Mekanizma. Farmakokinetik. Moleküler Yapı. Endikasyon. Proton Pompa İnhibitörlerinin Acil Serviste Kullanımı. Peptik Ülser

Transkript

1 Proton Pompa İnhibitörlerinin Acil Serviste Kullanımı Mekanizma Dr. A. Yürüktümen Mart Moleküler Yapı Farmakokinetik Biyoyararlanım (%) Cmax Atılım pka Omeprazol Lansoprazol Biliyer 4.0 Rabeprazol Pantoprazol Esomeprazol Endikasyon Peptik Ülser Peptik ülser Helikobakter pilori eradikasyon NSAI kullanımı ile ilişkili gastroduodenal ülserlerin önlenmesi ve tedavisi Zollinger Ellison Sendromu Gastroözefageal reflü H2 reseptör antagonistlerden (H2RA) daha etkin Diğer prokinetik ajanlardan daha etkin Prostoglandin analoglara göre daha tercih edilir 5 6

2 Endoskopi öncesi PPIH2RA kullanımı ve üst GİS kanama Endoskopi bulguları (aktif kanama, vissible vessel veya pıhtı: stigmata of recent haemorrhagesrh), Hastanede kalış süresi Kan transfuzyon ihtiyacı Endoskopik tedavi gereksinimi Cerrahi gereksinimi 6 çalışma (2223 hasta) Leontiadis G I, Shreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, Dorward S, Howden CW, Forman D, Moayyedi P. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 Mortalite; OR 1.12, 95% CI Tekrar kanama; OR 0.81, 95% CI Cerrahi; OR 0.96, 95% CI SRH; OR 0.67, 95% CI Kan transfuzyon gereksinimi; OR 0.97, 95% CI Endoskopik müdahale ihtiyacı OR 0.93, 95% CI Hastanede kalış süresi; yalnız 2 çalışma PPI kullanımında daha az SRH Leontiadis G I, Shreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, Dorward S, Howden CW, Forman D, Moayyedi P. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 7 8 Leontiadis G I, Shreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, Dorward S, Howden CW, Forman D, Moayyedi P. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 9 Leontiadis G I, Shreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, Dorward S, Howden CW, Forman D, Moayyedi P. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 10 Endoskopik tanılı üst GİS kanamalı hastalarda tedavi tercihi olarak PPI ve PPI/H2RA Tekrar kanama Dirençli kanama Endoskopik tedavi gereksinimi Cerrahi Yan etki 24 çalışma (4416 hasta) Leontiadis G I, Sreedharan A, Dorward S, Barton P, Delaney B, Howden C W, Orhewere M, Gisbert J, Sharma V K, Rostom A, Moayyedi P, Forman D. Systematic reviews of the clinical effectiveness and costeffectiveness of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding: PPI therapy in patients with endoscopically documented acute bleeding from a peptic ulcer. Health Technology Assessment 2007; 11(51): 1539 Mortalite OR 1.01, 95% CI Tekrar kanama; OR 0.49, 95% CI (NNT 13) Dirençli kanama; OR 0.29, 95% CI Cerrahi; OR 0.61, 95% CI (NNT 33) Endoskopik tedavi gereksinimi; OR 0.32, 95% CI (NNT 10) Yan etki; OR 0.49, 95% CI (NNT 11) Kan transfüzyon gereksinimi; 0.6 Ü kan, 95% CI ; p = 0.05 Hastanede kalış süresi; 1.1 gün, 95% CI Leontiadis G I, Sreedharan A, Dorward S, Barton P, Delaney B, Howden C W, Orhewere M, Gisbert J, Sharma V K, Rostom A, Moayyedi P, Forman D. Systematic reviews of the clinical effectiveness and costeffectiveness of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding: PPI therapy in patients with endoscopically documented acute bleeding from a peptic ulcer. Health Technology Assessment 2007; 11(51):

3 IV PPI ve plasebo veya H2RA 19 çalışma (3714 hasta) ; OR 1.08, 95% CI Tekrar kanama; OR 0.62, 95% CI Cerrahi; OR 0.69; 95% CI Leontiadis G I, Shreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, Dorward S, Howden CW, Forman D, Moayyedi P. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub Oral PPI ve placebo veya H2RA 5 çalışma (658 hasta) ; OR 0.67, 95% CI Tekrar kanama; OR 0.32, 95% CI Cerrahi; OR 0.38, 95% CI Üst GİS kanama endoskopi öncesi/sonrası PPI kullanımı Endoskopik tedavi olmaksızın pahalı ve etkin değil Endoskopik tedavi ile bedeletkin Leontiadis G I, Shreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, Dorward S, Howden CW, Forman D, Moayyedi P. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 Leontiadis G I, Shreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, Dorward S, Howden CW, Forman D, Moayyedi P. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub Helikobakter Pilori Eradikasyonu Peptik ülser kanaması ve endoskopik tedavi sonrası PPI dozu (omeprazol/pantaprazol) Tekrar kanama Cerrahi müdahale 7 çalışma (1157 hasta) Yüksek doz kullanımının ek katkısı yok ChihHung Wang, Matthew HueiMing Ma, HaoChang Chou, ZuiShen Yen, ChihWei Yang, ChengChung Fang, ShyrChyr Chen HighDose vs Non HighDose Proton Pump Inhibitors After Endoscopic Treatment in Patients With Bleeding Peptic Ulcer A Systematic Review and Metaanalysis of Randomized Controlled Trials Arch Intern Med. 2010;170(9): H2 reseptör antagonistlerin etkinliği daha az PPI hem üçlü hem dörtlü rejimde öneriliyor ChihHung Wang, Matthew HueiMing Ma, HaoChang Chou, ZuiShen Yen, ChihWei Yang, ChengChung Fang, ShyrChyr Chen HighDose vs Non HighDose Proton Pump Inhibitors After Endoscopic Treatment in Patients With Bleeding Peptic Ulcer A Systematic Review and Metaanalysis of Randomized Controlled Trials Arch Intern Med. 2010;170(9):

4 HP eradikasyonunda uzun dönem PPI kullanımı Semptomlarda gerileme Semptom ciddiyetini ve ilgili sağlık harcamalarını azaltıyor. Mason J M, Raghunath A S, Hungin A P, Jackson W. Helicobacter pylori eradication in longterm proton pump inhibitor users is highly costeffective: economic analysis of the HELPUP trial. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2008; 28(1112): HP test yapıp tedavi mi amprik PPI tedavi mi Fark bulunmamış Delaney B C, Qume M, Moayyedi P, Logan R F, Ford A C, Elliott C, McNulty C, Wilson S, Hobbs F D. Helicobacter pylori test and treat versus proton pump inhibitor in initial management of dyspepsia in primary care: multicentre randomised controlled trial (MRCCUBE trial). BMJ 2008; 336(7645): NSAI Kullanımı ile İlişkili Gastroduodenal Ülserlerin Önlenmesi ve Tedavisi NSAI kullanan hastada (kullanımı devam etse de) PPI ülser iyileşmesinde H2 reseptör antagonistlerinden iyi Misoprostol ile etkinliği aynı (Yan etki!!!) NSAI kullanan hastada (kullanımı devam etse de) PPI ülser oluşumunu önlenmesinde H2 reseptör antagonistlerinden iyi NSAI kullanımında ülser önlemede tedavi tercihleri PPI/ Prostaglandin analogları, H2 reseptör antagonistleri kıyaslanmış Endoskopik ülser gelişim riski (duodenal/gastrik) 41 çalışma Misoprositol, PPI ve çift doz H2 reseptör antagonistleri endoskopik ülser oranını Rostom A, Dube C, Wells GA, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J, Lanas A. Prevention of NSAIDinduced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD ASA kullanan hastalarda uzun dönem PPI kullanımı (omeprazol) değerlendirilmiş Yüksek riskli grupta bedel etkin bir uygulamadır. Yaş Önceki GİS kanama öyküsü Steroid kullanım Eşlik eden NSAI kullanım Warfarin kullanımı Zollinger Ellison Sendromu Medikal ana tedavi PPI Alternatiflerine üstün Saini S D, Schoenfeld P, Fendrick A M, Scheiman J. Costeffectiveness of proton pump inhibitor cotherapy in patients taking longterm, lowdose aspirin for secondary cardiovascular prevention. Archives of Internal Medicine 2008; 168(15):

5 Gastroözefageal Reflü (GÖR) Endoskopik tanısı olsun olmasın faydalı H2 reseptör antagonistlere üstün Endoskopi () ve/veya amprik tedavi edilen GÖR semptomlu hastalar PPI, plasebo/h2 reseptör antagonistler/diğer prokinetikler kıyaslanmış Semptomlarda gerileme değerlendirilmiş 32 çalışma (9738 hasta) Her iki grupta da PPI daha etkin Van Pinxteren B, Sigterman KE, Bonis P, Lau J, Numans ME. Shortterm treatment with proton pump inhibitors, H2receptor antagonists and prokinetics for gastrooesophageal reflux diseaselike symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD DOI: / CD pub Diğer Çalışmalar Ciddi eroziv özefajitte PPI dozu (esomeprazol, pantaprazol, omeprazol) 20 çalışma (5186 hasta ) Sonuç heterojen!! 40 mg esomeprazol diğer doz ve tiplerden üstün 20 mg omeprazol diğer doz ve tiplerden daha az etkin Preoperatif hastalarda gastrik asit sekresyonunda PPI ve Ranitidin kıyaslanmış Gastrik asit ph ve miktar değerlendirilmiş 7 çalışma (445 hasta) PPI kullanılan hastalarda daha düşük ph daha yüksek volum! Klinik uygulama üzerinde etkisi! S. J. Edwards, T. Lınd, L. Lundell, R. Das. Systematic review: standard and doubledose proton pump inhibitors for the healing of severe erosive oesophagitis a mixed treatment comparison of randomized controlled trials. Aliment Pharmacol Ther 30, K. Clark, L. T. Lam, S. Gibson, D. Currow. The effect of ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a metaanalysis of randomised control trials Anaesthesia, 2009, 64, PPI sonrası rebound asit hipersekresyonu Ph ve miktar 8 çalışma (138 hasta) Klinik olarak rebound asit hipersekresyonu olduğuna dair kanıtlar güçlü değil Hunfeld N G, Geus W P, Kuipers E J. Systematic review: rebound acid hypersecretion after therapy with proton pump inhibitors. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2007; 25(1): 3946 Klopidogrel kullanan hastalarda PPI Kardiyovasküler sonuçlar Meta analiz; 23 çalışma (93278 hasta) Mortalite; RR 1.09, 95% CI: Diğer KV olaylar (MI vb.. için) randomize çalışmalarda ilişki bulunmazken, gözlemsel çalışmalarda ilişki saptanmış!! C. S. Kwok; Y. K. Loke Metaanalysis: The Effects of Proton Pump Inhibitors on Cardiovascular Events and Mortality in Patients Receiving Clopidogrel. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2010;31(8):

6 Pozoloji Ülser tedavisi Omeprazol 40 mg Lansoprazol 30 mg Rabeprazol 20 mg Pantoprazol 40 mg Esomeprazol 40 mg Günde tek doz sabah aç karnına NSAI kullanımına baglı ülser önlemede Yukaridaki dozlarda 31 GÖR tedavisinde Omeprazol 20 mg/gün tek veya 20 mg/gün üç doz Lansoprazol 30 mg/gün veya 30 mg/gün üç doz Rabeprazol 20 mg/gün tek veya 20 mg/gün üç doz Pantoprazol 40 mg/gün tek veya 40 mg/gün üç doz Esomeprazol 20 mg/gün veya 40 mg/gün tek doz Tüm dozlar yemek öncesi 32 Yan etki Hipoklorhidri ile ilgili olası riskler (trofik, absorptif) Hypergastrineminin tetiklediği karsinoid tumor H. Pilori gastritin atrophik gastrit/gastrik kansere progresyonu Gastrik polip oluşumu Vitamin B12 malabsorpsiyonu Kalsiyum malabsorbsiyonu Hipoklorhidri ile ilgili olası riskler (Enfeksiyöz) C. difficile kolit riskinde artış Olası aspirasyona bağlı artmış toplum kökenli pnömoni riski Gastrik kolonizasyon Demir malabsorbsiyonu Proton pompa inhibitörü kullanımında toplum kökenli pnömoni riski Meta analiz; 6 çalışma Risk artışı mevcut: OR 1.36 (95% CI ) Heterojenite: I² 92%, P < Süre belirteci kullanıldığında Kısa süreli kullanım için OR 1.92 (95% CI ) Uzun süreli kullanım için OR 1.11 (95% CI ) J. Johnstone; K. Nerenberg; M. Loeb Metaanalysis: Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Communityacquired Pneumonia. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2010;31(11): Jenerik Farmakolojik Riskler Gebelik; omeprazol kategori C; diğerleri kategori B Anafilaksi Akut interstisyal nefrit Pankreatit İlaçilaç etkileşim; sitokrom p450 üzerinden 35 36

7 İlaç Etkileşim Maliyet (Ocak 2011) İlaç Warfarin Diazepam Fenitoin Teofilin Digoxin Omeprazol PT T1/2 T1/2 AUC AUC Lansoprazol Rabeprazol AUC, Cmax, T1/2 Pantoprazol Esomeprazol Klirens Bilinmiyor Bilinmiyor Omeprazol 410 TL Lansaprazol Rabeprazol 1242 TL Pantoprazol 1225 TL Esomeprazol 1030 TL H2RA <10 TL sıklıkla Karbamazepin AUC Bilinmiyor Sonuç 1 Sonuç 2 Üst GİS kanamada endoskopi öncesi veya sonrası PPI mortaliteyi azaltmıyor. Üst GİS kanamada endoskopi öncesi veya sonrası PPI bedel etkin uygulamadır. Endoskopi öncesi PPI başlanan hastada SRH Endoskopi sonrası PPI kullanan hastada; tekrar kanama, cerrahi Yüksek doz PPI anlamsız NSAI kullanan hastada ülser önlemede H2RA ve alternatiflerinden etkin Yüksek riskli NSAI kullanan hastada başlanmalı HP eradikasyonunda bedel etkin ve daha iyi Endoskopi () ve/veya amprik tedavi edilen GÖR semptomlu hastalarda etkin Sonuç 3 Başlangıç sabah aç karnına tek doz Olası aspirasyona bağlı toplum kökenli pnömoni riskinde artış Sitokrom p450 üzerinden metabolize İlaç etkileşimine dikkat! 41