Solunum Yetersizliği ve Resüsitasyon. Tolga Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi

Transkript

1 Solunum Yetersizliği ve Resüsitasyon Tolga Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi

2 Pediatrik kardiopulmoner arest nedenleri 10% 10% 1 1 Solunumsal Şok 80% 1 1 Kardiak

3 Kalp ve solunum durması mekanizması Hiperkarbi, asidoz Hipoksi Solunum durması Kalp durması Bradikardi Kontraktilitede azalma Kan akımında azalma Kas tonusunda/gücünde azalma hipoventilasyon

4 Bir çok neden Pediatrik hastada kardiopulmoner arest gelişimi imi Solunum yetmezliği Şok UYGUN GİRİŞİM Kardiopulmoner arrest Ölüm > %85-95 İyileşme Nörolojik defisit var %70 Nörolojik defisit yok

5 Konular Çocuklarda solunum sisteminin özellikleri Solunum yetersizliğinin türleri Solunum sıkıntısı ve yetersizliğinin tanınması Yetersiz oksijenasyon ve ventilasyonun değerlendirilmesi/monitörizasyon Acil önlemler-resüsitasyon

6 Çocuklarda solunum sistemi

7 Anatomi: Çocuklar farklıdır

8 Burun Tüm yaş gruplarında havayolu direncinin % 50 sine neden olur. Sütçocuklarında burnun tıkanması=solunum sıkıntısı

9 Dil Büyük Uyku, sedasyon, SSS işlev bozukluğu tonus kaybına neden olur Üst solunum yolunda tıkanma nedeni

10 Epiglottis Çocuklarda nisbeten büyük Omega şeklinde Gevşek yapıda

11 Larinksin yerleşimi

12 Larinks En dar nokta = çocuklarda krikoid kıkırdak seviyesi (Subglottik alan)

13 Komplians (C) C= Δvolüm Δbasınç Akciğer Volümü NORMAL 150ml ARDS 50ml Basınç

14 Hava akımı direnci: Ödem etkisi Ödem: 1 mm 4 mm 2 mm 8 mm 6 mm Poiseuille kanunu: çap ½ azalırsa direnç 16 kat artar

15 İNSPİRASYON EKSPİRASYON

16 Metabolizma Oksijen tüketimi Çocuklarda 6-8 ml/kg/dk. Erişkinlerde 3-4 ml/kg/dk.

17 Solunum yetersizliği

18 Solunum Yetersizliği Pediatrik acil olguların % 10 < 2 yaş olguların % 20 Hastaneye yatırılan olguların % 20 si Yoğun bakıma alınan olguların % 30 unu Pediatrik arrestlerin %80 nedeni

19 Solunum yetmezliği Tip 1: Hipoksemik Tip 2: Hiperkapneik Miks

20 Doku hipoksisi bulguları Takipne (erken) Taşikardi (erken) Solukluk Burun kanadı solunumu Retraksiyonlar Ajitasyon, anksiyete Yorgunluk Mental durum değişikliği Siyanoz (geç) Apne (geç) Bradikardi (geç)

21 Hipoksemik solunum yetersizliği mekanizmaları: : V/P uygunsuzluğu Faktör Mekanizma Neden V/P V/P uygunsuzluğu Pnömoni uygunsuzluğu nedeniyle ARDS oksijenlenmemiş kan, Astım PaO 2, PaCO 2 Bronşiolit Aspirasyon pnömonisi

22 Hipoksemik solunum yetersizliği mekanizmaları: : Difüzyon defekti Difüzyon defekti Membrandan gaz geçişinde sorun PaO 2, PaCO 2 Alveolar proteinosis İntertisyel pnömoni

23 Hipoksemik solunum yetersizliği mekanizmaları: : hipoventilasyon Hipoventilasyon PaO 2, PaCO 2 SSS sorunu Kafa travması İlaç entok.

24 Hipoksemik solunum yetersizliği mekanizmaları: şant Faktör Mekanizma Neden Şant Ventile olmayan alanların perfüzyonu PaO 2, PaCO 2 Siyanotik KKH İntra-pulmoner şant V/P bzk. nedenleri

25 Hiperkapneik Solunum Yetmezliği Yetersiz alveolar ventilasyon Solunumsal pompa yetersizliği Göğüs duvarı patolojileri (evantrasyon, kifoskolyoz) Solunum kası patolojileri (DMD, GBS, SMA, Miyasteni) Solunum santral kontrolünde yetersizlik Hava yollarında obstrüksiyon V/P dengesizliği Artmış CO 2 üretimi

26 Solunum sıkınts ntısı ve yetersizliğinin inin tanınmas nması

27 Fizyolojik durumun tanımı Solunum sıkıntısı: Solunum işinin artması Solunum yetmezliği: Dokuların ihtiyaçlarını karşılamak için yetersiz oksijenizasyon ve ventilasyon

28 Solunum sıkınts ntısı bulguları Takipne Taşikardi İnleme Stridor Baş sallama Burun kanadı solunumu Oturma ihtiyacı Ajitasyon Retraksiyonlar İlave kas kullanımı Hışıltı Terleme Uzamış ekspiryum

29 Solunum Yetersizliği: i: Klinik Belirgin takipne (erken) Bradipne, apne (geç) Solunum seslerinin azalması veya duyulamaması Taşikardi (erken) Bradikardi (geç) Stridor, hışıltı, hırıltı Siyanoz Koma

30 Hipoksemik ve hiperkapnik solunum yetersizliğinin inin ayırt edilmesi Hipoksemik solunum yetersizliği nabız oksimetri ile tanınabilir SpO2 < % 94 Hiperkapnik solunum yetersizliği tanısı için genellikle kan gazı gerekir SSS sorunu olan hastada distres olmayabilir CO 2 arttıkça önce ajitasyon sonra SSS baskılanması görülür!

31 Solunum yetersizliği: i: Lab. Laboratuvar PaO 2 < 50-60, PaCO 2 >50 mmhg % 60 O 2 ile; PaO 2 < 60 mmhg, PaCO 2 > 60 mmhg ve artması ph < 7.30

32

33

34

35

36 Oksijenizasyonun ve ventilasyonun değerlendirilmesi erlendirilmesi Arteryel kan gazı, Pulse oksimetre (nabız oksimetre), Kapnografi

37 Arteryel kan gazı Oksijenizasyon, ventilasyon ve asid-baz dengesinin monitorizasyonunda Venöz kan gazı pco 2 daha yüksek ph daha düşük Kapiller kan gazı ph, pco 2 için korelasyonu iyi po 2 için kötü

38 Pulse oksimetre Oksi-Hb yüzdesini gösterir Non-invaziv Ucuz Kullanımı kolay Hipoksemiyi gösterir Beşinci vital bulgu

39 SpO 2 monitör r tipleri Pletismografsız Ucuz ancak değerlerin doğruluğu tartışmalı Pletismograflı Nabız trasesini gösterir Değerlerin doğruluğu hakkında yorum yapılabilir İleri hata düzeltme algoritmalı Kullanılan mikroişlemci teknolojisi ile yanlış alarm verme olasılığı çok daha düşük

40 Sensör/prob tipleri ve yeri.. Tek kullanımlık Tekrar kullanılabilir

41 Pulse oksimetre SaO 2 ve PaO 2 lineer ilişki içinde değildir Yüksek oksijen basınçlarında saturasyon plato çizer SaO 2 < %75 doğruluk payı azalır

42 Pulse oksimetre PaCO 2 ve ph hakkında bilgi vermez Abnormal Hb ler (karboksi-hb, met-hb) yanlış yüksek SaO 2 neden olur Yetersiz perfüzyon, azalmış pulsasyon ve hareketten etkilenir

43 EtCO 2 ölçümü ğ ğ ş ğ

44 Kapnografi Ekspirasyon sonu CO 2 ölçer PaCO 2 den ~ 5 mmhg daha düşüktür Alveolar ventilasyon, CO 2 üretimi, pulmoner perfüzyon değişikliklerinden etkilenir Entübasyon doğrulanmasında altın standart

45 Pediatrik kardiopulmoner resüsitasyon sitasyon

46 Tedavide öncelikler Solunum sıkıntısı Anne yanında tut Rahat ettiği pozisyon Tolere ettiği şekilde O 2 ver Ağızdan yiyecek/içecek verme Oksimetri başlat Tolere ederse kardiak monitör Muhtemel solunum yetmezliği Anneden al Havayolunun kontrolünü al % 100 O 2 ver, solunuma destek ol Ağızdan yiyecek/içecek verme Oksimetri başlat Kardiak monitör Damar yolu aç

47 A- Havayolu

48

49 Havayolu açma a pozisyonu <2 yaş çocuklar

50

51 Baş yatır-çene kaldır head tilt- chin lift manevrası

52 Çeneyi yukarıya ya itme Jaw- thrust manevrası

53 Havayolu pozisyonu > 2 yaş: Koklama pozisyonu Başı şın n altına havlu

54 Oral havayolu Doğru boyun belirlenmesi

55 Oral havayolu Yanlış boy: fazla uzun

56 Oral havayolu Yanlış boy: kısak

57 Oral havayolu Doğru boy

58 Nasofaringeal havayolu Burun-tragus Kontraendikasyonlar: Bazal kemik fraktürü BOS kaçağı Koagülopati

59 Nazofaringeal havayolu olarak ETT

60 B- Solunum

61 Oksijen Her resüsitasyonun ilk ve en önemli ilacıdır. Kime % 100 O 2 verilmelidir? Solunum sıkıntısı olan hasta Şok tablosundaki hasta Multi-Travmalı çocuk İ Kangazı iyi olsa bile doku veya hücrelere yeterli oksijen ulaşamıyor olabilir

62 Maske-balon ile ventilasyon

63 Doğru maske boyu..

64

65 Tek kişi i balon-maske kullanımı

66 İki ki kişi i balon-maske kullanımı

67

68 Krikoid basısı (Sellick manevrası)

69 Endotrakeal entübasyon Tam ve garantili havayolu sağlar, gerekirse resüsitasyon ilaçları verilebilir. Deneyim ve sürekli pratik gerektirir Maske-balon ile ventilasyon sağlanabilir Entübasyonu deneyimi olan personel yapmalıdır

70 Entübasyon basyon: endikasyonlar Kardiopulmoner arest Oksijenasyon sorunu Ventilasyon (CO 2 atılım) sorunu Solunum işinde belirgin artış Kas güçsüzlüğü SSS sorunu Havayolu obstrüksiyonu Dolaşım yetersizliği

71 Resüsitasyonda sitasyonda solunum sayısı ENTÜBE DEĞİL Tek kişi: 30:2 (masaja ara vererek) İki kişi: 15:2 (masaja ara vererek) ENTÜBE 8-10 nefes/dk (masaja ara vermeden)

72 ETT seçimi Yenidoğan hariç tüm çocuklarda balonlu/kufflı tüp kullanılabilir. <1-2 yaş düz laringoskoplar tercih edilir ETT no. belirlemek için formül: ETT iç çapı (mm) = (Yıl olarak yaş + 16) /4 ş

73 Laringoskop seçimi Miller ( düz ) Macintosh ( eğimli )

74 Düz z ve eğri e laringoskop başlıklar klarının n kullanımı

75 ETT yerleşiminin kontrolü 1. Altın standart: kapnografi (EtCO 2 ) 2. SpO 2 yükselmesi 3. Bilateral aksiller bölge ve karın oskültasyonu 4. Ambulama ile göğsün inip kalkması 5. Direkt laringoskopi 6. Akciğer grafisi (tercih edilecek pozisyon T2-3)

76 C- Dolaşı şım

77 Eksternal Kalp Masajı Endikasyon: 1. Asistoli 2. Nabız <60 ve periferik dolaşım bozuk ise (pre-arest) Kardiak masaja başlamak için asistoli beklenmemelidir! Kalp masajı sırasında kardiak output = maks. %

78 Tek kişi SERT ZEMİN!!! ş

79 İki kişi i ( ba( başparmak yöntemiy ntemi ) ş

80 Kardiak masaj > 1 yaş: 1-2 elin ayası Sıklık: Her yaş için 100/dk Entübe olmayan hastada masaj/solunum oranı: İki kişi için 15:2 Tek kişi için 30:2

81 Koroner Arter Perfüzyon Basınc ncı KAPB 5:1 oranda KAPB 15:2 oranda

82 Kalp masajının değerlendirilmesi erlendirilmesi Santral arterlerde nabız Etkin masajla hissedilebilir Spontan dolaşım dönüşü her 1 dk. kontrol edilmelidir. (masaja 5 sn. ara vererek)

83 D- Dolaşı şıma erişim im ve ilaçlar lar

84 Dolaşı şıma erişim im Varsa herhangi bir periferik damar yolu kullanılabilir Erişim yoksa öncelikle intraosseus (kemik iliği) yol (IO) açılmalı!

85 İntraosseus erişim: im: İlaçlar Sıvılar ETT var Evet Hayır İntraosseus erişim sağla! Adrenalin Atropin Lidokain Nalokson ETT den ver Sonra.. Hasta stabilize edilince normal damaryolu, cut-down vs.

86 Disposable IO iğnesi KIA iğnesi G Spinal iğne

87

88

89 ş

90 İntrakardiak ilaç Avantajı yok + Riskli: Koroner arter yaralanması Kardiak tamponad Pnömotoraks

91 Volüm genişleticiler Hipovolemik şok tüm dünyada çocuklarda görülen şokun en önde gelen nedenidir. Hastanın ilk tedavisi için hızlı bir şekilde hacim genişleticiler kullanılır SF 20 cc/kg Ringer Laktat 20 cc/kg

92 Adrenalin En önemli etki: alfa-adrenerjik vazokonstriksiyon Diyastolde aort içi basıncı ve böylece koroner perfüzyon basıncı yükselir Miyokarda oksijen sunumunu artırır Kontraktilite artar Ortalama arter basıncı yükselir Serebral perfüzyon iyileşir

93 Adrenalin-2 Tüm fiili kardiak arest durumlarında endikedir: Asistoli Nabızsız elektriksel aktivite VF/VT (Non-vagal) bradikardi Asidoz ve hipoksi katekolaminlerin etkisini azaltabileceği için ventilasyon, oksijenasyon ve dolaşıma dikkat edilmelidir

94 Adrenalin dozaj IV/IO: 0.01 mg/kg Tekrar 3 dakikada bir Her ilaçtan sonra 5-10 cc SF

95 Yaşa a göre g resüsitasyon sitasyon uygulaması Teknik < 1 yaş >1 yaş İki parmak veya iki başparmak Tek veya iki el Nabız Brakial Karotid Pozisyon Sternum alt Sternum yarısı alt yarısı Sternum kompresyonu 2,5 cm 2,5-4 cm Kompresyon sayısı En az Kompresyon:solunum (1 veya 2 uygulayıcı) Yabancı cisim 15:2 iki kişi 30:2 tek kişi 5 göğüs-5 sırt darbesi 15:2 iki kişi 30:2 tek kişi Heimlich

96 Uyarana yanıt? HAVAYOLUNU AÇ Baş geri-çene yukarı/ çene yukarı it Temel yaşam am desteği i akış diagramı NEFES ALIYOR MU? Bak, dinle, hisset Hayır Evet Güvenli pozisyon ver Eğer göğüs kalkmıyorsa: Havayoluna pozisyon ver 5 defa tekrar dene İki NEFES ver Dolaşım/Nabız kontrolü (10 sn) Yok KALP MASAJI 30 kompresyon : 2 solunum (2 kişi ise 15:2) 100 komp./dk

97 Ventilasyon/ Oksijenasyon + Kalp masajı İleri yaşam am desteği i akış diagramı Monitorize et Ritmi değerlendir VF/VT Defibrile et x1 KPR 1 dk. KPR sırasında ETT kontrolü Damaryolu/Kemik iliği erişim kontrolü Elektrod yerleşim kontrolü Adrenalin 3 dk. bir ver Bikarbonat? Düzeltilebilir nedenleri ekarte et: Hipoksi Hipovolemi Hiper-/hipokalemi Hipotermi Pnömotoraks Tamponat Toksik nedenler Asistoli/NEA KPR 3 dk.