ANTĐBĐYOTĐK KULLANIM ĐLKELERĐ

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ANTĐBĐYOTĐK KULLANIM ĐLKELERĐ"

Melek Berna Akçatepe
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 ANTĐBĐYOTĐK KULLANIM ĐLKELERĐ ĐNFEKSĐYONUN TANINMASI ANTĐBĐYOTĐK BAŞLAMA ZAMANI Kadir Biberoğlu

2 ĐNFEKSĐYON Bulunmaması gereken florada, yabancı bir mikrobik etkenin bulunması, çoğalması, o sistem veya organa özgü semptomlara neden olmasıdır. Sistemik semptom ve bulgular da klinik tabloya eşlik eder.

3 Örnekler Pnömoni Đdrar yolu infeksiyonu Menenjit Yumuşak doku infeksiyonu KLĐNĐK YANSIMASI Semptomlar Laboratuvar kanıtları Tedavi Tadaviye yanıt / yanıtsızlık Sonuç - Prognoz.

4 Altta yatan hastalık / lar kolonizasyon infeksiyon Đnfeksiyonun tanınması önemli infeksiyon Hastane dışı (toplumda gelişen) Hastanede gelişen (nozokomiyal) Bozulmuş organ işlevleri Kullanılan diğer ilaçlar Gelişen komplikasyonlar Doğru tanı Önceden hastane yatışı ve antibiyotik kullanımı Đnvaziv girişimler YBÜ dışı YBÜ Etkene özgü özellikler (direnç..etkenin tipi..) Đnfeksiyon kontrol önlemleri UYGUN antibiyotik kullanımı.

5 GERÇEKLER Hastaneye yatırılan kişi o servisin florası ile kolonize olur Đnvaziv girişimler infeksiyon giriş kapısıdır Deneyimli personel önemlidir ( el yıkama uyumu ) Ateş = Đnfeksiyon Ateş yok = Đnfeksiyon yok Sürüntü kültürü alınmamalıdır Kan kültürünün önemi Rasyonel antibiyotik kullanımından ödün verilmemelidir

6 UYGUN ANTĐBĐYOTĐK KULLANIMI Bakteriyel etken ile oluşmuş infeksiyon için Uygun spektrumda Uygun dozda Uygun yolla Uygun zamanlama ile Uygun süre ile Gerekiyor ise uygun kombinasyon ile Oral Parenteral Ardışık Hastane dışı parenteral Kombinasyon De-escalating uygulanan antibiyotik tedavisini tanımlar TEDAVĐYE YANIT YAKIN ĐZLENMELĐDĐR!

7 Uygun antibiyotik kullanımını etkileyen faktörlere örnekler Hasta Altta yatan hastalık /lar, organ işlevleri Önceden hastane yatışı / AB. Kullanımı Yaş, cins, gebelik, emzirme, immün yanıt baskılanması, kullandığı ilaçlar.. ( diyabetik ayak, splenektomize olgu, aspirasyon pnömonisi, intraabdominal inf. asemptomatik bakteriüri, FUO..) Etken Etkenin cinsi ( bakteri, virüs, fungal..) AB. direnci, Hastane içi dışı Fırsatçı inf. Polimikrobiyal.. Antibiyotik Uygun spektrum, inf.bölgesine geçiş, Yan etkiler (ab.ilişkili diyare.) Đlaç ilaç etkileşimi, maliyet..

8 Đnfeksiyon tanınmasında zorluklar Hastanede yatan hastalarda, kolonizasyon nedeniyle gerçek etkene ulaşamama sorunu : Örnek : cerrahi alan inf. nozokomiyal pnömoni üriner katater varlığında Antibiyotik almakta iken kültür alınması Materyal alınırken antibiyotik değişimi sürüntü kültürü balgam kültürü idrar kültürü Klinik ve klasik laboratuvar bulgularının otopsi kıyaslamalı çalışmalarda yetersizliği ( örnek : VĐP ) Bazı tanısal girişimlerde standardizasyon yetersizliği

9 VENTĐLATÖR ĐLĐŞKĐLĐ PNÖMONĐ TANISI HATIRLATMALAR Yoğun bakım ünitesine özgü gerçekler altta yatan hastalık veya eşlik eden hastalıklara ilişkin gerçekler kolonizasyon infeksiyon kontrol önlemlerine uyum VĐP erken doğru tedavinin önemi

10 Yoğun bakım üniteleri, antibiyotiklerin en sık kullanıldığı birimlerdir Olguların en % 80 i en az bir antibiyotik kullanmaktadır SONUÇ Dirençli etkenlerin oluşturduğu flora ile kolonizasyon Sekonder infeksiyonların sıklığının artması

11 Nozokomiyal pnömoni YBÜ dışı servislerde NC pnömoni YBÜ NC pnömoni VĐP YBÜ hastası- altta yatan hastalıklar YBÜ florası ( daha sık antibiyotik kullanımı dirençli etkenler Đnvaziv girişim ) Mortalite daha yüksek Hastanede daha uzun süre kalış Maliyet artımı

12 YBÜ gelişen en sık infeksiyondur % NNIS verilerine göre : mekanik ventilasyon uygulanımında 6-20 kez daha sık. Mekanik ventilasyon yokluğunda 0.9 / 1000 hasta günü uygulandığında 20.6 / 1000 hasta günü mortalite 6-10 kez daha fazla (MV +) YBÜ kalış süresinin uzaması > 6 gün Mekanik ventilasyon süresinin uzaması > 7 gün MV ilk haftada % 3 / gün 2-3 haftada % 1 / gün risk artımı

13 Ventilatör ilişkili pnömoni tanısı : bu konuyu geçmişte dedelerimiz tartışırdı, bugün bizler tartışıyoruz, gelecekte de torunlarımız tartışmaya devam edecektir 1972 yılında Johanson tarafından tanımlanan klinik kriterler : yeni oluşan veya ilerleyici akciğer infiltrasyonu ateş lökositoz pirulan trakeo bronşiyal sekresyon

14 CDC ( Centers for Diseases Control and Prevention ) NC Pnömoni tanımında : Ral veya matite bulgusu yanında Yeni başlayan pirulan balgam Balgamın karakterinde değişiklik Kan kültüründe üreme Biyopsi, bronkoskopi- alt sol. Materyalinde ; etken izolasyonu. Ventilatör ilişkili pnömoni VĐP - ( > 2 gün mekanik ventilasyon ) sonrası gelişmesi tanımda önemlidir. 2 gün mekanik ventilasyon > 38 ateş, < 36 Lökositoz, lökopeni Pirulan trakeal sekresyon Pa 0 2 azalma Chest 2000: 117(4); 177s

15 Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ATEŞ Đlaç reaksiyonu Ekstrapulmoner infeksiyon Kan transfüzyonu Ekstra pulmoner inflamasyon Pulmoner emboli PULMONER ĐNFĐLTRASYON Pulmoner hemoraji Kimyasal aspirasyon Plevral effüzyon Konjestif kalp yetmezliği Tümör ATEŞ + PULMONER ĐNFĐLTRASYON ARDS geç evresindeki fibroproliferasyon Atelektazi Pulmoner emboli VAP

16 Klinik veriler Radyolojik veriler Otopsi verileri Karşılaştırıldığında, tanısal doğruluk oranı % 50 den fazla değildir.

17 Akciğer grafisi Toraks tomografisi karşılaştırılmasında : Đnfiltrasyon : sensitivite % 39 Hava bronkogramı % Yeni / ilerleyici infiltrasyon % 50-78

18 Otopsi kıyaslı çalışmalarda : Klinik ve Radyolojik veriler % Yanlış tanı Doğru tanıda yeri % 60

19 VĐP tanısında Alt solunum yolu trakeo-bronşiyal materyali uygun mu? Etkileyen faktörler Kolonizasyon infeksiyon ayırımı Kontaminasyon Hastanın önceden antibiyotik alımı Lab. Standardizasyonu Literatür verilerinin standardizasyonu

20 Alınan trakeal sekresyonun tanısal kalitesi gündeme gelmiş ve kantitatif kültür tanısal yaklaşımda yerini almıştır 3 PSB mlt alt solunum yolu sekresyonunda > 10 cfu /ml 4 BAL bir milyon alveol örneğinde > 10 cfu / ml eşik değer olarak saptanmıştır. BAL sıvısının sitosantrifüjünün yaymasında Wright-Giemsa boymasında nötrofil veya makrofajların > % 5 hücre içi mikroorganizma saptanması diğer parametre olarak saptanmıştır.

21 VĐP tanısı ile ilgili çalışmalarda kullanılan yaklaşımların irdelenmesi : Hasta seçimi ( International consensus conference 1992) Uygun örnek alımındaki yaklaşımlar ( BAL, PSB, EA, ICO ) Önceden antibiyotik alımıyla ilgili yorumlar ( işlem öncesi antibiyotik yok veya almakta, AB değişikliği )

22 Meta analiz verileri : , 177 makale 26 makale değerlendirilmeye alındı! (Q değeri) PSB kantitatif kültür 21 çalışma ( 1016 VAP ) BAL - 17 çalışma ( 855 ) ICO % - 10 çalışma ( 477 ) EA - 7 çalışma ( 308 ) Sadece bir çalışmada hasta seçim ve tanısal konsensus kriterleri mevcut 6 çalışma MV sırasında ölen hastaları içermekte 19 çalışmada konsensus kriterlerine uyum göstermiyor Tanısal işlem ile histopatolojik inceleme süresi > 3 gün 19 çalışmada sadece 6 çalışmada BAL sırasında > 140 mlt salin kullanıldı. 6 çalışmada hasta- antibiyotik kullanımı bilgisi yok 9 çalışmada AB tedavisi ile işlem arasındaki zamanlama belirtilmemiş

23 Meta analiz sonuçları : Altın standart yokluğu tanısal yaklaşımda çelişik yorumlara neden olmaktadır Hasta seçim kriterleri BAL volümü Önceden antibiyotik kullanımı, zamanlaması ÖNERĐLER Konsensus kriterlerine uygun hastalara tanısal testler uygulanmalıdır BAL volümü en az 140 ml olmalıdır AB yeni başlanmamalı, veya işlemden önceki 48 saat içerisinde AB değişmemeli Çalışmalarda; ab- tipi, zamanlaması, süresi örnekleme ilişkisi belirtilmelidir EA ve kantitatif kültür iyi planlanmış çalışmalar yapılmalıdır A J Respir Crit Care Med 2002 ; 166: 1320

24 VĐP tanısında uygulanan yöntemler ile ilgili öneriler 1- Đşlem öncesi antibiyotik başlanmaması veya değiştirilmemesi 2- Bronkoskopik teknik sırasında : suction yapılmamalı ve anestetik verilmemeli 3- BAL verilen sıvının < % 10 geri alınması uygunsuz örnek olarak yorumlanmalı 4- PSB sırasında 1 mlt sıvı verilmeli 5- Materyal lab. derhal gönderilmeli 6- > % 1 epitel uygunsuz örnek olarak yorumlanmalı Mayhall CG Emerging Inf Dis 2001;7(2)

25 ÖZET VĐP tanısında altın standart yokluğu Solunum yolu materyalinin elde edilmesindeki yöntemlerin uygulanmasında, hasta seçiminde, hastaya uygulanan antibiyotik varlığında, sorunlar bulunmaktadır. Balgam kültürünün yeri yoktur. Kantitatif balgam kültürü kullanılmalıdır Solunum yolu materyalinin gram boyanması, hücre tipi, epitel içeriği materyalin uygunluğu yönünden değerlendirilmelidir Bronkoskopik tanısal yaklaşım yöntemleri mümkünse antibiyotik başlanmadan değilse, antibiyotik değişimi yapılmadan uygulanmalıdır.( 72 saat ) > %1 uygunsuz örnek, < %10 nötrofil pnömoni aleyhine bulgu örnek 1 saat içinde lab. ulaşmalı

26 VĐP tanısal yaklaşımlar Klinik kuşku Radyoloji Ateş Lökositoz Pirulan trakeal sekresyon En az ikisi Sensitivite % 50 Alveolar infiltrat Hava bronkogramı Yeni veya ilerleyici infiltrasyon Endotrakeal aspirat Antikor kaplı bakteri Elastin fiber BAL Standardizasyon sorunu var. 2 /23 literatür uygun Grade D % 73 PSB Körleme işlemler Seri invaziv işlemler % 25 yanlış sonuç Blinded bronşiyal örnekleme Mini BAL Blinded PSB % 67 %66-97 Inf Dis N Amer 2004 :18(4) 2003 :17(4) Chest 2001 :120; : 117(4);177

27 Antibiyotik başlama zamanı Ventilatör ilişkili pnömoni Sepsis Menenjit Febril nötropeni A.Piyelonefrit Akut ( erken prostetik kapak ) endokarditi.. UYGUN EMPĐRĐK ANTĐBĐYOTĐK TEDAVĐSĐ ĐLK SAATTE BAŞLANMALIDIR

28 MORTALĐTE Uygun antibiyotik tedavisinin ilk saatlerde başlanması % 30 Uygun olmayan antibiyotik veya geç başlanması % 90 Mono / kombine tedavi sonuçları! Uygunsuz tedavi ile komplikasyonlar da artmaktadır : Septik şok % 17 % 28 GĐS kanama 11 21

29 Hammadde piyasaya sunum için gereken süre > 12 yıl Maliyet > US dolar Yoğun emek Yüksek maliyet Uzun süre Böyle bir ürünün akılcı kullanımı önemlidir! Koruyucu hekimlik görevimizden ödün verilmemelidir!

Benzer belgeler

Ventilatör İlişkili Pnömoni Tanısında Endotrakeal Aspirat Kantitatif Kültürü ile Mini-Bal Kantitatif Kültürü Arasındaki Uyum

Ventilatör İlişkili Pnömoni Tanısında Endotrakeal Aspirat Kantitatif Kültürü ile Mini-Bal Kantitatif Kültürü Arasındaki Uyum Dr.Sibel Doğan Kaya Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi