Journal of Neurological Sciences [Turkish] 28:(4)# 29; , Araştırma Yazısı

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 28:(4)# 29; , Araştırma Yazısı Özet Spinal Görüntüleme Bulgusu Olan ve Subakut Kombine Dejenerasyon Tanısı Alan Sekiz Hastanın Klinik, Demografik ve Radyolojik Özellikleri Murat TERZİ, Duran YAZICI, Tuba YAZICI, Musa ONAR Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Nöroloji, Samsun, Türkiye Bilimsel Zemin: Vitamin B 12 eksikliğinde beyin, optik sinir, periferik sinir ve spinal kordun etkilenmesine bağlı olarak değişik nörolojik tablolar görülebilir. Vitamin B 12 eksikliğinde spinal kordun etkilenmesi sonucu ortaya çıkan subakut kombine dejenerasyon (SKD), erken tanı ve tedavi edildiğinde geri dönüşlü olabilen bir tablodur. Biz burada, klinik semptomları ile korele olarak, manyetik rezonans görüntülemelerinde (MRG) spinal kordun posterior ve lateral kolumnalarında değişiklikler görülen sekiz SKD olgusu sunuyoruz. Hastalar ve Metod: Demiyelinizan hastalık ayırıcı tanısı için Multipl skleroz polikliniğinde değerlendirilen, spinal MRG'de patolojik görüntüleme bulgusu olup SKD tanısı alan sekiz hastasının klinik, demografik ve radyolojik özellikleri belirlendi. Sonuçlar: SKD tanısı alan hastaların 5'i erkek, 3'ü kadındı. Spinal görüntülemelerde 7 hastada servikal, 1 hastada torakal bölgede miyeliti düşündüren radyoljik görünüm vardı. Hastaların tümüne BOS incelemesi yapıldı ve normaldi. Beyin MRG hastaların tümünde normaldi. Hastaların tümünde serum vitamin B 12 düzeyi 150 pg/ml'nin altındaydı ve hiçbirinin hematolojik incelemesinde anemi yoktu. Subakut başlangıç olan 6 olguda vitamin B 12 replasmanı ile tedavinin ilk altı ayı içerisinde tama yakın düzelme, kronik öyküsü olan 2 olguda ise tedaviden sonraki 1 yıl içerisinde kısmi düzelme görüldü. Yorum: B 12 vitamini yetersizliğinin majör hematolojik belirtisi olan megaloblastik anemi olmaksızın hastaların bir kısmında nörolojik belirti ve bulgular görülebilir. En önemli bulgu spinal MRG'de kordun posterior kolonlarında T2'deki sinyal değişikliğidir. Bununla birlikte MRG özellikleri SKD için spesifik değildir. Hastalarda klinik ve laboratuar özellikleri ile birlikte diğer ayırıcı tanıların da yapılması gereklidir. Anahtar Kelimeler: Vitamin B 12, Manyetik rezonans görüntüleme, Spinal kord The clinical, Demographical and Radiological Characteristics of Eight Patients Who Have Spinal Imaging Findings and The Diagnosis of Subacute Combined Degeneration Abstract Scientific Backgrounds: The different neurologic manifestations of vitamin B 12 deficiency are the results of its effects on the brain, optic nerves, peripheral nerves and spinal cord. Subacute combined degeneration (SCD) of the spinal cord is a complication of vitamin B 12 deficiency, which is reversible if diagnosed and treated early. We report eight cases of SCD whose magnetic resonance imaging (MRI) of the spinal cord showed changes in the posterior and lateral columns, correlating well with patients clinical symptoms. Patients and Methods: The clinical, demographical and radiological characteristics of eight patients who had pathological imaging findings in spinal MRI with the diagnosis of SCD and assessed by the clinic of multiple sclerosis for the differential diagnosis of demyelinating disease were determined. 552

2 Results: Patients who diagnosed SCD, 5 were male and 3 were female. In spinal imagings, was suggestive that the radiological appearance of servical region myelitis in seven case and thoracic region myelitis in one case. Cerebrospinal fluid (CSF) examination was performed and it was normal in all patients. Brain MRI of all patients were normal. In all patients, serum vitamin B 12 level was lower than 150 pg/ml and nobody had anemia in hematological examination. Nearly full recovery was seen in six patients who have subacute onset and treated with vitamin B 12 replacement in the first six months of therapy and also partial recovery was seen in two patients who have a history of chronic course, with in one year after the treatment. Comments: Some patients who show neurological symptoms and signs may not have megaloblastic anemia which is the major hemotological complication of vitamin B 12 deficiency. The most significant sign of the disease may be seen in spinal MRI where posterior columns of the cord show signal changes in T2 weigheted series. However, MRI features are not specific for SCD. The other differential diagnosis with clinical and laboratory features need to be done in patients. Keywords: Vitamin B 12, Magnetic resonance imaging, Spinal cord GİRİŞ Vitamin B 12 eksikliği hematolojik ve nörolojik komplikasyonlara yol açabilen bir klinik tablodur (16). Vitamin B 12 eksikliğinde pernisiyöz anemi, nöropati, myelopati, demans, nöropsikiyatrik bozukluk ve optik nöropati görülebilir (16,29). En ağır hasar omurilikte, özellikle servikal ve üst torakal bölgenin arka ve lateral bölgelerinde ortaya çıkar ve subakut kombine dejenerasyon (SKD) olarak bilinen bu spinal kord tutulumu nörolojik komplikasyonların % 10'unu oluşturur (1,11). İlk olarak miyelin kılıflarında şişme, intramiyelin vakuoller ve miyelin lamellerinde ayrılma ortaya çıkar. Patolojik süreç devam ederse miyelin dejenerasyonunu gliozis ve akson hasarı izler (3,12). Vitamin B 12 eksikliğine bağlı megaloblastik anemisi olan hastalar incelendiğinde, nörolojik tutulum olarak en sık polinöropati saptanmaktadır (1,11,16). Buna karşın SKD'a rastlanma ihtimali %30'lar civarındadır. Kognitif değişiklikler ve afektif bozukluklar da omurilik tutulumundan daha fazla olmaktadır (8,16). Vitaminin B 12 yetersizliğine, genellikle gastrik parietal hücreler tarafından salgılanan intrensek faktörün eksikliği ya da daha nadir olarak malabsorbsiyon oluşturan gastrointestinal hastalıklar (çölyak hastalığı, geniş gastrik ve ileal rezeksiyonlar, barsak kör lupları vb), diphyllobothrium latum infestasyonu, nitroz oksit (NO) zehirlenmesi gibi durumlar neden olur (24,26). B 12 vitamini yetersizliğinin hematolojik belirtisi olan megaloblastik anemi, nörolojik belirti ve bulguları olan hastaların bir kısmında görülmez (8,10,19). Elektronöromiyografi (ENMG)'de duysal iletimde yavaşlama veya duyusal amplitüdlerde düşüklük görülebilir (5,6). En önemli bulgu ise spinal manyetik rezonans görüntüleme (MRG)'de kordun posterior kolonlarında T 2 'deki sinyal değişikliğidir. MRG özellikle servikal ve üst torasik segmentlere, nadiren de lateral kolona yayılan posterior kolon lezyonlarını gösterir (4,14,17,20). Bu radyolojik bulguların sıklığı tam bilinmemektedir ve olmaması tanıyı dışlamaz. SKD'daki klinik ve radyolojik bulgular erken dönemde başlanacak replasman tedavisi ile düzelebilir (20,22). Biz bu yazıda SKD tanısı alan ve spinal MRG'de patolojik görüntüleme bulgusu olan sekiz hastanın klinik, demografik özelliklerini ve spinal MRG bulgularını sunuyoruz. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı'na Nisan Mayıs 2008 tarihleri arasında başvuran ve demiyelinizan hastalık ayırıcı 553

3 tanısı için Multipl skleroz (MS) polikliniğinde değerlendirilen, spinal MRG'de patolojik görüntüleme bulgusu olup SKD tanısı alan sekiz hastasının klinik, demografik ve radyolojik özellikleri belirlendi. Tüm hastaların cinsiyeti, hastalık başlangıç yaşı, hastalık süreleri, klinik bulguları, etkilenen nörolojik sistemler, kan vitamin B 12 düzeyleri, MRG bulguları, BOS sonuçları hastalardan ve hasta dosya kayıtlarından elde edildi. MS polikliniğimizde değerlendirilmeyen ve nörolojik muayenesi yapılmayan hastalar, başka nörolojik hastalığı olanlar çalışmaya alınmadı. Hastaların tümünde ayırıcı tanıya yönelik olarak vaskülit paneli ve izoelektrik fokuslama yöntemi kullanılarak BOS oligoklonal band çalışıldı. Vitamin B 12 replasman tedavisi, ilk 7-14 günde her gün, sonraki 1 ay içinde haftada bir, daha sonra ise devamlı olarak ayda bir uygulandı. Hastaların tedaviye başlanmadan önce ve tedavi süresince ayda bir nörolojik muayeneleri yapıldı. BULGULAR SKD tanısı alan hastaların 5'i erkek ve 3'ü kadındı. Şikayetlerin başlangıç yaşı 5 hastada 20 ile 40 yaş arası, 3 hastada 40 yaş üzeriydi. Hastaların kliniğimize başvurusu 6 olguda şikayetlerin başlangıcından sonraki ilk 1 yıl içerisinde, 1 olguda 5. yıl ve 1 olguda 8. yıldaydı. Geç başvuran olguların her ikisinde de spastik paraparezinin ön planda olduğu bir klinik tablo vardı. Hastaların tümünde duyusal, 5'ınde piramidal etkilenme vardı. Hastaların 2'sinde klinik radikülopati ile uyumluydu. Bu iki olgunun birinde servikal, diğerinde ise torakal radikülopati ile uyumlu klinik vardı. Spinal görüntülemelerde 7 hastada servikal, 1 olguda torakal bölgede miyeliti düşündüren radyoljik görünüm vardı (Tablo). Hastaların tümüne BOS incelemesi yapıldı ve normaldi. Hastaların 6'sında BOS OKB bakıldı ve tümünde sonuç negatifti. Beyin MRG hastaların tümünde normaldi. Hastaların tümünde serum vitamin B 12 düzeyi 150 pg/ml'nin altındaydı ve hiçbirinin hematolojik incelemesinde anemi yoktu. Vaskülite yönelik incelemeler tüm hastalarda normaldi. Bir olguda geçirilmiş gastrektomi + düodenektomi öyküsü diğer yedi olguda ise kronik gastrit ile uyumlu endoskopi ve biyopsi bulgusu vardı. Hastalara intramüsküler vitamin B 12 tedavisi uygulandı. Subakut başlangıç olan 6 olguda vitamin B 12 relasmanı ile tedavinin ilk altı ayı içerisinde (1-6 ay) tama yakın düzelme, kronik öyküsü olan 2 olguda ise tedaviden sonraki 1 yıl içerisinde kısmi düzelme görüldü (Tablo). Hasta Cinsiyet Yaş Şikayetlerin başlamgıç süresi (ay) Tablo. Hastaların klinik ve demografik özellikleri Etkilenen nörolojik sistem Klinik tablo Risk faktörü Viamin B12 Spinal lezyon 1 Kadın 24 1 Duysal, Hemiparezi, Kronik gastrit <150pg/ml C 2 -C 4 piramidal hemihipoestezi kontrast + 2 Erkek Duysal, paraparezi Gastrektomi, <150pg/ml C 2 -C 4 piramidal duodenektomi 3 Kadın 47 2 Duysal Lomber Kronik gastrit <150pg/ml T 12 -L 1 radkülopati 4 Erkek 37 1 Duysal Servikal Kronik gastrit <150pg/ml C 2 -C 3 radikülopati 5 Erkek Duysal, monoparezi, Kronik gastrit <150pg/ml C 1 -C 2 piramidal hemihipoestezi 6 Kadın Duysal hemihipoestezi Kronik gastrit <150pg/ml C 2 -C 6 7 Erkek Duysal, piramidal 8 Erkek 40 2 Duysal, piramidal paraparezi Kronik gastrit <150pg/ml C 2 -C 3 paraparezi Kronik gastrit <150pg/ml C 2 -C 3 Tedavi yanıtı Kısmi Kısmi 554

4 Birinci olgu 24 yaşında kadın hasta, sağ kol ve bacakta uyuşukluk ve güçsüzlük şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın şikayetleri 5 hafta önce sağ el ve ayakta uyuşma hissi ile başlamıştı. Nörolojik muayenesinde Sağ üst ekstremite distalinde 3/5, proksimalinde 4/5, sağ alt ekstreimtede 4/5 kas gücü vardı. Derin tendon refleksleri alt ve üst ekstremitede +++'di. Sağda yüzü içine almayan hemihipoestezi, sağ üst ekstremitede eklem pozisyon duyusunda bozukluk, sağ üst ve sağ alt ekstremitede vibrasyon duyusunda azalma vardı. Plantar yanıt sağda ekstansördü. Servikal MRG'de C 2 vertebra süperior düzeyinden başlayıp C 4 vertebra orta kesimine kadar yaklaşık 4 cm'lik segmentte devam eden spinal korda minimal ekspansiyona neden olan T 1 ağırlıklı serilerde hipointens, T 2 ağırlıklı serilerde hiperintens ve kontrastlı serilerde hafif kontrastlanma gösteren lezyon vardı (Resim 1). Vitamin B 12 eksikliği etyolojisi araştırılan hastanın endoskopisi eritematöz gastrit ve kronik düodenit ile uyumlu bulundu. Hastaya intramüsküler Vitamin B 12 tedavisi başlandı. Tedavinin 10. gününde şikayetlerde belirgin, 30. günde ise tama yakın düzelme görüldü. İkinci olgu 60 yaşında erkek hasta, ayaklarda güçsüzlük ve dengesizlik şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Hastanın özgeçmişinde 20 yıl önce peptik ulkus nedeniyle yapılmış parsiyel gastrektomi + duodenektomi operasyonu öyküsü vardı. Nörolojik muayenesinde 4/5 paraparezi, alt ekstremitede derin tendon refleksi artışı, sol alt ekstreimtede daha belirgin olmak üzere tüm ekstremitelerde vibrasyon duyusunda azalma olup, romberg pozitifti. Servikal MRG'de C 2 - C 4 vertebra arasında yaklaşık 3 cm'lik segmentte devam eden, spinal korda minimal ekspansiyona neden olan, medüller yerleşimli T1 ağırlıklı serilerde hipointens, T 2 ağırlıklı serilerde hiperintens lezyon vardı (Resim 2). Hastaya intramüsküler Vitamin B 12 tedavisi başlandı. Tedavinin üçüncü ayında hastanın alt ekstremite kas gücü daha iyi ve yürümesi daha rahattı. Üçüncü olgu 47 yaşında kadın hasta, son 2 aydır sağ bacakta olan uyuşma, ağrı ve hissizlik şikayeti ile başvurdu. Nörolojik muayenesinde sağda L 2 ve L 3 'de hipoestezi vardı. Spinal MRG'de T 12 - L 1 düzeyinde T 2 incelemede hiperintens, T 1 'de izointens, kontrast tutmayan ve spinal kordda minimal ekspansiyona neden olan demiyelinizasyonla uyumlu görünüm vardı (Resim 3). Hastaya intramüsküler Vitamin B 12 tedavisi başlandı. Tedavinin üçüncü ayında hastanın şikayetlerinde tama yakın düzelme görüldü. Dördüncü olgu 37 yaşında erkek hasta, 15 gündür sol elde uyuşma, hissizlik şikayetiyle başvurdu. Nörolojik muayenesinde solda C 2, C 3 'de hipoestezi vardı. Servikal MRG'de C 2 -C 3 'de T 2 'de hiperintens, posterolateral yerleşimli demiyeliniizasyonla uyumlu görünüm vardı (Resim 4). Endoskopi ve mide biyopsisi kronik gastrit ile uyumluydu. Hastaya intramüsküler Vitamin B 12 tedavisi başlandı. Tedavinin birinci ayında hastanın şikayetlerinde tam düzelme görüldü. Beşinci olgu 47 yaşında erkek hasta, 1 yıldır olan ve son 2 aydır artan sağ kolda uyuşma ve güçsüzlük şikayetleriyle başvurdu. Nörolojik muayenesinde sağ üst ekstremitesinde 3+/5 kas gücü ve sağda yüzü içine almayan hipoestezi vardı. Servikal MRG'de C 1 -C 2 'de T 2 'de hiperintens, posterolateral yerleşimli demiyelinizasyonla uyumlu görünüm vardı (Resim 5). Endoskopi ve mide biyopsisi kronik gastrit ile uyumluydu. Hastaya intramüsküler Vitamin B 12 tedavisi başlandı. Tedavinin altıncı ayında hastanın şikayetlerinde tam düzelme görüldü. Altıncı olgu 28 yaşında kadın hasta, 1 aydır olan sağ kolda güçsüzlük şikayetiyle başvurdu. Nörolojik muayenesinde sağ üst ekstremitede 4/5 kas gücü ve sağ üst ekstremitede vibrasyon duyusunda azalma, eklem pozisyon duyusunda bozukluk vardı. Servikal MRG'de C 1 -C 2 'de T 2 'de 555

5 hiperintens, posterolateral yerleşimli demiyelinizasyonla uyumlu görünüm vardı (Resim 6). Endoskopi ve mide biyopsisi kronik gastrit ile uyumluydu. Hastaya intramüsküler Vitamin B 12 tedavisi başlandı. Tedavinin ikinci ayında hastanın şikayetlerinde tam düzelme görüldü. Yedinci olgu 20 yaşında erkek hasta, 5 yıldır olan yürüme güçlüğü şikayetiyle başvurdu. Nörolojik muayenesinde 3/5 paraparezi, alt ekstremitelerde DTR'ler canlı, eklem pozisyon duyusu her iki alt ekstremitede bozuk, plantar yanıt bilateral lakayttı. Servikal MRG'de C 2 vertebra süperior düzeyinden başlayıp C 3 vertebra orta kesimine kadar yaklaşık 3 cm'lik segmentte devam eden, spinal kordda ekspansiyona neden olan T 2 ağırlıklı serilerde hiperintens lezyon vardı (Resim 7). Vitamin B 12 eksikliği etyolojisi araştırılan hastada kronik gastrit bulundu. Hastaya intramüsküler Vitamin B 12 tedavisi başlandı ve fizyoterapi uygulandı. Tedavinin 12. ayında şikayetlerinde kısmi düzelme görüldü. Sekizinci olgu 40 yaşında erkek hasta, 2 aydır olan her iki alt ekstremitede güçsüzlük şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Nörolojik muayenesinde 4/5 paraparezi, alt ekstremitelerde DTR canlılığı vardı. Servikal MRG'de C 2 -C 3 'de T 2 'de hiperintens, posterolateral yerleşimli demiyeliniizasyonla uyumlu görünüm vardı (Resim 8). Endoskopi ve mide biyopsisi kronik gastrit ile uyumluydu. Hastaya intramüsküler Vitamin B 12 tedavisi başlandı. Tedavinin birinci ayında hastanın şikayetlerinde tam düzelme görüldü. Resim 1: C2-C4 Vertebra orta kesimine kadar uzanan T2 ağırlıklı serilerde hiperintens, kontrastlı serilerde, kontrastlanma gösteren lezyon 556

6 Resim 2: C2-C4 Vertebra arasında yaklaşık 3cm'lik segmentte devan eden, T2 ağırlıklı serilerde hiperintens lezyon Resim 3: T 12 - L 1 düzeyinde T 2 incelemede hiperintens, spinal kordda minimal ekspansiyona neden olan lezyon Resim 4: C 2 -C 3 'de T 2 'de hiperintens, posterolateral yerleşimli lezyon 557

7 Resim 5: C 1 -C 2 'de T 2 'de hiperintens, posterolateral yerleşimli lezyon Resim 6: C 1 -C 2 'de T 2 'de hiperintens, posterolateral yerleşimli lezyon Resim 7: C 2 vertebra süperior düzeyinden başlayıp C 3 vertebra orta kesimine kadar yaklaşık devam eden, spinal kordda ekspansiyona neden olan, T 2 ağırlıklı serilerde hiperintens lezyon Resim 8: Servikal MRG'de C 2 -C 3 'de T 2 hiperintens, posterolateral yerleşimli demiyelinizasyonla uyumlu görünüm 558

8 TARTIŞMA B 12 vitamini yetmezliğine bağlı ortaya çıkan en önemli nörolojik tutulum omurilik posterolateral kısmında dejenerasyondur (27). Hastalar ekstremitelerinde paresteziler, yorgunluk hissi ve ağırlıktan yakınır. Hastalık ilerledikçe spastik- ataksik yürüyüş ortaya çıkar (6,8,18). Olgularımızda da alt ekstremitede parestezik şikayetler, arka kordon bulguları ve piramidal bulguların eşlik ettiği yürüme problemi klinik tablolara eşlik etmekteydi. Hastalığın klinik seyrinde kognitif ve davranışsal bozukluklar ile görme kusurları tabloya eklenebilir (6,8). Tedavisiz kalan hastalar ağır paraparezi ile tekerlekli iskemle veya yatağa bağımlı hale gelebilirler (5). Bizim olgularımızın da üçünde paraparezi şikayeti olup, bu olguların ikisinde şikayetlerin başlangıcından sonra tedavisiz geçen uzun bir süre vardı. Böylesine farklı klinik tablolarla prezente olabilen SKD'da, radikülopatiyle uyumlu klinik tabloyla başlangıç nadirdir (5,14). Bizim üçüncü olgumuzda lomber radikülopati, beşinci olgumuzda ise servikal radikülopati ile uyumlu klinik tablo vardı. Her iki olgumuzda da spinal MRG'de disk patolojisi yoktu. Hastaların klinik ve muayene bulgularında periferik sinir tutulumu düşünülmediğinden hastalara sinir ileti testi yapılmadı. Hastaların tümünde klinikle uyumlu olarak spinal MRG'de lezyon görüldü. Bu nedenle spinal olası bir lezyonu desteklemek açısından faydalı olabileceği düşünülen somatosensoryal uyandırılmış potansiyel çalışması hastalarımızda yapılmadı. B 12 vitamininin ön planda miyelin hasarı ile giden sinir sistemi hastalığına nasıl sebep olduğu tam olarak bilinmemektedir. Bu vitamin kolin sentezinde rol alan bir kofaktördür ve miyelin kılıfı için önemli maddeler olan metilmalonil CoA'nın süksinil CoA ya dönüşmesinde rol oynar (15,16,22). Vitamin B 12 eksikliğinde kobalamin bağımlı olan metilkobalamin esteraz enziminin aktivitesindeki azalmanın sonucunda seviyesinde artma görülen metilmalonik asid miyelin için toksiktir. Son yıllarda yapılan deneysel modellerde vitamin B 12 eksikliği sonucu, santral sinir sistemi beyaz cevherinde vakualizasyon, miyelin içi ve interstisyel bölgede ödemle birlikte astrogliozis olduğu görülmüştür (22,26,29). Bu çalışmalarda, vitamin B 12 eksikliğine bağlı olarak miyelinolitik etkisi olan tümör nekrozis faktör alfa (TNF-alfa)'nın üretiminde artış olduğu, nöroprotektif etkisi olduğu bilinen epidermal büyüme faktörü (EGF) ve interlökin 6 sentezinde ise azalma olduğu görülmüştür. TNF-alfa ve nöroprotektif etkili bu iki molekül arasındaki dengenin TNF-alfa yönünde değişiklik göstermesi, vitamin B 12 eksikliği sonrası SKD tablosunun gelişmesinde sorumlu tutulmuştur (22). Nörolojik bulguları ile SKD düşünülen bir hastada megaloblastik aneminin bulunması tanı koydurucu olur. Aneminin eşlik ettiği durumda Vitamin B 12 eksikliği evre 4'e ulaşmıştır. Bununla birlikte hastalarda hematolojik (megaloblastik anemi) laboratuar ve klinik bulguları olmayabilir ve anemi eşlik etmeden vitamin B 12 eksikliğine bağlı nörolojik tutulum görülebilir (6,8,19). Olgularımızın hiçbirinde klinik tabloya hematolojik tutulum eşlik etmiyordu. Bu tanıdan şüphe edilen tüm hastalarda B 12 serum düzeyine bakılmalıdır. Düşük serum düzeyleri genellikle nörolojik bulgularla birliktedir. Olgularımızın tümünde vitamin B 12 düzeyi normal sınırların altındaydı. Bazı hastalarda serum B 12 düzeyi normalken de nörolojik belirtilerin ortaya çıkabileceğini unutmamak, bu nedenle de şüpheli olgularda kobalamin metabolitlerinin serum düzeylerine (metilmalonik asit ve homosistein) bakmak gerekir. B 12 eksikliğinde kan homosistein düzeylerinde yükselme olmaktadır (5,23). Hiperhomosisteinemi ise koroner kalp hastalığı, serebrovasküler hastalıklar, 559

9 periferik arter hastalığı ve venöz tromboz için bir risk faktörüdür (23). Olgularımızın tümünde vitamin B 12 düzeyi normal sınırların altında olduğundan kan homosistein düzeyi bakılmadı. Erken tanı konup tedavi edilmesi halinde nörolojik defisitleri reversibl olabilen, geç tedavi edilen olguların ise ağır sekelli kaldıkları bu hastalığın tanısı birçok kere yüksek derecede şüpheci yaklaşımla mümkün olur. Tedavide IM 1000 mikrogram/gün siyanokobalamin uygulanır (12,13,28). Bu doz, vitaminin vücutta depolanmasını sağlamak amacıyla ilk 7-14 günde her gün, sonraki 1 ay içinde haftada bir, daha sonra ise devamlı olarak ayda bir uygulanır. Biz de olgularımızdaki replasman tedavisini bu programa göre uyguladık. Tedaviye geç başlanan ve paraparezisi olan iki olguda kısmen, diğer olgularda ise tama yakın klinik düzelme görüldü. SKD'nun MRG değişikliklerini bildiren yayın sayısı azdır. MRG intramedüller miyolapatiye sebep olabilen çeşitli sebeplerin ayırıcı tanısında kullanılabilir. İntramedüller lezyonu olan olgularda MS gibi demiyelinizan hastalıklar, HIV ve herpes virüs gibi infeksiyöz nedenler, sarkoidoz ve Behçet hastalığı gibi inflamatuvar proçesler, astrositom ve epandimom gibi neoplazmlar, Vitamin E eksikliği gibi metabolik hastalıklar, karsinömatöz radikülopati, arteriyel veya venöz iskemiler, radyasyon miyeliti ayırıcı tanıda düşünülmelidir (9,21,25). Bizim 6 olgumuzda servikal bölgede, iki olgumuzda ise torakal bölgede posterior kolumnada yerleşen ve minimal ekspansiyona neden olan, 2 vertebra aralığından uzun lezyon vardı ve hastalarda vitamin B 12 eksikliği dışında etiyolojik faktör bulunamadı. İlk olgumuz 24 yaşında bayan hasta olması nedeni ile öncelikle MS ayırıcı tanıda düşünülmüştür. Hastanın kranial MRG'sinin normal olması, daha önce atak tarif edilmemesi, spinal lezyonun 2 vertebra aralığından uzun olması, BOS OKB ve Ig G indeksinin normal olması bu tanıdan uzaklaştırmıştır. Olgumuzda spinal MRG'de kordda ekspansiyon ve lezyonda kontrastlanma görülmektedir. Demiyelinizasyonun erken değişikliklerinden birinin miyelin kılıfdaki fuziform genişleme ve kan beyin bariyerindeki bozukluk olduğu bilinmektedir (21). Biz olgumuzdaki spinal kord ekspansiyonun ve kontrastlanmanın, demiyelinizasyonun akut döneminde miyelinde görülen bu değişikliklere bağlı olduğunu düşündük. Diğer olgularımızın da klinik, radyolojik ve BOS özellikleri ayırıcı tanıda bu olgumuzda olduğu gibi bizi MS'den uzaklaştırmıştır. Hastaların kliniğimize başvurusu 4 olguda şikayetlerin başlangıcından sonraki ilk 2 ay içerisindeydi. Bu olgularımızda MS veya inflamatuar demiyelinizan hastalıkları ilk atağı olma olasılığı düşünüldü. Hastalarımızın tümünde beyin MRG'si normal, BOS oligoklonal band negatifti. Bu hastalarda uygulanan B 12 replasman tedavisi ile hem klinik ve hem de radyolojik düzelmenin olması bizi etiyolojide vitamin B 12 eksikliğine yaklaştırdı. Demiyelinizan lezyonlara bağlı klinik tabloların steroid tedavisi uygulanmadan belirli süre içerisinde düzelebileceği de bilinmektedir. Ayrıca MS gibi demiyelinizan hastalıklarda vitamin B 12 eksikliği de görülebilmektedir. Bu nedenle hastalarımızdaki gibi klinik ve radyolojik özelliklere sahip hastaların olası bir demiyelinizan hastalık açısından uzun süre takip edilmesi gerekmektedir. Hastalarda beyin MRG'lerin normak ve spinal kord tutulumu olması nöromyelitis optika (NMO) ve NMO kliniğini taklit edebilen Sjögren, Lupus gibi vaskülitik hastalıkları akla getirmektedir. Hastalarımızda vasküliti düşündürecek ek bir klinik veya muayene bulgusu yoktu. NMO açısından hastalarımızdaki spinal kord tutulumları 3 vertebradan daha uzun değildi ve optik sinir etkilenmesini düşündüren klinik veya muayene bulgusu yoktu. Bu nedenle hastalarımızda NMO düşünülmedi ve anti NMO antikoru çalışılmadı. 560

10 Hastalarımızın tümünde BOS incelemeleri ve görüntüleme bulguları etiyolojide muhtemel infeksiyöz nedenlerden uzaklaştırmıştır. Behçet, Sjögren, Lupus gibi vaskülitik süreçlerde izole spinal tutulum, NMO'ya benzer klinik tablolar olabileceği bilinmektedir (26). Hastalarımızın tümünde vaskülite yönelik incelemeler normaldi ve vasküliti düşündürecek oral aft, eklem ağrısı, cilt lezyonları gibi klinik öykü yoktu. N0'in anestezide kullanımı sonrası SKD gelişen olgular bildirilmiştir (2,7,24). NO metilkobalamin bağımlı metionin sentezindeki reaksiyonu bozarak vitamin B 12 eksikliğine bağlı semptomları provake edebilir. Olgularımızın hiçbirinde NO'e maruz kalma öyküsü yoktu. Replasman tedavisi ile birlikte spinal lezyonların boyutlarında küçülme veya kaybolma görülebilir (20). Semptomların başlangıç süresi 12 aydan kısa olan hastalarda replasman tedavisinden sonra MR görüntülerinde tamamen kaybolma olurken, 12 aydan daha uzun süredir semptomları olan hastalarda klinik açıdan tamamen iyileşme olmasına rağmen radyolojik yönden kısmi iyileşme izlenebilmektedir (14,18,20). Klinik bulgularla hastalığın seyri arasındaki ilişki incelendiğinde muayenede duyu seviyesinin olması, romberg ve babinski belirtisinin pozitifliğinin kötü prognozla ilişkili olduğu gösterilmiştir (6,17,26). Ayrıca 50 yaş altında başlangıç olması, anemi olmaması ve şikayetlerin başlangıcından sonra replasman tedavisinin erken başlanmasının spinal rezülasyonu hızlandırdığı görülmüştür (17,20). Vitamin B 12 eksikliğine bağlı spinal kord tutulumunu düşündüren klinik bir tablo ile gelen olgularda ayırıcı tanıların yapılıp erken dönemde tanı konulması oldukça önemlidir. Çünkü SKD olgularında erken dönemde tedaviye başlanılması ile klinik ve radyolojik bulgularda tam düzelme görülebilmektedir. Bununla birlikte MRG özellikleri SKD için spesifik değildir. Hastalarda klinik ve laboratuar özellikleri ile birlikte diğer ayırıcı tanıların da yapılması gereklidir. İletişim: Murat Terzi mterzi@omu.edu.tr Gönderilme Tarihi: 03 Mart 2010 Revizyon Tarihi: 14 Haziran 2011 Kabul Tarihi: 10 Aralık 2011 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: editor@jns.dergisi.org URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe KAYNAKLAR 1. Asano M. Subacute combined degeneration with liner high intensity lesion of columns on MRI. No To Shinkei 2001; 53(11): Beltramello A, Puppini G, Cerini R, et al. Subacute combined degeneration of the spinal cord after nitrous oxide anaesthesia: role of magnetic resonance imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64(4): Flippi M, Rocca MA, Rossi P, et al. Demyelination and cortical reorganization: functional MRI data from a case of subacute combined degeneration. Neuroimage 2003; 18: Fritschi J, Sturzenegger M. Spinal MRI supporting myelopathic origin of early symptoms in unsuspected cobalamin deficiency. Eur Neurol 2003;49(3): Gutierrez M, Franques J, Faivre A, Koric L, Chiche L, Attarian S, Pouget J. Diagnosis of 561

11 vitamin B12 deficiency: a case illustrating diagnostic pitfalls. Rev Neurol 2010; 166(2): Hemmer B, Glocker FX, Schumacher M, Deuschl G, Lucking CH. Subacute combined degeneration: clinical, electrophysiological, and magnetic resonance imaging findings. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65(6): IIniczky S, Jelencsik I, Kenez J, Szirmai I. MR findings in subacute combined degeneration of the spinal cord caused by nitrous oxide anasthesia- two cases. Eur. J of neurol. 2002; 9: Iwanami H, Tanaka M, Iwakawa H, Takiguti Y, Inukai T. A case presenting with ataxic gait and dementia due to vitamin B 12 deficiency without megaloblastic anemia or subacute combined degeneration of the spinal cord. Brain Nevre 2011; 63 (3): Karantanas AH, Markonis A, Bisbiyiannis G. Subacute combined degeneration of the spinal cord with involvement of the anterior columns: a new MRI finding. Neuroradiology 2000; 42: Katsaros VK, Glocker FX, Hemmer B, Schumacher M. MRI of spinal cord and brain lesions in subacute combined degeneration. Neuroradiology 1998; 40: KohMorishita A, Tomita H, Takaishi Y, Nishihara ME. A case of subacute combined degeneration of the spinal cord diagnosed by characteristic findings of magnetic resonance imaging: case report and review of 22 cases. No Shinkei Geka 2005; 33(5): Kuker W, Hesselmann V, Thron A, de Simone A. MRI demonstration of reversible impairment of the blood-cns barrier function in subacute combined degeneration of the spinal cord. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62(3): Larner AJ, Zeman AZ, Allen CM, Antoun NM. MRI appearances in subacute combined degeneration of the spinal cord due to vitamin B12 deficiency. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62(1): Locatelli ER, Laureno R, Ballard P, Mark AS. MRI in vitamin B12 deficiency myelopathy. Can J Neurol Sci 1999; 26(1): Murata S, Naritomi H, Sawada T. MRI in subacute combined degeneration. Neuroradiology 1994; 36(5): Özdemir HS. The importance of vitanins and minerales in human health. Türkiye klinikleri J int med. Sci 2006; 2 (35): Penas M, Blanco A, Villarejo A, Juntas R. Subacute combined degeneration of the spinal cord: MR findings. Neurologia 2002; 17(8): Peter B, Adrian R, Thomas L. Spinal MRI precedes clinical improvement in subacute combined degeneration with B12 deficiency. Neurology 2004; 63(3): Rabhi S, Maaroufi M, Khibri H, Belahsen F, Tizniti S, Berrady R, Bono W. Magnetic resonance imaging findings within the posterior and lateral columns of the spinal cord extended from the medulla oblongata to the thoracic spine in a woman with subacute combined degeneration without hematologic disorders: a case report and review of the literature. J Med Case Reports 2011; (27)5: Ravina B, Loevner L, Bank W. MR findings in subacute combined degeneration of the spinal cord: A case of reversible cervical myelopathy. AJR 2000; 174: Sayın B, Boyacıgil S, Gülhan S, Yüksel E. An assesment of clinical findings and servical spinal magnetic resonance imaging in patient with multiple sclerosis. J Med Sci 2005; 25 (1): Scalabrino G. Cobalamin (vitamin B12) in subacute combined degeneration and beyond: traditional interpretations and novel theories. Exp Neurology 2005; 192 (2): Schrempf W, Eulitz M, Neumeister V, Siegert G, Koch R, Reichmann H, Storch A. Utility of measuring vitamin B12 and its active fraction, holotranscobalamin, in neurological vitamin B12 deficiency syndromes. J Neurol 2011; 258 (3): Sesso RM, Iunes Y, Melo AC. Myeloneuropathy following nitrous oxide anesthaesia in a patient with macrocytic anemia. Neuroradiology 1999; 41: Tajima Y, Mito Y, Owada Y, Moriwaka F, Tashiro K. MR appearance of subacute combined degeneration of the spinal cord. J Psychiatry Neurol 1994; 48(3): Vasconcelos OM, Poehm EH, McCarter RJ, Campbell WW, Quezado ZMN. Potential Outcome Factors in Subacute Combined Degeneration Review of Observational Studies. J Gen Intern Med 2006; 21: Wolansky LJ, Goldstein G, Gozo A, Lee HJ, Sills I, Chatkupt S. Subacute combined degeneration of the spinal cord: MRI detection of preferential involvement of the posterior columns in a child. Pediatr Radiol 1995; 25(2): Yamada K, Shrier DA, Tanaka H, Numaguchi Y. A case of subacute combined degeneration: MRI findings. Neuroradiology 1998; 40: Zhou J, Meng R, Li GZ, Liu ZP, Wang DS, Yang BF. Association between subacute combined degeneration, vitamin B12 deficiency and megaloblastic anemia. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2004; 43(2):