AC L TIP SERV S S STEMLER N N PLANLANMASI VE KONTROLÜ

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu Ekim 1997, stanbul, s AC L TIP SERV S S STEMLER N N PLANLANMASI VE KONTROLÜ Prof. Dr. Can Gökdo an Ambulans organizasyonlar, haberleflme a lar, hastaneler ve di er bunun gibi acil t p servis sistemleri içine dahil tüm kaynaklar sadece 1966 y l ndan beri varolan bir düflüncedir. Acil t p servis sistemlerinin temeli ulusal Fen Bilimleri akademisinin Kaza sonucu ölüm ve sakatl k: Modern Toplumun hmal Edilmifl Hastal ad alt nda yay nland bir raporla at lm flt r. Acil T p servis sistemleri kavram n n kongre taraf ndan resmilefltirilmesinden sonra ambulanslarda ekipmanlarda ve personel e itiminde gelifltirilmifl standardizasyona gidilmifltir. 911 Acil telefon olarak yayg n bir flekilde kullan lmaya bafllanm flt r. Kanunlar n yapt r mlar yla Acil T p Servisi Sistemi Organizasyonu aras ndaki ortak kararlar uygulanmaya koyulmufl ve do a üstü hallerde uygulanacak ifllemler gelifltirilmifltir. Radyolar arac l yla hastane acil departmanlar, acil t p teknisyenleri ve t p d fl kifliler aras ndaki ba lant, durumu kritik hastalar n stabilizasyonunun ve hastanelerin kendilerine gelecek acil hastalar önceden ö renebilme imkan n sa lam flt r. Geliflmeler köy, kasaba, il gibi tüm ülke k s mlar nda eflit flekilde yayg nlaflt r lm flt r. Buna ra men baz bölgeler acil t p servisinde biraz daha geri kalm flt r. AC L TIP SERV S S STEMLER NE GENEL BAKIfi Acil ça r ya yan t h z birçok faktörlere ba l d r. Örne in bir ambulans getirebilmek için birçok telefon numaras n aramak gerekirse acil hastan n stabilizasyonu ve bak m daha uzun zaman alacakt r. Bir ambulans geldi inde bu ambulans n ve ekibinin verece i acil yard m o toplumun acil t bbi tafl - ma sistemine araçlardan e itimli acil t p ekibinden ve acil t p yard m nosyonunu alm fl sivil kiflilerden oluflan temel yaflam destek ünitelerine ba l d r. Hastane taraf ndan verilecek ilk yard m ise, o hastanenin acil departman ekibi, donan m na, radyolar, kan ve kan ürünleri, laboratuar gibi bölümlerine ba l d r. Tüm bunlar n uyum içinde iflleyebilmesi Acil T p servis sitsemlerinin iyi planlanmas na ba l d r. 19

2 GÖKDO AN, C PLANLAMA filem Acil T p servisinin planlanmas iki ana kavrama ba l d r. Birincisi, planlama süregelen aktif bir eylemdir. kincisi ise, amaca yönelik olmal d r. Bu amaçlar statik de ildir. Her an de iflebilir. Buna ra men amaç belirli olmal d r ve bu sistemi planlayacak kiflilerce bilinmelidir. Acil T p servisi sistemlerinin ana amac t bbi acil ve kazalardan kaynaklanan ölümler ve sakatlanmalar azalmakt r. Di er amaçlardan örnekler verecek olursak: 1. Acil T p servisi olan hastaneler müflterek çal flmalar sonucu standartlar içinde güven kazanm fl olmas gerekmektedir. 2. Bütün ambulans ça r lar na cevap süresi ortalama 10 dakikadan az olmal d r. 3. Alkole ba l kazalar n sebep oldu u ölümler, tüm bölgelerde en düflük seviyede olmal d r. AC L TIP SERV S PLANLANMASINDA MODEL Acil T p Servisi planlama ifllemi 5 aktiviteden meydana gelmektedir: 1. Amaçlar ortaya koyma 2. Güncel sistemin tan mlanmas 3. Program amaçlar n belirleme 4. Program gelifltirme 5. Program n ve sistemin perfrormans n de erlendirme 1. Amaçlar Ortaya Koyma Acil t p servisi sistemi birçok ayr fakat birbiriyle iliflkili elemanlardan oluflmaktad r. Bunlar haberleflme, halk n e itimi, tafl ma, kolayl klar ve di erleri. Sistem için hedeflenen amaçlar n tümü, bütün bu maddelere hitap etmelidir. Amaçlar sistemin a) fiekline b) fllevine c) Sonuca hitap eden ifadeler olarak s n fland r labilir. a) Sistemin fleklini hedef alan amaçlar. Örne in bu amaçlar sistemde çal - flacak kifli say s n, kabiliyetini, e itim seviyesini hedef alabilir veya sistemde yer alacak birimlerin say s n, lokalizasyonunu, donan m kapasitesini, araçlar ve di er kaynaklar kapsayabilir. Acil Departman na sahip hastaneler Birleflik komisyonunun standartlar içinde güven sertifikas kazanm fl olmal d r. fadesi sistemin fleklini hedef alan amaca örnektir. b) Sistemin ifllevini hedef alan amaçlar Bütün ambulans ça r lar na ortalama cevap süresi 10 dakikadan az olacakt r. fadesi sistemin ifllevini hedef alan amaca örnektir. 20

3 AC L TIP SERV S S STEMLER N N PLANLANMASI VE KONTROLÜ c) Sonuçlara hitap eden amaçlar: Alkole ba l kazalardan kaynaklanan ölümler, herhangi bir eyaletin tüm bölgelerinde en düflük seviyede olmal d r. cümlesi sonuçlar hitap eden amaçlara örnektir. 2. Güncel Sistemin Tan mlanmas Acil servis ihtiyaçlar acil servise baflvuran kifli veya acil servis ça ran kifli say s na problemlerin tipine (travma, kalp krizi vb.) yafla (çocuk, yafll ) günün hangi zaman nda veya haftan n hangi gününde bulunmas na göre de iflmektedir. Mevsimsel de iflikli i ele alacak olursak yaz n bo ulma olaylar daha s k görülmektedir. Acil tafl mada planlama yap l rken acil servislerin da- l m özellikle tehlikeli kavflaklarda endüstri alanlar nda ve tatil bölgelerinde yo unlaflt r lmal d r. 3. Program Amaçlar n Belirleme E er ambulanslar n %25 i ça r ld klar yerlere 10 dakikadan fazla bir sürede var yorlarsa, amaç %25 oran n n %15 e düflürmek olmal d r. Ayn flekilde myokard infarktüsü geçiren hastalar n sadece %40 ileri kardiak destek sertifikas na sahip doktorlar taraf ndan tedavi ediliyorlarsa, hedef bu oran %75 e ç karak olmal d r. 4. Program Gelifltirme E er bo ulma ve kalp krizi vakalar n n oran n acil servis departmanlar - na gelifl zaman nda var fl oran n artt rmak, %50 i aflma hedeflerininse, ileri yaflam destek ünitelerinin: Sa lanmas veya yenilerinin aç lmas Ambulans n nas l ça r lmas konusunda halk n e itilmesi Acil servis göndericilerinin e itilmesi gerekmektedir. AC L MED KAL SERV S (EMS) S STEMLER ABD de EMS sistemlerindeki geliflme: Son 10 y l içerisinde EMS sistemleri az say da izole deneyimlerden, kabul gören ulusal bir programa dönüfltürülmüfltür. Gelifltirilmifl acil medikal servisler ve bu önemli halk hizmetinin gereklili i cesaretlendirici ve güçlendiricidir. Bu hizmetlerin sa lanmas için sistemin yaklafl m hem bu hizmet verene hem de halk taraf ndan iyi flekilde anlafl lm flt r. Bu bölüm primer olarak milli bak fl aç s yla son 10 y l içerisinde Birleflik Devletlerde EMS sistemleri geliflimine yol açan düflüncenin kavranmas ve entellektüel olgunlaflmas n n dönüm noktas olaylar n belirleme ve tan mlamay deneyebilir. 21

4 GÖKDO AN, C 1970 lerin bafllar nda iyi geliflmifl medikal hizmetlerin ve elde bulunan teknoloji kullanarak acil hastalara daha iyi servis verme gereklili i ortaya ç km flt r. Bu ülkede hastalar medikal problemlerin a rl ndan çok sistemin baflar s zl ndan dolay gereksizce kaybediliyordu. Hastane öncesi ve hastane bak m ndaki daha ciddi yaklafl m hastanenin hastalar n n kurat lmas nda gerekliydi. Yeterli acil medikal tedavi için hastane öncesi, hastane ve kritik bak m servislerinin organizasyonu gereklidir. Gerekli sistemlerin hastaya yaklafl m zay f veya aralar nda kopukluk olmamas gerekti i farkedilmifltir. Deneyimler EMS sistemini bir organizasyon ünitesiyle birlikte çal flma gereklili ini ortaya koymufltur. Bu ünite bir odak noktada olmal ve kominikasyondan koordinasyondan, hasta transportundan, kritik bak mdan sorumlu olacakt r. EMS sistemindeki geliflmeler di er acil olmayan sa l k problemlerinde de kullan lmaya bafllam flt r. Kan bankas, organ transplantasyonu veya rehabilitasyon servisi gibi bölgesel sistem modelleri kurulmufltur. Bu ulusal EMS sistem çabalar yaralanm fl veya aniden hastalanan vatandafllara kaliteli bir bak m sa lam flt r. EMS nin tarihsel geliflimi bir kaç dönemde tarif edilebilir. 1. Sistem öncesi 2. Erken öncü denemeler 3. Sistemin modernlefltirilmesi ve yürütülmesi 4. Organizasyon, standardizasyon, stabilizasyon Bu dönemler ço unlukla 1970 sonras nda geliflmeye bafllam flt r. Geliflim döneminde lokal denemeler olmufl ve geliflme daha çok medikal teknisyen e itimlerinde ambulansta ve kominikasyon hizmetinde sa lanm flt r. Bu sistemin geliflmesine 2. Dünya Savafl gibi baz elde olmayan nedenlerinden oldukça yarar olmufltur. Ama gerçekte en önemli teknoloji ve sistem geliflmesi Kore ve Vietnam savafllar s ras nda olmufltur. Bu savafllarda ö renilen sistemin prensipleri bar fl zaman nda otomatik olarak kolayca uygulanamam flt r. Hatta 1970 lerin sonralar nda bile Vietnam da yaralanan birinin yolda ve otoyollarda yaralanandan daha fazla yaflama flans oldu u söylenirdi. Bu yaralanmalardan ölümlerin ne seviyeye eriflti i 1960 larda baflkanl k seçimi kampanyas nda J.F.Kennedy in trafik kazalar ülke sorunlar içinde belki de en önemlisidir demesiyle anlafl lmaktad r da baflkan Lyndon Johnson kongreye bir trafik güvenlik hareketini gönderece ini aç klad. Dokuz ay sonra da Baflkan Johnson otoyol 22

5 AC L TIP SERV S S STEMLER N N PLANLANMASI VE KONTROLÜ güvenlik hareketi ve ulusal trafik -motor araç güvenlik hareketini imzalad. EMS sistemlerinin sivil geliflimi 1966 da ulusal araflt rma konseyi taraf ndan yay nlanan kazalarda ölüm ve yetersizlik -modern toplum hastal n gözard edilmesi adl belge ile bafllam flt r. Bugün kullan lan birçok sisteme iflte bu belge ile bafllanm flt r. Afla da bu belgede bulunan baz al nt lar bulunmaktad r. Sadece birkaç personel kardiyopulmoner süsitasyon do um ve di er hayat kurtar c teknikler konusunda e itilmelidir ve ambulanstaki kurtarma ekibindeki insanlar, polisler, itfayeciler, yüksek riskleri bulunan endüstri kurulufllar ndaki premedikal çal flanlar e itilmelidirler. Genelde ambulanslarda görevli kiflilerin e itiminde kabul edilmifl bir standart yoktur, lisanslar olmas çok nadirdi. Bunlara bir standart ve e itim gerekliydi. K sacas ülkenin ambulans servislerinde bulunan arac n % 50 si döküntüydü. Bu ambulanslara uygun bir tan mlama ve kabul edilebilir standart getirilmeliydi. Helikopter ambulanslar sivil sektörde bar fl zaman nda kendi de erlerini bulamam fllard r. Ambulanslar n medikal donan m ve gereksinimi yetersiz ve tamamlanmam flt r. Ambulans n telsizleri sadece kendi merkezleriyle konuflmaya yar yordu, oysa hastane ilk yard m departmanlar ile itfaiye departman yla trafik kontrol memurlar yla sivil savunma departmanlar yla direkt irtibat sa layabilmelidir. Ayr ca acil departman görevlilerinin pratisyen hemflire ve paramedikal personelin e itimlerinin yetersiz oldu u da bu belgede yer alm flt r. NHTSA n n EMS program (ulusal otoyol trafik güvenli i yöntemi) EMS için halk deste ini almak ve sa lamak için belirleyici katalizatörlerinden biriydi. M LL AMS (Acil Medikal Servis) PROGRAMINDA SA LIK, E T M VE SOSYAL YARDIM DEPARTMANLARININ ROLÜ lk ulusal AMS konferans 1969 da topland. Ambulans teknisyenlerinin e itim müfredat gelifltirildi. Sertifika program ve acil medikal teknisyenleri için baflvuru ve kay tlar bafllat ld. AMS konseylerinin ilk örnekleri gelifltirildi. AMS araçlar n n ekipmanlar ve dizaylar için standartlar getirildi, hastane acil kapasiteleri formüle edildi ve Amerikan Travma Derne i kuruldu. 23

6 GÖKDO AN, C kinci ulusal AMS konferans Aral k 71 de topland. Bu konferans n amac metodlar gelifltirmek, de iflik co rafi ve demografik alanlarda bilinen AMS uygulamalar n n incelenmesiydi. Kat l mc lar, konferans n sonuç bildirgesinde ABD baflkan bir telgrafla uyarak her Amerikal n n en iyi hastane bak m na ulaflmas için ilgili makamlar ve kongreyi harekete geçirmesi gerekti ini bildirdiler. lk Öncü AMS Sistemleri 60 lar n sonu ve 70 lerin bafllar nda sisteme yaklafl m ve acil medikal bak m n tafl nmas ndaki ihtiyaç fliddetle hissedilmeye baflland. AMS kurtarma sistemleri doktorlar ve cerrahlar etraf ndan düzenlenerek özel acil hastalara spesifik yaklafl mlar sa land (Travma, yan k, spinal kord yaralanmalar, akut kardiak hast., perinatal ve psikolojik hastalar vs.) Bunlar klasik hastane yaklafl mlardan farkl yd. De iflik yaklafl mlar test edilerek ve ileri yaflam deste i sa lamaya yönelik çal flmalar (özellikle kardiyak hastalar ve travmada) hastaneye gelirken ve hastane de denenerek yeni aç l mlar arand. Hastanelerde acil departmanlar iyi yetiflmifl hemflire ve personeller ile acil odalar ndan kaynak ald. Erken kardiak bak m programlar Belfast rlanda dan Pantridge (1967), hemen ayn zamanda Miami den Nagel, Seattle den Cobb, Los Angeles den Lewis ve Criley, Nassan, NY den Lambrew, NY den Grace v Nolte ile Columbia Oltio dan Warren taraf ndan flekillendirildi. Travma tedavisinin kritik yaralanmalarda eyalet çap nda yerlefltirilmesi, linois ten Boyd (1970) taraf ndan multipl- ciddi yaralanmalar yara merkezi ile birlikte Warfea (1971) taraf ndan, ve macrorejyonel spinal kord yaralanmalar Myers (1972) taraf ndan gelifltirildi. Maryland eyaleti için Cowley (1972) buna benzer travma merkezi ve sistem program gelifltirildi lerin bafllar nda Micik (San Diego), Rumach (Denver), Temple (Salt Lake City) ve Moricarty (Pittsburgh) genifl alan için zehirlenme bilgi merkezleri ve kontrol programlar oluflturup zehirlenen çocuklar n evlerinde tedavileri, doktor ile toksikoloji konsültasyon ofisleri ve kritik bak m konusunda geliflme sa lad lar. Erken neonatal ve geç perinatal transport programlar n n iyilefltirilmesi için Butterfield (Denver) Staub ( linois) ve Ferrara (NY) erken ve sürekli yüksek riskli anne takibini bölgesel olarak bafllatt lar. Buna ra men, her ne kadar AMS sistemleri erken dönemde sonuç verdiyse de, birkaç iyi çal flan kriz önleme merkezi d fl nda psikolojik ve psikiyatrik acil problemler için geliflme s n rl olmufltur. 24

7 AC L TIP SERV S S STEMLER N N PLANLANMASI VE KONTROLÜ Her ne kadar AMS sistemlerinin bölgesel kullan m farkl olsa da, çal flma flekilleri Ulusal Acil Medikal tedavisinin geliflmesinde örnek teflkil etmifllerdir. Bu dönemde kaza sonucu ölümlerdeki art fl, hastanelerin acil odalar n n kötü teflkilatlanmas ve artan ihtiyaca cevap vermemesi sonucu olmufltur. Ambulanslar, bu dönemde cenaze arabalar taraf ndan en yak n hastaneye sevk fleklinde alg lanmakta ve uygulanmaktayd. Her y l prematüre ölüm ve say s z sakatl k uygun olmayan acil yard m sonucu gerçeklefliyordu. DHEW Sa l k Sekreter Yard mc s Meluin K.Duval 1973 de uygun kaza an nda yard m ve transport ile ölümlerde %20 azalma olabilece ini belirtmifltir. 70 lerin bafllar nda, AMS problemi, hastanelerin acil odalar n n, acil olmayan hastalarla iflgali ile de sekteye u ram flt r. Bu artan acil oda kullan m, s k fl k bir sistem, uygun olmayan eleman, yetersiz ekipman ve kullan fls z fiziksel yerleflim problemlerini de beraberinde getirmifltir. Hastane yönelticileri acil servislerin iyilefltirilmesi için, geleneksel olarak buralar n para kaybettiren ve zorlukla kalifiye eleman bulunan yerler olarak örüldüklerinden, gönülsüz davranm fllard r. Geniflleyen AMS Sistemleri çin Ulusal Araflt rma Konseyi 72 Eylül ünde NAS/NCR komiteleri, bültenlerinde acil servisleri Ülkenin en zay f sa l k hizmet ba lant s na sahip kurumlar olarak bildirdiler. 72 de NAS (National Academy Services) koordinasyon kurulu, AMS konseyi ve federal hükümetle iliflkilerde Baflkan n ilgili bürosu vas tas yla acil hizmet gerekliliklerini sa layacak birim kurulmas n önerdi. Federal temsilciler, sözcüler, sivil kurulufl ve vatandafllar n kat l m da buna dahildi. Yönetim sorumlulu u, AMS nin federal sorumlulu u DHEW ye veriliyordu. Ulusal Felaket Acil Medikal Servis merkezinin kurulmas informasyonun sa lanmas nda, halk ilgilendiren problemler, do al afetler ve ulusal acil hizmetler hakk nda araflt rma için olanak sa lad. AMS planlamas için, bölgesel da l m öngörülen ulusal AMS alanlar oluflturulmas önerildi. Hizmet alanlar nüfus, ekonomi, co rafi ve çevre karakterlerine göre oluflturuldu. Bu faktörler hayat kurtaran medikal bak m ve kurtarma operasyonlar n n gerekti i acil durumlar n say s n belirlemede yard mc olmufltur. Baflkana ba l koordinasyon bürosu, ayn alanda farkl destek gören kurulufllar toparlama görevini üstlenmifltir. Travma ve kalp hastal klar mortalite oranlar n n düflünülebilece i iki aland r ve komite özellikle travma üzerine yo unlaflm flt r. Travma merkezlerinin genifllemesi de öneriler aras ndad r. 25

8 GÖKDO AN, C Ambulans personelinin, doktor ve hemflirelerin e itimleri gelifltirilmelidir. Transport standartlar n n ambulans ve ekipmanlar na yönelik iyilefltirmeler h zland r lmal, ifl merkezleri, hastaneler ve halka aç k yerlerdeki acil t bbi hizmetler artt r lmal d r. AMS Pilot Projeleri HSMHA, DHEW içinde öncü temsilci olarak planland ve befl tam AMS sistemi gelifltirildi. Haziran 72 de 16 milyon $ l k befl kontrat Arkansas Eyaletinde South Carolina Flon da, linois ve Ohio eyaletlerinin çeflitli bölgelerine verildi. Temel amaç, çeflitli AMS projelerinin di er eyaletlere örnek olacak flekilde ortaya konmas yd... Bölgesel yaklafl mla, HSMHA n n AMS projeleri acil hizmetlerin iyilefltirilmesi amac yla uygulamaya konulmufltur. Paylafl lan kaynaklar ve bölgesel yaklafl mlar n mümkün oldu uda böylece gösterildi. Robert Wood Johnson Vakf AMS Program RWJV, ülke çap nda bölgeler aras rekabeti do uracak bölgesel acil hizmetleri iyilefltirecek bir program sundu de bildirilen bu program AMS sistemlerinni yerleflmesine yard mc olmufltur. Hedef, iyi acil tafl ma, herkesce bilinen acil medikal telefon numaras ve iyi e itilmifl transport ekipleridir (Ambulans, Polis, tfaiye ve Hastaneler) de AMS nin Etkisi EMS nin etkisi ilk defa mekanizma ve para sa lamada bölgesel AMS tafl ma sistemlerine, bütün ülkede, yard mc olmufltur. Acil hizmetler için kongre plan ve sistemin bildirilmesini federal dolarlar n sa lanmas için öne sürmüfltür. EMSS de, 15 komporent AMS planc lar için istenmifltir ve 1979 daki yasal islahlarda, ufak düzeltmeler hariç temel bölümler ve bu 15 sistem ayn b rak lm flt r. 1. flgücü sa lanmas 2. Personel e itimi 3. letiflim 4. Ulafl m 5. Olanaklar 6. Kritik bak m üniteleri 7. Halk güvenli i kurumlar n n kulan m 8. Tüketici kat l m 9. Bak m n ulaflabilirli i 10. Hasta transferi 26

9 AC L TIP SERV S S STEMLER N N PLANLANMASI VE KONTROLÜ 11. Standart medikal arfliv 12. Tüketici bilgilenmesi ve e itimi 13. Ba ms z geliflim 14. Felaket ba lant s 15. Ortak yard m anlaflmalar Bu yasa ilk defa AMS leri bir milli problem olarak ortaya koymufltur. Temel yaflam deste inin sa lanmas as l amaçt r. Kanun ayr ca teknik yard m, zaman skalalar ve para yard m konusunda da yön vermektir. 23 federal departmandan oluflan kurumlar aras komite oluflmufltur. HSA yöneticisi taraf ndan baflkanl k edilmifl ve sekreterli i sa l k acil medikal hizmet departman baflkan yürütmüfltür. AMS flimdi sa l k ve sistemleri ile ilgili problemleri çözme amac yla kurulmufltur. Kanun profesyonel olan ve olmayanlar n planlamada, operasyonlarda, yer almas n öngörmektedir. Vatandafllardan bu göreve kat lanlar sivil dan flma kurullar nda görev alacaklar ve kardiopulmoner resusitasyon e itim seminerlerine kat lacaklard r. AMS sisteminden beklenen ilgili kiflilerin temel ve sürekli e itim almas d r. Halk e itimi için flartlar zorlanacakt r. Minimum ve uniform standartlar ambulans araçlar ve personelinde istenmektedir. En az ndan bölgesel AMS sisteminde bir özellik, 24 saatlik eve doktor servisidir. Kanunun sa l k e itimi üzerine derin bir etkisi olmufltur. Para sa lamada t pla ilgili okullarda (T p fakültesi, diflçilik, eczac l k, hemflirelik okullar ) bununla ilgili e itimin sa lanmas yla ile ilgili katk lar olmufltur. Bu e itim doktor ve hemflireler için üniversitede, teknisyenler için lisede olmufltur. Kanun, ulusal platformda ambulans teknisyenli i teflvik edici düzenlemeler yapm flt r. AMS nin etkisiyle hastanelerdeki acil bölümleri iyilefltirilmifl, bu bölümlerin düzeltilmesi için teflvik önlemleri al nm flt r. Yeni ekipmanlar n al m için gerekli finans kaynaklar oluflturulmufltur. Acil departmanlardaki medikal ekip, acil t p üzerine ihtisasl doktorlarca oluflturulmufltur. Bu da departmandaki de ifliklikleri bariz hale getirmifltir. Acil olanaklar n vertikal ve horizontal olarak tarif edilen kategorizasyonu da istenmektedir. Bu da hastanelerde gözle görülür olumlu de ifliklikler yaratm flt r. Serbest bir doktorun veya klini in, bir hasta transferindeki ekonomik yönü, acil olanaklar n bölgedeki durumu ile ilgilidir. ANS kategorizasyonu ve transfer planlar bu doktor ve kurumlar da ifltirake itmifltir. Bölgeselleflme 27

10 GÖKDO AN, C eforlar yedi hedef hasta üzerine odaklaflm flt r: Travma, yan k, spinal kord yaralanmas, zehirlenme, yüksek riskli çocuklar ve anneleri ve psikolojik acil lerdir. Bunlar n transferleri baflvuru durumlar, ölüm ve sakatl k istatistikleri de dikkate al nm flt r y llar nda yap lan kongre oturumlar nda bölgesel acil olaylara bak fl ve gelifltirme aç s ndan ve toplumdaki acil yard m yayg nl için önemli olmufltur. Bunlar n fl nda kongre medikal acil yard m program n n bir sistem çerçevesinde düzenlenmesinin uygun olabilece i düflünüldü. Medikal yöneticiler, programlay c lar, koordinatörlere yard m edebilecek 15 komponentler her bölgenin kendi özelli ine uygun birlikler oluflturulmufltur. EMS nin en önemli görevleri flu flekilde programland : 1. Devlet ve yönetim içerisinde kurulacak bir ünite ile ulusal program n stratejisinin belirlenmesi ve di er tüm federal ünitelerle koordinasyon sa lanmas. 2. Ulusal EMS nin profesyonel standartlara ulafl p yönetilmesi. 3. DHEW ve EMS sistemlerinin ihtiyaçlar n karfl lamak. 4. Gerekli teknik yard m sa layabilmek 5. EMS deki gruplar aras nda liderli i sa lamak. 6. EMS için bir dan flmanl k ünitesi sa lamak. 7. Kongre raporu haz rlamak. Co rafya içerisinde federal sistem içerisinde 303 gruba ayr lm fl olan EMS sistem özellikle santral sinir sistemi çoklu travmalara cevap verebilecek düzeye getirilmifltir. Her EMS grubu özellikle kendi bölgesel ve co rafik ihtiyaçlar n karfl layabilecek flekilde düzenlenmifltir ve bu EMS sisteminin di- er EMS sistemleri ile ülke çap nda iliflkide olmas eyalet içi ve eyaletler aras nda koordinasyon sa layacak flekilde düzenlenmifltir. Y lda yaklafl k 80 milyon kifli EMS ye baflvuruyor, bunlardan yaklafl k %80 ninin acil t bbi tedaviye ihtiyac olmay p ancak primer bak ma ihtiyac vard r. %15 lik k s m gerçek acil hastalar olup, bunlar minor travma, infeksiyon hastal klar ve di er akut medikal ve cerrahi ihtiyac olan hastalard r. Kalan %5 lik hastalar ise kritik hastalar ve yaralanmalard r. Ayr ca EMS sistemlerinin acil hastalar n idame ve rehabilitasyon tedavilerinin uygun merkezlerde yap labilmesi için ambulans sistemine ihtiyaç vard r. Acil hastalar 7 hedef hasta grubuna ayr lm fl olup (Yan k, majör travma, spinal kord travmas, kardiak, zehirlenme, perinatal ve psikiyatrik) bunlar için gerekli müdahale imkanlar bölgesel EMS gruplar nda ayarlanm flt r. Ayr ca her grupta o bölgeye özel mesleki ve co rafik hastal klar ile ilgili plan ve program gelifltirilmifltir. 28

11 AC L TIP SERV S S STEMLER N N PLANLANMASI VE KONTROLÜ Bir hasta çok ciddi bir hastal k veya travma ile baflvurdu unda onun problemi bir kaza, bir kardiak, yan k, do um esnas nda oluflan problem veya zehirlenme ya da emosyonel durumuyla ilgili bir problem olup, de iflik ciddiyet potansiyel tafl rlar ve ciddiyetlerine göre de iflik planlarda de erlendirilirler. Derinlefltirilmifl bir demografik, epidemiolojik ve klinik ihtiyaçlar göz önünde tutan bir araflt rma ve programlar belirlenir. 15 bölüm içeren ve ülke çap nda uygulanan program oluflturuldu, bu flöyle özetlenebilir. E itilmifl kiflilere ihtiyaç vard r, bu e itilmifl insanlar günde 24 saat ve haftada 7 gün çal fl rlar ve böylece profesyonel kifliler elde edilir, ambulans personelin de özel e itim almas flartt r. E itim EMS personelinin hepsini kapsamal d r. Teknisyen, hemflire, doktor ayr ca idari ve icrayi kademeler tecrübe sahibi olmal d r. letiflim sisteminin kurulmas ve ifl için EMS sisteminin bir merkezi kommünikasyon sistemine ihtiyac vard r ve bu nedenle ülkemizde 112 no lu telefon numaras ayr lm flt r. Bu telefon ile direkt telefon ba lant s kurulabilir. Transport ünitesi yerde, havada ve suda kurulmal d r ve bu ifle uygun e itim alm fl kifliler tahsis edilmelidir. Hasta acil müdahale üniteleri kategorize edilmelidirler, ve hastane özellikle ciddi hastalara ve yaralanmalara cevap vermede uzmanlaflt r lmal d rlar. Unutulmamal d r ki 303 EMS bölgesi sadece sosyal ve co rafik karakterine göre s n fland r lmam flt r, belki baflvuran acil olaylar n say s z niteli i ve di er önemli temel özellikler bu s n flamada önemlidir. Hasta bak m ndaki baflar, bütün bunlar n sayesinde elde edilir. Yo un bak m deste i ve hastane içi transport olanaklar sa lanmal d r, e er böyle bir sistem EMS grubunda yoksa en yak n EMS bölgesine transport olanaklar olmal d r. Bu yo un bak m üniteleri EMS travma yo un bak m ünitesi, yan k ünitesi, spinal kord (omurilik) yaralanmas merkezi, zehirlenme kontrol merkezi, kroner yo un bak m, ayr ca yüksek riskli çocuklar ve anneler için, yüksek doz ilaç ve psikiyatri merkezi, hiperbarik oksijen reimplantasyon ve göz bölümünü içermelidir. EMS merkezleri, komflu merkezlerle yak n iliflkide olmal d rlar ve bu özelliklere sahip EMS merkezleri, komflu merkezlere belirli miktarda yatak kapasitesi ay rmal d rlar. EMS gruplar e itim al p uzmanlaflm fl ekiplerden oluflmal d r ve böylece uygun hizmetin verilebilece inden emin olunmal d r. Toplum güvenlik birimleri kurulmal d r. Bu birimlere gerekli lojistik destek (otomobil, uçak, helikopter, bot, v.b.) sa lanmal d r. Ayr ca bu alanda faaliyet gösteren polis ve itfaiye gibi di er birimlerle iflbirli ine gidilmelidir. 29

12 GÖKDO AN, C Çok iyi bir transfer sistemi kurulmal d r. Böylece hastalar n bak m ve rehabilitasyonu en iyi düzeye ç kar. Her EMS merkezinin çok iyi bir bilgi ifllem merkezi olmas laz m ve bu merkez hastan n girifl an ndan ç k fl an na kadar olan bütün tedavisi ve ifllemleri ifllenmelidir. Bu ifllemde hastane öncesi, hastane ve hastane sonras dönem göz önüne al nmal d r. Halk bilgi ve e itim merkezleri kurulmal d r ve bu EMS merkezleri hakk nda buralara nas l ulafl laca, nas l ifllemler yap ld hakk nda bilgi verilmelidir. Kiflilere ilk yard m hakk nda bilgi verilmelidir. Ayr ca özellikle kardiopulmoner ressusitasyon ö retilmelidir. Bir kriz masas n n kurulmas laz m, bu kriz masas merkezin sorumluluk sahas nda do al afetler s ras ndaki ilk yard mlarla yard mc olup etkili olmal d r. Komflu merkezler ile çok s k ve iyi bir iletiflim kurulmal d r. DEMS in çok önemli bir görevi EMS yard mc teknik programlar yapmakt r ve bunun için bir sistem program oluflturulur ve bu ülke çap ndaki majör EMS merkezlerine bir sempozyum ile anlat l r ve bu çok merkezli work shoplar ile devam ettirilir lerde çok az deneyimli kifli ile bafllayan EMS merkezleri son 10 y lda çok planl programl ve bilgili eleman say s n n fazla oldu u merkezlere dönüfltürülmüfltür. EMS Sistemlerinde Medikal Kontrol Acil t bbi merkezler hayat kurtar c kurulufllard r, buraya baflvuran ve gelen hastalar n ço unun ve acil olaylar n ço unun t p d fl olaylar ile olufltu undan buralarda çal flan ve doktorlara yard mc olan kiflilerin hasta bak m ve tedavisi aç s ndan özel e itimi gerekiyor. Merkezler kesinlikle bir medikal yönetici taraf ndan yönetilip ve hasta bak m için gerekli standart koflullar tafl mal d r. EMS program acil olmayan acil ve kritik hastalar için t bbi bak m programlar genel ve özel protokoller hasta tedavileri için özellikle kritik hasta tedavileri için oluflturulmal d r. Bu programlar sistemlerin yan s ra hastalar n klinikte ihtiyaçlar n karfl l yabilecek telekominikasyon ve benzeri sistemlerde kurulmal d r. Tart flma Ulusal EMS sistemi acil hastalar n tedavi ve bak m ndaki kaliteyi artt rmaya çal flmaktad r. Bölgesel EMS gruplar n n baflar s yönetim flekline ve üstlendi i görevleri yerine getirme flekline ba l d r. Ayr ca unutulma- 30

13 AC L TIP SERV S S STEMLER N N PLANLANMASI VE KONTROLÜ mal d r ki finansal programlar n bu baflar da çok önemli rolü vard r. EMS sisteminin en önemli görevi zaman nda yeterli yard m ve müdahaleyi sa layabilmektedir. EMS sistemi bafllang çtaki matür fleklinden yeterli destek ve bilgili profesyonel kifliler sayesinde flu anda çok olgun ve tecrübeli bir düzeye ulaflm flt r. Program ve Sistemin Performans n n De erlendirilmesi Devam eden planlama ifllevinde biri sistem performas n n derecesini ölçer ve yeni önerileri de erlendirir. Bu de erlendirme neticesinde bu yeni öneriler sisteme dahil edilecektir. Her ne kadar ölümler medikal hayatta baflar y ölçmede esast r dense de, aciller de ölümlerin say s ndan çok morbidite baflar y göstermede faydal d r. Örne in ölüm riski çok olan hasta çok iyi acil müdahaleye ra men yine de riski çok yüksektir. Çeflitli yaklafl mlar önerilmekteyse de, EMS için en uygun çerçeve yap, iflleyifl ve sonuç üçgenini oluflturmaktad r. Yap n n gelifltirilmesi, personel e itimi, mali destek ve ekipman n zenginlefltirilmesi ve de EMS deki metod organizatörlerinin kaynaklar n n art r lmas demektir. Ayr ca ambulans sisteminin hastaneler aras transfer protokollerinin gelifltirilmeside gereklidir. Burada EMS de çok önemli bir nokta da hastaya olay n olufl yerindeki t bbi müdahalesi, hastaneye gelifl yolundaki durumu ve acil departmandaki müdahalesidir. Bunlar bir bütünlük içinde gerçekleflmeli ve klinik sonuç ç kartmak aç s ndan gerekli veriler kesinlikle ulaflt r lmal d r. Afla daki flekil hangi aflamadaki ara sonuçlar n EMS nin durumu ve effektivitesi hakk nda bilgi verebilece ini göstermektedir. Çevresel Demografik Sa l k Faktörleri Populasyon Önleyici Programlar Halk E itimi Konular Trafik e itim, v.b. Kazalar ve Medikal Aciller Halk E itimi EMS Transportasyon Personel Ekipman EMS Komminikasyon Personel Ekipman Hastane Öncesi Bak m Hastane t bbi bak m Olay Yerindeki Yoldaki E.D Yatarak Müdahale Müdahale bak m bak m fllem 1 fllem 2 fllem 3 fllem 4 Rehab. Hast. Sonucu Sonuç I Sonuç II Sonuç III Sonuç IV Sonuç V Sonuç VI 31

14 GÖKDO AN, C De iflik flekildeki EMS sistemini gelifltirmeye yönelik öneriler Gibson ve arkadafllar taraf ndan ç kar lm fl ve 1979 da federal hükümette EMS sistem serbest olarak sunulmufltur. EMS sisteminin iflleyiflinin kontrolü Her ne kadar EMS sisteminin organizatörleri 1970 den beri çok belirgin gelifltirmeler yapt larsa da, bu sistemin hiçbir yenili i ihtiyaç duymayacak flekilde gelifltirilmesi de olanaks zd r. Sistemin iflleyiflinin kontrolündeki temel yaklafl m, kontrolün bir süreklilik arz etmesidir. Hatta o kadar ki tüm ekipmanlar (araçlar, telsizler, di er ekipmanlar ve personel e itimi dahil) mükemmel ulaflm fl dahi olsalar sürekli bu monitovizasyon flartt r. T pk insan vücudunda s n n regülasyonu gibi, nas l ki sensöryal sinirler anl k s y ölçer ve beyne bilgi ulaflt r l rsa sistem kontrolüde o flekilde her an denetim alt nda olmal d r. Bu afla daki sibernetik kontrol mekanizmas yla gösterilebilir. Kontrol edici Feedback informasyon Kontrol arac bir komisyon olabilece i gibi bir organizasyon komite- Düzeltici Eylem Alg lay c si de olabilir. Bu sayede en ufak aksamalar ortaya ç kabilir; örne in flleyifl Kontrolü bir ay içindeki ambulans var fl sürelerindeki 10 dakikal k bir art fl hemen tespit edilecektir. Bunun muhtemel nedenleri araflt r lacakt r. Örne in araçlar n eksikli inden kaynaklanabilece i gibi trafik durumundaki de ifliklikler veya personelin eksikli inin de etken olmas söz konusu olabilir. Sebep ortaya konduktan sonra da performans n evvelki durumuna dönmesi beklenmelidir. EMS Planlama ve Kontrolünün Ölçümü Bir önceki bölümde anlat ld kadar performans ölçümü kolay de ildir. Sebep-Sonuç iliflkileri metodik bir flekilde de erlendirilmelidir. Bu vakakarfl laflt rma de iflkeni yöntemi veya güvenilir-geçerli ölçümler metodlar yla uygulanabilir. Vaka-Karfl laflt rma De iflkenli i Bu sistemde esas herhangi bir vakan n daha evvelki ölçüm de erlerinin önceki ve sonraki de erlerle karfl laflt r lmas d r. Önceki de erlerle sonraki de erler aras nda sisteme uygulanan de ifliklik bulunmaktad r. ki genel yaklafl m uygulanmaktad r; Vaka- karfl laflt rma yönteminde birincisi izleme metodudur, ki afla daki kriterleri izler; 32

15 AC L TIP SERV S S STEMLER N N PLANLANMASI VE KONTROLÜ 1. Hasta üzerindeki belirgin etkileri gözlenen teflhis konmal! 2. Teflhis do ru konmal ve her yönüyle ele al nmal! 3. Teflhisin pervalans yüksek olmal ki toplanan datalar anlaml olsun! 4. T bbi effektivite ve ifllerli i hastal n do al kondüsyonuna göre de iflir! 5. T bbi ifllem, teflhis edilen hastal k için iyice uygun olmal d r. 6. Sosyodemografik faktörlerin etkileri iyice anlafl lm fl olmal d r. Bu sistemde her teflhis ayr olarak de erlendirilir. Güvenli-Geçerli Ölçümler Bundan anlafl lan ise gözlemler yap lamaya deveam etse gözlem tekrarlansa da de erlerde de ifliklik olmaz demektir. Bu yöntem için verilerin çok sa l kl ve do ru olarak al nmas gerekmektedir. Son Söz Bu bölümde EMS sisteminin planlanmas ve kontrolüne dair bir özet yap lm fl olundu. Planlama süregen aktif bir süreç olmal d r. Gelifltirme ise planlaman n anahat olmal, hayat kurtarma ve sakatl klar azaltmada ifle yaramal d r. Bu sistemleri ülkemizde ivedi olarak öncelikle Üniversite Acil birimlerinde bafllatmal, halk m za hekimler olarak bu hizmeti onlara biz götürerek, her y l meydana gelen ölümler oran n azaltmada, ülkemize katk da bulunmufl oluruz. 33