RENAL TRANSPLANTASYONA HAZIRLIK DR.AYTÜL NOYAN BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ ADANA UAM ÇOCUK NEFROLOJİ BİLİM DALI

Transkript

1 RENAL TRANSPLANTASYONA HAZIRLIK DR.AYTÜL NOYAN BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ ADANA UAM ÇOCUK NEFROLOJİ BİLİM DALI

2 Beni Türk hekimlerine emanet ediniz.

3 RENAL TRANSPLANTASYON SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİNİN EN SEÇKİNTEDAVİ YÖNTEMİDİR.

4 BÖBREK TRANSPLANTASYON TARİHÇESİ İlk başarılı deneysel böbrek Tx Viyana Tıp Fakültesinde Emerich Ullmann tarafından köpekler üzerinde yapıldı, idrar akımı oldu! İnsanda ilk Tx Fransa da tavşandan alınan böbrek parçasının bir çocuğa nakli ile gerçekleşti. Hasta idrar yaptı, ancak 2 hafta sonra kaybedildi SONUÇ BÖBREK TRANSPLANTASYONU MÜMKÜNDÜR! İlk insandan insana böbrek Tx Rus cerrah Varonoy tarafından yapıldı, çalışmadı ÇÜNKÜ HENÜZ BİLMEDİKLERİ BİR FAKTÖR VARDI. ALICI VE VERİCİ KAN GRUPLARI UYUMSUZDU Sir Peter Medawar organ rejeksiyonunun immunolojik nedenlerini gösterdi. Kortizon bulundu ve immun sistem baskılanınca başarılı Tx gerçekleşti

5 BÖBREK TRANSPLANTASYON TARİHÇESİ Aralık LAR ayrı merkezde, fonksiyon gören böbrek Tx gerçekleşti. Kuss, Servelle Dubost, Fransa da, Hume Peter Bent Boston da SONUÇ İkizlerde immun sistemin sorun çıkarmayacağı görüldü Boston da ilk ikizden ikize böbrek nakli gerçekleştirildi. Doku tiplendirmesinde gelişmeler, kadavra böbreğinin saklanması teknikleri ORGAN PRESERVATION: A PERSONAL PERSPECTIVE Folkert 0. Belzer Güçlü immunosüpresyon ve kombinasyonlar: Tüm vücut ışınlaması, Azathioprine kullanılmaya başlandı TEK YUMURTA İKİZLERİNDE TRANSPLANTASYONLAR BAŞLADI

6 BÖBREK TRANSPLANTASYON TARİHÇESİ İlk başarılı kadavra böbrek tx Boston da aynı merkezde yapıldı, Azathioprine ile tedavi edildi. Hasta 1 yıl yaşadı Azathiopurin ve steroid kombinasyon tedavileri 9 aylık bir çocuğa başarılı tx Siklosporin A kullanılmaya başladı. Yeni teknikler yeni ilaçlar ve hasta deneyimlerinin artması 1990 NOBEL PRIZE LECTURE: THE FIRST SUCCESSFUL TRANSPLANTS IN MAN Joseph E. Murray SONUÇ Rejeksiyon engellendi, graft ömrü uzadı SONUÇ: Transplantasyon rutin, güvenli, etkin ve RRT de ilk seçenek olan bir tedavi yöntemi haline geldi

7 TÜRKİYE DE İLK BAŞARILI BÖBREK TRANSPLANTASYONU 3 Kasım 1975 Hacettepe Üniversitesi, Dr. Mehmet Haberal 12 yaşında erkek (BÇ), Jüvenil Nefronofitizi

8 1 YILLIK VE 5 YILLIK SAĞKALIM Hasta Sağkalım %98 ve %94 LRRTx Böbrek Sağkalım %95 ve %85 Kadavra Böbrek Sağkalım %93 ve %77 Pediatr Clin N Am 57 (2010)

9 TRANSPLANTASYONA özenli ve dikkatli Hazırlık HASTA VE GRAFT SAĞKALIMINDA ÖNEMLİ!!!!!

10 TRANSPLANTASYONA HAZIRLIK Hasta ve Ailesinin Tx isteği Kontrendikasyon Değerlendirilmesi Pretransplant Değerlendirme

11 RENAL TRANSPLANTASYON KONTRENDİKASYONLARI 1 seneden daha az yaşam beklentisi Metastatik ve tedaviye yanıtsız maligniteler Kontrol edilemeyen akut ve kronik infeksiyonlar Ciddi psikiatrik sorun, madde bağımlılığı İlaç kullanımı ve diyaliz tedavisine uyumsuzluk?? İṁmunolojik uyumsuzluk (XM pozi fliği) Primer oksalozis (kombine tx gerekir)

12 GÖRECELİ KONTRENDİKASYONLAR Multiple konjenital anomali Tedavi edilmemiş Hepatit C enfeksiyonu Ağır mental retardasyon Medikal tedaviye uyumsuzluk Clinical Pediatric Nephrology,Kher KK.2nd edition,2007

13 NE ZAMAN BAŞLAMALIDIR? 6 12 ay içinde replasman tedavisine başlaması öngörülen hastalarda hazırlık işlemlerine başlanmalıdır GFR < 20 ml/dk, 30 ml/dk????

14 UNOS (USA) bekleme listesine girebilmek için GFH< 20 ml/m 2 /dk Özel durumlarda daha erken nakil önerilebilir. Primer Hiperoksalüri Bilateral nefrektomi gereken NS Nefrektomi gerektirecek kadar büyük polikistik böbrek

15 PRE EMPTİVE TRANSPLANTASYON Mortaliteye etki Kidney Int. 58: , 2000

16 PRE EMPTİVE TRANSPLANTASYON Graft Sağkalımına Etki Kidney Int. 58: , 2000

17 TRANSPLANTASYON ÖNCESİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ANAMNEZ Primer renal hastalık nedeni Geçirilen ciddi sağlık sorunları Kardiyovasküler risk İmmunolojik durum (Önceden yapılmış transplantasyon, kan transfüzyonu) FİZİKMUAYENE Ayrıntılı FM, perine ve dış genital organlar dahil Transplantasyon öncesi hastanın ruhsal açıdan değerlendirilmesi LABORATUVAR Kan grubu Tam idrar tetkik/idrar kültürü Biyokimya Serolojik incelemeler EKG EKO GÖRÜNTÜLEME PA, lat akciğer Batın USG Voiding sistoüretrografi (Gereken olgularda) İmmunolojik (HLA tiplemesi, lenfosit cross match testleri)

18 PRİMER HASTALIK ÜROLOJİK PROBLEMLER AŞILAMA VİRAL TAŞIYICILIK İMMUNOLOJİK DEĞERLENDİRME

19 RENAL ALLOGRAFT TE GN REKÜRRENSİ FSGS %30 50 Ig A nefropatisi %40 60 MPGN I %30 50 MPGN II % Membranöz nefropati %10 30 HUS TTP %50 75 Okzalozis % SLE %3 10 Wegener %15 20

20 TRANSPLANTASYON ÖNCESİ NEFREKTOMİ ENDİKASYONLARI Wilms tümörü Enfeksiyona yol açan nefrolitiazis İleri derecede VUR Çok büyük polikistik böbrekler Tedaviye yanıtsız hipertansiyon??? Kongenital nefrotik sendrom??

21 ÜROLOJİK PROBLEMLER AÜSD a bağlı veya birlikte SDBH gelişmişse Transplant Gerekiyorsa; AÜS çok iyi değerlendirilmeli SDBH yol açan patoloji, Transplante Böbreği de Etkileyecek TAK ve AK yeterli mi? Aile ve çocuğun TAK uyumu TAM MI? AÜS için rekonstrüksiyon gerekiyor mu?

22 ÜROLOJİK PROBLEMLER Tüm Güncel Serilerde; 1 5 ve 10 yıllık Graft Sağ Kalımı %90 %65 ve %45 oranında veriliyor Kronik Bakteriüri Kaçınılmaz %68 Semptomatik İYE (Hatch et.al) %24 Klinik Önemli İYE (Broniszczak et. Al.) APN daha sık olabiliyor (Graft Kaybı?) Profilaksi? Özellikle ilk 6 ay öneriliyor (NF, TMP SMX, CPXN) TAK ile ilgili sorun yok

23 AŞILAMA SON 15 YILDA BÖBREK TRANSPLANTASYONUNDA BAŞARILI SONUÇLAR VE HAYAT BEKLENTİSİ YÜKSELDİ, GENEL SAĞLIK ANLAMINDA KORUYUCU ÖNLEMLER DAHA ÖNEMLİ HALE GELDİ.

24 AŞILAMA Tx sonrası verilen immun supresif ilaçlar pretx dönemde yapılan aşıların koruyuculuğunu etkiler mi? Aşılar posttx dönemde etkin mi? PostTx dönemde inaktive ve canlı aşıların yan etkileri ve graft fonksiyonuna etkileri nelerdir?

25 AŞI YANITINI DÜZELTİCİ STRATEJİLER Zamanlama İmmun korumanın monitorizasyonu Sağlık personeli ve ailenin aşılanması

26 PRETx ve POSTTx AŞI ÖNERİLERİ CID 2000;30 (June)

27 AŞILAMA İNFLUENZA AŞISI PNÖMOK AŞISI

28 IDSA Kılavuzu İmmunsupresif tedaviden ne kadar önce aşılama yapılmalıdır? Tedaviden önce yapılmalıdır.(güçlü, orta) Canlı aşılar en geç 4 hafta öncesinde (Güçlü, düşük), 2 hafta dan daha sonra yapılmamalı (Güçlü, düşük) Inaktive aşılar en geç 2 hafta öncesinde yapılabilir (Güçlü, orta)

29 AŞILAMA 12.1 HBV dışında tüm inaktive aşılar diğer kişiler gibi öneriliyor (1D) HBV ideal olarak Tx öncesinde, aşılama bittikten 6 12 hafta sonra HBsAg titresi (2D) Yıllık HBsAg titresi (2D) Titre 10mIU/ml altına düşerse tekrar aşı (2D) 12.2 Canlı aşı alıcıda önerilmez (2C)

30 HEPATİT ve TRANSPLANTASYON Kötü prognoz işaretleri Aktif viral replikasyon HBV ile HDV ve HCV infeksiyonu birlikteliği Sürekli transaminaz yüksekliği Kronik aktif hepatit

31 HBsAg (+) ALICI SİROZ EVET TX önerilmez KC böbrek Tx Düşük risk Yüksek risk ** Nakil desteklenir **Yüksek risk HBsAg (+), HbeAg (+)DNA polimeraz (++) RENAL Tx European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation, NDT 2000;15 Supp:7:1 85 Nakil önerilmez

32 HBsAg (+) ALICI EVET SİROZ AKTİF HBV ENFEKSİYONU TX önerilmez KC böbrek Tx VEYA Düşük risk Yüksek risk ** **Yüksek risk HBsAg (+), HbeAg (+)DNA polimeraz (++) SİROZ YOKSA TX YAPILABİLİR RENAL Tx Nakil desteklenir Nakil önerilmez European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation, NDT 2000;15 Supp:7:1 85

33 Anti HCV (+) ALICI HCV RNA Negatif HCV RNA Pozitif KC biyopsisi Kc yetmezliği Siroz Normal KC fonksiyonu Normal Kronik Hepatit IFN Siroz Bekleme listesi Böbrek Nakli RNA RNA + IFN+Ribavirin RNA RNA+ KC böbrek nakli? European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation, NDT 2000;15 Supp:7:1 85 Nakli ertele

34 TRANSPLANTASYONA HAZIRLIK EKİP İŞİDİR!!!!! Diyaliz hekimi Nefroloji/Pediatrik Nefroloji Hekimi Transplant Cerrahı Transplant Koordinatör İṁmunoloji Hekimi Gastroenteroloji, Kardiyoloji, Eṅfeksiyon Hastalıkları Uzmanı, Göğüs Hastalıkları Uzmanı, Üroloji SON KARAR TÜM EKİBİN TOPLANMASI İLE VERİLMELİ!!!!

35

36 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ ADANA UAM Mart 2010 Ekim pediatrik renal Tx K/E 17/24 Yaş yıl ( yaş) HD/10, PD/16, Preemptive/15 hasta Canlı akraba 33, Kadavra 8

37 İMMUNOLOJİK DEĞERLENDİRME Doku Grupları PRA Cross XM

38 MHC/HLA SINIF I HLA A, -B, -C SINIF II HLA DRA, DRB, -DQA, -DQB, -DPA, -DPB, -DNA, -DMA, -DOB SINIF III C4B, C4A, C2, HSP-70, TNFα, TNFβ

39 BAŞARILI TRANSPLANTASYON İÇİN SADECE HLA UYUMU YETERLİ Mİ? ALLOANTİKORLAR REJEKSİYON NEDENİDİR ALLOANTİKOR TAYİNİ NAKİL ÖNCESİ PRA TANIMLAMA NAKİL ÖNCESİ LCM

40

41 PRA (Panel Reactive Antibodies) İyi tanımlanmış panel hücreleri hasta serumunda alloantikor varlığının tayininde kullanılır PRA, pozitif hücrelerin oranıdır.

42 Neden PRA çalışıyoruz? Anti HLA antikorları pozitif olan hastalarda negatif olanlara göre daha yüksek oranda greft rejeksiyonu izlenir.

43 ANTİ HLA ALLOANTİKORLARI Anti HLA antikorları; 1. Transfüzyon, 2. Gebelik, 3. Daha önceden organ nakli yapılmış kişiler Anti HLA antikorlarının organ alıcısında transplantasyondan veya retransplantasyondan önce tayini ve tanımlanması önemli

44 ALLOANTİKORLAR Donör spesifik antikorlar (DSA) Anti HLA Anti endothelial cell antikorlar Anti human MHC Class I chain related genes (MICA,B) Doku spesifik antijenlere karşı antikorlar ABO isoagglutinins Non donör spesifik antikorlar Anti HLA antikorlar Anti MICA antikorları

45 GRAFT SAĞKALIM 100 Anti HLA YOK (4757) Graft Sağkalım% Anti HLA VAR (1087) Log rank p< YIL 92% 76% All HLA Antibodies are De novo Banu Sis, MD, FRCPC 2009

46 DSA en zararlı Antikor YOK(1096) Graft Sağkalım% DSA (57) Non DSA Ab (145) Log rank p= YIL 4 All HLA Antibodies are De novo Banu Sis, MD, FRCPC 2009

47 DSA /TRANSPLANTASYON 51,3% 60% 30,8% 40% 20% P = 0,0001 P = 0,0001 Anti-DS Positive Patients 0% 12,8% Acute Rejection 6,0% Graft Loss Anti-DS Negative Patients

48 CDC CROSSMATCH BÖBREK NAKLİ Patel R., Terasaki P.I. : N.Engl. J. Med. 1969; 280: 735 Rejeksiyon ( 48h) Rejeksiyon yok Positive crossmatch 24 6 Negative crossmatch % 80 %4,1 Pozitif crossmatch: Akut greft kaybı için yüksek risk (80%) Crossmatch pozitif ise transplantasyon yapılmaz. Bazı antikorlar (anti-hla dışındakiler) direkt donör lenfositlerine karşı olmakla birlikte klinik olarak rejeksiyonla ilişkisizdir.

49

50 * Ölü lenfosit oranı % 0 20: Negatif % 20 40: (+) Pozitif % 40 60: (++) Güçlü pozitif % 60 80: (+++) Çok güçlü pozitif >% 80

51 17 yaşında kız hasta VUR nefropatisi nedeni ile 10 yıl önce kadavra Tx yapılmış, son 5 yıldır PD tedavisinde annesinden Tx yapılması planlanıyor. Kan grubu uyumu var. Doku grupları ve XM sonuçları ile Tx yapılması uygunmudur? HLA Alıcı Verici CDC T Hücre XM/B Hücre XM Flow T Hücre XM/B Hücre XM A1, A3, B7, B44, DR4, DR17 A1, A23, B7, B57, DR14, DR17 Negatif/Negatif Pozitif/Pozitif

52 FLOW XM 1983 yılında tanımlanmış Garovay MRRM et al. Flow cytometry analysis: A high technology crossmatch technique fascilitating transplantation. Transplant.Proc. 1983

53

54 ANCA vaskuliti nedeni 8 aydırhd yapılan kız hasta, 3 kez geçmişte kan tx öyküsü var, Halası verici olarak hazırlanıyor. Kan grubu uygun, Tx yapılabilir mi? HLA Alıcı A1, A3, B7, B44, DR4, DR 17 Verici A1, A23, B7, B17, DR14, DR17 CDC T Hücre XM/B Hücre XM Negatif/Negatif Flow T Hücre XM/B Hücre XM Negatif/Negatif Luminex Anti HLA A2, A23, B13

55 SANAL XM Alıcının Luminex ile tanımlanmış, antihla antikorlarının vericinin HLA sı ile karşılaştırılmasıdır.

56

57

58

59 TRANSPLANTASYON HAZIRLIĞI Graft sağkalımını artıran önemli bir aşamadır. EKİP ÇALIŞMASI GEREKSİZ KAN TRANSFÜZYONU AŞILAMA

60

61