Gebelerde Anemiye Yaklaşım

Transkript

1 DERLEME Gebelerde Anemiye Yaklaşım Mustafa Gazi UÇAR, a Rahime Merve UÇAR, b Çetin ÇELİK a a Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, b Aile Hekimliği, Konya Numune Hastanesi, Konya Yazışma Adresi/Correspondence: Mustafa Gazi UÇAR Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Konya, TÜRKİYE mustafa_gazi_ucar@hotmail.com ÖZET Anemi gebelikte en yaygın izlenen hematolojik hastalıktır. Özellikle az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde hem anne hem de fetüsta risk oluşturduğu için önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir. Kadınların hayatında gebelik oldukça arzulanan ve heyecan verici bir durum olsa da, bu süreçte artan anabolik aktivitelerle, büyük bir stres sebebi olabilir. Bu değişiklikler çoğu annenin besin ihtiyacını oldukça artırır. Gebelikte bütün kadınlar daha fazla yiyecek, değişik besinler ve mikro besin takviyelerine ihtiyaç duyarlar. Beslenmenin olmaması ya da yetersiz olması durumunda vücudun kendi rezervleri tüketilir ve bu eksikliklere bağlı hastalıklar gelişir. Demir eksikliği anemisi ve doğum sırasında akut kan kaybına bağlı anemi gebelikte izlenen en önemli anemi nedenleridir. Bu çalışmanın amacı aneminin nedenleri ve yönetimi ile ilgili kısa bir değerlendirme yapmaktır. Ayrıca çalışmada gebelik sırasında aneminin taraması ile ilgili klinisyenlere destek verilmesi amaçlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Anemi; anemi,demir eksikliği; gebelik; prenatal tani; önleme ve kontrol ABSTRACT Anemia is the most common hematologic abnormality in pregnancy. It is still considered a public health problem because it is hazardous to both mother and fetus particularly in lowto middle-income countries. Although pregnancy itself is a desirable and exciting state in a woman's life, it is a condition of great stress because of many anabolic activities that take place during this period. Many of these changes tremendously increase the nutritional requirements of the mother. During pregnancy all women need more food, a varied diet, and micronutrient supplements. A lack of a nutrient or poor nutrition can result in a deficiency disease because in this situation the body s own reserves are used. The two most common causes of anemia in pregnancy are iron deficiency and acute blood loss during childbirth. The purpose of this study is to provide a brief overview of the management and the causes of anemia. This study also aimed to assist to clinicians in the screening process of anemia during pregnancy. Key Words: Anemia; anemia, iron-deficiency; pregnancy; prenatal diagnosis; prevention & control :17-24 Copyright 2016 by Türkiye Klinikleri amilelik, kadın hayatının en heyecan verici ve özel dönemlerinden biridir. Bu süreçte fetal büyüme ile beraber metobolik, hormonal değişiklikler ve artan ihtiyaçlar anne adayları için hastalıkların sebebi olabilir. Bu fiziksel değişiklikler gebelerde özellikle hematolojik hastalıkların tanısını da zorlaştırır. Gebelikte plazma volümü %32-50 artarken eritrosit volümü %18-30 artar, dilüsyonel değişiklikler gözlenir. Anemi kan hemoglobin (hgb) düzeyinin düşüklüğü olarak tanımlanır. Anemi özelikle az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde daha sık görülmesine rağmen, tüm dünya ülkelerini ilgilendiren önemli bir halk 17

2 sağlığı sorunudur. Maternal anemi, artmış düşük riski, intrauterin gelişme geriliği, düşük doğum ağırlığı, prematürite, prenatal, perinatal ölüm ve yeni doğan bebekte anemi riski ile ilişkilendirilmiştir. 1 Demir eksikliği anemisine bağlı maternal mortalitede artış söz konusudur ve tüm dünya genelinde maternal mortalitenin %20 si anemiye bağlıdır. 2 Nutrisyonel anemiler, akut, kronik inflamasyon, hemoglobinopatiler gibi etkenler gebelikte aneminin önemli nedenlerindendir. Gebelik ve lohusalık döneminde en sık izlenen anemiler demir eksiliği anemisi ve doğuma bağlı akut kan kaybı nedeniyle gelişen anemilerdir. Demir pek çok hücre fonksiyonu için ve sinir sistemi gelişimi için hayati öneme sahiptir. Bu çalışmanın amacı gebelikte aneminin nedenleri ve yönetimi ile ilgili kısa bir değerlendirme yapmaktır. Ayrıca çalışmada gebelik sırasında aneminin taraması ile ilgili klinisyenlere destek verilmesi amaçlanmıştır. Amaç birinci basamak kurumlarında anemilere yaklaşım olduğu için tanı ve koruyucu tedaviler daha fazla ön plana çıkarılmıştır. HAMİLELERDE MEYDANA GELEN HEMATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Gebelikte en önemli fizyolojik hematolojik değişiklik kan hacmindeki artıştır. Kan plazması ortalama %32-38 oranında artarken, eritrositler ve kanın diğer şekilli elamanları ise, özellikle demir içeriğine bağlı olmak üzere %18-25 lik bir artış gösterir. 3 Kan hacmindeki artışlar 34 haftaya kadar artarak devam eder. Bu orantısız artışın neticesi olarak, özellikle 2. trimesterde daha belirgin dilüsyonel anemi oluşmaktadır. Bu durum gebeliğe bağlı fizyolojik anemi olarak da adlandırılabilir ancak dilüsyonel anemide hgb değeri %10 un altına düşmemektedir. 3 Doğumda aşırı kan kan kaybı yoksa ve annede yeterli demir depoları mevcutsa gebeliğe bağlı anemi postpartum 6. haftada düzelir. Gebelik sırasında izlenen ilk hemodinamik değişiklik kalp hızında artıştır. Bu değişiklikle beraber kardiyak atım hacmi ve dolaysıyla kardiyak output ta artar. Sistemik vasküler direnç, pulmoner vasküler dirençte ve kolloid onkotik basınçta düşüş gözlenir. 4 Normal gebelik boyunca artan eritropoitein e rağmen hgb ve eritrositlerde bir miktar düşüş gözlenir. Gebelikte genellikle lökosit sayısı normaldir ancak nötrofil sayısı artabilir. Periferik kanda miyelositler görülebilir. Lökosit sayısı doğum sırasında ve doğumdan hemen sonra belirgin bir şekilde yükselir ve bu dönemlerde lökosit sayısı mm 3 e kadar artabilir. 4 Gebelikte hafif trombositopeni, prokoagülan aktivitede artış ve fibrinolitik aktivitede ise bir miktar azalma beklenir. Serum demiri ve ferritin düzeyi düşer, transferrin düzeyi artarken transferrin satürasyonu azalır. 5 GEBELİKTE ANEMİ TANIMI Gebelikte özellikle 2. trimesterde artan dilusyonel değişiklikler dikkate alınarak, gebelikte anemi Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) tarafından 1989 yılında 1. ve 3. trimester için hgb değerinin 11 g/dl nin, hemotokrit değerinin %33 ün altında olması, 2. trimester için ise hgb değerinin 10,5 g/dl nin veya hemotokrit değerinin %32 nin altında olması olarak tanımlanmıştır. 6 Dünya sağlık örgütü (WHO) ise gebelik haftasından bağımsız olarak, hgb değerinin 11 g/dl altında olmasını anemi olarak kabul etmektedir. 7 Bu kriterler kullanıldığında gebelerin %50 si anemiktir. En uygun tedavi desteği için belirlenen bu refarans değer, fetal ve maternal sonuçlar göz önüne alınarak oluşturulmuştur. Hgb 7,0 g/dl altı ağır, 7,0 ile 9,9 g/dl arası orta, 10,0 ile 10,9 g/dl arası hafif anemi olarak sınıflandırılmıştır. 8 Sigara içen ve yüksek rakımlı bölgelerde yaşayanlarda hgb düzeyleri daha yüksektir. ANEMİLERİN SINIFLANDIRILMASI Anemiler altta yatan sebebe göre, eritrositlerin morfolojisine göre veya kazanılmış ya da kalıtımsal olmasına göre sınıflandırılabilir (Tablo 1-4). Oluşum mekanizmasına göre anemiler (Tablo 2), eritrositlerin üretiminin azalması, yıkımının artması ya da kan kaybı ile ilişkilendirilebilir. Hemolitik anemiler eritrositlerin yıkımının artışına bağlıdır. Akut veya kronik kanamalarda kemik iliğinin eritrosit üretimi artar, dolayısıyla besin eksikliğine bağlı rejeneratif anemi ile sonuçlanabilir. 9 Klinik uygulamalarda, anemiler eritrosit morfolojisine göre de, ortalama eritrosit hacmi (MCV, mean corpus- Edinsel Kalıtsal TABLO 1: Anemilerin sınıflandırılması. Edinsel hemolitik anemi Aplastic anemi Besin eksikliği anemisi (demir, vitamin B12, folat eksikliği) Kanamaya bağlı anemiler Kronik hastalık anemisi Kalıtsal hemolitik anemiler Hemoglobinopatiler Orak hücre anemisi Talasemiler 18

3 TABLO 2: Oluşum mekanizmasına göre anemiler. Eritrosit üretiminin azalmasına bağlı anemiler Demir eksikliği anemisi Vitamin B12 eksikliği anemisi Folik asit eksikliği anemisi Kemik iliği hastalıklarına bağlı anemiler Kemik iliği süpresyonuna bağlı anemiler Düşük eritropoetin düzeyi ile ilişkili anemiler Hipotiroidizm ile ilişkili anemiler Eritrositlerin yıkımının artması ve kanamaya bağlı anemiler Kalıtsal hemolitik anemiler Orak hücreli anemi Talesemi major Herediter sferositozis Edinsel hemolitik anemi Otoimmun hemolitik anemi Trombotik trombositopenik purpura ile ilişkili hemolitik anemiler Hemolitik üremik sendrom ile ilişkili hemolitik anemiler Sıtma ile ilişkili hemolitik anemiler Hemorajik anemi TABLO 3: Ortalama eritrosit hacmine göre anemilerin sınıflandırılması, morfolojik sınıflama. Mikrositik anemiler (MCV<80 fl) Normositik anemiler (MCV fl) Makrositik anemiler (MCV >100fl) Demir eksikliği anemisi Hemorajik anemiler Folik asit eksikliği anemisi Talesemiler Erken dönem demir eksliği anemisi B12 vitamini eksikliğine bağlı anemiler Sideroblastik anemi Kronik hastalık anemisi İlaç kullanımına bağlı hemolitik anemiler Kronik hastalık anemisi Kemik iliği süpresyonuna bağlı anemiler Bazı ilaçlara bağlı anemi (Hidroksiüre, Bakır eksikliğine bağlı anemiler Kronik böbrek yetmezliğine bağlı anemiler radioiyodin, metotreksat) Kurşun zehirlenmesine bağlı anemiler Endokrin disfonksiyona bağlı anemiler Retikülositoz ile ilişkili anemi Otoimmun hemolitik anemi Karaciğer hastalıkları ile ilişkili anemi Hipotiroidi ve hipopituitarizm bağlı anemi Akut myelodisplastik sendrom ile ilişkili anemiler Heredider sferositoz Etanol ile ilişkili anemiler Paroksismal nokturnal hemoglobinüriye bağlı hemolitik anemiler Sigara Eritroblastopenik anemi Down sendromu Kronik obstruktif akciğer hastalığı TABLO 4: Anemilerin patofizyolojik sınıflaması. Rejeneratif anemi Akut veya kronik kanama Hemolitik anemi Kalıtsal Hemoglobinopati (Talasemi, orak hücre hastalığı) Enzim eksikliği, (glükoz-6-fosfat veya piruvat kinaz eksikliği) Membran Bozuklukları (sferositoz, eliptositoz) İskelet hasarı Edinilmiş: Miyelodisplazi Akkiz Otoimmün Mekanik yıkım nedeniyle (kalp kapak replasmanı) Toksik-metabolik ilaçlar Enfeksiyöz (örn. malarya) Paroksimal noktürnal hgbüri Hipersplenizm Hiporejeneratif anemi Kronik kanama Kök hücre patolojisinin neden olduğu kemik iliği yetmezliği Niceliksel Hastalıklar Seçici: Eritroblastopeni (saf kırmızı hücre aplazisi) Global: Aplastik anemi Niteliksel Hastalıklar Kalıtımsal: Kalıtsal diseritropoiez Kemik iliği infiltrasyonu: Lösemi, lenfoma, multipl myelom, solid tümörler, Myelofibroz, Gaucher hastalığı İlaçlar, hipotiroidizm, üremi Hormonlar: Eritropoietin, tiroid hormonları, androjenler, steroidler İnflamatuar kronik hastalıklar, Enfeksiyonlar (Histoplazma, HIV) Eritropoetik faktörlerin eksikliklerine bağlı Demir eksikliği Kronik hastalık anemisi Kobalamin ve folat eksikliği 19

4 cular volume) değerlendirilerek sınıflandırılır (Tablo 3). Bu sınıflamada anemi ortalama eritrosit boyutuna göre mikrositik (MCV <80 fl), normositik (MCV fl) ve makrositik olarak (MCV >100 fl) olabilir. Retikülosit sayısı, hastada gelişen anemiye kemik iliğinin yanıtını gösteren önemli bir parametredir. MCV nin normal referans aralığında olduğu durumlarda aneminin ayrıcı tanısında, retikülosit konsantrasyonu yol göstericidir. Normal fonksiyon gören kemik iliği, kandaki hgb düzeyi düşüklüklerine eritropoetin hormonuna yanıt olarak, retikülosit yapımı ile cevap verir. Kemik iliği hastalıklarında bu cevap yeterli düzeyde olmaz. Retikulosit cevabına göre anemiler normal (rejeneratif anemi) ya da azalmış (hiporejeneratif anemi) anemi olarak sınıflandırılır (Tablo 4). 9,10 GEBELERDE ANEMİ PREVALANSI Anemi tüm dünya genelinde 2 milyardan fazla insanı etkilemektedir. Özellikle gelişmekte olan ülkeler için hayatın bütün dönemlerinde en yaygın gözlenen hastalıktır. Gelişmekte olan ülkelerde anemi prevelansı ortalama %43 iken gelişmiş ülkelerde bu oran ortalama %9 dur. 11 Gelişmekte olan ülkelerdeki bu farklılıklar, kültürel farklılıklar, dini veya sosyo-kültürel tabular, beslenme alışkanlıkları, yoksulluk, yetersiz besin alımı, parazit enfestasyonu, bilgi eksiklileri ile ilişkilendirilebilir. 12 Dünya sağlık örgütü (WHO) verilerine göre gebelikte anemi prevalansı %41,8 dir ve en yaygın anemi prevalansı Afrika (%61,3) ve Güney Doğu Asya (%52,5) bölgelerindedir. 12,13 Demir destek tedavisi almayan gebelerde alan gebelere oranla yaklaşık 3.76 kat daha fazla anemi gözlenmektedir. 12 Tüm etnik kökenlerde genç ergen annelerde ve multipar gebelerde anemi insidansı daha fazladır. 14 Anemi için tanım hgb değerinin 10,0 g/dl nin altı olarak kabul edildiğinde, Birleşik Devletler de anemi prevalansı 1000 doğumda 21,55 olarak belirlenmiştir. 14 Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre Türkiye deki gebelerde anemi prevalansı % 40.2 olarak bildirilmiştir. 15 Demir ve ark. ülkemizdeki gebelerde yaptıkları çalışmada sırasıyla 1, 2 ve 3. trimester için anemi prevalansını %26, %33,5 ve %53 olarak bulmuşlardır. 16 Farklı merkezli çalışmalarda Türkiye prevalansı %14-74,1 arasında değişmektedir. 17,18 GEBELERDE ANEMİ ETİYOLOJİSİ VE RİSK FAKTÖRLERİ Gebelikte gözlenen anemiler doğrudan beslenme ile ilişkilidir. Demir yönünden zengin besinler, koyun-inekhindi eti, istiridye, karides, yengeç, ton balığı, sardalye, tavuk-sığır karaciğeri, sakatatlar, fasulye, mercimek, zenginleştirilmiş kahvaltılık tahıllar, soya fasulyesi, barbunya, bezelye, kuru üzüm, kuru erik, pekmez, kabak gibi besinlerin gebelikte yetersiz alınması anemi için risk oluşturur. Portakal, greyfurt, çilek, brokoli ve biber gibi C vitamini içeren meyveler demir emilimini artırır. Bununla beraber süt ürünleri, soya, ıspanak, çay, kahve, pika (çamur, kum, kil, tebeşir toz gibi gıda dışı yenilebilir olmayan maddenin yenilmesi) demir emilimini azaltır. Gastrointestinal hastalıklar, emilimi etkileyen barsak hastalıkları anemi sebebi olabilir. Demir duedenumdan asidik ortamda emildiği için, antiasit ilaçları, H2 reseptor blokerleri ve proton pompa inhibitörleri kullanan hastalarda demir emilimi azalır. Gebelik öncesi menstruel kanamalarının yoğun ve sık olması, gebelikler arası periyodun kısa olması, adölesan gebelikler, çoğul gebelikler, grand multiparite, müdahaleli doğumlar, doğum sonrası kanama, sezaryen doğum anemi için risk faktörüdür. 12,19 KLİNİK VE TANI YÖNTEMLERİ Anemi semptomlarının pek çoğu non-spesifik olup normal gebeliklerde de oluşabilmektedir. Bununla beraber pek çok hafif ve orta düzey anemik gebeler de asemptomatik olabilir. Halsizlik, yorgunluk, çabuk yorulma, iştahsızlık, uyku hali, kulak çınlaması, çalışma ve günlük aktivitelerde performansın azalması anemi için iyi bilinen semptomlardandır. Taşikardi, çarpıntı, solukluk, dispne bazı durumlarda eşlik edebilir. Muayenede konjunktiva, mukozalarda ve tırnak yataklarındaki solukluk fark edilebilir ve daha nadir olarak ağır anemi varlığında glossit, angular stomatit, kaşık tırnak, ayak bileği ödemi gibi bulgular görülebilir. 5 Disfaji, pika, pagofaji gelişebilir. Anemik gebeler enfeksiyon hastalıklarına eğilimlidir. Hgb 6 g/dl altında fetal oksijenasyon bozulur, bu durum güven vermeyen fetal kalp atım paterni, amnion sıvı miktarının azalması, fetal serabral vazodilatasyon ve fetal ölüm ile sonuçlanabilir. 20 Hemolitik anemilerde ekstramedüller hematopoeze bağlı olarak hepatosplenomegali, ikter eşlik edebilir. İleri derece anemilerde konjestif kalp yetmezliği bulguları ve sistemik ödem eşlik eder. İstisnasız tüm gebeler anemi yönünden değerlendirilmelidir. Gebelerde en sık izlenen anemi demir eksikliği anemisi olduğu için öncelikli olarak, bu yönde değerlendirmeler yapılmalıdır. Demir eksikliği anemisinde serum demiri ve ferritin azalır, demir bağlama kapasitesi ve eritrosit protoporfirin düzeyleri artar. Demir eksikliği anemisi için en spesifik belirteç ferritin düzeyidir. 1,8 Erişkin kadınlarda demir 20

5 depoları karaciğer, dalak ve kemik iliğinde ferritin şeklindedir. Ancak ferritin bir akut faz reaktanı olduğu için, özellikle inflamasyon ve enfeksiyon varlığında yükselebileceği ve buna bağlı yanlış sonuçlar çıkabileceği bilinmelidir. Ferritin ayrıca kronik hastalık anemisi, malignitede de artabilir. 21 Demir eksikliği anemisinde ferritin düzeyleri mikrogram/l nin altındadır. Demir eksikliği anemisi dışında diğer anemileri destekleyen bulgular yoksa ampirik tedaviye başlanır. Tedaviden 6 hafta sonra hgb değerindeki 1 g/l ve hematokrit değerinin %3 artış olması demir eksikliği anemisini tanısını destekler. Demir eksikliği anemisi dışında anemi düşünülen olgularda ileri düzey araştırma yapılması gerekir. Tanı için öncelikli olarak anamnez, fizik muayene, tam kan sayımı, serum demir ve ferritin düzeyleri bakılır. 22 Hemolitik hastalık ve parazitik hastalıkların tanısında/ayrıcı tanısında periferik yayma yardımcıdır. Hemoglobinopati açısından riskli hastalara ve bazı etnik risk gruplarına hgb elekroforezi uygulanabilir. 23 GEBELERDE EN YAYGIN İZLENEN ANEMİLER; DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ VE FOLİK ASİT EKSİKLİĞİ ANEMİSİ Demir eksikliği hem normal popülasyonda hem de gebelerde en sık anemi nedenidir. Sıtmanın endemik olmadığı bölgelerde aneminin yarısından fazlasından etiyolojik neden demir eksikliği anemisidir. 7 Bu nedenle ilk yapılması gereken demir eksikliği anemisinin olup olmadığının değerlendirilmesidir. Demir eksikliği ve buna bağlı eritropoezin azaltması sonucu gelişen anemiye demir eksikliği anemisi denir. Kronik bir hastalık veya hemoglobinopati yoksa eritrosit mikrositozu, hipokromisi ve düşük serum ferritini ile doğrulanmalıdır. Mikrositik anemiler öncelikle tam kan sayım ve periferik yayma takiben serum demiri, total demir bağlama kapasitesi, transferrin satürasyonu, ferritin, transferrin reseptörü, eritrosit ferritini, hgb elektroforezi, kemik iliği demir boyası gibi incelemelerle araştırılır. Demir eksikliği tanısını koymak için serum transferrin reseptörlerinin değerlendirilmesi ve buna bağlı geliştirilen indeksler önerilmiştir ancak pahalı testler olduğu için pratikte kullanımı sınırlıdır. 24 Demir eksikliği anemisinin, diğer talesemi ve kronik hastalık anemisi gibi mikrositer anemilerle ayrıcı tanısı yapılmalıdır (Tablo 5). Gıdalarla alındıktan sonra Fe +3 önce ferrik redüktaz yardımıyla Fe2+ ye indirgenir, divalan metal transporter yardımıyla emilir ve vücudun demir ihtiyacına göre ferroportin aracılığıyla plazmaya salınır. 25 Eritropoezin azalması mutlak demir eksikliği veya fonksiyonel demir eksikliğine bağlı olarak gelişebilir. Fonksiyonel demir eksikliğinde eritroid prekürsörlere demir sağlanamaz, ancak depo demiri normaldir. Mutlak demir eksikliğinde ise depo demiri yoktur. Fonksiyonel demirin %80 den fazlası eritrositlerde, geri kalan bölüm ise myoglobin yapısında ve solunum enzimleri yapısındadır. 26 Demir eksikliğinde başlangıçta fonksiyonel demir kompartmanları normaldir, ilk önce depo demiri azalır, sonrasında fonksiyonel demir kompartmanları ve transferrin saturasyonu azalır ve nihayet anemi meydana gelir. Bunun anlamı anemi gelişmeden önce demir eksikliği geliştiği için, genel popülasyonda demir eksikliği, anemilerden çok daha fazladır. 18 Gebeliğin ilk üç ayında, menstrual kanama olmadığı için nispeten demir artar, ancak daha sonraki dönemlerde fetüs ve annenin giderek artan oksijen ihtiyacını karşılamak için demir gereksinimi de artar. Ortalama 55 kilo olan bir gebenin gebelikte alması gereken demir miktarı 1040 g dır. 27 Bunun 270 gramı fetüs için, 90 gramı plasenta için, 230 gramı bazal metobalizma için, 450 gr da artan eritrosit kütlesi içindir. 27 Doğumda 150 g demir kaybı ile beraber adet olmayan hastanın 160 g demir ek demir katkısı olur, doğum sonrası hemokonsantrasyonla 450 g kaybedilen demir yerine konmuş olur. 27 Neticede gebelikte 580 g net demir ihtiyacı vardır. 27 Demir eksikliği anemisi folik asit eksikliği ile birlikte sık görünür. Özellikle tedaviye yanıt vermeyen olgularda bu durum akılda tutulmalıdır. MCV değeri 100 fl nin üzerindeki olgular folik asit ve vitamin B12 eksikliği yönünden değerlendirilmelidir. TABLO 5: Mikrositer anemilerde ayrıcı tanı. Gebelikte normal değerler Demir eksikliği anemisi Talesemi Kronik hastalık anemisi Plazma demiri mcg/dl Azalır Normal Azalır Demir bağlama kapasitesi mcg/dl Artar Normal Azalır Serum ferritin düzeyi >10 mcg/dl Azalır Normal Artar Transferin satürasyonu %6-60 Azalır Normal Normal/azalır Demir/demir bağlama kapasitesi <%18 Normal >%18 21

6 Serum ve eritrosit folat seviyesi, serum vitamin B12 seviyesi, periferik yayma ve bazı durumlarda kemik iliği biyopsisi gerekebilir. Folat eksikliğini belirlemek için en iyi testler serum folat ve eritrosit folat seviyelerinin belirlenmesidir. 28 Tedavi dozunda folat (günde 5 mg) ve vitamin B12 (1 mg IM) uygulamasından 7 gün sonra artmış retikülosit sayısı bu tanıyı doğrular. 5 Suda çözünen bir vitamin olan folik asit yeşil yapraklı sebzelerde, fasulye, turunçgiller, yer fıstığında karaciğerde bulunur. Gebelik sırasında folik asit eksikliği megalobastik aneminin en sık sebebidir. Megaloblastik anemi etkin olmayan eritropoeze yol açan, bozulmuş DNA sonucu gelişir. Eksiklik geliştiği zaman hastada retikülosit sayısı azalır ve yeterli tedavi sonrası 3 gün içinde retiküloz gelişir. Özellikle az gelişmiş ülkelerde folik asidin diyetle yetersiz alımı ile ilişkilidir. Fetal ihtiyaç ve gastrointestinal alınımın azalması sonucu gebelikte ihtiyaç daha da artar. Gebelerde megaloblastik aneminin daha az görülen bir formuda vitamin B12 eksikliğidir. Bu durum vejeteryanlarda, intestinal emilimin bozulduğu bariatrik cerrahi geçirenlerde, barsak rezeksiyonu uygulanan hastalarda, kronik giardiazis enfeksiyonlarında, aktif tropikal sprue ve rejional enterite bağlı gelişebilir. 29,30 GEBELERDE ANEMİNİN SONUÇLARI Aneminin perinatal-antenatal sonuçlar üzerine belirgin olumsuz etkilerini gösteren pek çok çalışma mevcuttur. 1,2,5-16 Ciddi anemik gebelerde maternal-fetal mortalite oranları belirgin olarak artmaktadır. 20,31 Barabin ve ark yılında yaptıkları kapsamlı bir çalışmada hgb değeri 6 g/dl nin altında olan gebelerde maternal mortalite riskinin 3,5 kat arttığını bildirmişlerdir. 31 Aynı çalışmada tüm anemilerin direk ya da dolaylı olarak maternal mortaliteye olan etkisi değerlendirilmiş, sırasıyla Afrika, Asya ve Latin Amerika için mortalite oranları %6,37, %7,26 ve %3,0 olarak bulunmuştur. 31 Doğum ya da düşük sırasında kan kayıpları ile hgb rezervi düşük gebelerde kalp yetmezliği gelişmekte ve maternal mortaliteyi artırmaktadır. Anemiye bağlı annenin vücut direncini düşer ve neticesinde spontan düşükler, preterm eylem, düşük doğum ağırlıklı bebekler, postpartum kanama ve puerperal sepsis görülme riski artar. 1,2,32 Anemik gebeler antepartum veya postpartum sepsis için normal gebelerden 3.23 kat daha fazla risk altındadır. 33 Literatürde pek çok çalışmada düşük maternal hbg konsantrasyonu ile preterm doğum ilişkilendirilmiştir. İngiltere, Fransa ve İspanya gibi Avrupa merkezli bir çalışmalarda hgb ve düşük doğum ağırlığı arasındaki ilişki net bir şekilde ortaya konmuştur. 34 Gebelerde demir takviyesi doğum ağırlığında artışa yol açmaktadır ki bu da bu ilişkiyi destekler niteliktedir. 35,36 Aynı şekilde Davos ve ark. da demir desteği ile preterm doğum ve intrauterin gelişme geriliği riskinin azaldığını belirmişlerdir. 18 Düşük hgb konsantrasyonu ile ilişkili olarak plazma hacminin yetersiz artışı düşük doğum ağırlığı için muhtemel sebep olarak belirtilmiştir. 36 Patra ve ark. hgb değeri 5 g/dl nin altındaki 3. trimester gebeleri üzerinde yaptıkları çalışmada preterm doğum oranı %69,2, düşük doğum ağırlığı %24,6 ve neonatal ölüm oranı %35 olarak bildirmişlerdir. 37 Benzer şekilde Lone ve ark. yaptıkları çalışmada anemik gebelerde, normal gebelere oranla 4 kat daha fazla preterm doğum, 1,9 kat daha fazla düşük doğum ağırlığı, 3,7 kat daha fazla intrauterin ölüm ve 1,8 kat daha fazla düşük APGAR skorlu bebek doğumu gözlemlemişlerdir. 38 Ancak hafif ve orta şiddetli anemilerde prematürite, spontan abortus, fetal ölüm riskinin artmadığını belirten çalışmalar da vardır. 39 Hatta tam tersine Stephanson ve ark. yüksek hgb konsantrasyonlarında preterm doğum ve fetal ölüm riskinin daha fazla olduğunu belirtmişlerdir. 40 Veriler uygulanan metotlara ve popülasyon farklılıklarına bağlı olarak çelişkili gibi görünse de, ciddi aneminin fetal-maternal zararlı etkisi hemen hemen bütün çalışmaların ortak sonucu gibi görünmektedir. KORUNMA, TEDAVİ VE ÖNERİLER Tüm gebelerin gebelik sırasında prenatal vitaminlere ek olarak demir preparatları almaları tartışmalıdır. Anemik olmayan gebelerde gebelikte demir takviyesi, doğum sonrası anemi riskini azaltır. 41 Ancak anemik olmayanlarda rutin demir tedavisi uygulanmasının perinatal sonuçlar üzerine etkisi henüz netlik kazanmış değil. Günlük diyetle 15 mg elementer demir alınır, anemik olmayan gebelerde önerilen elementer demir ihtiyacı günlük 27 mg dır ki bu da pek çok multivitamin tabletlerinde istenilen düzeydedir. 22 ACOG ve CDC gebelerde günlük elementer demir takviyesini 30 mg olarak önermektedir. Eğer gebede anemi varsa günlük doz mg elementer doz şeklinde düzenlenebilir. İlaçlarının emilimini artırmak için en uygun zaman yemeklerden yarım saat önceki süredir, ancak bu durumda bulantı, dispepsi gibi gastrik irritasyon bulguları daha sıktır. Oral tedaviyi tolere edemeyen hastalarda intravenöz tedaviler düşünülür. Parenteral demir tedavisinde doz aşımı hemosiderosize neden olabilir. Hastada renal yetmezlik varsa ve demir depoları yeterli ve hgb konsantrasyonları artırılmak istenirse hastaya eritropopetin hormonu verilebilir. 22

7 Gebelik öncesi folik asit ihtiyacı günlük 50µg/gündür, ancak bu ihtiyaç gebelikte 800 µg/gün e kadar çıkar. Prenatal dönemde kullanılan pek çok multivitamin içinde günlük ihtiyaçtan fazla folik asit mevcuttur. Antikonvulzan ilaç kullananlarda, çoğul gebelikte, sık doğum yapanlarda hemoglobinopatisi olanlarda 1 mg/gün ek doz gerekir. Trimetoprim, fenitoin, nirtofrantoin ve alkol folik asit emilimini bozar. Proflaksi için doğurganlık çağındaki kadınlar için öneri günlük 400 µg/gün dür. Hgb düzeyi 6 g/dl altındaki ağır anemik gebelerde transfüzyon düşünülebilir. Plasenta previa, plasenta dekolmanı, koagülopati, müdahaleli doğum, konsepsiyon ürünlerinin retansiyonu, uzamış ve veya hızlı doğum eylemi, çoğul gebelikler, makrozomik fetus, preeklampsi gibi obstetrik durumlarda kanama riskinin fazla olduğu ve kan transfüzyonunun gerekebileceği akılda tutulmalıdır. Doğum öncesi ağır anemik gebeler, sırt üstü pozisyonda çok fazla kalmamalıdır ve bu hastalarda fetal anemiyi azaltmak için doğum sonrası umblikal kordon geç klemplenmelidir. 42 Sonuç olarak bütün gebeler anemi yönünden değerlendirilmelidir. Demir eksikliği anemisi düşünülen gebelerde demir preparatları ile tedaviye başlanmalıdır. Aslında ideal olan bu hastaların prekonsepsiyonel dönemde taranıp tedavi edilmesidir. Tedaviye yanıt vermeyen veya demir eksikliği anemi dışında anemi düşünülen olgularda ileri düzey araştırma ve hematoloji konsültasyonu gerekebilir. 1. Wojtyla C, Bilinski P, Paprzycki P, Warzocha K. Haematological parameters in postpartum women and their babies in Poland:comparison of urban and rural areas. Ann Agr Env Med 2011;18(2): Levy A, Fraser D, Katz M, Mazor M, Sheiner E. Maternal anemia during pregnancy is an independent risk factor for low birthweight and preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;122(2): Sarıyıldız L, Akdağ T. [Some haematological and metabolic changes observed in pregnancy]. J Clin Anal Med 2013;4(3): Clark SL, Cotton DB, Lee W, Bishop C, Hill T, Southwick J, et al. Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998;161(6 Pt 1): Küçükgöz Güleç Ü, Tuncay Özgünen F, Evrüke İC, Demir SC. [Anemia in pregnancy]. Archives Medical Review Journal 2013;22(3): Centers for Disease Control (CDC). CDC criteria for anemia in children and childbearingaged women. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989;38(22): McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, de Benoist B. Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, Public Health Nutr 2009;12(4): Salhan S, Tripathi V, Singh R, Gaikwad HS. Evaluation of hematological parameters in partial exchange and packed cell transfusion in treatment of severe anemia in pregnancy. Anemia 2012;2012: Moreno Chulilla JA, Romero Colás MS, Gutiérrez Martín M. Classification of anaemia for gastroenterologists. World J Gastroenterol 2009;15(37): KAYNAKLAR 10. Patel KV. Epidemiology of anaemia in older adults. Semin Hematol 2008;45(4): Abriha A, Yesuf ME, Wassie MM. Prevalence and associated factors of anemia among pregnant women of Mekelle town: a cross sectional study. BMC Res Notes 2014;7: Gebre A, Mulugeta A. Prevalence of anemia and associated factors among pregnant women in North Western Zone of Tigray, Northern Ethiopia: a cross-sectional study. J Nutr Metab 2015;2015: Lacerte P, Pradipasen M, Temcharoen P, Imamee N, Vorapongsathorn T. Determinants of adherence to iron/folate supplementation during pregnancy in two provinces in Cambodia. Asia Pac J Public Health 2011;23(3): Adebisi OY, Strayhorn G. Anemia in pregnancy and racein the United States: blacks at risk. Fam Med 2005;37(9): WHO/CDC. Worldwide prevalence of anaemia WHO Global Database on Anemia. Geneva: World Health Organization, 2008 ( /2008/ _eng.pdf, Erişim Tarihi: ). 16. Demir C, Kocaman CE, Dilek İ. [Serum ferritin levels in pregnancy]. Balkan Med J 2011; 28: Api O, Bayer F, Akıl A, Bektaş M, Api M, Dabak R, et al. [The etiologic and demographic factors related to anemia prevalence in the pregnant women admitting to an education and research hospital in Istanbul]. Perinatoloji Dergisi 2009;17(1): Tunç SY, Görük NY, Ceylan B, Tunç N. [The relationship between gestation and iron deficiency anemia in women applied to gynecologic outpatient clinic]. J Clin Exp Invest 2012;38(1): Dei-Adomakoh Y, Acquaye JK, Ekem I, Segbefia C. Second trimester anaemia in pregnant Ghanaians. West Afr J Med 2014; 33(4): Carles G, Tobal N, Raynal P, Herault S, Beucher G, Marret H, et al. Doppler assessment of the fetal cerebral hemodynamic response to moderate or severe maternal anemia. Am J Obstet Gynecol 2003;188(3): Tran TN, Eubanks SK, Schaffer KJ, Zhou CY, Linder MC. Secretion of ferritin by rat hepatoma cells and its regulation by inflammatory cytokines and iron. Blood (12): American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in pregnancy. Obstet Gynecol 2008; 112(1): Angastiniotis M, Modell B. Global epidemiology of hemoglobin disorders. Ann N Y Acad Sci 1998;850: Punnonen K, Irjala K, Rajamaki A. Serum transferrin receptor and its ratio to serum ferritin in the diagnosis of iron deficiency. Blood 1997;89(3): Beguin Y, Jaspers A. Iron sucrose - characteristics, efficacy and regulatory aspects of an established treatment of iron deficiency and iron-deficiency anemia in a broad range of therapeutic areas. Expert Opin Pharmacother 2014;15(14): Andrews NC. Iron metabolism: İron deficiency and iron overload. Ann Rev Genomics Hum Genet 2000;1: Bothwell TH. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am J Clin Nutr 2000;72(1 Suppl):

8 28. Ek J. Plasma and red cell folate values in newborn infants and their mothers in relation to gestational age. J Pediatr 1980;97(2): Nilsson-Ehle H. Age-related changes in cobalamin (vitamin B12) handling. Implications for therapy. Drugs Aging 1998;12(4): Haller J. The vitamin status and its adequacy in the elderly: an international overview. Int J Vitam Nutr Res 1999;69(3): Brabin BJ, Hakimi M, Palletier D. An analysis of anaemia and pregnancy--related maternal mortality. J Nutr 2001;131: World Health Organization (WHO). Essential Care Practice Guide: Pregnancy, Childbirth and Newborn Care. Draft Acosta C, Bhattacharya S, Tuffnell D, Kurinczuk J, Knight M. Maternal sepsis: a Scottish population-based case-control study. BJOG 2012;119(4): Rasmussen KM. Is there a causal relationship between iron deficiency or iron-deficiency anemia and weigh birth, length of gestation and perinatal mortality? J Nutr 2001;131(2S- 2):590S-601S. 35. Allen HL. Anemia and iron defiiency; effects on pregn outcome. Am J Clin Nutr 2000; 71(Suppl): Scholl TO, Reilly T. Anemia, iron and pregnancy outcome. J Nutr 2000;130 (2S Suppl): Patra S, Pasrija S, Trivedi S, Puri M. Maternal and perinatal outcome in patients with severe anemia in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 2005;91(2): Lone FW, Qureshi RN, Emmanuel F. Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome in a tertiary care hospital in Pakistan. East Mediterr Health J 2004;10(6): Sifakis S, Pharmakides G. Anemia in pregnancy. Ann N Y Acad Sci 2000;900: Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. JAMA 2000;284(20): Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD van Rheenen P, Brabin BJ. Late umbilical cord--clamping as an intervention of reducing iron deficiency anaemia in term infants in developing and industrialized countries: a systematic review. Ann Trop Paediatr 2004; 24(1):