Unutulmuş bir seçenekte kabus geride mi kalıyor. http// http//

Transkript

1 Unutulmuş bir seçenekte kabus geride mi kalıyor http// http//

2 Gündem Allojenik verici sağlamadaki zorluklar, İlk çalışmalar: T hücre ayıklama yapılmadan Sonuçları iyileştirmek için yapılan tecrübeler Etkin T hücre deplesyonu KI yerine GCSF ile mobilize edilmiş mega doz PHKH ürünü (Mega-doz kavramı) NK hücre alloreaktivitesi (KIR mismatch) Non-myeloablative rejimler Sonuçları iyileştimek için yapılan yeni tedavi modaliteleri αβt hücre deplesyonu γδt hücre+ NK hücre+ DC s hücre destekli ürün Posttranspant siklofosfamid ile selektif allodeplesyon Erciyes Üniversitesi sonuçları

3 ? Aile içi HLA Kombinasyonları

4 Allojenik verici sağlamadaki zorluklar,

5 Allojenik verici sağlamadaki zorluklar, Uyumlu kardeş verici yoksa? Alternatif verici kaynakları Uyumlu Akraba-dışı Uyumsuz aile-içi Kordon kanı kaynaklı

6 HKH nakli için verici seçimi Seçenek Aile İçi Verici Akraba-dışı Verici Akraba-dışı CB 1st msd or mcb 2nd mfd or 5/6 10/10 6/6 3rd <4/6 (hid) 9/10 >5/6 or <4/6

7 Allojenik verici sağlamadaki zorluklar, 3/10 7/10 Sadece vakaların %20-35 i Dönor Kayıt Programı ile

8 Farklı HKH vericilerinin avantaj ve dezavantajları VERİCİ TEMİNİ ULAŞIM (TEKRAR) MALİYET RED (RİSK) TUTUNMA (HIZLI) GVHD (RİSK) GVL IMMUNE RECONST KARDEŞ UYUMLU % HIZLI (evet) DÜŞÜK DÜŞÜK HIZLI DÜŞÜK T HIZLI AKRABADIŞI UYUMLU 10/10=40% >9/10=70% Ethnic=20% YAVAŞ (possible) YÜKSEK DÜŞÜK ORTA ORTA T ORTA CB ALLOJENİK >5/6=40% >4/6=70% HIZLI (HAYIR) YÜKSEK DÜŞÜK YAVAŞ DÜŞÜK T NK ORTA HAPLO AİLE >90% ORTA (EVET) ORTA ORTA (DÜŞÜK) HIZLI DÜŞÜK T NK ÇOK YAVAŞ

9 Haploidentical Transplantation Avantajlar Hemen tüm hastalara verici şansı Hemen verici temini Akraba-dışı vericide izlenen meşakkatli prosedürler ve dokümanları olmayışı Dezavantajlar HLA Engeli: o Graft rejeksiyonu o GVHD o Immune disregulasyon

10 HLA farklılığı ve sağkalım HLA farklılığı hala sağkalımı etkileyen en önemli faktör GVHD= rejeksiyon!!!! & geç immün yapılanma= TRM Szydo et al. JCO 2001

11 HLA farklılığı ve GVHD Fred Hutchinson Cancer Research Center GVHD HLA farklılığı 2 vericiden yapılan transplantlarda GVHD sıklığı ve şideti, gecikmiş tutunma (engrafman) ve graft reddi hala sıkıntı yuaratmaya devam etmektedir. Beatty PG, et al. N Engl J Med. 1985;313: Anasetti C, et al. N Engl J Med. 1989;320: Beatty PG, NEJM 1985

12 Haploidentical Transplantation: İlk çalışmalar: T hücre ayıklama yapılmadan lı yıllar 2. T hücre ayıklanmamış ürün 3. Ağır hazırlama rejimleri, 4. CSP +/- MTX ile GVHD profilaksisi 5. SONUÇLAR HAYAL KIRICI 6. Yüksek oranda nüks-dışı mortalite (özellikle viral enf, CMV), 7. Ağır GVHD ve gref reddi (up to 30%) Beatty PG, et al. N Engl J Med. 1985;313: Anasetti C, et al. N Engl J Med. 1989;320: Powles RL, et al.. Lancet. 1983;1: Szydlo R, et al. J Clin Oncol. 1997;15:

13 2000 ler Boyunca; sonuçları düzeltmeye yönelik çabalar cyclophosphamide yerine fludarabine Total radyasyon dozunda azaltma GCSF kullanımının durdurulması. Etkili T hücre deplesyonu Mega doz kavramı NK hücre alloreaktivitesi (KIR mismatch) Non-myeloablative rejimler

14 Ex vivo T cell Depletions CD34+ hücreler Hücreler üzerinde mikro-boncuklar

15 Haploidentical transplantation: Mouse model'' Megadose Kavramı'' Megadoz SC & CTLp (gref reddinden sorumlu): VETO ETKİSİ Yair- Reissner 1980

16 Haploidentik Nakilde: Kilometre taşları T hücre deplesyonu ile ilk başarılı tecrübeler..

17 Perugia Grup: Aversa 1998 Intensive TBI-based conditioning regimen? No posttx IST for GVHD prophylaxis Yüksek Riskli Akut Lösemilerde bir HLA haplotip akraba vericiden T hücre ayıklamalı transplantasyon

18 Perugia Grup: Aversa 1998 Mega-dose approach to overcome MHC barrier (generating veto effect ) 43 patients Conditioning: TBI+ATG Grafts: 9±5x10 6 CD34cell/kğ megadose Extensively T cell-depleted : 3±2x10 4 CD3 cells /kğ No immunosupressive treatment after Transplantation for prophylaxis against GVHD 100% WBC/PLT Engraftment

19 Perugia Grup: Aversa 1998 All engrafted TRM 40% T hücre deplesyonu ile nispeten kaliteli engrafman ve makul GVHD: Ancak hala yüksek relaps ve enfeksiyonun başı çektiği yüksek TİM

20 Tübingen Group: 2001 Apheresis Selection Handgretinger R. et al. Bone Marrow Transplant. 2001; 27: 777

21 Tübingen Group: 2001 TRM: 26 % Haploidentik Nakil CD34 zenginleştirme & T hücre ayıklama Handgretinger R. et al. Bone Marrow Transplant. 2001; 27: 777

22 Tübingen Group: 2001 Handgretinger R. et al. Bone Marrow Transplant. 2001; 27: 777

23 Tübingen Group: 2001 Disease status: remission? Haploidentical tx. Sonra sonucu etkileyen en önemli parametre; REMİSYON Handgretinger R. et al. Bone Marrow Transplant. 2001; 27: 777

24 Mehta 2004: TCD with OKT3 (n=143) or T10B9 (n=58), steroids, ATG Ex vivo T-cell-depleted (TCD) bone marrow 5 yıllık Toplam Yaşam ve Hastalıksız Yaşam: 19 ve 18%, 5 yıllık relaps ve TİM: 31 ve 51%,

25 Aversa et al. J Clin Oncol 2005;23:3447 Perugia Group : CD34+ selection with Clinimacs 104 hasta [yüksek riskli 67 AML, 37 ALL] TRM: 36 %

26 Türkiye Deneyimi: Kötü prognostik non-malin hastalıkta Between 2000 and 2005, 25 children with poor prognostic nonmalignant disorders, T-cell depletion (CliniMACS) Severe combined immunodeficiency (n=16), osteopetrosis (n = 2), MDS (n =1), Amegakaryocytic thrombocytopenia (n= 1), and aplastic anemia (n=5 Am. J. Hematol. 83: , 2006.

27 Ruggeri L.,. Velardi A BLOOD 1999; 94: 333 HLA-uyumsuz hematopoeitik kök hücre naklinde Doğal Öldürücü (NK) hücre alloreaktivitesinin rolü. The new concept of NK alloreractivity & antitumoral effect

28 HLA-uyumsuz hematopoeitik kök hücre naklinde Doğal Öldürücü (NK) hücre alloreaktivitesinin rolü. Olgunlaşan CD56dim NK hücreler efferent lymph aracılığı ile dolaşıma geçer, Buna karşın birkısım CD56bright NK sekonder lenfoid organlarda DC s ile etkileşimi regüle eder. Caligiuri M A Blood 2008;112:

29 HLA-uyumsuz hematopoeitik kök hücre naklinde Doğal Öldürücü (NK) hücre alloreaktivitesinin rolü. CD56bright and CD56dim NK-cell interactions. Hematology Caligiuri M A Blood 2008;112:

30 Ruggeri L.,. Velardi A BLOOD 1999; 94: 333 HLA-uyumsuz hematopoeitik kök hücre naklinde Doğal Öldürücü (NK) hücre alloreaktivitesinin rolü. HLA-KIR mismatch uygulamada alloreaktif non-self etkileşimi düzenler

31 HLA-uyumsuz hematopoeitik kök hücre naklinde Doğal Öldürücü (NK) hücre alloreaktivitesinin rolü.

32 HLA-uyumsuz hematopoeitik kök hücre naklinde Doğal Öldürücü (NK) hücre alloreaktivitesinin rolü. Kendinden (otolog) olmayan epitoplarla karşılaşan NK hücreler KIR repertuarı aracılığıyla tanımladığı hücreleri Graenzim-perforin aracılığı ile öldürür veya apopitozise sevkeder. Bu yolla tümör hücreleri virüs ve bakteriyle karşılaşmış hücre grupları diğer koruyucu sistemlerin devreye girmesinden çok daha önce etkili bir savunma platformu oluşturur.

33 Hastalıksız yaşam

34 . AML &MDS hastalıksız yaşamın özgün HLA-KIR ligandlarının yokluğu ile ilişkisi Hsu K C et al. Blood 2005;105: by American Society of Hematology

35 AML &MDS hastalıksız yaşamın özgün HLA-KIR ligandlarının yokluğu ile ilişkisi Hsu K C et al. Blood 2005;105:

36 Alloreactive NK hücreleri farelerde engrafmanı kolaylaştırır. Farelerde pretransplant alloreaktif NK hücrelerinin infüzyonu tutunma (grafting) için gereken yüksek tedavi dozunun ve GVHD nin azalmasına yol açar

37 ALL hastalarında NK alloreaktif ve alloreaktif olmayan vericilerden yapılan Haploidentik nakilerde relaps riski.. Alloreactive NK hücreler antitumor aktiviteyi destekler Probability of relapse Non-alloreactive alloreactive Days after transplantation Journal of Immunology 172, , 2004

38 Ruggeri 2007 Haploidentik nakil yapılan AML hastalarında verici NK hücre alloreaktivasyonu

39 Ruggeri 2007 haploidentik nakil yapılan AML hastalarında verici NK hücre alloreaktivasyonu Ruggeri L et al. Blood 2007;110:

40 Ruggeri 2007 Haploidentik nakil yapılan AML hastalarında verici NK hücre alloreaktivasyonu 2007 by American Society of Hematology Ruggeri L et al. Blood 2007;110:

41 CD 34 dozu: LÖSEMİSİZ YAŞAM SÜRESİ Haploidentik HSC naklinde çok yüksek riskli ALL de CD34+ hücre dozunun sonuçlara etkisi

42 Transplant Merkezinin Aktivitesi LÖSEMİSİZ YAŞAM SÜRESİ Haploidentik HSC naklinde çok yüksek riskli ALL de merkez tecrübesinin sonuçlara etkisi

43 Transplant Merkezinin Aktivitesi NON-RELAPS MORTALITE Haploidentik HSC naklinde çok yüksek riskli ALL de merkez tecrübesinin sonuçlara etkisi

44 Etkin T hücre daplesyonu kullanılarak yapılan Megadoz myeloablatift edavi yaklaşımındaki sınırlamalar Birçok hasta ablatif tedaviyi kaldıramıyacak kadar yaşlıdır. Düşük doz kök hücre alan hastalarda gecikmiş engrafman ve graf yetmezliği sorunu önem taşımaktadır. (CD34 dozu < 8 x 10 6 /kg engrafman gecikmesi veya yetmezliğine yol açmaktadır. ) Megadoza ulaşmak için gereken saatler süren aferez işlemleri hem verici için oldukça can sıkıcı ve hem de teknik personel için oldukça yorucu olmaktadır. İlaçlara bağlı toksisite ve işlem ilişkili ölüm hala yüksek olmaya devam etmektedir.20-40%. Nonmyeloablative approach????? Lang P, et al. Br J Haematol. 2004;124:72-79 Koh LP, Rizzieri DA, Chao NJ. Biol Blood Marrow Transplant 2007; 13:

45 Protokol & Hasta ve Hastalık karekteri 49 hasta Yaş 48 (range 17-65) Tanı Lymphoma/Myeloma 15 CML 2 Leukemia/ MDS 29 MPD 3 Duke University Pre-transplant (%) Prior autosct 12 (25) Previously untreated 2 (4) No of prior regimen Median 3 Range 0-8

46 Başarılı engraftment % 94 Düşük TRM %10.2 [ 100 gün] Ağır GVHD ( grade 3) % 8 Pretransplant >50% remisyonda değil Posttransplant CR 75%

47 DüşükTRM ve Ağır GVHD Relaps Survival 1 year RFS 31% 1 year OS 43% standard risk patients 1 year RFS 59% 1 year OS 63%

48 2000 li yılların yeni kavramı: CD3/CD19 deplesyonu ve RIC T ve B hücrelerin ortak tam deplesyonu GCSF ile mobilize edilmiş, yüsek hacimli aferez uygulamasını takiben... CD3/19-depletion Waste magnet Anti-CD3/19 CD34+ progenitors NK cells, DC s others Graft Barfield R.:Cytotherapy 2004; 6:1-6.

49 CD3/CD19 deplesyonu ardından nonmyeloablatif Haploidentik nakil yapılan hastaların sonuçlarının klasik CD34 seleksiyonu ile karşılaştırılması

52 CD3/CD19 deplesyonu ardından nonmyeloablatif Haploidentik nakil yapılan hastaların sonuçlarının klasik CD34 seleksiyonu ile karşılaştırılması TRM ilk 100 gün : 6/29 (20%) idiopathic pneumonia syndrome (n = 1), mucormycosis (n = 1), pneumonia (n = 3) GVHD (n = 1). CD3/CD19 seleksiyonu: Toplam sağkalım 9/29 (35%) 1 yıllık takipte...

53 ESSEN DENEYİMİ: CD3/CD19 deplesyonu ve RIC ile yapılan haplo transplantasyon sonuçları: faz II çalışma. TRM (n=61) CD3/CD19 seleksiyonu ümit vermekle birlikte yüzleri güldürmekten uzak.. Rapid increase of NK cells, delayed T-and B-cell reconstitution Federmann B. Bethge W. Immune reconstitution after haploidentical hematopoietic cell transplantation: Impact of reduced intensity conditioning and CD3/CD19 depleted grafts. Leukemia 2011; 25: 121.

54 TUBINGEN DENEYİMİ: CD3/19-depletsyonu ve RIC ile yapılan Haplo Transplant

55 TUBINGEN DENEYİMİ: CD3/19-depletsyonu ve RIC ile yapılan Haplo Transplant

56 W.Leung et al., BLOOD, ahead of print May 25, High succes of hematopoietic cell transplantation regardless of donor source in children with very high-risk leukemia. Yüksek risk AML hastalarında Haploidentik nakilde başarı (Tüm haplolarda T hücre deplesyonu)

57 2010 yılına kadar haploidentik tecrübelerden öğrendiklerimiz T hücre deplesyonu yapılan megadoz transplantlar GVHD artırmadan rejectionu önleyebilmektedir NK alloreaktivitesi sadece antitümör aktivite göstermekle kalmıyor aynı zamanda engrafman hızı ve kalitesini etkilemekteir Tüm çalışmalar merkez etkisine vurgu yapmaktadır.. Non-myeablative transplant rejimleri TRM azaltmakla birlikte yüksek relaps oranları ile hala sonuçlara olumsuz etki etmeye devam etmektedir. Pre-tx remisyon en önemli faktör olarak karşımıza çıkmaktadır Relaps, Graft rejeksiyonu ve infeksiyonlar hala çözüm bekleyen en önemli proplemler olarak karşımıza çıkmaktadır.

58 Sonuçları düzeltmek için son modaliteler Manuplated: αβt deplesyonu ile immün tolerans γδt hücre+ NK hücre+ DC s & γδt cell hücre destekli Unmanuplated: Post-Tx siklofosfamid ile immün tolerans Yüksek doz Cy ile immün modülasyon

60 γδt hücreler allo-hkh naklinden sonra sınırlı yan etki ile önemli roller oynayabilir mi? Vδ2+ γδt cells Vδ2 γδt cells Best characterized 1 5% of peripheral CD3+ T cells Up to 50% of tissue CD3+ T cells Anti-viral and anti-tumor aktivite! belong to the six-of-the-best & unique contributions of γδt cells to immunology P. Vantourout & A. Hayday Nat Rev Immunol 2013

61 γδt hücreler αβt- hücrelerin yol açtığı sorunlara yol açmaksızın proplemlerin üstesinden gelebilecek mi? MHC αβ T-cell T-cell - T-cell receptor (TCR) - T-cell receptor (TCR): Ligand Patterni ile tanıma - Sadece MHC uygun hastalara MHC uyumu gerektimez - Yardımcı mı? yoksa.. - Transforme hücrelerin tanınması - Viral enfekte hücrelerin tanınması - GVHD yol açan esas hücrelerdir - Özgün tanımlı hedefler: - Transforme hücrelerin tanınması - Viral enfekte hücrelerin tanınması - GVHD yol açmaz e.g. Bonneville et al. Nat Rev Immunol 2010 Böylelikle Allogenik nakillerdeki birçok proplemin çzümünde rol Alması bekleniyor

62 Allojenik nakilde ilginç bir gözlemler... Paradoxical finding after allo-sct in the era of good anti-viral drugs: CMV infection associates with a decreased relapse rate Behrendt et al. BBMT 2009 Elmaagacli et al. Blood 2011 Association studies investigating γδt-cells after allo-sct Increased γδt-cells are observed after CMV infection Knight et al. Blood 2010 An increase in γδt-cells after allo SCT associates with an improved survival Godder al. BMT 2007 Certain subsets of γδt-cells can be reactive against solid tumor cells Halary et al. Exp Med 2005

63 Hipotez γδt- hücrelerinin CMV reaktivasyonu sonucu artması Hematolojik maliğnitelerde çözümün paradoksal bir parçası olabilir mi? Conventional grafts (16 patients) Cord blood (CB) grafts (10 patients) Scheper & van Dorp et al. Leukemia 2013

64 γδt-hücreler CMV reaktivasyonunu takiben yükselmekte.. Vδ2neg γδt-cells hücrelerin artışı anti lösemik etkinin neresinde..? EBMT CONGRESS 2013 Scheper & van Dorp et al, oral poster # 397

65 γδt-hücreler CMV reaktivasyonunu takiben yükselmekte.. Anti CMV ve antilösemi etkin Vδ2neg T hücre poulasyonu Aynı hücre grubumu yoksa farklı mı..? A B CMV LEUKEMIA CMV LEUKEMIA EBMT CONGRESS 2013 Scheper & van Dorp et al, oral poster # 397

66 γδt- hücrelerin anti CMV reaksiyonu ile antilösemik etkisi nerede kasişiyor.. CMV-reactive Vδ2neg T cell clones cross-recognize cancer cells CMVreactivity Cancerreactivity EBMT CONGRESS 2013 Scheper & van Dorp et al, oral poster # 397

67 Gamma/delta T-hücreleri hakkında... Vantourout P. Six-of-the best: unique contributions of γδ T cells to immunology. Nat Reviews 2013; 13: 88 Otto M... Handgretinger R. Human g/d T cells From G-CSF mobilized donors retain Strong tumoricidal activity and produce immunostimulatory cytokines after clinical scale isolation. J Immunotherapy 2005: 28: 73

68 Post-tx γδ-t hücre artışının sonuçlara yansıması... Godder et al., Long term disease-free suzrvival in acute leukemic patients Recovering with increased g/d T cells after partially mismatched related Donor bone marrow transplantation. BMT 2007; 39,

69 Haploidentical Tx de yeni modalite: αβ+ T /19-negatif seleksiyonlu T hücre deplesyonu Yüksek volumlu aferez ardından yapılan αβ+ T hücre ve CD deplesyou sonucu üründe NK hücreleri, DC s ve diğer sellüler matrik elemanları korunmakta... Waste magnet Biotin-antiαβ + antibiotin mab CD34+ progenitors NK cells, DC s γδ T-cells, others Graft Chaleff S. et al: Cytotherapy 2007; 9:

70 Negative depletion of CD3+ and TcR[alpha][beta]+ T cells. Handgretinger, Rupert Flow cytometric analysis of a TcR[alpha][beta]/CD19-depleted graft. A forward/side scatter analysis of mobilized peripheral stem cells and the cell composition after TcR[alpha][beta]/CD19 depletion is depicted. The depleted graft is composed of CD34+ stem cells, TcR[gamma][delta]+ T cells, CD56/16+ natural killer (NK) cells and CD14+ monocytes 2 (own unpublished data). Current Opinion in Hematology. 19(6): , November 2012.

71 Tubingen Experience: TcRαβ T-cell depletion

72 cell count/µl Tubingen Experience: TcRαβ T-cell depletion 400 Comparison of CD3+ recovery: CD3/19 vs TCR /CD19 depletion TcRab depletion CD3+ CD3/19 depletion CD days post transplant p<0.0001

73 Tubingen Experience: TcRαβ T-cell depletion EFS: according to remission status & Transplant-related mortality % TRM n= years post SCT

74

75

76

77

78 Erciyes University Experience: TcRαβ T-cell depletion

79 Erciyes University Experience: TcRαβ T-cell depletion

80 Erciyes University Experience: TcRαβ T-cell depletion SAA 9 12 YOK 0 - SAĞ SAA YOK 99,3 CR SAĞ CR YOK 99,8 CR SAĞ CR1 + BLAST GRADE II 99,2 CR SAĞ CR YOK 0 - SAĞ

81 Erciyes University Experience: TcRαβ T-cell depletion Erciyes University Experience: TcRαβ T-cell depletion

83 Luznik, et al. Biol Blood Marrow Transplant 2008;14: Nonmyeloablative Haplo-SCT with High Dose Post- Transplantation Cy The John Hopkins / FHCRC Approach High-dose cyclophosphamide (Cy), when administered in a narrow window after transplantation, depletes alloreactive T-cells from the donor and host, and can inhibit both GVHD and graft rejection.. Takes advantage of the heightened cytotoxic sensitivity of proliferating, alloreactive T-cells over non-alloreactive, resting T-cells to being killed by a DNA damaging agent

84 Nonmyeloablative Haplo-SCT with High Dose Post- Transplantation Cy The John Hopkins / FHCRC Approach Luznik L, et al. Biol Blood Marrow Transplant 2008;14:

85

86

87 Haploidentik nakilde sonuçları düzeltmek için geliştirilmekte olan modaliteler Selective T cell deplesyon çabaları o CD4 or CD8 deplesyonu o T hücre suisid genleri o Allloreactive T hücre deplesyonu o Memory cell deplesyonu NK/KIR ligand mismatched verici kullanımı Prophylatic /Pre-emptive DLI/ NK Infuzyonu Mesenchymal kök hücre kotransplantasyonu Regulatory T hücre ekspansiyonu GD T hücre ekspansiyonu Adoptive Immunotherapy and aşılama

88 ERİŞKİN KİT MERKEZİ Dr. Ali ÜNAL Dr. Mustafa ÇETİN Dr. Bülent ESER Dr. Leyla GÜL KAYNAR Dr. Serdar ŞIVGIN Dr. Çiğdem PALA KİT AFEREZ ÜNİTESİ Dr. Ayşe BİREKUL Tek. Musa SOLMAZ Tek. Mehmet ÖZTEKİN Tek. Demet ÇAMLICA PEDİATRİK KİT MERKEZİ Dr. Musa KARAKÜKCÜ Dr. Ekrem UNAL KİT MERKEZİ (UZMANLAR) Dr. Elmas UZEL Dr. Muzaffer KEKLİK Dr. Gülşah AKYOL Dr. Esra ERMİŞ Dr. Koray DEMİR Dr. Ayşe ÖZDAMAR Dr. Esen KARAKUŞ SORUMLU HEMŞİRELER Hmş. Aliye ÇELİKSOY Hmş. Fatma VAROL Hmş. Filiz KIZILKAYA Hmş. Sibel ÇİFTÇİ Hmş. Ayşe HEREK Hmş. Eylem GENÇ Hmş. Şerife ÖZASLAN Hmş. Gülbahar CİLAVDAROĞLU

89