ASFİKSİLER. Doç. Dr. Yaşar TIRAŞÇI Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı

Transkript

1 ASFİKSİLER Doç. Dr. Yaşar TIRAŞÇI Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı

2 ASFİKSİLER Asfiksi terimi havasızlık yada oksijen azlığı ya da yokluğu anlamında kullanılmaktadır. Eşdeğer olarak anoksi ve hipoksi terimleride kullanılır. Genel olarak yetişkin bir insanda arter kanında PO2 nin 60 mmhg dan düşük, PCO2 nin ise 50mmHg dan fazla değerde olması hipoksi olarak kabul edilir ve solunum yetmezliğine yol açar. PO2 nin mmhg değerlerine düşmesi derin hipoksi olarak kabul edilir.

3 Asfiksilerin Sınıflandırılması Dış ve iç asfiksi olmak üzere iki ana grupta ele alınır. 1-Dış (Kapalı, travmatik, mekanik) asfiksiler: Solunum havasının akciğerlere kadar ulaşamaması söz konusudur. 2-İç ( Açık, patolojik) asfiksiler: Akciğerlere gelen solunum havasındaki oksijenin kanla yeterli oranda birleşememesi söz konusudur. Bu grupta a) anoksik, b) anemik, c) staz ve d) histotoksik tip asfiksiler yer almaktadır.

4 Asfiksilerin genel belirtileri Siyanoz, peteşi (tardieu lekeleri), konjesyon ve ödem asfiksinin en önemli dış bulgularıdır. Bunlar asfiksi tipi için spesifik olmayıp aranması ve yorumlanması yararlıdır. Asfiksi başlangıçtan ölüme kadar 3 dönem halinde incelenir. 1-Subjektif belirtiler dönemi 2-Bilinç kaybı ya da konvülsiyon dönemi 3-Solunum depresyonu ya da ölüm dönemi

5 Asfiksinin etyolojik sınıflandırılması 1-Ası 2-Boğma: Elle boğma, bağla boğma, boyun kilidi, otoerotik asfiksiler 3-Tıkama-tıkanma-suffocasyon: Ağız ve burun kapanması, ağız ve solunum yollarının yabancı cisim ile tıkanması, karın-göğüs basısı, diri gömülme, havasız yerde kapalı kalma, pozisyonel (postural) asfiksi, boğucu gazlarla tıkanma 4- Kimyasal asfiksiler: Karbonmonoksit zehirlenmesi, siyanür zehirlenmesi, hidrojen sülfür zehirlenmesi 5- Suda boğulma

6

7 Ası (pendaison, hanging) Bir ucu sabit bir noktaya tutturulmuş, diğer ucu ilmik şeklinde boyuna geçirilmiş bir bağın tam veya tam olmayan vücut ağırlığı ile boynu sıkıştırması sonucunda solunum yolu, damar ve sinirlere bası ile yaşamsal fonksiyonların engellendiği ve genellikle ölümün meydana geldiği olaydır. Orijin: Genellikle intihardır. Cinayet olarak seyrek karşılaşılır. Kaza olarak; iş kazası, seksüel, mazoşistik amaçlı yapılan asılar ve boynunda kolye, muska gibi bağlar bulunan çocukların bir yere takılması sonucu gelişebilir.

8 Ölüm mekanizması 1- Solunum yollarının kapanması 2- Boyun damarlarının sıkışması 3- Glomus karatikusun uyarılması ile gelişen kardiyak arrest 4- Medulla spinalis lezyonları Dıştan boyuna bir bası ile solunum yollarının kapatılması için 15 kg, a. vertebralisin kapanması için 16 kg, v. Jugularisin kapatılması için 2-2,5 kg, a. carotisin kapanması için 3,5 kg basınç uygulanması yeterlidir. Hükmi asılarda boyuna yoğun bir güç uygulanması nedeniyle orta servikalde kırık, atlanto-oksipital eklemde dislokasyon-kırık, medulla spinalis lezyonları meydana gelebilir.

9

10 Asılarda sınıflandırma 1- Vücudun durumuna göre: a) Tam ası b) Yarım (tam olmayan) ası 2- İpin boyundaki durumuna göre: a) Tipik ası b) Atipik ası 3- Yüzün rengine göre: a) Beyaz ası b) Mor ası Ası vasıtası, ip izi, ası noktası, düğüm, düğüm izi Ası telemi (sillon, ip izi): Ası ipinin boyun cildinde oluşturduğu izdir.

11

12

13

14

15

16

17

18

19 Ası keşfi ve dış muayene 1-Ceset asılı iken: Cesedin yakınında bulunan masa, sandalye gibi eşyaların ası ile ilişkisi araştırılmalı, fotoğraflamalar ve krokiler çizilmeli, krokide ası noktasından boyundaki düğüme kadar mesafe, şahsın boyu, ayaklarından yere kadar olan mesafe ve ası noktasından yere kadar olan mesafe ölçülerek kaydedilmeli. Cesedin elbiseleri üzerindeki lekeler, el ve topuklarındaki sıyrıklar, duvara yakın olarak asılı cesetlerde konvülsiyon sırasında oluşup oluşmadığı araştırılmalı.

20

21 Ceset ası ipinden indirilirken ip halkasının sağ veya sol ortasından kesilir, ceset indikten sonra kesilen ip başka ip vasıtasıyla ilk pozisyonda tekrar bağlanır. Bu adli kanıt ilerde yapılacak keşifte önem kazanır. 2- Ceset indirildikten sonra: Elbiseler soyulur. Boyundaki telem izi, el ve ayaklardaki eldiven ve çizme tarzındaki ölü morlukları, varsa vücudundaki diğer mücadele izleri gibi ölümün erken ve geç belirtileri aranarak kaydedilir. Ası telemi boyun eksenine paralel gözükür. Ası vasıtasının özellikleri telemde görülebilir.

22 Ası otopsilerinde boyun bulguları Asıda da bütün vücut boşlukları açılarak standart otopsi tekniği uygulanır. Ası teleminin varlığı tek başına canlı asının kanıtı olmadığından ası ipinin boyunda yaptığı vital değişikler araştırılır. Deri altında, kaslarda ekimoz, karotis arterde adventisyada (hematom) ekimoz, intimada yırtık şeklindeki amussat işareti olarak adlandırılan değişiklerin varlığı, hyoid kemik corpusunda veya boynuzlarında kırık ve bu kırık çevresinde ekimoz bulunması kişi canlı iken asıldığının kriterleridir.

23 Asılarda cinsel suçlar açısından vajinal, anal smear alınması, rutin toksikolojik incelemeler yapılması olayın niteliğini aydınlatılması açısından önem taşır. Asının canlı iken mi yoksa öldükten sonramı yapıldığının ayrımı önemlidir.

24 Boğma-Boğulma (strangulasyon) Herhangi bir bağ (ip) ya da el kullanılarak boynun dıştan aktif bir kuvvetle sıkıştırılması ile solunum yolları, damarların kapanması, sinirlerin uyarılması sonucu gerçekleşen ölümle sonuçlanabilen olaydır. Bağla (iple) boğma: Bir cinayet yöntemidir. Nadiren kaza ya da intihar olgularına rastlanır. Bağla boğma çemberi veya sillonu ipin deride bıraktığı izdir. Vücut eksenine diktir.

25 İntiharda ; 1) Üst üste düğüm atma yöntemi 2) Garrot un turnike yöntemi 3) İpin bir ucu boyna geçirilerek düğümlendikten sonra diğer ucunu kendi boyundan daha kısa olacak şekilde sabit bir noktaya bağlanması Bağla boğma telemi çevresinde sıyrık ve ekimozlara sıklıkla rastlanır. Vücut eksenine dik tırnak izleri kendisine ait olup eksene paralel tırnak izlerinde saldırgana ait olduğu düşünülür.

26 Elle boğma (throttling) Boynun önden ya da yanlardan arkaya doğru bir ya da iki elle bastırılarak solunum yollarının tıkaması, damarları sıkıştırması ve sinirlere uyarması ile meydana gelen ölümlerdir.orijin tamama yakın cinayettir. Saldırganın sağ el baş parmak tırnak izi kurbanın boyun sağında, vücut eksenine paralel diğer dört parmak izi ise boynun solunda eksene paralel gözükmekle birlikte kendi savunma tırnak izlerinin boyun eksenine dik olarak görülmesi beklenir.

27 Elle boğma tek başına görülmeyip ağızburun tıkanması, karın-göğüs basısı, kafa travması gibi başka yöntemlerle karışık olarak görülür. Hyoid kemik kırıkları sıktır. Daha seyrek throid kıkırdak kırıkları görülür.

28 Boyun Kilidi ( Boyun kıskacı, Mugging) Elle boğmanın özel bir biçimi olarak düşünülebilir. Boyna kol ya da uzun sert bir cismin bastırılması şeklinde yapılır. Saldırgan elle boğma esnasında ön kolunu kullandığında genellikle saldırıya uğrayanın arkasında yer alır. Bası saldırganın diğer kolu ile artırılır. Boyun kilidi sıklıkla güvenlik güçleri tarafından, legal bir yöntem olarak, suçluları gözaltına alırken kaçmalarını önlemek ya da pasifize etmek amacı ile de uygulanmaktadır.

29

30 Bu olgularda genellikle dış bulguya rastlanmaz. Ölüm trakea basısı sonucu asfiksiye bağlı olarak ya da bazen carotis basısı sonucu nörojenik yoldan ani bir şekilde meydana gelmektedir. Tutuklamaya karşı koyan, kavgacı veya zapt edilemeyen kimseleri kontrol altına almak için boyunları tutulduğu sırada ölümler meydana gelebilir.

31 Boyun etrafında bulunan ve arkaya doğru çeken üst ekstremitenin bileği serbest bir el ile tutularak kıskaç şeklinde basınç meydana getirilir. Bu işlemin gerektiği şekilde uygulandığında karotis arterlerinin baskı altında kalması sırasında larenks ve trakea dahil olmak üzere solunum yolları etkilenmez.

32 Güvenlik görevlileri tarafından uygulanan bir başka yöntem de solunum yollarının üst kısmına ön kollar ile yapılan bası ile tıkanma oluşur. Bu teknikte ön kollar çapraz bir hale getirilerek solunum yolu sıkıştırılır. Bu durumda boynun ön tarafı ve en fazla ortaya çıkan kısımları ön kol ile sıkışır. Trakea ön arka istikamette sıkıştığı gibi dilin arkaya doğru yer değiştirmesiyle de tıkanma olur.

33 Seksüel Asfiksiler Otoerotik (seksüel) asfiksiler: Hipoksi, beyinde kısmi bir iskemi durumu oluşturarak bazı seksüel aktiviteleri stimüle etmektir. Bazı kişilerin erotik fantazilerini gerçekleştirmek amacı ile birtakım mazoşistik yöntemleri denediği bilinmektedir. Kullanılan yöntemler arasında en sık olarak boyun bölgesine bağ dolanması (ası, bağla boğulma) gelmektedir.

34 Bunun yanı sıra, vücudun değişik bölgelerinin dış genital organlarının bağlanması, başa naylon torba geçirilmesi, maskelerin kullanılması, vajen ya da rektuma yabancı cisim penetrasyonu ile birlikte olan girişimlere de rastlanmaktadır. Bu şekilde cinsel haz durumuna ulaşan kişi, sıkıcı olan aygıtı serbestleştirerek normal duruma döner. Ancak bazen kullanılan yöntemlerin ya da aygıtın işlevinin bozulması ya da kişinin farkında olmadan amacını aşması sonucu kazaen ölüm meydana gelir.

35 Otoerotik asfiksi yöntemlerinin genellikle puberte dönemindeki genç yaşlardaki erkeklerde görülmesi ile birlikte, son yıllarda kadınlarda da nadir olmayan sıklıkta dikkati çekmektedir.

36 Bu tip olguların tamama yakınının kaza orijinli olmasına karşın, yanlışlıkla intihar, hatta cinayet şeklinde değerlendirilmesinin ceza ya da özel hukuk açısından (sigorta, miras) önemli sorunlara yol açabileceği hususunun üzerinde durulmuştur. Olayların değerlendirilmesinde olay yeri incelenesi büyük önem taşır. Ceset bulunduğu ortam itibari ile seksüel bir aktiviteyi gösterecek konumdadır. Ortamdaki pornografik yayınlar, birtakım özel aygıt ve gereçler bulunur.

37 Tıkama-tıkanma A) Ağız-burun kapanması (smothering, overlying) B) Solunum yollarının yabancı cisim ile tıkanması C) Karın-göğüs basısı (zenci başı görünümü, ekimoz maskesi) D) Diri gömülme E) Pozisyonel (Postural) asfiksiler F) Havasız yerde kapalı kalma (oksijen oranı %12-16 da tehlike, %5 de ani ölüm) G) Yetersiz oksijen içeren havanın solunması ve boğucu gazlar ile tıkanma (karbondioksit, metan, hidrojen sülfür, sülfürdioksit, karbonmonoksit)

38

39 Kimyasal asfiksiler Karbonmonoksit zehirlenmesi: Renksiz, kokusuz, havadan hafif bir gazdır. Çeşitli maddelerin tam olmayan yanması sonucu oluşur. (Kömür, Lpg, doğalgaz, yangın dumanında, vb.) Solunum havasında bulunursa hemoglobin ile birleşerek karboksihemoglobin (HbCO) oluşur. Hemoglobine bağlanma afinitesi oksijenden 300 kat fazladır. HbCO oksijen taşıyamaz. Dokularda gelişen hipoksiden ölüm meydana gelir. %1 CO içeren havanın 20 dk solunması bilinç kaybına yol açar.

40 Yangın ortamında bulunan kişinin kanında %10 üzerinde HbCO bulunması canlı iken yangına maruz kaldığı kabul edilir. Karbonmonoksitten ölümlerde kanda %30 ila %80 arasında HbCO seviyesi olmakla birlikte en sık %50-60 arasındadır. Ölü morlukları ve iç organlar açık kırmızı pembe renktedir. Akciğerler ödemli, şiş, subplevral kanama odakları içerir. Kan hafif sulandırılırsa karmen kırmızısı rengine döner. Hava ile temasta da aynı özellik görülür. Varlığı sulandırma testi, ısıtma testi, spektroskopik inceleme, kimyasal inceleme, gaz kromotografisi ile incelenir.

41 Spektroskopik inceleme: 1 cc kan tüpte 10 cc su ile karıştırılır. Spektroskop ile incelenir. HbCO ile HbO bandı aynı olup tüpe oksijen indirgeyici olarak sodyum hidrosülfid ya da sodyum ditionat eklenince hemoglobini oksijenden ayırır. Tek, kalın, siyah STOKES bandı oluşur. Bu oluşum varsa CO yoktur, yoksa CO vardır denir.

42 Suda boğulma Solunum yollarına hava yerine su aspire edilmesi sonucu havasızlık nedeniyle gelişen ölümdür. Sudan ölü veya canlı çıkartılan cesetlerde görülen genel bulgular: El ve ayaklarda epidermisin soyulması (çamaşırcı eli), kaz derisi görünümü, suda cesedin baş aşağı olması nedeniyle ölü morlukların baş tarafında toplanması, su içerisinde bulunan (kum, yosun vb) cisimlerin vücuda bulaşması.

43 Orijin olarak sırasıyla kaza, intihar, cinayettir. Suda boğulmalar suyun aspire edilip edilmemesine göre kuru ve ıslak boğulma, suyun türüne göre tatlı ve tuzlu suda boğulma olarak sınıflandırılır. Kuru boğulma: Su larenkse değdiğinde larenks spazmı oluşup, suyun akciğerlere kadar girmesinin önlenmesi ve hipoksiden ölmesidir. Akciğerlerde su bulunmaz. Islak boğulma: Suyun akciğer alveollerine dolması, buradan bir miktar dolaşıma geçmesi söz konusudur.

44 Su aspire edilince trakea ve bronşlarda mukus, hava ve suyun karışmasıyle alveollerde homojen çapta hava kabarcıkları oluşturarak ağızdan ve burundan dışarıya çıktığında mantara benzer bir şekil aldığından ağız ve burunda Mantar Köpük oluşur. Bu oluşum kişinin su ortamında canlı olduğunun tek dış bulgusudur. Ölülerde su içerisine atılabilir. Mantar köpük bunlarda oluşmaz.

45 Çamaşırcı eli, kaz derisi görünümü, kafada ölü morlukları ceset üzerinde kum vs. bulunması kişinin suda boğulduğunun değil, suda bulunduğunun delilidir. Otopside başta akciğer, karaciğer ağırlıkları artar. Akciğerde Tardieu lekeleri, paltoff lekeleri, sıvı amfizemi spesifik olmayan değerli bulgulardır. Akciğer bronş ve alveollerde yosun, kum, plankton gibi yabancı maddenin bulunması suda boğulma delili olmayıp, planktonların kan ve organlarda varlığının tespiti suya canlı olarak düşüp boğulduğunun delili kabul edilir.

46 Suda boğulma tanısında kullanılan laboratuar yöntemleri: Amaç kişi su içersinde canlı iken mi boğulduğu yoksa öldükten sonra suya mı atıldı? Histolojik inceleme Biyokimyasal inceleme Dolaşımdaki diatomlar : Suda bulunan planktonlar hasarlı ya da hasarsız alveollerden damar yoluyla dolaşıma geçerek organlara kadar gittiğinden kanda veya organlarda varlığının tespiti.

47