Önlenebilir Çocukluk Çağı Kanserleri

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Önlenebilir Çocukluk Çağı Kanserleri Preventable Childhood Cancers Ayşegül ESİN ERTAN *, Meltem ŞENGELEN **, Songül ACAR VAİZOĞLU *** ÖZET Çocukluk Çağı Kanserleri (Ç.Ç.K.) tüm kanserler içerisinde %2 oranında görülür. 15 yaş altındaki tüm çocukluk çağı içerisinde rastlanılan ölümlerin %10 u ÇÇK nedeni iledir. ABD de her yıl çocukta kanser tanısı konulmaktadır. Lösemi ve beyin tümörleri en sık görülen kanserlerdendir (sırasıyla %30 ve %20). Çocuklarda kazalardan sonra en sık ölüm nedeni kanserlerdir. Son yıllarda çocukluk çağı kanserlerinden ölümler giderek azaldığı halde, kanser insidansında artma görülmektedir. Günümüzde kansere yakalanan çocukların %60-70'i tamamen iyileşebilmektedir. İstatistiklere göre gelişmiş ülkelerde her 900 erişkinden biri çocukluk çağı kanseri sağkalanıdır. Anahtar Kelimeler: Çocuk, kanser, önlenebilir, çevre, kimyasal, mortalite. SUMMARY Childhood cancers are 2% of whole cancers. Childhood cancers are responsible from 10% of the deaths under 15 years. Each year children are diagnosed as cancer in U.S.A. Leukemias and brain tumors are the most frequent cancers (30% and 20%, respectively). In children, cancer is the second leading cause of death after accidents. In recent years, mortality from childhood cancers tends to decrease whereas the cancer incidence is increasing. Nowadays, 60-70% of children with cancer recovers completely. Statistics show that in developed countries, 1 out of 900 adults is survivor of childhood cancers. Keywords: Child, cancer, preventable, environment, chemical, mortality. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (1): 48 54, Giriş Çocukluk Çağı Kanserleri (Ç.Ç.K.) tüm kanserler içerisinde %2 oranında görülür. 15 yaş altındaki tüm çocukluk çağı içerisinde rastlanılan ölümlerin %10 u ÇÇK nedeni iledir (1). Çevreye yayılan kimyasal toksik ajanlar nedeniyle çocuklarda gözlenen hastalıklar da farklılaşmıştır. Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) bu yüzyılda çocuklarda enfeksiyon hastalıklarından ölümlerin azaldığı, buna karşılık kronik hastalıkların arttığı gözlenmektedir; astım mortalitesinin ikiye çıktığı, lösemi ve beyin tümörlerinin insidansının arttığı, nörogelişimsel bozuklukların önemli yer tutmaya başladığı, hipospadias insidansının ikiye katlandığı, nörolojik gelişimsel disfonksiyonun yaygınlaştığı gözlenmektedir (2). Çocukların çevredeki kimyasallardan korunması modern toplumların en önemli sorunlarından birisidir (2). Çocukluk çağı kanserlerinin insidansı hiçbir zaman sıfır düzeyine indirilemez, ama yeterli koruma önlemleri * Uz. Dr, Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı, Ankara ** Arş. Gör. Dr., Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Prevantif Onkoloji Anabilim Dalı, Ankara *** Yrd. Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı, Ankara 48

2 Esin Ertan ve Ark. alınırsa pekçoğu önlenebilir ve kabul edilebilir düzeyde tutulabilir. Önlenebilir çocukluk çağı kanserleri önemli bir halk sağlığı sorunudur. 2. Çocukluk Çağı Kanserleri ABD de her yıl çocukta kanser tanısı konulmaktadır. Lösemi ve beyin tümörleri en sık görülen kanserlerdendir (sırasıyla %30 ve %20). Çocuklarda kazalardan sonra en sık ölüm nedeni kanserlerdir. Son yıllarda çocukluk çağı kanserlerinden ölümler giderek azaldığı halde, kanser insidansında artma görülmektedir. ALL (Akut Lenfoblastik Lösemi) insidansı 1973 yılından 1990 yılına kadar %27.4 artmıştır yılından beri erkek çocuklarda görülen kanser insidansı azalırken, kız çocuklardaki insidans artmıştır yılları arasında beyin tümörleri insidansı %39.6 yükselmiştir. Willms tümörü insidansı 0-19 yaş grubunda %46, kemik ve eklem tümörleri ise %16 artmıştır (3). Günümüzde kansere yakalanan çocukların %60-70'i tamamen iyileşebilmektedir. İstatistiklere göre gelişmiş ülkelerde her 900 erişkinden birinde çocukluk çağı kanseri sağkalanıdır. Bu çocukların toplumun sağlıklı birer bireyi olarak uzun ve sağlıklı bir yaşam sürdürebilmeleri için, hem etkin tedaviyle çocukları iyileştirmek, hem de tedaviyi geç yan etkilerin en az olacağı şekilde planlamak gereklidir. İyi beslenme ve enfeksiyonlardan korunarak bağışıklık sisteminin güçlenmesi, kimyasal karsinojenlerden ve radyasyondan korunma, anne adaylarının doğumsal bozukluklar, kullandıkları ilaçlar ve alkol açısından kontrol altında olmaları riski azaltabilir (4). Çocukluk çağı kanserlerinin erişkin dönemde görülen kanserlerden klinik, biyolojik ve genetik bakımından bir çok farklılıkları bulunmaktadır. Amerika da yapılan bir çalışmada bir milyon nüfuslu bir popülasyonda her yıl yeni kanser görülme sıklığı çocuk olarak bildirilmiştir. En fazla 0-5 yaş arasında görülmektedir. ÇÇK lerinin görülme sıklığının ülkelere ve coğrafi bölgelere göre değişiklik gösterdiği saptanmıştır. Örneğin ALL ye en fazla Çin, Japonya ve Amerika da rastlanırken, Ortadoğu ve Afrika da daha az rastlanılmaktadır. Yine lenfomalara en fazla Afrika'da rastlanırken, Japonya'da en az rastlanılmaktadır (1). Türkiye de çocukluk çağı kanserlerinin sıklığı ile ilgili yapılmış bir araştırmaya ulaşılamamıştır. Çocukluk çağında görülen tüm kanserler içinde en sık görülen kanser türleri Tablo-1 de verilmiştir. Bu sıralamaya göre en fazla görülen hastalık lösemilerdir. Tablo 1: Çocukluk Çağında Görülen Kanserler İçerinde En sık Görülen Kanser Türlerinin Dağılımı (1) HASTALIK ADI SIKLIK (%) Akut Lösemi (ALL, AML) 27.5 Santral sinir sistemi tümörleri 20.7 Lenfomalar 11.3 Nöroblastoma 7.3 Böbrek tümörleri 6.1 Kemik tümörleri 4.7 Rhabdomyosarkoma 3.4 Retinoblastoma 2.9 Diğer tümörler Çocukluk Çağı Kanserleri Nedenleri Çocuklar fizik, biyolojik ve sosyal çevreden önemli boyutlarda etkilenen önemli bir gruptur. Gelişmekte olan ülkelerde her yıl 5 yaşından küçük 14 milyon çocuk sağlıksız içme suyu, yetersiz sanitasyon, çevre kirliliği, yaygın hastalıklar ve beslenme yetersizliği sonucu ölmektedir (5). Çocukluk çağı kanserlerinin nedenleri halen bir çok bilim adamı tarafından araştırılan bir konudur (2). Birçok kimyasalın gelişme döneminde embriyo ve fetüs üzerindeki olumsuz etkisi uzun zamandan beri bilinmektedir. Fetal gelişme sırasında kimyasal etkilenimler malformasyonlara, büyümede gecikmeye, embriyo ve fetüste ölüme neden olmaktadır. Doğumdan sonra gelişme değişikliği ve kanser gelişiminde söz konusu etkilenimler önem kazanmaktadır (5). Çocukluk çağı kanserleri insidansındaki artış nedenleri henüz tam olarak açıklanamamıştır. Nedenlerden birisi daha iyi tanı olanaklarının gelişmesi olabilir. Örneğin manyetik rezonansın bulunması beyin tümörlerinin tanısını kolaylaştırmıştır (2). Bu konuda üzerlerinde durulan en önemli nedenler aşağıda sıralanmıştır. 1-Ailesel geçiş: Kanserin bazı türlerinin ailsel geçiş özelliği olabilir. Daha çok Down sendromu gibi genetik bozukluğa sahip bir çocukta kanserin ortaya çıkma olasılığı daha fazladır. Retinoblastoma ve glioma gibi tümörlerin ailesel geçiş ile yakın ilişkileri olabilir. Bu oran %1-10 arasında değişmektedir (1). Tip 1 nörofibromatozis ve çocukluk lösemileri genetik geçiş ile ilişkilidir (6). 2-Ultraviyole radyasyon: Ultraviyole radyasyonun cilt kanserlerine yol açtığı bilinmektedir (1). 49

3 Önlenebilir Çocukluk Çağı Kanserleri 3-İyonlaştırıcı radyasyon: İyonlaştırıcı radyasyonun lenfositlerde kromozomal anomalilere yol açarak kansere neden olabileceği ileri sürülmektedir. Hamilelik döneminde rasyasyona maruz kalan annelerden doğan çocuklarda kanser görülme olasılığı diğer çocuklara oranla daha fazladır. 2. Dünya Savaşı sırasında Hiroshima ve Nagasaki ye atılan atom bombasından sonra o bölgelerde yaşıyan ailelerin çocuklarında kanser görülme insidansının beklenenden 3 kat daha fazla artmış olduğu bilinmektedir (1). 4-Elektromanyetik dalgalar: 1979 yılında Werheimer ve Leeper tarafından yapılan bir çalışmanın sonucunda elektromanyetik dalgaların ÇÇK ne (lösemi) yol açabileceği bildirilmiştir (1,7). 5-Kimyasal ajanlar: Aflatoksinler, aromatik aminler, arsenik, asbestoz, benzen, sigara, nikel, polisiklik hidrokarbonlar, trikloroetan ve vinil klorit kansere yol açtığı bilinen kimyasal ajanlardır. Pesatori ve arkadaşları 1993 yılında İtalya Sveso daki bir endüstiriyel kazadan sonra dioxin ile temas edenlerde kanser riskinin artmış olduğunu vurgulamışlardır (1). Pestisitlere bağlı kronik etkilenimde çocukluk kanserleri, doğum defektleri, nörotoksisite, nörodavranışsal bozukluklar ve nörofizyolojik değişiklikler görülebilir (8). Ulusal Araştırma Komisyonu nun (National Research Council) raporuna göre yenidoğanlar ve çocukların pestisitlerden etkilenimi gerçekte olduğundan daha az saptanmaktadır, bu da yetişkinlerden daha fazla risk altında olduklarını göstermektedir. Pestisitlere bağlı çocuklarda lösemi, beyin tümörleri, non Hogkin lenfoma ve yumuşak doku kanserleri bildirilmektedir (9). Bu ilaçların kanser yapıcı etkisi ile yasaklanması giderek artmaktadır (10). ABD Çevresel Koruma Ajansı (U.S. Environmental Protection Agency) 165 pestisit ve diğer ulusal ve uluslararası maddeleri insanlar için karsinojen olduğu bilinen, olası, olabilecek kategorilerine ayırmıştır. Karsinogen olduğu bilinen maddelerin kullanımı yasaklanmıştır (3). 6-Viral enfeksiyonlar: Ebstein Barr virusünün Burkitt lenfomasına yol açtığı bilinmektedir. Ancak bazı viruslerin insanların kromozomlarında bulunan kanser genlerini aktive ettikleri ileri sürülmektedir (1). 7-Beslenme: Beslenme-kanser ilişkisi uzun yıllardır araştırılan bir konudur. Türkiye de özellikle eser elementlerden çinko, demir ve selenyumun nutrisyonel eksikliği sonucunda çocukluk lenfoma ve akut lösemileri gelişebileceği saptanmıştır (11). İngiltere de yapılan bir çalışmada anne sütüyle beslenenen çocuklarda çocukluk çağı kanserlerinin azaldığı gösterilmiştir (12). 8-Çocukların çevresel maddelerden etkilenimi: Çevresel maddelerden çocukların etkilenimi yetişkinlerden daha fazla olur. Fizyolojik olarak çocuklar daha fazla yemek yer, su içer ve hava solurlar. Ayrıca onların vücut yüzey alanları daha az olduğundan yetişkinlerden daha çok toksik maddelerden etkilenirler. Çocuklarda toksisiteyi önleyen enzim sistemi sitokrom p- 450 sistemi ve faz 2 transformasyon sistemi de yaşla birlikte gelişmektedir, dolayısı ile çocuklarda metabolizmadaki hasarı onarma kapasitesi de daha azdır (2,13). Çocuklarda gözlenen en sık kanser türleri, görülme yaşı, risk faktörleri ve korunma yolları şunlardır; Kan Kanserleri (Lösemi) En sık 2-6 yaşta görülür. -Ailede, özellikle kardeşte lösemi varlığı, -Kalıtsal bazı hastalıklar ve kromozom anomalileri, -İyonlaştırıcı radyasyon etkilenimi, -Benzen, ağır metal, tarım ilaçları ve petrol ürünleri gibi kimyasal madde etkilenimi, -Bağışıklık sistemini baskılayan bazı ilaçlardan etkilenim, -Bazı viral hastalıklar sonrası -Radyasyon ve elektromanyetik kirlenmeye karşı bilinçli olmak ve kendini korumak, -Kimyasal ajanlarla temastan kaçınmak, -Bağışıklık sistemine etkili ilaçları doktor kontrolünde kullanmak. Beyin Tümörleri -Ailede kanser varlığı, -Bazı kalıtsal hastalıklar (Kahverenkli iri benler, karaciğer ve böbrek kistlerinin varlığı), -İyonize edici radyasyona maruziyet İyonize edici radyasyondan kaçınmak Lenfomalar Hodgkin Hastalığı ve Hodgkin Dışı Lenfomalar En sık 5-15 yaş arası görülür. -Ailede lenfoma varlığı, 50

4 Esin Ertan ve Ark. -Kalıtsal veya edinsel bağışıklık yetersizliği hastalıkları, -Bazı kromozom bozuklukları, -Epstein-Barr Virüs enfeksiyonu Riski azaltan faktörler -Bağışıklık sistemini güçlendirmek (Beslenme ve enfeksiyonlardan korunmak) Nöroblastom En sık ilk 4 yaşta gözlenir. -Kardeşte aynı hastalığın olması, -Alkolik anne bebeği, -Sara hastalığı nedeni ile ilaç kullanan anne bebeği, -Megakolon hastalığı, -Ailede benzer hastalıkların olması, -Anne adaylarının alkol ve ilaç kullanmamaları Wilms Tümörü En sık ilk 5 yılda görülür. -Kardeşte Wilms tümörü olması, -Göz bebeğinin etrafındaki renkli halkanın (iris) olmaması, -Kromozom anomalileri, -Böbrek ve idrar yollarında doğumsal anomaliler (At nalı böbrek, gelişmemiş böbrek, kistik böbrek hastalığı), -Üreme organlarında doğumsal anomaliler (İnmemiş testis, idrar çıkış deliği anomalileri), -Zeka geriliği, küçük kafatası, -Göbek fıtığı, organ büyüklükleri veya vücudun bir yarımının büyümesi, -Kulak anomalileri, -Ciltte sarı-kahverengi lekeler -Hamilelikte başlangıçtan itibaren doktor kontrolünde bebeklerin anomaliler yönünden izlenmesi Yumuşak Doku Sarkomları (Radyomyosarkom vb.) -En sık 2-6 ve yaşta gözlenir. -Ailede kanser varlığı, -Doğmalık anomaliler (İdrar yolları ve üreme organı anomalileri, küçük kafa, iskelet bozuklukları, kalp anomalileri, vücudun bir bölümü veya organlarda büyüme, vücutta iri kahverengi benler), -Uyuşturucu kullanan annelerin çocukları, -Doğum öncesi radyasyona maruz kalma, Risk azaltan önlemler -Hamilelikte başlangıçtan itibaren doktor kontrolü, -İyonlaştırıcı radyasyondan kaçınma. Kemik Kanserleri En sık yaşta görülür. -Ailede kanser, -Kromozom bozuklukları, -İyonlaştırıcı radyasyon, -Radyokontrast maddelere sık maruz kalmak, -Yaşıtlarına göre uzun boy, -Doğmalık kemik hastalıkları. -İyonlaştırıcı radyasyondan ve radyokontrast maddelerden kaçınmak Retinoblastom En sık ilk 2 yaşta gözlenir. -Ailede kanser -Kromozom anomalileri, -Doğmalık anomaliler (küçük kafa, geniş burun kökü, gözlerin birbirinden uzak olması, küçük göz küresi, düşük göz kapağı, başparmak anomalileri) -Hamilelikte başlangıçtan itibaren doktor kontrolü, -Ailede retinoblastom varsa genetik danışma ve doğum öncesi tarama yöntemi ile yeni hamileliklerde risk oranının belirlenmesi. Germ Hücreli Tümörler En sık 0-3 yaş ve 8-14 yaşta gözlenir. -Kromozom bozuklukları, -Üreme organlarına ait doğumsal bozukluklar. -Hamilelikte kontrol (4). Çocukluğunda kanser hastalığı olan her beş kişiden dördü bugün yaşamaktadır, ama ileri dönemlerde hastalığa bağlı, tedaviye bağlı bazı yan etkiler ve ikincil kanserler gözlenmektedir (14,15) lerde kanser hastalarının pek umudu yok iken, 1997 de ABD de 270 bin kişinin çocukluğunda kanser hastası olduğu tahmin edilmektedir. Bu kişilerde öğrenmede güçlük, büyüme ve gelişme geriliği, kardiyak bozukluklar tesbit edilmiştir (14). Çocukluk kanserlerinde onkologlar büyük başarı elde etmelerine rağmen yaşam kalitesi o kadar yüz güldürücü değildir. Bu hastaları tedavi etmeden önce bu hastalıklardan korumak çok daha akılcı bir yaklaşımdır. 4. Bazı Epidemiyolojik Çalışmalar 1979 yılında ABD de çocukluk kanserleri ve yüksek gerilim hatları ilişkisi 18 yaşında 344 çocukta araştırılmış ve hatta yakınlık arttıkça çocuklarda löseminin önemli ölçüde arttığı bildirilmiştir yılında İsveç te 200 kilovoltluk yüksek gerilim hattının 150 metre yakınındaki evlerde çocukluk kanserleri insidansının 2 kat arttığı rapor edilmiştir yılında US National Academy of Sciences (Amerikan Bilimler Akademisi) tarafından yüksek gerilim hatları yakınında 51

5 Önlenebilir Çocukluk Çağı Kanserleri yaşayan çocuklarda lösemi görülme riskinin diğerlerine gore 1.5 kat fazla olduğu saptanmıştır (7). Çin de yapılan bir çalışmada, annenin tarım işinde çalışması dolayısı ile pestisit etkilenimine bağlı çocuğunda ALL gelişme riski 1.8 iken, hamilelikte pestisit etkilenimi ALL riskini 3.5 artırmaktadır (16). Çocukluk kanserlerinde anne ve babanın meslekleri de önemli bir faktördür. Çocukluk lösemilerinde babanın benzen, karbontetraklorit ile ilgili işlerde çalışması, boya ve oto-motor tamir işlerinde çalışması ve babanın boyaya, iyonlaştırıcı radyasyona, elektromanyetik alana, hidrokarbona ve metale maruz kalmasının çocukluk dönemi sinir sistemi kanserleri ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Annelerin güzellik salonlarında, tekstil, kuru temizleme işlerinde çalışması ile çocuklarında lösemi oluşması arasında bir ilişki bulunmuştur. (17). Kaliforniya da (ABD) havada bulunan zararlı kimyasallardan (hazardous air pollutants) etkilenime bağlı olarak gelişen çocukluk kanserleri araştırılmıştır. Sonuçta çocukluk kanserleri özellikle lösemiler ile havada bulunan zararlı kimyasal etkileniminin yakın ilişkili olduğu saptanmıştır (18). ABD de çevresel kimyasal maddelere bağlı çocukluk hastalıklarının insidans, prevalans, mortalite ve maliyetini saptamak için yapılan bir çalışmada çevresel kimyasalların %100 zehirleyici, %30 astım, %5 kanser, %10 nörodavranışsal bozukluk nedeni olduğunu saptamışlardır. Ayrıca yıllık zehirlenmelerin 43.3, astımın 2, çocukluk kanserlerinin 0.3, nörodavranışsal bozuklukların 9.2 milyar $ maliyeti olduğunu hesaplamışlardır. Bu da ABD nin tıbbi bakım maliyetinin % 2.8 dir. Bu maliyet doğrudan tıbbi maliyettir, bunun içerisinde ağrı, ızdırap, geç komplikasyonlar gibi dolaylı maliyetler eklenmemiştir. Çocukların çevresel etkenlere bağlı hastalıklarının maliyeti yüksektir, oysa korunma yolları çok daha kolay ve ucuzdur (19). Anne karnında annenin iyonlaştırıcı radyasyon etkilenimi, hamilelik sırasında annenin dietilstilbestrol kullanması ile kanserler özellikle lösemiler ilişkili bulunmuştur ve bunlar hayvan deneylerinde kanıtlanmıştır (20). Filipinler de Nisan 2000 de 15 ülkenin katılımı ile yapılan Çocuk Sağlığına Çevresel Tehdit: Asya Bakışı toplantısında, Asya daki çocukların çevresel kimyasallardan daha çok etkilendiği anlatılmıştır. Özellikle fakir ülkelerin fakir çocukları daha fazla risk altındadırlar. Beş yaş altı çocuklar daha çok etkilenmektedirler, bu çocuklarda malnutrisyon yüzünden normal gelişimleri tamamlanamamıştır. Güvenli su yetersizdir, kontamine gıdalar ile birlikte enfeksiyon hastalıkları çocukları tehdit etmektedir. Bu ülkelerde çevresel ajanlara karşı yasal düzenlemeler yapılamamıştır, eğitim yetersiz ve risk bilinci gelişmemiştir. Bangaldeş te içme suyuna arsenik karıştığı için ileride 25 milyon kişinin kanser, 900 bin kişinin deri kanseri olacağı tahmin edilmektedir ve bunların da pek çoğu çocuktur. Endonezya da yasaklanmasına rağmen tarımda tehlikeli ve kalıcı pestisitler ve özellikle DDT kullanılmaktadır. Bir çalışmada Kamboçya da 6-12 yaş arası çocukların % 23 ü pestisitlere bağlı deri lezyonlarından şikayet etmektedirler. Asya da çocuk işçilerin boya vb işlerde çalıştırılması da bunların toksik madde etkilenimini arttırmaktadır (21). Son 20 yıl içerisinde ALL nin sağkalım oranı yükselmiş, relaps oranı azalmıştır. Buna rağmen çocuklar hala tedavinin yan etkilerine bağlı olarak ölmektedirler. İngiltere de 2001 yılında yapılan bir çalışmada tedaviye bağlı hastalıklardan ölümler %9 dan %2 ye gerilemiştir. Ölüm sebeplerinde en başta bakteriyel, fungal enfeksiyonlar ve kanamalar gibi önlenebilir nedenler vardır. Aynı çalışmada remisyonlardaki ölümlerde %6 dan %1 e gerileme bildirilmiştir (22). Gelişmiş ülkelerde ALL çocuklarda en sık gözlenen kanser türüdür. İnsidansı 3-4 yaşlarda pik yapmaktadır. Son 20 yıl içerisinde ABD de kalıcı, sebebi açıklanamayan bir şekilde ALL insidansında artış gözlenmiştir. Doğumdan hemen sonra yenidoğana uygulanan florasan ve benzeri ışık kaynaklarının protoporfirini aktive etmesi sonucunda oluşan süperoksitler ve serbest radikaller DNA da kırılmalara neden olurlar. Plastik filtreler kullanılarak bu etkilenim ve dolayısı ile ALL oluşumu önlenebilir (23). Rabdomyosarkomun çevresel faktörlerle ilişkisi incelendiğinde, babaları sigara içen çocukların relatif riski (RR) 3.9, kimyasallara maruziyeti olanların RR 3.2, diyetlerinde daha çok et yiyenlerin RR 3.7 olduğu saptanmıştır (24). 5. Çocuk Çevre Sağlığı Ağı Son 50 yılda üretilen yüksek üretim kapasitesi olan sentetik kimyasallardan etkilenim nedeni ile çocuklar risk altındadırlar. Bu kimyasalların çoğu, tüketici ürünü olarak yaygın kullanılmaktadır ve çevreye dağılmaktadır. Bu kimyasalların çevreyi kirletmesi sonucunda çocuklar etkilenmektedir, çünkü biyolojik duyarlılıkları daha hassastır. Çocukları çevresel hastalıklardan korumak amacı ile Çocukların Çevre Sağlığı Ağı (the Children s Environmental Health Network-CEHN) adlı geniş kapsamlı, ulusal, çocuk merkezli gündem oluşturulmuştur. Gündem çocukların çevresel toksik maddelere duyarlılığının farkında olmalı ve şunları yapmalıdır: 52

6 Esin Ertan ve Ark. korunmaya yönelik yeni araştırmalara odaklanmalı; çocuklara yönelik sağlık riski değerlendirmeleri yapmalı ve bunun için politikalar geliştirmelidir; halkı, sağlık çalışanlarını ve politika yapıcıları çevresel hastalıklar konusunda eğiten bir kampanya başlatmalıdır; bu gündemin yerleşmesi için CEHN uzun vadeli ve sabit yatırım için ulusal çocuk çevre sağlığı araştırma merkezleri kurmak üzere teşvik etmelidir. (2). Öneriler 1. Araştırmalar İçin Öneriler Çocukluk çağı kanserlerinin oluşması için diğer kanserler gibi belli bir süre geçmesi gerekmektedir. İleride pek çok kanser hastalığının etyolojisinde çevresel tehlikeli etkenlerin rol oynadığı saptanabilir. Bugünkü potansiyel ajanların rolleri de daha açıklık kazanacaktır. Bu konuda yapılacak epidemiyolojik araştırmalara destek verilmeli, bütçe ayrılmalıdır. Epidemiyolojik araştırmalarda günümüzde en çok ihmal edilen, etkilenim değerlendirilmesidir. İlerde yapılacak çalışmalarda bu konuya özel bütçe ve özel çaba harcanmalıdır. Toksik maddelerden çocukların etkilenimi, zaman içinde ve gelişme evresinde değişmektedir (1). Yaşamda embriyonal, fetal, bebeklik, büyümenin devam ettiği çocukluk dönemi gibi bazı dönemlerde duyarlılık artmaktadır (1). Çocukluk çağı kanserlerinin insidansı ve insidanstaki değişimi gösteren bölgeler oluşturulmalıdır. Biyomarkerlara dayalı epidemiyolojik araştırmalar yapılarak kanserlerin oluşumundan şüphelenilen noktalar açıklanmalıdır. İntrauterin dönemdeki etkilenimler de dahil edilerek bilinen ya da şüpheli karsinojenleri bulmaya yönelik prospektif incelenecek kohort izleme çalışmaları başlatılmalıdır (1). Genetik polimorfizm ve çevresel etkilenim arasındaki etkileşime odaklanarak, çocuklarda kansere duyarlılık çalışmaları yapılmalıdır (1). 2-Tehlikeli Çevresel Maddelere Yönelik Önlemler Çocukluk kanserlerinde risk değerlendirilmesi ve potansiyel ajanların belirlenmesi önemlidir (20). Çocukluk çağı kanserlerinin olası nedenleri iyi saptanmalı, bu ajanlara karşı önlemler alınmalıdır. Toplumu, aileleri ve politika yapıcıları bilinçlendirmeli, eğitim toplantıları düzenlemelidir. Bu konuda medyadan destek alınmalıdır. Elektomanyetik alan kirliliğinden mümkün olduğunca kaçınmak, etkilenim süresini azaltmak, mesafeyi arttırmak gereklidir. Yasal düzenlemelerin risk altındaki kişileri korumaya yönelik olması gerekir. Temel sorun belli bir teknolojiden yarar görenler ile o teknolojinin risklerini paylaşanların aynı kişiler olmamasıdır. Uygun düzenlemeler, vergilendirme ve/veya serbest piyasa mekanizmaları ile yarar, zarar dağılımının adil olması sağlanmalıdır. Örneğin, cep telefonu üreticileri, cep telefonu yer antenlerinin insanları daha az etki altında bırakacak şekilde yapılmasının çok pahalı olacağını söyleyebilir. Ancak tasarruf edilen para halkın parası değil telefon kullanıcılarının parasıdır. Korunması söz konusu olan sağlık ise antenlerin etkisi altında olan halkdır (7). Bilinçsizce ve yaygın olarak kullanılan pestisitler çocukluk çağında pek çok kanser için risktir. Pestisitlerden çocuk ve gençler hem riskli davranışlara eğilimli oldukları için, hem de vücut büyüklükleri daha az olduğundan daha çok etkilenirler. Pestisit kullanımında uygulayıcı, tüketici ve politika yapıcıların daha dikkatli hareket etmeleri gerekir. Tüm dünyada yasaklanan pestisitlerin bilinçsiz kişlerce kullanılmaması, gerekli denetimlerin yapılması gereklidir (8). Ayrıca bildirimi olmayan daha az ölçüde daha sık pestisitlere maruziyet olduğundan ileride bu çocuklarda ne tür kanserler gelişebileceği öngörülemez. Daha detaylı olası genetik ve çevresel etkilenimleri açıklayacak çalışmalar gereklidir (20). Çocukları çevresel tehlikelerden korumak ailelerin, bilim adamlarının, kanun düzenleyicilerin ve doktorların sorumluluğundadır. Bu bağlamda sektörler arası işbirliği gerekmektedir. Sonuç Teknoloji ile birlikte tıp alanında olan yüz güldürücü gelişmeler sonucunda çocuklardaki kanser hastalığı mortalitesi azalırken insidansı artmaktadır. Bilim adamlarına düşen görev bir hastalığı iyileştirmek kadar o hastalıktan korumak ve sıklığını azaltmaktır. Bu hastalıklara çare aramanın yanısıra koruyucu önlemleri bulmak daha rasyonel bir çözüm yoludur. Kaynaklar 1. Pizzo PA, Poplack DG. Principles and practice of pediatric oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Landrigan PJ ve ark. Children s Health and Environment: A New Agenda for Prevention Research. Environ Health Perspect 1998;106 Sup 3: Carroquino MJ ve ark. The U.S. EPA Conference on Preventable Causes of Cancer in Children: A Research Agenda. Environ Health Perspect 1998;106 Sup 3: /09/2003, saat:

7 Önlenebilir Çocukluk Çağı Kanserleri 5. Güler Ç, Çobanoğlu Z, Çocuk ve Çevre, Çevre Sağlığı Temel Kaynak Dizisi, No: 23, Shannon K. Genetic Predispositions and Childhood Cancer. Environ Health Perspect 1998;106 Sup 3: /09/2003, saat: Ertan A. Güvenli Pestisit Kullanımı, Çevre ve Toplum Dergisi, Yıl 1, Sayı 7, Temmuz Tilson H. A., Developmental Neurotoxicology of Endocrine Disruptors and Pesticides: Identification of Information Gaps and Research Needs. Environ Health Perspect 1998;106 Sup 3: Cocco P. On the rumors about the silent spring. Review of the scientific evidence linking occupational and environmental pesticide exposure to endocrine disruption health effects. Cad. Saude Publica 2002;18: Çavdar AO. Gelişmekte olan ülkelerde çocukluk kanserleri. (Araştırma Monografisi). (TÜBİTAK), UK Childhood Cancer Study Investigators. Breast feeding and childhood cancer. Br J Cancer 2001;85: Buffler PA, Kyle AD. Carsinogen Risk Assesment Guidelines and Children. Environ Health Perspect 1999;107:A Marwick C. Childhood cancer survivors experience long term side effects, BMJ 2003,327: Bhatia S, Sklar C. Second cancers in survivors of childhood cancer. Nat Rev Cancer 2002;2: Zahm SH, Ward MH. Pesticides and Childhood Cancer. Environ Health Perspect 1998;106 Sup 3: Colt JS, Blair A. Parental Occupational Exposures and Risk of Childhood Cancer. Environ Health Perspect 1998;106 Sup 3: Reynolds P ve ark. Childhood Cancer Incidence Rates and Hazardous Air Pollutants in California: An Exploratory Analysis. Environ Health Perspect 2003;111: 19. Landrigan PJ ve ark. Environmental Pollutants and Disease in American Children: Estimates of Morbidity, Mortality and Costs for Lead Poisoning, Asthma, Cancer and Developmental Disabilities. Environ Health Perspect 2002;110: 20. Anderson LM. ve ark. Critical Windows of Exposure for Children s Health: Cancer in Human Epidemiological Studies and Neoplasms in Experimental Animal Models. Environ Health Perspect 2000;108 Supplement Carpenter DO ve ark. Environmental Threats to the Health of Children: The Asian Perspective. Environ Health Perspect 2000; Hargrave DR ve ark. Progressive reduction in treatmentrelated deaths in Medical Research Council childhood lymphoblastic leukaemia trials from 1980 to Br J Haematol 2001;112: Ben-Sasson SA, Davis DL. Neonatal exposure to protoporphyrin-activating lighting as a contributing cause of childhood acute lymphocytic leukemia, Cancer Causes Control 1992;3: Grufferman S ve ark. Environmental factors in the etiology of rhabdomyosarcoma in childhood. J Natl Cancer Inst 1982;68: Yazışma Adresi : Uz. Dr. Ayşegül ESİN ERTAN Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı, Ankara 54