Anestezi Öncesi Uygulanan Preoksijenasyon. Preoxygenation Before Anesthesia Induction. Tamer Salihoğlu

Transkript

1 DERLEME Anestezi Öncesi Uygulanan Preoksijenasyon Preoxygenation T A D Preoxygenation Before Anesthesia Induction Tamer Salihoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul Özet Anesteziyoloji pratiğinde preoksijenasyon uygulamaları vazgeçilmez bir işlem haline gelmiştir. Bu yazıda preoksijenasyonun tanımı, amacı, endikasyonu, teknikleri ve spesifik hasta gruplarında uygulanışı irdelenecektir. Anahtar Kelimeler: Anestezi, Preoksijenasyon Abstract Preoxygenation in the practice of anesthesiology is an indispensable process. In this presentation, preoxygenation definition, purpose, indications, techniques and its application to specific groups of patients will be discussed. Key Words: Anesthesia, Preoxygenation Tarihçe F owler ve Comroe 1948 yılında %100 oksijen inhalasyonunun arteriyel oksihemoglobin satürasyonunda (SaO 2 ) %98-99 a kadar çok hızlı bir artışa neden olduğunu, ve Hamilton ve Eastwood ise 1955 yılında anestezi devresinden 5 L/dk taze oksijen (O 2 ) gaz akımı ile 2-3 dakika(dk) içinde %95 denitrojenizasyon sağlanabileceğini bildirmişlerdir (1). Aynı yılda Dillon ve Darsi anestezi indüksiyonunu takiben apne süresince ciddi desatürasyon gözlemlediklerini ve anestezi öncesi 5 dk O 2 solutulması gerektiğini, Heller ve Watson ise 6 yıl sonra indüksiyon öncesi 3-4 dk O 2 solutulması gerektiğini ve 30 saniye manuel ventilasyonla bunun sağlanabileceğini önerdiler. Sellick 1961 yılında krikoid basıdan sonra anestezi indüksiyonu ve entübasyonun yapılması gerekliliğini vurguladı. Yazışma Adresi: Doç. Dr. Tamer Salihoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul tsalihoglu@hotmail.com Preoksijenasyon, oksijen depolarını artırdığı ve desatürasyonu geciktirdiğinden dolayı yaygın kabul gördü (1). Yeterli preoksijenasyon sağlamak için çeşitli teknikler ve rejimler savunulmuştur. Bazı araştırmalarda apne sırasında 4 derin nefes alma tekniğinin (DNT) tidal volüm tekniğinden (TVT) etkin olduğu (2, 4), buna karşın bazı çalışmalarda 3 dakika TVT nin, 0,5 dakika 4 DNT ye göre daha iyi oksijenasyon sağladığı bildirilmiştir (5, 7). Sonuçta, kullanılan teknikten bağımsız olarak; preoksijenasyon hızlı indüksiyon tekniğinin ayrılmaz bir parçası haline geldi. Özellikle oksijen kapasitesi sınırlı olan, zor entübasyon ve ventilasyon beklentisi olan veya manuel havalandırmada zorluk çekilen olgularda preoksijenasyon daha da önem arz eder duruma geldi. Bu nedenle Amerikan anestezistler cemiyeti(asa) 2003 yılında zor hava yolu yönetiminde yüz maskesi ile preoksijenasyon yapılması gerekliliğini deklare etti (8). Preoksijenasyonda Amaç: Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) içindeki nitrojen ile oksijenin yer değiştirmesidir ki bu denitrojenizasyon olarak da adlandırılır, ancak denitrojenizasyon yerine daha çok preoksijenizasyon terimi tercih edilir. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(2):

2 Tamer Salihoğlu Preoksijenasyon, vücudun O 2 depolarını artırarak planlı veya beklenmeyen apne periyodu süresince hipoksiyi önler. Tok hastalarda, gebelerde, çift lümenli tüp yerleştirilmesi sırasında, maske ventilasyonu veya entübasyon güçlüğü beklenen hastalarda ve akciğer hastalığı olanlarda yapılma zorunluluğu vardır. Ancak anestezi indüksiyonundan önce tüm hastalara yapılması önerilmektedir (1, 9). Preoksijenizasyonun Etkinliğinin Değerlendirilmesi 1. Pulsoksimetri: SpO 2 nin % 100 olması, tek başına etkin bir preoksijenasyon anlamına gelmez. 2. PaO 2 : Kan gazı analizinin pratikte her hastaya uygulanamama dezavantajı vardır. Arteriyel Oksijen İçeriği (CaO 2 ): (Hb x 1.36 x SaO 2 ) + (PaO 2 x 0.003) denkleminden hesaplanabilir. Miks venöz oksijen basıncı (PvO 2 ) 40 mmhg ve satürasyonu (SvO 2 ) %75 dir. Normalde arteriyal PO mmhg ve satürasyon %97-98 dir. Oda havası soluyan kişinin akciğerlerinde 450 ml oksijen vardır. Oda havası soluyan kişinin kanında ve akciğerlerinde yaklaşık 1-1,5 L O 2 rezervi vardır. Bu rezerv ile 5-6 dk ya kadar süren apne tolere edilebilir. Fakat 1-2 dk. sonra SaO 2 tehlike sınırı olan %90 nın altına düşer. Optimal preoksijenasyon yapılan hastalarda bu rezerv L ye kadar çıkabilir. Güvenli apne periyodu oda havası soluyanlarda 1 dakika iken yüksek miktarda oksijen solutulduğunda bu süre 8 dakikaya kadar çıkabilir. Güvenli apne periyodu; hasta satürasyonu %89-90 a düşünceye kadar geçen süredir. Preoksijenasyon, apne ve hipoventilasyon dönemi için güvenli bir oksijen depolanmasına müsaade eder. Güvenli preoksijenasyonunun amacı mümkün olduğunca hastanın hemoglobin satürasyonunu %100 e çıkarmak, rezidüel akciğer volümünü denitrojenize etmek ve kan plazmasında maksimal oksijenasyonu ve denitrojenizasyonu sağlamaktır. İlk iki amaç oksijenasyonda etkili iken plazmada maksimal oksijenasyonun ve denitrojenizasyonun sağlanması çok az etkilidir. Çünkü oksijen plazmada iyi çözünmez ve plazma oksijen depolanması için iyi bir rezervuar değildir. Akciğerler ile karşılaştırıldığında %95 e %5 dir. Yetişkinde apne sırasında tüm vücut oksijen tüketimi (VO 2 ) ortalama 250 ml/dk.dır. Düşük FRC/vücut ağırlığı oranı olan hastaların 4 dakika apneye tahammül edemeyeceği, buna karşın yüksek FRC/vücut ağırlığı oranı olanların ise kontrol değerine göre %90 oranında korunduğu gösterilmiştir. Apneik dönem öncesinde nazofarenks veya orofaringeal kanül yoluyla verilen oksijen ile de yeterli preoksijenasyon sağlanabilir. Bu, özellikle çocuklarda, gebelerde, obez hastalarda, yetişkin solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olan hastalarda, FRC sinde azalmaya bağlı oksijen rezervi az olan hastalarda ve oksijen tüketimi artmış hastalarda avantaj sağlar (1, 11, 13). 3. Fraksiyone Ekspire Edilen Oksijen (FEO 2 ) veya Fraksiyone Ekspire Edilen Azot (FEN 2 ): Preoksijenizasyonun en iyi göstergesi ve pratikte kullanılabilecek en iyi metoddur. Alveoler N 2 ve O 2 yi yansıtırlar. FEO 2 < %90 ise preoksijenasyon yetersiz olarak kabul edilir (1). Kişi sirküler devrede TVT ile 3 dakika 5L/dk. oksijen solutulursa %95 oranında denitrojenizasyon sağlanır. Maske yüze sıkı yerleştirilmemiş ise FEO 2 %90 ın üzerine çıkarılamaz. Her şeye rağmen preoksijenasyon tekniğinden bağımsız olarak alveoler su buharı ve CO 2 in varlığından dolayı FEO 2 in %97 seviyesine ulaştırılması zordur (9, 14, 16 ). Gebelerde yapılan çalışmalarda; F i O 2 %100 iken 3-5 dakikada TVT ile FEO2 in %90 ve daha üzerine çıkarılabileceği bildirilmiştir. Gebelerde, azalmış FRC ve artmış alveolar ventilasyon nedeni ile gebe olmayanlara göre FEO 2 in daha hızlı yükseldiği (6, 17), benzer şekilde infant ve çocuklarda da erişkinlere göre daha hızlı şekilde yükseldiği gösterilmiştir (18, 19). Benumof ve ark. (20) genel anestezide süksinil kolin uyguladıktan sonra fizyolojik model hesaplamalarında desatürasyonu (<%90); sağlıklı, orta derecede akciğer hastalığı olanlar ve obezlerde sırasıyla 8 dakika, 5 dakika ve 2,7 dakika bulmuşlardır. Preoksijenasyonun Yeterliliğini Etkileyen Faktörler (1, 5, 7) İnspire edilen oksijen (F i O 2 ), solunum süresi ve alveoler ventilasyon(va)/frc oranıdır. Yüz maskesi ile soluturken hastanın çökük yanaklı, sakallı, dişsiz oluşu, nazogastrik tüp varlığı, kafa destek bantlarının yanlış kullanımı, uygunsuz yüz maskesi ve yüz maskesi altından hava kaçağına izin veren sistemlerın varlığı F i O 2 de azalmaya neden olur (21). Preoksijenasyonun efektif olabilmesi için işlem hastaya açıklanmalı ve maske hastanın yüzüne sıkıca yerleştirilmelidir. Artmış taze gaz akımı (5 L/dk dan 10 L/dk ya çıkarılması) ile yapılan preoksijenasyondan TVT etkilenmezken, DNT nin etkilendiği gösterilmiştir (22). Preoksijenasyon Teknikleri: TVT, Geleneksel TVT (3-5 dakika süre ile), TVT ardından bir DNT ve DNT olarak ayrılmaktadır. DNT; 4 derin solunum (4 inspiratuar kapasite solunumu), 8 derin solunum (8 inspiratuar kapasite solunumu) ve uzamış derin solunum (12-16 inspiratuar kapasite solunumu ) olarak yapılabilmektedir (1, 2, 5, 6). Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(2):

3 Preoxygenation DERLEME Geleneksel TVT ile etkili bir preoksijenasyon sağlandığı kanıtlanmıştır. TVT nin geri dönüşümsüz anestezi devrelerinde gaz akımı 5-35 L/ dk. ile başarılı bir şekilde yapıldığı gösterilmiştir (5, 6). Yarı kapalı devrelerde ise en az 5L/dk. akımla yapılması gerektiği ve akım arttıkça preoksijenasyonun arttığı bildirilmiştir (22). 8 DNT nin 3 dakika TVT ne göre daha uzun apne periyodu sağladığı rapor edilmiştir. TVT de; hastadan derin ekspiryum yapması ve 3 dakika süre ile normal nefes alıp vermesi istenir. DNT de ise koopere hastadan 4-8 derin ekspiryum ve derin inspiryum yapması (vital kapasite sağlayacak şekilde) istenir. Bu teknik 3 faz içerir. Bunlar; RV e kadar zorlu ekspiryum, akciğerleri total kapasitesiye getirmek için derin inspiryum ve alveoler kapiller O 2 difüzyonunu artırmak için göğsün inspiratuar pozisyonda tutulması şeklindedir. DNT, TVT ne göre preoksijenasyon süresini 60 saniye azaltır (12, 23, 26). Gold ve ark. (2) 0,5 dakikada 4 DNT nin 3 dakika TVT ne göre arteriyal oksijen basıncını eşit artırdığını gösterdiler. Buna karşın bazı çalışmalar ise 0,5 dakika 4 DNT nin TVT den etkin olduğunu gösterdiler. Bunu destekleyen çalışmalar yanında, 3 dakika TVT nin 0,5 dakika 4 DNT ne göre apne sırasında özellikle gebelerde, morbid obezlerde ve yaşlı hastalarda hipoksemiden daha uzun koruduğu ve daha iyi oksijenasyon sağladığı bildirilmiştir (5, 7, 27). Özel Durumlarda Preoksijenasyon Gebe Hastalar Gebelerde pulmoner aspirasyon riski olduğundan, genel anestezi uygulandığı zaman hızlı indüksiyon veya entübasyon her zaman arzu edilir. Gebede, gebe olmayanlara göre azalmış FRC ve artmış alveoler ventilasyondan dolayı preoksijenasyon hızlı elde edilebilir (4, 6, 17). Ancak apne sırasında, gebede azalmış FRC nedeni ile oksijen depoları sınırlı olması ve artmış oksijen tüketimi nedeni ile hipoksemi daha hızlı gelişir. FRC 5 aylık gebede gebe olmayana göre %20 azalır, oksijen tüketimi %30 dan %40 a çıkar (17, 28, 31). Oksijen tüketimi gebelik süresince giderek artar. Miadında bir gebede gebe olmayana göre %15 30 daha fazladır (32). İndüksiyon sırasında gelişen hipoksemi hem anne ve hemde bebek için tehlikelidir. Hava yolu yönetiminde bir zorluk ile karşılaşılırsa apne periyodu uzayabilir. Preoksijenasyon yapılırsa desatürasyon başlangıcı geciktirilebilir. Yapılan çalışmalarda; gebelerde gebe olmayanlara göre satürasyonun %95 e ulaşma zamanı sırasıyla 1 dakika 37 saniye ve 2 dakika 51 saniyedir. Satürasyonun %99 a ulaşma zamanı ise 3 dakika 14 saniye ve 5 dakika 16 saniyedir. DNT ile yapılan preoksijenasyonda ise gebelerde gebe olmayanlara göre satürasyonun %95 e ulaşma zamanının benzer olduğu bildirilmiştir. Sonuçta iki dakika %100 oksijen ile satürasyonun %95 in üzerine çıkarılması önerilmektedir. Ayrıca DNT nin gebe olmayanlara göre daha az efektif olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada apne sırasında desatüre (SaO 2 <%90) olma zamanı, preklamsilerde 2 dk 7 sn, normal gebelerde 4 dk 52 sn, sepsiste 3 dk 34 sn ve obez gebenin doğumu sırasında 2 dk 46 sn dir (29, 33). Gebe kadında gebe olmayana göre denitrojenizasyon daha kolay sağlanır. Çünkü tidal volüm %40 artmış ve FRC %9,5 25 oranında azalmıştır. End-tidal denitrojenizasyonda %2 düşme süresi gebe olmayanlarda 28 haftalık gebelere göre daha uzundur (130 a 104 saniye). Üçüncü trimestirdeki kadında bu 80 saniyedir (17, 34). Genel anestezi altında, gebe olmayan hastalarda 8 DNT ile preoksijenasyonun 4 DNT veya 3 dakika TVT ne göre satürasyonun %95 e inme süresini uzattığı gösterilmiştir. DNT; fetal distresli acil obstetrik hastalarda önerilmektedir. Bununla beraber bunun çok efektif olmadığı da bildirilmiştir (31). Apne sırasında supin pozisyonla preoksijenasyonun etkisi 45 derece baş yukarı pozisyonla karşılaştırıldığında SaO 2 %95 e düşme süresinin daha kısa olduğu gösterilmiştir. Gebe olmayan hastalarda baş yukarı pozisyonda oksihemoglobin desatürasyon zamanında artma olmasına karşın gebede etkisiz olduğu da gösterilmiştir (28, 31). Morbid Obez Hastalar Obez hastalarda FRC anlamlı derecede düşmüştür. Obezlerde 1,9 litreyken normal ağırlıklı kişide 2,6 litredir (35). Morbid obez hastalar, apne sırasında nispeten küçük bir FRC ye sahip olmaları (sınırlı oksijen rezervi) ve oksijen tüketiminin normalden daha fazla olması nedeni ile progresif olarak desatüre olabilir. (3, 26, 29 ). Aşırı obez hastalarda 25 derece baş yukarı pozisyonda supin pozisyona göre preoksijenasyon %20 daha iyi sağlanır. Ayrıca baş yukarı pozisyonda tutulmasının bir faydası da reflü ve aspirasyondan kaçınmaktır. Normal ağırlıklı kişilerde desatürasyon zamanı ortalama 6 dk, morbid obezlerde ise sadece 2 dk 43 sn dir (35). Obez hastalarda 3 dakika TVT veya 8 DNT (maksimal inpirasyon ve ekspirasyon tekniği) ile preoksijenasyon tavsiye edilmektedir. Bazı çalışmalarda apne öncesi yeterli oksijenasyon sağlayabilmek için TVT ile 3 dakika, DNT ile 1 dakika veya daha uzun süre preoksijenasyon yapmanın zorunlu olduğu bildirilmiştir (28, 30). Obez hastalarda kas gevşetici verilirken yüksek FiO 2 verilmesine karşın satürasyonun %93-95 in üstüne çıkarılamadığı durumlarda oksijenasyonu Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(2):

4 Tamer Salihoğlu artırmak için CPAP maskesi, noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon ve PEEP valvi kullanımı önerilmektedir. Yatar ve oturur pozisyonlarda satürasyonun %100 den %90 na inme zamanı yatar pozisyonda 162 sn, oturur pozisyonda ise 214 sn bulunmuştur (35, 36). Bazı çalışmalarda morbid obez hastalarda yatar pozisyona göre baş-yukarı veya lateral pozisyonda yapılan preoksijenasyon arasında çok az fark olduğu bildirilmektedir. Bu hastalarda, laringoskopi ve entübasyon sırasında, apne süresince nazofarenks veya orofaringeal kateter yoluyla oksijen verilmesi arteriyel oksihemoglobin desatürasyon başlangıcını geciktirebilir (28, 30). Paralitik ajanlar desatürasyon süresini etkiler, örneğin süksinil kolin ve rokuronyum verilen hastalarda desatüre olma zamanı sırasıyla 283 sn ve 329 sn olarak bildirilmiştir (37). Yaşlı Hastalar Yaşlanma sürecinde çeşitli fizyolojik değişiklikler sonucu oksijen tüketiminde azalma olur. 20 yaşında erkek bir hastada tüketim 143 ml/dk/m 2 iken 60 yaşındaki kişide ise 124 ml/dk/m 2 dir. Yaşla birlikte kapanma volümü artar bu da denitrojenizasyonda azalmaya neden olur. Bu durum yaşlı hastalarda preoksijenasyonun daha uzun süre gerektirdiği sonucunu doğurur. Preoksijenasyon sırasında yaşlı hastalarda %93 satürasyona ulaşma zamanı gençlere göre yaklaşık %50 kadar ek süreye ihtiyaç gösterir. Yaşlılarda güvenilir preoksijenasyon, ya TVT ile 3 dakikadan fazla ya da DNT ile 1 dk dan fazla sürede elde edilebilir (1, 7, 14, 27). Akciğer Problemli Hastalar Kritik akciğer hastalığı olanlar sağlıklı hastalara göre daha hızlı desatüre olurlar. Çünkü bu hastalarda kardiyopulmoner patoloji, düşük kardiyak output, hipermetabolik durum, ventilasyon perfüzyon bozukluğu, ağrı, rezerv volüm eksikliği, pulmoner şant, hava yolu obstrüksiyonu ve solunum eforunda baskılanma söz konusudur. Bu durumlar dramatik olarak akciğerlerde oksijen depolarını düşürür ve güvenli apne periyodunu azaltır (38, 40). Farmey ve Rose (40) tarafından yapılan hesaplamada, sağlıklı kişilerde %85 desatüre olma zamanı 52 sn bulunurken kritik hastalarda bu süre ortalama 23 sn olarak bulunmuştur. Acil ve hipoksik hastalarda düşük basınç, düşük volüm ve yavaş ventilasyon ile preoksijenasyon yapılması önerilmektedir (41). ARDS li hastalarda FRC azaldığı, intrapulmoner şant arttığı ve VO2 de artış olduğundan; ventilasyona ara verilmesi veya aspirasyon nedeni ile ventilasyonun kesintiye uğraması hızlı oksihemoglobin desatürasyonuna neden olabilir. Bu hastalarda ventilasyona ara verilmemeli ve aspirasyondan önce mutlaka maksimal preoksijenasyon yapılmalıdır (1,42,43). Çocuk Hastalar Çocuklarda erişkinlere göre FRC daha düşük ve oksijen tüketimi daha fazladır (44). Çocukların artmış metabolik hızları ve daha düşük FRC leri erişkinlere göre daha çabuk desatürasyon riski oluşturur (18, 45, 47). Çocuk ne kadar küçükse, hipoksemi başlangıcı o kadar hızlıdır. Uygun bir maske ile preoksijenasyonun etkisi çocuğun yaşı, solunum tipi ve süresine bağlıdır (33). Pediatrik hastalarda yapılan çalışmalarda, maksimum preoksijenasyona ulaşma süresi yetişkinlere göre daha kısadır (18, 19). 1 aylık çocuk preoksijenize edilmemiş ise SaO 2 nun %90 a düşme süresi 0.25 dk, 1 dakikadan daha fazla preoksijenize edilirler ise 1,5 dk dır. Çocuk 8 yaşında ise preoksijenize edilmediğinde 0,47 dk, preoksijenize edilmiş ise 5,11 dk olarak bildirilmiştir (44). Başka bir çalışmada, SpO 2 nın 100% den 95% düşme süresi 2 yaşındaki çocukta 150 sn ve 3 yaşındakinde ise 300 sn bulunmuştur (48). Videira ve ark. ise %100 oksijen ile 3 ve 1 dakika preoksijenize edilen çocuklarda SpO 2 nın %100 den %90 a düşme süresini sırasıyla 144 sn ve 92 sn bulmuşlardır. Neto ve ark. SpO 2 nun %95 den %90 a düşüş hızının 15 sn olduğunu ve bu sürenin preoksijenasyon süresinden bağımsız olduğununu bildirmişlerdir (49). 3 dk TVT, 4 DNT ve 8 DNT ile preoksijenize edilen çocuklarda en iyi tekniğin 3 dakika TVT olduğu gösterilmiştir. Bu teknik ile FEO 2, %90 ın üzerine ortalama 79 ± 33 sn de çıkarılmıştır. Bu da okul çağı çocuklarında altın standart olarak kabul edilmiştir. Bu çalışmada, iyi kooperasyon kurulan çocuklarda 4 ve 8 DNT sonrası hipokapni geliştiği gösterilmiştir (50). Çocuklarda preoksijenasyon etkinliği; süre, alveolar ventilasyon, yaş (ya da ağırlık), mevcut hastalık ve akciğerlerdeki gaz içeriği ile değişebilir (45, 47). Apne öncesi 2 ve 3 dakika %100 O 2 içerikli TVT ile solutulan çocuklarda SpO2 nun %100 den %98, %95, ve %90 a inme süresi 1 dakika soluyanlara göre daha uzundur (50). Morrison ve ark. hemen hemen tüm çocuklarda TVT ile oksijen satürasyonunu %90 veya daha yukarı çıkarmak için 60 ila 100 saniyeye gereksinim olduğu bildirilmiştir. Yaşamın ilk yılında ortalama 36 saniyede (20-60 saniye), 3-5 yaş arasında 50 saniyede (30-90 saniye), 5 yaş ve üzerinde 68 saniyede ( saniye) ulaştığı gösterilmiştir (47). Oksihemoglobin desatürasyon zamanı; apne başlangıcında akciğer oksijen içeriğine ve diğer gaz bileşenlerine bağımlıdır. %60 azot protoksit ve oksijen ile solutulanlarda satürasyonun %95 e inme süresi yaklaşık üçte bir oranında azalır. Bu değişim, azot protoksitin Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(2):

5 Preoxygenation DERLEME ikincil gaz etkisi ile açıklanabilir (45, 50). Prematüre bebeklere, retinopati endişesiyle genellikle düşük FiO2 oranlı karışım verilir. Bu nedenle apne sonrasında Oksihemoglobin desatürasyonu çok hızlı bir şekilde ortaya çıkar. FiO2 de geçici bir artış sağlanması, apne süresinin çok kısa tutulması ve monitörizasyonla yakından izlem yapılması çok önemlidir (1, 50). Kaynaklar 1. Carin A. Hagberg İn Benumof's Airway Management Second Edition Copyright 2007 Mosby, Philadelphia Anis In: Baraka, M. Ramez Salem. Preoxygenation. p Gold MI, Duarte I, Muravchik S. Arterial oxygenation in conscious patients after 5 minutes and after 30 seconds of oxygen breathing. Anesth Analg 1981; 60: Goldberg ME, Norris MC. Larijani GE, et al. Preoxygenation in the morbidly obese: A comparison of two techniques. Anesth Analg 1989; 68: Norris MC, Dewan DM. Preoxygenation for cesarean section: A comparison of the two techniques. Anesthesiology 1985; 62: Gambee AM, Hertzka RE, Fisher DM. Preoxygenation techniques: Comparison of three minutes and four breaths. Anesth Analg 1987; 66: Russell GN, Smith CL, Snowdon SL, Bryson THL. Preoxygenation and the parturient patient. Anaesthesia 1987; 42: Valentine SJ, Marjot R, Monk CR. Preoxygenation in the elderly: A comparison of the four-maximalbreath and the three-minute techniques. Anesth Analg 1990; 71: Practice guidelines for management of difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: Carmichael FJ, Cruise CJE, Crago RR, Paluck S. Preoxygenation: A study of denitrogenation. Anesth Analg 1989; 68: Butterworth-Heinemann. Respiratory Physiology, 4th ed. Oxford, 1995, p Teller LE, Alexander GM, Fruman MJ, Gross JB. Pharyngeal insufflation of oxygen prevents arterial desaturation during apnea. Anesthesiology 1988; 69: Baraka A, Haroun-Bizri S, Khoury S, Chehab IR. Single vital capacity breath for preoxygenation. Can J Anaesth. 2000; 47: Lumb AB. Nunn s Applied Respiratory Physiology. 7th ed. Oxford: Churchill Livingstone; 2010: p Bhatia PK, Bhandari SC, Tulsioni KL, Kumar Y. Endtidal oxygraphy and safe duration of apnea in young adults and elderly patients. Anaesthesia 1997; 52: Nimmagadda U, Salem M R, Joseph N J et al. Efficacy of preoxygenation with tidal volume breathing. Comparison of breathing systems. Anesthesiology 2000; 93: Campbell I T, Beatty P C. Monitoring preoxygenation. Br J Anaesth 1994; 72: Byrne F, Oduro-Dominah A, Kipling R. The effect of pregnancy on pulmonary nitrogen washout. A study of pre-oxygenation. Anaesthesia 1987; 42: Butler PJ, Munro HM, Kenny MB. Preoxygenation in children using expired oxygraphy. Br J Anaesth 1996; 77: Salem MR, Joseph NJ, Villa EM, et al. Preoxygenation in children: Comparison of tidal volume and deep breathing techniques [abstract]. Anesthesiology 2001; 95: A Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology. 1997; 87: Benumof JL. Preoxygenation: Best method for both efficacy and efficiency [editorial]. Anesthesiology 1999; 91: Nimmagadda U, Chiravuri SD, Salem MR, et al. Preoxygenation with tidal volume and deep breathing techniques: The impact of duration of breathing and fresh gas flow. Anesth Analg 2001; 92: Baraka AS, Taha SK, Aouad MT, et al. Preoxygenation: comparison of maximal breathing and tidal volume breathing techniques. Anesthesiology. 1999; 91: Baraka AS, Taha SK, El-Khatib MF, et al. Oxygenation using tidal volume breathing after maximal exhalation. Anesth Analg. 2003; 97: Pandit JJ, Duncan T, Robbins PA. Total oxygen uptake with two maximal breathing techniques and the tidal volume breathing technique: a physiologic study of preoxygenation. Anesthesiology. 2003; 99: Rapaport S, Joannes-Boyau O, Bazin R, et al. [Comparison of eight deep breaths and tidal volume breathing preoxygenation techniques in morbid obese patients]. Ann Fr Anesth Reanim. 2004; 23: McCarthy G, Elliott P, Mirakhur RK, McLoughlin C. A comparison of different pre-oxygenation techniques in the elderly. Anaesthesia 1991; 46: Baraka AS, Hanna MT, Jabbour SI, et al. Preoxygenation of pregnant and nonpregnant women in head-up versus supine position. Anesth Analg 1992; 75: S.H. McClelland, D.G. Bogod, and J.G. Hardman. Preoxygenation and Apnea in Pregnancy: Changes Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(2):

6 Tamer Salihoğlu During Labor and With Obstetric Morbidity in a Computational Simulation. Anaesthesia 2009; 64(4): E. C. Russell, I. Wrench, M. Feast, and F. Mohammed. Preoxygenation in Pregnancy:The Effect of Fresh Gas Flow Rates Within A Circle Breathing System. Anaesthesia 2008; 63(8): Chiron B, Laffon M, Ferrandiere M, Pitte JF, Marret HC. Mercier C. Standard preoxygenation technique versus two rapid techniques in pregnant patients. International Journal of Obstetric Anesthesia 2004; 13: Baraka AS. Preoxygenation during pregnancy in the head-up versus the supine position. Anesthesiology 2006; 104: McClelland SH, Bogod DG, and Hardman JG. Preoxygenation in Pregnancy: An Investigation Using Physiological Modeling. Anaesthesia 2008; 63(3): Baldwin G R, Moorthi D S, Whelton J A, MacDonnel K F. New lung functions and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1977; 127: Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR, et al. Preoxygenation is more effective in the 25 0 headup position than in the supine position in severely obese patients. Anesthesiology 2005; 102: Altermatt FR, Munoz HR, Delfino AE, et al. Preoxygenation in the obese patient: effects of position on tolerance to apnoea. Br J Anaesth. 2005; 95: Tang L, Li S, Huang S, et al. Desaturation following rapid sequence induction using succinylcholine versus rocuronium in overweight patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2011; 55: Sirian R, Wills J. Physiology of apnoea and the benefits of preoxygenationanaesthesia, Critical Care & Pain j 2009;Volume 9 Number 4: Heier T, Feiner JR, Lin J, Brown R, Caldwell JE. Hemoglobin desaturation after succinylcholineinduced apnea. Anesthesiology 2001; 94: Farmery AD, Rose PG. A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation during apnoea. Br J Anaesth. 1996; 76: Scott D. Weingart, MD, Richard M. Levitan, MD. Preoxygenation and Prevention of Desaturation During Emergency Airway Management ( 42. Baraka A, Aouad M, Taha S, et al. Apnea-induced hemoglobin desaturation during one-lung vs twolung ventilation. Can J Anaesth 2000; 47: Hardman JG, Wills JS. The development of hypoxaemia during apnoea in children: a computational modelling investigation. Br J Anaesth 2006; 97: Kinouchi K, Fukumitsu K, Tashiro C, et al. Duration of apnoea in anaesthetized children required for desaturation of haemoglobin to 95%: Comparison of three different breathing gases. Paediatr Anaesth 1995; 5: Laycock GJA, McNicol LR. Hypoxemia during induction of anesthesia-an audit of children who underwent general anaesthesia for routine elective surgery. Anaesthesia 1988; 43: Morrison JE, Collier E, Friesen RH, Logan L. Preoxygenation before laryngoscopy in children: How long is enough? Paediatr Anaesth 1998; 8: Cote CJ, Rolf N, Liu LMP et al. A single-blind study of combined pulse oximetry and capnography in children. Anesthesiology 1991; 74: Neto R, Gomide P, Do Amaral R et al. Preoxygenation in children: for how long? Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: Chiron B, Mas C, Ferrandie M, Bonnard C, Fusciardi J, Mercier C, Laffon M. Standard preoxygenation vs two techniques in children. Pediatric Anesthesia : Tıp Araştırmaları Dergisi; 2015: 13(2):