Az Görenlere Yardım Cihazı Uygulamaları ve Teleskopik Gözlük Kullanma Oranları

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Az Görenlere Yardım Cihazı Uygulamaları ve Teleskopik Gözlük Kullanma Oranları"

Transkript

1 DOI: /tjo Özgün Araflt rma / Original Article Az Görenlere Yardım Cihazı Uygulamaları ve Teleskopik Gözlük Kullanma Oranları Application of Low Vision Aids and the Ratios of Telescopic Glasses Usage Deniz Altınbay Adana Maya Göz Merkezi, Adana, Türkiye Özet Amaç: Az görenlere yardım (LVA) uygulamalarımızın sonuçlarını değerlendirmek ve cihazların kullanılma oranlarını tespit etmek. Gereç ve Yöntem: Aralık 2010-Haziran 2012 tarihleri arasında muayene edilen 129 olgu çalışmaya dahil edildi. Hastaların uzak görme keskinlikleri (GK), az görenler için hazırlanmış uzak eşeli ile, yakın görme keskinliği Jaeger (J) yakın eşeli ile ölçüldü. Az görenlere yardım (LVA) muayenesinde LVA cihazları ve yüksek sferik ilaveli bifokal gözlük (BFG) kullanıldı. Retrospektif olarak yapılan bu çalışmada istatistiksel yöntem olarak ki kare analizi ve ANOVA testi kullanıldı. Sonuçlar: Doksan altı olguya teleskopik gözlük (TG), 12 olguya yüksek sferik ilaveli bifokal gözlük (BFG) verildi. Olguların LVA dan önce uzak GK ortalaması 0,106±0,09, LVA dan sonra 0,340±0,217 idi. Olguların LVA dan önce yakın GK ortalaması J14,75±5,25, LVA dan sonra J6,55±4,33 idi. TG önerilen olguların toplamda 38 i (%39,6), BFG önerilen olguların 9 u (%75) cihazı kullandı. TG alan ve almayanlar arasında yaş, cinsiyet ve tanı açısından bir fark saptanmaz iken, TG almayan hastaların %34 ünün cihazı pahalı, %29,5 inin de cihazı kaba buldukları belirlendi. TG kullanımına ilişkin en yüksek oranın %39,5 ile 0-29 yaş grubuna ait olduğu, %68,4 ünün erkek olduğu ve %26,3 ile AMD tanısı konan olguların en yüksek kullanım oranına sahip olduğu görüldü. Tart flma: Az görenlere yardım cihazları, bu grup olguların görmesini arttırmak için etkili bir yöntemdir. TG nin maliyeti ve görünümü, olguların TG alma oranlarını düşürmektedir. TG alıp kullanma oranlarının ise cinsiyetle, yaşla ve tanı ile değişkenlik gösterdiği bulunmuştur. (Turk J Ophthalmol 2013; 43: ) Anahtar Kelimeler: Teleskopik gözlük, az görenlere yardım, görsel rehabilitasyon Summary Purpose: To evaluate the results of our low vision aids (LVAs) application and to determine the ratios of usage of devices. Material and Method: 129 patients examined between December 2010 and June 2012 were included in the study. Far visual acuities were examined with far visual chart that was designed for low vision patients, and near visual acuities were examined with Jaeger (J) near visual chart. LVAs and bifocal glasses with high spherical additions were used in the examination of LVA. Chi-square analysis and ANOVA tests were used as statistical methods in this retrospective study. Results: 96 patients were given telescopic glasses (TG), 12 patients were given bifocal glasses (BFG) with high spherical addition. Before LVA, average far visual acuity of patients was 0.106±0.09, after LVA, it was 0.340± Before LVA, average near visual acuity of patients was J14.75±5.25, after LVA, it was J6.55± patients (39.6%) who were advised TG and 9 patients (75%) who were advised BFG used the devices. There was not any difference in terms of age, sex and diagnoses between patients who bought TG and those who did not; 34% of patients who did not buy TG found the devices too expensive, 29.5% of them - as too big and not easy to use. The patients who could use TG most frequently ranged between the ages of 0 and 29 (39.5%), and 68.4% of them were men; the patients who had the highest ratio of usage of TG were in the group with AMD (26.3). Discussion: LVAs were effective methods to increase the vision of our patients. The cost and the appearance of TG decrease the buying ratios of TG. It was found that the ratios of usage of TG after purchase differed with sex, age, and diagnoses. (Turk J Ophthalmol 2013; 43: ) Key Words: Telescopic glasses, low vision aid, visual rehabilitation Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Deniz Altınbay, Adana Maya Göz Merkezi, Adana, Türkiye Tel.: E-posta: Gelifl Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted:

2 TJO 43; 6: 2013 Giriş Az görenlere yardım ve rehabilitasyonda amaç, hastalarımızın kalan görmesini en verimli şekilde kullanmasını sağlamak ve kendine yeten, bağımsız ve üreten bireyler olarak topluma kazandırmaktır. Bu amaçla kullanılan az görenlere yardım cihazları (LVA), standart düzeltme ile görmesi arttırılamayan hastalarda görme artışı sağlamaktadır.1 İşlevsel açıdan, görme yeteneğinin azalması nedeni ile günlük yaşam işlevlerinin gerçekleştirilmesinde standart düzeltme yöntemlerinin yetersiz kalması durumu az görme olarak tanımlanmaktadır. Görme keskinliği ve görme alanı açısından ise Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Uluslararası Göz Hekimliği Konseyi (ICO) tarafından iyi gören gözde görme keskinliğinin 0,3-0,05 arasında ve ya görme alanının 20 derecenin altında olması az görme olarak tanımlanmıştır. Işık hissi-1/200 arası veya görme alanının 10 derecenin altında olması ise körlük olarak tanımlanır.2 Bu çalışmada, az görme nedeni ile merkezimize başvuran olgulardaki az görenlere yardım cihazı uygulamalarımızı ve teleskopik gözlük (TG) kullanma oranlarımızı değerlendirdik. Gereç ve Yöntem Aralık 2010-Haziran 2012 tarihleri arasında merkezimize az görme şikayeti ile başvuran ve görmeleri standart düzeltme ile arttırılamayan 129 olgunun 238 gözü retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların muayeneleri esnasında anamnezleri, görme azlığının ne zamandır olduğu, günlük yaşamı ne kadar etkilediği ayrıntılı bir şekilde öğrenildikten sonra az görenlere yardım cihazlarından beklentileri sorgulandı. Tüm olgulara optik tashih, biomikroskopik muayene, göz tansiyonu ölçümü ve fundoskopik muayene yapıldı. Olguların uzak görme keskinlikleri (GK) kırma kusurları düzeltildikten sonra, az görenler için özel olarak hazırlanmış uzak görme eşeli (Test Charts for Low Vision Patients, ZEISS, Germany) ile ölçüldü. Yakın görme keskinliğini değerlendirmede Jaeger (J) yakın okuma eşeli kullanıldı. Bu eşelde en büyük yazı sırası no: 19, en küçük yazı sırası no: 1 olarak adlandırılmıştı. Yakın görme muayenesinde, olgulara yaşlarına uygun yakın düzeltme yapıldıktan sonra, yakın okuma eşeli 25 cm den okutuldu. Daha sonra hastanın ihtiyacı olan büyütme gücü ve okuma mesafesi hesaplandı. Yakın düzeltme için özellikle görmesi iki gözde birbirine yakın olan, orta az gören hastalar (20/80-20/60) için bifokal yüksek sferik ilaveli gözlükler (BFG) kullanıldı. İleri az gören hasta grubunda (20/200-20/400) yakın düzeltmede, yüksek sferik ilaveli yakın gözlüklerde okuma mesafesi çok kısaldığı için uzak için verilen teleskopik sistemlere ilave edilen yakın okuma kapakları kullanıldı. Uzak düzeltme için, Carl Zeiss Galileo sistemli 1,8 ve 2,2 büyütmeli ve Kepler sistemli 4 ve 4 vario büyütmeli teleskopik sistemler kullanıldı. Tüm olgulara hem Galileo hem de Kepler sistem teleskopik gözlükler denenerek, özellikle görmesi 0,1 in altında olan hastalarda Kepler sistem üzerinde duruldu. Görme 428 alanı daralmış olgularda büyütme sistemi arttıkça görme alanı daha da daralacağı için görme artışı Kepler sistemde daha iyi olsa bile Galileo sistem önerildi. Olguların takip süreleri 3 ay ile 20 ay arasında değişmekte idi. İstatistiksel yöntemler olarak, ki kare analizi ve ANOVA testi kullanıldı, p<0,05 düzey istatistiksel açıdan anlamlı olarak tanımlandı. Bulgular Çalışmamıza dahil edilen 129 hastanın 46 tanesi kadın, 83 tanesi erkek olup, yaşları 5 ile 93 arasında değişmekte idi. Yaş ortalaması 50,06±24,70 idi. Yüz yirmi dokuz hastanın 238 gözü çalışmaya alındı. Yirmi olgunun diğer gözü olmadığı için ya da 0,01 düzeyinin altında gördüğü için tek gözüne LVA cihazı denendi. Olgular arasında en sık karşılaşılan tanı 30 olgu ile yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD) (%23,3), 27 olgu ile diyabetik retinopati (DRP) (%20,9) ve 19 olgu ile kalıtsal retinal distrofi KRD (%14,7) idi. Tüm olguların yaş ve tanılara göre dağılımları Tablo 1 de sunulmuştur. AMD tanısı olanların %77 si 70 ve üzeri yaşta, DRP tanısı olanların %63 ü yaş arasında, KRD tanısı olanların %42 si yaş arasında, nistagmus tanısı olanların %91 i 0-29 yaş arasında ve glokom tanısı olanların %75 i 50 ve üzeri yaş aralığında bulundu. Uzak beklentisi olan, yakın beklentisi olan ve hem uzak hem yakın beklentisi olan tüm olgularımıza uzak için az görenlere yardım cihazları denendi. Yüz yirmi dokuz olgunun LVA dan önce uzak GK ortalaması 0,106±0,09 (aralık, 0,016-0,3) idi. LVA dan sonra uzak GK ortalaması 0,340±0,21 (aralık, 0,016-1,0) idi. Çalışmaya dahil edilen tüm olgular incelendiğinde olguların %74,4 ünde uzak görme artışı sağlandı. Yüz yirmi dokuz olgunun 96 tanesine TG önerildi. Olguların 70 tanesine Galileo sistem, 26 tanesine Kepler sistem teleskopik gözlük verildi. Verilen gözlüklerin 54 tanesi binoküler, 42 tanesi monoküler olarak verildi. TG önerilen 96 olgunun 52 si (%54) cihazı aldı. TG alan hastaların ise 38 i (%73) cihazı kullandı. Toplamda TG önerilen hastaların %39,6 sı cihazı kullandı. TG alan ve almayanlar arasında yaş, cinsiyet ve tanı açısından bir fark saptanmaz iken, TG almayan hastaların %34 ünün cihazı pahalı, %29,5 inin de cihazı kaba buldukları belirlendi. TG alıp kullanmayan hastaların ise %42,8 inin, rahat göremediği için kullanmadığı öğrenildi. TG kullanımına ilişkin en yüksek oranın %39,5 ile 0-29 yaş grubuna ait olduğu, %68,4 ünün erkek olduğu ve tanıya göre TG kullanım oranları incelendiğinde ise %26,3 ile AMD tanısı konan hastaların en yüksek kullanım oranına sahip olduğu görüldü. TG alıp kullanan olguların yaş, cinsiyet ve tanılara göre dağılımı Tablo 2 de sunulmuştur. TG alıp kullanan hastalar ile alıp kullanmayan hastalar, verilen teleskopik sistemin Galileo ve Kepler sistemi olması açısından karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir ilişkiye rastlanmadı. Yine bu iki grubu TG nin tek ve ya çift göze

3 Deniz Altınbay, Teleskopik Gözlük Kullanma Oranları Tablo 1. Olguların yaş ve tanılara göre dağılımı X 2 = 135,228; df= 36; p= 0,000 Yaş ve + Toplam KRD f % Tanı 31,6% 42,1% 26,3% 0,0% 100,0% DRP f % Tanı 0,0% 3,7% 63,0% 33,3% 100,0% AMD f % Tanı 3,3% 0,0% 20,0% 76,7% 100,0% Glokom f % Tanı 0,0% 25,0% 37,5% 37,5% 100,0% Nistagmus f % Tanı 90,9% 0,0% 0,0% 9,1% 100,0% Makulapati f % Tanı 50,0% 42,9% 7,1% 0,0% 100,0% Tanı Albino+Nistagmus f % Tanı 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Dej. Miyopi f % Tanı 33,3% 33,3% 33,3% 0,0% 100,0% Görme yol. boz. f % Tanı 33,3% 66,7% 0,0% 0,0% 100,0% Optik atrofi f % Tanı 33,3% 33,3% 22,2% 11,1% 100,0% Üveit f % Tanı 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Nistagmus+Lökom f % Tanı 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Nistagmus+ Kolobom f ,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Toplam f % Tanı 26,4% 17,8% 27,1% 28,7% 100,0% KRD: Kalıtsal retina distrofisi, DRP: Diyabetik retinopati, AMD: Yaşa bağlı makula dejenerasyonu, Dej. Myopi: Dejeneratif miyopi verilmesine göre karşılaştırılması yapıldığında da iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmadı. TG alıp kullanmayan olguların toplamda %71,4 ü 50 yaş ve üzeri idi. TG kullanmayan olguların %50 si kadın, %50 si erkekti. TG kullanmayan hastaların %42,9 luk çoğunluğuna DRP tanısının konulduğu görüldü. TG kullanmayan olguların yaş, cinsiyet ve tanılara göre dağılımı Tablo 3 de sunulmuştur. Yakın görme muayenesinde başvuran tüm olgularda da önce uzak yardım muayenesi yapıldı. Daha çok yakın şikayeti olan orta az gören grupta (20/80-20/60) yakın düzeltmede binoküler yüksek sferik ilaveli bifokal camlar denendi. Bu gruptaki 12 olguya BFG önerildi. BFG de en fazla +8,00 dyoptri ilave edildi. Bu olguların 12 tanesi cihazı aldı, 9 u kullandı. Toplamda BFG önerilen olguların %75 i cihazı kullandı. BFG kulanmayan hastaların 2 si rahat olmadığını, 1 i göremediğini belirtti. BFG kullanan ve kullanmayan hastaları yaş, cinsiyet ve tanılarına göre karşılaştırdığımızda aralarında anlamlı bir fark bulunmadı. Uzak şikayeti daha belirgin olan orta az gören grupta ve ileri az gören hasta grubunda (20/200-20/400) ise yakın düzeltmede teleskopik sistemler kullanıldı. Yüksek sferik ilaveli yakın gözlüklerde okuma mesafesi çok kısaldığı için hasta tercihi de göz önüne alınarak, bu grup olgularda yakın düzeltme için, uzak için verilen teleskopik sistemlere ilave edilen yakın okuma kapakları kullanıldı. Olguların LVA dan önce yakın GK ortalaması J14,75±5,25 (aralık, J sırasını okuyamadı-j7) idi. LVA dan sonra yakın GK 429

4 TJO 43; 6: 2013 ortalaması J6,55±4,33 (aralık, J sırasını okuyamadı-j1) idi. 84 olgu (%75,6) tekrar gazete okuyabilecek yakın görmeye kavuştu. Yirmi yedi olgu gazete yazısını okuyamadı. Muayeneye alınan olguların 21 i teleskopik sistemlerden fayda göremedi.bu olgulara, görüntüyü 60 kat büyütme özelliğine sahip kapalı devre televizyon sistemleri (CCTV) önerildi. Tartışma Az görenlere yardım cihazları, çeşitli nedenlerle görmesinde azalma olmuş hastaların, görmesini arttırmak için etkili bir yöntemdir.1 Az görenlere yardım muayenesi için başvuran hastaların büyük çoğunluğunu AMD li hastalar oluşturmaktadır.3-8 Bizim çalışmamızda da olguların %23,3 ü AMD, %20,9 unu DRP oluşturmaktaydı. On dokuz olgu ile kalıtsal retinal distrofi KRD (%14,7) üçüncü sırada görülen en sık tanı idi. Kalıtsal retinal distrofinin ülkemizde bu kadar sık görülmesi Türkiye de akraba evliliklerinin %10-42 gibi büyük bir oranda görülmesine bağlıdır.9 Tablo 2. Teleskopik gözlük kullanan olguların yaş, cinsiyet ve tanılara göre dağılımı Yaş Dağılımı f % , , ,7 70 ve ,7 Cinsiyet Dağılımı f % Kadın 12 31,6 Erkek 26 68,4 Tam Dağılımı f % KRD 5 13,2 DRP 8 21,1 AMD 10 26,3 Glokom 1 2,6 Nistagmus 4 10,5 Makulapati 1 2,6 Nistagmus-Albino 2 5,3 Dej. Miyopi 1 2,6 Görme Yol Boz. 1 2,6 Optik Atrofi 3 7,9 Üveit 1 2,6 Nistagmus+Kolobom 1 2,6 Muayene edilen 129 olgunun 96 sına teleskopik gözlük, 12 sine bifokal yüksek sferik adisyonlu gözlük verildi. Yirmi bir hastaya kapalı devre televizyon sistemleri önerildi. Tüm olgulara hem uzak hem yakın az görenlere yardım cihazları denendi. Olguların LVA dan önce uzak GK ortalaması 0,106, LVA dan sonra uzak GK ortalaması 0,340 idi. Çalışmaya dahil edilen tüm olgular incelendiğinde olguların %74,4 ünde uzak görme artışı sağlandı. Yapılan çalışmalarda %56,25 ile %88,5 oranında bir uzak görme artışı sağlandı.4,10 Toplamda TG önerilen hastaların %39,6 sı cihazı kullandı. TG kullanımına ilişkin en yüksek oranın %39,5 ile 0-29 yaş grubuna ait olduğu bulundu. Üretmen ve ark. nın4 yaptığı çalışmada da olguların %43,5 inin uzak görme yardımcılarını kullanmayı kabul ettiği ve %42,8 ile en fazla kullanım oranının 0-29 yaş grubunda olduğu gösterilmiştir. TG kullanımının yaş arttıkça düştüğü çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.3,4,7,10-13 Yirmi dokuz yaş altında TG kullanımının daha fazla olmasının, bu yaş grubunun daha motive olması ve öğrenme çağı olması ile ilişkili olabileceği düşünüldü. Tanıya göre TG kullanım oranları incelendiğinde ise %26,3 ile AMD tanısı konan hastaların en yüksek kullanım oranına sahip olduğu görüldü. AMD hasta grubunda kullanım oranının fazla olması, büyütücü optik sistemlerin, merkezi görme sorunu olan kişiler için en çok yarar sağlayan rehabilitasyon yöntemi olmasına bağlandı.14 Tablo 3. TG kullanmayan olguların yaş, cinsiyet ve tanılara göre dağılımı Yaş Dağılımı f % , ,7 70 ve ,7 Cinsiyet Dağılımı f % Kadın 7 50,0 Erkek 7 50,0 Tam Dağılımı f % KRD 2 14,3 DRP 6 42,9 AMD 1 7,1 Glokom 1 7,1 Makulapati 2 14,3 Dej. Miyopi 1 7,1 Görme Yol Boz. 1 7,1 430

5 Deniz Altınbay, Teleskopik Gözlük Kullanma Oranları TG kullanan hastaların %68,4 ü erkek olarak bulundu. TG kullanımının erkeklerde fazla olması, estetik kaygılarının daha az olmasına ve sosyal hayatta erkeğin görmeye daha çok ihtiyacı olmasına bağlandı. TG alıp kullanan olgular ile alıp kullanmayan olgular arasında, verilen teleskopik sistemin Galileo ve Kepler sistemi olması açısından ve TG nin tek ve ya çift göze verilmesi açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmadı. TG alıp kullanmayan olguların toplamda %71,4 ü 50 yaş ve üzeri idi. TG kullanmayan olguların %50 si kadın, %50 si erkekti. TG kullanmayan hastaların %42,9 luk çoğunluğuna DRP tanısının konulduğu görüldü. DRP li olgularda argon lazer fotokoagülasyondan dolayı periferik görme alanı etkilendiği için TG kullanımının bu grupta daha düşük olduğu düşünüldü. Yakın görme muayenesinde BFG önerilen olguların %75 i cihazı kullandı. BFG kulanmayan hastalardan 2 si rahat olmadığını, 1 i göremediğini belirtti. BFG kullanan ve kullanmayan hastaları yaş, cinsiyet ve tanılarına göre karşılaştırdığımızda aralarında anlamlı bir fark bulunmadı. BFG önermediğimiz diğer olgularda yakın düzeltmede, yüksek sferik ilaveli yakın gözlüklerde okuma mesafesi çok kısaldığı için hasta tercihi de göz önüne alınarak, uzak için verilen teleskopik sistemlere ilave edilen yakın okuma kapakları kullanıldı. Yapılan bazı çalışmalarda, yakın düzeltmede teleskopik sistemlerin daha fazla kullanıldığı görülmektedir.3,11,15 Bazı çalışmalarda ise yakın düzeltmede yüksek sferik camların daha fazla tercih edildiği görülmektedir.16,17 Olguların LVA dan önce yakın GK ortalaması J14,75, LVA dan sonra yakın GK ortalaması J6,55 idi. Seksen dört olgu (%75,6) tekrar gazete okuyabilecek yakın görmeye kavuştu. 27 olgu gazete yazısını okuyamadı. Literatürde yakın okumada %59-%92,5 oranları gibi değişik başarı oranları verilmiştir.3,4,11,12,16 Çalışmalardaki başarı oranlarının farklı olması, olguların yaş ortalamalarının farklı olmasına, tanılarının farklı olmasına ve LVA dan önceki GK nin farklı olmasına bağlanabilir. Bizim çalışmamızda da literatürdeki yüksek başarı oranlarına yaklaştığımız düşünülebilir. Muayeneye alınan olguların 21 i teleskopik sistemlerden fayda göremedi.bu olgulara, görüntüyü 60 kat büyütme özelliğine sahip kapalı devre televizyon sistemleri (CCTV) önerildi. Az görenlere yardım cihazları ve rehabilitasyon programları, hastalarda görme artışı sağlamakta ve hastaların kendine yeten, üreten ve bağımsız bireyler olarak hayatlarına devam etmelerini sağlamaktadır. Uygulanacak yardım cihazları ve rehabilitasyon programları, hastaların tanısına, görme keskinliğine, yaşına, eğitim durumuna ve hastanın ihtiyacına göre değişkenlik göstermekte ve tüm bunlar hastanın verilen cihazları kullanma başarısını etkilemektedir. Az gören olgular ne kadar özenli muayene edilirse edilsinler olguların birçoğu bu gözlükleri almamakta ve birçoğu da kullanmamaktadır. Hastaların kullandıkları retina alanının (PRL, TERA) muayene ile belirlenmesi ve bu alanın kullanılmasına yönelik eğitim ile teleskopik gözlüklere daha az ihtiyaç duyulabileceği düşünülmektedir.18 Kaynaklar 1. Raasch TW, Leat SJ, Kleinstein RN, Bullimore MA, Cutter GR: Evaluating the value of low vision services. J Am Optom Assoc. 1997;68: World Health Organization: The management of low vision in children. Report of a WHO Consultation : Bangkok, July Geneva: World Health Organization, 1993.WHO/PBL/ Temel A: Low vision aids (evaluation of 185 patients). Ophth Phy Optom. 1989;9: Üretmen Ö, Yağcı A, Eğrilmez S, Kerci G, Ardıç K. Düşük görme yardımcıları ile klinik sonuçlarımız. MN Oft. 1999;6: Akyurt, Akın: Az görenlere yardım gerekliliği ve etkinliği. Turk J Ophthalmol. 2003;33: Tatlıpınar S, Kadayıfçılar S, Eldem B. Yaşa bağlı makula dejenerasyonu olgularında az görenlere yardım cihazı uygulamaları ve sonuçları. Turk Journ Geriatrics. 2001;4: Humphry RC, Thompson GM. Low vision aids-evaluation in a general eye department. Trans Ophthalmol Soc UK. 1986;105: Van Rens GHMB, Chmielowski RJM, Lemmens WAJG. Results obtained with low vision aids. Doc Ophthalmol.1991;78: Koc I. Prevalence and sociodemographic correlates of consanguineous marriages in Turkey. J Biosoc Sci. 2008;40: Bakbak B, Gedik Ş, Güzel H: Az görenlere yardım cihazı uygulamaları ve klinik sonuçlarımız. Ret Vit. 2011;19: Temel A. Az görenlere uyguladığımız yardımcı lens sonuçları. Turk J Ophthalmol. 1985;15: Çakıcı F, Aslan BS, Duman S. Az görenlere yardımda kullanılan aletler ve klinik uygulamaları. Turk J Ophthalmol. 1988;18: Mc Ilvaine GG, Bell JA, Dutton GN: Low vision aids-is our service cost effective? Eye. 1991;5: Ceyhan Doğan. Makula hastalıklarında görme rehabilitasyonu. Ret Vit. 2010;18: Temel A. Teleskopik gözlük uygulamasında etkili faktörler. Turk J Ophthalmol. 1986;16: Nilsson UL, Nilsson SG. Rehabilitation of the visually handicapped with advanced macular degeneration. Doc Ophthalmol. 1986;62: McMahon TT,Maino JH, Farber MD. Treatment of low vision in Fundus Flavimaculatus. Arch Ophthalmol. 1985;103: Nilsson UL, Frennesson C, Nilsson SE. Patients with AMD and a large absolute central scotoma can be trained successfully to use eccentric viewing, as demonstrated in a scanning laser ophthalmoscope. Vision Res. 2003;43:

6 DOI: /tjo Özgün Araflt rma / Original Article Keratokonuslu Hastalarda Gaz Geçirgen Sert Kontakt Lens Uygulama Sonuçlarımız Results of Application of Rigid Gas Permeable Contact Lenses in Patients with Keratoconus Esin Yazar, Figen Alaçayır*, Ayşe Asyalı Altınok*, Kurtuluş Serdar**, Faruk Öztürk* S. B. Hitit Üniversitesi, Çorum Eğitim Araştırma Hastanesi, Çorum, Türkiye *Ankara Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, Ankara, Türkiye **Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, Ankara, Türkiye Özet Amaç: Keratokonuslu hastalarda gaz geçirgen sert kontakt lensle (GGSKL) sağlanan görme rehabilitasyonunun uzun dönem sonuçlarını incelemek. Gereç ve Yöntem: GGSKL uygulanan 144 keratokonuslu hastanın başka bir göz hastalığı olmayan ve cerrahi geçirmemiş 267 gözü, keratometri değerlerine göre 4 gruba ayrılarak; görme keskinliği (GK), hastalık ilerleyişi ve komplikasyonlar açısından retrospektif olarak değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirmeler SPSS 15.0 bilgisayar programı yardımıyla eşleştirilmiş t-testi kullanılarak yapıldı. Sonuçlar: Seksen üçü kadın (%57,6), 61 i erkek (%42,4) 144 hastanın ortalama yaşı 30,23±7,84 (19-62), ortalama takip süresi 56,6±25,8 (12-127) ay idi. Ortalama keratometri değerlerine göre 39 (%14,6) gözde hafif, 80 (%30) gözde orta, 128 (%47,9) gözde ileri, 20 (%7,5) gözde ciddi keratokonus mevcuttu. İki hastada tek taraflı hastalık izlendi (%1,38). Hafif, orta ve ileri keratokonus grubundaki hastalarda ilk ve son kontroldeki K1 ve K2 değerleri karşılaştırıldığında anlamlı dikleşme saptandı. Ciddi keratokonus grubunda anlamlı değişiklik izlenmedi. Tüm gruplardaki hastalarda GGSKL uygulamasıyla sağlanan GK, gözlükle düzeltilmiş GK ye göre anlamlı düzeyde daha iyiydi (p<0,0001). GGSKL ile düzeltilmiş ortalama GK de takip süresi boyunca anlamlı bir değişiklik olmadı. İlk ve ikinci uygulanan kontakt lenslerin eğrilik yarıçapı ortalamaları karşılaştırıldığında, ileri ve ciddi keratokonus gruplarında ikinci kontakt lensin anlamlı şekilde daha dik olduğu görüldü. Takip süresi boyunca 15 (%5,6) gözde kornea erozyonu, 5 (%1,8) gözde akut hidrops, 19 (%7,1) gözde alerjik konjonktivit, 29 (%10,8) gözde kuru göz bulguları görüldü. Bir hasta dev papiller konjonktivit nedeniyle lens kullanmayı bıraktı. Tart flma: Tüm gruplardaki hastalara GGSKL başarıyla uygulanmıştır. Sağladığı oldukça iyi GK ve az komplikasyon riski nedeniyle kontakt lens uygulaması, zahmetli ve zaman alıcı bir uygulama olsa da halen keratokonus tedavisinde ilk seçeneklerden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. (Turk J Ophthalmol 2013; 43: 432-6) Anahtar Kelimeler: Gaz geçirgen sert kontakt lens, görme keskinliği, keratokonus Summary Purpose: The aim of this study was to evaluate the long-term results of visual rehabilitation provided by rigid gas permeable contact lenses (RGPCL) in patients with keratoconus. Material and Method: RGPCL were practiced on a total of 267 eyes of 144 patients with keratoconus who had no previous eye disease and surgery. These eyes were evaluated in 4 groups according to their keratometry values, visual acuity (VA), progression, and complications. Paired t-test was used in statistical evaluations performed by SPSS for Windows (version 15.0). Results: Keratoconus was classified as mild, moderate, advanced, and severe according to mean keratometry values in 39 (14.6%), 80 (30%), 128 (47.9%), and 20 (7.5%) eyes, respectively. Disease was unilateral in 2 patients (1.38%). Significant steeping was determined in comparison of K1 and K2 values at first and last follow-up visits of patients in mild, moderate and advanced keratoconus groups. VA obtained by application of RGPCL in all patient groups was significantly better than the VA corrected by spectacles (p<0.0001). No significant change was determined in mean VA obtained by RGPCL during disease course. In comparison of mean radius of curvature of first and second contact lenses, second contact lens was found to be significantly steeper in advanced and severe keratoconus groups. Corneal erosions, acute hydrops, allergic conjunctivitis, and dry eye were found in 15 (5.6%), 5 (1.8%), 19 (7.1%), and 29 (10.8%) eyes, respectively. One patient ceased using lenses due to giant papillary conjunctivitis. Discussion: RGPCL were successfully applied to patients in all groups. Although it is a laborious and time-consuming method, application of contact lenses still seem to be one of the primary options in treatment of keratoconus in the meaning of gaining a satisfactory VA and less complication risk. (Turk J Ophthalmol 2013; 43: 432-6) Key Words: Rigid gas permeable contact lens, visual acuity, keratoconus 432 Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Esin Yazar, S. B. Hitit Üniversitesi Çorum Eğitim Araştırma Hastanesi, Çorum, Türkiye Gsm: E-posta: Gelifl Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted:

7 Yazar ve ark., Keratokonuslu Hastalarda Kontakt Lens Uygulama Sonuçlarımız Giriş Keratokonus, korneanın bilateral, asimetrik, inflamatuvar olmayan, ilerleyici ancak kendini sınırlayan bir ektazisidir. Merkezi korneanın incelmesi ve dikleşmesi ile karakterizedir. Hastalığın başlangıcı ergenlik çağındadır yaşlarına kadar duraklama ve nükslerle seyreder.1 İlerleme durduğunda hastalığın ciddiyeti hafif düzensiz bir astigmatizmadan, ciddi bir incelme ve skar oluşumuna kadar değişebilir.2 Kadın ve erkekte görülme sıklığı arasında belirgin bir fark yoktur.3,4 İnsidansı genel popülasyonun 2000 de biri, prevalansı ise de 54,5 olarak bildirilmektedir.5 Keratokonus etiyolojisinde genetik yatkınlık ve çeşitli çevresel faktörlerin üzerinde durulmaktadır. Mikrotravmaya yol açan göz kaşıma ve sert kontakt lens kullanımı çevresel faktörler arasında sayılabilir. Ancak bunların genetik yatkınlık durumunda hastalığı tetiklediği düşünülmektedir.3 Gittikçe ilerleyen ve gözlükle tatminkar olarak düzeltilemeyen görme azlığı, monoküler diplopi, distorsiyon ve ışık etrafında halo görme hastalığın sık rastlanan semptomlarıdır. Keratokonus çok erken evrelerde gözlükle rehabilite edilebilse de, ilerleyen dönemde gelişen düzensiz astigmatizmaya bağlı olarak gözlükle tatmin edici bir görme keskinliği elde edilememekte ve kontakt lens kullanımı zorunlu hale gelmektedir. Biz bu çalışmamızda 1999 yılından itibaren gaz geçirgen sert kontakt lens uyguladığımız keratokonuslu hastalarımızda 10 yıllık tecrübelerimizi sunmayı amaçladık. Retrospektif olarak, bu uzun takip süresince farklı keratokonus evrelerindeki hastalarımızı, hastalık gidişi, görme keskinliği, komplikasyonlar açısından değerlendirdik. Gereç ve Yöntem Ankara Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği Kontakt Lens Biriminde 1999 ile 2009 yılları arasında takip edilen, en az takip süresi 12 ay olan ve keratokonus dışında bir oküler hastalık veya cerrahi öyküsü olmayan 144 hastanın 267 gözü retrospektif olarak incelendi. Hasta kayıtlarından elde edilen bilgilere göre; ilk muayene olarak tüm gözlere Snellen görme eşeli ile düzeltilmiş görme keskinliği ölçümü, Javal keratometri ile keratometri ölçümü, biyomikroskobik muayene yapıldı. Hastaların tamamına gaz geçirgen sert kontakt lens uygulandı. Uygulanan kontakt lens tipleri ve materyal özellikleri Tablo 1 de özetlenmiştir. Sert kontakt lens uygulaması sonrası lens uygunluğu biyomikroskobik muayene ve floresein boyanma şekilleriyle değerlendirildi. Deneme lensi olarak hastanın refraksiyonuna en yakın diyoptride kontakt lens seçildi. Lensli görme keskinliği deneme lensi üzerinden sferik değer ekleme ile ölçüldü. Kontakt lens reçete edilen hastalar 3-6 aylık periyotlarla takibe alındı. Hastalar takiplerde kontakt lensle düzeltilmiş görme keskinliği, kontakt lens uygunluğu, gelişen komplikasyonlar açısından değerlendirildi. Hastalar keratometri değerlerine göre 4 gruba ayrıldı (Tablo 2). Tüm gruplar keratometri değerleri, görme keskinliği, kontakt lens parametreleri ve takip süresi boyunca gelişen komplikasyonlar açısından istatistiksel olarak değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirmeler SPSS 15.0 bilgisayar programı yardımıyla eşleştirilmiş t-testi kullanılarak yapıldı. Sonuçların değerlendirmesinde p<0,05 anlamlı olarak kabul edildi. Bulgular Çalışmaya alınan 144 hastanın 83 ü (%57,6) kadın, 61 i (%42,4) erkekdi. Ortalama yaş 30,23±7,84 (19-62) idi. Ortalama takip süresi 56,60±25,81(12-127) ay idi. Keratometri değerlerine göre 4 gruba ayrılan hastaların gruplara göre dağılımı Tablo 3 de özetlenmiştir. Çalışmamızda 144 hastanın klinik bulgular ve keratometri değerlerine göre yalnız 2 sinde (%1,38) tek taraflı hastalık izlendi. Hastaların ilk gelişte ve son kontrollerinde ölçülen yatay (K1) ve dikey (K2) meridyendeki keratometri değerlerinin ortalaması Tablo 4 te özetlenmiştir. Tablo 4 de izlendiği üzere grup 1, grup 2 ve grup 3 de hem K1(yatay meridyen) hem de K2 (dikey meridyen) değerlerinde ilk geliş ve son kontrol ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlendi (p değerleri Tablo 4 te özetlenmiştir.). Bu 3 gruptaki hastalarda zamanla ortalama keratometri değerlerinde dikleşme saptandı. Grup 4 de ise bir değişim izlenmedi. Tablo 1. Kontakt lens tipleri Materyal Dk Tasarım Boston Equalens II Flourosilikon akrilat 127 Asferik Boston 7 Flourosilikon akrilat 73 Asferik Persecon E CAB (Selüloz asetat bütirat) 8 Bieliptik Aquila Flourosilikon akrilat 143 Asferik Conflex KE CAB (Selüloz asetat bütirat) 5 Asferik Rose K Flourosilikon akrilat 100 Çok eğrili sferik Tablo 2. Keratometri değerlerine göre hasta grupları Grup 1 Hafif keratokonus (tek aks 7,5 mm altı) Grup 2 Orta keratokonus (7,5-6,5mm) Grup 3 İleri keratokonus (6,5-5,5mm) Grup 4 Ciddi keratokonus (5,5mm altı) Tablo 3. Gruplara göre hasta ve göz dağılımı Grup 1 Hafif keratokonus Grup 2 Orta keratokonus Grup 3 İleri keratokonus Grup 4 Ciddi keratokonus Hasta 8 (%5,6) 35 (%24,3) 86 (%59,7) 15 (%10,4) Göz 39 (%14,6) 80 (%30) 128 (%47,9) 20 (%7,5) 433

8 TJO 43; 6: 2013 Hastaların ilk gelişte, düzeltilmemiş, gözlükle düzeltilmiş, kontakt lensle düzeltilmiş görme keskinlikleri Tablo 5 de özetlenmiştir. Tüm gruplarda kontakt lens uygulaması ile elde edilen görme keskinliği değerlerinde, düzeltilmemiş ve gözlükle düzeltilmiş görme keskinliğine göre anlamlı düzeyde artış tesbit edildi (p<0,0001). Hastaların ilk gelişte ve son kontrollerinde değerlendirilen kontakt lensle düzeltilmiş görme keskinlikleri arasında dört grupta da anlamlı değişiklik izlenmedi. Hastaların ilk ve son kontakt lensle düzeltilmiş görme keskinlikleri Tablo 6 da özetlenmiştir. Hastalara uygulanan ilk ve ikinci kontakt lens eğrilik yarıçapı ortalamaları arasındaki değişim Tablo 7 de özetlenmiştir. Tablo 4. Keratometrik değerler mm Grup1 Grup 2 Grup3 Grup 4 K1 ilk 7,54±0,33 7,05±0,27 6,52±0,40 5,74±0,36 K1 son 7,26±0,58 6,82±0,40 6,34±0,41 5,70±0,44 p 0,001 <0,0001 <0,0001 0,59 K2 ilk 7,32±0,45 6,82±0,33 6,16±0,36 5,30±0,37 K2 son 7,08±0,60 6,60±0,48 6,06±0,41 5,40±0,37 p 0,0004 <0,0001 0,0002 0,12 Tablo 5. Görme keskinlikleri Grup1 Grup 2 Grup 3 Grup 4 Düzeltilmemiş GK 0,23±0,12 0,16±0,13 0,10±0,07 0,06±0,05 Gözlükle düzeltilmiş GK 0,49±0,24 0,37±0,23 0,19±0,14 0,10±0,07 Kontakt lensle düzeltilmiş GK 0,85±0,16 0,88±0,16 0,78±0,17 0,66±0,14 p <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 GK: Görme keskinliği Tablo 6. İlk ve son KLDGK Grup1 Grup 2 Grup 3 Grup 4 İlk KLDGK 0,85±0,16 0,88±0,16 0,78±0,17 0,66±0,14 Son KLDGK 0,84±0,20 0,86±0,17 0,78±0,18 0,66±0,18 p 0,8107 0,1989 0,7730 1,000 KLDGK:Kontakt lensle düzeltilmiş görme keskinliği Tablo 7. Kontakt lens eğrilik yarıçapları Grup1 Grup 2 Grup 3 Grup 4 İlk uygulanan KL yarıçapı 7,95±0,25 7,53±0,34 7,18±0,43 6,72±0,44 İkinci uygulanan KL yarıçapı 7,85±0,34 7,48±0,35 7,08±0,40 6,64±0,40 p 0,08 0,0502 0,0024 0,0095 KL:Kontakt lens Hastalara uygulanan ilk ve ikinci kontakt lens eğrilik yarıçapı arasında grup 3 ve grup 4 de anlamlı azalma saptandı. Grup 1 ve grup 2 de ise istatistiksel olarak anlamlı olmamasına rağmen ortalama değerlerde azalma izlendi. Böylelikle ilerleyen dönemde kornea eğiminde dikleşmeye bağlı olarak lens uygulmasında da daha dik değerlere gereksinim duyulduğu görüldü. Takip süresi boyunca 15 (%5,6) gözde kornea erozyonu, 5 (%1,8) gözde akut hidrops, 19 (%7,1) gözde alerjik konjonktivit, 29 (%10,8) gözde kuru göz gelişti. Hastalarda takip süresi boyunca gelişen komplikasyonların gruplara göre dağılımı Tablo 8 de özetlenmiştir. Tartışma Keratokonus kornea eğiminde dikleşme ile seyreden ilerleyici bir kornea ektazisidir. Genetik veya bazı çevresel faktörler sonucu kornea dokularında meydana gelen bir dizi patolojik değişim sonucu meydana gelmektedir. Tam olarak bu değişimi neyin başlattığı ve nasıl sınırlandığı da henüz bilinmemektedir. Genç hasta grubunu etkileyen bir hastalıktır. Çalışmamızda da hastaların yaş ortalaması 30,2±7,8 (19-62) olarak tespit edilmiştir. Keratokonus insidansı literatürde genel populasyonun 2000 de biri, prevalansı ise de 54,5 olarak bildirilmektedir. Belirgin bir ırk ayrımı tanımlanmamıştır.3 Ancak Suudi Arabistan6 ve Hindistan da7 yapılan iki ayrı çalışmada, hastalığın bu bölgelerde batı toplumuna göre daha erken yaşta başladığı ifade edilmiştir. Keratokonus, kornea eğiminde ilerleyici ancak kendini sınırlayan bir dikleşme ile seyreden bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Literatürde daha önce yapılan çalışmalarda keratokonuslu hastalarda takip süresi sonunda keratometri değerlerinde azalma olduğu bildirilmiştir.8,9 Ayrıca hasta yaşının genç ve başlangıç görme keskinliğinin kötü olmasının kornea eğiminde azalmayla ilişkili olduğu ifade edilmiştir.10 Çalışmamızda hafif, orta ve ileri keratokonus grubundaki hastalarda ilk ve son kontroldeki K1 ve K2 değerleri arasında literatürle uyumlu olarak anlamlı dikleşme saptanmıştır. Ciddi keratokonus grubunda ise anlamlı değişiklik izlenmemiştir. Bu grupta anlamlı bir değişikliğin izlenmeyişi, bu gruptaki gözlerin keratometri ölçümlerinin oldukça dik olan korneaları nedeniyle güvenilir olarak değerlendirilememiş olmasına bağlanabilir. Keratokonusta, gelişen düzensiz astigmatizma ve distorsiyona bağlı olarak zamanla gözlükle düzeltme ile tatminkar bir görme keskinliği elde edilememektedir. Kontakt lensler, ektazik kornea önünde düzgün bir sferik optik yüzey sağlayarak, düzensiz astigmatizmayı ortadan kaldırması nedeniyle gözlükle Tablo 8. Komplikasyonlar Komplikasyonlar Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4 Kornea erozyonu 0 (%0) 7 (%8,8) 5 (%3,9) 3 (%15) Akut hidrops 0 (%0) 2 (%2,5) 2 (%1,6) 1 (%5) Alerjik konjonktivit 3 (%7,7) 5 (%6,3) 10 (%7,8) 1 (%5) Kuru göz 4 (%10,3) 3 (%3,8) 22 (%17,2) 0 (%0) 434

9 Yazar ve ark., Keratokonuslu Hastalarda Kontakt Lens Uygulama Sonuçlarımız düzeltme ile tatminkar bir görme keskinliği elde edilemediği aşamada, görme rehabilitasyonunun en uygun seçeneği olarak değerlendirilmektedir.11 Çalışmamızda tüm gruplardaki hastalarda gaz geçirgen sert kontakt lens uygulamasıyla, gözlükle düzeltilmiş görme keskinliğine göre anlamlı düzeyde (p<0,0001) artış sağlanmıştır. Oldukça dik keratometri değerlerine sahip olan ciddi keratokonuslu 4. grup hastalarda bile, görme keskinliği kontakt lens uygulamasıyla ortalama 0,66 düzeyine çıkarılabilmiştir. Literartürde benzer bir çalışmada da bizim sonuçlarımıza oldukça yakın ortalama lensli görme keskinliği değerleri bildirilmiştir.8 0,5 ve üzeri görme keskinliğinin iyi bir yaşam kalitesi sağladığı9 düşünülecek olursa çalışmamızda kontakt lens uygulamamızın oldukça başarılı olduğunu görmekteyiz. Hastalığın ilerleyici karakteri nedeniyle, keratometri değerlerinde dikleşmeye paralel olarak, kontakt lens parametrelerinde de zamanla değişiklik yapılması gerekmektedir. Çalışmamızda 2 hastanın 4 gözü hariç diğer tüm gözlere takip süresi içerisinde ikinci bir kontakt lens uygulanmıştır. Bu iki hastanın biri, her iki gözünde dev papiller konjonktivit gelişmesi nedeniyle lens kullanmayı bırakmış, diğeri ise henüz lens kullanım süresi dolmadığı ve kontrolünde ilk verilen lensi uygun olduğu için ikinci bir uygulamaya gerek duyulmamıştır. İkinci kontakt lens uygulaması yapılan hastalarda, hafif ve orta keratokonus grubu hariç, diğer iki grupta uygulanan ikinci kontakt lens eğrilik yarıçapı ortalamasının ilk uygulamaya göre anlamlı şekilde daha dik olduğu gözlenmiştir. Hafif ve orta keratokonus grubunda ise istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, ortalama eğrilik yarıçapı değerinde bir azalma izlenmiştir. Daha önce yapılan bir çalışmada da benzer sonuç görülmüştür.8 Çalışmamızda hastaların ortalama kontakt lensle düzeltilmiş görme keskinliklerinde takip süresi boyunca anlamlı bir değişiklik olmamıştır. Daha önce yayınlanan benzer bir çalışmada takip süresince hastalarda anlamlı görme keskinliği kaybı izlendiği bildirilmektedir.8 Ancak atfedilen çalışmada, hastaların takip süresi bizim çalışmamıza göre daha uzundur dolayısıyla bu uzun dönem zarfında hastalığın ilerleyici doğasına paralel olarak lensli görme keskinliğinde anlamlı bir azalma olması beklenebilir. Bizim çalışmamızla bu çalışma arasındaki uyumsuzluk takip süresine bağlı olabilir. Çok merkezli bir çalışmada, 7 yıllık takip süresi sonunda yüksek kontrastlı görme keskinliği değerlendirmesinde hastalarının %19 unda, düşük kontrastlı görme keskinliği değerlendirmesinde ise %31 inde görme azalması tesbit edilmiştir.9 Bir diğer çalışmada ise 4 yıllık takip sonunda hastaların yalnız %4 ünde görme keskinliğinde azalma saptanmıştır.12 Keratokonusta görme azalmasının yavaş geliştiği bildirilmektedir.13 Ayrıca dik korneası, kornea skarı veya başlangıç görme keskinliği iyi olan hastalarda, görme keskinliğinde azalmanın daha fazla olduğu da rapor edilmiştir.9 Keratokonuslu hastalarda, descemet membranının yırtılıp humor aközün derin stroma içine girmesi sonucu akut hidrops meydana gelebilir. Literatürde akut hidrops insidansı %2,8 olarak bildirilmektedir.14 Çalışmamızda takip süresi boyunca 5 (%1,8) hastada akut hidrops gelişmiştir. Hastaların tamamı medikal tedavi ile remisyona girmiş ve kabul edilebilir bir görme keskinliği ile kontakt lens kullanmaya devam edebilmişlerdir. Keratokonus hastalarında lense bağlı olarak gelişen komplikasyonlar genel kontakt lens hastalarında görülenlere benzer komplikasyonlardır. Enfeksiyona bağlı gelişenler, komplikasyonların en çok korkulan grubudur. Ancak gaz geçirgen sert kontakt lensler enfeksiyon riski en düşük lens tipidir.15,16 Daha önce yapılan bir çalışmada 1004 göz içeren serilerinde yalnız bir hastada keratit gözlenmiş,8 başka bir çalışmada olguların %3,9 unda enfeksiyöz konjonktivit gelişmiştir.17 Çalışmamızda takip süresi boyunca hiçbir gözde enfeksiyona bağlı bir kontakt lens komplikasyonu izlenmemiştir. Bu durum kliniğimizde uygun hasta seçimi, yakın takip ve iyi hasta eğitimi ile açıklanabilir. Çalışmamızda rastlanan kontakt lens komplikasyonları kuru göz, allerjik konjonktivit ve kornea erozyonu olarak gözlenmiştir. Takip süresi boyunca 15 (%5,6) gözde kornea erozyonu gelişmiştir. Bu hastalar epitel erozyonu tamamen düzelinceye kadar medikal tedavi (antibiyotik+yapay gözyaşı) ile lenssiz takip edilmiş, epitel intakt hale geldikten sonra lens uyumu açısından tekrar değerlendirilmiş, gerek görülen hastalara tekrar lens uygulaması yapılmıştır. Literatürde benzer bir çalışmada sert kontakt lens kullanan keratokonuslu hastalarda kornea erozyonu sıklığı %10,9 olarak bildirilmiştir.17 Uygulanan lenslerin materyal özelliklerinin ve uygulama şeklinin kornea erozyonu gelişimi üzerinde etkisi bulunmaktadır.18 Çalışmamızda takip süresi boyunca 19 (%7,1) gözde alerjik konjonktivit bulguları gelişmiştir. Bu hastalardan yalnız biri (%0,3) dev papiller konjonktivit nedeniyle lens kullanmayı bırakmak zorunda kalmış ve medikal tedavi ile takibe alınmıştır. Diğer hastalar ise topikal antialerjik tedavi ile lens kullanmaya devam etmişlerdir. Daha önce yapılan bir çalışmada da alerjik konjonktivit sıklığı %8,7 olarak bizim serimize yakın oranda gözlenmiştir.17 Dev papiller konjonktivit gelişimi sert kontakt lenslerle yumuşak lenslere oranla çok daha seyrek izlenmektedir.15 Sıklığı %1-5 olarak bildirilmektedir.19 Çalışmamızda en sık gözlenen kontakt lens komplikasyonu kuru göz olarak saptanmıştır. Kontakt lense bağlı ortaya çıkan kuru göz, buharlaşmaya bağlı kuru göz hastalığının ana alt gruplarından biri olarak sınıflandırılmaktadır. Kontakt lensler göz yaşı ve göz yüzeyiyle sürekli etkileşim halindedirler ve gözyaşı ozmolaritesinde artışa, stabilitesinde ise azalmaya neden olarak kuru göz semptomlarına neden olmaktadırlar. Çalışmamızda 29 (%10,8) gözde kuru göz bulgularına rastlanmıştır. Hastaların tamamı, koruyucu madde içermeyen yapay göz yaşı desteği ile yakın takibe alınarak lenslerini kullanmaya devam edebilmişlerdir. Sonuç olarak çalışmamızda tüm gruplardaki keratokonuslu hastalara sert kontakt lens başarıyla uygulanmıştır. Keratokonus bilindiği gibi kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır ve hastaların sadece %12 sinde cerrahi girişim gerekir.20 Diğer tedavi yöntemlerinin hemen hiç birinde kontakt lensle sağlanan tam veya tama yakın görme keskinliğine ulaşılamamakta ve uzun 435

10 TJO 43; 6: 2013 vadede hastalık ilerleyişine etkileri de henüz bilinmemektedir.21 Sağladığı oldukça iyi görme keskinliği ve komplikasyon riskinin az olması nedeniyle, zahmetli ve zaman alıcı bir uygulama olsa da kontakt lens uygulaması halen keratokonus tedavisinde ilk seçeneklerden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Kaynaklar 1. Fiol-Silva Z. Keratoconus. In: Stein HA, Slatt BJ, Stein RM, Freeman MI editors. Fitting Guide for Rigid and Soft Contact Lenses, A Practical Approach. St Louis:Mosby, 2002; Feder RS, Kshettry P. Noninflammatory Ectatic Disorders In: Krachmer JH, Mannis MJ,Holiand EJ, editors. Cornea. Philadelphia: Elsevier-Mosby, 2005; Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 1998;42: Zadnik K, Barr JT, Edrington TB, et al. Baseline findings in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study. Invest Ophthalmol. Vis Sci. 1998;39: Kennedy RH, Bourne WM, Dyer JA, A 48-year clinical and epidemiologic study of keratoconus. Am J Ophthalmol. 1986;101: Assiri AA, Yousuf BI, Quantock AJ, Murphy PJ. Incidence and severity of keratoconus in Asir province, Saudi Arabia. Br J Ophthalmol. 2005;89: Erratum in: Br J Ophthalmol. 2006;90: Tarannum F, Manisha CA, Umang M, Prasanjeet B. Demographic profile and visual rehabilitation of patients with keratoconus attending contact lens clinic at a tertiary eye care centre. Contact Lens & Anterior Eye. 2010;33: Bilgin LK, Yilmaz S, Araz B, Yüksel SB, Sezen T. 30 years of contact lens prescribing for keratoconic patients in Turkey. Cont Lens Anterior Eye. 2009;32: Wagner H, Barr JT, Zadnik K. Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study: methods and findings to date. Cont Lens Anterior Eye. 2007;30: McMahon TT, Edrington TB, Szczotka-Flynn L, Olafsson HE, Davis LJ, Schechtman KB. CLEK Study Group. Longitudinal changes in corneal curvature in keratoconus. Cornea ;25: Garcia-Lledo M, Feinbaum C, Alio JL. Contact lens fitting in keratoconus. Compr Ophthalmol Update. 2006;7: Weed KH, MacEwen CJ, McGhee CNJ. The Dundee University Scottish Keratoconus Study II: a prospective study of optical and surgical correction Ophthal. Physiol. Opt. 2007;27: Barr JT, Wilson BS, Gordon MO, Rah MJ, Riley C, Kollbaum PS, Zadnik K. CLEK Study GroupEstimation of the incidence and factors predictive of corneal scarring in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study. Cornea. 2006;25: Tuft SJ, Gregory WM, Buckley RJ. Acute corneal hydrops in keratoconus. Ophthalmology. 1994;101: Dart JK, Stapleton F, Minassian D. Contact lenses and other risk factors in microbial keratitis. Lancet. 1991;338: Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, Holden BA. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology ;115: Kanpolat A, Sınık B, Işıkçelik Y. Keratokonus olgularında gaz geçirgen sert lens sonuçlarımız. T Klin J Ophthalmol. 1995;4: Yağmur M. Kontakt lenslerin alerji dışı ve enfeksiyöz komplikasyonları, kontakt lensler ve uygulanması. Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları No:4 2005: İrkeç M. Kontakt lenslerin alerjik komplikasyonları, kontakt lensler ve uygulanması, Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları No:4 2005: Gordon MO, Steger-May K, Szczotka-Flynn L, et al; Clek Study Group. Baseline factors predictive of incident penetrating keratoplasty in keratoconus. Am J Ophthalmol. 2006;142: Gündüz ÖÖU. Keratokonusta alternatif tedavi yöntemleri intrastromal halka segmentler ve kollajen çapraz bağlanma:güncel durum. MN Oftalmoloji, Kontakt lens özel sayısı. 2008;15:

11 DOI: /tjo Özgün Araflt rma / Original Article Kuru Göz Hastalarında Gözyaşı Osmolarite Ölçümünün Gün İçi Değişiklikleri Daytime Variations of Tear Osmolarity Measurement in Dry Eye Patients Ulviye Yiğit, Yusuf Evcimen, Furkan Kırık, Ahmet Ağaçhan Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye Özet Amaç: Kuru gözü olan ve olmayan kişilerde gözyaşı osmolaritesinin gün içi değişikliklerini, ikincil olarak da bu değişikliklerin Schirmer Testi ve Gözyaşı kırılma zamanı (GKZ) ile ilişkisini değerlendirmeyi hedefledik. Gereç ve Yöntem: Yeni tanı konmuş 20 kuru göz hastası ile aynı yaş ve cinsiyete sahip 20 sağlıklı gönüllü prospektif olarak çalışmaya dahil edildi. Katılımcıların tümüne tam oftalmolojik muayene yanı sıra Schirmer II Testi ve GKZ testleri yapıldı. Gözyaşı osmolaritesi ölçümleri, ön muayenenin yapıldığı gün sonrasında farklı bir günde yapıldı. Ölçümler saat ile arasında üçer saatlik aralarla TearLab osmolarite cihazı (TearLab Corporation, San Diego, CA, USA) ile kaydedildi. Sonuçlar, istatistiksel olarak değerlendirildi. Sonuçlar: Kontrol ve kuru göz sendromu (KGS) gruplarının yaş ortalamaları, cinsiyetleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>0,05). KGS Grubunun Schirmer Testi ve GKZ ölçüm ortalamaları kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı ölçüde düşük bulunmuştur (p=0,0001). KGS Grubunun saat 08.00, 11.00, ve gözyaşı osmolaritesi ölçümü ortalamaları kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur (p=0,001, p=0,0001). KGS ve Kontrol Gruplarının, grup içi ve gruplar arası saat 08.00, 11.00, ve gözyaşı osmolaritesi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (p>0,05). Tart flma: Kuru gözlü ve sağlıklı normal bireylerde, gün içi gözyaşı osmolaritesi ölçümlerinin değişkenliğini değerlendirdiğimiz çalışmamızın sonucunda, her iki grupta da anlamlı değişiklik saptamadık. İkincil sonuç olarak, KGS tanısında gözyaşı osmolaritesi, Shirmer ve GKZ testleri arasında fark olmadığı sonucuna vardık. (Turk J Ophthalmol 2013; 43: ) Anahtar Kelimeler: Kuru göz sendromu, gözyaşı osmolaritesi, Schirmer testi, gözyaşı kırılma zamanı Summary Purpose: We have targeted primarily to show the variations of tear osmolarity during the daytime period in subjects with dry eyes and non-dry eyes and, secondarily, to evaluate the relationship of these variations with Schirmer s test and break-up time (BUT). Material and Method: Twenty newly diagnosed dry eye patients and 20 healthy voluntary subjects with similar age and gender were included in this prospective study. In addition to the full ophthalmic examination, Schirmer s test and BUT test were applied to all participants. Tear osmolarity measurements were done after pre-examination but in different day. The measurements were registered with TearLab Osmolarity System (TearLab Corporation, San Diego, CA, USA) every 3 hours within 8:00 AM and 5:00 PM. The results were evaluated statistically. Results: No statistically significant difference was found between the mean age and gender of dry eye syndrome (DES) and control groups (p>0.05). The mean measurements of Schirmer s test and BUT in the DES group were statistically significantly lower than those in the control group (p=0.0001). The mean measurements of tear osmolarity at 8:00 AM, 11:00 AM, 2:00 PM, and 5:00 PM in the DES group were statistically significantly higher than those in the control group (p=0.001, p=0.0001). No statistically significant difference in tear osmolarity at 8:00 AM, 11: 00 AM, 2:00 PM, and 5:00 PM was found between the groups, and within DES and control groups (p>0.05). Discussion: We did not determine significant change in daytime variations of the tear osmolarity in dry eye patients and healthy subjects. As a secondary result, we can conclude that there is no difference among tear osmolarity, Shirmer s and BUT tests in the diagnosis of DES. (Turk J Ophthalmol 2013; 43: ) Key Words: Dry eye syndrome, tear osmolarity, Schirmer s test, break-up time Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ulviye Yiğit, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye Tel.: E-pos ta: Gelifl Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted:

12 TJO 43; 6: 2013 Giriş Kuru Göz Sendromu (KGS) ile ilgili uzun yıllardır yapılan çalışmalara rağmen, tanı ve tedavisi halen zorluk taşımaktadır. Tedavinin başarısı için, tanıda belirtilerin ayrıntılı değerlendirilmesi ve uygun tanısal testlerin kullanımı ile hastaya yaklaşılması önemlidir.1 Uluslararası Kuru Göz Çalıştayı (International Dry Eye WorkShop, DEWS) KGS yi hastalığın etyoloji, mekanizma ve şiddetini önemli parametreler olarak göz önüne alarak KGS yi gözde rahatsızlık hissi, görme bozukluğu ve gözyaşı instabilitesi ile seyreden, göz yüzeyine zarar verme olasılığı olan, gözyaşı ve oküler yüzeyin çok etmenli bir hastalığıdır. Gözyaşı filminde osmolarite artışı ve oküler yüzey enflamasyonu ile birliktedir şeklinde tanımlamıştır.2 Aynı çalıştayda KGS nin tanısında altın standart kriterlerin ve testlerin olmadığı, tanısal testlerin klinik belirti ve bulguları değerlendirmede kullanılması gerektiği vurgulanmıştır.3 Osmolalite; taneciklerin boyut, yoğunluk gibi özelliklerine bakılmaksızın solüsyonun bir kilogramında çözünmüş katı taneciklerin total sayısı, Osmolarite ise; ısı ile solüsyon hacmindeki değişiklikten dolayı, solüsyonun her litresindeki osmollerin sayısı olarak tanımlanır.4 Gözyaşı osmolaritesi ölçümü, KGS tanımında edindiği yer ile önem kazanmış ve daha az miktarda gözyaşı ile kolay ölçüm yapabilen yöntemler geliştirilmiştir.5,6 Bu yöntemlerden en yenisi az miktarda gözyaşı ile ölçüm yapabilen TearLab osmolarite cihazı (TearLab Corporation, San Diego, CA, USA) dır. Çalışmamızda KGS tanısında önem taşıyan gözyaşı osmolaritesinin günün herhangi bir zamanında tek ölçümünün yeterli olup olamayacağını belirlemek için KGS li ve normal bireylerde günün farklı saatlerinde yapılan ölçümler arasındaki değişiklikleri saptamayı, ikincil olarak bu değişikliklerin Schirmer Testi ve Gözyaşı kırılma zamanı (GKZ) ile ilişkisini değerlendirmeyi hedefledik. Gereç ve Yöntem Polikliniğimize başvuran, yeni tanı konmuş 20 kuru göz hastası ile aynı yaş grubu ve cinsiyette 20 sağlıklı gönüllü, Helsinki Kriterlerine uygun olarak hastanemiz etik kurulunun onayı ve bilgilendirme sonrası yazılı onamları alınarak, prospektif olarak çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınmadan önce tüm katılımcılara görme keskinliği, yarıklı lamba muayenesi, göz içi basıncı ölçümü ve göz dibi muayenesini kapsayan tam oftalmolojik muayene ile Schirmer II Testi ve GKZ içeren kuru göz testleri yapıldı. KGS grubu; klinik testler, belirti ve bulgularla ilk kez KGS tanısı alan, aköz yetersizlik saptanan ve tedavi başlanmayan, kontakt lens kullanmayan, diüretik, steroid, antidepresan gibi sistemik veya oküler tedavi almayan, göz içi veya refraktif cerrahi geçirmemiş kişilerden oluşturuldu. KGS grubu, DEWS hastalığın ciddiyetine göre evrelendirme şemasına göre Evre 1 hastalardan oluşturuldu. Gözde yanma, kuruluk ve yabancı cisim hissi, kaşıntı, batma, yorgunluk fotofobi, artmış göz kırpma sıklığı gibi belirtilerin çevresel stres ile tetiklendiği, hafif şiddette ve/veya aralıklı olarak görüldüğü, görsel belirtilerin eşlik etmediği veya çok hafif düzeyde olduğu, özellikle korneal ve/veya konjonktival boyanmanın görülmediği erken evre (Evre 1) olgular çalışmaya alındı. Gönüllü grubu ise; KGS ile ilgili belirti ve bulguları olmayan, KGS ye ilişkin testleri normal sınırlarda bulunan, kontakt lens kullanmayan, diüretik, steroid, antidepresan gibi sistemik veya oküler tedavi almayan, diabetes mellitus, tiroid hastalığı gibi sistemik hastalıkları bulunmayan, göz içi veya refraktif cerrahi geçirmemiş, nazolakrimal kanal tıkanıklığı kapak veya oküler yüzey problemi olmayan kişilerden oluşturuldu. Gözyaşı osmolaritesi ölçümlerinin, iyi bir uyku ve dinlenme süreci sonrası yapılması ve öncesinde refleks gözyaşı uyarımına neden olacak herhangi bir muayene veya testin uygulanmamasına özen gösterildi. Gözyaşı osmolaritesi ölçümleri, ön muayenenin yapıldığı günün sonrasında farklı bir günde yapıldı. Ölçümler saat ile arasında üçer saatlik aralarla TearLab osmolarite test cihazı ile gerçekleştirildi. TearLab osmolarite test cihazı mosm/l arası ölçüm değerlerini dolaylı yoldan ölçen bir cihazdır. Ölçüm öncesi cihaz kendi kalibrasyon kartuşu ile test edildi. Kalibrasyon sonrası her hasta ve ölçüm için tek kullanımlık ticari kartuşlar kullanıldı. Her iki grupta da gözyaşı örnekleri sağ gözden, gözler sola baktırıldıktan birkaç saniye sonra dış gözyaşı menisküsünden alındı. Cihazın sağlıklı ve güvenilir bir ölçüm yapabilmesi için kurallara uygun davranılarak gözyaşı örnekleri alındı ve sonuç değerler mosm/l cinsinden kaydedildi. Çalışmada istatistiksel analizler NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software (Utah, USA) paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra grupların tekrarlayan ölçümlerinde eşlendirilmiş tek yönlü varyans analizi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi, değişkenlerin birbirleri ile ilişkilerini belirlemede Pearson korelasyon testi kullanılmıştır. Gözyaşı kuruluğunun ayırıcı tanısında kullanılan testler için ROC (Receiver Operating Characteristic-İşlem Karakteristik) eğrisi altında kalan alanlar belirlenmiş ve karşılaştırılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde, %95 lik güven aralığında değerlendirilmiştir. Bulgular Kontrol ve KGS gruplarının yaş ortalamaları, cinsiyetleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0,05) (Tablo 1). KGS Grubunun Schirmer Testi ve GKZ ölçümü ortalamaları kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,0001) (Tablo 2). KGS Grubunun saat 08.00, 11.00, ve gözyaşı osmolaritesi ortalamaları kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,001, p=0,0001). KGS ve Kontrol Gruplarının, grup içi saat 08.00, 11.00, ve gözyaşı osmolaritesi ortalamaları arasında istatistiksel 438

13 Yiğit ve ark., Gözyaşı Osmolarite Ölçümünün Gün İçi Değişiklikleri olarak anlamlı değişim gözlenmemiştir (p=0,556) (p=0,636) (Şekil 1) (Tablo 3). KGS grubunda sonuçlar kendi içinde değerlendirildiğinde Schirmer Testi değerleri ile GKZ değerleri arasında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmiştir (r=0,625 p=0,0001). SchirmerTesti değerleri ile gözyaşı osmolaritesi saat ve değerleri arasında negatif yönde istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmiştir (r=-0,415 p=0,008, r=-0,346 p=0,029). GKZ değerleri ile gözyaşı osmolaritesi saat ve değerleri arasında negatif yönde istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözlenmiştir (r=-0,435 p=0,005, r=-0,379 p=0,016) (Tablo 4). Tablo 1. Grupların yaş, cinsiyet ortalamaları Kontrol Grubu KGS Grubu p Yaş 44,95±6,56 46,4±6,24 t:-0,72 0,478 Kadın 16 (%80) 17 (%85) Cinsiyet Erkek 4 (%20) 3 (%15) c2:0,17 0,677 KGS: Kuru Göz Sendromu, t: bağımsız t testi, c2: kikare testi Tablo 2. Grupların Schirmer Testi ve Gözyaşı Kırılma Zamanı ortalamaları Tablo 4. KGS Grubunda Schirmer, gözyaşı kırılma zamanı testleri ile saatlere göre gözyaşı osmolaritesi ortalamalarının ilişkisi Gözyaşı osmolaritesi ölçüm saatleri R -0,263-0,291 14,00 17,00 Schirmer Testi p 0,101 0,066 0,008 0,029 R -0,29-0,435-0,379 0,28 GKZ p 0,07 0,005 0,016 0,08 GKZ: gözyaşı kırılma zamanı Kontrol Grubu KGS Grubu t p Schirmer Testi 17±6,72 5,7±2,2 7,15 0,0001 Gözyaşı kırılma zamanı 13,65±2,62 5,9±2,27 10,00 0,0001 t: bağımsız t testi Tablo 3. Grupların saatlere göre gözyaşı osmolaritesi ortalamaları Saat Gözyaşı KGS Grubu t p Osmolaritesi Kontrol Grubu ,5±12,53 319,65±15,8-3,80 0, ,7±9,64 314,55±13,02-3,55 0, ,85±6,98 317,95±14,72-4,97 0, ,55±10,71 316,3±15,32-4,01 0,0001 F 0,57 0,70 p 0,636 0,556 GO: Gözyaşı osmolaritesi, F: Eşlendirilmiş tek yönlü ANOVA, t: Bağımsız t testi KGS ve kontrol gruplarının gözyaşı kuruluğunu ayırmada gözyaşı osmolaritesi saat 08.00, 11.00, 14.00, değerlerinin ROC eğrisi altında kalan alanları kabul edilebilir düzeyde bulunmuş (AUC= 0,806-0,884) ve alanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (p=0,241, p=0,936) (Tablo 5) saatleri ölçüm zamanları arasında, ölçümlerin birbiri ile kıyaslanmasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05) (Şekil 2). KGS ve kontrol gruplarının göz kuruluğunu ayırmada Schirmer, GKZ ve gözyaşı osmolaritesi saat değerlerinin ROC eğrisi altında kalan alanları kabul edilebilir düzeyde bulunmuş ve alanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (p=0,061, p=0,776) (Tablo 6) (Şekil 3). Tartışma Gözyaşı osmolaritesi, KGS belirtilerine ve klinik bulguların ilerlemesine yol açan anahtar faktör ve gözyaşı osmolaritesi ölçümü KGS tanısında altın standart olarak düşünülür.6-8 Bazı çalışmalarda ise artmış gözyaşı osmolaritesinin KGS de güvenilir bir gösterge olduğu vurgulanmıştır.9,10 Aynı zamanda Gözyaşı osmolaritesi, KGS nin tanı ve sınıflandırmasında en basit ölçümdür.10 Diğer KGS tanı testleri ile karşılaştırıldığında, osmalarite ölçümünün ayrı bir cihaz ve maliyet gerektirmesi olumsuz yönü iken, tek seferde ve daha kısa sürede objektif, kantitatif ölçüm yapılabilmesi üstünlüğü olarak görünmektedir. Gözyaşı osmolaritesi normal gözlerde mosm/l civarındadır. 316 mosm/l nin üzerindeki değerler hiperosmolarite olarak değerlendirilir.11 KGS tanısında gözyaşı osmolaritesi ölçümleri ile hiperosmolariteyi belirlemek için gerekli eşik değerin belirlenmesi, tekrarlanabilirliği ve güvenilirliğinin değerlendirilmesi için pek çok çalışma yapılmıştır.9-13 Tomlinson ve ark yılları arasında keratokonjonktivitis sikkalı ve normal gözlerde donma noktası Tablo 5. KGS ve Kontrol Grubunda Gözyaşı osmolaritesi ölçüm zamanlarının ROC (Receiver Operating Characteristic- İşlem Karakteristik) eğrisi altında kalan alanlarının karşılaştırılması AUC SH 95%GA ,833 0,066 0,681-0, ,806 0,070 0,651-0, ,884 0,055 0,743-0, ,839 0,064 0,688-0,935 AUC: Area under the curve, SH: Standart Hata, GA: Güven Aralığı Tablo 6. KGS ve Kontrol Grubunda göz kuruluğunu ayırmada Schirmer Testi, gözyaşı kırılma zamanı ve gözyaşı osmolaritesi ölçümlerinin ROC (Receiver Operating Characteristic-İşlem Karakteristik) eğrisi altında kalan alanların değerlendirilmesi ve karşılaştırılması AUC SE 95%CI Schirmer Testi 0,976 0,025 0,870-0,996 GKZ 0,985 0,020 0,884-0,993 Gözyaşı osmolaritesi saat ,884 0,055 0,743-0,

14 TJO 43; 6: GO 08,00 GO 11,00 GO 14,00 GO 17,00 Şekil 1. KGS ve Kontrol Grubunda ölçüm saatlerine göre gözyaşı osmolaritesi değişikliği Şekil saatlerinde gözyaşı osmolaritesi ölçümleri ROC (Receiver Operating Characteristic-İşlem Karakteristik) eğrisi Şekil 3. KGS ve Kontrol Grubunda göz kuruluğunu ayırmada Schirmer Testi, gözyaşı kırılma zamanı ve gözyaşı osmolaritesi ölçümlerinin ROC (Receiver Operating Characteristic-İşlem Karakteristik) eğrisi düşüşü ile ölçülmüş olan gözyaşı osmolaritesi ile ilgili çalışmaların meta analizini yapmışlardır. Çalışma keratokonjonktivitis sikkalı ve normal gözlerde 316 mosm/l seviyesinin yüksek duyarlılık, özgünlük ve öngörülebilir doğruluk sağladığını göstermiştir. Yine aynı araştırmacı donma noktası düşüşü ve elektriksel özdirenç (TearLab Osmometre) yoluyla ölçtüğü gözyaşı osmolaritelerini karşılaştırmış ve her iki yöntemi uyumlu bulmuştur.12 Messmer ve ark.14 yarı otomatik ölçüm yapan TearLab osmolarite cihazının çok az miktarda gözyaşı ile ölçüm yapabilen kullanıcı dostu bir alet olduğunu ve gözyaşı osmolaritesi ölçümünün kuru gözün klinik bulgularının hiçbiri ile korelasyon göstermediğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda, Schirmer Testi ile saat ve 17.00; GKZ ile saat ve de alınan gözyaşı osmolaritesi ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı negatif korelasyon göstermiştir. Bu nedenle her iki test ile anlamlı bulunan saat gözyaşı osmolaritesi ölçümü temel alınarak ROC eğrisi altında kalan alanlar karşılaştırılmış anlamlı fark bulunamamıştır. Bu sonuçla KGS li hastaların ayırıcı tanısında yöntemlerden herhangi birinin üstünlüğünün saptanamadığı şeklinde yorumlanmıştır. Yine de KGS tanısını destekleyen testlerin ROC eğrisi altında kalan alanın yüksek olduğu göz önüne alınarak saat civarı yapılmasının uygunluk değerinin daha yüksek olduğu söylenebilir. Jacobi ve ark.15 bilinen en büyük olgu serisinde yine elektriksel özdirenç yöntemiyle gözyaşı osmolaritesi değerlerini araştırmışlar, bu yöntemin KGS li hastalarda en etkin ve objektif tanı aracı olabileceği vurgulamışlardır. Eperjesi ve ark.9 OcuSense TearLab Osmometrenin tekrarlanabilirliği ve güvenilirliğini değerlendirdikleri çalışmalarında üretici firmanın bildirdiği değişikliğe göre daha olumlu sonuçlar elde etmişlerdir. Lemp ve ark. çok merkezli çalışmalarında gözyaşı osmolaritesinin 312 mosm/l eşik değerde %73 duyarlılıkta, %92 özgüllükte olduğunu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada osmolaritede gözler arası ölçüm farkları artmış hastalık ciddiyeti ile uyumlu bulunmuştur.10 Benelli ve ark.16 gözyaşı osmolaritesi ölçümlerinin KGS li hastaların tedavi ile düzelmesinin tayininde de en objektif, ölçülebilir bilgiyi sağladığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda, KGS li hastalar ile normal bireylerin gözyaşı osmolaritesi ölçüm düzeyleri arasında ileri düzey anlamlılık bulunmuştur ve bu çalışmaları destekler niteliktedir. Bu çalışmaların aksine, Szalai ve ark.6 TearLab cihazı ile gözyaşı osmolaritesi ölçümünün sağlıklı bireyler ile KGS li hastalar arasında ayırt edici olmadığını; gözyaşı osmolaritesi ölçümünün tek başına değil klasik kuru göz testleri ile birlikte değerlendirilerek kullanılmasının gerekliliğini bildirmişlerdir. Gözyaşı osmolaritesi ile ilgili pek çok çalışmaya rağmen farklı zamanlarda alınan gözyaşı osmolaritesi ölçümleri arasında değişkenlik ile ilgili çalışma azdır. Bu nedenle tarafımızdan bu çalışma planlanmıştır. Ülkemizde, Öncel ve ark.17 tarafından yapılan normal bireylerde günün farklı saatlerinde yapılan gözyaşı osmolaritesi ölçümünde farklılık saptanmamıştır. Kuru göz hastalarında da aynı izlemin yapılması gereğini vurgulamışlardır. KGS li bireylerin de dahil olduğu çalışmamızda, her iki grupta da günün değişik saatlerinde alınan ölçümler arasında fark gözlenmemiştir.

15 Yiğit ve ark., Gözyaşı Osmolarite Ölçümünün Gün İçi Değişiklikleri Li ve ark.18 gözyaşı osmolaritesi ölçümü ve gözyaşı menisküs hacminin gün içi değişkenliklerini değerlendirdikleri çalışmalarında KGS li hastalar ve normal gözlü bireyler arasında gözyaşı osmolaritesi ölçümlerinde fark saptamamışlar, gün içi ortalama gözyaşı osmolaritesi değişkenliğini kuru göz grubunda 21,9±13,5 mosm/l, normal bireylerde ise 21,0±9,2 olarak bildirmişlerdir. Bu çalışmanın aksine çalışmamızda, KGS li hastalar ile sağlıklı bireyler arasında anlamlı fark saptanmış; grupların kendi içinde ise ölçümler arası fark saptanmamıştır. Kuru gözlü ve sağlıklı normal bireylerde, gün içi gözyaşı osmolaritesi ölçümlerinin değişkenliğini değerlendirdiğimiz çalışmamızın sonucunda, her iki grupta da da anlamlı değişiklik saptamadık. Ayrıca ikincil sonuç olarak, KGS tanısal testleri arasında gözyaşı osmolaritesi, Schirmer ve GKZ testlerinin birbirine üstünlüğünün gösterilemediği, daha iyidir diyebileceğimiz birinin öne çıkmadığı yorumunu elde ettik. Olgu sayımız sınırlı olduğundan, daha büyük gruplarla yorumumuzun desteklenmesi gerektiği görüşündeyiz. Kaynaklar 1. Akça Bayar S, Akova YA. Kuru göz tedavisinde güncel tedavi yöntemleri. J Exp Clin Med. 2012;29: [No authors listed]. The definition and dof dry eye Disease: Report of definition and classification subcommittee of the international dry eye work shop. The Ocul Surf. 2007;5: [No authors listed]. Methodologies to diagnose and monitor dry eye disease: Report of Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007) Ocul Surf. 2007;5: Stahl U, Willcox M, Stapleton F. Osmolality and tear film dinamics. Clin Exp Optom. 2012;95: Suzuki M, Massingale ML, Ye F, et al. Tear osmolarity as a biomarker for dry eye disease severity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51: Szalai E, Berta A, Szekanecz Z, Szucs G, Modis L Jr. Evaluation of tear osmolarity in non-sjögren and Sjögren syndrome dry eye patients with the TearLab system. Cornea. 2012;31: Liu H, Begley C, Chen M, et al. A link between tear instability and hyperosmolarity in dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50: Versura P, Profazio V, Campos EC. Performance of tear osmolarity compared to previous diagnostic tests for dry eye diseases. Curr Eye Res. 2010;35: Eperjesi F, Aujla M, Bartlett H. Reproducibility and repeatability of the OcuSense TearLab osmometer. Grafes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250: Lemp MA, Bron AJ, Baudouin C, et al. Tear osmolarity in the diagnosis and management of dry eye disease. Am J Ophthalmol. 2011;151: Tomlinson A, Khanal S, Ramaesh K, Diaper C, McFayden A. Tear film osmolarity: determination of a referent for dry eye diagnosis. İnvest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47: Tomlinson A, McCann LC, Pearce EI. Comparison of human tear film osmolarity measured by electrical impedance and freezing point depression techniques. Cornea. 2010;29: Khanal S, Millar TJ. Barriers to clinical uptake of tear osmolarity measurements. Br J Ophthalmol. 2012;96: Messmer EM, Bulgen M, Kampik A. Hyperosmolarity of the tear film in dry eye syndrome. Dev Ophthalmol. 2010;45: Jacobi C, Jacobi A, Kruse FE, Cursiefen C. Tear film osmolarity measurements in dry eye disease using electrical impedance technology. Cornea. 2011;30: Benelli U, Nardi M, Posarelli C, Albert TG. Tear osmolarity measurement using the tearlab osmolarity system in the assessment of dry eye treatment effectiveness. Cont Lens Anterior Eye. 2010;33: Oncel BA, Pinarci E, Akova YA. Diurnal variation of the tear osmolarity in normal subjects measured by a new microchip system. Eur J Ophthalmol. 2012;22(Suppl 7): Li M, Du C, Zhu D, Shen M, Cui L, Wang J. Daytime variations of tear osmolarity and tear meniscus volume. Eye Contact Lens. 2012;38:

16 DOI: /tjo Özgün Araflt rma / Original Article Alt Kapak Rekonstrüksiyonunda Otojen Sert Damak Mukoza Grefti Uygulama Sonuçları Surgical Outcome of Autogenic Hard Palate Grafts in Lower Eyelid Reconstruction İlke Bahçeci Şimşek, Özge Yabaş Kızıloğlu*, Şule Ziylan** Medicine Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye *Göztepe Medikal Park Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye **Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Özet Amaç: Tümör eksizyonu sonrası tam kat alt kapak defektlerinin rekonstrüksiyonunda sert damak mukoza grefti (SDMG) kullanımının değerlendirilmesi. Gereç ve Yöntem: yılları arasında, alt kapakta tümör nedeniyle tam kat eksizyon uygulanan hastaların kayıtları retrospektif olarak değerlendirildi. Arka lamel rekonstrüksiyonunda SDMG kullanılan 7 hasta çalışmaya dahil edildi. SDMG inde kontraksiyon, nekroz, greft kaynaklı sekresyon artışı, sert damaktan greft alınma metodu ve alınma yeri ile ilgili yaşanabilecek sorunlar değerlendirildi. Sonuçlar: Ameliyat sırasındaki yaşları arasındaki 7 hastaya (4 kadın, 3 erkek) tümör eksizyonu sonrasında SDMG ile arka lamel rekonstrüksiyonu uygulandı. Ameliyat sonrası takipleri 6-56 ay arasında olan hastaların birinde ciddi, bir diğerinde ise hafif derecede alt kapak retraksiyonu gelişti. Sert damak mukoza greftinde nekroz problemi yaşanmadı. İki hastada ameliyat sonrası sert damak bölgesinde kanama oldu, baskılı pansuman ve hafif koterizasyon ile kanama kontrol altına alındı. Tart flma: SDMG alt kapakta arka lamel rekonstrüksiyonlarında altın standart olarak kullanılmaktadır. Bu greftlerle ilgili ana problem ağız içinin göz doktorlarının alışık olmadıkları bir bölge olması, ve sert damak bölgesine ait komplikasyonların olabilmesidir. Anatomiye daha hakim olunması, uygun cerrahi teknik ve operasyon sonrası bakımla bu komplikasyonlar azaltılabilir. (Turk J Ophthalmol 2013; 43: 442-5) Anahtar Kelimeler: Sert damak grefti, kapak tümörleri, kapak rekonstrüksiyonu Summary Purpose: To evaluate the surgical outcome of autogenic hard palate mucosal grafts (HPMGs) in full-thickness lower eyelid reconstruction following tumor excision. Material and Method: The medical records of patients who had full-thickness lower eyelid tumor excision between 2005 and 2009 were retrospectively reviewed. Seven patients who had HPMG for posterior lamellar reconstruction were included in the study. Graft complications like necrosis, contraction, excessive mucous discharge, and potential problems in the graft harvesting site and technique were evaluated. Results: Seven eyelid reconstructions with HPMG were performed on 4 female and 3 male patients with an age range of 48 to 71 years at surgery. The patients were followed for 6 to 56 months. Two patients had inferior eyelid retraction - one of them was severe and the other one was mild. None of the patients had HPMG necrosis. Donor site haemorrhage occurred in two patients which was controlled with direct pressure and cauterization in the early postoperative period. Discussion: HPMGs have been the golden standard for the reconstruction of posterior lamellar eyelid defects. The main problem about these grafts is that the oral cavity is an unusual region for ophthalmologists with potential complications arising from the hard palate. Comprehension of the anatomy, proper surgical technique, and postoperative care can decrease the rate of these complications. (Turk J Ophthalmol 2013; 43: 442-5) Key Words: Hard palate grafts, eyelid tumors, eyelid reconstruction 442 Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. İlke Bahçeci Şimşek, Medicine Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, İstanbul Türkiye Tel.: E-pos ta: Gelifl Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted:

17 Şimşek ve ark., Kapak Rekonstrüksiyonunda Sert Damak Mukoza Grefti Giriş Kapak kenarının %50 sini geçen tam kat defektlerin onarımında arka lamel (konjonktiva ve tars) ve ön lamel (cilt ve orbiküler kas) ayrı ayrı oluşturulmalıdır. Bu esnada bir lamelin serbest greft ile oluşturulması durumunda diğer lamel onu besleyecek tarzda bir flep tarzında düzenlenmelidir.1-4 Alt kapakta büyük defektlerin arka lamel rekonstrüksiyonunda uygulanabilecek greftler göz bankasından sklera, otolog tarsokonjonktival greft, sert damak mukozası, burun ya da kulak kıkırdak grefti ve temporal fasyadır.1,2,5-7 Sert damak mukoza greftleri (SDMG) ilk olarak ağız boşluğu içinde mandibuler vestiboplasti, dudak rekonstrüksiyonları ve hipofarengial defekt kapatılmasında kullanılmış, az komplikasyonla çok iyi sonuçlar elde edilmiştir.7 İlk olarak 1985 yılında oküloplastik cerrahi uygulamalarda Seigel tarafından tanımlanmıştır.8 Diğer greftlere göre birçok üstünlüğü vardır; kompozit grefttir, mukozal tabaka ve fibröz kollajen matriksten oluşur. Fibröz kısım sertliği sağlar ve yerçekimine karşı iyi bir destek oluşturur. Aynı zamanda otojendir, kolay elde edilir ve greft kontraksiyonu azdır.6-10 Donör yerine bağlı komplikasyon oranları da düşüktür. SDMG lerinin dezavantajı ise sert damak bölgesinin göz doktorları için alışılmadık bir bölge olmasıdır.6,7,10 Bu çalışmada, tümör eksizyonu sonrası geniş tam kat alt kapak defekt rekonstrüksiyonunda sert damak mukoza grefti uygulanan hastalar değerlendirildi. Cerrahi teknik ve işlem sonrası komplikasyonlar anlatıldı, aynı zamanda sert damak bölgesinin cerrahisinde önemli olabilecek anatomik ve histololojik özellikler üzerinde duruldu. Gereç ve Yöntem tarihleri arasında yazarlardan birinin çalışmakta olduğu klinikte göz kapağı kaynaklı malign tümör eksizyonu ve rekonstrüksiyonu uygulanan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Alt göz kapağının en az yarısını kaplayan tümör nedeniyle geniş tam kat eksizyon uygulanan ve arka lamel onarımı sert damak mukoza grefti ile yapılmış olan 7 hasta çalışma kapsamına alındı. Çalışma kapsamına alınan tüm hastalardan onam formu alındı ve çalışma etik komite tarafından onaylandı. Tüm hastalara öncelikle kitleden biyopsi uygulandı ve hastaların tamamında biyopsi sonucu bazal hücreli karsinom olarak geldi. Tümör dokusu 3 mm emniyet sınırı bırakılarak total olarak eksize edildi ve eksizyonu takiben patolojiye gönderildi; cerrahi sınırlar tümör hücresi açısından değerlendirildi. Tümör eksizyonu ile aynı seansta kapak rekonstrüksiyon işlemi de yapıldı. Kapak rekonstrüksiyonunda arka lamel tüm hastalarda sert damak mukoza grefti ile oluşturuldu. Ağız içi sert damak bölgesinde gerekli mukozal greft alanı alveolar çıkıntı ve orta hat arasında işaretlendi. Sonrasında sert damak mukozası ve periost içine lokal anestetik (%2 lidokain ve adrenalin 1:100000) enjeksiyonu ile büyük palatin ve nasopalatin sinir anestezisi sağlandı. Orta hat geçilmedi, ayrıca büyük palatin foramen ve palatin damarın bulunduğu bölgeye özellikle dikkat edildi. On beş numara bistüri ya da balta bıçak yardımı ile iki adet birbirine paralel mukoza kesisi gerçekleştirildi. Greft kenarı bir miktar kaldırıldıktan sonra submukozal alanda Wescott makasla diseksiyon uygulandı. Hemostaz bası ya da minimal koterizasyon ile sağlandı. Alınan SDMG nin submukozal kısmı makasla inceltildi. Greft fizyolojik serum ile ıslatılmış gazlı bez içinde korundu, alt kapaktaki defekt bölgesine 6,0 vikril (Ethicon, Somerville, NJ) ile çepeçevre sütüre edildi. Ön lamel, bir hastada tümörün alt kapağın tamamını kapsaması nedeniyle Mustarde yanak rotasyon flebi ile oluşturuldu (Resim 1). Üç hastada tümör 8-10 mm arasında idi, ön lamel oluşturulmasında lateral kantal bölgeden kaydırma flebi uygulandı (Resim 2). Üç hastada ise tümör 10 mm den büyüktü ve üst kapak cildinden transpozisyon flebi ile ön lamel oluşturuldu (Resim 3). Ameliyat sonunda göz içine antibiyotikli pomad uygulandı, sıkı baskılı bandaj ile kapama yapıldı. Tüm hastaların gözündeki bandaj, ameliyat sonrası ilk 5 gün greftin beslenebilmesi için açılmadı. Sonrasında bir hafta topikal siprofloksasin grubu antibiyotik, topikal florometolon 4x1 uygulandı ve sistemik amoksisilinklavulonat grubu antibiotik 2x1 verildi. Postoperatif 1. hafta ve 1, 3 ve 6. aylarda takipleri yapıldı. Ameliyat sonrası en az 6 ay takip süresi olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Ameliyat sonrası takiplerde alt kapak pozisyonu, kontürü ve retraksiyonu; aynı zamanda sert damak mukoza grefti kaynaklı olabilecek sekresyon artışı değerlendirildi. Sert damaktan greft alınma tekniği, cerrahisinde önemli olabilecek anatomik ve histolojik özellikler, bu bölgeye ait olası komplikasyonlar ele alındı. Bulgular Ameliyat sırasında yaşları arasında (ortalama 59,71), 4 kadın (%57,1), 3 erkek (%42,9) toplam 7 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastaların tamamında alt kapaktan bazal hücreli karsinom eksizyonu uygulandı, arka lamel rekonstrüksiyonu SDMG ile oluşturuldu. Takip süresi 6-56 ay arasında, ortalama 28,71 ay (median 33 ay) idi. Ameliyatta kitlenin tamamının 3 mm emniyet marjı ile alınması sonrasında elde edilen patoloji sonucunda, cerrahi sınırların tüm kenarlarda temiz olduğu görüldü. Hiçbir hastada ek cerrahi gerekmedi. Takip süresi içinde birinde ciddi (Resim 1), birinde ise hafif derecede (Resim 2) olmak üzere iki hastada (%28,57) alt kapak retraksiyonu gelişti. Ciddi alt kapak retraksiyonu gelişen hastaya Mustarde yanak rotasyon flebi uygulanmıştı. Her iki hasta da alt kapak retraksiyonu için önerilen ikinci operasyonu kabul etmedi. Üç hastada gözde hafif derecede sekresyon artışı görüldü, fakat tedavi gerektirecek düzeyde değildi. Cilt flebinde tüm hastalarda yeterli kanlanma sağlanabildi, hiçbir hastada sert damak greftinde nekroz ya da greftte ayrılma problemi yaşanmadı. 443

18 TJO 43; 6: 2013 Tablo 1. Olguların yaş, cinsiyet, cilt flebi, ameliyat sonrası komplikasyonları, takip süreleri bilgileri Hasta Cinsiyet Yaş Cilt flebi Postop komplikasyon Takip Süresi (ay) 1 E 53 Mustarde Alt kapakta ciddi retraksiyon 56 2 K 71 Kaydırma flebi Alt kapakta hafif retraksiyon 25 3 E 52 Kaydırma flebi Sert damak bölgesinde kanama 34 4 K 48 Kaydırma flebi Sert damak bölgesinde kanama 33 5 K 69 Üst kapak Yok 35 6 K 65 Üst kapak Yok 6 7 E 60 Üst kapak Yok 12 Tartışma A Resim 1. Alt kapağın tamamını kaplayan bazal hücreli karsinom. Arka lamel sert damak mukoza grefti ile, ön lamel Mustarde yanak rotasyon flebi ile oluşturuldu. A) Ameliyat öncesi görünümü. B) Ameliyat sonrası 6. ay görünümü. Alt kapakta belirgin retraksiyon mevcut A Resim 2. Alt kapakta bazal hücreli karsinom. Arka lamel sert damak mukoza grefti ile, ön lamel kaydırma flebi ile oluşturuldu. A) Ameliyat öncesi görünümü. B) Ameliyat sonrası 30. ay görünümü. Alt kapakta hafif retraksiyon mevcut A Resim 3. A) Ameliyat öncesi alt kapakta bazal hücreli karsinom. B) Aynı olgunun ameliyat sonrası 8. aydaki görünümü. Ameliyat esnasında arka lamel sert damak mukoza grefti ile, ön lamel ise üst kapaktan rotasyonel deri flebi ile oluşturuldu İki hastada (%28,57) sert damak mukoza greftinin alındığı bölgede ameliyat bitiminde kanamanın devam ettiği izlendi. Koter uygulanması ve lokal bası ile hemostaz sağlandı. Sekonder iyileşmeye bırakılan damak bölgesinde epitelizasyon problemi yaşanmadı. Damaklı protez dişi olan bir hastada hassasiyet ve hafif derecede enfeksiyon gelişti. Hasta gargara ve sistemik antibiyotik ile tedavi edildi. Tüm hastalara ait yapılan işlemler ve komplikasyonlar Tablo 1 de izlenmektedir. B B B Konjonktivanın mukozal özelliğine, aynı zamanda tarsın yapısal içeriğine benzemesiyle, sert damak mukoza greftinin alt kapakta kullanılabilecek greftler arasında altın standart olduğu söylenebilir.6,11 Kapak rekonstrüksiyonlarında SDMG leri ilk defa 1985 yılında Siegel tarafından tanımlanmıştır.8 Bu çalışmada 7 yıllık takipte SDMG in büyüklüğünü ve sertliğini koruduğu, tek tabaka halinde tars ve konjonktivanın yerini tutabildiği gösterilmiştir. Yine çeşitli çalışmalarda, skatrisiyel entropiyon, trikiyazis,8 soket rekonstrüksiyonu, tiroid hastalığına bağlı alt kapak retraksiyonu, blefaroplasti sonrası alt kapak retraksiyonu ve fasyal paralizi6,7,9-12 gibi farklı kapak patolojilerinde SDMG kullanımı gösterilmiştir. Alt kapakta kullanılan başka greft materyalleri de mevcuttur (kulak kıkırdağı, banka sklerası, nasokondral mukoza, tarsal greft ve asellüler dermis) ve bunlara ait dezavantajlar bulunmaktadır. Kulak kıkırdağı sert ve rijit bir yapıdadır; dolayısıyla kapak hareketleri kısıtlanmaktadır. Aynı zamanda epitelyal yüzey olmaması nedeniyle konjonktival epitel migrasyonu tamamlanana kadar korneal irritasyona neden olur.6,11 Banka sklerası başarıyla kullanılmıştır, fakat belirgin kontrakte olur. Nasokondral mukoza kalın ve serttir, mukoid sekresyona sebep olur.6,7,11 Alloderm greftlerde de kontraksiyon oranları fazladır.11 Serbest tarsal greftin dezavantajı ise kısıtlı miktarda alınabilmesi, ve üst kapakta probleme yol açabilmesidir.6,12 Bizim çalışmamamızda da sert damak mukoza greftiyle kapak rekonstrüksiyonunda ideal uyum sağlandı, tüm alt kapağı içerecek kadar büyük bir greft alınabildi. Sert ama elastik olması sayesinde doğal alt kapak fonksiyonu ve görünümü sağlandı (Resim 1). Sert damak mukoza greftlerinde yaşanabilecek problemler ise, greftte kontraksiyon, sert damak bölgesiyle ilgili komplikasyonlar ve oküler komplikasyonlardır. Sert damak mukoza greftlerinde ameliyat sonrası kontraksiyon insidansının düşük olduğu yayınlarda görülmektedir. Siegel ilk çalışmasında kontraksiyonun minimal olduğu ve grefti 1-2 mm kadar büyük almanın yeterli olduğunu söylemektedir.6 Cohen ve Shorr9 17 hastada uygulanan greftleri değerlendirmişler, 3 ünde kontraksiyon olduğunu görmüşler ve bununda 0,5 mm altında olduğunu yayınlamışlardır. Çeşitli çalışmalarda kontraksiyonun %15 in altında olduğu yayınlanmaktadır.7,13 Sullivan ve arkadaşlarının alloderm greftle SDMG kontraksiyon oranlarını karşılaştırmşlar; birincisinde %57 iken SDMG inde %16 olarak saptamışlardır.11 Bizim çalışmamızda ise iki hastada alt kapak retraksiyonu olduğu görüldü. Retraksiyonun ciddi olduğu bir hastada retraksiyonun nedeninin SDMG nin 444

19 Şimşek ve ark., Kapak Rekonstrüksiyonunda Sert Damak Mukoza Grefti kontraksiyonundan çok, alt kapağın tamamını kaplayan tümör eksiyonu sonrası uygulanan Mustarde yanak rotasyonel flebinde oluşan kontraksiyon sonucu olduğu düşünüldü. Sert damaktan greft alınma yerine ait komplikasyonlara çeşitli çalışmalarda değinilmiştir. Sert damak anatomisi ve histolojisi göz doktorları için alışmadık bir bölgedir, bu nedenle bu işlemleri uygulayan cerrahların bu bölgenin anatomisine hakim olmaları gereklidir. Sert damak şekil ve büyüklüğünde varyasyonlar olabilmekte, alınabilecek mukoza grefti büyüklüğü, damar-sinir demeti lokasyonu değişebilmektedir.6,7,14 Pang ve ark,10 nadir görülen sert damakta lökoplaki gibi prekanseröz lezyonların ileri incelemeye gönderilmesi gerektiğini, ayrıca karaciğer hastalığı olan bir hastada yara yerinden fazlaca kanamanın gastrik hemorajiye neden olabileceğini vakalar üzerinden hatırlatmışlardır. En sık görülen komplikasyon damak bölgesinde kanamadır (vakaların %10 unda), erken ameliyat sonrası dönemde olabildiği gibi, geç dönemde de görülebilmektedir (7-12 gün). Kanama, olguların çoğunda lokal bası, koterizasyon ve sistemik antibiyotik tedavisi ile kontrol edilebilmektedir. Hemostaz sağlanırken koterizasyon aşırı yapılmamalı, periosta kadar inilmemelidir. Aşırı koterizasyon alttaki kemikte nekroza yol açabilir. Kanamanın devamı durumunda vazokonstrüktör içeren lokal anestetik enjeksiyonu, ardından 5 dakika direkt bası ile hemostaz sağlanır. Bu şekilde de kontrol altına alınamazsa tam kat mukozal flep kaldırılır, damarlar direkt görülür ve bağlanır.6,7,9,10,12 Mauriello ve ark. nın15 çalışmasında akrilik koruyucu damak aparatı kullanımıyla hemoraji kontrolü sağlanmıştır. Bizim çalışmamızda da iki hastada (%28,57) ameliyat bitiminde sert damak bölgesinde kanamanın devam ettiği görüldü. İki hasta da lokal anestezi altında ameliyatı yapılan hipertansif vakalardı. Bası ve koterizasyon ile kanama kontrolü sağlandı. Daha nadir rastlanan diğer komplikasyonlar ise oronasal fistüller ve kandida enfeksiyonudur.13 Bu komplikasyonlar bizim çalışmamızda görülmemiştir. Diğer bir konu da daha geniş mukoza alınması gereken hastalarla ilgilidir; literatürde sert damak mukoza greftinin mecbur kalınmadığı takdirde damak orta hattından alınmaması gerektiği söylenmektedir; çünkü nasopalatin arter orta hattadır, ayrıca submukozal salgı bezleri ve yağ dokusu bu bölgede daha fazladır.11,14,16 Pelletier ve ark. nın çalışmasında 4 hastada SDMG sonrasında bulanık görmeye yol açan mukoid sekresyona rastlanmış, histolojik olarak değerlendirildiğinde minör salgı bezlerinden kaynaklandığı izlenmiştir. Yine bu çalışmada sert damakta ne kadar orta hatta yakın greft alınırsa bez yoğunluğunda o kadar artış olduğu, greft ne kadar inceltilse de alt tabakadaki minör salgı bezlerinin kalabildiği vurgulanmaktadır. Bu vakalar kriyoterapi ve greft eksizyonu ile tedavi edilmiştir.16 Pang ve ark nın10 çalışmasında ise geniş greft gereksinimi nedeniyle orta hattan SDMG alınan iki vaka sunulmaktadır. Bu vakalarda yara yeri iyileşmesi, kanama, sekresyon gibi komplikasyonlar olmadığı bildirilmiş, dolayısyla geniş kapak ve soket rekonstrüksiyonlarında orta hatta ön rugae ve nasopalatin arter korunarak SDMG alınabileceği belirtilmiştir. Hatoko ve ark olguda orta hattan SDMG almışlar, tüm olgularda tamamen iyileşme olmuştur. Bizim çalışmamızda da greft miktarının yeterli olması nedeniyle orta hat geçilmeden klasik yöntemle greft alımı uygulandı, üç hastada tedavi gerektirecek düzeyde olmayan sekresyon artışı görüldü. Sert damak mukozası keratinizedir, greftlenme sonrasında hızla vaskülarize olur ve bu da nonkeratinize epitele metaplaziyi hızlandırır; metaplazi 3 ile 6 ay arasında olmaktadır.6-10 Ameliyat sırasında hemostaz, greftin inceltilmesi ve gözün ameliyat sonrası kapalı tutulması kanlanmayı hızlandırır.6 Yayınlanmış diğer oküler komplikasyonlara bakılacak olursa; greftte nekroz, alt kapakta kalınlaşma, korneada epitel defekti, ve greftte kalıcı keratinizasyondur.13 Sert damak mukoza greftleri alt kapakta altın standart olarak kullanılmakta olup bu greftlere ait ana dezavantaj greft alınma yeriyle ilgili yaşanabilecek sorunlardır. Göz doktorları açısından ağız içi alışık olmadıkları bir bölgedir; bu bölgeye uygun cerrahi teknik, cerrahın sert damak anatomisine hakim olması ve uygun ameliyat sonrası bakım önemlidir. Bu nedenle az sayıda hastamızda SDMG leriyle ilgi yaşanabilecek zorlukları ve avantajları literatürle beraber irdeledik. Kaynaklar 1. Nunery WR. Reconstruction of the upper eyelid. Ophthalmology monographs. AAO. 1994;20: Holds J, ed. Orbit, Eyelids and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology. 2004: Wesley RE, Klippenstein KA, Gallo SA, Biesman BS. Full-thickness eyelid reconstruction. In: Chen P editors. Oculoplastic Surgery (The Essentials). New York: Thieme; 2001: Dion P, Willem AB. Orbicularis muscle advancement flap combined with free posterior and anterior lamellar grafts. Ophthalmology. 2008;115: Ünal M. Kapak cerrahisinde yenilikler. MN Oftalmoloji. 1997;4: Cohen MS, Shorr N. Eyelid reconstruction with hard palate mucosa grafts. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1992;8: Wearne MJ, Sandy C, Rose GE, Pitts J, Collin JR. Autogenous hard palate mucosa: the ideal lower eyelid spacer? Br J Ophthalmol. 2001;85: Siegel RJ. Palatal grafts for eyelid reconstruction. Plast reconstruct surg. 1985;76: Bartley GB, Kay PP. Posterior lamellar eyelid reconstruction with a hard palate mucosal graft. Am J Ophthalmol. 1989;107: Pang N, Bartley G, Bite U. Hard Palate Mucosal Grafts in Oculoplastic Surgery: Donor Site Lessons. Am J Oph. 2003;137: Scot A. Sullivan, Roger A. Dailey Graft Contraction, A Comparison of acellular dermis versus hard palate mucosa in lower eyelid surgery ophthalmic plastic and reconstructive. Surgery. 2003;19: Leibovitch I, Malhotra R, Selva D. Hard palate and free tarsal grafts as posterior lamella substitutes in upper lid surgery. Ophthalmology. 2006;113: Kim JW, Kikkawa DO, Lemke BN. Donor site complications of hard palate mucosal grafting. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1997;13: Reiser GM, Bruno JF, Mahan PE, Larkin LH. The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: anatomic considerations for surgeons. Int J Periodontics Restorative Dent Apr;16: Mauriello JA Jr, Wasserman B, Allee S, Robinson L. Moulded acrylic mouthguard to control bleeding at the hard palate graft site after eyelid reconstruction. Am J Ophthalmol. 1992;113: Pelletier CR, Jordan DR, Brownstein S, Li S. An unusual complication associated with hard palate mucosal grafts: presumed minor salivary gland secretion. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1998;14: Hatoko M, Tanaka A, Kuwahara M, Yurugi S, Niitsuma K, Iioka H. Influence of periosteum on donor healing after harvesting hard palate mucosa. Ann Plast Surg. 2003;50:

20 DOI: /tjo Özgün Araflt rma / Original Article Gözyaşı Menisküs Parametrelerinin Geleneksel Kuru Göz Testleri ile İlişkisinin İncelenmesi Evaluation of the Correlation Between Tear Meniscus Parameters and Conventional Dry Eye Tests Seray Aslan Bayhan, Hasan Ali Bayhan, Ersin Muhafız, İzzet Can Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Yozgat, Türkiye Özet Amaç: Spektral optik koherens tomografi (OKT; RTVue, Optovue) ile belirlenen alt gözyaşı menisküs (GM) parametrelerinin klinik testler ve hasta semptomları ile ilişkisini değerlendirmek ve GM parametrelerinin kuru göz tanısındaki duyarlılık ve özgüllüğünü incelemek. Gereç ve Yöntem: Bu prospektif çalışma kapsamında 38 hastanın (22 kuru göz hastası, 16 sağlıklı birey) 38 gözü değerlendirildi. Tüm hastalarda rutin oftalmolojik muayeneyi takiben ön segment OKT ile belirlenen GM yüksekliği (GMY), GM derinliği (GMD) ve GM alanı (GMA) ölçüldü, gözyaşı kırılma zamanı (GKZ) ve anestezili Schirmer testi değerlendirildi. Hasta semptomlarının değerlendirilmesi için katılımcılar oküler yüzey hastalığı indeksi (OSDİ) anketini tamamladı. Testler arasındaki korelasyon Pearson bağıntı katsayısı (r) ile değerlendirildi. Sonuçlar: Schirmer sonuçları ile GMY, GMA ve GMD arasında anlamlı pozitif korelasyon vardı (sırasıyla r=0,79, 0,58, 0,58). GKZ ile GMY arasında anlamlı pozitif korelasyon var iken GKZ ile GMA ve GMD parametreleri arasında anlamlı korelasyon yoktu (sırasıyla r=0,63, 0,14 ve 0,10). OSDİ skoru ve GM nün 3 parametresi arasında korelasyon bulunmadı. GM parametreleri kuru göz grubunda kontrol grubuna göre daha düşük idi. Kuru göz tanısı koymada duyarlılık ve özgüllük sırasıyla GMY için %81,5 ve %86,8; GMA için %78,9 ve %76,3; GMD için ise %76,3 ve %52,6 idi. Tart flma: OKT ile değerlendirilen GM parametreleri Schirmer testi ile korelasyon göstermektedir ancak hasta semptomları ile anlamlı korelasyonları yoktur. Kuru göz tanısında GM ölçümleri yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. (Turk J Ophthalmol 2013; 43: ) Anahtar Kelimeler: Kuru göz, gözyaşı menisküsü, optik koherens tomografis Summary Purpose: To evaluate the correlation between clinical tests, patient symptoms and spectral optical coherence tomography (OCT; RTVue, Optovue)-derived lower tear meniscus (TM) parameters and to verify sensitivity and specificity of TM parameters in the diagnosis of dry eye disease. Material and Method: 38 eyes of 38 patients (22 dry eye patients, 16 healthy subjects) were examined in this prospective study. After routine ophthalmologic examination, anterior segment OCT-derived TM height (TMH), TM depth (TMD), and TM area (TMA) were measured, and tear break-up time (TBUT) and Schirmer test with anesthesia were assessed in all patients. For evaluation of symptoms, the participants completed ocular surface disease index (OSDI) questionnaire. Correlation between tests was assessed using Pearson s correlation coefficient (r). Results: There was a significant positive correlation between Schirmer test results and TMH, TMA and TMD (r=0.79, 0.58, 0.58, respectively). TBUT was positively correlated with TMH, however, it was not correlated with TMA and TMD (r=0.63, 0.14 and 0.10, respectively). There was no significant correlation between OSDI score and 3 parameters of TM. TM measurements were significantly lower in dry eyes than in controls. Sensitivity and specificity for dry eye diagnosis were 81.5% and 86.8% for TMH, 78.9% and 76.3% for TMA, and 76.3%, and 52.6% for TMD, respectively. Discussion: OCT-derived TM parameters were correlated with Schirmer test, but there was no correlation between TM parameters and patient symptoms. TM measurements have high sensitivity and specificity for the diagnosis of dry eye. (Turk J Ophthalmol 2013; 43: ) Key Words: Dry eye, tear meniscus, optical coherence tomography 446 Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Seray Aslan Bayhan, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Yozgat, Türkiye Gsm: E-posta: Gelifl Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted: Bu çalışma TOD 46. Ulusal Kongresi nde sözlü bildiri olarak sunulmuştur.

İleri Keratokonuslu Olgularda Kontakt Lens Uygulaması: Uzun Süreli Takip Sonuçlarımız

İleri Keratokonuslu Olgularda Kontakt Lens Uygulaması: Uzun Süreli Takip Sonuçlarımız DO I: 10.4274/tjo.42.24633 Özgün Araflt rma / Original Article İleri Keratokonuslu Olgularda Kontakt Lens Uygulaması: Uzun Süreli Takip Sonuçlarımız Use of Contact Lenses in Eyes with Severe Keratoconus:

Detaylı

Kuru Göz Hastalarında Gözyaşı Osmolarite Ölçümünün Gün İçi Değişiklikleri

Kuru Göz Hastalarında Gözyaşı Osmolarite Ölçümünün Gün İçi Değişiklikleri DOI: 10.4274/tjo.20092 Özgün Araflt rma / Original Article Kuru Göz Hastalarında Gözyaşı Osmolarite Ölçümünün Gün İçi Değişiklikleri Daytime Variations of Tear Osmolarity Measurement in Dry Eye Patients

Detaylı

Refraksiyon kusurları nelerdır? MİYOPİ 03.11.2014. Refraksiyon nedir? Miyop göz uzağı göremez

Refraksiyon kusurları nelerdır? MİYOPİ 03.11.2014. Refraksiyon nedir? Miyop göz uzağı göremez Refraksiyon nedir? Kelime olarak "kırılma" anlamına gelir. Fizik prensip olarak, ışığın bir ortamdan diğerine geçişte açısını değiştirmesi ve hızında değişiklik olması anlamında kullanılır. Göz Hastalıkları

Detaylı

ÖZET Amaç: Yöntem: Bulgular: Sonuçlar: Anahtar Kelimeler: ABSTRACT Rational Drug Usage Behavior of University Students Objective: Method: Results:

ÖZET Amaç: Yöntem: Bulgular: Sonuçlar: Anahtar Kelimeler: ABSTRACT Rational Drug Usage Behavior of University Students Objective: Method: Results: ÖZET Amaç: Bu araştırma, üniversite öğrencilerinin akılcı ilaç kullanma davranışlarını belirlemek amacı ile yapılmıştır. Yöntem: Tanımlayıcı-kesitsel türde planlanan araştırmanın evrenini;; bir kız ve

Detaylı

Okul Öncesi (5-6 Yaş) Cimnastik Çalışmasının Esneklik, Denge Ve Koordinasyon Üzerine Etkisi

Okul Öncesi (5-6 Yaş) Cimnastik Çalışmasının Esneklik, Denge Ve Koordinasyon Üzerine Etkisi Okul Öncesi (5-6 Yaş) Cimnastik Çalışmasının Esneklik, Denge Ve Koordinasyon Üzerine Etkisi Kadir KOYUNCUOĞLU, Onsekiz Mart Üniversitesi, Beden Eğitimi ve Spor Yüksek Okulu, Çanakkale, Türkiye. koyuncuoglu45@gmail.com

Detaylı

Ulviye Yiğit, Furkan Kırık, Yusuf Evcimen, Ahmet Ağaçhan. SB Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, İstanbul

Ulviye Yiğit, Furkan Kırık, Yusuf Evcimen, Ahmet Ağaçhan. SB Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, İstanbul Araştırmalar / Researches DOI: 10.5350/BTDMJB201309207 Kuru Göz Sendromlu Hastalarda Gözyaşı Osmolarite Ölçümünün Schirmer Testi ve Gözyaşı Kırılma Zamanı ile İlişkisi Ulviye Yiğit, Furkan Kırık, Yusuf

Detaylı

KANSER HASTALARINDA ANKSİYETE VE DEPRESYON BELİRTİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ. Dr. Levent ŞAHİN

KANSER HASTALARINDA ANKSİYETE VE DEPRESYON BELİRTİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ. Dr. Levent ŞAHİN T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KLİNİĞİ KANSER HASTALARINDA ANKSİYETE VE DEPRESYON BELİRTİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ

Detaylı

TÜRKiYE'DEKi ÖZEL SAGLIK VE SPOR MERKEZLERiNDE ÇALIŞAN PERSONELiN

TÜRKiYE'DEKi ÖZEL SAGLIK VE SPOR MERKEZLERiNDE ÇALIŞAN PERSONELiN Spor Bilimleri Dergisi Hacettepe]. ofsport Sciences 2004 1 15 (3J 125-136 TÜRKiYE'DEKi ÖZEL SAGLIK VE SPOR MERKEZLERiNDE ÇALIŞAN PERSONELiN ış TATMiN SEViYELERi Ünal KARlı, Settar KOÇAK Ortadoğu Teknik

Detaylı

SCHWIND AMARIS ile SmartPulse Teknolojisi kullanılarak TransPRK tedavisinin çok-merkezli olarak Sonuçlarının Değerlendirilmesi

SCHWIND AMARIS ile SmartPulse Teknolojisi kullanılarak TransPRK tedavisinin çok-merkezli olarak Sonuçlarının Değerlendirilmesi klinik çalışma 2015 SCHWIND AMARIS ile SmartPulse Teknolojisi kullanılarak TransPRK tedavisinin çok-merkezli olarak Sonuçlarının Değerlendirilmesi David T. Lin, MD, Canada, Paolo Vinciguerra, MD, Italy,

Detaylı

Sferik Kontakt Lens Kullanan Hastalarda Farklı Kontakt Lens Tasarımlarının Görme Kalitesine Olan Etkisi

Sferik Kontakt Lens Kullanan Hastalarda Farklı Kontakt Lens Tasarımlarının Görme Kalitesine Olan Etkisi DOI: 10.4274/tjo.54926 Özgün Araflt rma / Original Article Sferik Kontakt Lens Kullanan Hastalarda Farklı Kontakt Lens Tasarımlarının Görme Kalitesine Olan Etkisi Effects of Different Contact Lens Designs

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAKTA DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİSİ VE ÖNEMİ. Doç. Dr. Serap Çifçili Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

BİRİNCİ BASAMAKTA DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİSİ VE ÖNEMİ. Doç. Dr. Serap Çifçili Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı BİRİNCİ BASAMAKTA DİYABETİK AYAK İNFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİSİ VE ÖNEMİ Doç. Dr. Serap Çifçili Marmara Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı BİRİNCİ BASAMAKTA GÜNCEL DURUM > 6330 Aile Sağlığı Merkezi

Detaylı

THE IMPACT OF AUTONOMOUS LEARNING ON GRADUATE STUDENTS PROFICIENCY LEVEL IN FOREIGN LANGUAGE LEARNING ABSTRACT

THE IMPACT OF AUTONOMOUS LEARNING ON GRADUATE STUDENTS PROFICIENCY LEVEL IN FOREIGN LANGUAGE LEARNING ABSTRACT THE IMPACT OF AUTONOMOUS LEARNING ON GRADUATE STUDENTS PROFICIENCY LEVEL IN FOREIGN LANGUAGE LEARNING ABSTRACT The purpose of the study is to investigate the impact of autonomous learning on graduate students

Detaylı

KANSER HASTALARINDA PALYATİF BAKIM VE DESTEK SERVİSİNDE NARKOTİK ANALJEZİK KULLANIMI

KANSER HASTALARINDA PALYATİF BAKIM VE DESTEK SERVİSİNDE NARKOTİK ANALJEZİK KULLANIMI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KLİNİĞİ KANSER HASTALARINDA PALYATİF BAKIM VE DESTEK SERVİSİNDE NARKOTİK ANALJEZİK KULLANIMI UZMANLIK

Detaylı

Herediter Retina Distrofili Olgularda Az Görme Rehabilitasyonu

Herediter Retina Distrofili Olgularda Az Görme Rehabilitasyonu DOI: 10.4274/tjo.22590 Özgün Araflt rma / Original Article Herediter Retina Distrofili Olgularda Az Görme Rehabilitasyonu Low Vision Rehabilitation in Patients with Hereditary Retinal Dystrophy İkbal Seza

Detaylı

daha çok göz önünde bulundurulabilir. Öğrencilerin dile karşı daha olumlu bir tutum geliştirmeleri ve daha homojen gruplar ile dersler yürütülebilir.

daha çok göz önünde bulundurulabilir. Öğrencilerin dile karşı daha olumlu bir tutum geliştirmeleri ve daha homojen gruplar ile dersler yürütülebilir. ÖZET Üniversite Öğrencilerinin Yabancı Dil Seviyelerinin ve Yabancı Dil Eğitim Programına Karşı Tutumlarının İncelenmesi (Aksaray Üniversitesi Örneği) Çağan YILDIRAN Niğde Üniversitesi, Sosyal Bilimler

Detaylı

Bausch & Lomb Incorporated., Rochester, New York, ABD

Bausch & Lomb Incorporated., Rochester, New York, ABD Torik Lens Performansı: Rotasyonal Düzelmenin Anlaşılması Gerard Cairns, PhD, MCOptom, FAAO Paul China, OD, BS, FAAO Tim Green, MS Bill T Reindel, OD, MS Bausch & Lomb Incorporated., Rochester, New York,

Detaylı

7-17 yaş arası çocuklarda anizometropik ambliyopi tedavisi için yapılan optik düzeltme ve kapama tedavisi sonuçları

7-17 yaş arası çocuklarda anizometropik ambliyopi tedavisi için yapılan optik düzeltme ve kapama tedavisi sonuçları doi:10.5222/buchd.2014.103 Klinik Araştırma 7-17 yaş arası çocuklarda anizometropik ambliyopi tedavisi için yapılan optik düzeltme ve kapama tedavisi sonuçları Results of optical correction and occlusion

Detaylı

Yüz Tanımaya Dayalı Uygulamalar. (Özet)

Yüz Tanımaya Dayalı Uygulamalar. (Özet) 4 Yüz Tanımaya Dayalı Uygulamalar (Özet) Günümüzde, teknolojinin gelişmesi ile yüz tanımaya dayalı bir çok yöntem artık uygulama alanı bulabilmekte ve gittikçe de önem kazanmaktadır. Bir çok farklı uygulama

Detaylı

Hemisantral Retinal Ven Tıkanıklığının Uzun Dönem Sonuçları LONG-TERM OUTCOMES OF HEMICENTRAL RETINAL VEIN OCCLUSION

Hemisantral Retinal Ven Tıkanıklığının Uzun Dönem Sonuçları LONG-TERM OUTCOMES OF HEMICENTRAL RETINAL VEIN OCCLUSION Araştırma Hemisantral Retinal Ven Tıkanıklığının Uzun Dönem Sonuçları LONG-TERM OUTCOMES OF HEMICENTRAL RETINAL VEIN OCCLUSION Mahmut KAYA, Aylin YAMAN, Ferit Hakan ÖNER, Ali Osman SAATCİ Dokuz Eylül Üniversitesi

Detaylı

24. ULUSAL TÜRK OTORİNOLARENGOLOJİ & BAŞ - BOYUN CERRAHİSİ KONGRESİ

24. ULUSAL TÜRK OTORİNOLARENGOLOJİ & BAŞ - BOYUN CERRAHİSİ KONGRESİ 24. ULUSAL TÜRK OTORİNOLARENGOLOJİ & BAŞ - BOYUN CERRAHİSİ KONGRESİ 23 Eylül - 27 Eylül 1997 Antalya TÜRK OTORİNOLARENGOLOJİ & BAŞ - BOYUN CERRAHİSİ DERNEĞİ Editör Prof. Dr. Asım KAYTAZ 24. ULUSAL OTORİNOLARENGOLOJİ

Detaylı

Potec PRK-6000 Otorefraktometre, IOLMaster ve Pentacam ile Ölçülen Keratometri Değerlerinin Tekrarlanabilirliği ve Karşılaştırılması

Potec PRK-6000 Otorefraktometre, IOLMaster ve Pentacam ile Ölçülen Keratometri Değerlerinin Tekrarlanabilirliği ve Karşılaştırılması DOI: 10.4274/tjo.26086 Özgün Araflt rma / Original Article PRK-6000 Otorefraktometre, ve ile Ölçülen Keratometri Değerlerinin Tekrarlanabilirliği ve Karşılaştırılması Repeatability and Comparison of Keratometry

Detaylı

hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması

hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması Tuncay Güçlü S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Biyokimya Bölümü 16-18 Ekim 2014, Malatya GİRİŞ Kronik

Detaylı

Hemşirelerin Hasta Hakları Konusunda Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi

Hemşirelerin Hasta Hakları Konusunda Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi Sağlık Akademisyenleri Dergisi 2014; 1(2):141-145 ISSN: 2148-7472 ARAŞTIRMA / RESEARCH ARTICLE Hemşirelerin Hasta Hakları Konusunda Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi Assessıng Nurses Level of Knowledge

Detaylı

ÖZGEÇMİŞ 1. Adı Soyadı :İbrahim ŞAHBAZ

ÖZGEÇMİŞ 1. Adı Soyadı :İbrahim ŞAHBAZ EK - 4A ÖZGEÇMİŞ 1. Adı Soyadı :İbrahim ŞAHBAZ İletişim Bilgileri Adres Telefon Mail :Üsküdar Üniversitesi.Güney Kampüsü Mahir İz cad.altunizade-üsküdar/istanbul :05322155927 :ibrahim.sahbaz@uskudar.edu.tr

Detaylı

BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİ NDE YAPTIRILAN DOĞUMLARIN İNCELENMESİ

BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİ NDE YAPTIRILAN DOĞUMLARIN İNCELENMESİ TAF Preventive Medicine Bulletin, 2006: 5 (6) ARAŞTIRMA RESEARCH ARTICLE BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİ NDE YAPTIRILAN DOĞUMLARIN İNCELENMESİ Atilla Senih MAYDA*, Türker ACEHAN**, Suat ALTIN**, Mehmet ARICAN**,

Detaylı

KULLANILAN MADDE TÜRÜNE GÖRE BAĞIMLILIK PROFİLİ DEĞİŞİKLİK GÖSTERİYOR MU? Kültegin Ögel, Figen Karadağ, Cüneyt Evren, Defne Tamar Gürol

KULLANILAN MADDE TÜRÜNE GÖRE BAĞIMLILIK PROFİLİ DEĞİŞİKLİK GÖSTERİYOR MU? Kültegin Ögel, Figen Karadağ, Cüneyt Evren, Defne Tamar Gürol KULLANILAN MADDE TÜRÜNE GÖRE BAĞIMLILIK PROFİLİ DEĞİŞİKLİK GÖSTERİYOR MU? Kültegin Ögel, Figen Karadağ, Cüneyt Evren, Defne Tamar Gürol 1 Acibadem University Medical Faculty 2 Maltepe University Medical

Detaylı

Parkinson Hastalığı ile α-sinüklein Geni Polimorfizmlerinin İlişkisinin Araştırılması

Parkinson Hastalığı ile α-sinüklein Geni Polimorfizmlerinin İlişkisinin Araştırılması İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TIBBİ BİYOLOJİ ANABİLİM DALI Parkinson Hastalığı ile α-sinüklein Geni Polimorfizmlerinin İlişkisinin Araştırılması Araş.Gör. Yener KURMAN İSTANBUL

Detaylı

Kornea Opasitelerinde Silikon Hidrojel Kontakt Lens Uygulamasının Yüksek Sıralı Kornea Aberasyonları ve Görme Kalitesi Üzerine Etkisi

Kornea Opasitelerinde Silikon Hidrojel Kontakt Lens Uygulamasının Yüksek Sıralı Kornea Aberasyonları ve Görme Kalitesi Üzerine Etkisi DO I: 10.4274/tjo.42.19870 Özgün Araflt rma / Original Article Kornea Opasitelerinde Silikon Hidrojel Kontakt Lens Uygulamasının Yüksek Sıralı Kornea Aberasyonları ve Görme Kalitesi Üzerine Etkisi Effects

Detaylı

Türk Toplumunda Farnsworth-Munsell 100 Hue Test Sonuçlarý

Türk Toplumunda Farnsworth-Munsell 100 Hue Test Sonuçlarý Türk Toplumunda Farnsworth-Munsell 100 Hue Test Sonuçlarý The Result of Farnsworth-Munsell 100 Hue Test in Turkish Population Abdullah KARACA 1, A. Osman SAATÇÝ 2, Canan KAYNAK 3 ÖZET SUMMARY Amaç: Bu

Detaylı

The Study of Relationship Between the Variables Influencing The Success of the Students of Music Educational Department

The Study of Relationship Between the Variables Influencing The Success of the Students of Music Educational Department 71 Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi, Yıl 9, Sayı 17, Haziran 2009, 71-76 Müzik Eğitimi Anabilim Dalı Öğrencilerinin Başarılarına Etki Eden Değişkenler Arasındaki İlişkinin İncelenmesi

Detaylı

Optik Koherens Tomografisine Göre Farklı Morfolojideki Diyabetik Maküla Ödemi Alt Gruplarının Tek Doz İntravitreal Triamsinolon Enjeksiyonuna Yanıtı

Optik Koherens Tomografisine Göre Farklı Morfolojideki Diyabetik Maküla Ödemi Alt Gruplarının Tek Doz İntravitreal Triamsinolon Enjeksiyonuna Yanıtı DOI: 10.4274/tjo.93899 Özgün Araflt rma / Original Article Optik Koherens Tomografisine Göre Farklı Morfolojideki Diyabetik Maküla Ödemi Alt Gruplarının Tek Doz İntravitreal Triamsinolon Enjeksiyonuna

Detaylı

Doç. Dr. Halil Coşkun. Dr. Hüseyin Kazim Bektaşoğlu

Doç. Dr. Halil Coşkun. Dr. Hüseyin Kazim Bektaşoğlu Doç. Dr. Halil Coşkun Dr. Hüseyin Kazim Bektaşoğlu GİRİŞ 2010 verilerine göre dünyada erişkinlerde (20-79 yaş) diabet prevalansı %6,4 (285 milyon). 2030 da bu oranın %7,7 ye (439 milyon) yükseleceği öngörülüyor.

Detaylı

HATHA YOGANIN VE KALiSTENiK EGZERSiZLERiN STATiK DE GE ÜZERiNDEKi ETKiLERi

HATHA YOGANIN VE KALiSTENiK EGZERSiZLERiN STATiK DE GE ÜZERiNDEKi ETKiLERi Spor Bilimleri Dergisi Hacettepe 1. ofsport Sciences 2003,14 (2), 83-91 HATHA YOGANIN VE KALiSTENiK EGZERSiZLERiN STATiK DE GE ÜZERiNDEKi ETKiLERi Ummuhan BAŞ ASLAN, Ayşe L1VANELlOGLU Hacettepe Üniversitesi,

Detaylı

2012-2013 GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ASİSTAN EĞİTİM PROGRAMI

2012-2013 GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ASİSTAN EĞİTİM PROGRAMI Öğretim Üyeleri Tarih 12.10.2012 2012-2013 GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ASİSTAN EĞİTİM PROGRAMI Prof Dr Hikmet Özçetin Prof Dr Ahmet Tuncer Özmen Prof Dr A. Ali Yücel Prof Dr Bülent Yazıcı Prof Dr Mehmet

Detaylı

Toplam Kalite Yönetimi Uygulamasının Yatan Hasta Memnuniyetine Etkisi: Altı Yıllık Kamu Hastanesi Deneyimi

Toplam Kalite Yönetimi Uygulamasının Yatan Hasta Memnuniyetine Etkisi: Altı Yıllık Kamu Hastanesi Deneyimi İstanbul Tıp Derg - Istanbul Med J 212;13(4):186-19 doi: 1.555/134.853.212.35119 KLİNİK ÇALIŞMA - ORIGINAL ARTICLE Toplam Kalite Yönetimi Uygulamasının Yatan Hasta Memnuniyetine Etkisi: Altı Yıllık Kamu

Detaylı

ÖĞRENCİLERİNİN SINAV NOTLARI DAĞILIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ: İNŞAAT MÜHENDİSLİĞİ ÖĞRENCİLERİ ÖRNEĞİ

ÖĞRENCİLERİNİN SINAV NOTLARI DAĞILIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ: İNŞAAT MÜHENDİSLİĞİ ÖĞRENCİLERİ ÖRNEĞİ ÖĞRENCİLERİNİN SINAV NOTLARI DAĞILIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ: İNŞAAT MÜHENDİSLİĞİ ÖĞRENCİLERİ ÖRNEĞİ Barış Yılmaz Celal Bayar Üniversitesi, Manisa baris.yilmaz@bayar.edu.tr Tamer Yılmaz, Celal Bayar Üniversitesi,

Detaylı

ÖZGEÇMİŞ. Derece Bölüm Üniversite Yıl Y. Lisans Tıp Fakültesi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 1998-2004 (İngilizce) Doktora/S.

ÖZGEÇMİŞ. Derece Bölüm Üniversite Yıl Y. Lisans Tıp Fakültesi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 1998-2004 (İngilizce) Doktora/S. ÖZGEÇMİŞ 1. Adı Soyadı: Ayşe Ebru (Bahadır) Kılavuzoğlu 2. Doğum Tarihi: 15 Haziran 1980 3. Ünvanı: Uzman Doktor 4. Öğrenim Durumu: 1991-1998 Ankara Atatürk Anadolu Lisesi, Ankara Derece Bölüm Üniversite

Detaylı

A UNIFIED APPROACH IN GPS ACCURACY DETERMINATION STUDIES

A UNIFIED APPROACH IN GPS ACCURACY DETERMINATION STUDIES A UNIFIED APPROACH IN GPS ACCURACY DETERMINATION STUDIES by Didem Öztürk B.S., Geodesy and Photogrammetry Department Yildiz Technical University, 2005 Submitted to the Kandilli Observatory and Earthquake

Detaylı

Araziye Çıkmadan Önce Mutlaka Bizi Arayınız!

Araziye Çıkmadan Önce Mutlaka Bizi Arayınız! Monthly Magnetic Bulletin March 2014 z BOĞAZİÇİ UNIVERSITY KANDİLLİ OBSERVATORY and EARTHQUAKE RESEARCH INSTITUTE GEOMAGNETISM LABORATORY http://www.koeri.boun.edu.tr/jeofizik/default.htm Magnetic Results

Detaylı

Sayı 4. Aşağıdaki klinik meslektaş denetimine tabi tutulmuş temel yayınlar incelenecektir:

Sayı 4. Aşağıdaki klinik meslektaş denetimine tabi tutulmuş temel yayınlar incelenecektir: Bausch and Lomb'un aylık araştırma güncelleme yazısına hoşgeldiniz. Bilhassa ön segment üzerine klinik oftalmik araştırmalar konusundaki deneyimlerime dayanarak, Bausch and Lomb, benden, her ay araştırma

Detaylı

T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ISPARTA İLİ KİRAZ İHRACATININ ANALİZİ

T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ISPARTA İLİ KİRAZ İHRACATININ ANALİZİ T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ISPARTA İLİ KİRAZ İHRACATININ ANALİZİ Danışman Doç. Dr. Tufan BAL YÜKSEK LİSANS TEZİ TARIM EKONOMİSİ ANABİLİM DALI ISPARTA - 2016 2016 [] TEZ

Detaylı

MELLİTUS HASTALIGI VE HEMŞİRELİK BAKıMı

MELLİTUS HASTALIGI VE HEMŞİRELİK BAKıMı ATATÜRK SAGLIK MESLEK LİsESİ HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ SON SINIF ÖGRENCİLERİNİN DİABETES MELLİTUS HASTALIGI VE HEMŞİRELİK BAKıMı HAKKINDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİNİN İNCELENMESİ Sibel KARA CA * ÖZET Bu araştırma İzmir

Detaylı

BOĞAZİÇİ UNIVERSITY KANDİLLİ OBSERVATORY and EARTHQUAKE RESEARCH INSTITUTE GEOMAGNETISM LABORATORY

BOĞAZİÇİ UNIVERSITY KANDİLLİ OBSERVATORY and EARTHQUAKE RESEARCH INSTITUTE GEOMAGNETISM LABORATORY Monthly Magnetic Bulletin May 2015 BOĞAZİÇİ UNIVERSITY KANDİLLİ OBSERVATORY and EARTHQUAKE RESEARCH INSTITUTE GEOMAGNETISM LABORATORY http://www.koeri.boun.edu.tr/jeomanyetizma/ Magnetic Results from İznik

Detaylı

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ Dr Nur Kır İstanbul Tıp Fakültesi 1. RETİNA GÜNLERİ İSTANBUL 2013 AREDS I Çalışması (2001) Amaç: Farklı evrelerdeki YBMD hastalarında yüksek doz antioksidan ve minerallerin

Detaylı

Makula Hastalıklarında Görme Rehabilitasyonu

Makula Hastalıklarında Görme Rehabilitasyonu Makula Hastalıklarında Görme Rehabilitasyonu Visual Rehabilitation in Macular Pathologies Doğan CEYHAN 1 Derleme Editorial Review ÖZ Ülkemizde az görmeye neden olan hastalıklar arasında en sıklıkla görülenlerden

Detaylı

Sınavlı ve Sınavsız Geçiş İçin Akademik Bir Karşılaştırma

Sınavlı ve Sınavsız Geçiş İçin Akademik Bir Karşılaştırma Sınavlı ve Sınavsız Geçiş İçin Akademik Bir Karşılaştırma Öğr. Gör. Kenan KARAGÜL, Öğr. Gör. Nigar KARAGÜL, Murat DOĞAN 3 Pamukkale Üniversitesi, Honaz Meslek Yüksek Okulu, Lojistik Programı, kkaragul@pau.edu.tr

Detaylı

Kornea Laser Cerrahisi

Kornea Laser Cerrahisi Kornea Laser Cerrahisi Doç.Dr.Dr.. Akif Özdamar Refraktif Cerrahi / Kategori Lameller Keratomileusis Lasik İntrakorneal Ring Segment Refraktif Cerrahi / Kategori İnsizyonel Radyal keratotomi Astigmatik

Detaylı

Prof. Dr. Pınar AYDIN O DWEYER

Prof. Dr. Pınar AYDIN O DWEYER Yazar Ad 139 Prof. Dr. Pınar AYDIN O DWEYER Yaşın ilerlemesine bağlı olarak göz sağlığında değişiklikler veya bozulmalar olabilir. Bu değişikliklerin tümü hastalık anlamına gelmemektedir. Ancak diğer

Detaylı

Miyop ve Miyop Astigmatizma Nedeniyle LASIK ve Lasek Uygulanan Hastalarda Refraktif Sonuçların Değerlendirilmesi

Miyop ve Miyop Astigmatizma Nedeniyle LASIK ve Lasek Uygulanan Hastalarda Refraktif Sonuçların Değerlendirilmesi DOI: 10.4274/tjo.32848 Özgün Araflt rma / Original Article Miyop ve Miyop Astigmatizma Nedeniyle LASIK ve Lasek Uygulanan Hastalarda Refraktif Sonuçların Değerlendirilmesi Evaluation of Refractive Results

Detaylı

ÜZERiNE ETKiSi. performansı etkilemediğini göstermektedir. Anahtar Kelime/er: Kreatin, kreatin fosfat, futbol, slalom koşusu, performans.

ÜZERiNE ETKiSi. performansı etkilemediğini göstermektedir. Anahtar Kelime/er: Kreatin, kreatin fosfat, futbol, slalom koşusu, performans. Spor Bilimleli Dergisi Hacettepe f. ofsport SCİences 2000, 11 (1-2-3-4), 56-63 KREATiN YÜKLEMENiN DÜZ VE SLALOM KOŞULARıNDA, SPRiNT PERFORMANSı ÜZERiNE ETKiSi Asaf ÖZKARA *, Rüştü GÜNER**Burak KUNDURACIOGlU*

Detaylı

DİABETİK MAKULA ÖDEMİNDE ANTİ-VEGF LERİN YERİ. Dr. Sema Oruç Dündar Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi

DİABETİK MAKULA ÖDEMİNDE ANTİ-VEGF LERİN YERİ. Dr. Sema Oruç Dündar Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi DİABETİK MAKULA ÖDEMİNDE ANTİ-VEGF LERİN YERİ Dr. Sema Oruç Dündar Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi DMÖ-VEGF Hipoksi/iskemi Hiperglisemi VEGF Campochiaro P, et al Ophthalmology. 2009, 116:2158

Detaylı

Travmatik Kataraktlı Çocuklarda Katarakt Cerrahisi ve Arka Kamara Göz İçi Lens Yerleştirilmesi Sonrası Komplikasyonlar ve Görsel Sonuçlar

Travmatik Kataraktlı Çocuklarda Katarakt Cerrahisi ve Arka Kamara Göz İçi Lens Yerleştirilmesi Sonrası Komplikasyonlar ve Görsel Sonuçlar Van Tıp Dergisi: 7 (1): 32-36, 2000 Travmatik Kataraktlı Çocuklarda Katarakt Cerrahisi Travmatik Kataraktlı Çocuklarda Katarakt Cerrahisi ve Arka Kamara Göz İçi Lens Yerleştirilmesi Sonrası Komplikasyonlar

Detaylı

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Dönem VI Ön Hekimlik Göz Hastalıkları (Seçmeli) Uygulama Dilimi Eğitim Programı Eğitim Başkoordinatörü: Dönem Koordinatörü: Koordinatör Yardımcısı: Doç. Dr. Erkan Melih ŞAHİN Doç. Dr. Erkan Melih ŞAHİN

Detaylı

Yrd.Doç.Dr. İbrahim Arif KOYTAK

Yrd.Doç.Dr. İbrahim Arif KOYTAK Yrd.Doç.Dr. İbrahim Arif KOYTAK 1. Adı Soyadı: İbrahim Arif KOYTAK 2. Doğum Tarihi: 30.11.1976 3. Unvanı: Yrd.Doç.Dr. 4. Öğrenim Durumu: Doktora (Uzman Doktor) Derece Alan Üniversite Yıl Lisans Tıp Marmara

Detaylı

Elazığ İli Karakoçan İlçesinden Elde Edilen Sütlerde Yağ ve Protein Oranlarının AB ve Türk Standartlarına Uygunluklarının Belirlenmesi

Elazığ İli Karakoçan İlçesinden Elde Edilen Sütlerde Yağ ve Protein Oranlarının AB ve Türk Standartlarına Uygunluklarının Belirlenmesi ISSN: 2148-0273 Cilt 1, Sayı 2, 2013 / Vol. 1, Issue 2, 2013 Elazığ İli Karakoçan İlçesinden Elde Edilen Sütlerde Yağ ve Protein Oranlarının AB ve Türk Standartlarına Uygunluklarının Belirlenmesi Muhammet

Detaylı

Anizometrik ambliyopide kapama tedavisinin farklı yaş gruplarındaki etkinliği

Anizometrik ambliyopide kapama tedavisinin farklı yaş gruplarındaki etkinliği Dicle Tıp Dergisi, 2009 ARAŞTIRMA YAZISI Cilt: 36, Sayı: 1,(28-34) Anizometrik ambliyopide kapama tedavisinin farklı yaş gruplarındaki etkinliği Mesut COŞKUN 1, Hakkı DOĞAN 2, Ayşe Ö. ÖNER 3 1 Kayseri

Detaylı

Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişen Kandida Enfeksiyonları ve Mortaliteyi Etkileyen Risk Faktörleri

Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişen Kandida Enfeksiyonları ve Mortaliteyi Etkileyen Risk Faktörleri Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişen Kandida Enfeksiyonları ve Mortaliteyi Etkileyen Risk Faktörleri Emel AZAK, Esra Ulukaya, Ayşe WILLKE Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Detaylı

Dersin Kodu Dersin Adı Dersin Türü Yıl Yarıyıl AKTS

Dersin Kodu Dersin Adı Dersin Türü Yıl Yarıyıl AKTS Dersin Kodu Dersin Adı Dersin Türü Yıl Yarıyıl AKTS 507004832007 KALİTE KONTROLÜ Seçmeli 4 7 3 Dersin Amacı Günümüz sanayisinin rekabet ortamında kalite kontrol gittikçe önem kazanan alanlardan birisi

Detaylı

Temel Hemşirelik Uygulamalarına İlişkin Hizmet İçi Eğitimin Değerlendirilmesi

Temel Hemşirelik Uygulamalarına İlişkin Hizmet İçi Eğitimin Değerlendirilmesi Okmeydanı Tıp Dergisi 28(3):146-15, 12 doi:.5222/otd.12.146 Araştırma Temel Hemşirelik Uygulamalarına İlişkin Hizmet İçi Eğitimin Değerlendirilmesi Hacer Özkul Özel *, Demet Yurtsever **, Sevginaz Mutlu

Detaylı

Silikon Hidrojel Kontakt Lenslerin Oküler Yüzeye ve Gözyaşı Fonksiyon Testlerine Uzun Dönem Etkileri

Silikon Hidrojel Kontakt Lenslerin Oküler Yüzeye ve Gözyaşı Fonksiyon Testlerine Uzun Dönem Etkileri DOI: 10.4274/tjo.37268 Özgün Araflt rma / Original Article Silikon Hidrojel Kontakt Lenslerin Oküler Yüzeye ve Gözyaşı Fonksiyon Testlerine Uzun Dönem Etkileri The Long-Term Effects of Silicone Hydrogel

Detaylı

Dr. Semih Demir. Tez Danışmanı. Doç.Dr.Barış Önder Pamuk

Dr. Semih Demir. Tez Danışmanı. Doç.Dr.Barış Önder Pamuk T.C. İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ GEÇİRİLMİŞ GESTASYONEL DİYABETES MELLİTUS ÖYKÜSÜ OLAN BİREYLERDE ANJİOPOETİN BENZERİ PROTEİN-2 ( ANGPTL-2

Detaylı

Prof.Dr. A. Hakan Durukan GATF Göz Hastalıkları Anabilim Dalı

Prof.Dr. A. Hakan Durukan GATF Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Prof.Dr. A. Hakan Durukan GATF Göz Hastalıkları Anabilim Dalı TOD Tıbbi Retina Birimi 1. Retina Günleri, 2013 Finansal İlinti Beyanı Sunumda adı geçen ruhsat/izin sahipleri veya ürünlerle herhangi bir

Detaylı

Sivas İli Ana-Çocuk Sağlığı Merkezine Başvuran Kadınların Aile Planlaması Yöntem Tercihleri ve Etkileyen Faktörler

Sivas İli Ana-Çocuk Sağlığı Merkezine Başvuran Kadınların Aile Planlaması Yöntem Tercihleri ve Etkileyen Faktörler Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Sivas İli Ana-Çocuk Sağlığı Merkezine Başvuran Kadınların Aile Planlaması Yöntem Tercihleri ve Etkileyen Faktörler The Factors Which Effect the Family Planning Methods

Detaylı

Ýsmet UYSAL Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi, Fen-Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, ÇANAKKALE,

Ýsmet UYSAL Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi, Fen-Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, ÇANAKKALE, ARAÞTIRMA MAKALESÝ Çanakkale'de 1991-21 Yýllarý Arasýnda Hava Kirliliði Sorunu Ýsmet UYSAL Çanakkale Onsekiz Üniversitesi, Fen-Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, ÇANAKKALE, Cilt:11 Sayý:45 (22), 18-23

Detaylı

Hasta Çalışan Güvenliğinde Enfeksiyon Risklerinin Azaltılmasına Yönelik Đstatistiksel Kalite Kontrol Çalışmaları

Hasta Çalışan Güvenliğinde Enfeksiyon Risklerinin Azaltılmasına Yönelik Đstatistiksel Kalite Kontrol Çalışmaları Çalışan Güvenliğinde n Risklerinin Azaltılmasına Yönelik Đstatistiksel Kalite Kontrol Çalışmaları Yrd.Doç. Dr. Arzu ORGAN PAU. Đ.Đ.B.F. Kınıklı Kampüsü DENĐZLĐ Tarık GÜRBÜZ BSK nesi DENĐZLĐ 1.Özet 2009

Detaylı

Göz Polikliniğine Başvuran İlköğretim Dönemindeki Çocuklarda Kırma Kusurları ve Ambliyopi Sıklığının Değerlendirilmesi

Göz Polikliniğine Başvuran İlköğretim Dönemindeki Çocuklarda Kırma Kusurları ve Ambliyopi Sıklığının Değerlendirilmesi Ankara Med J, 2015, 15(3):140-144 DOI:10.17098/amj.67351 Göz Polikliniğine Başvuran İlköğretim Dönemindeki Çocuklarda Kırma Kusurları ve Ambliyopi Sıklığının Evaluation of Refractive Disorders and Amblyopia

Detaylı

ÖĞRETMEN ADAYLARININ PROBLEM ÇÖZME BECERİLERİ

ÖĞRETMEN ADAYLARININ PROBLEM ÇÖZME BECERİLERİ ÖĞRETMEN ADAYLARININ PROBLEM ÇÖZME BECERİLERİ Doç. Dr. Deniz Beste Çevik Balıkesir Üniversitesi Necatibey Eğitim Fakültesi Güzel Sanatlar Eğitimi Bölümü Müzik Eğitimi Anabilim Dalı beste@balikesir.edu.tr

Detaylı

Acil Servise Başvuran Doğurganlık Yaş Grubu Kadınlardan İstenilen β-hcg Testinin Pozitifliğinin Araştırılması

Acil Servise Başvuran Doğurganlık Yaş Grubu Kadınlardan İstenilen β-hcg Testinin Pozitifliğinin Araştırılması ARAŞTIRMA Doğurganlık Yaş Grubunda β-hcg Testinin Araştırılması T A D Acil Servise Başvuran Doğurganlık Yaş Grubu Kadınlardan İstenilen β-hcg Testinin Pozitifliğinin Araştırılması β-hcg Test Positivity

Detaylı

ARAŞTIRMA. 3 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.B

ARAŞTIRMA. 3 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.B Geriatri 5 (2): 59-63, 2002 Turkish Journal of Geriatrics ARAŞTIRMA BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİ FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON Dr. Coşkun BAKAR 1 Dr. Seçil ÖZKAN 1 Dr. Işıl MARAL 1 Dr. Gülçin Kaymak KARATAŞ

Detaylı

ANAOKULU ÇOCUKLARlNDA LOKOMOTOR. BECERiLERE ETKisi

ANAOKULU ÇOCUKLARlNDA LOKOMOTOR. BECERiLERE ETKisi Spor Bilimleri Dergisi Hacettepe 1. ofsport Sciences 2004, 15 (2), 76-90 GELişTiRiLMiş OYUN-EGZERSiZ PROGRAMıNıN ANAOKULU ÇOCUKLARlNDA LOKOMOTOR. BECERiLERE ETKisi Fabna KERKEZ ÖZET Bu çalışmanın amacı

Detaylı

Sayı 10 Aşağıdaki klinik meslektaş denetimine tabi tutulmuş temel yayınlar incelenecektir:

Sayı 10 Aşağıdaki klinik meslektaş denetimine tabi tutulmuş temel yayınlar incelenecektir: Bausch and Lomb un aylık araştırma güncelleme yazısına hoş geldiniz. Bilhassa ön segment üzerine klinik oftalmik araştırmalar konusundaki deneyimlerimize dayanarak, Bausch and Lomb, bizden, her ay araştırma

Detaylı

SÜT ÇOCUKLARINDA UZUN SÜRELİ PERİTON DİYALİZİNİN SONUÇLARI

SÜT ÇOCUKLARINDA UZUN SÜRELİ PERİTON DİYALİZİNİN SONUÇLARI SÜT ÇOCUKLARINDA UZUN SÜRELİ PERİTON DİYALİZİNİN SONUÇLARI Gülseren PEHLİVAN, Nur CANPOLAT, Şennur ERKUT, Ayşe KESER, Salim ÇALIŞKAN, Lale SEVER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı

Detaylı

OP. DR. YELİZ E. ERSOY BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ AD İSTANBUL

OP. DR. YELİZ E. ERSOY BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ AD İSTANBUL OP. DR. YELİZ E. ERSOY BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ AD İSTANBUL - Rutine giren tiroid incelemeleri Yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi - Tiroid nodülü sıklığı -Yaklaşım Algoritmaları

Detaylı

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir.

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir. TERCİH EDİLEN YAKLAŞIM MODELİ KILAVUZLARI İÇİN ÖZET KARŞILAŞTIRMALI DEĞERLENDİRMELER Giriş Bunlar Akademinin tercih edilen yaklaşım modeli kılavuzlarının özet kriterleridir. Tercih edilen yaklaşım model

Detaylı

Archives of Ophthalmology 129(7) British Journal of Ophthalmology 95(8) Clinical ve Experimental Ophthalmology 39(5)

Archives of Ophthalmology 129(7) British Journal of Ophthalmology 95(8) Clinical ve Experimental Ophthalmology 39(5) Bausch and Lomb un aylık araştırma güncelleme yazısına hoşgeldiniz. Bilhassa ön segment üzerine klinik oftalmik araştırmalar konusundaki deneyimlerimize dayanarak, Bausch and Lomb, bizden, her ay araştırma

Detaylı

Artan Sağlık Harcamaları Temel Sağlık Göstergelerini Nasıl Etkiliyor? Selin Arslanhan Araştırmacı

Artan Sağlık Harcamaları Temel Sağlık Göstergelerini Nasıl Etkiliyor? Selin Arslanhan Araştırmacı Artan Sağlık Harcamaları Temel Sağlık Göstergelerini Nasıl Etkiliyor? Selin Arslanhan Araştırmacı TEPAV Değerlendirme Notu Temmuz 1 19 191 19 193 19 195 19 197 19 199 199 1991 199 1993 199 1995 199 1997

Detaylı

AVRUPADA DİYABET HARİTASI VE GENEL PERSPEKTİF. Prof. Dr. Şehnaz Karadeniz İstanbul Bilim Üniversitesi

AVRUPADA DİYABET HARİTASI VE GENEL PERSPEKTİF. Prof. Dr. Şehnaz Karadeniz İstanbul Bilim Üniversitesi AVRUPADA DİYABET HARİTASI VE GENEL PERSPEKTİF Prof. Dr. Şehnaz Karadeniz İstanbul Bilim Üniversitesi Diyabet Dünya çapında ve Avrupa da halk sağlığı sorunu AVRUPADA DİYABET YÜKÜ 20-79 yaşları 2003 2025

Detaylı

Keratokonus Hastalarının Tedavisinde Big-Bubble Tekniği ile Yapılan Derin Anterior Lamellar Keratoplasti Ameliyatının Uzun Dönem Sonuçları

Keratokonus Hastalarının Tedavisinde Big-Bubble Tekniği ile Yapılan Derin Anterior Lamellar Keratoplasti Ameliyatının Uzun Dönem Sonuçları J Kartal TR 2014;25(2):95-100 doi: 10.5505/jkartaltr.2014.43179 KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE Keratokonus Hastalarının Tedavisinde Big-Bubble Tekniği ile Yapılan Derin Anterior Lamellar Keratoplasti

Detaylı

Cinsiyet, Yaş ve Kırma Kusurunun Kornea ve Konjonktivanın Epitel ve Tüm Kalınlığı Üzerine Etkileri

Cinsiyet, Yaş ve Kırma Kusurunun Kornea ve Konjonktivanın Epitel ve Tüm Kalınlığı Üzerine Etkileri JCEI / 2016; 7 (1): 78-82 Journal of Clinical and Experimental Investigations doi: 10.5799/ahinjs.01.2016.01.0574 RESEARCH ARTICLE Cinsiyet, Yaş ve Kırma Kusurunun Kornea ve Konjonktivanın Epitel ve Tüm

Detaylı

KAMU PERSONELÝ SEÇME SINAVI PUANLARI ÝLE LÝSANS DÝPLOMA NOTU ARASINDAKÝ ÝLÝÞKÝLERÝN ÇEÞÝTLÝ DEÐÝÞKENLERE GÖRE ÝNCELENMESÝ *

KAMU PERSONELÝ SEÇME SINAVI PUANLARI ÝLE LÝSANS DÝPLOMA NOTU ARASINDAKÝ ÝLÝÞKÝLERÝN ÇEÞÝTLÝ DEÐÝÞKENLERE GÖRE ÝNCELENMESÝ * Abant Ýzzet Baysal Üniversitesi Eðitim Fakültesi Dergisi Cilt: 8, Sayý: 1, Yýl: 8, Haziran 2008 KAMU PERSONELÝ SEÇME SINAVI PUANLARI ÝLE LÝSANS DÝPLOMA NOTU ARASINDAKÝ ÝLÝÞKÝLERÝN ÇEÞÝTLÝ DEÐÝÞKENLERE

Detaylı

Astım ve/veya Allerjik Rinitli Hastalar, Hastalıkları Hakkında Bilgi Edinmek İçin İnterneti Kullanıyorlar mı?

Astım ve/veya Allerjik Rinitli Hastalar, Hastalıkları Hakkında Bilgi Edinmek İçin İnterneti Kullanıyorlar mı? Araştırmalar Astım ve/veya Allerjik Rinitli Hastalar, Hastalıkları Hakkında Bilgi Edinmek İçin i lar mı? Ö. ABADOĞLU* * Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Allerjik

Detaylı

Temel Ekzotropya da monoküler ve binoküler cerrahi yaklafl m n karfl laflt r lmas

Temel Ekzotropya da monoküler ve binoküler cerrahi yaklafl m n karfl laflt r lmas Temel Ekzotropya da monoküler ve binoküler cerrahi yaklafl m n karfl laflt r lmas K ymet Kasapo lu 1, Berker Bakbak 2, Feyza Önder 3 Araflt rmalar / Researches 1 Uzm. Dr., S.B. Akyaz Devlet Hastanesi Göz

Detaylı

AVRASYA ÜNİVERSİTESİ

AVRASYA ÜNİVERSİTESİ Ders Tanıtım Formu Optiği Dersin Adı Öğretim Dili Optisyenlik I Türkçe Dersin Verildiği Düzey Ön Lisans (X) Lisans ( ) Yüksek Lisans( ) Eğitim Öğretim Sistemi Örgün Öğretim (X) Uzaktan Öğretim( ) Diğer

Detaylı

Ertenü.M, Timlioğlu İper.S, Boz.E.S, Özgültekin.A, Kabadayı.M, Tay.S, Yekeler.İ

Ertenü.M, Timlioğlu İper.S, Boz.E.S, Özgültekin.A, Kabadayı.M, Tay.S, Yekeler.İ Ertenü.M, Timlioğlu İper.S, Boz.E.S, Özgültekin.A, Kabadayı.M, Tay.S, Yekeler.İ Kalite standartlarına göre bir eğitim araştırma hastanesinde yatak sayısının %5 i oranında 3.düzey yoğun bakım yatağı ve

Detaylı

Basınç Ülserini Önlemek

Basınç Ülserini Önlemek Acıbadem Sağlık Grubu Hemşirelik Hizmetleri Direktörlüğü ve Mölnlycke Health Care işbirliği ile 16 Eylül 2015 tarihinde Acıbadem Üniversitesinde gerçekleşen Basınç Yarası ve Hemşirelik Bakımı konulu seminerde

Detaylı

Zeiss Teleskopik Gözlükleri

Zeiss Teleskopik Gözlükleri Zeiss Teleskopik Gözlükleri Fiyatlar, tavsiye niteliğinde olup, Euro üzerinden KDV dahil 1 adet içindir Carl Zeiss Teleskopik Gözlükleri Az Görenler İçin Carl Zeiss Teleskopik Gözlükleri G 18 Teleskopik

Detaylı

T AD. Oksijen iletkenliklerinin farklı iki yumuşak kontakt lensin kornea kalınlığı üzerine etkisi ARAŞTIRMA. Alparslan Şahin 1, Ahmet Özkagnıcı 2

T AD. Oksijen iletkenliklerinin farklı iki yumuşak kontakt lensin kornea kalınlığı üzerine etkisi ARAŞTIRMA. Alparslan Şahin 1, Ahmet Özkagnıcı 2 Tıp Araştırmaları Dergisi: 2009 : 7 (1) :30-36 T AD ARAŞTIRMA Oksijen iletkenliklerinin farklı iki yumuşak kontakt lensin kornea kalınlığı üzerine etkisi Alparslan Şahin 1, Ahmet Özkagnıcı 2 1 Harput Devlet

Detaylı

OPTİSYENİN EĞİTİM EL KİTABI

OPTİSYENİN EĞİTİM EL KİTABI OPTİSYENİN EĞİTİM EL KİTABI OPTİSYENİN EĞİTİM EL KİTABI Mükemmel Bir Optisyen Olmak için Basit Adımlar David S. McCleary Çeviri Editörü: Yrd. Doç. Dr. Tuba Özdemir NOBEL TIP KİTABEVLERİ 2014 Nobel Tıp

Detaylı

Diyabetik Retinopati Tanı, Takip ve Tedavisi

Diyabetik Retinopati Tanı, Takip ve Tedavisi Diyabetik Retinopati Tanı, Takip ve Tedavisi Diyabeti olan her hasta diyabetik retinopati riski taşır. Gözün anatomisi nedeni (resim 1a) ile iyi görüyor olmak göz sağlığının kusursuz olduğu göstermez,

Detaylı

Difraktif (Restor) ve Refraktif (Rezoom) Multifokal Göz İçi Lenslerle Katarakt Ameliyatları Sonrası Görme Fonksiyonlarının Karşılaştırması*

Difraktif (Restor) ve Refraktif (Rezoom) Multifokal Göz İçi Lenslerle Katarakt Ameliyatları Sonrası Görme Fonksiyonlarının Karşılaştırması* Difraktif (Restor) ve Refraktif (Rezoom) Multifokal Göz İçi Lenslerle Katarakt Ameliyatları Sonrası Görme Fonksiyonlarının Karşılaştırması* Comparison of Visual Functions with Diffractive (Restor) and

Detaylı

Refraktif ameliyata LASIK-e hazırlanan hasta için bilgi ve onam formu Laser Göz Merkezi KUBATİ

Refraktif ameliyata LASIK-e hazırlanan hasta için bilgi ve onam formu Laser Göz Merkezi KUBATİ 1. Genel bilgi Kısa bir süre önce DSÖ-Dünya Sağlık Örgütü ametropiyi (diyoptri için kullanılan medikal terim) engellilik kategorisine giren kusur olarak nitelendirilip bu şekilde hisseden hastalara çözüm

Detaylı

Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği

Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği M E T I N S A R I K A Y A, F U N D A S A R I, J I N I G Ü N E Ş, M U S T A F A E R E N, A H M E T E D I P K O R K M A

Detaylı

Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri. Sena Aydın 0341110011

Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri. Sena Aydın 0341110011 Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri Sena Aydın 0341110011 PATOFİZYOLOJİ Fizyoloji, hücre ve organların normal işleyişini incelerken patoloji ise bunların normalden sapmasını

Detaylı

Sayı 13 AYLIK ARAŞTIRMA GÜNCELLEMESİ YAYIN

Sayı 13 AYLIK ARAŞTIRMA GÜNCELLEMESİ YAYIN Bausch and Lomb un aylık araştırma güncelleme yazısına hoşgeldiniz. Bilhassa ön segment üzerine klinik oftalmik araştırmalar konusundaki deneyimlerimize dayanarak, Bausch and Lomb, bizden, her ay araştırma

Detaylı

YOĞUN BAKIM HEMŞİRELERİNİN İŞ YÜKÜNÜN BELİRLENMESİ. Gülay Göçmen*, Murat Çiftçi**, Şenel Sürücü***, Serpil Türker****

YOĞUN BAKIM HEMŞİRELERİNİN İŞ YÜKÜNÜN BELİRLENMESİ. Gülay Göçmen*, Murat Çiftçi**, Şenel Sürücü***, Serpil Türker**** YOĞUN BAKIM HEMŞİRELERİNİN İŞ YÜKÜNÜN BELİRLENMESİ Gülay Göçmen*, Murat Çiftçi**, Şenel Sürücü***, Serpil Türker**** *Fulya Acıbadem Hastanesi Sorumlu Hemşire, **Fulya Acıbadem Hastanesi Yoğun Bakım Sorumlu

Detaylı

Kuru Göz Hastalarında Optik Koherans Tomografi ile Gözyaşı Menisküs Parametrelerinin Değerlendirilmesi

Kuru Göz Hastalarında Optik Koherans Tomografi ile Gözyaşı Menisküs Parametrelerinin Değerlendirilmesi DOI: 10.4274/tjo.43.48303 Özgün Araflt rma / Original Article Kuru Göz Hastalarında Optik Koherans Tomografi ile Gözyaşı Menisküs Parametrelerinin Değerlendirilmesi Evaluating of Tear Meniscus Parameters

Detaylı

Cukurova Medical Journal

Cukurova Medical Journal Cukurova Medical Journal Araştırma Makalesi / Research Article 2008 2012 Yılları Arasında Adli Toksikoloji Laboratuvarına Gelen Olguların Değerlendirilmesi Evaluation of Cases Consulted to Forensic Toxicology

Detaylı

Anjioid Streaks e Bağlı Gelişen Koroid Neovaskülarizasyonunda Argon Lazer Fotokoagülasyon ve Fotodinamik Tedavi Sonuçları

Anjioid Streaks e Bağlı Gelişen Koroid Neovaskülarizasyonunda Argon Lazer Fotokoagülasyon ve Fotodinamik Tedavi Sonuçları Anjioid Streaks e Bağlı Gelişen Koroid Neovaskülarizasyonunda Argon Lazer Fotokoagülasyon ve Fotodinamik Tedavi Sonuçları Treatment Outcomes of Argon Laser Photocoagulation and Photodynamic Therapy in

Detaylı

Yıldım Üniversitesi Mimarlık Fakültesi Mimari Tasarım Sorunları Bilim Dalı

Yıldım Üniversitesi Mimarlık Fakültesi Mimari Tasarım Sorunları Bilim Dalı TÜRKİYE'DE HENK TERCİHLERİ COLOUR PREFERENCES IN TURKEY AZİZ KIRAN Yıldım Üniversitesi Mimarlık Fakültesi Mimari Tasarım Sorunları Bilim Dalı ÖZET Renk tercihleri üzerine yapılan araştırmalar değişik ülkelerde

Detaylı

THE ROLE OF GENDER AND LANGUAGE LEARNING STRATEGIES IN LEARNING ENGLISH

THE ROLE OF GENDER AND LANGUAGE LEARNING STRATEGIES IN LEARNING ENGLISH THE ROLE OF GENDER AND LANGUAGE LEARNING STRATEGIES IN LEARNING ENGLISH THESIS SUBMITTED TO THE GRADUATE SCHOOL OF SOCIAL SCIENCES OF MIDDLE EAST TECHNICAL UNIVERSITY BY OKTAY ASLAN IN PARTIAL FULFILLMENT

Detaylı