Trakeobronşiyal obstrüksiyonlarda uygulanan girişimsel bronkoskopik tedavi yöntemlerinde yaklaşım

Transkript

1 Trakeobronşiyal Obstrüksiyonlarda Girişimsel Bronkoskopik Tedavi Yöntemleri Dizisi: 1 Trakeobronşiyal obstrüksiyonlarda uygulanan girişimsel bronkoskopik tedavi yöntemlerinde yaklaşım Ahmet Selim YURDAKUL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara. ÖZET Trakeobronşiyal obstrüksiyonlarda uygulanan girişimsel bronkoskopik tedavi yöntemlerinde yaklaşım Akciğer kanserlerinin teşhis ve evrelemesinde yaygın olarak kullanılan bronkoskopi akciğer kanserli hastaların palyatif tedavilerinde de başarıyla kullanılmaktadır. Trakeobronşiyal obstrüksiyonu olan hastalarda nefes darlığı, öksürük ve hemoptizi şikayetleriyle atelektaziler ve pnömoniler gelişmektedir, bu semptomlar uygulanan girişimsel bronkoskopik yöntemlerle ortadan kaldırılabilir. Bu yöntemler arasında lazer, elektrokoter, argon plazma koagülasyon, kriyoterapi, brakiterapi, fotodinamik terapi ve stent uygulanımı yer almaktadır. Uygulanan bu yöntemlerle hava yolundaki obstrüksiyon açılarak hastada mevcut olan dispne, atelektazi ve postobstrüktif pnömoninin düzelmesi sağlanır. Ayrıca, hava yolu açıklığının sağlanması ile akciğer kanseri olan hastalara kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanabilir. Trakeobronşiyal obstrüksiyonların tedavisi; hastalığın etyolojisi, fizyolojisi, teşhis ve tedavi seçeneklerinin doğru bir şekilde değerlendirilmesi ve anesteziyolog, medikal onkolog, göğüs cerrahı, radyolog ve girişimsel bronkoskopiyi uygulayan göğüs hastalıkları uzmanının birlikte oluşturduğu multidisipliner bir takımın iş birliği ile gerçekleştirilir. Bu multidisipliner yaklaşım içinde akciğer kanseri tanı ve tedavisi ile uğraşan tüm doktorların girişimsel bronkoskopik yöntemler ve endobronşiyal tedavi yöntemleri ile endikasyonlarını iyi bilmeleri gereklidir. İki dizi halinde sunulan bu yazının amacı; akciğer kanserli hastalarda girişimsel bronkoskopik tedavi yöntemleri konusundaki bilgilerimizi yenilemektir. Anahtar Kelimeler: Endobronşiyal tedavi, bronkoskopi, akciğer kanseri. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Ahmet Selim YURDAKUL, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Beşevler, ANKARA - TURKEY ayurdakul@gazi.edu.tr 236

2 Yurdakul AS. SUMMARY Approach for the interventional bronchoscopic treatment methods applied in tracheabronchial obstruction Ahmet Selim YURDAKUL Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey. Bronchoscopy used commonly in the diagnosis and staging of the lung cancer was applied successfully in the palliative treatment of the patients with lung cancer. The patients with tracheabronchial obstruction may develop many symptoms like dyspnea, cough and haemoptysis, and atelectasis and pneumonia but these symptoms were recovered with applying interventional bronchoscopic methods. These methods are laser therapy, electrocautery, argon plasma coagulation, cryotherapy, brachytherapy, photodynamic therapy and airway stents. The obstructed airway was reopened by these bronchoscopic methods and dyspnea, atelectasis and post-obstructive pneumonia were relieved. In addition, with establishment of the airway patency, chemotherapy and/or radiotherapy may be applied to the patients with lung cancer. The treatment of tracheabronchial obstruction was achieved a thorough evaluation of the etiology, physiology, diagnostic and treatment options of the disease and a multidisciplinary team approach including anesthesiolog, medical oncolog, thoracic surgeon, radiolog and interventional pulmonolog. In this multidisciplinary team approach, all of the doctors dealing with the diagnosis and treatment of lung cancer should know interventional bronchoscopic methods, endobronchial treatment, and endications of these procedures. The aim of this review is to fresh our knowledge about the interventional bronchoscopic treatment methods in patients with lung cancer. Key Words: Endobronchial treatment, bronchoscopy, lung cancer. Akciğer kanseri tüm dünyada milyonlarca insanın ölümüne yol açan en yaygın tümörlerden birisidir (1). Dünyadaki tüm yeni tanı almış olan kanserlerin %13 ü akciğer kanseridir ve yaklaşık yılda %3 oranında artış göstermektedir (2). Görülme sıklığı açısından tüm malign tümörlerin %16 sını oluştururken, tüm kanser ölümlerinin %28 inden akciğer kanserleri sorumludur. Amerika Birleşik Devletleri nde halen gerek erkeklerde, gerekse kadınlarda kansere bağlı ölümler içinde ilk sırayı akciğer kanseri almaktadır. Kanserden ölümlerin erkeklerde %34 ü, kadınlarda %21 i akciğer kanseri nedeniyledir (3). Ülkemizde de akciğer kanseri tüm kanserler arasında %17.6 oranıyla birinci sırada yer almaktadır ve erkeklerde %26.3 ile tüm kanserler içinde birinci, kadınlarda ise %4.5 ile dördüncü sıradadır (4). Primer akciğer kanserli olguların yaklaşık olarak %80 i küçük hücreli dışı akciğer kanseri, %20 si ise küçük hücreli akciğer kanseridir (4,5) yılında tüm dünyada yaklaşık 1.5 milyon kişinin akciğer kanseri nedeniyle yaşamını kaybedeceği, bu rakamın 2010 yılından sonra 8 milyona kadar ulaşacağı tahmin edilmektedir. Yıllardır yapılan araştırmalara rağmen akciğer kanserinin prognozu hala çok kötüdür (6). Akciğer kanserli hastaların büyük bir kısmı evre III ve evre IV olarak karşımıza gelmektedir (7). Bu hastalara uygulanan kemoterapi, radyoterapi ve destek tedavisi gibi tedavilerin hepsi palyatif amaçla yapılmaktadır ve akciğer kanserli hastaların hastalıkları boyunca %90 ında palyatif tedaviler gerekmektedir (8). İleri evre akciğer kanserinde uygulanan tedavilerde amaç; hastaların semptomlarının palyasyonunu sağlamak ve yaşam kalitesini arttırmaktır (9). Özellikle ileri dönem akciğer kanserli hastalarda dispne, öksürük, hemoptizi ve postobstrüktif pnömoni sık görülen semptom ve bulgulardır. Yaygın olarak kullanılan bronkoskopi, akciğer kanserlerinin teşhis ve evrelemesinde kullanıldığı gibi hastaların palyatif tedavilerinde de kullanılabilmektedir. Akciğer kanserli hastaların yaklaşık olarak %20-30 unda majör hava yollarında 237

3 Trakeobronşiyal obstrüksiyonlarda uygulanan girişimsel bronkoskopik tedavi yöntemlerinde yaklaşım obstrüksiyon oluşmaktadır ve hastalarda atelektaziler ve pnömoniler gelişmektedir. Ayrıca, bu hastalara uygulanan tedavilerden sonra %30-50 oranında lokal rekürrensler gelişmektedir (10,11). Bununla birlikte, akciğer kanserli hastaların %30 unda kanamalar da oluşmaktadır (8). Özellikle santral hava yollarında tümörü olan hastalarda belirgin şekilde nefes darlığı, öksürük ve hemoptizi şikayetleri mevcuttur ve bu semptomlar uygulanan girişimsel bronkoskopik yöntemlerle ortadan kaldırılabilir (8,11-14). Lezyon nedeniyle trakeal lümende 8 mm den daha az bir açıklık kalırsa çoğunlukla efor dispnesi oluşur. Lümende 5 mm den daha az bir açıklık mevcutsa, semptomlar istirahatte de oluşur (15,16). Persistan tek taraflı wheezing bulunması fokal hava yolu obstrüksiyonunu düşündürmelidir. Stridor ise ciddi bir larengeal ya da trakeal bir obstrüksiyon varlığının işaretidir. Anatomik olarak sabit obstrüksiyonlarda hastaya uygulanan bronkodilatör ile wheezing ve nefes darlığının geçmemesi, santral hava yolu obstrüksiyonu varlığını düşündürmelidir (17). Hastalarda meydana gelen semptomlar sadece altta yatan hastalığa bağlı değildir. Aynı zamanda hastada bulunan diğer semptomlarla birlikte hastanın genel sağlık durumu, hava yolu obstrüksiyonunun progresyon hızı ve lokalizasyon da önemli faktörler arasında yer almaktadır (17). Santral hava yolu obstrüksiyonu olan hastaların pulmoner fonksiyonlarının değerlendirilmesinde sadece FEV 1, FVC ve FEV 1 /FVC oranını değerlendirmek hatadır. Bu değerler ile birlikte akım-volüm eğrilerinin şekillerini de incelemek gerekir. Ayrıca, yeni gelişen görüntüleme teknikleri ve sanal bronkoskopik incelemeler ile intraluminal, ekstrensek ya da her iki tip lezyon varlığını gösterebilmek mümkün olabilmektedir. Bununla birlikte, obstrüksiyonun distalindeki hava yolunun açık olup olmadığı, lezyonun çapı ve uzunluğu ve diğer yapılarla olan ilişkisini belirlemek de mümkün olmaktadır (18-21). Santral hava yolu obstrüksiyonunun endoskopik tedavisi, girişimsel bronkoskopinin babası sayılan Dr. Jean-François Dumon un 1980 li yılların başında endobronşiyal lezyonların tedavisinde Nd-YAG lazer uygulaması ile başlamıştır (22,23). Uygulanan girişimsel bronkoskopik yöntemlerle benign tümör ve çeşitli inflamasyonlarda kür sağlanmasına rağmen, esas amaç hastalarda semptom palyasyonu sağlamak ve yaşam kalitesini artırmaktır (8). Trakeobronşiyal obstrüksiyonlar tüm göğüs hastalıkları hekimlerini ilgilendiren ve giderek artan öneme sahip bir konudur. Trakeobronşiyal obstrüksiyonun en sık nedeni bronkojenik karsinomlardır. Ayrıca benign tümörler, entübasyon sonrası oluşan trakeal stenoz, wegener granülomatöz gibi inflamatuvar durumlar da hava yolu obstrüksiyonuna neden olmaktadır (Tablo 1) (17). Trakeobronşiyal obstrüksiyonların tedavisi; hastalığın etyolojisi, fizyolojisi, teşhis ve tedavi seçeneklerinin doğru bir şekilde değerlendirilmesi ve anesteziyolog, medikal onkolog, göğüs cerrahı, radyolog ve girişimsel bronkoskopiyi uygulayan göğüs hastalıkları uzmanının birlikte oluşturduğu multidisipliner bir takımın iş birliği ile gerçekleştirilir (17). Akciğer kanserli hastalarda girişimsel bronkoskopik tedavi endikasyonları şunlardır: 1. Hayatı tehdit eden santral hava yolu (trakea, karina, ana bronş) obstrüksiyonu, 2. Nefes darlığı, atelektazi, postobstrüktif pnömoni, hemoptizi ya da hava yolu lümeninin %50 den fazla tıkanması sonucu oluşan santral hava yolu obstrüksiyonunun neden olduğu semptomlar, 3. Bronkoskopik tedaviye uygun inoperabl erken akciğer kanserleri (12). Palyatif bronkoskopik tedavi prensipleri ise şunlardır: 1. Hava yolundaki obstrüksiyonu açarak hastada mevcut olan dispne, atelektazi ve postobstrüktif pnömoninin düzelmesini sağlamak, 2. Hava yolunun açıklığının devamını sağlayarak uygulanacak olan kemoterapi ve/veya radyoterapiye imkan sağlamak, 3. Hastada mevcut olan hemoptizi, öksürük gibi spesifik semptomları düzeltmek. Bu hastalarda uygulanacak yaklaşımlar yukarıda belirtilen endikasyonlara göre değişir. Bu yaklaşımlar şunlardır: 238

4 Yurdakul AS. Tablo 1. Trakeobronşiyal obstrüksiyonuna neden olan durumlar. Malign nedenler Benign nedenler Primer endobronşiyal karsinomlar Benign tümörler Bronkojenik karsinom Amiloidoz Adenoid kistik karsinom Lenfadenopatiler Mukoepidermoid karsinom Sarkoidoz Karsinoid tümörler Tüberküloz Endobronşiyal metastatik karsinomlar Granülasyon doku oluşumu Bronkojenik karsinom Endotrakeal tüp uygulanımı Renal hücreli karsinom Trakeostomi tüp uygulanımı Tiroid kanseri Hava yolu stentleri Kolon kanseri Yabancı cisimler Melanom Cerrahi anastomozlar Larenks ve özefagus karsinomu Wegener granülomatöz Mediastinal tümörler Papillomatöz, relapsing polikondrit Lenfadenopatiler Trakeobronkomalazi, trakeobronkopati osteokondroblastika Lenfoma Mukus plakları, web, kan pıhtısı 1. Hayatı tehdit eden obstrüksiyonlarda hava yolu obstrüksiyonunun hızlı bir şekilde giderilmesi için Nd-YAG lazer, mekanik debulking ve elektrokoter gibi yöntemler, 2. Kritik bir darlığı olmayan hastalarda hava yolu obstrüksiyonunun giderilmesi için kriyoterapi, endobronşiyal brakiterapi ve fotodinamik tedavi gibi yavaş etki gösteren yöntemler, 3. Hava yolu açıklığının devamını sağlamak için stent uygulamaları, 4. Hemoptizi gibi semptomların giderilmesi için argon plazma koagülasyon (APC), elektrokoter, Nd-YAG lazer ve kriyoterapi gibi yöntemler, 5. Lokal tümör kontrolünü artırmak için uygulanan gen tedavisinde kullanılan vektörlerin intratümöral enjeksiyonları (12). Hastalara uygulanacak olan ilk yaklaşımda seçilecek olan yöntemde çeşitli faktörler rol oynar. Uygulanacak yöntem, hastaya uygulanacak girişimin aciliyeti, obstrüksiyonun yapısı ve genişliği, elde mevcut olan ekipman ve imkanlar ile girişimi uygulayacak uzmanın bilgi ve becerisi gibi birçok faktöre göre değişkenlik gösterir. Santral hava yolu tıkanıklığı olan hastalarda en ideal yaklaşım, multipl tedavi girişimlerinin bulunduğu, bu konuda eğitimli ve deneyimli kişilerin olduğu ve multidisipliner yaklaşımın uygulanabileceği özelleşmiş merkezlerde tedavinin uygulanmasıdır (24). Girişimsel bronkoskopik tedavi uygulamadan önce hastaların anamnezi, fizik muayenesi, laboratuvar bulguları (tam kan, biyokimya, kan grubu, kanama parametreleri vb.), arteryel kan gazı, solunum fonksiyon testi ve EKG dikkatle değerlendirilmelidir. Ayrıca, hematokriti %30 dan daha az olan ya da lezyonu çok vaskülarize tipte olan hastalarda iki ünite eritrosit transfüzyonu bulundurmak önemlidir (25). Ayrıca en önemli nokta; yapılacak olan işlem hastaya komplikasyonlar dahil olmak üzere detaylı olarak anlatıldıktan sonra hastadan yazılı olarak onay alınmasıdır. Endobronşiyal tedaviyi başarılı bir şekilde uygulamak için bronkoskopistin dikkat etmesi gereken üç önemli nokta vardır. Birincisi, bronkoskopist tümörün ilerisindeki bronş lümenini görebilmelidir. İkincisi, obstrüksiyonun distalindeki akciğer parankiminin fonksiyonel olmasıdır, üçüncüsü ise, tümör ile ilgili semptomların ağırlıklı olarak solunumsal olmasıdır. Ayrıca, hava yollarının altı haftadan uzun süren obstrüksiyonlarında düzelmeyen bir atelektazi ya da bronşektazi gelişeceği ve uygulanan endobronşiyal tedavinin yararının çok sı- 239

5 Trakeobronşiyal obstrüksiyonlarda uygulanan girişimsel bronkoskopik tedavi yöntemlerinde yaklaşım nırlı olacağı unutulmamalıdır (24). Hastada mevcut olan obstrüksiyonun tipi uygulanacak tedavi yaklaşımı için çok önemlidir. Hava yollarındaki obstrüksiyona intraluminal büyüme gösteren tümörler, intramural büyüme gösteren tümörler ve hava yollarına dıştan bası yapan tümörler neden olabilir. Bu tümörlerde uygulanması gereken yaklaşımları detaylı bir şekilde incelemekte fayda vardır. Endobronşiyal tedavide hem fleksibl, hem de rijit bronkoskopi kullanılabilir. Ancak özellikle ciddi obstrüksiyonlarda fleksibl bronkoskopi hem zor, hem de geride kalan hava yolunun daha da daralmasına neden olarak solunumun devamı açısından tehlikeli bir noktanın oluşmasına neden olabilir. Aynı zamanda kullanılan anestezik maddeler ventilasyonu deprese eder ve solunum kaslarında relaksasyona neden olur. Bu nedenle hastanın hava yolunun stabilitesinde herhangi bir şüphemiz olursa, rijid bronkoskopi ile işlem yapmak doğru bir yaklaşımdır. Rijid bronkoskopi hem ventilasyon ve oksijenasyonun kontrolünü sağlar, hem de farklı aletlerle girişim yapabilme imkanı sağlar (17). Bu nedenle fleksibl bronkoskop ile işleme başlanılsa bile rijid bronkoskopi her zaman hazır halde tutulmalıdır. İNTRALUMİNAL BÜYÜME GÖSTEREN TÜMÖRLER Endobronşiyal tedavi yöntemlerinin en sık uygulandığı alan hava yollarında obstrüksiyona neden olan intraluminal olarak büyüyen tümörlerdir (Şekil 1) (26). Lazer, APC, elektrokoter, kriyoterapi gibi yöntemlerden önce yaygın olarak rijid bronkoskopun ucu ve forsepslerle mekanik debulking uygulanmaktaydı. Ancak bu yaklaşım özellikle Şekil 1. İntraluminal obstrüksiyona neden olan tümöral yapı. vaskülarize tümörlerde çok fazla kanamaya neden olmaktadır (26). Özellikle Nd-YAG lazerin kullanıma girmesiyle intraluminal tümörlerin tedavisinde lazer yaygın olarak kullanılmaya başlanılmıştır (26,27). Lazerin kelime karşılığı uyarılan radyasyon emisyonunun ışık amplifikasyonudur. Dokular lazerin yoğun ışığını emer ve enerji büyük oranda ısı şeklinde açığa çıkar. Bu doku/ışık etkileşimi doku yıkımı ve koagülasyon için kullanılır (28). Lazer tedavisi hem fleksibl, hem de rijid bronkoskop ile uygulanabilir. Potasyum titanil fosfat, karbondioksit, argon, diyote ve Nd-YAG gibi lazer çeşitleri olmasına rağmen, en sık kullanılan dalga boyu 1064 nm ve infrared alanda görünmez bir ışık sağlayan, hemoglobin tarafından daha az absorbe edilen ve doku penetrasyonu 5-10 mm olan Nd-YAG lazerdir. Lazer uygulanması ile yüzeyel ve derin kan damarlarının fotokoagülasyonu, termal nekroz ve komşu dokulara yayılım sağlanır. Lazerin meydana getirdiği ısı ile tedavi uygulanan doku arasındaki ilişki; dokunun absorpsiyon özelliğine, lazerin ucu ile doku arasındaki uzaklığa, lazerin çıkış gücüne, çalışma açısına ve lazer uygulanım süresine bağlıdır (8,29). Bu faktörlere bağlı olarak koagülasyon, buharlaşma ya da kesme işlemi gerçekleştirilebilir. Lazer uygulanımı genellikle yaklaşık 40 W gücünde, saniye süren akımlarla ve hava yollarına paralel şekilde uygulanır (30,31). Penetrasyon derinliğinin işlem sırasında bronkoskopist tarafından hemen değerlendirilmesi mümkün değildir. Çünkü işlem sonucunda meydana gelen derinlik hemen ortaya çıkmaz. Bu nedenle lezyonun sık aralıklarla analizleri yapılarak konservatif bir yaklaşım sergilemek daha doğru bir yaklaşımdır (17). Endobronşiyal obstrüksiyonun hemen açılması sağlanarak hastanın semptomları ile oksijenasyonunun düzelmesi sağlanmaktadır. Ancak perforasyon, fistül oluşumu, yaygın doku hasarı, hava yolunda yanma, pnömotoraks, pnömomediastinum, kanama, bronkospazm ve laringospazm, kardiyak aritmi ve kardiyopulmoner arrest gibi komplikasyonlar mevcuttur. Ayrıca, lazer uygulanımından sonra nadiren görülen pulmoner ödem ve fatal pulmoner venöz gaz embolisi olguları da bildirilmiştir (32-34). Trakeobronşiyal ağaçta lazer kullanımından önce lez- 240

6 Yurdakul AS. yonun konfigürasyonu ve anatomik lokalizasyonu dikkatli bir biçimde değerlendirilmelidir. Lezyon özefagus ya da pulmoner artere çok yakın ise endobronşiyal lazer tedavisi sonucunda fistül gelişme riski yüksektir (24). Ayrıca tüm personel koruyucu gözlük kullanmalıdır ve hava yolunda yanmayı önlemek için FiO 2 oranı %40 tan aşağıda olmalıdır. Trakeoözefageal fistül, koagülopatiler, ekzofitik lezyon bulunmaması gibi durumlar lazer tedavisi için kontrendikasyonlar arasındadır (35). Ayrıca, yakın zamanda geçirilmiş miyokard infarktüsü, ventriküler aritmiler, dekompanse konjestif kalp yetmezliği, pulmoner arter tutulumu, tümörün yaygın olarak tutulumu, sepsis, elektrolit anormallikleri ve posterior trakeal duvar tutulumu rölatif kontrendikasyonlar arasında sayılmaktadır (36). Lazer tedavisinin en büyük dezavantajı çok pahalı olması ve bu yöntemin öğrenilmesinin zor ve uzun bir eğitim gerektirmesidir (28). Venuta ve arkadaşları 273 akciğer kanserli hastaya uyguladıkları 351 Nd-YAG lazer tedavisi ile hastaların %89 unda hava yollarında yeterli açıklığın sağlandığını ve performans durumu, yaşam kalitesi ve fonksiyonel parametrelerde düzelme olduğunu belirtmişlerdir (37). Ayrıca renal hücreli tümörlerin endobronşiyal metastazlarında da lazer tedavisi başarılı olarak kullanılmıştır (38). Cavaliere ve arkadaşlarının Nd-YAG lazer ile 1000 hasta üzerinde yapmış oldukları bir çalışmada başarı oranlarının tümörün lokalizasyonuna bağlı olduğunu belirtmişlerdir ve trakea, sağ ana bronş ve intermedier bronşdaki lezyonların tedavisindeki başarı oranının, sol ana bronş ve sol üst lob lezyonlarına göre daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir (30). Santral, intrensek, boyutu 4 cm den kısa ve distal endobronşiyal lümeni görülebilen lezyonlarda lazer tedavisi ile başarı oranı %90 ın üzerinde bulunmuştur (30,39,40). Periferik ya da hava yoluna dıştan basının birlikte bulunduğu lezyonlarda başarı şansı %50-70 arasındadır (40). Endobronşiyal obstrüksiyonun giderilmesinde diğer alternatif tedavi yöntemleri elektrokoter, argon plazma koagülasyon ve kriyoterapidir (41,42). Endobronşiyal elektrokoter ve APC nin etkisi ısı ve doku etkileşimi sonucu gelişen termal doku yıkımı şeklindedir. Meydana gelen ısı yüksek frekans elektrik akımı uygulayarak elde edilir ve dokuda koagülasyon veya buharlaşma gerçekleşir. Elektrokoter ile APC arasındaki fark, APC nin doku koagülasyonunun temassız şekli olmasıdır. APC de elektrik akımını ilerletmek için argon plazma kullanılır (28,43,44). APC de argon gazı yüksek frekanslı bir elektrotun bulunduğu kateterin ucuna doğru gönderilir. Argon plazma gazının fışkırması esnasında oluşan bir kıvılcım ile ateşlenme sağlanır. APC nin içinde bulunan elektrot nedeniyle iyonize olan gaz elektrot ve yanındaki doku arasında bir kılavuz gibi hareket ederek bir ark oluşturur ve doku ve prob arasında temassız bir elektriksel akıma neden olur. Bu işlem sonucunda doku ısı ile yıkıma ve çözülmeye uğratılır (12). Sonuç olarak, APC hedef dokuda koagülasyon ve yıkıma neden olan ısı sonucunda dokunun ölümüne neden olmaktadır. Bu işlem sırasında hedef dokuda elektriksel iletkenlik daha az oluştuğu için, APC otomatik olarak daha az elektriksel rezistansa sahip bitişiğindeki doku ile karşılaşır. Bu durum homojen bir etki oluşmasına ve aynı zamanda da sınırlı bir penetrasyon derinliğine (yaklaşık 3 mm) neden olmaktadır (45). Bu yüzden yüzeyel yayılım gösteren lezyonlarda APC kullanımı daha uygundur. Sonuç olarak, APC 2-3 mm lik bir koagülasyon derinliği oluşturduğundan çok iyi bir hemostaz sağlar ve hava yolu perforasyon riski minimaldir (46,47). Yapılan çalışmalarda hemoptizisi olan akciğer kanserli hastalarda hemoptizinin palyatif tedavisinde APC nin %100 etkili olduğu belirtilmektedir (45,48). APC nin bir diğer avantajı probun lateralinde yer alan veya lazer gibi yöntemler ile ulaşılamayan köşelerde yer alan lezyonlarda da etkili olabilmesidir (17). Ayrıca, bronkoskopiste geniş bir alanın kısa bir sürede tedavisi imkanını sağlamaktadır. Endobronşiyal malignite, selim tümörler ve postentübasyon stenozu gibi endikasyonlarda elektrokoter ve APC, lazer tedavisi ile benzer etkinlik gösterir ve lazer tedavisine göre daha ucuz ve öğrenilmesi daha kolay olan yöntemlerdir. Ayrıca, APC ile stentlerde oluşan granülomlar da tedavi edilebilir (45). Ancak lazer tedavisinin aksine, APC uygulanımında nekrotik materyallerin uzaklaştırılması için bir-üç gün sonra bronkoskopi tekrarını öneren otörler 241

7 Trakeobronşiyal obstrüksiyonlarda uygulanan girişimsel bronkoskopik tedavi yöntemlerinde yaklaşım de vardır (47). APC uygulanımında doku ile temas olmamasına rağmen bronkoskopist probun ucunu hedef dokuya yakın tutmalıdır (genellikle 3-5 mm). Akım düşük rezistansa sahip yolu takip ettiği için, probun ucunu lezyon ya da bronş duvarı tarafına yakın tutmak, akımın düz bir istikametten ziyade lateral yönde hareketine neden olacaktır (45). Ancak APC probunun bronkoskopa zarar vermemesi için bronkoskopun ucundan 1 cm uzakta tutulması gerekir. APC uygulanımı için hasta seçimi önemli bir faktördür. Hemoptizili hastalarda APC nin etkili olabilmesi için hemoptizinin endobronşiyal kaynaklı olması ve bronkoskopun bu alana ulaşabilmesi gerekmektedir (45). Bununla birlikte, lazer tedavisinin aksine, APC elektriksel akımı iletme özelliği olmayan hava yolu araçları ile termal reaksiyona girmez ve lazer uygulanımında bronkoskopist ve teknik personelde oluşabilecek retinal hasar riski APC de görülmez (49,50). APC uzun süredir cerrahi, laparoskopi ve gastrointestinal endoskopide kullanılmaktadır (46,51,52). Morice ve arkadaşları yapmış oldukları bir çalışmada endobronşiyal lezyonlarda ve hemoptizilerde fleksibl bronkoskopi ile APC uygulanımının çok etkili ve düşük riskli olduğunu belirtmişlerdir (45). Güvenlik profilinin iyi olması, nispeten ucuz bir sistem olması ve fleksibl bronkoskopi ile uygulanabilmesi ayaktan başvuran hastalarda da APC nin rahatlıkla kullanılabilmesine neden olmaktadır (45). APC ile elektrokoter uygulanımında görülen komplikasyonlar benzerlik gösterir ve kanama, hava yolunda oluşan yanma, stenoz, gaz embolisi, perforasyon, hipoksi ve hasta veya bronkoskopistte meydana gelen elektriksel şok sayılabilir (28,53). Ayrıca dıştan bası yapan lezyonlar ile pacemaker mevcudiyeti her iki yöntem için de kontrendikasyonlar arasında yer alır (35). Endobronşiyal elektrokoterde belirlenen güç çıkışı doku yıkımı tipini belirler (koagülasyon ve buharlaşma). Elektrokoter üniteleri genellikle kesme ve koagülasyon modu ile her iki modun özelliğine sahip karışım modu olmak üzere üç farklı akım moduna sahiptir. Kesme modu düşük voltajda yüksek elektriksel akıma sahiptir ve çevresindeki dokuda minimal sıcaklık yayılımına neden olan yoğun konsantrasyonda bir elektriksel enerji oluşturarak dokunun buharlaşmasına neden olur. Koagülasyon modu ise yüksek voltajda düşük elektriksel akım sağlar ve geniş bir alana yayılan yavaş bir ısınma sonucunda dalgasal bir yayılım gösterir (54). Bu işlem ile proteinin denatüre olması sonucunda visköz bir koagülum oluşarak hemostaz sağlanmış olur. Karışım modu ise her iki etkiyi birlikte gösterir ve özellikle tel kapan kullanılarak yapılan polipektomi işleminde kullanılır (54). Elektrik akımını 0-80 W arasında farklı düzeylerde uygulama imkanı mevcuttur. Trakeobronşiyal hava yollarındaki tümöral lezyonlarda elektrokoter kullanımı ilk kez Gilfoy tarafından gerçekleştirilmiştir (55). Daha sonra Hooper ve Jackson benign ve malign endobronşiyal tümörlerde elektrokoteri başarı ile kullanmışlardır (53,56). Sutedja ve arkadaşları elektrokoter kullandıkları santral hava yolu obstrüksiyonu olan 17 hastanın %88 inde hava yolu açıklığının sağlandığını ve semptomlarda düzelme olduğunu belirtmişlerdir (57). Genel olarak hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda elektrokoter uygulanımı ile semptom palyasyonu %55-75 oranında sağlanmıştır (43,57,58). Genellikle elektrokoter uygulanımı hava yollarında yüzeyel bir hasar oluşturur fakat tedavi süresi ile bağlantılı olarak kartilaj yapılarına da zarar verebilir. Elektrokoter uygulanımı sonucunda meydana gelen nekroz; prob ve doku arasındaki voltaj farkına, temasın uygulandığı yüzey alanına, uygulanan enerji süresi ile kan ve mukus varlığına göre değişkenlik gösterir (56,59). Elektrokoter uygulanımını yapan bronkoskopist özellikle kıkırdak halkaları arasında ve bronş duvarına dik olarak yapılan uygulamalarda probu kuvvetlice bastırarak uygulamanın tehlikeli olduğunu bilmesi gerekir (59). Kıkırdak dokuya zarar verme ve fibrozis ile stenoz gelişme riski nedeniyle lezyonların dairesel olarak tedavisinden kaçınılmalıdır. Ancak en güvenli parametreler ve enerji uygulanımı sağlansa bile bazen ciddi ultrastrüktürel hasar sonucu sekonder stenoz oluşumu görülebilir (60). Elektrokoter uygulanımında etkinliği artırmanın bir yolu da probun ucunun dokunun içine bastırarak gömülmesi yerine dokuya nazikçe dokundurulmasıdır. Bu şekilde uygulama yapıldığında 242

8 Yurdakul AS. elektriksel iletim ve termal etki daha fazla olmaktadır (54). Elektrokoter uygulanışındaki başarısızlıkların en sık nedeni, bazı lezyonların bronkoskopik görünümlerinin hatalı olarak değerlendirilmesinden kaynaklanmaktadır. Başlangıçta polipoid olarak gözüken lezyon işlem sırasında çıkarılmak istenirken lümenin distaline doğru uzanım gösterdiği görülür. Bu gibi durumlarda ya tel kapan kullanılmalı ya da tümör parça parça çıkarılmalıdır (54). Diğer bir zorluk ise vasküler lezyonlardır. Bu tür lezyonların tedavisi sırasında oluşan kanama sonucunda ıslak bir yüzey oluşacağı için elektrokoterin etkisi azalacak ve işlemin uygulanımı zorlaşacaktır. Sonuç olarak, endobronşiyal lezyon eğer yaygın ya da vasküler ise APC veya lazer tedavisi seçeneklerini tercih etmek daha doğru bir yaklaşım olacaktır (54). Fleksibl bronkoskopi ile elektrokoter uygulanan hastalarda başarı oranı %89 olarak bildirilmiştir ve santral hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda lazer kullanımını belirgin oranda azalttığı belirtilmiştir (61). Ayrıca intraluminal hava yolu obstrüksiyonu olan hastaların semptom palyasyonunda elektrokoter uygulanımı lazer tedavisi kadar etkili ve lazer uygulanımından daha ucuzdur (62). Özellikle saplı lezyonlarda tel kapan benzeri cihazlar kullanılarak uygulanan elektrokoter ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir (56). Elektrokoter uygulanımı sırasında probu çevreleyen karbonize olmuş dokular nedeniyle probun sık sık temizlenmesi gerekmektedir ve bu durum işlemin uzun sürmesine neden olmaktadır (63). Aynı zamanda proba yapışan karbonize doku elektriksel iletimin etkisini de azaltmaktadır. Ancak bu sorun tedaviyi uygulayan bronkoskopist mekanik olarak tümörün uzaklaştırılması işlemini yaparken, bronkoskopi işlemine yardımcı olan bir asistan tarafından probun her bir uygulama sona erdiğinde temizlenmesi ile ortadan kaldırılabilir (62). Endobronşiyal hava yolu lezyonlarının tedavisinde kullanılan ucuz ve öğrenilmesi kolay bir diğer yöntem ise kriyoterapidir. Kriyoterapide ısı kullanımının aksine tekrarlayan donma/erime siklusları ile doku hasarı ve yıkımı gerçekleştirilir. Kriyoprobu basınçta oluşan ani bir düşüş sonucunda gazın hızlı bir şekilde ekspansiyonu ile oluşan soğuma etkisi olan Joule-Thompson prensibi ile çalışır (64). Hücrede oluşan injurinin iki mekanizması vardır. Birincisi, hızlı bir şekilde dondurma hücre içinde buz kristalleri oluşturarak hücrenin ölümüne neden olur. İkinci mekanizma ise, doku eridiğinde daha önce donmuş olan alanın sirkülasyonu yeniden başlar fakat mikrotrombosis ve endotelyal hücre hasarına bağlı olarak mikrosirkülasyonda progresif bir bozulma görülür. Sirkülasyonun bozulmasıyla doku ölümü gerçekleşir (12,65,66). Genellikle -80 C lik bir ısıyı meydana getirmek için nitröz oksid ya da sıvı nitrojen kullanılır. Kriyoterapide kullanılan nitröz oksid kriyoprobunun ucundan boşaltıldığında ısı birkaç saniye içinde -89 C ye kadar düşer. Sıvı nitrojen uygulanımında ise bu ancak bir-iki dakikada gerçekleşir (17,67). Kriyoterapi ile her alana üç kez 60 saniyelik donma/erime siklusları uygulanarak tüm alanlar aynı işlemden geçirilerek işleme son verilir. Benign lezyonlar da kriyoterapi ile tedavi edilirken, distal hava yollarında görülen küçük polipoid lezyonların tedavisi içinde iyi bir yöntemdir (68,69). Hem fleksibl hem de rijid bronkoskopi ile uygulanabilen bu yöntemin en önemli avantajı, özellikle kıkırdak doku ve fibröz doku kriyoterapiye dirençli olduğu için perforasyon riskinin olmamasıdır. Ayrıca, işleme bağlı komplikasyonlar seyrektir ve hava yolunda yanma riski yoktur. Aynı zamanda hemostaz etkisinden dolayı kanama da az görülmektedir. Kıkırdak ve fibröz doku gibi kemik dokusu ve lipomlar da kriyoterapiye dirençlidir (70). Bu işlemde görülen yan etkilerin çoğu bronkoskop ile ilgilidir (28). Özellikle fiberoptik bronkoskopi ile kriyoterapi uygulanırken probu bronkoskopun ucundan en az 1 cm uzak tutmak gereklidir. Aksi takdirde bronkoskopun ucundaki video çipine zarar verilebilir. Kriyoterapi işleminin dezavantajı ise, sık uygulanan donma/erime siklusları nedeniyle tedavi süresinin uzun sürmesi ve bronkoskopi tekrarı gerektirmesidir (69). İşlemden yaklaşık olarak iki-dört gün sonra nekrotik artıkların temizlenmesi için bronkoskopi tekrarı gerekmektedir (64,71). Trakeobronşiyal alanda kriyoterapi uygulamaları ilk olarak 1968 yılında başlamakla birlikte, ilk rapor edilen seri Sanderson ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir (72-74). Daha sonra giderek yaygınlaşan kriyoterapi tra- 243

9 Trakeobronşiyal obstrüksiyonlarda uygulanan girişimsel bronkoskopik tedavi yöntemlerinde yaklaşım keobronşiyal obstrüksiyonlarda etkili ve güvenilir olarak kullanılmaya başlanmıştır (64). Bu yöntem etkisi geç geliştiği için ani girişim gerektiren ileri evre lezyonlarda ilk seçenek olarak kullanılmaz. Ancak son yıllarda Hetzel ve arkadaşlarının geliştirdikleri bir yöntem olan kriyorekanalizasyon yaklaşımı ile akut hava yolu obstrüksiyonlarında da kriyoterapinin kullanılabileceği belirtilmektedir (75). Bir diğer endobronşiyal tedavi yöntemi ise fotodinamik tedavidir. Fotodinamik tedavide önce tümör spesifik bir fotosensizitör olan porfimer sodyum (photofrin) intravenöz olarak uygulanır. Tümör hücrelerinde tutulum fotosensizitör madde enjeksiyonundan yaklaşık saat sonra başlar. Bu nedenle hedef lezyonların bronkoskopik olarak tedavisine enjeksiyondan iki gün sonra başlanır (24). Uygulanan ilaç çoğu organdan 72 saat içinde temizlenir. Ancak tümör hücreleri, deri, karaciğer ve dalakta tutulum devam eder (76). Bu alanlar bronkoskopi ile uygun oranda ve dalga boyunda ışığa maruz bırakıldığında, aktif oksijen türleri oluşmaktadır ve neoplastik hücrelerin kritik bölgelerinde oksidasyon oluşarak dokunun yıkımı gerçekleşmektedir. Fotodinamik tedavi, cerrahi veya eksternal radyoterapiye uygun olmayan hastaların yüzeyel kanserlerinde tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Özellikle küçük (< 3 cm 2 ) lezyonu olan ve inoperabl bir hava yolu tümörü olan hastalar bu tedaviden yarar sağlayabilir (69). Bununla birlikte, endobronşiyal obstrüksiyonların palyasyonunda da kullanılır. Ancak geç etki göstermesi, çok pahalı bir yöntem olması, deri fotosensitivitesi (altı hafta boyunca), hava yolu ödemi, nekroz, strüktür, fistül oluşumu ve kanama gibi komplikasyonların oluşması bu yöntemin dezavantajları arasındadır. Ayrıca bazen de kalın nekrotik psödomembranı ortadan kaldırmak için bronkoskopi tekrarı gerekebilir (69). Teşekkür: Girişimsel bronkoskopi ve endobronşiyal tedavi yöntemleri konusunda vermiş olduğu eğitim ve bilgiler için Prof. Dr. Heinrich D. Becker e ve tüm Thoraxklinik-University of Heidelberg, Interdisciplinary Section Endoscopy personeline en içten dileklerimle teşekkür ederim. KAYNAKLAR 1. Parkin DM, Pisoni P, Ferlay J. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 1999; 49: Skuladottir H, Olsen JH. Epidemiology of lung cancer. In: Spiro SG (ed). Lung Cancer. Eur Respir Monogr 2001; 6: Schottenfeld D. Etiology and epidemiology of lung cancer. In: Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT, Minna JD (eds). Lung Cancer-Principles and Practice. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott-Williams & Wilkins, 2000: Halilçolar H, Tatar D, Ertuğrul G ve ark. Epidemiyoloji. Çavdar T, Ekim N, Akkoçlu A, Öztürk C (editörler). Akciğer Kanseri Multidisipliner Yaklaşım. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 1999: Yurdakul AS, Demirağ F, Taci N ve ark. Akciğer kanserinin epidemiyolojik özellikleri (2855 olgu nedeniyle). Toraks 2002; 13: Mountain CF. The international system for staging lung cancer. Semin Surg Oncol 2000; 18: Göksel T, Akkoclu A; Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Pattern of lung cancer in Turkey, Respiration 2002; 69: Freitag L, Macha HN, Loddenkemper R. Interventional bronchoscopic procedures. In: Spiro SG (ed). Lung Cancer. Eur Respir Monogr 2001: Yurdakul AS, Öztürk C, Kervan F, Yurtal Ö. Akciğer kanserli hastalara uygulanan kemoterapilerin yaşam kalitesi üzerine etkisi. Toraks Derneği 8. Yıllık Kongresi Antalya, Nisan, Ginsberg RJ, Vokes EE, Ruben A. Non-small cell lung cancer. In: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds). Cancer: Principles and Practice of Oncology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: Macha HN, Loddenkemper R. Interventional bronchoscopic pro-cedures. In: Spiro SG (ed). Carcinoma of the Lung. Eur Respir Monogr 1995; 1: Noppen M. Interventional palliative treatment options for lung cancer. Ann Oncol 2002; 13: Bolliger CT. Multimodality treatment of advanced pulmonary malignancies. In: Bolliger CT, Mahtur PN (eds). Interventional Bronchoscopy. Progress Respiratory Research. Basel: Karger, 2000: Noppen M, Meysman M, O Haese J, et al. Interventional broncho-scopy: 5-year experience at the Academie Hospital of the Vrije Universiteit Brussel (AZ-VUB). Acta Clin Belg 1997; 52: Hollingsworth HM. Wheezing and stridor. Clin Chest Med 1987; 8: Geffin B, Grillo HC, Cooper ID, Pontoppidan H. Stenosis following tracheostomy for respiratory care. JAMA 1971; 216:

10 Yurdakul AS. 17. Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD, Mehta A. Central airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: Ferretti GR, Knoplioch J, Bricault I, et al. Central airway stenoses: Preliminary results of spiral-ct -generated virtual bronchoscopy simulations in 29 patients. Eur Radiol 1997; 7: Boiselle PM, Emst A. Recent advances in central airway imaging. Chest 2002; 121: Boiselle PM, Reynolds KF, Emst A. Multiplanar and three-dimensional imaging of the central airways with multidetector CT. Am J Roentgenol 2002; 179: Choi YW, McAdams HP, Jeon SC, et al. Low-dose spiral CT: Application to surface-rendered three-dimensional imaging of central airways. J Comput Assist Tomogr 2002; 26: Dumon JF, Reboud E, Garbe L, et al. Treatment of tracheal bronchial lesions by laser photo resection. Chest 1982; 81: Toty L, Personne C, Colchen A, et al. Bronchoscopic management of tracheal lesions using neodymium yttrium aluminum garnet laser. Thorax 1981; 36: Seijo LM, Sterman H. Interventional pulmonology. N Engl J Med 2001; 344: Povedano AC, Cabrera LM, Povedano FJC, et al. Endoscopic treatment of central airway stenosis: Five years experience. Arch Bronconeumol 2005; 41: Freitag L. Interventional endoscopic treatment. Lung Cancer 2004; 45: Cavaliere S, Foccoli P, Toninelli C, Feijo S. Laser in lung cancer. An 11-year experience with 2253 applications in 1585 patients. J Bronchol 1994; 1: Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D. Interventional pulmonary procedures. Guidelines from the ACCP. Chest 2003; 123: Cavaliere S, Dumon JF. Laser bronchoscopy. In: Bolliger CT, Mathur PN (eds). Interventional Bronchoscopy. Progress Respiratory Research. Basel: Karger, 2000: Cavaliere S, Foccoli P, Farina PL. Nd:YAG laser bronchoscopy: A five-year experience with 1,396 applications in 1,000 patients. Chest 1988; 94: Dumon JF, Shapshay S, Bourcereau J, et al. Principles for safety in application of neodymium-yag laser in bronchology. Chest 1984; 86: Mira AM, Sbivaram U, Finch PJ. Noncardiogenic pulmonary edema following laser therapy of a tracheal neoplasm. Chest 1989; 96: Dullye KK, Kaspar D, Ramsay MA, Giesecke AH. Laser treatment of endobronchial lesions. Anesthesiology 1997; 86: Lang NP, Wait GM, Read RR. Cardio-cerebrovascular complications from Nd:YAG laser treatment of lung cancer. Am J Surg 1991; 162: Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, et al. European Respiratory Society/American Thoracic Society. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J 2002; 19: Fenton JJ, Beamis JF. Laser bronchoscopy. In: Beamis JF, Mathur PN (eds). Interventional Pulmonology. New York: McGraw-Hill, 1999: Venuta F, Rendina E, DeGiancimo T, et al. Nd:YAG laser resection of lung cancer invading the airways as a bridge to surgery and palliative treatrment. Ann Thorac Surg 2002; 74: Chan AL, Juarez MA, Albertson TE, et al. Laser treatment of endobronchial renal cell carcinoma. J Bronchol 2004; 11: Kvale PA, Eichenhom MS, Radke JR, Miks V. YAG laser photoresection of lesions obstructing the central airways. Chest 1985; 87: Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P, TonineIli C, La Face B. Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2,008 patients. Chest 1996; 110: Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, et al. Experience with argon plasma coagulation (APC) in bronchology. A report of clinical experience after 482 applications. J Bronchol 2000; 7: Vergnon JM, Mathur PN. Cryotherapy for endobronchial disorders. In: Bolliger CT, Mathur PN (eds). Interventional Bronchoscopy. Progress Respiratory Research. Basel: Karger, 2000: Homasson JP. Endobronchial electrocautery. Semin Respir Crit Care Med 1997; 18: Sheski FD, Mathur PN. Cryotherapy, electrocautery, and brachytherapy. Clin Chest Med 1999; 20: Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of hemoptysis and neoplastic airway obstruction. Chest 2001; 119: Grund KE, Storek D, Farin G. Endoscopic argon plasma coagulation (APC): First clinical experiences in flexible endoscopy. Endosc Surg Allied TechnoI 1994; 2: Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, et al. Argon plasma coagulation in bronchology: A new method-altemative or complementary? J BronchoI 2000; 7: Freitag L, Reich L. Argon plasma coagulator. In: Beamis JF, Mathur PN, Mehta AC (eds). Interventional Pulmonary Medicine. New York: Marcel Dekker, 2004: Geffin B, Shapshay SM, Bellack GS, et al. Flammability of endotracheal tubes during Nd-YAG laser application in the airway. Anesthesiology 1986; 65: Dumon JF, Shapshay S, Bourcereau J, et al. Principles for safety in application of neodymium-yag laser in bronchology. Chest 1984; 86: Quinlan DM, Naslund MJ, Brendler CB. Application of argon beam coagulation in urological surgery. J Urol 1992; 147:

11 Trakeobronşiyal obstrüksiyonlarda uygulanan girişimsel bronkoskopik tedavi yöntemlerinde yaklaşım 52. Gale P, Adeyemi B, Ferrer K, et al. Histologic characteristics of laparoscopic argon beam coagulation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5: Hooper RG, Jackson FN. Endobronchial electrocautery. Chest 1988; 94: Coulter TD, Mehta AC. The heat is on impact of endobronchial electrosurgery on the need for Nd-YAG laser photresection. Chest 2000; 118: Gilfoy FE. Primary malignant tumors of the lower third of the trachea: Report of a case with successful treatment by electrofulguration and deep X-rays. Arch Otolaryngol 1932; 16: Hooper RG, Jackson FN. Endobronchial electrocautery. Chest 1985; 87: Sutedja G, van Kralingen K, Schramel F, Postmus PK. Fiberoptic bronchoscopic electrosurgery under local anesthesia for rapid palliation in patients with central airway malignancies: A preliminary report. Thorax 1994; 49: van Boxem TJ, Venmans BJ, van Mourik JC, et al. Bronchoscopic treatment of intraluminal typical carcinoid: A pilot study. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: van Boxem T, Westerga J, Venmans BJ, et al. Tissue effects of bronchoscopic electrocautery: Bronchoscopic appearance and histologic changes of bronchial wall after electrocautery. Chest 2000; 117: Verkindre C, Brichet A, Maurage CA, et al. Morphological changes induced by extensive endobronchial electrocautery. Eur Respir J 1999; 14: Caulter TD, Mehta AC. The heat is on: Impact of endobronchial electro surgery on the need for Nd:YAG laser photo resection. Chest 2000; 118: Boxem T, Muller M, Venmans B, et al. Nd-YAG laser vs bronchoscopic electrocautery for palliation of symptomatic airway obstruction: A cost-effectiveness study. Chest 1999; 116: Krell WS, Prakash UBS. Therapeutic bronchoscopy. In: Prakash UBS (ed). Bronchoscopy. New-York: Raven Press, 1994: Mathur PN, Wolf KM, Busk MF, et al. Fiberoptic bronchoscopic cryotherapy in the management of tracheobronchial obstruction. Chest 1996; 110: Noppen M, Meysman M, Van Herreweghe R, et al. Bronchoscopic cryotherapy: Preliminary experience. Acta CIin Belg 2001; 56: Homasson JP. Cryosurgery and electrocautery. Eur Respir Monogr 1998; 3: Maiwand MO, Homasson JP. Cryotherapy for tracheobronchial disorders. Clin Chest Med 1995; 16: Rodgers BM, Moazam F, Talbert JL. Endotracheal cryotherapy in the treatment of refractory airway strictures. Ann Thorac Surg 1983; 35: Prakash UBS. Advances in bronchoscopic procedures. Chest 1999; 116: Homasson JP. Bronchoscopic cryotherapy. J Bronchol 1995; 2: Homasson JP, Renault P, Angebault M, et al. Bronchoscopic cryotherapy for airway strictures caused by tumors. Chest 1986; 90: Homasson JP, Mathur PN. Cryotherapy in endobronchial disorders. In: Beamis JF, Mathur PN (eds). Interventional Pulmonology. New-York: McGraw-Hill, 1999: Carpenter RJ, Neel HB, Sanderson DR. Cryosurgery of bronchopulmonary structures. An approach to lesions inaccessible to the rigid bronchoscope. Chest 1977; 72: Sanderson DR, Neel HB, Fontana RS. Bronchoscopic cryotherapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981; 90: Hetzel M, Hetzel J, Schumann C, et al. Cryorecanalization: A new approach for the immediate management of acute airway obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: Gomer CJ, Dougherty TJ. Determination of (H 3 ) and (C 14 ) hematoporphyrin derivative distribution in malignant and normal tissue. Cancer Res 1979; 39: