KAFA TRAVMASI. Sunum Planı. Epidemiyoloji. Patofizyoloji. Normal Fizyoloji

Transkript

1 Sunum Planı KAFA TRAVMASI Dr. Özgür Karadeniz 8 Haziran 2010 Epidomiyoloji Hücre ölümünün patofizyolojisi ABC Klinik ve tedavi Çocuklarda kafa travması Spesifik yaralanmalar Komplikasyonlar Epidemiyoloji Yaralanma 45 yaş altı ölümlerin en sık nedenidir Bunların 1/3 ünü kafa travmaları oluşturur Yaralanma direkt ya da indirekt yolla olabilir Künt-penetran travma Akselerasyon-deselerasyon yaş erkekler, Alkol kullananlar, yaşlılar, küçük çocuklar risk altında Patofizyoloji Hücre ölümü primer ve sekonder faza ayrılır Primer fazda kaybedilen hücreler akut yaralanma sırasında ölenlerdir Sekonder fazda, olay sırasında geri dönüşsüz şekilde yaralanmayan hücreler de kaybedilir Saatler, haftalar içinde olur Kompresyon ve vasküler yaralanma sonucu lokal iskemi Normal Fizyoloji Sekonder hasarın önlenmesi beyin perfüzyonunun idamesine bağlıdır Serebral kan akımını (CBF) serebral perfüzyon basıncı (CPP) belirler CPP=MAP-ICP CBF otoregülasyonu CPP mmhg aralığında fonksiyon gösterir Normal şartlarda CBF yi pco2, kan basıncı, ve kan ph sı regüle eder Normal ICP 15 mmhg nin altındadır ICP nin ani artışı Cushing refleksi ne neden olabilir: Hipertansiyon Bradikardi Solunum düzensizliği Cushing refleksi olguların ancak 1/3 ünde görülür (daha çok çocuklarda)

2 Sekonder Hücre Ölümünün Mekanizması İlk travmadan kurtulan nöronlar bazı sekonder mekanizmalarla kaybedilir Eksitotoksisite Oksidatif stres İnflamasyon Apopitozis Amaç sekonder beyin hasarının önlenmesidir Hipoksemi, hipotansiyon, anemi, hiperglisemi, hiperterminin önlenmesi ve tedavisi, intrakranial dekompresyon Hipotansiyon (SKB<90) ve hipoksemi (po2 <60) mortaliteyi iki katına çıkarmakta Anemi de artmış mortalite ile ilişkili Hastane Öncesi Bakım A(c)BC Kazanın öyküsü İlk değerlendirilen bilinç durumu Hipotansiyon ve hipoksinin tedavisi Resüsitasyon Yaralanma mekanizması, hastanın travma öncsi ve sonrası bilinç durumu Tıbbi özgeçmiş İlaç ve alkol alımı Bilinç kaybının süresi, kusma, nöbet? Antikoagülan kullanımı Azalmış bilinç durumu olan hastalarda inhalasyon yaralanması, toksin maruziyeti, hipotermi? Havayolu ve Solunum Erken havayolu kontrolü ve ventilasyon Servikal immobilizasyon Ciddi kafa travması olan hastalar entübe edilip ventilasyona %100 O2 ile başlanmalıdır RSI Yeni çalışmalarda premedikasyonda lidokain kullanımının faydası tartışmalıdır Defasikülan doz NMB yararı için çalışma yok

3 Entübasyon Barbitüratlar ICP ve serebral O2 ihtiyacını azaltmakta Tiopental 3-5 mg/kg Kardiyovasküler depresan Ketamin ICP yi arttırdığı düşüncesiyle önerilmiyordu ancak yeni çalışmalarda azalttığı yönünde yorumlar var Rutin kullanımını önermek için erken Etomidat ve propofol için AS çalışması yok Kısa etki süresi nedeniyle Sch tercih edilecek NMB Dolaşım Uygun sıvı tedavisinin ICP yi arttırdığını gösterir kanıt yoktur Hipotansiyonun önlenmesinde ve tedavisinde agresif resüsitasyondan kaçınılmamalıdır MAP 90 civarında (SKB ) tutulmalı İzole kafa travması nadiren hipotansiyon yapar İnfantta epidural / subgaleal hematom şok nedeni Skalp kesileri her yaş grubunda masif kanayabilir Sıvı res. yeterli olmazsa vazopressör başlanmalı Hct %30 un üstünde tutulmalı Dolaşım HT KİB artışı nedeniyle olabilir (Cushing) ICP monitorizasyonu gerekir KİB artışına bağlı değilse MAP %30 dan fazla olmamak üzere düşürülür Labetolol öneriliyor Nörolojik Bakı Primer bakıda AVPU GKS yi resisütasyondan sonra, sedasyon ve entübasyondan önce tam nörolojik muayenenin parçası olarak önermiş GKS<9 ciddi GKS9-15 orta GKS14-15 minor kafa travması Nörolojik Bakı Pupiller (boyut, ışık yanıtı, anizokori) Tek taraflı yanıtsız, dilate pupilde ipsilateral hematom ve unkal herniasyon düşünün Direkt göz travması? Bilateral yanıtsız, dilate pupilde, atrmış ICP ve düşük perfüzyon, ilaç etkisi, hipoksi.. Bilateral pinpont pupil, opiat, pontin lezyon Nörolojik Bakı Azalmış motor yanıt beyin, spinal kord ya da periferik sinir lezyonundan olabilir Ağrılı uyaran tüm ekstremitelerde tırnak yatağından Deserebre ve dekortike postür Yanıtsız hastalarda solunum paterni ve göz hareketleri beyin sapı fonksiyonu hakkında bilgi verir

4 Klinik Hafif kafa travması (mild TBI) GKS tir Düşük, orta, yüksek risk olarak gruplandırılır GKS 15, bilinç kaybı, amnezi, kusma, yaygın baş ağrısı olmayan hastalar düşük risk grubudur Cerrahi drenaj gerektiren intrakranial hematom riski %0.1 den azdır. Görüntüleme gerekmez. Hafif Kafa Travması Bilinç kaybı, amnezi, kusma ve baş ağrısından bir ya da birkaçı olanlar orta risk grubudur Cerrahi drenaj gerektiren intrakranial hematom riski %1-3 tür Beyin BT çekilmelidir BBT si normal persistan semptomu olanlar gözlem BBT olanağı yoksa direkt grafi öneriliyor, direkt grafide kalvaryal kırığı olan hastalar yüksek risk grubuna girer Direkt grafi normalse 6-12 saat gözlem Hafif Kafa Travması GKS 14-15, kalvaryal fraktür ve/veya nörolojik defisiti olan hastalar yüksek risk hasta grubunu oluşturur %10 a kadar cerrahi girişim gerekebilir Antikoagülan kullanan, madde/alkol etkisinde olan, intrakranial cerrahi, epilepsi öyküsü olan ya da 60 yaşından yaşlı hastalar da bu gruba dahil BBT si normal, GKS 14 olan hastalarda 6-12 saat gözlem öneriliyor Orta Kafa Travması (Moderete TBI) GKS 9-13, kafa travmalarının %10 udur Mortalite %20 den azdır, ancak uzun dönemde sekel %50 yi bulur %40 nda BT bulgusu vardır, %8 i cerrahi gerektirir Ciddi Kafa Travması (Severe TBI) GKS < 9 dur Mortalite %40, çoğu ilk 48 saat içindedir Tedavide amaç 1. Hayatı tehdit eden diğer yaralanmaların tedavisi 2. Sekonder beyin hasarının önlenmesi 3. Gerektiğinde dekompresyon

5 Kafa Travması Stabilizasyon sonrası BT gecikmemelidir Koopere olmayan, ajite hastalar erken entübe edilmeli BT genelde tanısal ancak bazen hematom kontrol BT de izlenebiliyor Kafa içi basınç artışı ICP mmhg yı aştığında mortalite ve morbidite artıyor ICP monitörizasyonu AS de nadiren mümkündür Klinik bulgular tanı ve tedaviyi yönlendirir Herniasyon bulguları Nörolojik kötüleşme Kafa içi basınç artışı Yatak başının 30 yükseltilmesi MAP 90 olacak şekilde sıvı resüsitasyonu Hipertansifse MAP in %30 düşürülmesi Oksijenizasyonun sağlanması Mannitol bunlardan sonra verilmelidir Mannitol Ozmotik yolla ICP yi düşürür CBF, CPP ve beyin metabolizması üzerinde olumlu etkileri vardır Antioksidan özelliği bulunuyor Volüm genişletici (erken etkisi) Diüretik etkisi nedeniyle daha sonra sıvı kaybettirir Etkisi 30 dakikada başlar, 6-8 saat sürer Tekrarlayan boluslar şeklinde uygulanır ( gr/kg) Hiperventilasyon İlk 24 saatte profilaktik kulanımı artık önerilmiyor Düşük CO2 ile vazokonstriksiyon ve ICP de azalmayla iskemiyi arttırabiliyor Diğer tedavilere yanıt yoksa PCO2, arasında tutulmalı Diğer Tedavi Seçenekleri ICP monitorizasyonu Artmış ICP, herniasyon bulguları olan, GKS <9 olan tüm hastalarda öneriliyor Ventriküler kateter yerleştiriliyor BOS drenajı ile ICP düşürülüyor Barbitürat koması Profilaktik antikolvülzan Erken dönemde posttravmatik nöbetleri azaltıyor ancak uzun dönemde yararı ile ilgili veri yok Steroidlerin kafa travmasında yeri yok

6 Çocuklarda Kafa Travması Çocuklarda benzer travma daha farklı lezyonlara neden olur: hematom ve hemorojik kontüzyo daha az, diffüz ödem ve aksonal yaralanma daha sıktır. 1 yaş altı çocuklarda mortalite daha fazla Çocuk istismarı mutlaka akla gelmeli Öyküyle uyumsuz muayene Hekimler küçük çocuklardaki kafa travmasını yeterince ciddiye almıyor ve invaziv prosedürlerden kaçınıyor Çocuklarda Kafa Travması GKS 5 yaşından küçük çocuklarda zor Farklı skorlar geliştirilmiş ancak valide edilmemiş Bilinç durumunu değerlendirmek de zor Lezyon izlenen birçok bebekte bilinç değişikliği olmuyor Posttravmatik nöbet daha sık İmpact nöbet Postkonküziv körlük Çocuklarda Kafa Travması 6 aydan küçüklerde intrakranial lezyonlarda klinik çok silik olabilir Bebeklerde irritabilite tek semptom olabiliyor Sarsılmış bebek sendromu Sıklıkla 1 yaşından küçük bebekler Non spesifik yakınmalar, nöbet, koma Retinal kanama, subdural kanama, SAK, eksternal travma bulgusu yoktur Çocuklarda Kafa Travması Hipoksi ve hipoventilasyon daha çabuk gelişir Kafa travmasına bağlı hipotansiyon olabilir Ciddi kafa travmasında artmış ICP çok sık Fontanelde bombeleşme Bradikardi, papilödem, bilinç durumunda azalma, nöbet Hiperventilasyon etkili, ancak profilaktik ya da uzun süreli kullanımı önerilmiyor Mannitol Bazı çalışmalarda hipertonik salin etkili bulunmuş Çocuklarda Kafa Travması Minor kafa travmasında 2 yaş altı ve daha büyükler ayrılıyor Küçüklerde bulgular silik olduğundan risk fazla Beyin lezyonu olan 2 yaş altı çocukların %93 ünde skalp hematomu izlenmiş Çocuklarda genel olarak prognoz daha iyi ancak 2 yaş altında kötü.

7 SKALP Kesileri Ciddi kan kaybına neden olabilir, kanama kontrolü erkenden sağlanmalıdır Direkt bası etkili olmazsa, epinefrinli lidokain infiltrasyonu, klempleme ya da ligasyon Fraktür açısından dikkatli muayene yapılmalı Büyük galeal kesiler onarılır, küçükler bırakılır Kafatası Kırıkları Yerine (baziler-kalvaryal), paternine (lineer, deprese, parçalı) açık kırık olup olmamasına göre sınıflandırılır Açık, deprese, sinüsü içeren, pnömosefali olan kırıklar komplike kabul edilir Antibiyotik kullanımı tartışmalı Kafatası Kırıkları Komplike olmayan kırıklarda dikkatli muayene (kemik parçaları beyne deplese olabilir) ve yara temizliği sonrası cilt onarılır Orta meningeal arter, majör vanöz sinüs yakınındaki ve oksipital bölgedeki fraktürlerde komplikasyon oranı yüksektir Deprese fraktürler operasyon gerektirir Baziler Fraktürler En sık petröz temporal kemik, dış kulak yolu ve timpanik membranı içerir Dış kulak yolundan BOS drenajı olabilir Ring sign ın duyarlılığı düşüktür Transferrin düzeyi bakılabilir Otore, rinore, mastoid ya da periorbital ekimoz, hemotimpanum, vertigo, işitme kaybı, VIII. sinir felci diğer olası bulgulardır Antibiyotik öneriliyor 1-2 gr seftriakson IV Herniasyon 4 major herniasyon tanımlanmış Unkal, santral transtentorial, serebellotonsillar ve posterior fossadan yukarı doğru En sık görüleni unkal herniasyondur Temporal lobun unkusu tentorim medialinden aşağı doğru herniye olur III. kranial sinire bası yapar ve ipsilateral fiks dilate pupil oluşur Olay ilerledikçe piramidal yol basıya uğrar, kontrlateral parezi görülür

8 Serebral Kontüzyo Kontüzyo en sık bulgulardan biridir Subfrontal korteks, frontal, temporal loblarda Travma tarafında ya da karşı tarafta olabilir Sıklıkla subaraknoid kanamayla birliktedir Günler içinde rezorbe olan kontüzyo bölgesinde intraserebral hemoraji görülebilir (daha çok koagülopatisi olan haastalarda) Bu hastalarda bazen ilk BT normaldir Subaraknoid Kanama Hafif ya da ciddi kafa travmasıyla başvurabilir Baş ağrısı, fotofobi, meningeal bulgular.. Orta ve ciddi kafa travmasında sık BT bulgusudur İzlenen kan miktarı GKS ile ters orantılıdır tsak varsa ölüm ve ciddi sekel iki kat sıktır 6-8 saat sonraki BT daha duyarlı Taburculukta iyi bilgilendirme ve hekim takibi Nimodipin plaseboyla karşılaştırıldığında ölüm ve ciddi sekeli %55 azaltıyor Stablizasyon sonrası başlanması öneriliyor Epidural Kanama Kafatası ve dura mater arasında hematom vardır Çoğu, temporal bölgeye travma sonrası orta meningeal arter yaralanması sonucu olur Hemen hepsinde kafatası kırığı vardır Klasik lusid interval olguların küçük bir bölümünde görülür BT de bikonveks görünüm Saatler içerisinde herniasyona neden olabilir Herniasyon ya da nörolojik defisit gelişmeden opere olanlarda tam iyileşme beklenir Subdural Hematom Beyin parenkiminin akselerasyon deselerasyonu sonucu köprü venlerinde yırtılmayla olur Dura mater ve araknoid arasında hematom Beyin atrofisi olan yaşlılar ve alkolikler 2 yaş altı çocuklar Venöz orijin nedeniyle kan daha yavaş birikir Sıklıkla diğer beyin yaralanmaları ile birliktedir Subdural Hematom 14 gün içinde olanlar akut, daha uzun süreliyse kronik kabul ediliyor Akut olgular sıklıkla ciddi travma sonrası bilinci kapalı olarak gelir Kronik subdural hematomda yaşlılar silik semptomlar ve bilinç değişikliği ile başvurabilir Bu hastalar bir travma hatırlamayabilir Subdural Hematom BT de sutur hatlarını geçen hilal şekill hiperdens (beyaz) lezyon Subakut hematomu beyin parenkiminden ayırmak zordur IV kontrast ya da MR kullanılabilir Kronik hematomlar hipodens izlenir Tedavi süre ve ilişkili lezyonlara göre değişir, akut hematomda prognoz daha kötü, kronik hematomu olanlar ameliyatsız izlenebiliyor

9 Difüz Aksonal Yaralanma Beyaz cevher ve beyin sapındaki aksonlar hasar görmüştür Deselerasyon kuvveti mekanizmadır Sarsılmış bebek sendromu Yaralanma ani ve geri dönüşsüzdür ICP de hızlı bir artış görülür BT normal olabilir, klasik olarak derin yapılarda hemorojik alanlar görülür Penetran Travma Mermi çapının 3-4 katı kadar kavite oluşturur GKS >8 ve reaktif pupilleri olanlarda mortalite %25, <5 olanlarda %100 dür Penetran ateşli silah yaralanması olan tüm hastalar entübe edilmeli ve ab başlanmalıdır Bıçak yaralanmalarının enerjisi çok daha düşük olduğundan prognoz iyidir Saplı duran nesneler ameliyathanede çıkarılmalıdır Nöbet Posttravmatik nöbet insidansı %2-5 Çocuklarda, alkoliklerde ve hematomu olanlarda %30 Literatür profilaktik antiepileptik kullanımını desteklemiyor Sedasyon ve paralitik alanlar hariç Posttravmatik nöbetlere acil yaklaşım diğer nöbet hastaları gibidir Hemodinamik monitörizasyon Konküzyon ve Postkonküziv Sendrom Konküzyon kafa travması sonrası şu yakınmaları kapsıyor: kısa süreli bilinç kaybı, sersemlik hissi, vertigo, baş ağrısı, bulantı, kusma, fotofobi, bilişsel ve hafıza sorunları, tinnitus, bulanık görme, konsantrasyon güçlüğü, amnezi, yorgunluk, kişilik değişikliği, dengesizlik. Hastaların %30 ile 80 inde 3 ay kalan %15 inde 1 yıl devam eder Semptomların kalıcı olması durumunda postkonküziv sendrom adını alır Konküzyon ve Postkonküziv Sendrom Spor yaralanmasına bağlı konküzyon sık Bu hastaları değerlendiren farklı testler mevcut Bunlarla değerlendirilmeden aktif spora dönmeleri önerilmiyor Hastaların taburculukta bilgilendirilmeye ve takibe ihtiyaçları vardır

10 İnfeksiyonlar Kalvaryal fraktür ve BOS kaçağı menenjit için risk faktörüdür İlk 72 saat pnömokok, 3 günde sonra Gram (-) ve S. Aureus en sık etkenlerdir Vankomisin + Seftriakson Hatırlatmalar Orta ve ciddi kafa travmalı hastalarda artmış ICP ve herniasyon için tekrarlayan muayene Herniasyonda kısa süreli hiperventilasyon ve cerrahi Artmış ICP, nörolojik kötüleşmede mannitol Hipoksi ve hipotansiyonun erken tanı tedavisi Kafa travmasına bağlı hipotansiyon preterminal dönemde olabilir, yoksa başka nedeni vardır Paralize hastalarda profilaktik antikolvülzan Hatırlatmalar Minor kafa travmasında risk sınıflaması yaklaşımı belirler Alkollü hastalarda nörolojik muayene zordur, bu hastalar yüksek riskli kabul edilmelidir Taburcu edilen minör kafa travması olan hastalar güvenilir yakınları tarafında izlenmeli Çocuklarda kafa travması istismarı gösterebilir, özellikle 2 yaş altında.