Kanserde Tarama ve Erken Tanı

Transkript

1 DERLEME Kanserde Tarama ve Erken Tanı Doç. Dr. Ömer DİZDAR Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, ANKARA Bu yaz, 28/05/2012 tarihinde T HUDUM platformunda yap lan canl konferans n deflifresidir. Herkese iyi akşamlar. Bugün kanserde tarama ve erken tanı ile ilgili bir sunumumuz olacak. Ben Dr. Ömer Dizdar, Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesinde Tıbbi Onkoloji Bilim Dalında görevliyim. Kanserde tarama ve erken tanı, onkolojide primer olarak dahiliyecileri ilgilendiren birkaç tane beylik konudan birisi, az çok hepimiz biliyoruz. Onkolojik aciller vardır, tümör markırları vardır, biraz paraneoplastik sendromlar, erken tanı tarama testleri 5-6 tane böyle beylik konumuz vardır bizim. Genel olarak öğrencilerle ve iç hastalıkları hekimleriyle veya belki pratisyen hekimlerle, aile hekimleriyle paylaştığımız en sık konularımızdan birisidir. Bugün de onlardan birisi olan kanserde tarama ve erken tanıdan bahsedeceğiz. Kanserden korunma ne demek önce onun tanımıyla başlayalım isterseniz. Kanserden üç çeşit korunma var. Bunlardan birisi birincil korunma, kanseri ortaya çıkmadan önce önlemeye diyoruz biz bunu. Akciğer kanseri için sigarayı bırakma sayılabilir, melanom Yaz flma Adresi: Doç. Dr. Ömer DİZDAR Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, ANKARA E-posta: dromerdizdar@gmail.com, omerdiz@yahoo.com 73

2 Kanserde Tarama ve Erken Tanı için güneşten korunma sayılabilir, hepatoselüler karsinoma ve serviks kanseri için hepatit B ve HPV aşıları olabilir, meme kanseri için kemoprevensiyon (tamoksifen) buna örnek verilebilir. Yani kanser ortaya çıkmadan önce engellemeye çalıştığımız, bu yönde gösterdiğimiz çabalara birincil korunma diyoruz. İkincil korunmadan kastettiğimiz ise tam olarak bugünkü sunumun konusu; tarama testleri. Burada artık hastada kanser ortaya çıkmış ama klinik olarak henüz bulgu vermemiş. Bu asemptomatik dönemde kanseri erken yakalayarak, erken tedavi ederek bir fayda sağlamaya çalışıyoruz. Daha fazla hayat kurtarmaya çalışıyoruz. İkincil korunmadan kastımız bu. Meme kanseri için tipik mamografi, serviks için papsmear sayabileceğimiz örnekler. Tersiyer korunma biraz daha farklı, bu artık komplikasyonlardan korunma. Aslında hastalık klinik olarak aşikar hale gelmiş, komplikasyonlardan hastayı korur. Tabi ne derece buna korunma denebilir o da tartışılır ama buna da tersiyer korunma deniyor. Bugün bizim primer konumuz ikincil korunma, yani tarama testleri. lösemiler için bilmiyoruz. Bunun için tarama için uygun değil diyebiliriz. Erken teşhis edildiğinde kür sağlayacak tedavi seçenekleri olmalıdır. Bu da tabi doğal olarak mantığın gereği, erken teşhis ettiğinizde hiçbir şey yapamıyorsanız, elinizde hiçbir etkin tedavi yoksa erken teşhis etmeye uğraşmanın hiçbir anlamı yok. Tedaviye erken başlandığında daha etkili olabilmelidir. Güvenilir, kolay, ucuz ve toplum çapında uygulanabilir bir tarama testi olmalıdır. Bu da çok önemli. Çünkü taramadan kasıt, insanlar bunu bazen bireysel düşünüyorlar ama bu tarama testleri, önerdiğimiz tarama testleri toplum bazında toplum çapında herkese uygulanmalı. Daha doğrusu önceden tanımlanmış bir operasyon olmak kaydıyla tüm bireyler için geçerli olan birşey. Yoksa polikliniğe gelip, acaba ben ne yapayım bu konuda, diyen hastanın derdine derman olmaya çalışmıyoruz. Bu tarama testleri toplum çapında yapılması düşünülen, planlanan testler; o yüzden de maliyet çok önemli. Hedef popülasyon için taramaya başlama yaşı ve tarama aralığı belirlenmiş olmalıdır. Tarama testlerinde tarama için bazı prensipler var. Her hastalık taranır mı? Hangi hastalıklar tarama için uygundur? Hangi testler tarama için uygundur? Önce bir genel prensiplerin üzerinden geçelim: Tarama testleri tanı koydurmuyor. Tarama testi pozitif bireylere tanı için ileri tetkikler yapılması gerekiyor. Hastalık, bir kere tarayacağınız, taramayı düşündüğünüz hastalık, sıklığı ve şiddeti itibariyle bir halk sağlığı sorunu olmalı, sık görülmelidir. Onkoloji için örnek vereyim: Sürrenal karsinomu tarayalım mı, taramayalım mı? Kaç binde, kaç yüz binde bir görülen hastalıklar bunlar. Hastalığın seyri erken teşhis için uygun bir zaman aralığına izin verecek şekilde olmalıdır. Bu da çok önemli. Yine abartılı örnekler veriyoruz belki ama akut lösemi taranır mı? Taranmaz, çünkü zaten haftalar içerisinde çok şiddetli bir klinik tablo ortaya çıkıyor. Uzun ve erken asemptomatik dönemleri akut 74

3 Dizdar Ö. Bu tabloyu belki tıp hayatınız boyunca onlarca defa görmüşsünüzdür. Duyarlılık ne demek? Özgüllük ne demek? Tabi ki tarama testlerinde asgari duyarlılık ve özgüllük olması gerekiyor. Tek tek neyin ne olduğuna girmeyeceğim. Ama duyarlılık ve özgüllüğün yüksek olması tarama testlerinde beklediğimiz, istediğimiz birşey. Tarama testleriyle ilgili bazı çekincelerimiz var. Tarama testleri aslında her zaman hastalara ciddi katkılar sağlayamayabiliyor. Ama öyle bazı durumlar var ki biz sağladığını zannediyoruz. Bazı biaslar var, yanlılık mı demek gerek buna bilmiyorum ama tarama testlerinin sebep olduğu bazı yanılsamalar var. Bize gerçekten yardım ettiğini sandığımız ama aslında çok da faydasının olmadığı bazı durumlar var. Bunlara birkaç tane örnek vereceğim: Bunlardan bir tanesi Lead-time bias. Burada bir örneğini görüyoruz. İki grup var: birinde tarama yapılıyor, birinde tarama yapılmıyor. Tarama yapılan grupta hastayı daha erken tespit ediyorsunuz ve daha uzun süre yaşıyor gibi görünüyor. Diğer grupta hastalık daha geç bir safhada semptomatik hale geliyor. Sonrasında ölene kadar geçen süre daha kısa, sonuçta taradığımız hasta daha uzun yaşadı doğru mu? Doğru gibi görünüyor ama aslında doğru değil. Her iki grupta da hasta olan kişi aslında aynı noktada ölüyor. Siz daha erken taradığınız için daha fazla yaşıyormuş gibi görünüyor. Bu işte bir yanılsama, Lead-time bias diyoruz biz buna. Lead-time bias şu demek: Hastalık aslında doğal seyrini takip ediyor, bildiğini okuyor. Sizin dışarıdan hastaya çok fazla bir katkınız, faydanız olmuyor. Ama sadece bu süreci daha erken tespit ettiğiniz için, tespit ettiğiniz zamandan hastanın ölümüne kadar geçen süre daha uzun gibi görünüyor. Yani siz aslında normalde her halükarda 10 yıl sürecek bir süreci ikinci yılında tespit ederseniz, hasta ondan sonra sekiz yıl daha yaşıyor, beşinci yılında tespit ederseniz beş yıl daha yaşıyor. Bir diğer sıkıntı tarama testleriyle ilgili, Length-time bias (bunların hepsinin tam Türkçe karşılıklarını açıkçası bulamadım ve birçoğunda böyle, bu şekilde kullanıyoruz). Taramada tespit edilen hastalık büyük olasılıkla daha yavaş seyirli olan tipte hastalık oluyor ve bu hastalar zaten yine hastalığın doğası ve biyolojisi gereği daha uzun yaşıyorlar. Örnek olarak şuraya bakalım: Bir toplumda tarama yapılmış bir hastalıkla ilgili ve birim zamanda yapılan taramada, şu zamanda yapılan taramada, toplam 12 hastadan altı tanesi tarama testiyle tespit edilmiş. Bunların dört tanesi (bu hastalığın başlangıç noktası sıfır noktası, Dx tanı aldığı nokta olarak düşünürsek) seyri uzun olan yani yavaş seyirli olan hastalık, diğer iki tanesi ise nispeten daha hızlı seyirli olan da- 75

4 Kanserde Tarama ve Erken Tanı ha agresif hastalık. Dolayısıyla taramayla saptadığınız altı hastadan dördü yavaş seyirli hastalık ve bunlar (bu şema üzerinden konuşuyoruz tabi) zaten hastalığın biyolojisi gereği daha uzun yaşıyorlar ve yine siz taramayla erken tanıdık, erken tespit ettik, bu hastayı daha uzun yaşattık zannediyorsunuz ama aslında öyle değil. Bir diğer konu tarama testleriyle ilgili, Overdiagnosis : fazladan tanı koyma. Bazı hastalıklarda (bunun belki en tipik örneklerinden biri prostat) yaşam boyu asemptomatik kalacak bir hastalığı teşhis ediyoruz. Bununla ilgili hastaları bir sürü tedavi ediyoruz ve bunların getirdiği morbidite hatta bazen mortalite ve maliyet söz konusu ama aslında hiç dokunmasanız o hasta o hastalıkla yaşayacak ve ölecek. Mesela prostat kanseri için söylenen şey, birçok hasta aslında prostat kanserinden ölmüyor, prostat kanseriyle ölüyor ve siz bunu daha erken tespit edip belki hiç klinik aşikar hale gelmeyecek bir hastalığa bir sürü tedavi uyguluyorsunuz. Bir de Selection bias diye hasta seçimiyle alakalı bir yanlılık söz konusu. Bu tarama çalışmalarına, tarama programlarına katılan hastalar tüm popülasyonu, genel popülasyonu temsil etmeyebilir. Bunların bir kısmı aile öyküsü olduğu için bunlara gönüllü olan, şu tarama programına ben de katılayım diyen normalden fazla riskli bireyler olabilir. Eğitim düzeylerinde farklılıklar olabilir. Doktora erişimde farklılıklar olabilir. O yüzden seçilmiş bir popülasyon gibi düşünülebilir. O yüzden bu popülasyonda sağlanan fayda tüm toplumda aslında görülmeyebilir. Çünkü bu testi yaptığınız popülasyon tüm toplumu temsil etmiyor olabilir. Neticede en ideal yol, bir tarama testinin faydalı olup olmadığını göstermenin en iyi yolu, mortalite üzerindeki etkisinin gösterilmesidir. Mortalite ne demek, sağkalım ne demek? Sağkalım süresini belli şekillerde uzatabilirsiniz ama mortaliteyi azaltmak demek, o hastaların artık o hastalıktan ölmesini engellemek demektir. Daha az kişinin o hastalıktan ölmesini sağlamak demektir. O yüzden mortalite bizim için burada hedef. Artı, mutlaka bu tarama çalışmalarının kontrollü olarak yapılması lazım. Yani tarama yapılmayan bir kontrol grubuyla karşılaştırılarak yapılması lazım, yoksa az önce bahsettiğimiz Lead-time bias gibi Length-time bias gibi biaslara takılmak söz konusu olabilir ve yanlış sonuçlar ortaya çıkabilir. Temel hedef sağkalım süresi değil, mortalite üzerindeki etkinliğin gösterilmesidir. Evet, gelelim sağlıklı bireylerde, standart riskli popülasyonda tarama önerdiğimiz kanserlere. Bu listede bazı değişiklikler oldu. Bunlar; meme kanseri, serviks kanseri, kolorektal kanser, prostat kanseri ve cilt kanseriydi. Bu listeye çok yakın zamanda, bu yıl içerisinde daha doğrusu geçen yılın sonlarında akciğer kanseri eklendi. Standart riskli bireylerde, sağlıklı bireylerde önerdiğimiz tarama testleri bunlar. Şimdi sırasıyla bunları ele alacağız. 76

5 Dizdar Ö. Birincisi meme kanseri. Meme kanseri tarama için, az önce bahsettiğimiz ideal bir tarama testinin kullanılacağı, ideal bir hastalık, çünkü toplumda oldukça sık, 80 yaşına kadar yaşayan her sekiz kadından birinin kümülatif olarak meme kanserine yakalanma riski var. Öneriler neler? Önce standart önerilerle başlayalım. Kırk yaşından itibaren yıllık mamografi. Yirmi-kırk yaş arasında üç yılda bir, 40 yaşından itibaren yıllık meme muayenesi. Klinikte meme muayenesi yani doktorun yaptığı meme muayenesiyle ilgili elimizde mortalite verisi yok. Mortaliteye etkisi var mı yok mu bilmiyoruz ama neticede maliyet olarak hastaya getirdiği yük olarak düşünürseniz yapılmaması için bir sebep yok. Neticede klinikte meme muayenesinden bahsediyoruz. Yirmi yaşından itibaren hastalara kendi kendine meme muayenesi yapmaları önerilebilir deniyor. Bunun mortaliteye etkisi olmadığını biliyoruz. Niye öneriyoruz veya niye önermiyoruz, niye bu böyle muğlak bırakılmış? Bazı hastalarda gerçekten ciddi endişe yaratıyor. Biz adetin belirli günlerinde periyodik olarak hastaların kendi memelerini kendi kendilerine muayene etmelerini söylüyoruz. Bu bazılarına çok cazip bir fikir gibi gelmiyor. Bazıları bunu yapmayı istemiyor, ısrarcı olmaya gerek yok ama neticede her ne kadar mortaliteye etkisi olmasa da hastanın kendi memesine aşina olması sonradan yeni ortaya çıkabilecek bazı şeyleri kolay fark etmesi açısından yararlı olabilir. Kılavuzların önerileri bunlar. Bu arada memede eğer kitle palpe edilirse, mamografi normal olsa da ultrasonla değerlendirilip muhakkak ileri tetkik yapılması gerekiyor. Biz şu anda memesinde kitle palpe etmiş hastalardan değil, standart riskli hiçbir şikayeti olmayan hastaların taramasından bahsediyoruz. Evet, mamografi köşe taşı diyebiliriz meme kanserinin taramasında. Genel olarak duyarlılığın %75 e kadar bildirildiği çalışmalar var ama meme ne kadar yoğun olursa duyarlılık o kadar düşüyor. Özellikle BRCA1 mutasyonu pozitif genç hastalarda duyarlılık %30 lara kadar düşüyor. Peki, mamografiyle ne kadar katkımız oluyor mortaliteye. Yaş arttıkça bir kere katkı artıyor, çünkü genç hastalarda meme yoğunluğunun fazla olmasından dolayı mamografi duyarlılığında bir miktar düşme var, artı meme kanserinin sıklığı ile genç hastalarda yaşlılara göre çok daha düşük. O yüzden yaş arasında nispeten katkımız %15 civarında, bu mutlak rakam olarak şuna denk geliyor: aşağı yukarı bir ölü- 77

6 Kanserde Tarama ve Erken Tanı mü engellemek için 1500 tarama mamografisi yapmanız gerekiyor. Elli-altmış yaş arasında bu rakam 1000 e düşüyor. Altmış-yetmiş yaşta 300 e düşüyor. Bir ölümü engellemek için (NNS olarak kısalttığımız şey Number Needed to Screen ) taramanız gereken birey sayısı 300 civarında, yaş arasındaki hastalarda bir ölümü azaltmak için. Şimdi tartışmalı bir konu, yaş arasında mamografi yapalım mı, yapmayalım mı? Farklı kanser cemiyetlerinin farklı önerileri var. Bu grupta tek başına sağkalım katkısı gösteren çalışma yok ama bu grup hastaları içeren çalışmaların meta-analizinde %15-20 civarında mortalitede bir azalma sağlanıyor. Mutlak risk azalması 2500 de 1 civarında. Bu grup, mamografinin nispeten daha az yararlı olduğu bir grup diyebiliriz. Ama neticede öneriliyor ve mortaliteye bir katkısı var. Türkiye koşullarında düşünürsek; Türkiye de meme kanserinin ortalama yaşı batı ülkelerine göre ve Amerika verilerine göre birkaç yaş daha düşük. O yüzden aslında yaş bizim açımızdan tarama verilerinin, taramanın, meme kanseri taramasının biraz daha fazla önerildiği bir grup; daha doğrusu Türkiye verileri bu şekilde diyelim. O yüzden biz yaş arasında taramaya başlamayı öneriyoruz. Kırk-elli yaş arasında yapılmış en büyük çalışma Age çalışması. Burada yaş arası kişiye tarama mamografisi, 48 yaşına kadar yıllık tarama mamografisi yapılmış. Burada meme kanserinden ölüm riski, rölatif risk 0.83, %17 lik bir azalma söz konusu. İstatistiksel olarak anlamlı değil ama anlamlılığa çok yakın, güven aralığına bakarsanız. Ama burada şöyle tartışmalar var. Bir kere çalışmanın metodolojik olarak bazı sıkıntıları var. Burada mamografiler tek yönlü çekilmiş, normalde iki yönlü çekiyoruz biliyorsunuz. Hastaların bu tarama mamografilerine kompliyansı esas mamografi grubunda nispeten düşük. Artı, bir de şu söyleniyor; burada kaç hastanın hayatını kurtardığınız önemli, artı bunlar genç hastalar olduğu için o hastaya kaç yıl yaşam süresi kazandırdığınız da çok önemli. Yetmiş yaşında bir hastanın meme kanserini saptayıp tedavi ettiğinizde ona belki kabaca yaşam süresini 80 yıl olarak düşünürsek 10 yıl kazandırıyorsunuz. Kırk yaşında bir hastada bunu saptarsanız ve önüne geçebilirseniz 40 yıl kazandırıyorsunuz. Burada bunu da gözetmek gerek. Bu çalışma farklı kanser cemiyetlerince farklı yorumlandı ve bazıları bu çalışmayı baz alarak mamografiyle ilgili yaş arasındaki hastalarda önerisini değiştirdi. Ama diğer kanser cemiyetleri değiştirmedi. American Cancer Society (ACS) halen 40 yaşından itibaren mamografiyi öneriyor. Yetmiş yaş üzerinde yapalım mı? Üst yaş sınırı yok. Kabaca şöyle diyebiliriz. Eğer tespit ettiğinde tedavi edeceksen taramaya devam edebilirsin. 78

7 Dizdar Ö. Sadece mortaliteyi düşünmemek lazım. Neticede, bu İngiltere verisi, neredeyse yarı yarıya mastektomi oranları azalmış, mamografi taraması gündeme geldikten sonra. Kadınlar için önemli, parsiyel mastektomi dediğimiz meme koruyucu cerrahiler, memenin bir kısmının muhafaza edilerek hastanın kozmetik açıdan daha rahat etmesini sağlıyor. Böyle bir yararı da var. Mamografi, radikal cerrahilerden daha konservatif cerrahilere doğru, daha fazla yapılmasını sağlamış. Ultrason taramada kullanılır mı? Rutin olarak önerilmiyor, sadece mamografiyle değerlendirilmesi uygun olmayan hastalarda yapılabilir. Rutinde taramada meme ultrasonu yok sadece mamografiyle yapıyoruz. Peki, dijital mamografi mi, standart mamografi mi? The New England Journal of Medicine da bununla ilgili büyük bir çalışma yayınlandı ve söyledikleri şu: Yılda bir mi yapalım, iki yılda bir mi yapalım? Şunu biliyoruz, iki yılda bir yapmak da çok kabul edilemez birşey değil, aşağı yukarı mortaliteye sağladığı katkı, yıllık taramanın sağladığı katkının %81 ini iki yılda bir tarayarak da sağlayabiliyorsunuz. Kırk-elli yaş arası dediğimiz gibi veriler çelişkili ama Türk toplumu için nispeten biraz daha genç yaşta görülme ortalaması olduğu için taramaya 40 yaşında başlamakta yarar var. Bizim açımızdan önerimiz bu. Genç, özellikle 50 yaşın altında meme yapısı dens olan kişilerde dijitali tercih etmek lazım. Bunun dışındaki kişilerde arada büyük bir fark yok. Konvansiyonel mamografi de yapılabilir. 79

8 Kanserde Tarama ve Erken Tanı Bu çok yakında zamanda Annals of Internal Medicine da yayınlandı. Az önce bahsetmiştik; bu, meme kanseri veya genel olarak kanser tarama testlerinin bizi yanıltabileceği veya oluşturabileceği handikaplarla ilgili güzel bir örnek. Norveç te bir bölgede yapılmış olan bir mamografi çalışması. Overdiagnosis yani normalde belki saptanmayacak, hasta için sorun olmayacak bazı olguların tespit edildiğini söylüyor otörler. Meme MR taramada kullanılabilir mi? Her hastada değil. Çünkü özgüllüğü çok yüksek değil. Gerçekten kanser olmayan birçok lezyonu MR çok hassas bir şekilde gösterdiği için bunlara ileri tetkikler, biyopsiler hatta gereksiz ameliyatlar yapılması gerekebiliyor. O yüzden standart riskli popülasyonda önerilmiyor. Verileri şu şekilde: Her 2500 tarama için (taranan her 2500 kadın için diyelim daha doğrusu) gördüğünüz gibi tarama yapılmayan grupta 20, tarama yapılan grupta arasında meme kanseri saptanıyor. Ama tüm nedenlere bağlı ölümlere baktığımızda iki grupta da ölenlerin sayısı aynı yani daha fazla tanı koymanız daha az kişinin ölümüne sebep olmamış. Bu da bir miktar, meme için de (az önce prostatı örnek olarak söylemiştik) bu Overdiagnosis yani fazla tanı koymanın bir sıkıntı oluşturduğunu gösteriyor. Kimlerde öneriliyor? Çok sınırlı bir popülasyon. BRCA mutasyonu olanlar; biz bu mutasyona rutin olarak her yerde bakamıyoruz ama bazı klinik, özellikle çok yoğun aile öyküsü olan, meme kanseri birlikte olan hastalarda aslen bakılmasında yarar var. Bu mutasyonu olan hastalara 25 yaşından itibaren yıllık MR ve tarama öneriliyor. Bir diğer önerilen grup birinci derece akrabasında BRCA taşıyıcısı olanlar. Yaşam boyu meme kanseri riski %20 nin üstünde olan hastalar. Bunu nereden bileceğiz? Bunun bazı hesaplama skalaları var. Bazı sorular yöneltiyorsunuz hastaya; ailenizde kaç kişide meme kanseri var, birinci derece yakınlarda var mı, daha önce meme biyopsiniz var mı tarzında birkaç soruyla o skala neticede size bir risk veriyor. İşte bu risk %20 nin üzerin- 80

9 Dizdar Ö. deyse şayet, o zaman MR ile 25 yaşından itibaren tarama öneriliyor. Bazı nadir görülen sendromlar ve yaş arası göğüse radyoterapi öyküsü olan hastalar. Bunlar genellikle çocukluk veya genç erişkinlikte lenfoma nedeniyle lenfotip radyoterapi almış olan hastalar. Bu hastalarda da 25 yaşından itibaren yıllık MR ile tarama öneriliyor. Türkiye de tarama standartları şu anda neler? 2008 yılında belirlenmiş, yaş arası ve iki yılda bir öneriliyor. Görüntülerin iki uzman tarafından bağımsız şekilde değerlendirilmesi öneriliyor. Artı, klinik meme muayenesinin yine taramanın bir parçası olarak alınması öneriliyor. Bu, mamografi değerlendirme skalası. Bir çoğumuz aşinayızdır zaten. BI-RADs sıfırdan beşe kadar mamografinin bu şekilde objektif bir değerlendirmesi var. BI-RADs sıfırın ne olduğunun altını çizmekte fayda var, ben bunun ne olduğunu biraz geç fark etmiştim. BI-RADs sıfır hiçbir şey yokmuş imajı uyandırıyor insanda ama bu yetersiz değerlendirme, ek görüntülemeye ihtiyaç var demek, atlanmamasında fayda var. BI-RADs 1 hiçbir şey yok, BI-RADs 5 de çok ciddi malignasyon şüphesi var demek. Dört ve beş olan lezyonları zaten genellikle doğrudan biyopsiye yönlendiriyoruz. Mamografinin getirdiği bazı riskler var. Maliyet, tabi ki muhakkak önemli, onun dışında yanlış pozitiflikler sebebiyle yapılan bazı gereksiz işlemler, fazladan tanılar, özellikle duccal carcinoma in situ insidansında mamografi sık kullanılmaya başlandıktan sonra çok ciddi bir artış var. Bunların gerçekten ne kadarı acaba kansere dönüşecekti. Buna birşey demek zor. Bunun büyük bir ihtimalle az bir kısmı ama biz duccal carcinoma in situ saptadığımızda hastalara cerrahi, radyoterapi gibi ek tedaviler öneriyoruz. Belki de hastaların bir kısmının gerçekten buna ihtiyacı yok. Artı, hastalar bir miktar radyasyon alıyorlar mamografide, her kadının yaş arası yılda bir, daha sonra da iki yılda bir tarandığı çalışmada beklenen meme kanseri oranı; 86 meme kanseri ve 11 ölüm. Bunlar mamografiye bağlı aldığınız radyasyondan kaynaklanıyor. Ama neticede getirdiği fayda ve risk oranına bakarsanız, sağladığı fayda getirdiği riskten 4.5 kat daha fazla. Neticede öneriyoruz mamografiyi, 40 yaş üzeri yapılmasını öneriyoruz. Her ne kadar gördüğünüz gibi rakamlar çok çok yüksek olmasa da burada yapılması gereken mamografiden vazgeçmek değil, mamografiye devam etmek. Ama muhtemelen kadınların hepsinin taranmasına gerek yok. Burada, keşke yapabilsek, özellikle yük- 81

10 Kanserde Tarama ve Erken Tanı sek riskli olanlara sadece mamografik tarama yapabilsek, bunu bize çok net gösterebilen, duyarlı ve özgül şekilde gösteren metotlar olsa, tabi en mantıklısı bu ama şu an için elimizde bunu net olarak ayırabilecek birşey yok ve 40 yaş üstündeki bütün kadınlara mamografi öneriyoruz. Bir diğer kanser, kolorektal kanser. Hiç detayına girmeyeceğim. Prof. Dr. Birol Özer daha önce Tihudum da kolorektal kanser taramasıyla ilgili Kolon Kanseri Erken Tanı ve Tedavi başlıklı bir sunum yapmıştı. Bu sunumu, Tihudum Online TV-Sunu Merkezinden rahatlıkla tekrar izleyebilirsiniz. NCCN bunu klasik önerileri içine dahil etmemiş. Baryumlu kolon grafisini neredeyse tarama için terk etmiş durumdayız zaten. Sanal kolonoskopinin de artıları var eksileri var, son yıllarda daha sık gündeme gelmeye başlanan bir tetkik. NCCN kılavuzlarının şu anda önerisi; kolonoskopi mümkünse ya da gaitada gizli kan testi ya da immünhistokimyasal gaita testi, buna fleksibl sigmoidoskopi eklenebilir ya da sigmoidoskopi tek başına düşünülebilir. Ek olarak burada söyleyebileceğimiz, tabi baryumlu kolon grafisi ve sanal kolonoskopi var. Şu an için her ne kadar NCCN nin birinci sıra tarama önerileri içerisinde olmasa da geçerli ve yapılabilecek bir tarama testidir. Ama primer olarak önerilen, mümkünse kolonoskopi, onun dışında gaitada gizli kan, immünhistokimyasal gaita ve fleksibl sigmoidoskopi geçerli öneriler. 82

11 Dizdar Ö. Bir diğer çalışma, yine The New England Journal of Medicine da yayınlandı. Kolonoskopi ile immünhistokimyasal gaita testinin karşılaştırıldığı bir çalışma. Buna geçmeden önce on saniyelik bir ara verelim, bir duyurumuz var. Çarşamba günü saat on iki çeyrekte Hamdi Konuşuyor programında Yazınızı Nereye Gönderirsiniz başlıklı bir sunum var. Bu serinin kaçıncısı oldu bilemiyorum ama gerçekten bilimsel makale yazmayla ilgili nasıl hazırlık yapılacağı, nasıl yayın taranacağı ve yayının nereye gönderileceğiyle ilgili bir serinin halkalarından birisi. Aslında akademisyenlerin olmazsa olmaz bir parçası makale yazımı, bilimsel araştırma yapmak ve bunu yazmak. Tıp fakültesinde bizim zamanımızda yoktu. Hala belki olmayabilir, var mı bilmiyorum. Bununla ilgili konulan bir ders yok. Bunu derli toplu bir şekilde dinleyebileceğiniz bir ortam gerçekten yok. İşte bu sunumlar, Hamdi Konuşuyor serisi içerisindeki bu sunumlar, sizlere bunları derli toplu bir şekilde takip etme şansı veriyor. Mümkün mertebe kaçırmamanızı öneririm ve devam edelim serviks kanseriyle. Adenomları tabi ki tahmin edeceğiniz gibi kolonoskopi daha fazla tespit ediyor ama kolon kanseri olgularına baktığınız zaman, yakalanan kolon kanseri oranları çok yakın birbirine; kolonoskopi 30 olgu yakalanmış, immünhistokimyasal gaita testi 33 olgu yakalanmış, rakamlar benzer birbirine. Onun için immünhistokimyasal gaita testi de oldukça başarılı bir şekilde bize yardımcı oluyor. Serviks kanseriyle ilgili klasik öneriler, belki hatırlarsınız, ilk cinsel ilişkiden üç yıl sonra başlayacağız, 21 yaşını geçmeyecek, işte yıllık klasik pap-smear bir yıl mı, iki yıl mı? Üç yıldan sonra ne yapalım? tarzı şeyler artık değişti. Evet, taramalarla ilgili bahsedeceğimiz bir diğer kanser, serviks kanseri. Bu, serviks kanseriyle ilgili bu yıl değişen bir şey, çok yakın zamanda hem ACS hem de diğer bazı kanser kurumları önerilerini değiştirdi. Şu anda klasik 83

12 Kanserde Tarama ve Erken Tanı olarak önerilen biraz daha basit bir tarama şeması var. Gördüğünüz gibi mart ayında yayınlandı öneriler, ACS nin önerileri. Bir kere taramaya 21 yaşında başlayalım, ilk cinsel ilişkinin yaşını artık buradan çıkarttılar. Yirmi bir yaşında başlıyoruz, aşılı olup olmamak taramaya başlamak açısından önemli değil. Aşılı olsa da olmasa da 21 yaşında başlıyoruz. Taramayı üç yılda bir yapıyoruz ve özel bir sıkıntısı olmayan veya son 10 yıl içerisinde hiç pozitif testi olmayanlarda da 65 yaşında kesiyoruz. Çok basit, yaş arası üç yılda bir pap-smear ile taramayı yapıyoruz. Çok daha basit ve akılda kalır hale getirdiler ve sıklıklarını açtılar. Evet, taramanın belki en tartışmalı olduğu, en fazla üzerinde tartışma yapılan fırtınalar kopan kanser, prostat kanseri. Şu anda kılavuzlar ne öneriyor? Elli yaş üzerindeki hastalarda taramanın olası fayda ve zararları hastaya anlatılarak, hasta kabul ederse taramaya başlanabilir: 50 yaşından itibaren yıllık PSA + prostat muayenesi. Tabi ki özellikle 10 yıldan fazla yaşam beklentisi olan hastalarda bu öneriliyor. Yüksek riskli HPV-DNA testi de 30 yaş üzerindeki hastalarda taramada onaylandı. Pap-smear ile birlikte yapılabilir. Eğer pap-smear ile takip edecekseniz üç yılda bir, 30 yaş üstündeyse ve DNA yı da ekleyecekseniz taramaya ikisini birlikte yaptığınız hastalarda beş yılda bir tarama yeterli olabilir deniliyor. HPV aşısı olan bireylerin de taramaya aynı kriterlere göre devam etmesi öneriliyor. Prostat kanseriyle ilgili sıkıntı, temel sıkıntı şu; az önce biraz bahsettik, prostat kanserinin zamanla ilerlediğini biliyoruz. Ama ne kadar zamanda ilerleyeceğini önden kestirmek mümkün değil. Bazılarında 50 yılda, bazılarında beş yılda klinik aşikar hale geliyor. Sıkıntı da buradan kaynaklanıyor. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) da önerilerini benzer şekilde değiştirdi, basitleştirdi yaş arası üç yılda bir tara, 65 yaşın üzerinde ek bir sıkıntısı olmayan hastalarda taramayı kes. Bir de tarama için elimizde çok basit bir test var, çok spesifik bir test, prostat dışında başka bir organdan salgılanmayan PSA diye kanda ölçülebilen bir tetkik var. Tabi PSA nın her yüksekliği prostat kanseri anlamına gelmiyor ama dördün üzerinde olan olgularda 84

13 Dizdar Ö. gerçekten prostat kanseri riski yüksek. Özellikle buna cinsel rektal muayenenin de anormal olduğu olgular eklenirse, bunların birlikte anormal olduğu olgulardan her dört kişiden birinde prostat kanseri saptanıyor. Prostatla ilgili yıllarca birçok tartışma yapıldı; yapılsın mı yapılmasın mı diye. Bir grup yapılmasını savundu. Herkes 2009 yılını bekliyordu prostat kanseriyle ilgili çünkü 2009 yılında prostat kanseriyle ilgili süren 2B tarama çalışmasının sonuçları açıklanacaktı. Herkes sunumlarını şöyle bitiriyordu. Yapılsın yapılmasın tartışılabilir ama 2009 da bu işin düğümü zaten çözülecek. Çözüldü mü? Maalesef çözülmedi. İki tane denk prostat çalışması, içinde on binlerce hastanın olduğu bu çalışmaların sonuçları birbiriyle çelişkili çıktı ve durum çözülmeyi bırakın daha da karmaşık hale geldi. Yine mutlak rakamlar üzerinden konuşursak; bir ölümü engellemek için 1055 hastanın taranması ve 37 sinin tedavi edilmesi gerekiyor. Bunlardan ilki ERSPC çalışması. İlk veriler 2009 da yayınlandı de, çok yakın zamanda da The New England Journal of Medicine da daha uzun takiple veriler güncellendi. Yüz altmış iki bin kişi tarandı, daha doğrusu hasta alındı bu çalışmaya, yarısı tarandı yarısına ek bir müdahalede bulunulmadı yaş arası, dört yılda bir PSA vs. kontrol grubuna dediğim gibi ek bir öneride bulunulmuyor. Ortanca takip süresi 11 yıla ulaştı son güncellemede ve ölüm riskinde %20 lik bir azalma sağladığı görülüyor PSA nın ama bu %20 rakam olarak kaça tekabül ediyor. Bir grupta 214, bir grupta 326 ölüm var. Bunlar prostat kanserine bağlı ölümler bu arada ve kabaca %20 civarında bir risk redüksiyonu söz konusu, istatistiksel olarak da anlamlı. Evet, ikinci çalışma. Yine 2009 da ilk sonuçları açıklanıp, yine 2012 nin başında Journal of the National Cancer Institute de uzun takipte güncellemesi çıkan PLCO çalışması. Burada hasta vardı. Bu hastalara bir kola yıllık PSA + dijital rektal muayene, diğer kola hiçbir şey yapılmadı. Hiçbir şey yapılmadı derken ek bir öneride bulunulmadı ve 13 yıl takip sonunda prostat kanserine spesifik ölüm riski iki kolda benzer bulundu. Bu çalışmayla ilgili tabi bazı eleştiriler yapıldı. Burada kontaminasyonun yüksek olduğu söyleniyor. Kontaminasyon şu demek; hastaların yarısına yıllık PSA baktık diğer yarısına ek müdahalede bulunmadık ya, çalışmanın metodolojisi böyleydi. O ek müdahalede bulunmadığımız hastaların neredeyse yarısı zaten periyodik olarak yine PSA larına baktırmış. Şimdi bu kişileri telefonla arayıp sen niye PSA na baktırıyorsun kardeşim, baktırma bak çalışmadasın demek söz konusu değil, etik değil zaten. O yüzden, kontrol grubunda da yüksek oranda PSA baktıran hasta olduğu için aradaki farkı tabi ki doğal olarak göstermek güçleşiyor. Neticede yapılanlarla yapılmayanları karşılaştırmış olmuyorsunuz. 85

14 Kanserde Tarama ve Erken Tanı Ölüm oranlarında fark çıkmamasının en önemli sebebi bu olarak gösteriliyor. Olabilir, hakikaten etkilemiş olabilir ama neticede hasta da oldukça yüksek bir rakam. Gördüğünüz gibi iki çalışma, birbiriyle çelişkili veriler veren iki çalışma, sonucunda hala bu konuda tartışmalar çok yoğun bir şekilde devam ediyor. Bir diğer çalışma, nispeten az önce bahsettiğimiz o kontaminasyonun çok az olduğu, çok korunaklı, kontrol kolu çok korunaklı bir çalışma, Göteborg çalışması. Yine rakam çok yüksek hasta, yaş arası, bir gruba yine iki yılda bir tarama yapılmış. Kontrol grubunda kontaminasyon çok düşük. Yani kendi kendine gidip PSA baktıran hasta oranı çok düşük. Ortanca takip süresi 14 yıl, çok iyi bir rakam ve mortalitede %44 azalma var. Belki de en sert mortalite rakamlarından birisi bu. PSA taramasını öneren grubun elindeki en büyük done, tartışmada kullandıkları en önemli çalışma bu. Bir ölümü engellemek için 293 hasta taramak ve 12 sini tedavi etmek gerekiyor. Nispeten rakamlar ilk baştaki ERSPC çalışmasını hatırlarsanız onun dörtte biri kadar. Peki, kılavuzlar ne diyor? Kılavuzlar şunu söylüyor. Diyorlar ki, başlıkta görüyorsunuz, PSA testi için aday bir hastada konuşulması önerilen noktalar Suggested Talking-Points. Bakıyoruz, dört sayfalık bir metin, bunun ilk sayfası bunlar. Şimdi, dört sayfalık bu metni alacaksınız önünüze, polikliniğe gelmiş birisi PSA baktırayım mı baktırmayayım mı diye size soruyor, siz de bunları anlatmaya başlarsanız zaten o işin içinden çıkamıyorsunuz. Dünyanın hiçbir yerinde de çıkamıyorlar. Bunlar önerilen şeyler. Ama neticede pratikte uygulanabilir şeyler değil, neticede son kararı yine doktor veriyor. Burada şunu gözetmek lazım, muhakkak hastaya bu işin görüldüğü kadar yararlı olmayabileceğinden, PSA bakmanın çok kolay olduğu ama sonucunda eğer anormal bir sonuç çıkarsa meşakkatli bir sürece girilebileceği ve bu yapılan işlerin hastanın yaşam süresine ne kadar faydalı olduğunun da tartışmalı olduğu hastaya anlatılmalı. Olabildiği kadar, hastanın kapasitesi ölçüsünde, muhakkak üç dört cümleyle de özetlenebilir bazı şeyler. Bunu hastaya sorup, anlatıp, kararı kendisine bırakmak öneriliyor. Evet, USPSTF, prostatla ilgili önerisini, şu anda diğer kanser cemiyetleri bunu çok desteklemese de yapılmamalı düzeyine indirdi. 86

15 Dizdar Ö. Ama NCCN ve ACS şu anda, hastaya faydaları ve zararları anlatılarak kararı hastaya bırakın diyor. Çalışma şöyle bir çalışmaydı; yaş arası hasta çalışmaya alınmıştı. Bu hastalar nispeten akciğer kanseri açısından yüksek riskli hastalardı. Şöyle ki en az 30 paket-yıl sigara öyküsü olan ve sigarayı bırakmışsa 15 yıl içerisinde bırakmış olan hastalardı bunlar. Daha önceden akciğer kanseri öyküsü olanlar, son 18 ay içerisinde BT çektirmiş olanlar, son bir yılda 6.8 kg dan daha fazla kilo kaybı olanlar bu çalışmaya alınmadı. Evet, PSA eğer 2.5 in üzerinde ya da PSA artış hızı yıllık 0.35 in üzerindeyse biyopsi yapılması öneriliyor. Şimdi, tarama yapılan kanserler arasında bu yıl artık akciğer kanseri de var. Uzunca süreler biliyorsunuz akciğer kanserinde taramayı önermemiştik. Çünkü yapılmış olan çalışmalar özellikle balgam sitolojisi ve konvansiyonel akciğer grafisi yapılmış çalışmalarda sağkalım üzerinde de bir etkileri gösterilememişti. Uzun süredir devam eden sonucu beklenen NLST çalışması geçen yılın ortalarında The New England Journal of Medicine da yayınlandı ve ilk kez düşük doz spiral BT ile, akciğer BT ile taramanın akciğer kanseri mortalitesini azalttığı gösterildi. Bir yıl arayla bu hastalara, bir kola üç spiral BT çekildi, diğer kola da akciğer grafisi çekildi. Bu çekilen BT düşük doz BT tekrar hatırlatıyoruz. Konvansiyonel BT de radyasyon dozu 8 msv oranında, burada bunun beşte biri kadar bir radyasyona maruziyet söz konusu, düşük doz BT de. Kriter olarak da 4 mm nin üzerinde nonkalsifiye nodülleri pozitif kabul ettiler. Bunları, tespit ettikleri hastalığı, kişi ya da doktoruna bildirip sonrasında gerisine karışmıyorlar. Orada, ilgili klinikte, ilgili doktor ve hasta ek bazı tetkiklerle bu durumu aydınlatmaya çalışıyor. 87

16 Kanserde Tarama ve Erken Tanı Netice itibariyle bakıldığında BT grubunda 356 ölüm, akciğer grafisi grubunda 443 ölüm saptandı. Akciğer kanserinden ölüm riskinde bu rakam %20 azalmaya, tüm nedenlere bağlı ölüm riskinde de %6.7 azalmaya tekabül ediyor. Sonuç olarak 2012 yılı itibariyle akciğer kanseri taraması hem NCCN, hem ASCO, hem de ACS tarafından tarama kapsamına alındı. Bunun üzerine, burada da grafik üzerinde görüyoruz. Akciğer kanseri tespit ve burada da akciğer kanserinden ölüm oranları. Tespit oranı düşük doz BT de daha yüksek, ölüm oranları daha düşük ve aradaki fark anormal. Kriterler de az önce bahsettiğimiz çalışmanın hasta alım kriterleriyle aynı; yaş arası, 30 paket-yılın üzerinde sigara öyküsü olan ve bıraktıysa 15 yıldan daha kısa süre önce bırakmış olan hastalara yıllık düşük doz BT, üç yıl arayla ya da 74 yaşına kadar olmak kaydıyla. Yine net rakama bakacak olursak; 320 hasta tarandığında bir ölümü engelliyorsunuz. Tabi bu hastalara ek tanısal ve ek tedaviyle ilgili girişimler yapıldıktan sonra. Evet, taramayla ilgili bir diğer tarama önerilen kanser, cilt kanseri. Her halde taraması en kolay olan kanser, çünkü tarama için önerilen şey muayene: klinikte cilt muayenesi ve kendi kendine cilt muayenesi. 88

17 Dizdar Ö. Burada hedef tabi ki öncelikle malign melanom, onun dışında da melanom dışı cilt kanserlerinin erken tespitini sağlamak. Bazı ülkelerde, özellikle ekvatora yakın, yüksek güneş maruziyeti olan ülkelerde rutin olarak öneriliyor. Aslında biz de öneriyoruz. Çünkü dediğimiz gibi bu ek bir maliyet gerektiren bir şey değil. Gerçekten yakın takibi gerekiyor ve muayene şu an için yeterli. Kendi kendine cilt muayenesini mümkünse ayna karşısında ve normalde gözle görülen ama göremeyeceğimiz yerlerin aynayla kontrolünü yaparak, koltuk altı gibi, perine gibi bölgelerin de kişinin kendi tarafından takip, periyodik olarak muayene edilmesi öneriliyor. Bir de son olarak bu hastalarda söyleyeceğimiz şey; genel olarak sağlıklı popülasyonda önereceğimiz kanser check-up ı (bu check-up muayeneyle oluyor az önce bahsettiğimiz kansere spesifik tarama testleri dışında); yaş arasında üç yılda bir, 40 yaşın üzerinde yılda bir muayene olması hastaların öneriliyor ve hastalara tarama gözüyle de bakılarak muayeneyi biraz daha geniş tutup özellikle testis muayenesi, geniş çaplı bir cilt muayenesi, lenf nodu muayenesi, tiroid muayenesi, oral kavitenin kabaca muayenesi yapılarak bu bölgelerin kanserlerini, en azından muayeneyle bazılarını erken tespit etmek mümkün olabilir deniliyor. Genel check-up anlamında önerilen bu. Detaylı bir muayene ve az önce bahsettiğimiz kansere spesifik olan testlerin ilgili periyotlarda hastalara yapılması gerekiyor. Bu hepimizin bildiği şeyler, işte melanom açısından yüksek risk arz edenlerin özellikleri, asimetrisi, sınırları, rengi, çapı çok detayına girmeyeceğiz. Kabaca benim anlatacaklarım bu kadar. Şimdi isterseniz ödüllü soruyu alalım. Evet, ödüllü soru şöyle: Sohbet tadında birbirinden ilginç konulardan oluşan ve Prof. Dr. Hamdi Akan tarafından hazırlanan güncel, ilgi çekici konuların işlendiği, Tihudum da yayınlanan programın adı nedir? 89

18 Kanserde Tarama ve Erken Tanı a. Hamdi Abi Konuşuyor. b. Hamdi Akan Konuşuyor. c. Hamdi Konuşuyor. d. Hamdi Hoca Konuşuyor. İlk cevap veren kişiye verilecek olan ödül İç Hastalıkları Kitabı Cilt 1 ve Cilt 2, ikisi birden ödül olarak verilecek. İlk yanıtlayan kişi belli olmadıysa kitabı ben alıp gideceğim. Evet, ödülü kazanan arkadaşımız panoda ilan edilecek. Dikkatiniz için, sabrınız için teşekkür ediyorum. Umarım yararlı olmuştur. Bu arada konu ile ilgili soracağınız şeyler olursa ortak panoda seve seve yanıtlarız. Herkese iyi akşamlar. 90