oranında birleştirilir. Malassezia nın hücreleri (maya ve hif) hemen boyayı alır ve beyaz zeminde mavi görünür. Daha selektif boyama olarak kalkofor beyazı kullanılır. Bu boya sadece floresen mikroskobunda görünür. Bu teknik seboreik dermatitte güzel bir görüntü sağlar. Dokulardaki mantarın görünümü maya görünümündedir. Hiflerin varlığı, yokluğu ve sıklığı hastalık hakkında bilgi verir (31). Lezyonların görünümündeki farklılık deneyimli olmayan bir klinisyen için karışık olabilir. Wood ışığı muayenesi Pityriasis versikolor un tanısına yardımcı olabilir. Wood ışığı altında pityriasis versicolor lezyonları sarı-yeşil renkte floresan verir. Bu floresan klinik olarak görülebilir lezyonları içine alır (37). Wood ısığı ayırıcı tanı için faydalı olabilir. Çünkü floresanın rengi Malassezia nın hifleri için karekteristiktir. Bununla beraber wood ışığı olguların sadece 1/3 inde pozitif bir cevap sağlar ve daha çok bu Malassezia furfur dur (38). Mikolojik incelemede Pityriasis versikolor un tanısını doğrulanabilir. Lezyonlardan alınan klinik materyal ışık mikroskobunda incelenmelidir. Lezyonlu bölgeler fazla miktarda mikroorganizma içerir. Lezyonlardan bistirü ile kazıma yönteminden başka selofan bant yöntemi de kullanılabilir. İlk önce, lezyonlardan alınan klinik materyal %10-15 ilave edilmiş KOH ile lam lamel arası preparat yapılarak ışık mikroskobunda incelenir. KOH keratini eriterek mantar elemanlarının görülmesini kolaylaştırır. KOH ile muameleden sonra dakika beklenmelidir. Lam hafif ısıtılırsa keratinin erimesi hızlanır, sonra ışık mikroskobunda incelenir. Işık mikroskobu muayanesinde hif ve maya hücreleri görünür. Bu görüntü karekteristiktir ki buna köfte- makarna görüntüsü denir (31).

30 17 Pitriyazis Versikolorda Tedavi Pityriasis versicolora yönelik tedavilerin büyük bir kısmı esas olarak fungal ajanlara karşı direk olarak aktiviteye sahip değildir. Genel olarak fiziki olarak davranırlar ve/veya kimyasal olarak stratum korneumdaki dokuları uzaklastırırlar. Selenyum sülfid, %2.5 losyon içerir, krem veya şampuandır. Pityriasis versikolor un tedavisinde etkilidir. Bazı hastalar bu ilaçların tatsız kokusundan şikâyetçidir. Propilen glikol, keratolitik ajan diğer topikal medikasyonlar içinde baz alarak sık sık kullanılır. Kendi kendine Pityriasis versicolor da etkili olduğu gösterilmiştir. Salisilik asitli merhemler, benzoik asit ve salisilik asit içerir. Benzoik asit fungisitik aktivitesi için salisilik asit kertolitik asit içindir. Bu tedavi Pityrisis versicolor a karşı etkili olduğu gösterilmiştir (39). Spesifik topikal antifungal tedavi Azoller; fungisitik bir etkisi vardır. Ergesterol biyosentezini inhibe eder ve mantar hücre membranı formasyonunu parçalar. Ketakonazol; %2 krem formülasyonu rapor edilmiştir. %2 lik ketakonazol şampuan ve jeli tedavinin ilk gününde etkili olabilir. Flukonazol; diğer topikal azoller gibi Pityriasis versicolor un tedavisinde kullanılan bir triazoldur. %2 lik şampuanı tedavide etkilidir. Terbinafin: alkil amin sınıfının bir antifungal üyesidir. Bu ilaç tiyokarbonat gibi sterol sentezi sırasında squalen oksitlenmesini inhibe eder. Bu yüzden mantarlardaki membran sentezini parçalar (40). Oral tedavi Oral tedavinin avantajı; hasta uyuncunun daha kolay olmasıdır. Oral tedavi daha uygun ve hasta için daha az zaman alıcıdır. Bununla beraber bazı klinisyenler Pityriasis versikolor derinin geniş bir kısmını etkilediği zaman oral tedaviyi sistemik tedaviye tercih edebilirler. Ketakonazol: Pityriasis versikolor a karsı gelistirilen ilk etkili oral tedavidir. İtrakonazol: İtrakonazolun ilaç absorbsiyonu, ağızdan alındığında artar. İtrakonazol 5 veya 7 gün 200mg/dozda alındığında etkilidir. Flukonazol: Pityriasis versikolor un tedavisinde potansiyel kullanımı araştırılmıstır. Flukonazol etkili bir tedavi olduğu görülmüştür (31).

31 Piedra Piedra, kılların küçük nodüllü hastalığıdır. Kara piedra Saçın mantar infeksiyonu olan kara piedranın etkeni esmer bir küf olan Piedraia hortae dir. Seyrek olarak sakal ve bıyığı nadiren de koltuk altı ve pubis kılları tutabilir. Kara piedranın en önemli özelliği; sert, iri taneli, koyu kahverengi-kara nodüllerin kılın 1/3 distal kısmında kıl gövdesine sıkı bir şekilde yapışmasıdır. Daha çok Asya ve Orta/Güney Amerika nın tropik bölgelerinde görülür. Hayvanlar da infekte olur. İnsanda etken olan P.hortae bir askomiçettir ve nodülleri askus ve sakosporlardan oluşur. Karbon içerikli bu nodüller serttir. Ayırıcı tanıda bit sirkeleri ve anormal saç büyümesi düşünülmelidir. İnfekte saçın mikroskobik incelemesi ile tanı koyulabilir (41). Direkt mikroskobik inceleme Nodülün olduğu kıl bölgesinin %25 ve NaOH veya KOH preparasyonu yapılır, hafifçe ısıtılarak lamel dikkatlice (nodül çok serttir, lamel kırılabilir) konduktan sonra preperasyon incelenir. Olgun nodülün ezilmesi ile yapılan preparatta sıkı, koyu bir yoğunluk içinde saçın yüzeyi çevresinde septalı hifler ve hiyalin, eğri, fuziform, bir veya daha fazla çıkıntılar taşıyan bölmeli askosporlar şeklinde görülür (42). Ak piedra Yüz (sakal, bıyık), koltuk altı ve perine bölgesinde kılların yumuşak, hamur kıvamında, beyaz, sarımsı, bej veya yeşilimsi nodüllerle karakterli mantar infeksiyonudur. Daha seyrek olarak, saç, kaş ve kirpiği de tutar. Nodüller ayrı olabilir, ancak daha sıklıkla düzensiz, saydam bir kılıf oluşturacak şekilde birliktedirler. Koloni kıl gövdesi çevresinde kolluk veya yakalık gibi sarılarak büyür. İnfeksiyon sporadik olarak Kuzey Amerika, Avrupa ve daha yaygın Güney Amerika ve doğu ülkelerinde görülür. Her ne kadar ak piedra çok yaygın bir infeksiyon değilse de genital ak piedra adı geçen toplumlarda daha sıktır (41).

32 19 Etken Trıchosroron beigelii adlı maya mantarı olup derinin normal florasında ve doğada bulunur. İnsanlar kadar evcil hayvanlar, özellikle atlar da infekte olur (4). Direkt mikroskobik inceleme Nodülün yapışık olduğu kıl bölgesi %10 KOH veya %25 NaOH +%5 gliserin içinde, lam-lamel arasında ezilerek incelenir. Hyalen septalı hifler ve bu hiflerin oval veya köşeli 2-4 mm boyutunda artokonidyumlarla bölündüğü gözlenir. Nadiren blastokonidyumlar da görülür (4). Tedavi Hem kara hem ak piedra da tedavide en iyi yol infekte kılların tıraş edilmesi, saçın infekte kısmının kesilmesidir. Tıraş işleminden sonra günde iki kez klotrimazol veya mikonazol krem uygulanması rekürrensi önler (41) Tinea nigra Tinea nigra Hortaea werneckii (Phaeoannellomyces werneckii, Exophiala werneckii, Cladosporium werneckii) tarafından oluşturulan yüzeyel mantar hastalığıdır. Bu bir dermatiasöz (pigment üreten) fungustur. Tropikal bölgelerde daha yaygındır. Çocuklarda, genç erişkinlerde ve bayanlarda daha sık görülür. Tinea nigra, ekrin ter bezlerinin yoğun olduğu vücut bölgelerinde yoğunlaşır. Bu nedenle terleme risk faktörü olabilir (43). Hastalık Orta ve Güney Amerika da, Amerika Birleşik Devletleri nin güney-batı kıyılarında, Afrika ve Asya da yaygındır. Avrupa da da görülür. Endemik bölgeler dışında görülen hastaların endemik bölgelere seyahat etme öyküsü vardır. İnfeksiyon aynı bireyde ikinci kez görülebilir. İkinci kez görülen infeksiyonun yeni bir bulaş olduğuna inanılmaktadır (41). Etkenlerin oluşturduğu melanin hem mikroorganizmaya hem de lezyona kahverengiden siyaha değişen koyu renk verir. İnfeksiyon öncelikle avuç içlerinde ve parmakların iç yüzünde, daha seyrek olarak ayak tabanlarında; deriden kabarık olmayan, keskin sınırlı, kahverengi-siyah lekeler şeklinde görülür. El sırtı, ense ve göğüste de ender olarak lezyon görülebilir. Bu leke genellikle tektir ve derinin stratum corneumun unun

33 20 pullanmasız makülüdür. Başlangıçta açık kahverengi olan, giderek koyulaşan bu leke merkezden çevreye doğru yayılarak genişler. Kronik bir infeksiyondur, tedavi edilmezse yıllarca sürer (41). Toprak, tahta vb. materyellerden travmatik inokulasyonla stratum corneuma mantar yerleşir. İnkubasyon süresi 2 7 haftadır. Semptomsuz, kozmetik bir infeksiyondur. Lezyon tek ya da çok sayıda, keskin sınırlı, ağrısız, açık kahverengi-siyah makül şeklindedir. Başlangıçta küçük olan lezyon büyüdükçe düzensiz bir şekilde haftalar, aylar içinde merkezden çevreye doğru genişler. Tipik olarak lezyon avuç içinde ya da ayak tabanında yerleşir, tırnak ya da parmak tutulumu da görülebilir. İnflamasyon ve pullanma yoktur (44). Tinea nigrada KOH ile mikroskobik incelemede dallanan, sık bölmeli, düzensiz hiflerin görülmesi kültür ve tanıda yardımcıdır. Ayırıcı tanıda Addison Hastalığı, melanotik nevus, displastik nevus, melanoma ve sifiliz akılda tutulmalıdır (45). Tedavi, infekte stratum corneum un mekanik ya da kimyasal yöntemlerle uzaklaştırılması temeline dayanır. Bu amaçla topikal tedaviler uygulanır. Selenyum disülfit, hiposülfit, tiyosülfit, ve salisilik asit gibi keratolitik ilaçlar kullanılır (45) Deri Kandidiyazisi Candida nın yol açtığı mukozal, kutanoz ve tırnak infeksiyonlarıdır. Candida albicans en önemli etkendir ancak diğer türler de etken olabilir. Dimorfik, dallanarak çoğalan, psodöhif ve/veya gercek hif yapan mantarlardır. Tipik olarak C.glabrata dokularda sadece maya hücresi oluştururken sadece C.albicans gerçek hifa oluşturur. Candida türleri normal erişkin populasyonun %30-50 sinde ağız ve gastrointestinal kanalında ve kadınların yaklaşık %20 sinin genital kanalında kolonize halde bulunurlar. Olguların çoğunda yüzeyel Candida infeksiyonu ağız, gastrointestinal kanal, alt genital yol ya da derideki endojen floradan kaynaklanır. Nadiren kişiden kişiye geçiş olur. Yenidoğan oral kandidozu sıklıkla vajinal kandidozlu anneden yenidoğana geçer. Humoral ve hücresel bağışıklığın normal olması infeksiyonun önlenmesi için yeterlidir (1).

34 21 Kandidal infeksiyonlara zemin hazırlayan bazı faktörler 1) Nemlilik, sıcaklık, maserasyon ve kapalı ortam gibi çevresel faktörler 2) Geniş spektrumlu sistemik antibiyotikler 3) Kemoterapotik ajanlar, kortikosteroidler veya doğum kontrol hapları 4) Gebelik, aşırı şişmanlık 5) Diabetes mellitus, cushing hastalığı ve diğer endokrin hastalıklar 6) Malign tümörler, şiddetli infeksiyon hastalıkları 7) Kronik alkolizm, uyuşturucu kullanımı 8) İmmün sistemin baskılandığı durumlar (46). Klinik bulgular akut, subakut veya kronik ya da epizodik olabilir. İnfeksiyon ağız, boğaz, deri, saçlı deri, vajina, parmaklar, tırnakların tutlumunda olduğu gibi lokalize ya da sistemik olabilir. Sağlıklı kişilerde lokalize kandida infeksiyonları genellikle epidelyal barier fonksiyonun bozulması sonucu gelişirken sistemik infeksiyonlar genellikle hücresel immün yetersizliği olan kişilerde gelişir (47). Kandidiyazisler birçok deri hastalığının klinik görünümüne benzer şekilde seyrettiğinden, kesin tanı için etkenin bulunması gerekmektedir. Aynı zamanda saptanan kandidanın infeksiyonun etkeni olup olmadığı da araştırılmalır. Yani patojen veya saprofit olup olmadığı ayırt edilmelidir. Bu özelliği inceleyen birçok metod bulunmasına rağmen halen kesinlikle bu durumu ortaya koyacak bir yöntem bulunamamıştır (48). Tanı tipik semptom ve bulgular ile mantarın yayma ve kültür ile gösterilmesi ile konulur. Lezyondan yapılan yayma ve kültür tanıda önemlidir. Ağız içinde normal flora üyesi olduğundan izolasyonları her zaman infeksiyona işaret etmez. Sürüntü öncesi lezyon bölgesi su ile nemlendirilmeli ve örnek laboratuvara taşıyıcı besiyeri ile gönderilmelidir Pratik olarak %20 lik KOH ile yapılan nativ preparatta kandidaların balastospor ve psödö hiflerinn birlikte bulunmaları patojen etken olabileceğine pratik yönden bir işarettir (49).