ORTODONTİK TEDAVİNİN PERİODONSİYUM ÜZERİNE OLAN ETKİSİNİN İNCELENMESİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ORTODONTİK TEDAVİNİN PERİODONSİYUM ÜZERİNE OLAN ETKİSİNİN İNCELENMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi:Gönül ÖZTÜRK Danışman Öğretim Üyesi:Prof. Dr. Servet DOĞAN İZMİR-2012

2 ÖNSÖZ Bu tezi hazırlamada yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Servet DOĞAN A, iyi bir birey olmam ve eğitimim için hiç bir fedakarlıktan kaçınmayan anne ve babama, bana her konuda destek çıkan sevgili M. Fatif DİNÇ e teşekkür eder saygılarımı sunarım İzmir-2012 Stj. Diş Hekimi Gönül ÖZTÜRK

3 İÇİNDEKİLER KONU BAŞLIĞI SAYFA NO 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.GENEL BİLGİLER Sağlıklı dişeti Enflamatuar periodontal hastalık tipleri Gingivitis-Geri dönebilen lezyon Periodontitis-Geri dönemeyen veya yıkıcı lezyon Çapraşıklığın dişeti üzerine etkisi Ortodontik tedaviye karar verirken nelere dikkat edilir? Ortodontik tedavi periodontal hastalığa sebep olur mu? Tedavi öncesi değerlendirme Ortodontik tedavinin periodonsiyum üzerindeki olumlu ve olumsuz etkileri Periodonsiyum ve ortodontik kuvvetler Direkt ve indirekt kemik rezorbsiyonu Kemik içi ceplere doğru dişlerin hareket ettirilmesi Travmatik okluzyon (jiggling) ve ortodontik tedavi Extruzyon ve periodontal tedavi Ortodonti ve periodontolojinin kombine kullanimi

4 2.6.1.Erişkin bireylerdeki tedavi Periodontal tedavide ortodontik yöntem endikasyonları Kemik defektlerinin tedavisi İleri periodontal hastalıklı bireylerde ortodontik tedavi Diğer tedavi metodları Ortodontik tedavi süresince görülen periodontal problemler Plak retansiyonu Ortodontik bantların iritasyonu Dokuların yaralanması Ortodontik tedaviye bağlı periodontal komplikasyonlar Periodontal problemlerin önlenmesi Ortodontik tedavi öncesinde Ortodontik tedavi süresince Ortodontik tedavi sonrasında Oral hijyen temini için hastalara öneriler Dental plağın uzaklaştırılması Dental plağın uzaklaştırılmasında kullanılan yöntemler GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR.74-81

5 9.ÖZGEÇMİŞ...82

6 1.GİRİŞ VE AMAÇ Diş hekimliğinin özel bir dalı olan ortodonti, bireylerde ortodontik anomalinin meydana gelmesini önleyen, meydana gelmiş ortodontik anomaliyi tedavi eden, iyi bir fonksiyon, iyi bir estetik ve erişilen durumun kalıcı olmasını sağlayan bilim ve sanat dalıdır. Ortodontistin amacı; bireye iyi bir fonksiyon ve estetik vermekle birlikte tedavi süresince çevre dokuların sağlığını korumaktır. Periodontal dokuların sağlığını korumak ve arttırmak iyi bir ağız hijyeni oluşturulmasıyla mümkün olur. Sağlık için yeterli ağız hijyeninin sağlanmasında kişinin uyguladığı bakımın yanında, dişlerin birbiriyle ilişkilerinin düzenli olmasının önemli bir rolü vardır. Dişler arası ilişkilerin düzenli olması sonucu hem çiğneme esnasında hem de dudak, dil, yanak ile sağlanan temizlik işlemleri kolaylaşır. Bu çalışmamızda sabit ortodontik tedavi gören hastalarda görülen periodontal problemler incelenerek ortodontik tedavi sonrası periodontal dokuların sağlık durumu araştırılmıştır.

7 2.GENEL BİLGİLER 2.1.SAĞLIKLI DİŞETİ Dişeti dokularının tanımlanmasında kullanılan birçok terim vardır. Klinik olarak sağlıklı dişeti kavramının bilinmesi muayene sırasında normal dışı durumların ayırt edilmesini kolaylaştırır.aşağıdaki terimler normal dişetini tanımlamada en sık kullanılan terimlerdir (1). Renk: Sağlıklı dişeti dokusu genel olarak açık pembe veya gül pembesi renginde tarif edilir.dişetinin rengi epitelin kalınlığı,derin bağ dokusu tabakasındaki kan damarlarının zenginliği ve pigment ihtiva eden hücrelerin miktarlarıyla değişiklik gösterir. Normal dişetinin rengine nazaran meydana gelmiş değişiklikler periodontal hastalığın başlangıcına işaret eder. Hacim: Hücre içi ve hücreler arası elementlerin normal sınırlar arasında olması nedeniyle yüzey özelliklerine uygun bir görünüştedir. Hiperplazi ve iltihap durumlarında hücre elementlerinde ve damarlarda bir fazlalaşma ile dişetleri daha büyük görünür. Kıvam:Sağlıklı dişeti sıkı,elastiki ve serbest dişeti hariç altındaki kemiğin periostuna ve dişin sement dokusuna sıkıca bağlanmıştır. Yüzey Yapısı:Yapışık dişeti normalde portakal kabuğu(stipling) görünümündedir.stipling görüntüsünün kaybı bir periodontal hastalığın belirtisi olabilir. 2

8 Kontur: Bu terim öncelikle dişetinin kordon şeklini ifade eder. Palpasyonda ve Hafif Sondlamada Kanama:Klinik olarak sağlıklı dişeti sulcus içine uygulanan hafif bir sondlama veya diş etine yapılan palpasyonla kanamaz (2). 2.2.ENFLAMATUAR PERİODONTAL HASTALIK TİPLERİ GİNGİVİTİS:GERİ DÖNEBİLEN LEZYON Mikroorganizmaların dişlerin etrafında birikmeleri, gingival kızarıklığa, kanamaya ve ödeme,gingival morfolojinin değişimine, dokuların dişlere adaptasyonunun azalmasına, dişeti oluğu sıvısında artışa ve enflamasyonun diğer klinik belirtilerinin meydana gelmezsine sebep olur.dental plağın mekanik olarak uzaklaştırılması kronik gingivitisi geriletecektir, ancak bir çok ortodonti hastası plak kaldırılması yönünde motive olmayabilir, bu yüzden plağın uzaklaştırılması muayenehanede veya diğer profesyonel servislerde diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi yapılarak ortodontik tedavi süresince gerçekleştirilmelidir. Diş fırçalamada uyum sorunu yaşayan hastalar elektrikli diş fırçası kullanmak için daha istekli olabilirler (3). Supragingival bakteri plağının uzaklaştırılmasının subgingival flora üzerinde inhibe edici etkisi vardır. Bu nedenle antibiyotikli ağız gargaraları spesifik problemlerde tavsiye edilir.antiplak etkililerden biri,antigingivitis ajanı klorhekzidin diglukonattır, ancak ortodontist geçici renk değişikliği,doku değişiklikleri ve tat değişikliği gibi yan etkilerini mutlaka izlemelidir.dental plağa yanıt olarak aşırı gingival büyümeler hamilelik,ergenlik dönemi,menstural döngü boyunca,steroid tedavisi ve doğum kontrol hapı kullanımı gibi hormonal değişimlerle meydana gelebilir. 3

9 Gingivitis (ataşman kaybı olmayan), başlangıç, erken ve yerleşmiş olarak sınıflandırılmıştır. Başlangıç lezyonu dental plağın diş üzerinde birikiminden 1-2 gün sonra gelişir. Yerleşmiş lezyon haftalar sonra gelişir, enflamasyon ilerledikçe epitelyum doku bağ dokusuna doğru prolifere olur.yalnızca yerleşmiş lezyon klinik olarak gingivitis şeklinde izlenir. Önemli bir nokta da şudur ki, alveoler kemik yıkımı henüz meydana gelmemiştir ve lezyonun destek dokulara yayılması önlenebilir.bu nedenle hastaya uygun plak kontrolünün belirlenmesi, yıkıcı alveoler kemik kaybının önlenmesi için çok önemlidir.pseudocep, dişeti büyümesi veya gingival marjin yada papilladaki genişlemeler, ilaç kaynaklı (Fenitoin veya siklosporin) ya da primer olarak plak kaynaklı olabilir. Kötü oral hijyen tabloyu şiddetlendirir.sürekli profesyonel takviye gereklidir (3) PERİODONTİTİS:GERİ DÖNEMEYEN VEYA YIKICI LEZYON Dişeti iltihabı bir ön şart olsa da, gingivitisten periodontitise dönüşümün mekanizması hala tartışılmaktadır.periodontitisin tüm türleri bağ dokusu ataşman kaybı ve genellikle dişeti iltihabı ile izlenir.hastalığın Dönemsel atak larını genelde belirsiz inaktif bir periodu önemli ataşman kaybının izlediği kısa aralar oluşturur (4). Erişkin periodontitis, en çok karşılaşılan periodontitis türüdür.araştırıcılar yaşlarındaki tüm bireylerin yaklaşık yarısında bir yüzde 2 mm veya daha fazla ataşman kaybı bulunduğunu belirtmektedir. Yaygınlık yaşla birlikte artmaktadır, yaş arasında %80, yaşları arasında %87, 60 yaş üstü bireylerde ise %90ı bulmaktadır.erişkin periodontitisli bireylerde en çok Porphiromonas gingivalis, Provotella intermedia ve Bacteriodes forsythus 4

10 görüldüğü rapor edilmiştir.prepubertal periodontitis, süt dişi sürmesinden kısa bir süre sonra meydana gelen periodontitisin sık görülmeyen bir formudur. Yaygın dişeti iltihabı, hızlı kemik yıkımı ve diş kaybıyla karakterizedir.bu hastalık lokal formda ise yalnızca süt dişlerini tutar, yaygın formu ise süt ve daimi dişleri etkiler.lokalize ve yaygın juvenil periodontitis (erken yerleşimli) puberte döneminde ortaya çıkar.lokalize juvenil periodontitis ailesel geçişlidir ve birinci molar dişlerle birlikte kesicileri tutan hızlı bir kemik yıkımı izlenir. Bu hastalarda önemli bir hastalık olmasına rağmen çok az miktarda dental plak veya diş taşı ile meydana gelir ve tetrasiklin veya uygun antibiyoterapi ile desteklenen yerel debridmana iyi yanıt verebilirler. Yaygın juvenil periodontitis, diğer adıyla, hızlı ilerleyen periodontitis, genç erişkinler için önemli bir problemdir.fakat puberte döneminde de başlayabilir. Belirgin diş eti iltihabının meydana gelmesinin yanı sıra birçok dişin çevresinde yoğun plak ve diştaşı birikimi gözlenir. Bir çok periodontist enfeksiyonu gidermek için mekanik debridman ile birlikte antibiyotik tedavisi kullanırlar (5). Hızlı ilerleyen periodontitis genç erişkinlerde meydana gelir, bazı bölgelerde hızlı kemik yıkımı,nötrofil fonksiyonunda azalma gibi sebebi ve patogenezi bir çok özellik leri paylaşır. İnatçı periodontitis periodontal patojenlerle enfekte,yüksek oranda ataşman kaybının görüldüğü,diş kaybı meydana gelen ve kemik kaybının önlenmesi için yoğun periodontal tedavi gören hastaları tanımlamak için sınıflandırılmış hastalık tipidir.konak defansı etkilenen veya lezyon oluşumuna neden olana sistemik bir hastalığı olan herhangi bir periodontal hastada hastalık inatçı hale gelebilir. Periodontal hastalıkların herhangi biri inatçı hale gelebileceğinden dolayı bu kategorinin 5

11 önemi vurgulanır.tekrarlayan enflamatuar hastalıklı ortodonti hastaları genellikle bu kategoride yer alır (5). Periodontitis ayrıca Diabet,siklik nötropeni,down sendromu,papillon le fevre sendromu,addison hastalığı,aids ve enflamatuar barsak hastalıkları gibi sistemik hastalıklarla birlikte görülebilir (6). Ortodontistin ortodontik tedavi sırasında gelişen periodontal hastalık riski daha yüksek olan periodontal faktörlerin her hastada mutlaka değerlendirmesi gerekir.hekim duyarlılığı olan hastaları belirlemeli, ataşman kaybı ve dişeti çekilmesini önlemek için stratejiler geliştirmelidir (3). 2.3ÇAPRAŞIKLIĞIN DİŞETİ ÜZERİNE ETKİSİ Düzensiz diş dizilerinin periodontal hastalıklarla olan ilişkisi düzenli diş dizilerine oranla daha fazladır.çapraşık ve anormal eğimli dişlerin birikim yerleri meydana getirdiği ve bu sahalarda bakteri plağının birikme oranının fazla ve uzaklaştırımasının zor olması nedeniyle periodontal hastalıkların oluşmasına zemin hazırladıkları kabul edilmektedir (7). Ağızda sindirime uğramış gıda birikintilerinden, epitel hücrelerinden, potozoalar, lökositler, müsin ve mikroorganizmalardan oluşan bakteri plağı, dişe, diş taşına, dişte yapılan restorasyonlara ve ağızda kullanılan sabit ve hareketli apareylere oldukça sıkı bir şekilde yapışır. Şayet oluşmasından bir süre sonra ağız ortamından uzaklaştırılmazsa, açığa çıkan bakteri enzim ve toksinleri nedeniyle dişin tutucu sisteminin yumuşak dokularında yangının oluşmasına neden olmaktadır (8). Diş dizi bozuklarının periodontal hastalık etiyolojisindeki önemi söz 6

12 konusu olan bakteri plağının tutunmasına ve temizleme zorluklarına neden olmaları yanında diş dizilerinde ve çenelerin karşılıklı ilişkilerinde meydana getirecekleri düzensizliklerle de dokuların mekanik travmalara maruz kalmalarına neden olmaları söz konusudur. Bir grup çalışmada Angle sınıflamasına göre malokluzyonların yaratabileceği periodontal sorunlar tartışılmıştır. Sınıf II Div.1 olgularında; alt kesiciler üst kesicilerin palatinalindeki mukozayı tahriş edebilir. Sınıf II Div. 2 olgularında; üst kesiciler alt kesicilerin vestibülündeki dişetine zarar verirken alt kesiciler de üst kesicilerin palatinalindeki mukozayı zarara uğratırlar.sınıf III olgularında; alt kesiciler okluzal uyaranlardan mahrum kalabilirler. Çeşitli açık kapanışlı bireylerde dudakların istirahat halinde temas etmemesi ve ağızdan solunuma bağlı olarak özellikle kesiciler bölgesinde diş etinin iltihabının şiddetinde artış görülebilir (9). Kesiciler bölgesinde görülen tek diş rotasyonları ve çapraşıklıkların da periodontal sorunlara neden olabileceği belirtilmiştir.bazı çalışmalarda çapraşıklıkların herhangi bir periodontal soruna yol açmadığı öne sürülürken,araştırmacıların büyük bir bölümü çapraşıklıkların bakteri plağı ve gıda birikimine yol açtığı ve bu nedenle periodontal doku yıkımını hızlandırdığı görüşündedir (9). Dişler arası konturların bozulması, periodontal hastalığa en hassas nokta olarak kabul edilen dişeti papilinin gıda sıkışmalarından etkilenmesine ve ayrıca dişler arası mesafenin fazla olması,papilin çiğneme sırasında sert gıdalardan doğrudan etkilenmesine neden olurlar.dizi bozuklukları gösteren dişlerin köklerinin birbirine yakın olmaları nedeniyle iki diş arasındaki kemik 7

13 duvarının ince olması, periodontal hastalığa daha hassas alanlar oluşmasına neden olur (10). Dişleri, çeneleri ve çeneler arası ilişkileri ilgilendiren anomalileri saptayarak önlemeye çalışan ya da tedavi eden ortodonti biliminin periodontal hastalık etiyolojisinde önemli birer etken olarak kabul edilen diş dizisi bozukluklarının ve normal olmayan çene ilişkilerinin sonunda ortaya çıkan işlev azlığının ve fazlalığının düzenlenmesi ile periodontoloji bilimine hastalık etkenlerinin giderilmesi ve sağlıklı periodontal bir durumun oluşturulması açısından katkısı vardır (11). Düzenli konturlar ve interproksimal ilişkiler dilin, dudak ve yanakların dişler diş etleri üzerindeki temizleyici rolünün etkin olmasını sağlar. Ayrıca işlevsel dengesizlik yüzünden dokularda oluşabilecek yıkımlar önlenmiş olur. Ortodonti ve periodontoloji açısından giderilmesinde büyük yarar olan bu durumların tedavileri için çeşitli apareylerin uygulanması gerekmektedir. Ortodontik apareyler olarak tanımlanan bu apareyler, düzensizliklerin giderilmesindeki olumlu katkıları yanında gerek direkt gerekse indirekt olarak dişin tutucu sisteminde, dişeti cebinin artması,kemik rezorbsiyonları ve periodontal lezyonların oluşması gibi istenmeyen bazı olayların ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Bu tür istenmeyen olaylar (12); *Uygulanan apareylerin dokularda oluşturduğu mekanik iritasyonlar. *Apareyler vasıtasasıyla dişlere hareketlilik kazandırmak üzere yapılan kuvvet uygulamalarından. 8

14 *Uygulanan apareylerin ağız ortamında temizlenebilmesi güç alanlar oluşturmaları ve bu sahalarda bakteri plağı ve gıda birikimlerinin artmalarından ve uzaklaştırma zorluklarından kaynaklanır. *Uygulanan malzemeye karşı oluşan allerjik reaksiyonlara neden olur. Ör:Akril allerjisi. Periodontal hastalıklar ve maloklüzyonlar arasındaki ilişkiyi belirlemek amacıyla çok sayıda çalışma yapılmıştır. Kullanılan örnekler ve değerlendirme metotları arasındaki farklılıklar nedeniyle çelişkili sonuçlar ortaya atılmıştır. Hellgren (13) çapraşıklık ile gingivitis arasında pozitif bir korelasyon olduğunu belirtmiştir. Poulton ve Aronson (14), Bilimoria (15), Buckley (16), keser çapraşıklığı ile periodontal durum arasında önemli bir ilişki olduğunu belirtmişlerdir. Griffiths ve Addy (17) çapraşık keser dişlerin etrafında düzgün sıralanmış dişlere göre daha fazla plak birikimi olduğunu saptamışlardır. Alexander ve Tipnis (18) sadece oral hijyenin ortalama düzeyde olduğu hastalarda diş pozisyonunun gingival sağlığı etkilediğini belirtmiştir. Aynı çalışmada oral hijyenin çok iyi olduğu vakalarda çapraşıklığın gingival durum üzerinde etkili olmadığı saptanmıştır. Buckley (16) benzer bir şekilde, ağız hijyeninin kötü olduğu bireylerde çapraşıklık ile plak oluşumu ve periodontal problemler arasında önemli istatistiksel ilişki olduğunu bulmuştur. Beagrie ve James (19) oral hijyeni iyi olan hastalarda posterior diş çapraşıklığı ile periodontal hastalık arasında ilişki olmadığını saptamıştır. 9

15 2.4.ORTODONTİK TEDAVİYE KARAR VERİRKEN NELERE DİKKAT EDİLİR? 2.4.1ORTODONTİK TEDAVİ PERİODONTAL HASTALIĞA SEBEP OLUR MU? Sabit ortodontik tedavinin periodontal ataşman kaybı ve gingivitis ile ilişkisini gösteren araştırmalar bulunmasına karşın ortodontik tedavi sırasında oluşan iltihap, çoğu zaman dişetinde sınırlı kalmakta ve hastaların ağız bakımı kurallarına uymaya başlaması veya tedavinin bitmesi ile sağlıklı haline geri dönebilmektedir. Her ne kadar ortodontik tedavinin sonlandırılması ile tedavi öncesindeki periodontal duruma benzer sonuçlar elde edildiği belirtilse de, cep oluşumu ve hiperplazinin oluşumu göz ardı edilmemelidir. Daha önceleri ortodontik tedavide dişlerin arasındaki periodontal desteği tehlikeye atan, esnemeyen ortodontik bandlar kullanılırken günümüzde esnek ve daha hijyenik bandlar kullanılmaktadır. Hatalı kron marjinleri gibi molar bandların da, duyarlı bireylerde subgingival patojenlere bağlı olarak bölgesel irritasyona sebep olduğu belirtilmiş ve ortodontik bandların %85 inde birleşim epitelinde apikale göç rapor edilmiştir (20). Ortodontik tedavi süresince hastaların az bir kısmında periodontitis gelişmektedir. Sabit ortodontik tedavide kullanılan braket ve bandların etrafında bakteri sayılarında artış olduğu ve ortodontik uygulamalardan 6 ay sonra hareketli mikroorganizmaların sayısının 2-3 kat arttığı saptanmıştır. Subgingival alanın plak içeriği zamanla değişmekte, ancak ortodontik tedavinin bitmesini takiben gingivitisin klinik bulguları kaybolmaktadır. 10

16 Sondlamada kanamanın varlığı dişetindeki iltihabı işaret etmektedir. Alveolar kemik yıkımı ile ilişkili birçok etkenden biri olan sondlamada kanama, bir periodontal sond yardımıyla gr kuvvet uygulanarak saptanabilmektedir. Sondlamada kanaması olan ortodontik hastalar riskli olarak düşünülmeli ve kanaması olmayan ya da daha az kanaması olanlara göre daha sıkı bir tedavi ve kontrol rejimi uygulanmalıdır. Bu hastalarda asıl farkında olunması gereken nokta gingivitis ile periodontitis arasındaki değişik tedavi gereksinimleridir. Periodontitiste, ataşmanın kaybı gözlenmektedir ve yıkım/yapım miktarı hastanın kişisel biyolojik kapasitesine göre değişmektedir. Çocuklar, ağız bakımları yeterli olmadığında ortodontik tedavi sırasında gingivitis geliştirmeye meyillidir. Ortodontistler için ana hasta grubunu içeren arası yaş grubundaki bireyler enfeksiyon barındırmaya müsaittirler ve normalden daha fazla ataşman kaybı gösterebilirler. Çocuklardaki bakteri varlığı ve sondlamada kanama ile görülen ataşman kaybı birçok sistemik etkenden kaynaklanabilir. Sigara kullanan ya da diabetes mellitus, bağ dokusu ve hormon düzensizlikleri, nötrofil bozuklukları, AIDS ve ailesinde periodontitis hikâyesi olanlar risk grubundadırlar. Waerhaug (21), mevcut ark uzunluğu, gerekli ark uzunluğu uyumsuzlukları ve birleşim noktalarının bozuklarının çapraşıklık bölgelerinde cep oluşumuna zemin hazırladığını bildirmiştir. Buna ek olarak diş hareketi sırasındaki hatalı braket pozisyonu ve travma, supragingival plağın dişetinin altına itilmesine ve periodontal ataşmandaki patolojik değişimlere neden olmaktadır. Periodontal hastalığa duyarlı bireylerin belirlenmesinde mikrobiyal atağa karşı konak cevabında artmış immunolojik cevaptan sorumlu olan sitokinlerden interlökin (IL) grubunun araştırılması akılcı olmaktadır. IL-1β, -6, -8 ve Tümör Nekroz 11

17 Faktör-alfa (TNF-α), kemik remodelasyonunda görev alan mediyatörlerdir. IL- 1β bağışıklık sistemi ve akut faz cevabında anahtar rol oynayan proenflamatuvar bir sitokindir. IL-6 enflamasyon bölgesinde immün cevabı düzenler ve osteoklast oluşumunu uyarır. Lökositlerin aktivasyonu sonucu monosit ve makrofajlardan salınan TNF-α kemik yıkımının uyarıcısıdır. IL-8 lökositlerin enflamasyon bölgesine göçünü düzenlemektedir. Mümkün olan durumlarda enflamatuvar mediyatörlerin tayini periodontal hastalığın etiyolojisinin belirlenmesinde, klinik gözlemler ve radyografilere yardımcı olabilmektedir (22). Doğru uygulanan ortodontik tedavinin periodonsiyum üzerinde pozitif etkisi vardır. Bunun sağlanabilmesi için dikkat edilmelidir ki, periodontal dokular ortodontik tedavi öncesi sağlıklıdır ve diş hareketleri süresince de bu korunmalıdır. Eğer kontrol edilmezse enflamasyon özellikle yetişkinlerde ataşman kaybına yol açabilir.bu nedenle diş hareketleri yaptırılırken klinik olarak enflamasyon belirtileri izlenmelidir.ek olarak ortodontik tedaviye; -Aktif diş çürükleri elimine edildikten -Ankraj olarak kullanılacaj implantlar yerleştirildikten -Ankraj olarak kullanılmayacak umutsuz dişlerin çekiminden -Geçici restorasyonların daimisi yapıldıktan -Endodontik tedaviler bitirildikten sonra başlanmalıdır. Fakat; -Mobil dişlerin stabilizasyonu -Daimi okluzal uyumlandırma 12

18 -Destekleyici kemiğin yer değişikliğiyle ilgili periodontal cerrahi -Ankraj ünitesi olarak kullanılmayacak olan dental implantların yerleştirilmesi -Daimi protetik uygulamalar Ortodontik tedavi sonrasına bırakılmalıdır (23). Ortodontik tedavi ve gingival dokulardaki mikrobiyal kolonizasyon arasındaki ilişki konusunda çok az çalışma bulunmaktadır. Müller ve Flores De Jacoby (24) sabit ortodontik tedavi ile birlikte spiroketlerin ve fusiform bakterilerin oranında artış gözlendiğini bildirmişlerdir. Diamonti ve Gusperti (25) sabit ortodontik apareylerin yerleştirilmesini takiben siyah pigmentli bakterilerin (B. intermedius ve A. Odontolyticus) sayısında önemli artış gözlemişlerdir. Sallum ve Nouer in (26) yaptığı çalışmada ortodontik tedavi süresince oluşan gingival enflamasyonun sorumlusu olarak Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia ve Prevotella nigrescens gibi periodontal patojenler gösterilmiştir. Tedavi sonunda ortodontik apareylerin çıkarılması ve profesyonel profilaksi uygulanması ile periodontal patojenlerin miktarında önemli bir azalma görüldüğü belirtilmektedir. Zhao ve arkadaşları (27) yaptıkları çalışmada sabit ortodontik apareyler yerleştirildikten sonra plak indeksi, kanama indeksi, cep derinliği indeksi değerlerinde; sipiroketlerin ve fusiform bakterilerin sayısında önemli bir artış belirlemişlerdir. 13

19 Ortodontik tedavinin periodontal dokular üzerine kısa dönem etkileri konusunda birçok çalışma yapılmıştır. Çoğu çalışmada bu etkilerin geri dönüşlü olduğu sonucuna varılmıştır.(28,29) Polson ve Subtenly (30) yaptıkları uzun dönemli çalışmada, ortodontik tedavinin üzerinden en az 10 yıl geçmiş hastalarda, tedavi görmeyenlere göre periodontal sağlık yönünden önemli farklılık olmadığı sonucuna varılmışlardır. Yapılan bütün çalışmalar bireysel farklılıkların çok olduğunu ve bazı bireylerin diğerlerine göre daha çok tepki gösterdiğini ortaya koymuştur. Zachrisson tedavi gören bireylerin %10 unun ortalamaya göre daha fazla etkilendiğini belirtmiştir. Aynı çalışmada, periodontal dokuların sağlığı tedavi süresince ve sonrasında değerlendirilmiş, iyi oral hijyene rağmen aparey yerleştirildikten 1-2 ay sonra, hastalarda orta şiddette yaygın hiperplastik gingivitis geliştiği gözlenmiştir. Bu durum aparey çıkarıldıktan bir ay sonra düzelmiştir.(31) Alstad ve Zachrisson (29) sınıf I ve sınıf II malokluzyona sahip ve premolar çekimi ile tedavi edilen 38 adolesan hasta ile ideal oklüzyona sahip benzer bir hasta grubunu karşılaştırdıklarında, 5 aylık tedavi sonucunda periodontal ataçman kaybı yönünden bir fark bulamamışlardır. Kloehn ve Pfeifer (28) ortodontik tedavinin periodontal yıkıma neden olmadığını ve hiperplastik gingivitisin aparey söküldükten 48 saat sonra belirgin şekilde azaldığını gözlemlemişlerdir. Trossello ve Gianelly (32) ortodontik tedavi görmüş ve tedavi sonrası en az 2 yıl takip edilen vakaların, tedavi görmemiş benzer bir grupla 14

20 karşılaştırıldığı çalışmalarında, tedavi görenlerin periodontal doku ve alveoler doku sağlığında çok küçük farklılıklar gözlemlemişlerdir. Sadowsky ve arkadaşlarının (33) yaptığı çalışmada, adolesanlarda ortodontik tedavinin periodontal sağlığı uzun dönemde olumsuz yönde etkilemediği sonucuna varılmıştır. Literatürde ortodontik tedavinin periodontal dokular üzerine etkilerinin geri dönüşlü olduğunu gösteren çalışmalar çoğunlukta olmasına rağmen bunun tersini savunan yazarlar da mevcuttur. Pritchard (34) 4 premolar çekimi ile tedavi edilmiş hastalar üzerinde yaptığı çalışmada, ortodontik tedavinin özellikle çekim bölgelerinde büyük oranda periodontal probleme neden olduğunu belirtmiştir. Kessler (35) ve Norton (36) yaptıkları çalışmalarda, ortodontik tedavinin marjinal periodontitisin başlamasında önemli bir faktör olduğunu belirtmişlerdir. Ortodontik tedavi sırasında oluşan periodontal problemlerin oluşmasında yaş önemli bir faktör olarak gösterilmektedir.(37) Schluger (38) çocuklarda periodontal dokuların hassas yapısı nedeniyle ortodontik tedavi sonucunda periodontal dokularda hasar görülebileceğini belirtmiştir. Ortodontik tedavinin alveoler kemik üzerindeki etkileri konusunda çelişkili görüşler vardır. Polson ve Reed (39), Kloehn ve Pfeifer (28), ortodontik tedavi gören ve görmeyen gruplar arasında alveol kemik yüksekliği bakımından önemli farklılıklar saptanmadığını belirtmişlerdir. Bununla birlikte özellikle hareket yönündeki diş tarafında önemli alveol kemik kaybı saptanmıştır (40). 15

21 Sjolien ve Zachrisson (41), Zachrisson ve Alnaes (31), Hamp ve arkadaşları (42) çekim boşluklarında alveol kemiği yüksekliğinde azalma olduğunu ortaya koymuşlardır. Ataçman kaybı ve cep derinliğini değerlendiren bazı çalışmalarda, kontrol ve çalışma grubu arasında önemli farklılıklar saptanmıştır (31,32,34,42). Bu farklılık posterior dişlerde anterior dişlere oranla daha fazladır. Ancak, cep derinliğindeki artış, epitelial ataçmanın apikale migrasyonundan çok gingival hiperplaziye bağlanmaktadır (28). Staples ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, ortodontik tedavi grubunda kontrol grubuna göre ortalama cep derinliğinin daha yüksek olduğunu saptamışladır (43). Sinclair ve Berry (44) sabit ortodontik tedavi süresince ve tedaviden 1 yıl sonra yapılan değerlendirmelerde, apareyler etrafında biriken plak düzeyinde önemli bir artış gözlememişler; özellikle kesici dişlerin labial yüzeyinde hafif derecede gingivitis geliştiğini saptamışlar; kesici dişler bölgesinde cep derinliğinde küçük fakat anlamlı düzeyde artış gözlemişlerdir. Aynı araştırıcılar patojenik gram negatif organizmaların sayısında artış gözlememişler ve subgingival mikrofloradaki değişimlerle gingival durum arasında önemli bir korelasyon saptamamışlardır. Diğer çalışmalarda ise ortodontik olarak tedavi edilen ve edilmeyen bireyler arasında ataçman kaybı ve cep derinliği ölçümleri bakımından önemli farklılıklar gözlenmemiştir (28,29,34). Asit-etching ve kompozit rezinlerle braketlerin bondingi ortodontik teknikte majör ilerlemelerden biridir. Direkt bonding tekniklerinin geliştirilmesi 16

22 sonucunda, periodontal hasar gelişme olasılığında ve dekalsifikasyon insidansında azalma görüldüğü belirtilmektedir (45). Ortodontik ataçmanların ve kompozitlerin kimyasal yapısı ile yüzey özellikleri plak retansiyonunu etkileyebilmektedir. Braketlerin çevresindeki düzensiz kompozit yüzeyi oral mikroorganizmaların yerleşmesi için uygun ortam sağlamaktadır (46,47). Gwinnett ve Ceen (48) rezin bonded ortodontik braketlerin yerleştirilmesiyle plak akümülasyonunda artış gözlemlemişlerdir TEDAVİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Öncelikle hasta tedaviye ihtiyacı olduğunu anlamalı ve kabul etmelidir. Süre uygun olmalı veya diş hareketlerinin yapılabilmesine izin vermelidir. Uygun ankraj diş hareketlerini yaptırabilmeli fakat ankraj ünitesini yerinden oynatmamalıdır (pozisyonda tutmalıdır).diş hareketleri hareketli veya sabit apareylerle tipping (eğilme) ya da intikali hareketler olarak meydana gelebilir. Tedavi öncesinde diş yüzeyindeki birikmiş materyaller uzaklaştırılmalı ve enflamasyonun klinik belirtileri ortadan kaldırılmalıdır. Diş hareketleri öncesi okluzal kuvvetlerin kontrol edilmesi, okluzal tarvmanın net hareketini ve iyileşmesini belirleyeceğinden önemlidir. Tedavi sonrası stabilizasyon diş hareketlerine başlanmadan önce tartışılmalıdır (23) ORTODONTİK TEDAVİNİN PERİODONSİYIM ÜZERİNDEKİ OLUMLU VE OLUMSUZ ETKİLERİ Bazı kaynaklara göre ortodontik tedavi uzun dönemde periodonsiyumun sağlığı için faydalıdır, bazılarına göre ise böyle değildir.ancak periodontal 17

23 hastalığın tipinin belirlenmesinde, ortodontik tedaviden çok,oral hijyen ve diş hekimi ziyaretleri daha etkin rol oynar. olabilir; Ancak bazı özel durumlarda ortodontik terapi periodonsiyuma faydalı -Periodontal dokular üzerindeki iritan (zararlı) bir overbite düzeltilerek -Anterior openbite vakaları ve diğer şiddetli malokluzyonların dişlere uyguladıkları travmalar azaltılarak -Devrilmiş dişlerdeki periodonsiyumun topografyası düzeltilerek Ortodontik tedavinin olumsuz yönleri de vardır: -İyi bakıldığı durumlarda dahi ortodontik tedavi sonucunda küçük miktarda bir ataşman kaybı meydana gelebilir. Bunun nedeni bazı ortodontistlerin ortodontik bantları hala subgingivale yerleştirmesinden kaynaklanabilir.bu durum hızlı bir doku yıkımına sebep olmazken, bakteri birikimine sebep olarak sağlıklı dokunun hastalıklı hal almasına yol açabilir.bu sorunları iyileştirmek için, braket dişeti seviyesinden yukarıya yerleştirilmelidir. Braket çevresi gingival dokulara uyumlu şekilde kesilmiş olmalıdır. -Ortodontik tedavi var olan bir periodontal problemi kötüleştirebilir. -Ortodontik tedavi mukogingival problemlere yol açabilir. -Eğer ortodontik kuvvetler yeterince nazik uygulanmazsa, periodontal ligament sıkışır ve kemik önden ve arkadan yıkıma uğrar. Gergin olan tarafta periodontal lifler uzar ve yeni kemik yapımı olur.diğer taraftan eğer uygulanan kuvvetler liflerin karşılayabileceği değeri aşarsa basınç tarafı ezilir ve sonuçta 18

24 doku nekrozu meydana gelir.bu demektir ki, diş hareketleri daha uzun sürede meydana gelecek, çünkü şimdi diş hareketlerine izin verecek marrow boşluklarındaki rezorbsiyona bağlıdır (23). 2.5.PERİODONSİYUM VE ORTODONTİK KUVVETLER Periodontal ligament dişi kemiğe bağlayan dens fibröz bir bağ dokusudur ve temel fonksiyonu alveol içinde dişe destek olmak ve sement ile kemik arasındaki fizyolojik ilişkiyi devam ettirmektir. Ortodontik tedavideki diş hareketleri esnasında gerek periodontal ligamentte gerekse ligamente komşu kemik duvarında önemli değişiklikler meydana gelmektedir. Dişi hareket ettirmek için uygulanan kuvvetin cinsine göre periodontal aralıkta daralma (periodontal liflerin sıkışması) ve genişleme (periodontal liflerin gerilmesi) görülmektedir. Basınca maruz kalan periodontal ligamente komşu alveolar kemikte rezorbsiyon, gerilmeye maruz kalan alveol kemikte appozisyon görülmektedir. Rezorbsiyona ve appozisyona uğrayan kemik yüzeylerinde kemik ile kök arasındaki fibröz bağın devamlılığı asla kesintiye uğramaz bu devamlılığın sağlanmasında dış periodontal bölgenin (alveol kemiğine komşu), iç periodontal bölgenin (semente komşu) ve ara bölgenin (iç ve dış bölge arasında) önemi büyüktür. Kemik appozisyonu görülen alanlarda dış periodontal bölge yeni teşekkül eden kemik tabakası İçinde kalır ve sharpey fibrilleri haline döner; ara periodontal bölge yeni dış periodontal bölgeye dönüşür; iç periodontal bölge ise semente yapışık olduğundan stabildir. Bu olaylar appozisyon süresinde ardışık şekilde devam eder. Kemik rezorbsiyonu olan alanlarda, kemik matriks 19

25 lifleri harap olmamakta ve çıplak kollajen lifler haline dönerek dış periodontal bölge lifleri vazifesi görmektedirler. Böylece periodonsiyum ile kemik arasındaki fibröz bağın devamlılığı korunur. Rezorbsiyon süresi boyunca eski dış periodontal bölge lifleri ara periodontal bölge liflerine dönüşür. Kemik rezorbsiyonu olan yüzeylerde bol miktarda osteoklast dağılımı ve girintili çıkıntılı bir kenar gözlemlenir DİREKT VE İNDİREKT KEMİK REZORBSİYONU Şiddeti az olan ortodontik kuvvetlerin etkisiyle basınç tarafında periodonsiyumdaki hücre sayısı artar. 2-3 gün sonra alveolar kemik yüzeyi boyunca periodonsiyum çok çekirdekli dev hücreler (osteoklast) görülmeye başlar ve basınç yönünde alveolar kemiği rezorbsiyona uğratırlar. Bu tip rezorbsiyona direkt kemik rezorbsiyonu denir ve en az 10 gün devam eder. Diş üzerine gelen kuvvet çok şiddetli ise basınç altında sıkışan periodonsiyumda dejenerasyon (hyalinizasyon) oluşur. Hyalinizasyon bölgesinde hücresel faaliyetler duracağından alveoler kemik iliği boşluklarından gelen osteoklastlar ile kemik iliğinden periodonsiyuma doğru bir rezorbsiyon görülür. Bu rezorbsiyonoda indirekt kemik rezorbsiyonu denir. Gelen kuvvet hafifledikten 3-4 hafta sonra hyalinizasyon bölgesinde bağ dokusu hücre sayısı artar ve sonrasında direkt kemik rezorbsiyonuyla olay devam eder. İndirekt kemik rezorbsiyonu diş hareketlerinin başlangıç safhasında görülür (49) KEMİK İÇİ CEPLERE DOĞRU DİŞLERİN HAREKET ETTİRİLMESİ Paralel diş hareketinin kemik içi ceplere etkisi maymunlarda, köpeklerde ve ratlarda deneysel olarak değerlendirilmiştir.enflamasyonlu ve açısal kemik kaybı olan bölgeye dişin sürdürülmesi yıkımı arttırmaktadır. Hayvanlarda yapılan histoloji gözlemler dişler üzerine çok az kuvvet uygulandığında 20

26 azalmış dikey yüksekliği olan bölgeye paralel hareket ettirilen dişin etrafında ince kemik tabakasının oluştuğunu göstermiştir (50). Ortodontik ekstrüzyon kemikiçi defektlerin sığlaştırılmasında ve dişin klinik kron boyunun arttırılmasında kullanılır. Ingber (51) bunu geleneksel tedavi yapılamayan tek veya iki duvarlı kemik defektlerinin tedavisi için önermiştir. Ortodontik ekstrüzyon sırasında kemikle birlikte yumuşak doku da dikey olarak yükselmektedir. Kajiyama ve ark. (52) serbest dişetinin %90 ve yapışık dişetinin %80 inin dikey olarak sürdüğünü belirtmişlerdir. Mine sement sınırı (MSS) ile kemik kreti arasındaki mesafe fazla ise fiberotomi de yapılmalıdır (53). Berglundh ve ark. (54) iki haftada bir yapılan fiberotomi ile kemiğe zarar vermeden dişin yükseltilebileceğini belirtmiştir. İntrüzyon horizontal kemik kaybı olan dişler ya da kemikiçi ceplerde ve dişin klinik kron boyunun kısaltılmasında kullanılmaktadır. Supragingival pozisyondaki ortam subgingivale dönüştüğü için ağız bakımı çok önemlidir. Murakaini ve ark gr.lık devamlı kuvvetle intruzyonda dişetinin %60 kadar hareket ettiğini rapor ederlerken Kokich ve Mathews kesintili kuvvet önermiştir (55) TRAVMATİK OKLUZYON (JİGGLİNG) VE ORTODONTİK TEDAVİ Travmatik oklüzyon kuvvetleri sağlıklı periodonsiyumda, dişetinde enflamasyon ya da ataşmanda kayıp yapmaz, gingivitise sebep olmaz ve/veya şiddetini arttırmaz. Fakat başlamış olan periodontal yıkımı arttırabilir, periodontal tedavi sonrası ataşman kazancının azalmasına sebep olabilir. Uyumsuz kök-kron oranı, artmış mobilite, periodontal ligament aralığının genişlemesi, açısal kemik kaybı, kök morfolojisindeki değişimler okluzal travma kaynağı olabilirler. Kemik deformitesi olan hastalarda kemik defektini 21

27 sığlaştırıp okluzal travmayı azaltmak için ısırma plakları kullanılabilir. Ortodontik tedavinin ana amacı, okluzal fonksiyon olsa da tuberkül fossa ilişkisi yetişkinlerde her zaman sağlanamamaktadır. Genel olarak aşındırma sentrik ilişkide dengeli diş kontaklarının elde edilmesi için yapılmalıdır. Sentrik ilişkiden sentrik okluzyona lateral sapma olmadan geçiş, sentrikte serbestlik, mandibular harekette sentrikten eksentrike yumuşak geçiş sağlanmalı ve dengeleyen taraftaki yana açılmalar elimine edilmelidir. Hafif-orta düzey periodontitisi olan hastaların ortodontik tedavisi sonrası gel-git in azaltılması destek kaybını azalttığı, kemik dehisenslerinde rejenerasyona neden olduğu ve periodontal tedavi sonrası defektlerin iyileşmesinde etkili olduğu için önemlidir. Bundan dolayı dişleri bir arada tutan sabit ortodontik pekiştiriciler periodontal sağlığa katkıda bulunmaktadırlar (22) EXTRUZYON VE PERİODONTAL TEDAVİ Fraktüre dişlerin ve endodontik tedavisi yapılmış dişlerin korunması için düşünülen bir yolda extrüzyondur. Bu yöntemde endodontik tedaviden sonra kanala bir çengel yerleştirilir ve lastik elastiklerle komşu dişteki kanal barına bağlanır sonradan extruzyon kuvveti uygulanır. Böylece Periodontal lezyonlar daha çabuk tamir edilirler. Çünkü extruzyonla stimüle olan periodontal ligament hücrelerinin proliferasyonu sağlanır. 3.5 mm-veya daha fazla extruzyon yaklaşık 3 haftada sağlanır. Extruzyonla kemik ve dişeti köklerle beraber okluzale hareket edeceğinden sonradan minör cerrahi işlemleriyle düzeltilmelidir. Extruzyon kemik içi cepleri elimine etmek için de kullanılabilir. Fakat böyle vakalarda uygulanacak süre daha fazla, kuvvet ise daha az olmalıdır. Extruzyondan sonra kron/kök oranı değişeceğinden dişlerin splintlenmesinde fayda vardır (49). 22

28 2.6.ORTODONTİ VE PERİODONTOLOJİNİN KOMBİNE KULLANIMI ERİŞKİN BİREYLERDEKİ TEDAVİ Eskiden erişkin bireylerde ortodontik işlemlerin gereksiz olduğu düşünülüyorken günümüzde bu görüş geçersizdir. Çünkü ortodontik tedavide yaş, kontrendike değildir. Ayrıca kemik kaybı görülen dişlerede ortodontik tedavi uygulanabilir. Bu yüzden periodontal hastalıklı dişlere hem periodontal hemde ortodontik olarak kombine tedavi uygulanabilmektedir (49) PERİODONTAL TEDAVİDE ORTODONTİK YÖNTEM ENDİKASYONLARI 1-Diş eğimlerine bağlı olan kemik defektlerinin ve ceplerin eliminasyonunda, 2-Periodontal hastalığa neden olabilen malpozisyonların düzeltilmesinde, 3-Ağızın rekonsturüksiyona hazırlanması için rotasyonlu dişlerin eğilmiş dişlerin ve düzensiz arkların düzeltilmesinde, 4-Estetiği sağlamak amacıyla periodontal olarak hastalıklı dişlerin yeniden pozisyonlandırılmasında (49) KEMİK DEFEKTLERİNİN TEDAVİSİ Kemik defektlerinin tedavisinde sadece periodontal tedavi yerine periodontal ve ortodontik yöntemlerle kombine tedavinin uygulanmasında bazen daha iyi sonuçlar elde edilebilir. Böyle defektler: 1-Eğimli dişlerin mezyalindeki kemik içi defektler, 2-Tek dişte bir veya iki duvarlı defektler, 3-Furkasyon defektleri, 4-Sürmekte olan dişlerin aksiyal eğimi veya diş rotasyonu sonucu olan kemik defektleri, 23

29 Eğimli dişlerin düzeltilmesi sonucu oluşan kemik remodelasyonu ile defektlerin büyük bir kısmı elimine edilebilir. Rezidüel defektlerin eliminasyonu için daha sonra osteoktomi veya osteoplasti uygulanabilir. Ortodontik tedavi olmaksızın osteoktomi ve osteoplastınin yapılması aşırı eğilmiş dişlerin cep eliminasyonunda etkili olamaz. Köklerin aksiyal eğimlerinin değişmesi krestal kemik formasyonunu arttırabilir. Oluşan kemik remodelasyonu sonucu kemik defektleri azalır veya elimine edilebilir. Angular kemik defektlerinin azaltılması veya eliminasyonu için ortodontik olarak diş erupsiyona uğratılabilir.ayrıca ortodontik tedavilerle furkasyon problemleri başarılı bir şekilde elimine edilebilir. Destek dokuların rejenerasyonu için öncelikle periodontal tedavi yapılır. Sonrasında, ortodontik tedavi uygulanarak furkasyon problemleri elimine edilebilir (56) İLERİ PERİODONTAL HASTALIKLI BİREYLERDE ORTODONTİK TEDAVİ İleri periodontal hastalıklı bireylerde ortodontik müdahaleler tedaviye yardımcı olabilir. Bu amaçla böyle hastalarda dış çekimlerinden kaçınılır ve ark bütünlüğü sağlanır, anterior flaring azaltılır, çapraşık dişler aralanarak kapanış düzensizliği düzeltilir. Bu hastalar çeşitli malokluzyonlara sahip olduklarından dişlerin stabilizasyonunun ve fonksiyonunun sağlanması gereklidir. Genç sağlıklı bireylerde tedavi amacıyla kullanılan klasik ortodontik apareyler, periodontal olarak sağlıklı erişkinlerde de kullanılabilir. Fakat periodontal olarak hastalıklı bireylerde durum biraz farklıdır. Çünkü bu gibi hastalarda yaklaşık %70 oranında alveoler kemik kaybı görülebilir. Bu kayıp kron/kök oranını ve dişin rotasyon merkezini değiştirebilir. Diğer taraftan kemik turnoveri 24

30 aynı olmasına karşın kemik densitesi daha azdır, normal ortodontik kuvvetler dişleri kemik boyunca hareket ettirirler ancak periodontal hastalıklı kişilerde bu kuvvetler dişi kalan kemiğin dışına doğru hareket ettirebilir. Bu hastalarda ortodontik girişimin amacı kalan kemik ile dişleri hareket ettirmek olmalıdır. Bu tip doku remodelasyonu minimal kuvvet aktivasyonu ve kuvvethareket oranının sabit tutulması ile sağlanabilir. yine bu tip hastalarda plak ve hastalık kontrolü çok iyi yapılmalıdır. Hastalık aktivitesi her 4-6 haftada başarılı scaling ve kök düzeltmesiyle kontrol edilmelidir. Akut dönemlerde antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Derin cepler ve furkasyon bölgelerindeki bakteriyel proliferasyonu önlemek için subgingival klorhexidine uygulanması oldukça faydalıdır. Arktaki diastemalar kapandığı ve dişler düzenli bir şekilde sıralandığı zaman eğer çekimden kaçınılıyorsa splintler uygulanmalıdır (56) DİĞER TEDAVİ METODLARI Çeşitli amaçlar için ligatürler, ruberdam elastikler, elastik ligatürler, grassline ligatürler, tel ligasyonu, dil depresörleri tedavide kullanılabilir. Ayrıca sellektif aşındırma, hawley apareyleri, splintleme, gece koruyucuları tedavinin bir parçası olarak uygulanabilir. Bir de ortodontik hareketten sonra gingival grup fibrillerinin sıkıştığı ve eski pozisyonlarına dönme eğilimi olduğu durumlar vardır. Bu gibi durumlarda fibrillerin sulkus içinden alveol kretin 3 mm aşağısından palatal, lingual ve proximal yüzeylerden kesilmesiyle relapsin dahada azaldığı gözlemlenmiştir. Bu teknikte sulkus derinliğinin artmadığı ve dişeti çekilmesinin olmadığı görülmüştür (49). 2.7.ORTODONTİK TEDAVİDEKİ PERİODONTAL PROBLEMLER PLAK RETANSİYONU Ortodontik apareyler bakteri plağı ve yiyecek arttıklarının tutunmasına 25

31 yardımcı olacağından periodontal hastalık riski artar. Bu yüzden hastalara çok iyi oral hijyen eğitimi verilmelidir (57) ORTODONTİK BANTLARIN İRİTASYONU Dişlerin erupsiyon safhasında yani birleşim epiteli henüz mine üzerindeyken ortodontik tedavi yapıldığında bantlar ataşman seviyesinin altına sokulacağından dolayı çoğu zaman dişeti çekilmeleri görülür. Eğer birleşim epitelinin apikale migrasyonu engellenmez ise gingival enflamasyonla birlikte cep formasyonu da oluşur (57) DOKULARIN YARALANMASI Ortodontik tedavilerde hızlı diş hareketlerinden ve aşırı kuvvetlerden kaçınılmalıdır. Aşırı kuvvetler alveolar kertikte ve periodontal ligamentte nekrozla sonuçlanır. Eğer birleşim epitelinin hemen altındaki fibriller aşırı kuvvetlerin etkisiyle harap olursa; epitel kök boyunca prolifere olacak ve tamir için periodontal fibrillerin tekrar yapışmasını önleyecektir. Periodontal fibrillerin fonksiyonel stimülasyonunun olmaması alveolar kemik tepesinin atrofisiyle sonuçlanır. Yanlış diş hareketleri sonucu bukkal veya lingual alveoler duvarlarda perforasyon görülebilir veya tamamen rezorbsiyonla sonuçlanabilir. Ayrıca dişeti normal fizyolojik formunu kaybedebilir. Eğer kuvvetin şiddeti artarsa sıkışma tarafındaki kök yüzeyinde sementte veya sement ve dentinin her ikisinde rezorbsiyon çukurcukları görülebilir. Bu rezorbsiyon çukurcukları daha sonra osteosement-osteodentin ile tamir edilir ve bu bölgeler radyografilerde teşhis edilemez. Buna karşın kök ucundaki doku kayıpları irreversible olup tamiri mümkün değildir.eğer intruzyon hareketlerinde kuvvetin şiddeti vesüresi fazlaysa kök rezorbsiyonuna ilaveten pulpada odontoblastların vakuollü 26

32 dejenerasyonu meydana gelebilir (49). Periodontal tedavide plak retansiyonunu arttıran faktörlerin (çapraşık, devrilmiş, malpoze, lingual versiyonlu dişler gibi) ortodontik yöntemlerle düzeltilmesi oldukça faydalıdır.böyle dişlerin diş ipi ve diğer temizleme prosedürleri ile temizlenmesi zordur. Devrilmiş dişlerde dişsiz bölgeye komşu alanlar plak birikim sahalarıdır ve foodimpactiona neden olabilirler malpoze dişler ise karşıt çene ile anormal kontağından dolayı hastada bruksizm alışkanlığının oluşmasına neden olabilir. Ayrıca dişlerin etrafını çevreleyen kemik ile dişeti formu arasında sıkı bir ilişki vardır. Örneğin molar dişlerin mezyaldeki dişsiz bölgeye devrilmesi sonucu kron ve kemik arasındaki boşluk daralacağından enflamasyon ve cep formasyonu oluşacaktır. Bu gibi durumlar periodontal hastalık şiddetinin artmasına ve dişlerin kaybedilmesine neden olabilir. Böyle dişlerin periodonsiyumları ortodontik tedavi ile düzeltilebilir.böylece kemik cerrahisi endikasyonları azalabilir. Eğer böyle dişler tedavi edilmez ise dişler çekilebilir ve komşu dişlerde eğilme extruzyon ve migrasyon görülebilir (49). Pek çok otör enflamasyonun ortodontik tedavi için olumsuz olduğunu ve bunun ortodontik tedaviden önce çözülmesi gerektiğini önermişlerdir. Bu amaçla detertraj ve kök düzeltmesi ortodontik tedaviden önce yapılmalıdır. Çünkü enfeksiyonun artması sonucu ortodontik kuvvetler dokuda zararlı etkiler oluşturabilecektir. Ancak enfeksiyonun eliminasyonu sonucunda dişler pozisyonunu değiştirecektir. Büyük okluzal uyumlamalar ve cerrahi işlemler ortodontik tedavi tamamlandıktan sonra yapılmalıdır. Çünkü ortodontik tedavi okluzal uyumlamaları ve cerrahi gerekliliğini azaltabilir.ayrıca periodonsiyumun şeklini 27

33 de değiştirebilir (49) ORTODONTİK TEDAVİYE BAĞLI PERİODONTAL KOMPLİKASYONLAR Dikkat edilmeden yapılan tedaviler birçok patolojik durumlara yol açabilirler. Bu nedenle dokuların biyolojisi hakkında çok iyi bilgi sahibi olmak gereklidir. Bu periodontal olarak hasta bireyler için ortodontik yaklaşımdaki bir temeldir. Periodontal lezyonlar, ortodontik diş hareketlerinin sonunda meydana gelebilirler. Bu tür lezyonlar genelde apareye bağlı olarak gelişirler. Ancak periodontal travma; ortodontik kuvvete, oklüzal travmaya veya infantil yutkunmaya bağlı olarak da gelişebilir. Sabit apareyler enflamasyonu artırmaya meyillidir, çünkü bu apareyler plak ve gıda retansiyonunun artmasına ve bunların yetersiz olarak temizlenmesine neden olmaktadırlar. Ayrıca bantlar, teller ve braketlerin yerleştirilmesi esnasında dokular direkt olarak travmatize edilebilir. Böylece gingival cepler oluşabilir. Hareketli apareyler ise dişetini sıkıştırabilir. Ayrıca okluzaldeki kroşe uzantılarının karşıt dişlere teması sonucu dişler aralanabilir. Lastik bantların dişetinin altına kaymasıyla dişlerde exfoliasyon meydana gelebilir. Yukarıda anlatılan bütün apareyler periodontal hastalığı başlatabilir veya artırabilir. Ortodontik kuvvetler kemik ve bağ dokusunun resorbsiyon ve tamiriyle hareket sağlar. Az miktardaki kök rezorbsiyonu ve kemik kaybı ideal vakalarda bile meydana gelebilir. Aşırı basınçlar uzun periodlarda meydan geldiği zaman kemik kaybına meyil artar. Aşırı kemik kaybı ve kök rezorbsiyonu bu tip vakalarda meydana gelebilir. Ortodontik tedavi juvenil periodontitisi olan 28

34 hastalarda bir takım komplikasyonlar geliştirebilir. Okluzal travma ortodontik diş hareketlerine bağlı olabilir.kasp-kaspa ilişki travmayı artırabilir. Ters yöndeki ortodontik kuvvetler hasar meydana getirebilirler mobilite sıklıkla hareketli aparey kullananlarda meydana gelebilir. Çünkü fonksiyon esnasında okluzal ilişki bozulabilir. Bu durumda hastaların apareyi yemek yeme esnasında çıkarması gereklidir.tedavi sonunda son okluzal uyumlama yapılmalı gerekiyorsa periodontal cerrahi işlemlere başvurulmalıdır (58). 2.8.PERİODONTAL PROBEMLERİN ÖNLENMESİ ORTODONTİK TEDAVİ ÖNCESİNDE Potansiyel ortodontik tedavi adayı olan her hasta ortodontik tedaviye başlanmadan önce periodontal olarak muayene edilmelidir. Bu muayeneyle; oral hijyen, enflamatuar periodontal hastalıkların muayenesi, okluzal travma varlığının kontrolü ve potansiyel olarak mukogingival problemlerin varlığı araştırılır. Ortodontik tedavi adayı olan bireylerin optimal oral hijyene sahip olması önemlidir. Uygun bir temizliğin yokluğu son derece olumsuz şekilde çocuk ve erişkin hastalarda ortodontik tedavi öncesi periodontitise sebep olabilir.her bireye interproksimal temizlik için mümkün olan en iyi aracın kullanılması öğretilmelidir. Eğer uygunsa, diş ipi veya ara yüz fırçası en iyisidir. Eğer yapılamıyorsa veya uygun değilse o zaman mekanik olarak diş fırçalanması önerilir.gargara kullanılması ise zayıf bir üçüncü tercihtir. İyi kesilmiş, yapıştırılmış braketler kullanılarak ve bantlar sulkus tabanından mümkün olduğunca yukarıya yapıştırılarak etkili temizlik için daha fazla yer sağlanmış olur. 29

35 Hastalar bilindik şekilde periodontal hastalığın varlığı yönünden taranmalıdır.herhangi bir problem varlığında ortodontik tedavinin öncesinde mutlaka tedavi edilmelidir. Subgingival içerik olabildiğince konservatif fakat hızlı bir şekilde uzaklaştırılmalıdır. Bu çoğunluklu subgingival kazıma ve kök yüzeyi düzleştirmesi anlamına gelir,fakat daha derin ceplerde flep operasyonu gerekebilir.bu aşamada cerrahi işlemler gerçekleştirilirken süpürasyon kaldırılmamalıdır. Diş hareketlerine başlanmadan, ilgili dişin etrafını tutan enflamatuar hastalık, fremitus kaldırılmalıdır. Bu aşamada meydana gelen başarısızlık ataşman kaybına yol açabilir. Gerçekte varsa, veya olma ihtimali varsa dişeti kazancı ortodontik tedavi öncesi gereklidir. Bu da gösteriyor ki, sadece optimal oral hijyenle ve ortodontik tedaviyle bu sağlanamaz, greftler de gereklidir. Ancak kusursuz bir ağız temizliği nadirdir. Greft materyalleri diş hareketleri öncesi gerekli olabilir. Çünkü dişler kortikal kemiğe doğru hareket ederse, genellikle küçük bir periodonsiyumda çekilme meydana gelebilir. Eğer oral hijyen yeterliyse ve dişler alveol kemiği içinde hareket ettiriliyorsa, az miktarda kayıp meydana gelebilir. Aşağıdaki gibi durumlarda ortodontik tedavi öncesi greft uygulanması gerekebilir; -1 mm veya daha az miktarda bağlı gingivası varsa, -İnce gingival dokulara sahipse, -Kötü oral hijyen mevcutsa, -Diş hareket ettirilecek ve çıkıntılı bir pozisyonda tutulacaksa. 30

36 Bu aynı zamanda sürmemiş veya sürerse gingivadan çok mukoza tarafından sarmalanacak dişlerin üzerlerinin açılması içinde uygundur.dişler içinde sürdükleri dokuyu tutarlar. Eğer bu doku mukoza ise gingival stripping genellikle meydana gelebilir. Bu problemi önlemek için bu dişlerde apikale kaydırılan flep kaldırılmalıdır (23) ORTODONTİK TEDAVİ SÜRESİNCE Oral hijyen hastanın her ziyaretinde izlenmeli, kaydedilmeli ve takviye edilmelidir. Oral hijyeni kötü veya yetersiz olan hastalar, geçirilmiş veya gelişen periodontitisli ortodontik tedavi gören hastalar diğer periodontal hastalar gibi seanslarda tedavi edilmeli, izlenmelidir. İdame seansları sondalama derinliği ve sondalamada kanamanın olması durumuna göre modifiye edilebilir. Fremitus izlenmeli ve klinik olarak enflamatuar periodontal hastalıklar elimine edilmelidir. Extrem travma durumunda kapanışı kaldırıcı araç kullanılması uygundur (23) ORTODONTİK TEDAVİ SONRASINDA Oral hiyen diğer hastalarda olduğu gibi izlenmelidir.diş hareketleri sona erdikten 6 ay sonrasına kadar hasta seanslarla kontrol edilmeli(?) Aynı zamanda cep derinliğindeki herhangi bir değişim kontrol edilmelidir.mobilite ve fremitus devam edebilir,aktif ortodontik tedavinin bitiminden 6 ay sonrasına kadar takip edilmelidir.aktif ortodontik tedavide kapatılan diastemealar da aynı zamanda takip edilmelidir.aynı zamanda final tedavisi olarak okluzyonun kontrol edilmesi gerekmektedir.bruksizmli ve habituel kapanışlı bireylerde sert akrilik rezin tipik ortodontik retainer olarak kullanılabilir (23). 31