Tek Kullan ml k Aletlerin Tekrar Kullan m

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: Hastane İnfeksiyonları Tek Kullan ml k Aletlerin Tekrar Kullan m Dr. Kenan HIZEL* * Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, Ankara. Tan mlar Tek kullan ml k alet (single use device): Üzerinde tek kullan ml k yaz p yazmad na bak lmaks z n, tek bir hastada tek bir ifllem için kullan ld ktan sonra at lmas öngörülen alettir. Tekrar steril etme (resterilizasyon): Paketinden ç kmam fl ancak sterilitesi bozulmufl aletlerin tekrar sterilizasyonu. Tekrar ifllemden geçirme (reprocessing): Paketinden ç kar lm fl, ancak hastan n kan ve vücut s v lar ile temas etmemifl aletin paketleme ve sterilizasyon ifllemlerine tekrar sokulmas. Tekrar kullan m (reuse): Bir hastada kullan - lan aletin temizleme-paketleme-sterilizasyon ifllemlerinden geçirilerek baflka bir hastada tekrar kullan lmas d r (1). Aletin do rudan hastaya temas etmeyip, operasyon masas na getirilmesi ve üzerine kan ya da di er vücut s v lar n n s çramas da bu tan m içine girmektedir. Tekrar kullan mda üretici firma onay aranmamaktad r. Tek kullan ml k aletlerin tekrar kullan lmas - n n ana nedeni ifllem maliyetlerini düflürebilmektir. Bir aletin tekrar kullan lmas n n ifllemin maliyetini yar yar ya düflürdü ü belirlenmifltir. Avustralya da bu tür malzemelerin tekrar kullan m sonucu y lda 100 milyon dolar kâr edildi i bildirilmektedir (2). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde her y l perkütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA) kateterlerinin tekrar kullan - m yla 50 milyon, endoskopik retrograt kolanjiyopankreatografi (ERCP) sfinkterotomlar n n tekrar kullan lmas yla 65 bin dolar, elektrofizyoloji aletlerinin tekrar kullan lmas yla en az 115 bin dolar üzerinde maliyetin afla çekildi i saptanm flt r (3-5). Ekonomik neden d fl nda zamandan kazanma ve baz aletlerin özelli i (denenmifllik, elde edilmesinde zorluk vb.) de tekrar kullan m gündemde tutmaktad r. Tek kullan ml k aletler dünyada özellikle büyük hastanelerde tekrar kullan lmakta ve tek kullan ml k aletlerin yeniden kullan ld hastanelerin oran baz ülkelerde %100 e yaklaflmaktad r (2,6,7). Tek kullan ml k aletlerin tekrar kullan m konusunda ülkeler aras nda görüfl ayr l klar vard r. Özellikle Kanada, ABD gibi geliflmifl ülkelerde bu uygulamay yönlendiren kurumlar bulunmaktad r. ABD deki Food and Drug Administration (FDA) tekrar kullan lan aletleri grupland rarak kesin kurallara ba lam flt r ( Avustralya da tekrar kullan m s n rland r lmaya çal fl lmaktad r (8). Ço u ülkede ise ortak bir yaz l protokol olmaks z n hastaneler kendi içinde bu uygulamay yapmaktad r. Hastanelerde tekrar kullan lan tek kullan ml k aletlerin bafll calar Tablo 1 de gösterilmifltir. 35

2 H zel K. Tek Kullan ml k Aletlerin Tekrar Kullan m Tablo 1. Bafll ca Tekrar Kullan lan Tek Kullan ml k Aletler. Anestezi: Oksijen maskeleri, nazal oksijen hortumlar, endotrakeal tüpler, pulse oksimetri, nemlendiriciler. Kardiyak: Kardiyak kateterler, perkütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA) balon kateterleri, arteryel kateter i neleri. Vasküler: Anjiyografi kateterleri, anjiyoplasti balonlar, stent yerlefltiriciler, damar greftleri. Endoskopik ve laparoskopik aletler: Kanüller, doku almada kullan lan ince makaslar, biyopsi i neleri ve forsepsleri. Genel: Drenler, elektrocerrahi kalemleri, kateterler, cerrahi testere, matkap, trokarlar, elektrofizyoloji kateterleri, elektrotlar. Oftalmik: Keratom b çaklar, fakoemilsifikasyon i neleri. Ortopedik: Artroskopi aletleri, eksternal fiksatörler. Ürolojik: Foley kateterler, transüretral prostatektomi aletleri, üreteral kateterler, diyalizörler. Tek kullan ml k alet üreten firmalar n tekrar kullan ma kesinlikle karfl ç kmalar na karfl n ABD deki FDA, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) gibi merkezler halk sa l n tehdit eden bir uygulama ile karfl laflmad klar n ve tek kullan ml k aletlerin tekrar kullan m n n güvenli, ifl görür ve ucuz oldu unu bildirmekte, ancak bu durumda tüm sorumlulu un uygulayanlara ait olaca n da eklemektedir (2,9). Hastanelerde tekrar kullan m uygulatan ve denetleyen organ infeksiyon kontrol komiteleridir. nfeksiyon kontrol uzman n n sorumlulu u bu konuda büyük olup, tekrar kullan m karar n n multidisiplineer olmas gerekti i önemle vurgulanmaktad r (10). mmünyetmezli i, mitral kapak hastal, böbrek yetmezli i, diyabeti, ortopedik protezi olanlar, bebekler ve yafll larda aletlerin tekrar kullan m önerilmemektedir (11). Uygulaman n hastaya maliyetinin ne kadar olmas gerekti i ve hukuksal boyutu ise tart flmal d r (12). TEKRAR KULLANIM ÖNCES AfiAMALAR Önceden hastada kullan lan bir aletin tekrar kullan labilmesi için belirli aflamalardan geçmesi gereklidir. Bu aflamalar ana hatlar yla; temizlik, paketleme, sterilizasyon ve havaland rma/y kamad r (Tablo 2). Temizlik Temizlik, en önemli aflama olup alette bir önceki ifllemden kalan tüm art klar n uzaklaflt r larak potansiyel patojen say s n n azalt lmas ifllemidir (13). Yap lan pek çok çal flmada etkili bir sterilizasyon için temizli in çok iyi yap lmas gerekti i vurgulanmaktad r (14). Kardiyak kateterler, PTCA kateterleri, gastrointestinal biyopsi Tablo 2. Tekrar Kullan m Öncesi Aflamalar. Temizlik ve dekontaminasyon Gözle inceleme Aletin çal flabilirli inin testi Paketleme flaretleme Sterilizasyon Havaland rma/y kama Steril koflullarda depolama Kullan lacak bölüme nakil forsepsleri gibi lümeni dar olan aletlerde temizlik en önemli problemdir (15-17). Bu tür durumlarda tekrar kullan m protokolünün de ifltirilmesi ya da ifllemin bütünüyle kald r lmas gerekti i belirtilmektedir (5,18). Kontaminasyon ya da kimyasal kal nt olas l n n fazla oldu u plastik aletler de tekrar kullan m için uygun görülmemektedir. Plastik aletlerde di er bir problem ise tekrar kullan m aflamalar sonras nda deformasyon riskinin bulunmas d r. Temizli i kontrol edebilecek standart bir test yönteminin olmamas karfl lafl lan en büyük problemdir. Paketleme ve Sterilizasyon Uygun flekilde paketlenen alet için bir sonraki aflama sterilizasyondur. Tekrar kullan lacak aletler etilen oksit ile steril edilmektedir, ancak alet üzerinde kalan organik ve inorganik art klara etilen oksitin geçisi zor olmakta ve özellikle 36 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 1

3 Tek Kullan ml k Aletlerin Tekrar Kullan m H zel K. aletin üzerindeki balon gibi, havan n kalabilece- i bölgelerde etilen oksitin etkisi azalmaktad r. Gluteraldehid, formaldehid, hidrojenperoksit ve perasetik asit solüsyonlar sterilizasyonda kullan lan di er maddelerdir. Sterilizasyon sonras üreme kontrolü belirli aral klarla yap lmal ve üreme varl nda sterilizasyona daha uzun süre devam edilmelidir. Havaland rma/y kama Aletlerin, etilen oksit ile sterilizasyonu sonras toksik kal nt lar uzaklaflt rmak amac yla standart olarak 12 saat 50 C ya da sekiz saat 60 C de havaland r lmas önerilmektedir (1). Havaland rma süresi aletin kal nl, yap s, a rl ve konfigürasyonuna göre de iflebilmektedir. Gluteraldehid gibi bir solüsyonla sterilizasyon sonras nda ise alet steril serum fizyolojik ya da distile su ile yeterince y kanmal d r. KOMPL KASYONLAR nfeksiyon nfeksiyonlar n s kl kla gerekli kurallara uyulmamas ndan kaynakland ve normalde oldukça az görüldü ü belirtilmektedir. Literatürde, solunum aletlerinin tekrar kullan m yla ortaya ç - kan Xanthomonas maltophilia salg n, kan bas nc izlem aletlerinden kaynaklanan Serratia marcescens bakteremisi ve diyalizörlerin formaldehidle yetersiz sterilizasyonu sonras geliflen Pseudomonas aeruginosa sepsisi bildirilmifltir (11,19,20). Üzerlerinde kolayca organik art k kalabilen endoskopik biyopsi forsepslerinin tekrar kullan m nda infeksiyon riski nedeniyle dikkatli olunmas gerekmektedir (21). Virüslerin, sterilizasyona bakterilerden daha duyarl olmalar nedeniyle infeksiyon risklerinin az oldu u, ancak kanla geçen viral infeksiyonlar n genelde uzun inkübasyon dönemlerinin olmas ve hastal n asemptomatik geçirilebilmesi nedeniyle gözden kaçabilece i belirtilmektedir. Hepatit C ye ba l siroz olgular nda kullan lan skleroterapi i neleriyle infeksiyon geliflebilece- i bildirilmekte ve i nelerin temizli inin çok iyi yap larak uzun süre gluteraldehidde bekletilmesi önerilmektedir (22). Deneysel bir çal flmada özellikle dar lümenli ve organik art klar n iyi temizlenemedi i kateterlerde virüslerin yeteri kadar uzaklaflt r lamad gösterilmifltir (23). Pirionlar etilen oksit, formaldehid, gluteraldehid, iyodin, fenol, perasetik asit gibi pek çok maddeye oldukça dirençli olduklar ndan tekrar kullan lan aletlerde önemli bir sorun oluflturmaktad r. Beyin cerrahisinde kullan lan sterotaktik elektrotlarla Creutzfeldt-Jakob hastal (CJH) n n geçebilece i gösterilmifltir (24). Endotoksik Reaksiyon Endotoksik reaksiyon aletin kullan lmas ndan k sa bir süre sonra üflüme, titreme, atefl ve hipotansiyon fleklinde ortaya ç kmaktad r. Tekrar kullan lacak alet temiz görünmesine ve uygun steril edilmesine karfl n hasta için tehlikeli olabilecek endotoksinleri üzerinde hala bar nd - rabilmektedir. Bu nedenle invaziv giriflimde bulunulacak aletlerin apirojen suyla iyice y kanmas ve belli aral klarla limulus lizat testinden geçirilmesi önerilmektedir. Toksik Kal nt lar Etilen oksitin tuz ya da suyla temas sonucunda toksik bileflikler geliflebilmekte ve doku hasar na neden olabilmektedir. Etilen oksit ile sterilizasyon sonras aletin yeteri kadar havaland - r lmas gerekmektedir. Benzer flekilde gluteraldehid gibi solüsyonlarla yap lan sterilizasyondezenfeksiyon ifllemlerinden sonra da y kaman n iyi yap lmas önemlidir. Biyolojik Uyumsuzluk Uygun temizlik yap lmayan alette bir önceki hastan n hücre ve di er organik materyali kalabilmekte ve allerjik reaksiyonlara, aletin reddine neden olabilmektedir. Aletin Afl nmas Tekrar kullan lmas planlanan aletin steril edildikten sonra hala yeteri kadar sa lam ve ifl görebilir halde kalmas gerekmektedir. Bir aletin kaç kez kullan labilece i henüz kesinlik kazanmam fl olup, kullan c n n deneyimleri bu konuda önemlidir. Ortopedik giriflimlerde kullan lan matkap uçlar, k lavuz tel ve kishner çivilerinin tekrar kullan m yla aletlerde afl nma, kopma olabilece i ve hatta normalden çok s narak termal nekroza yol açabilecekleri bildirilmifltir (25). Literatürde entübasyon s ras nda aluminyum bir parçan n k r larak duedenumu perfore etmesi, kateter balonunun ifllem s ras nda y rt lmas, arteriyogram çekilirken kateter ucunun koparak beyinde infarkta neden olmas gibi olgular bulunmaktad r (12,26,27). fl Riski Tekrar kullan m aflamalar nda görev yapan personelin kanla bulaflan infeksiyonlar aç s ndan Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 1 37

4 H zel K. Tek Kullan ml k Aletlerin Tekrar Kullan m her an dikkatli olmas gerekmektedir. Sterilizasyonda kullan lan etilen oksit, gluteraldehid gibi dezenfektanlar n yapabilece i hasara karfl da e itimli ve haz rl kl olmalar önemlidir. PROGRAM PROTOKOLÜ Yurtd fl nda baflta FDA olmak üzere hastane ve ticari firmalar gerek hasta gerekse personel için en uygun program belirlemek amac yla çeflitli protokoller haz rlam fllard r (1). Bu protokollerin genel hat ve ortak noktalar afla da özetlenmifltir; Uygulama Olanaklar n n Araflt r lmas Güvenli bir flekilde aletin tekrar kullan labilmesi için Tablo 3 teki sorular n yan t olumlu olmal d r. Olas Maliyet Analizi Tekrar kullan m ucuza gelmelidir. Tekrar kullan lacak alet say s, bir prosedür oluflturularak uygulamaya geçirilmesi, personelin bu ifle verilmesi, sarf edilen malzeme ve kalite kontrol aflamalar için gerekli para hesaplanmal d r. Prosedürün Gelifltirilmesi ve Etkinli inin De erlendirilmesi Kullan lm fl ve kirlenmifl bir aletin tafl ma, temizleme, performans n test etme, paketleme, steril etme, havaland rma, depolama ve yeni kullan c ya tesliminin güvenli bir flekilde yap lmas ve her seferinde ayn kalitenin tutturulmas gerekmektedir. Çal flanlar n E itimi Personele yapt iflin önemi anlat lmal, hangi tür alette nas l bir yol izleyece i, nelere dikkat Tablo 3. Tek Kullan ml k Bir Aletin Tekrar Kullan lmas ndan Önce Yan tlanmas Gereken Sorular. Tekrar kullan m gerçekten gerekli mi? Gerekli prosedür belirlenmifl mi? Personel yeteri kadar e itimli mi? Hasta bilgilendirilmifl mi? Alet ifl görebilir mi? Ne tür materyalden yap lm fl? Uygun flekilde temizlik-paketleme ve sterilizasyon yap labilir mi? Kaç kez kullan ld nas l kontrol edilmeli? Hangi durumlarda at lmal? etmesi gerekti i belirtilmeli ve denetimi yap lmal d r. Bu amaçla ulusal protokollerin oluflturulmas önerilmektedir. Yeni Teknolojilerin zlenmesi Tekrar kullan m her zaman ucuza gelmemektedir. Temizlik-paketleme-sterilizasyon aflamalar ndaki standart harcamalara ek olarak aletler belli aral klarla test edilmeli ve personelin e itimi göz ard edilmemelidir. Bu uygulamalar n hepsi programa belli bir mali yük getirmekte, oysa yeni ç kan bir ürünün bir kez kullan m daha ucuz olabilmektedir. Teknolojideki güncel durum ayn zamanda iflçi güvenli ini artt rmak ve yeni gelifltirilmifl dekontaminasyon malzemelerini saptamak amac yla da izlenmelidir. Tek kullan ml k aletlerin tekrar kullan m konusundaki tart flmalar hala devam etmektedir (28,29). Bu durumun temel nedenleri aletlerin yeterince temizlenememesi ve afl nmas sonucu geliflebilecek komplikasyonlard r. Yeni teknolojilerin medikal aletlerin maliyetlerine getirdi i olumlu etki ve iflçi sa l na verilen önemin artmas da aletlerin tekrar kullan m n daha da s - n rlayacak gibi görünmektedir. Örne in; hastanelerin tek kullan ml k aletleri tekrar kullanma oran Danimarka da iki y l içinde %85 ten %37 ye, Avustralya da ise son on y lda %68 den %15 e düflmüfltür (8,30). Avustralya ulusal sa l k komitesi hemen hemen tüm tekrar kullan lan aletlerin kirli oldu unu rapor etmifltir (8). Günümüzde bu tür aletleri kullananlar için üç önemli uyar bulunmaktad r; 1. Tekrar kullan m yaln zca baflka bir seçenek kalmad nda yap lmal d r. 2. Alet tekrar kullan lacaksa ayr nt l bir protokole göre ifllem gerçeklefltirilmeli ve bu protokol titizlikle uygulanmal d r. 3. Maliyeti azaltacak araflt rmalar ve teknolojik geliflmeler fl nda tek kullan ml aletler birden fazla kullan labilir flekle dönüfltürülmelidir. KAYNAKLAR 1. Reichert M. Reuse of single-use devices, a program model. Nurs Clin North Am 1993;28: Collignon PJ, Graham E, Dreimanis DE. Reuse in sterile sites of single-use medical devices: How common is this in Australia. Med J Aust 1996;164: Krause G, Ziekan G, Daschner FD. Reuse of coronary angioplasty balloon catheters: Yes or no? Eur Hearth J 2000;21: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 1

5 Tek Kullan ml k Aletlerin Tekrar Kullan m H zel K. 4. Kozarek RA, Raltz SL, Ball TJ, et al. Reuse of disposable sphincterotomes for diagnostic and therapeutic ERCP: A one-year prospective study. Gastrointes Endos 1999;49: Dunn D. Reprocessing single-use devices-the equipment connection. AORN J 2002;75: Campbell BA, Wells GA, Palmer WN, Martin DL. Reuse of disposable medical devices in Canadian Hospitals. Am J Infect Control 1987;15: Mickelsen S, Mickelsen C, MacIndoe C, et al. Trends and patterns in electrophysiologic and ablation catheter reuse in the United States. Am J Cardiol 2001;87: Collignon PJ, Dreimanis DE, Beckingham WD. Reuse of single-use medical devices in steril sites: How often does this still occur in Australia? Med J Aust 2003;179: Charatan F. Controversy erupt over reuse of single use medical devices. Br Med J 1999;319: Alvarado CJ. Sterilization vs. disinfection vs. clean. Nurs Clin North Am 1999;34: Dunn D. Reprocessing single-use devices-the ethical dilemma. AORN J 2002;75: Smith JJ, Berlin L. Reusing catheters and other medical devices. AJR 2001;177: Merritt K, Hitchins VM, Brown SA. Safety and cleaning of medical materials and devices. J Biomed Mater Res 2000;53: Chaufour X, Deva AK, Vickery K, et al. Evaluation of disinfection and sterilization of reusable angioscopes with the duck hepatitis B model. J Vasculer Surg 1999;30: Alfa MJ. Medical devices reprocessing. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: Grimandi G, Sellal O, Grimandi F, Crochet D. Risks of reusing coronary angioplasty catheters: Results of an experimental study. Cathet Cardiovasc Diagn 1996;38: Heeg P, Roth K, Reichl R, Cogdill CP, Bond WW. Decontaminated single-use devices: An oxymoron that may be placing patients at risk for crosscontamination. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22: Yang M, Deng X, Zhang Z, et al. Are intraaortic balloons suitable for reuse? A survey study of 112 used intraaortic balloons. Artif Organs 1997;21: Orr K, Gould FK, Sisson PR, Lightfoot NF, Freeman R, Burdess D. Rapid interstrain comparison by pyrolysis mass spectrometry in nosocomial infection with Xanthomonas maltophilia. J Hosp Infect 1991;17: Vanholder R, Vanhaecke E, Ringoir S. Pseudomonas septicemia due to deficient disinfectant mixing during reuse. Int J Artif Organs 1992;15: Rizzo J, Bernstein D, Gress F. A performance, safety and cost comparison of reusable and disposable endoscopic biopsy forceps: A prospective, randomised trial. Gastrointest Endos 2000;51: El-Ray A, Romeih M, Saber M. Reuse of disposible variceal injection sclerotherapy needles and risk of hepatitis C virus transmission. Endoscopy 2001;33: Luijt DS, Schirm J, Savelkoul PHM, Hoekstra A. Risk of infection by reprocessed and resterilized virus-contaminated catheters. An in-vitro study. Eur Heart J 2001;22: Bernoulli C, Siegfried J, Baumgartner G, et al. Danger of accidental person-to-person transmission of Creutzfeldt-Jakob disease by surgery. Lancet 1977;1: Ashford RU, Pande KC, Dey A. Current practice regarding re-use of trauma instrumentation: Results of a postal questionnaire survey. Int J Care Injured 2001;32: Fishman RL. Reuse of a disposable stylet with life-threatening complications. Anesth Analg 1991; 72: Butler L, Worthly LI. Reuse of flow-directed balloon-tipped catheters. Br Med J 1982;284: Favero MS. Requiem for reuse of single-use devices in US hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22: Cohoon B. Reprocessing single-use medical devices. AORN J 2002;75: Christensen M, Meyer M, Jepsen OB. Reuse of single-use sterile medical devices in Danish hospitals after report discourages it. Euro Surveill 1999;4: YAZIfiMA ADRES Yrd. Doç. Dr. Kenan HIZEL Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal Beflevler-ANKARA Makalenin Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 1 39