FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU"

Transkript

1 FRDİ ATILIMLI GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Sigorta Başlangıç i SİGORTA TTİRN Adı, Soyadı Ünvanı Doğum Yerii Cinsiyet T.C. imlikpasp. Yabancı imlik No Adresi Sigorta Bitiş i Vergi Dairesi No GSM No Telefon -posta 0 0 Yazışma Tercihi v İş v İş SİGORTALI ADAY BİLGİLRİ Ad,Soyad Doğum i Cinsiyet T.C. imlikpasp. Yabancı imlik No Fiili Çalışma Yeri Departman odu Sicil No İşe Giriş i Meslek Unvan Boy ilo 1. Aday endisi 2. Aday şi 3. Aday Çocuk Doğum aftası 4. Aday Çocuk 5. Aday Çocuk SİGORTALI ADAY İLTİŞİM BİLGİLRİ 18 yaş üstü sigortalıların kendilerine ait iletişim bilgileri yazılmalıdır. 1. Aday 2. Aday 3. Aday 4. Aday 5. Aday endisi şi Çocuk Çocuk Çocuk Telefon GSM -Posta Adres PRİM BİLGİLRİ Bu bölüm, Satış analı tarafından doldurulacaktır. Tarife Primi TL k Prim % İndirim % Sigortalı Prim Tutarı Toplam Poliçe Prim Tutarı Sigorta ttiren Unvan, aşeadı, Soyadı, Sigortalı Adı, Soyadı, 1 Poligon Cad. Buyaka 2 Sitesi No8 ule1 at Ümraniye - İstanbul Tel Faks MRSİS No İZMT MRZİ

2 FRDİ ATILIMLI GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU BANA SAP BİLGİLRİ Anlaşmasız kuruma başvurulması halinde tedavi masraflarının ödenilmesinin istendiği hesap 18 yaş üstü sigortalıların kendilerine ait banka hesap bilgileri yazılmalıdır. IBAN NO esap Sahibi 1. Aday endisi 2. Aday şi 3. Aday Çocuk 4. Aday Çocuk 5. Aday Çocuk RDİ ARTI BİLGİLRİ Sigorta ttiren ile kredi kartı sahibi aynı kişi olmalıdır. redi artı Sahibi art Türü redi artı No CVV Banka Adı ÖDM ŞLİ Prim Ödeme Aracı Visa Master Son ullanma i redi artı Banka avalesi PRİM ÖDM PLANI şit Taksit Taksit Ödemeleri er Ayın açında Yapılacak? Lütfen, aşağıdaki soruları sigorta kapsamına alınacak bireylerin tamamı için yanıtlayınız. Sözleşmenin kurulması sırasında veya Sigortacı nın talep ettiği diğer durumlarda, sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak, Beyan Formu nda yer alan sorulara tam ve doğru olarak cevap verilmelidir. Söz konusu beyanın gerçeğe aykırı veya eksik olması durumunda veveya beyan yükümlülüğünün yerine getirilmemesi halinde, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları uyarınca, tespit edilen tarih itibariyla Sigorta Sözleşmesi yeniden düzenlenecektir. Bu durumda, hastalığa ilişkin sebepsiz yere ödenen tazminatların iade edilmesi, Sigortacı tarafından sözleşme şartlarının yeniden belirlenmesi Muafiyet, k Prim, Limit vb. uygulanabilecektir ve sigorta sözleşmesinin iptali söz konusu olabilecektir. BYAN Sigorta ttiren olarak yazılı talimat ile aksini Sigortacı ya bildirmediğim takdirde, bu ve bundan sonraki poliçe dönemlerinde Başvuru Formu ile bilgilerini vermiş olduğum tüm sigortalılar için, Sigortacı nın yeniden poliçe tanzim edebileceğini hesaplanacak primlerin yukarıda bilgilerini vermiş olduğum kredi kartından tahsil edilebileceğini ve tarafımdan Aksigorta A.Ş. nin bu konuda işbu beyanla yetkilendirildiğini kabul ediyorum. Bu bilgiler doğrultusunda sigorta primlerinin ikinci bir talimata kadar, kredi kartımdan tahsil edilmesini, tahsil edilmemesi halinde, poliçe teslim olmuş olsa dahi Sigortacı nın sorumluluğunun başlamayacağını biliyorum ve sözleşmenin kurulması sırasında ve Sigortacı nın talep ettiği diğer durumlarda sigorta kapsamına alınacak bireylere ait bilgilerin tam ve doğru olduğunu taahhüt ediyorum. Sigorta ttiren ile Sigortacı tarafından mutabık kalınan kararlaştırılan prim ödeme vadeleri kesin vade niteliğindedir. Sigorta ttiren, kararlaştırılan prim taksitlerinin herhangi birini kararlaştırılan vade tarihinde ödemediği taktirde temerrüde düşer ve Türk Ticaret anunu nun maddesi uygulanır. Sigortacı nın, Sigorta ttiren in temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar anunu ndan doğan diğer hakları saklıdır. Yukarıda hesaplanmış primin, Başvuru Formu ile bilgileri verilmiş tüm sigortalı adaylarının sigortalanacağı varsayımı ile seçilen ürüne paralel olarak hazırlanmış olduğunu, Başvuru Formu, Sağlık Beyan Formu, ekli belgeler, raporlar, şirket kayıtları ve diğer bilgilerin değerlendirilmesi sonucunda prim ve poliçe şartlarının değişebileceğini biliyor ve kabul ediyorum. Başvuru Formu nun ilgili kısımlarında bildirilen e-posta adreslerinin ve diğer iletişim bilgilerinin şahsıma ve sigortalı adaylarına ait olduğunu ve Aksigorta A.Ş. tarafından sigorta sözleşmesi ön görüşmeleri ve sigorta sözleşmesi ile ilgili tüm bilgilendirme, bildirim ve poliçenin teslimi için bu iletişim bilgilerinin kullanılabileceğini ve sigortacı tarafından SMS ve veya e-posta ile gerek tarafıma gerekse sigortalılara yapılacak tüm bilgilendirme,bildirim ve poliçenin tesliminin bu iletişim bilgileri kullanılarak yapılacağını peşinen kabul ettiğimi beyan ederim. Bu Başvuru Formu, yapılan bilgilendirmeye istinaden seçilen ürün doğrultusunda tarafımca doldurulmuştur. Sigorta ttiren Unvan, aşeadı, Soyadı, Sigortalı Adı, Soyadı, 2 Poligon Cad. Buyaka 2 Sitesi No8 ule1 at Ümraniye - İstanbul Tel Faks MRSİS No İZMT MRZİ

3 FRDİ ATILIMLI GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU DİĞR SİGORTA ŞİRTİ BİLGİLRİ Başka sigorta şirketlerinde sona eren veya halen devam eden Sağlık Poliçeniz var mı? Sigorta Şirketi Adı Poliçe Bitiş i vet ayır Poliçe Numarası SAĞLI BİLGİLRİ Aşağıda sorgulanan hastalık ya da durumlara vereceğiniz tüm VT yanıtları için, lütfen açıklamalar bölümüne sigortalı adayı ve hastalık durum numarasını yazarak; mevcut şikayetlerin ne olduğu, tetkik edilen ya da tedavi olunan rahatsızlık ile ilgili tıbbi tanı, tetkik tedavi görülen doktor hastane adı ve son durumunuz ile ilgili detayları belirtiniz. VT olarak işaretleyeceğiniz hastalık veveya durumla ilgili, elinizde bulunan doktor, ameliyat, epikriz raporları, test ve varsa patoloji sonuçlarının kopyalarını lütfen başvuru formuna ekleyiniz vet Yanıtını Verdiğiniz Sorulara İlişkin Detayları Aşağıda Açıklayınız. alp ve damar hastalıkları Tansiyon, 13 GİS astalıkları Ağız, Yemek Borusu, olesterol, alp apak astalıkları, alp Mide, Bağırsak vb. Yetmezliği, Varis, Venöz Yetmezliği vb. 14 araciğer astalıkları Diabet Şeker astalığı Genital Sistem astalıkları anser, ist, Tümör 15 Yumurtalık, Rahim, Prostat, Testis vb. Sinir Sistemi astalıklarımultipl Skleroz, Meme astalıkları ist, Adenom, Felç, pilepsi vb. 16 Tümör vb. an astalıkları 17 Psikolojik ve Psikiyatrik Rahatsızlıklar as ve İskelet Sistemi astalıkları Diğer Yukarıda Belirtilen astalıklar 18 Dışında er Türlü astalık ve aza Sırt, Bel, Boyun Rahatsızlıkları Durumunu Belirtiniz. Diz astalıkları Ameliyat Oldunuz Mu? astanede Solunum Sistemi astalıkları Akciğer, 19 Yattınız mı? NefesBorusu, Gırtlak vb. 20 İlaç ullanıyor musunuz? Lütfen Belirtiniz. ulak, Burun, Boğaz astalıkları 11 Üriner Sistem astalıkları Böbrek, Mesane vb. hormonal astalıklar Tiroid, 12 ndokrin ipofiz, Cushing vb. AÇILAMALAR Sigortalı Aday No Soru No 21 amile misiniz? vet ise kaç haftalık olduğunu belirtiniz. Doktora başvurulmamış olsa bile 22 bilinen bir rahatsızlığınız şikayetinizhastalığınız var mı? Şikayet, astalık Adı Doktor, astane İsmi kli Belgeler Sigorta ttiren Unvan, aşeadı, Soyadı, Sigortalı Adı, Soyadı, 3 Poligon Cad. Buyaka 2 Sitesi No8 ule1 at Ümraniye - İstanbul Tel Faks MRSİS No İZMT MRZİ

4 FRDİ ATILIMLI GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU BYAN Sigortacının risk ve tazminat değerlendirmesi yapabilmesini teminen; sağlık sigorta sözleşmesinin kapsamını yeniden sözleşme yapılması, risk ve tazminat değerlendirmesi, tazminat ödemesi v.b. ilgilendiren bütün konularda ve tüm sigortalı adayları için, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi nden, Sosyal Güvenlik urumundan ve Sağlık Bakanlığı ndan sigorta şirketleri ve veya reasürans şirketleri ve bununla sınırlı olmamak üzere diğer ilgililer ile doğrudan doğruya ya da dolaylı olarak, her türlü bilgi ve belge alışverişi yapabilmesine, kişiye özel bilgilerin öğrenilebilmesine yanlış sigorta uygulamaları dahil veveya paylaşabilmesine, ayrıca Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi nin bu şekilde Sigorta Sözleşmeleri görüşmeleri ve sözleşme süresi içerisinde şahsım için toplayacağı her türlü bilgi ve belgenin paylaşılmasına, şahsım ve bağımlılarımın bilgilerinin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine muvafakat ettiğimi, adıma beyanda bulunması için bağımlısı olduğum grup mensubu sigortalıyı yetkilendirdiğimi ve tüm bu hususlarda bilgi ve belge temin edebilmesi bakımından Aksigorta A.Ş. ye onay verdiğimi kabul ve beyan ederim. Başvuru Formu ve Sağlık Beyan Formunda yer alan tüm sigortalı adaylarının tüm bilgilerini bilgim dahilinde verildiğini ve söz konusu bilgilerimin gerçeğe tamamen yansıttığını şahsımın ve bağımlılarımın sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ekşart muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi vb. ve gerekçe gibi bilgilerinin bağımlısı olduğum grup mensubu sigortalı ile paylaşılmasına ve tüm bu bilgilerin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatim olduğunu kabul ve beyan ederim. Bu beyan sonucu oluşabilecek Sigorta Sözleşmesine ait Poliçe Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları nı okuduğumu ve kabul ettiğimi beyan ederim. Bu beyan formu ve ekli belgelerinde verdiğim bilgilerin tam ve doğru olduğunu taahhüt ederim. Sigorta kapsamına alınacak bireylerin sağlık durumları ile ilgili olarak bu Beyan Formu nda ve ekli belgelerde verilen bilgilerin tam ve doğru olduğunu kabul ve beyan ederim. Sigorta ttiren Unvan, aşeadı, Soyadı, Sigortalı Adı, Soyadı, 4 Poligon Cad. Buyaka 2 Sitesi No8 ule1 at Ümraniye - İstanbul Tel Faks MRSİS No İZMT MRZİ

5 MUVAFAATNAM sayılı ve tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği gereğince; Sigortacının risk ve tazminat değerlendirmesi yapabilmesini teminen; sağlık sigorta sözleşmesinin kapsamını yeniden sözleşme yapılması, risk ve tazminat değerlendirmesi, tazminat ödemesi v.b. ilgilendiren bütün konularda ve tüm sigortalı adayları için, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi nden, Sosyal Güvenlik urumundan ve Sağlık Bakanlığı ndan sigorta şirketleri ve veya reasürans şirketleri ve bununla sınırlı olmamak üzere diğer ilgililer ile doğrudan doğruya ya da dolaylı olarak, her türlü bilgi ve belge alışverişi yapabilmesine, kişiye özel bilgilerin öğrenilebilmesine yanlış sigorta uygulamaları dahil veveya paylaşabilmesine, ayrıca Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi nin bu şekilde Sigorta Sözleşmeleri görüşmeleri ve sözleşme süresi içerisinde şahsım için toplayacağı her türlü bilgi ve belgenin paylaşılmasına, şahsım ve bağımlılarımın bilgilerinin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine muvafakat ettiğimi, adıma beyanda bulunması için bağımlısı olduğum grup mensubu sigortalıyı yetkilendirdiğimi ve tüm bu hususlarda bilgi ve belge temin edebilmesi bakımından sigorta şirketine veveya ilgili Reasürör Şirketi ne onay verdiğimi, TeklifBaşvuru Formu ve Sağlık Beyan Formu ile bilgileri olan tüm bilgilerin bilgim dahilinde verildiğini ve bilgim dahilindeki gerçeği tamamen yansıttığını şahsımın ve bağımlılarımın sigortalanma sürecine ilişkin teminat, ek şart muafiyet, limit, ek prim, katılım, bekleme süresi ve benzeri ve gerekçe gibi bilgilerinin bağımlısı olduğum grup mensubu sigortalı ile paylaşılmasına ve tüm bu bilgilerin elektronik ortam üzerinde birbirlerince görüntülenebilmesine dair muvafakatim olduğunu olduğunu kabul ve beyan ederim. Sigortalı TC imlik No Sigortalı sı ş TC imlik No Sigortalı sı Çocuk 18+ TC imlik No Sigortalı sı Çocuk 18+ TC imlik No Sigortalı sı Çocuk 18+ TC imlik No Sigortalı sı Çocuk 18+ TC imlik No Sigortalı sı Not İlgili Yönetmelik için httpwww.resmigazete.gov.treskiler htm 5 Poligon Cad. Buyaka 2 Sitesi No8 ule1 at Ümraniye - İstanbul Tel Faks MRSİS No İZMT MRZİ

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Grup Adı

Detaylı

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU BAŞVURU V SAĞLIK BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklıbir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Grup Adı / Sigorta ttiren Plan

Detaylı

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU FRDİ ATILIMLI GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.

Detaylı

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU SNSÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU AA - AAA DÖNÜŞÜM SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı /

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU KİŞİY ÖZL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No

Detaylı

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU SNSÇ DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No Seçilen Ürün / Poliçe No Seçilen Plan Teknik

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU BİRYSL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU FRDİ ATILIMLI GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.

Detaylı

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

FERDİ KATILIMLI GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU FRDİ ATILIMLI GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru ve Beyan Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU BİRYSL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BAŞVURU VE BEYAN FORMU

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BAŞVURU VE BEYAN FORMU SNSÇ SAĞLI PAT BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Teknik Personel

Detaylı

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU

GRUP SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE SAĞLIK BEYAN FORMU GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklıbir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Grup Adı

Detaylı

2. Aday. 2. Aday (Eşi)

2. Aday. 2. Aday (Eşi) GRUP SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V SAĞLI BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Grup Adı

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU İŞİY ÖZL SAĞLI - FRDİ AZA PAT SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.

Detaylı

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / RY No Teknik Personel

Detaylı

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Acente No Seçilen Ürün /

Detaylı

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU (A6 / İKAMET İZNİ)

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU (A6 / İKAMET İZNİ) Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No Teknik Personel Adı Poliçe Bitiş Tarihi

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU İŞİY ÖZL SAĞLI - FRDİ AZA PAT SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.

Detaylı

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU (A6 / İKAMET İZNİ)

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU (A6 / İKAMET İZNİ) Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No Poliçe Başlangıç Tarihi Teknik Personel

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU İŞİY ÖZL SAĞLI - FRDİ AZA PAT SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU BİRYSL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Seçilen

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU İŞİY ÖZL SAĞLI - FRDİ AZA PAT SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir.

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL DOĞUM SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No Seçilen Ürün / Poliçe No Seçilen Plan Teknik

Detaylı

AKSAĞLIK SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

AKSAĞLIK SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı No Teknik Personel Adı Sigorta

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL SEÇİMLİ TEMİNATLAR BAŞVURU FORMU

KİŞİYE ÖZEL SEÇİMLİ TEMİNATLAR BAŞVURU FORMU İŞİY ÖZL SÇİMLİ TMİNATLAR Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / RY No Teknik Personel

Detaylı

AA - AAA - DÖNÜŞÜM - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

AA - AAA - DÖNÜŞÜM - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU Lütfen, Başvuru Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / KRY No Seçilen Ürün / Poliçe No Seçilen Plan Teknik

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU Lütfen, Başvuru ve Beyan Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / RY No Teknik Personel Adı Seçilen Ürün

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

KİŞİYE ÖZEL TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU İŞİY ÖZL TAMAMLAYICI SAĞLI SİGORTASI BAŞVURU V BYAN FORMU Lütfen, Başvuru ve Beyan Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde

Detaylı

AKSİGORTA TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU

AKSİGORTA TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU VE BEYAN FORMU Lütfen, Başvuru ve Beyan Formu üzerinde yer alan tüm alanları büyük harf kullanarak okunaklı bir şekilde doldurunuz. Bu form, teklif niteliğinde değildir. Aracı / RY No Teknik Personel Adı Seçilen Ürün

Detaylı

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BİLGİLENDİRME FORMU

SENSEÇ SAĞLIK PAKET BİLGİLENDİRME FORMU SENSEÇ SAĞLIK PAKET En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik

Detaylı

ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO

ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ CİNSİYETİ MEDENİ HALİ BABA ADI ANNE ADI UYRUĞU BOY KILO SİGARA(Adet/GünALKOL(Kadeh/Hafta) VERGİ NUMARASI VERGİ DAİRESİ TC KİMLİK NO EĞİTİM DURUMU ÇALIŞMA DURUMU MESLEĞİ

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik

Detaylı

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

KİŞİYE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI - FERDİ KAZA PAKET SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik

Detaylı

AKSAĞLIK SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

AKSAĞLIK SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, 6102 Sayılı Türk Ticaret Kanunu nun 1423. Maddesine ve 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik

Detaylı

23 Ekim 2013 ÇARŞAMBA. Resmî Gazete. Sayı : YÖNETMELİK. Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM

23 Ekim 2013 ÇARŞAMBA. Resmî Gazete. Sayı : YÖNETMELİK. Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM 23 Ekim 2013 ÇARŞAMBA Resmî Gazete Sayı : 28800 YÖNETMELİK Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu

Detaylı

Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu

Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu Hoş Geldin Sağlık Sigortası Soru Formu Sigortalanacak Bireylerin Yakınlık Derecesi Adı Soyadı Doğum Tarihi Doğum Yeri Cinsiyeti Medeni Hali Uyruğu 1. Kişi 2. Kişi 3. Kişi 4. Kişi 5. Kişi Kendisi Eş Çocuk

Detaylı

Ödeyen Değişiklik Talep Formu

Ödeyen Değişiklik Talep Formu Bildirim Tarihi Ödeyen Değişiklik Talep Formu Katılımcı Ad ve Hesabına Katkı Payı Ödeyen Kişi Bilgileri Gerçek Kişi - Kişisel Bilgiler Sözleşme No T.C. Kimlik No Kimlik Belge Türü n Ehliyet n Nüfus Cüzdanı

Detaylı

SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU

SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU SEYAHAT SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU * Lütfen, tüm soruları yanıtlayınız Gerekli durumda ek kağıt kullanabilirsiniz * Tüm fatura asılları ve medikal belgeleri forma ekleyiniz Poliçe No: Başlangıç

Detaylı

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0%

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0%

Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI SORU FORMU

BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI SORU FORMU İSTANBUL BÖLGE MÜD. FAKS:0850 744 0 753 KADIKÖY BÖLGE MÜD. FAKS:0850 744 0 754 AKDENİZ BÖLGE MÜD. FAKS:0850 744 0 752 BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI SORU FORMU BATI ANADOLU BÖLGE MÜD. FAKS:0850 744 0 747 GÜNEY

Detaylı

SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI EKİM 2017_WEB. Özel Sağlık Sigortası sözleşmelerinin iptaline ilişkin aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI EKİM 2017_WEB. Özel Sağlık Sigortası sözleşmelerinin iptaline ilişkin aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? Soru 1 SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI EKİM 2017_WEB Özel Sağlık Sigortası sözleşmelerinin iptaline ilişkin aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) Sigorta ettiren ve sigortalı sözleşme tanzim tarihinden

Detaylı

Sağlık Sigortası Bilgilendirme Formu

Sağlık Sigortası Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

Ekte yer alan Teminat Seçenekleri Tablosu (Bknz. Sayfa 4) yardımıyla seçtiğiniz teminat yapısının kodunu (örneğin H3) aşağıdaki kutucuklara giriniz.

Ekte yer alan Teminat Seçenekleri Tablosu (Bknz. Sayfa 4) yardımıyla seçtiğiniz teminat yapısının kodunu (örneğin H3) aşağıdaki kutucuklara giriniz. BASİDAV & BASİSEN ÜYELERİNE VE EŞ/ÇOCUKLARINA YÖNELİK GRUP SİGORTASI BAŞVURU FORMU A. ÜRÜN SEÇİMİ Ekte yer alan Teminat Seçenekleri Tablosu (Bknz. Sayfa 4) yardımıyla seçtiğiniz teminat yapısının kodunu

Detaylı

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40%

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40%

TEMİNAT UYGULAMALARI BESTMED(2) KATILIMI. Limitsiz 0% Limitsiz 0% Limitli (9) 0% Limitli 20% Limitli 0-10% Limitli 40% 27 Şubat 2015 Sayın BAY, ERGOCAN Sağlık Sigortası'nın size sağlamış olduğu avantajlar ile ihtiyaçlarınıza uygun olarak hazırladığımız geniş ürün yelpazemizdeki planlarımızdan birini seçerek, ERGO güvencesinde

Detaylı

1- Ticari Alacak Sigortasına İlişkin Devlet Destekli Sistem Hakkında Genel Bilgi

1- Ticari Alacak Sigortasına İlişkin Devlet Destekli Sistem Hakkında Genel Bilgi BILGILENDIRME NOTU KONU>> 04.06.2018 tarih ve 2018/11892 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı (22.06.2018 Tarih ve 30456 Sayılı R.G. de yayımlanan) ile yürürlüğe konulan Küçük ve Orta Ölçekli İşletmelere Yönelik

Detaylı

Sağlık Sigortası Bilgilendirme Formu

Sağlık Sigortası Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU KREDİ KORUMA TEMİNATLI AYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak

Detaylı

ANKARA SİGORTA AS SAĞLIK POLİÇESİ BİLGİLENDİRME FORMU

ANKARA SİGORTA AS SAĞLIK POLİÇESİ BİLGİLENDİRME FORMU ANKARA SİGORTA AS SAĞLIK POLİÇESİ BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta ettirene, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen kişilere ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer

Detaylı

DOĞRU ADIM TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI HAKKINDA SIK SORULAN SORULAR Doğru Adım Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir? Sigortalının Doğa Sigorta

DOĞRU ADIM TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI HAKKINDA SIK SORULAN SORULAR Doğru Adım Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir? Sigortalının Doğa Sigorta DOĞRU ADIM TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI HAKKINDA SIK SORULAN SORULAR Doğru Adım Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir? Sigortalının Doğa Sigorta tarafından belirlenmiş anlaşmalı kurum listesinde yer alan

Detaylı

SİGORTALI BİLGİLERİ SELDA APPAK ***6982 FERT K 20/05/ /02/2005 ( * ) PRİM BİLGİLERİ (TL) SİGORTA KONUSU TEMİNATLAR

SİGORTALI BİLGİLERİ SELDA APPAK ***6982 FERT K 20/05/ /02/2005 ( * ) PRİM BİLGİLERİ (TL) SİGORTA KONUSU TEMİNATLAR SİGORTA ETTİREN BİLGİLERİ Adı Soyadı : SELDA APPAK Network : EKO Vergi/TCK No/Pas.No : ***6982 Bölge : EGE BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ Adres : GÜZELYALI MAH. RESKA GIDA MİTHATPAŞA CAD. 1096A KONAK 35000 KONAK İZMİR

Detaylı

Hazine Müsteşarlığından: 31/07/2015 YILLIK GELİR SİGORTALARI YÖNETMELİĞİNİN BAZI MADDELERİNİN UYGULAMA ESASLARINA İLİŞKİN GENELGE (2015/30)

Hazine Müsteşarlığından: 31/07/2015 YILLIK GELİR SİGORTALARI YÖNETMELİĞİNİN BAZI MADDELERİNİN UYGULAMA ESASLARINA İLİŞKİN GENELGE (2015/30) Hazine Müsteşarlığından: 31/07/2015 YILLIK GELİR SİGORTALARI YÖNETMELİĞİNİN BAZI MADDELERİNİN UYGULAMA ESASLARINA İLİŞKİN GENELGE (2015/30) Bilindiği üzere, Yıllık Gelir Sigortaları Yönetmeliği 01/04/2015

Detaylı

ödemelerde ilk beş yıl %3. Diğer ödemelerde; ilk yıl %20, ikinci yıl %15, üçüncü yıl %10, dördüncü ve beşinci yıllar %5

ödemelerde ilk beş yıl %3. Diğer ödemelerde; ilk yıl %20, ikinci yıl %15, üçüncü yıl %10, dördüncü ve beşinci yıllar %5 En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

KONUT FİNANSMANI SİSTEMİ KAPSAMINDA ÜCRETLERE İLİŞKİN BİLGİLENDİRME FORMU 1. ÜRÜNE AİT BİLGİLER:

KONUT FİNANSMANI SİSTEMİ KAPSAMINDA ÜCRETLERE İLİŞKİN BİLGİLENDİRME FORMU 1. ÜRÜNE AİT BİLGİLER: KONUT FİNANSMANI SİSTEMİ KAPSAMINDA ÜCRETLERE İLİŞKİN BİLGİLENDİRME FORMU 1. ÜRÜNE AİT BİLGİLER: Ürünün Adı /Tanımı Finansman Süresi (Vadesi) Finansman Tutarı KONUT FİNANSMANI DESTEĞİ Ay TAHSİL EDİLECEK

Detaylı

Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları

Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları (Bu Genel Şartlar 21.07.2010 tarihli ve 27648 sayılı Resmi Gazete de yer alan Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk

Detaylı

DEVLET DESTEKLİ KÜÇÜKBAŞ HAYVAN HAYAT SİGORTASI TARİFE VE TALİMATLAR 2017

DEVLET DESTEKLİ KÜÇÜKBAŞ HAYVAN HAYAT SİGORTASI TARİFE VE TALİMATLAR 2017 1. Amaç ve Kapsam DEVLET DESTEKLİ KÜÇÜKBAŞ HAYVAN HAYAT SİGORTASI TARİFE VE TALİMATLAR 2017 (1) 5363 sayılı Tarım Sigortaları Kanununun 12 nci maddesine istinaden, Bakanlar Kurulu kararı ile kapsamı belirlenen,

Detaylı

Zorunlu Karayolu Taşımacılık Mali Sorumluluk Sigortası Tarife Ve Talimatı

Zorunlu Karayolu Taşımacılık Mali Sorumluluk Sigortası Tarife Ve Talimatı Zorunlu Karayolu Taşımacılık Mali Sorumluluk Sigortası Tarife Ve Talimatı Yayımlandığı Resmi Gazete: 18 Haziran 2008 26910 Yayımlayan Kurum: Devlet Bakanlığı 4925 sayılı Karayolu Taşıma Kanununa göre yapılacak

Detaylı

İHRACAT KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU

İHRACAT KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU İHRACAT KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU ÖNEMLİ UYARI : İhracat alacak sigortalarında ağırlıklı olarak hangi para birimi ile satış yapıyorsanız formdaki tüm bilgileri o para birimi cinsinden ve tüm sorulara

Detaylı

ERGO Yüzde 100 Sağlık Sigortası

ERGO Yüzde 100 Sağlık Sigortası AKDENİZ ŞİFA OLİMPOS MEDİCAL PARK ANTALYA DOĞUM DAHİL ANTALYA ANADOLU HASTANELERİ GRUBU (DOĞUM DAHİL.) ERGO Yüzde 100 Sağlık Sigortası Tamamlayıcı sağlık sigortası Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından

Detaylı

4925 sayılı Karayolu Taşıma Kanununa göre yapılacak Zorunlu Karayolu Taşımacılık Mali Sorumluluk Sigortasına aşağıdaki tarife ve talimat uygulanır.

4925 sayılı Karayolu Taşıma Kanununa göre yapılacak Zorunlu Karayolu Taşımacılık Mali Sorumluluk Sigortasına aşağıdaki tarife ve talimat uygulanır. Yayımlandığı Resmi Gazete: 18 Haziran 2008-26910 Yayımlayan Kurum: Devlet Bakanlığı 4925 sayılı Karayolu Taşıma Kanununa göre yapılacak Zorunlu Karayolu Taşımacılık Mali Sorumluluk Sigortasına aşağıdaki

Detaylı

KOBİLER İÇİN DEVLET DESTEKLİ ALACAK SİGORTASI SİSTEMİ 28 ARALIK 2018

KOBİLER İÇİN DEVLET DESTEKLİ ALACAK SİGORTASI SİSTEMİ 28 ARALIK 2018 KOBİLER İÇİN DEVLET DESTEKLİ ALACAK SİGORTASI SİSTEMİ 28 ARALIK 2018 KAPSAM İşbu çalışma, 24.12.2018 tarih ve 30635 sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Küçük ve Orta Ölçekli İşletmelere Yönelik Ticari Alacak

Detaylı

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri

MERSİS Numarası: Faaliyet konusu: Hayat grubu ve kaza sigortaları ile bireysel emeklilik faaliyetleri En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel

Detaylı

YURTİÇİ KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU

YURTİÇİ KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU Şirket Adı: YURTİÇİ KREDİ SİGORTALARI BAŞVURU FORMU Lütfen tüm bölümleri eksiksiz olarak doldurunuz, gerekirse sayfa ilave ediniz. Lütfen tüm sorulara cevap veriniz. 1)MÜŞTERİ BİLGİLERİ Ticaret Siciline

Detaylı

SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER

SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER SAĞLIĞIM TAMAM SİGORTASI ACENTE SATIŞ KILAVUZU İÇİNDEKİLER A.ÜRÜN ÖZELLİKLERİ 1) Sağlığım Tamam Sigortası Nedir? 2) Bu ürünü kimler alabilir? 3) Sağlığım Tamam Sigortası Nasıl Kullanılır? 4) Özel hastanelerde

Detaylı

TEMEL SIGORTA WEB EKİM 2017

TEMEL SIGORTA WEB EKİM 2017 TEMEL SIGORTA WEB EKİM 2017 SORU 1: Grup Hayat Sigortası yapılabilmesi için aynı tüzel kişiliğe bağlı olarak çalışan sigortalı sayısı aşağıdaki seçeneklerden hangisinde verilmiştir? A) 5 B) 10 C) 15 D)

Detaylı

UNİSAĞLIK-YABANCI UYRUKLULAR İÇİN SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ BAŞVURU VE BİLGİLENDİRME FORMU

UNİSAĞLIK-YABANCI UYRUKLULAR İÇİN SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ BAŞVURU VE BİLGİLENDİRME FORMU UNİSAĞLIK-YABANCI UYRUKLULAR İÇİN SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ BAŞVURU VE BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak

Detaylı

BÖLÜM I Genel Bilgiler

BÖLÜM I Genel Bilgiler BÖLÜM I Genel Bilgiler 1. Şirket Bilgileri Tüzel Kişi Şirket Unvanı ve Şirket Türü* Kuruluş Tarihi* Kayıtlı Adresi* Faaliyet Adresi* Çalışılan Banka Bilgileri* Ortaklık Yapısı, Sermayedarlar ve Hisse Dağılımı

Detaylı

EV DEĞİŞTİREN MORTGAGE SABİT FAİZLİ KONUT FİNANSMAN KREDİSİ VE TEMİNAT SÖZLEŞMESİ KREDİYE İLİŞKİN BİLGİLER

EV DEĞİŞTİREN MORTGAGE SABİT FAİZLİ KONUT FİNANSMAN KREDİSİ VE TEMİNAT SÖZLEŞMESİ KREDİYE İLİŞKİN BİLGİLER Müşteri No. İşbu Ev Değiştiren Mortgage Krediye şkin Bilgiler sayfası, Ödeme Planı, Ev Değiştiren Mortgage Konut Finansman Kredisi İle İlgili Sözleşme Öncesi Bilgi Formu Kapak Sayfası, Sözleşme Öncesi

Detaylı

SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015

SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015 SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015 Soru-1: Sosyal Güvenlik Kurumu altında sağlık güvencesi olan ve ayrıca AA Sigorta şirketinden 04.05.2015 başlangıç tarihli sağlık sigortası yaptıran Ali Bey, 10.05.2015

Detaylı

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI 1

TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI 1 TIBBİ KÖTÜ UYGULAMAYA İLİŞKİN ZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI 1 A. SİGORTANIN KAPSAMI A.1. Sigortanın Konusu Bu sigorta sözleşmesi ile 1219 sayılı Kanunun Ek 12 nci maddesi çerçevesinde,

Detaylı

Serbest muhasebeci mali müşavir sigortası

Serbest muhasebeci mali müşavir sigortası Serbest muhasebeci mali müşavir sigortası Serbest muhasebeci mali müşavir sorumluluk sigortası Bu sigorta ile Sigortacı, Sigortalının vermekte olduğu mesleki hizmetleri kusurlu olarak yerine getirmesinden

Detaylı

BİRİNCİ SEVİYE ÖRNEK SORULARI TEMEL SİGORTACILIK. Aşağıdakilerden hangisi sigorta sözleşmesinin asli unsurlarından birisi değildir?

BİRİNCİ SEVİYE ÖRNEK SORULARI TEMEL SİGORTACILIK. Aşağıdakilerden hangisi sigorta sözleşmesinin asli unsurlarından birisi değildir? BİRİNCİ SEVİYE ÖRNEK SORULARI TEMEL SİGORTACILIK SORU 1: Aşağıdakilerden hangisi sigorta sözleşmesinin asli unsurlarından birisi değildir? a) Para ile ölçülebilir menfaatin varlığı b) Sigorta himayesi

Detaylı

TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM

TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM TAMAMLAYAN SAĞLIK SİGORTASI MEDIUM YATARAK TEDAVİ I KATILIM PAYI LİMİT Ameliyat Tek Kişilik Oda - Yemek Refakatçi Tıbbi Tedavi için Yatış Küçük Cerrahi Müdahaleler Yıllık Yoğun Bakım Koroner Anjiyografi

Detaylı

ÜRÜN SORUMLULUK SİGORTASI TEKLİF FORMU

ÜRÜN SORUMLULUK SİGORTASI TEKLİF FORMU ÜRÜN SORUMLULUK SİGORTASI TEKLİF FORMU 1 Teklif Sahibi(Tüm yan kuruluşlar dahil edilmelidir.) Yazışma adresi ve başlıca adresleri 2 Sigortalının Faaliyeti Bireysel Ortaklık Şirket Ortak Girişim Diğer 3

Detaylı

Avukat Mesleki Sorumluluk Sigortası Bilgilendirme Formu

Avukat Mesleki Sorumluluk Sigortası Bilgilendirme Formu Avukat Mesleki Sorumluluk Sigortası Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta

Detaylı

Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Bilgilendirme Formu

Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Bilgilendirme Formu Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Bilgilendirme Formu En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak

Detaylı

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU

KREDİ KORUMA TEMİNATLI HAYAT SİGORTASI I. BİLGİLENDİRME FORMU KRDİ KORUMA TMİNATLI AYAT SİGORTASI I. BİLGİLNDİRM FORMU n az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta

Detaylı

FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU

FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU F128-002 FERDİ/GRUP SAĞLIK SİGORTALARI BAŞVURU FORMU SAĞLIK BEYAN FORMUNUN BÜYÜK HARFLE OKUNAKLI, TAM VE EKSİKSİZ BİR ŞEKİLDE DOLDURULMASI GEREKMEKTEDİR. ACENTE KODU : TEKLİF NO : SEÇİLEN PLAN : PRİM :

Detaylı

KREDİ BAĞLANTILI HAYAT SİGORTASI BİLGİ VE TALEP FORMU

KREDİ BAĞLANTILI HAYAT SİGORTASI BİLGİ VE TALEP FORMU Sigortalı Nüshası 1/6 KREDİ BAĞLANTILI HAYAT SİGORTASI BİLGİ VE TALEP FORMU İşbu "Kredi Bağlantılı Hayat Sigortası Bilgi ve Talep Formu", 13 Mart 2015 tarih ve 29294 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan "Bireysel

Detaylı

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU TAHSİL EDİLECEK FAİZ, ÜCRET, MASRAF VE KOMİSYON TUTARLARI * :

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU TAHSİL EDİLECEK FAİZ, ÜCRET, MASRAF VE KOMİSYON TUTARLARI * : İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU ÜRÜNE AİT BİLGİLER: Ürünün Adı İŞYERİ KREDİSİ / KONUT KREDİSİ (Konut Finansmanı Harici) Süresi (Vadesi) Kredinin Tutarı

Detaylı

SİGORTALIMIZ ANADOLU SİGORTA İLE ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNA GİDER

SİGORTALIMIZ ANADOLU SİGORTA İLE ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNA GİDER SAĞLIK ANLAŞMALI KURUMLAR YATIŞSIZ TEDAVİ SÜRECİ SİGORTALIMIZ ANADOLU SİGORTA İLE ANLAŞMALI OLAN SAĞLIK KURULUŞUNA GİDER ANLAŞMALI KURUMLAR BANKOSUNA GİDEREK ANADOLU SİGORTA LI OLDUĞUNU BEYAN EDER. (SAĞLIK

Detaylı

Sayın Üyemiz; Kefil göstermeden yapacağınız İKRAZ başvurunuzun en kısa zamanda olumlu olarak sonuçlanması için, İkraz İstek Form ve Taahhütnamesinin

Sayın Üyemiz; Kefil göstermeden yapacağınız İKRAZ başvurunuzun en kısa zamanda olumlu olarak sonuçlanması için, İkraz İstek Form ve Taahhütnamesinin Sayın Üyemiz; Kefil göstermeden yapacağınız İKRAZ başvurunuzun en kısa zamanda olumlu olarak sonuçlanması için, İkraz İstek Form ve Taahhütnamesinin düzenlenmesi ile ilgili örnek çalışma bilgilerinize

Detaylı

Özel sağlık sigortanızın uzun vadede en önemli hukuki kazanımı ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİ sidir. Bu sunum ilgili konunun Hukuki yapısıdır.

Özel sağlık sigortanızın uzun vadede en önemli hukuki kazanımı ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİ sidir. Bu sunum ilgili konunun Hukuki yapısıdır. Özel sağlık sigortanızın uzun vadede en önemli hukuki kazanımı ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİ sidir. Bu sunum ilgili konunun Hukuki yapısıdır. özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi

Detaylı

İHTİYAÇ KREDİSİ SÖZLEŞME BİLGİLENDİRME FORMU

İHTİYAÇ KREDİSİ SÖZLEŞME BİLGİLENDİRME FORMU İHTİYAÇ KREDİSİ SÖZLEŞME BİLGİLENDİRME FORMU 1. Taraflar ve Sözleşme Bilgileri Sağlayıcı : Burgan Bank A.Ş İstanbul Ticaret Sicil Müdürlüğü, Mersis: 0140003231000116, Maslak Mah. Eski Büyükdere Cad. No:13

Detaylı

SÖZLEŞMEYE ARACILIK EDEN SİGORTA ACENTESİNİN... Adresi... Telefon Numarası... Faks Numarası...

SÖZLEŞMEYE ARACILIK EDEN SİGORTA ACENTESİNİN... Adresi... Telefon Numarası... Faks Numarası... YILLIK HAYAT SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU Ölme İhtimaline Karşı Verilen Teminatlı Hayat Sigortaları En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat

Detaylı

KGK BAĞIMSIZ DENETÇİLİK SINAVI 2019 / 1

KGK BAĞIMSIZ DENETÇİLİK SINAVI 2019 / 1 2019 / 1 11 Mart - 09 Mayıs 2019 Değerli Meslek Mensuplarımız ve Stajyerlerimiz, Kamu Gözetimi Muhasebe ve Denetim Standartları Kurumu (KGK)tarafından yapılacak 2019/1. Dönem Bağımsız Denetçilik sınavlarına

Detaylı

DOĞALGAZ SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

DOĞALGAZ SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU DOĞALGAZ SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine

Detaylı

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU FAİZ ORANI %..

İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU FAİZ ORANI %.. İŞYERİ KREDİSİ / KONUT FİNANSMANI HARİCİNDEKİ KONUT KREDİSİ BİLGİ ve TALEP FORMU ÜRÜNE AİT BİLGİLER: Ürünün Adı İŞYERİ KREDİSİ / KONUT KREDİSİ (Konut Finansmanı Harici) Süresi (Vadesi) Kredinin Tutarı

Detaylı

MESLEKİ SORUMLULUK SİGORTASI R A P O R 07/39-40-41-42 15 EYLÜL 2007 21

MESLEKİ SORUMLULUK SİGORTASI R A P O R 07/39-40-41-42 15 EYLÜL 2007 21 MESLEKİ SORUMLULUK SİGORTASI 21 MESLEKİ SORUMLULUK SİGORTASI I. GİRİŞ İlgili Devlet bakanlığı tarafından, 16 Mart 2006 Tarihli, 26110 Sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Mesleki Sorumluluk Sigortası Genel

Detaylı

Neden Sağlık Sigortası?

Neden Sağlık Sigortası? Neden Sağlık Sigortası? Olası sağlık sorunlarına çağdaş ve kapsamlı çözümler getirir Kişiler, diledikleri doktor veya sağlık kurumunu seçmek özgürlüğüne sahiptir. Kişiler, sağlık sigorta primlerini vergiden

Detaylı

BİREYSEL FİNANSMAN KREDİSİ SÖZLEŞMESİ

BİREYSEL FİNANSMAN KREDİSİ SÖZLEŞMESİ Müşteri Müşteri Numarası Müşteri Adresi Kredi Numarası BİREYSEL FİNANSMAN KREDİSİ SÖZLEŞMESİ Müşteri ve Banka arasında imzalanan Çerçeve Sözleşme nin eki ve ayrılmaz bir parçası olmak üzere, aşağıdaki

Detaylı

Gruba Bağlı Bireysel Emeklilik Sözleşmesi Teklif Formu_AEGRP

Gruba Bağlı Bireysel Emeklilik Sözleşmesi Teklif Formu_AEGRP Emeklilik ġirketi Bilgileri : Gruba Bağlı Bireysel Emeklilik Sözleşmesi Teklif Formu_AEGRP Ünvan: AvivaSA Emeklilik ve Hayat A.Ş. Çağrı Merkezi: 444 11 11 Adres: Saray Mah. Dr.Adnan Büyükdeniz Cad. No:12,

Detaylı

MESAFELİ TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ

MESAFELİ TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ MESAFELİ TÜKETİCİ KREDİSİ EK SÖZLEŞMESİ BAŞVURU VE İLETİŞİM BİLGİLERİ Başvuru No: Ad: TCKN Soyad: Ev Adresi: İş Adresi: Cep Telefonu: İş Telefonu: Ev Telefonu: İletişim Adresi: İletişim Telefonu: İletişim

Detaylı