Sağlıkta Ödeme Modellerinin Geleceği

Transkript

1 Sağlıkta Ödeme Modellerinin Geleceği Sağlık Politikaları ve Ödeme TİG'deki Son Gelişmeler Dr. Mehmet Demir Sağlık Bakanlığı Sağlık Politikaları Kurulu Üyesi Antalya, Kasım-2014

2 Sağlık politikaları ve ödeme Sağlık sisteminde toplanan paranın dağıtımı ödeme sistemi ile yapılıyor. - Sağlığın finansman yöntemi ödeme yönteminin çerçevesini de çiziyor- Ödeme sistemi; ödeme yöntemi, kuralları ve oranlarını içeriyor. Birçok ülkede olduğu gibi ülkemizde de ödeme yöntemi, kuralları ve oranlarının piyasa dışında, kamu sağlık otoritesince belirlendiği görülmekte. hiç değilse piyasa farklı şekilde cereyan ediyor- Doğru veya yanlış bu bir politik tercih Doğru mu peki?

3 Sağlık politikaları ve ödeme Ödeme sisteminin doğru kurgulanması ve yönetilmesi kamusal bir sorumluluk sorumluluk paydaş uzlaşmasını gerektiriyor- Devlet, daha iyi bir sağlık için düzenleme gücü dışında, ödeme sisteminin finansal teşvikleri ile sağlık sisteminde organizasyonel ve bireysel davranışlara etki edilebilmekte Deneysel kanıtlar tutarlı bir şekilde şunu göstermektedir ki finansal teşvikler, sağlık sektöründe organizasyonel ve bireysel davranış üzerinde en önemli etkilere sahiptir (Cutler ve Zeckhauser 2000).

4 Sağlık politikaları ve ödeme Ödeme aslında bir çatışma ve ahlaki tehlike alanı Bu nedenle ödeme siteminin sağlık sisteminin ruhuna uygun bir şekilde açık, berrak, şeffaf, güçlü, ikan edici, uzlaştırıcı.. olması gerekiyor. Çok mu fazla ideal?

5 Sağlık politikaları ve ödeme Ödeme sistemi teknik bir araçtan ziyade sağlık politikası açısından hem tüketicilere hem de sağlayıcılara önemli mesajlar vermeli Hem finansal teşviklerin dağıtımına hem de risk üstlenme düzeylerine dikkat edilmeli Riski kim üstlenmeli? Ödeme, kıt ekonomik kaynakların paylaştırılması bakımından anahtar bir mekanizmadır. Sağlık hizmetlerinin üretimini, dağıtımını ve tüketimini, ilaç kullanımını ve sermaye yatırım yapısını belirler. Bu yüzden ödemeler ve bunların teşvikleri, sağlık sistemi performansını tespit etme bakımından önemli bir rol oynamaktadır. (Marc J. Roberts, William Hsiao, Peter Berman ve Michael R. Reich )

6 Sağlık politikaları ve ödeme İdeal bir ödeme sistemi bazı unsurları içermeli Ulusal sağlık politikaları ve stratejileri ile uyumlu olmalı Kabul edilebilir, kaliteli hizmet prosedürleri sağlamalı Hizmet sunumunda yenilikçiliğini ve daha iyi sonuçlar elde edilmesini desteklemeli Aşırı ve gereksiz hizmet üretimini veya gereksiz tedaviyi ödüllendirmemeli Yetersiz ve eksik tedavi ve hasta dışlanmasını ödüllendirmemeli Hizmet sunucuların hatalarını ödüllendirmemeli Hizmet sunucularını, kontrolleri altındaki kalite ve maliyetten sorumlu tutmalı Maliyet kaydırmayı caydırmalı Kısa vadeli maliyet düşürmeyi ödüllendirmemeli İşlem maliyetlerini ve idari maliyetleri en aza indirmeli Klinisyenler tarafından kabul edilebilir ve anlaşılabilir olmalı Mali açıdan karşılanabilir ve sürdürülebilmeli

7 Ödeme sistemi bir bütün olarak ele alınmalı Sağlık politikaları ve ödeme

8 Hizmet Başına Ödeme Kişi Başına Ödeme Gün Başına Ödeme Hastane Finansman Mekanizmalarının Gelişimi

9

10 TİG (DRG) TEŞHİS İLİŞKİLİ GRUPLAR

11 Hastalıkların klinik verileri kullanılarak gruplandırılmasını ve benzer hastalıkların benzer gruplara atanmasını içeren bir yatan hasta sınıflandırma yöntemidir.

12 TİG bir sınıflandırma yöntemi olarak; ortaya çıkan maliyetler ile hasta türlerini tanılarına ve işlemlerine göre sınıflandırarak benzer kaynaklarla tedavi kaynaklarını ilişkilendirmeyi sağlar. Harcanan tedavi kaynakları bağıl değer\katsayı formunda değerlendirilir.

13 1970'li yıllarda Yale Üniversitesi tarafından hastanelerde bütçeleme, maliyet ve kalite kontrolünün temellendirilmesi için geliştirilmiştir te Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi (Medicare) için ileriye dönük ödeme sistemi (prospective payment system-pps) ne uyarlanmıştır. Bu gruplama çabasının altında hastane performansını değerlendirme ve ölçülebilir hale getirme isteği vardır.

14 Hastanelerde maliyet kontrolünü sağlayarak verimliliği artırmak Sağlık politikalarının geliştirilmesine katkı sağlamak Sağlık İstatistiklerinin geliştirilmesine katkı sağlamak Sağlık hizmetlerindeki süreçlerin etkin kontrol ve yönetimini sağlamak

15 Mevcut kaynakları vakaların türlerine ve şiddetine dayalı olarak adil bir biçimde dağıtmak Hastane verimliliğini ve etkililiğini teşvik etmek Hastane yönetim aracı olarak kullanmak Sistematik, anlamlı klinik veri toplamak Yönetilebilir bir ödeme yöntemine geçmek TİG uygulayan ülkelerle karşılaşma yapmak

16 TİG Kullanımı Dünyada Görünüm Kullanıyor Geçiş Aşamasında Hazırlık 16

17 TİG deki gelişmeler MEVCUT DURUM Avustralya ICD 10 AM 7. Versiyon ve DRG Gropuer 6 versiyonu lisans alımı gerçekleştirildi Yeterli TİG Kodlayıcı kapasitesi oluşturuldu İleri TİG kodlayıcı eğitimlerine başlandı. Yapılan Maliyet çalışması sonucu Şubat 2014 tarihinde TİG'lere İlişkin Türkiye Bağıl Değerleri belirlenerek ilan edildi. Geçen yıl yayınlanan genelge ile tüm Kamu, Özel ve Üniversite hastaneleri TİG sistemine dahil edildi (veri girişi zorunlu, şu an yaptırım yok) SGK ile işbirliği protokolü imzalandı( ) TİG bilişim alt yapısı (server, güvenlik, yazılım, donanım vb) oluşturuldu.

18 TİG deki gelişmeler Devam eden çalışmalar TİG veri aktarım yazılımı ve diğer programların idame ve geliştirilmesi, Diğer ülkelerin, Euro DRG benzeri TİG çalışmalarının takip edilmesi Maliyet veri toplama ara yüzü oluşturulması, TİG Türkiye bağıl değerlerinin güncellenmesi BBaG ve İBaG geri ödemelerinde bağıl değer ve vaka karması yapısına benzer bir yapının oluşturulması TKHK için global bütçenin dağıtımında TİG in kullanılması Veri kalitesinin artırılması için yazılımların geliştirilmesi

19 TİG deki gelişmeler Sağlık sigortacıları ile yapılan TİG çalışmaları 1- Şubat 2011 tarihinde İstanbul da Sağlık Sigortacıları Yöneticileriyle ilk TİG bilgilendirme toplantısı gerçekleştirildi. 2- Mart 2014 tarihinde Sağlık Sigortacıları Yöneticileriyle TİG değerlendirme toplantısı yapılmıştır. 12 Yönetici katılmıştır. Toplantıda TİG kodlayıcı eğitimi yapılması planlanmıştır. 3- Mayıs 2014 tarihinde özel sağlık sigortalarından 14 personele Türkiye Sigortalar Birliği nde TİG kodlama eğitimi verilmiştir. 4- Kasım 2014 de yedi sigorta şirketi için sanal hastaneler oluşturulmuş, eğitim alan 14 kişiye klinik kodlama şifresi tanımlanmıştır.

20 TİG deki gelişmeler Sağlık sigortacıları ile yapılan TİG çalışmaları Kurum Mapfre Genel Sigorta Yapı Kredi Sigorta Anadolu Sigorta Allianz Sigorta A.Ş. Ak Sigorta Axa Sigorta Acıbadem Sigorta Türkiye Sigortalar Birliği Groupama Sigorta Güneş Sigorta TSB TSB Adı-Soyadı A C O B S Ö S A F Ç E T J K S A M Y S A S Ç S B B E Ö S Kurumu AIG Sigorta AIG Sigorta Demir Hayat Sigorta Demir Hayat Sigorta Mapfre Genel Sigorta Mapfre Genel Sigorta Mapfre Genel Sigorta Anadolu Sigorta Anadolu Sigorta Güneş Sigorta Güneş Sigorta Ziraat Sigorta Ziraat Sigorta Eureko Sigorta

21 TİG deki gelişmeler Sağlık sigortacıları için TİG kodlayıcı ihtiyacının karşılanması Sağlık Bakanlığı Kodlayıcı Eğitimi : Temel Eğitim planlanmamaktadır. İleri Klinik Kodlama Eğitimi üniversite işbirliğiyle Mart, Nisan ayında planlanmaktadır. Eğitime Yetkili Üniversiteler: 1-İstanbul Üniversitesi 2-Yıldırım Beyazıt Üniversitesi 3-Afyon Kocatepe Üniversitesi 4-Akdeniz Üniversitesi 5-Konya Necmettin Erbakan Üniversitesi 6-Medipol Üniversitesi 7-Turgut Özal Üniversitesi 8-Acıbadem Üniversitesi

22 TİG deki gelişmeler Sağlık sigortacıları için TİG alt yapısının kullanılması Hasta dosyası HASTANE TİG veri giriş programı TİG Özel Sağlık sigortası klinik kodlayıcı TİG TİG GRUPLAYICI

23 Bitkisel hayattaki SUT için birkaç hatırlatma

24 90802 $158,43 Oyun ekipmanı, fiziksel cihazlar, dil yorumlayıcıları ve diğer iletişim mekanizmaları kullanarak gerçekleştirilen interaktif psikiyatrik tanı görüşmesi $83,28 Bebeğin fizik muayenesini ve aile ile durum değerlendirmesini de içeren, hastane ya da doğum odası koşulları dışında gerçekleştirilen normal yenidoğan muayenesi. G0245 $63,08 Diyabetik sensoral nöropatisi olan ve koruma hissini kaybetmiş hastanın ilk hekim değerlendirmesi ve tedavisi. Şu öğeleri içerir: 1- koruma his kayıplarının tanısı 2- Hastanın hikayesi 3- En az şu öğeleri içeren fizik muayene: a) ayak ve parmak aralarının görsel muayenesi, b) koruma hissinin değerlendirilmesi, c) ayak yapısı ve biomekaniğinin değerlendirilmesi d) cilt bütünlüğünün ve damar durumunun değerlendirilmesi e) ayakkabı kullanımının değerlendirilmesi ve tavsiyeler 4- Hasta eğitimi $99,61 Anestezi altında gerçekleştirilen pelvik muayene 2040F N08 Düşük bel ağrısının ilk müracaat sırasında gerçekleştirilen fizik muayenesi. G0244 $92,72 Medicare üyesi olduktan sonra ilk altı ay içinde yüz yüze vizit şeklinde gerçekleştirilen ilk önleyici fizik muayene $36,98 Yeni hastanın değerlendirilmesi ve tedavisi için ofis hastalarının ya da diğer ayaktan hastaların viziti, en az üç anahtar öğe içerir: Probleme odaklı hikaye alınması, probleme odaklı fizik muayene, ileriye yönelik tıbbi kanaat oluşturulması. Hastanın ve ailesinin ihtiyaçları ve hastalığın doğası gereği diğer sağlık sunucuları ile konsültasyon ve koordinasyon sağlanır. Genellikle ortaya konan problem(ler) sınırlı ve hafif şiddettedir. Hekimler tipik olarak 10 dk. Hasta ve ailesi ile zaman geçirirler $63,32 Yeni hastanın değerlendirilmesi ve tedavisi için ofis hastalarının ya da diğer ayaktan hastaların viziti, en az üç anahtar öğe içerir: Genişletilmiş probleme odaklı hikaye alınması, genişletilmiş probleme odaklı fizik muayene, ileriye yönelik tıbbi kanaat oluşturulması. Hastanın ve ailesinin ihtiyaçları ve hastalığın doğası gereği diğer sağlık sunucuları ile konsültasyon ve koordinasyon sağlanır. Genellikle ortaya konan problem(ler) düşük ile orta şiddettedir. Hekimler tipik olarak 20 dk. Hasta ve ailesi ile zaman geçirirler $92,48 Yeni hastanın değerlendirilmesi ve tedavisi için ofis hastalarının ya da diğer ayaktan hastaların viziti, en az üç anahtar öğe içerir: Detaylı hikaye alınması, detaylı fizik muayene, düşük karmaşıklıkta tıbbi kanaat oluşturulması. Hastanın ve ailesinin ihtiyaçları ve hastalığın doğası gereği diğer sağlık sunucuları ile konsültasyon ve koordinasyon sağlanır. Genellikle ortaya konan problem(ler) orta şiddettedir. Hekimler tipik olarak 30 dk. Hasta ve ailesi ile zaman geçirirler $140,68 Yeni hastanın değerlendirilmesi ve tedavisi için ofis hastalarının ya da diğer ayaktan hastaların viziti, en az üç anahtar öğe içerir: Detaylı ve tam bir hikaye alınması, detaylı ve tam fizik muayene, orta karmaşıklıkta tıbbi kanaat oluşturulması. Hastanın ve ailesinin ihtiyaçları ve hastalığın doğası gereği diğer sağlık sunucuları ile konsültasyon ve koordinasyon sağlanır. Genellikle ortaya konan problem(ler) orta ile yüksek şiddettedir. Hekimler tipik olarak 45 dk. Hasta ve ailesi ile zaman geçirirler $176,47 Yeni hastanın değerlendirilmesi ve tedavisi için ofis hastalarının ya da diğer ayaktan hastaların viziti, en az üç anahtar öğe içerir: Detaylı ve tam bir hikaye alınması, detaylı ve tam fizik muayene, yüksek karmaşıklıkta tıbbi kanaat oluşturulması. Hastanın ve ailesinin ihtiyaçları ve hastalığın doğası gereği diğer sağlık sunucuları ile konsültasyon ve koordinasyon sağlanır. Genellikle ortaya konan problem(ler) orta ile yüksek şiddettedir. Hekimler tipik olarak 60 dk. Hasta ve ailesi ile zaman geçirirler.

25

26 Bağıl değer

27 Hekimlik işi İşyeri gideri Mesleki mali sorumluluk sigortası

28 Hekimlik işi İşyeri gideri Mesleki mali sorumluluk sigortası

29

30 Teşekkürler