TESE UYGULAMASINDA SPERM ELDE ETMEDE

Transkript

1 TESE UYGULAMASINDA SPERM ELDE ETMEDE BAŞARIYA ARIYA ETKİ EDEN FAKTÖRLER Dr.Hakan KOYUNCU Yeditepe Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Üroloji ABD

2 Non-obstr obstrüktif azoospermi-tese Sperm elde etme %24-81 Gebelik %18-38 Total germinal aplazi ya da maturasyon duraklaması: : %58-76 sperm elde edilmesinde başar arısız z kalınmaktad nmaktadır. Hangi olgularda matür r sperm bulunabileceğinin inin önceden tahmin edilebilmesi ve uygulamanın n teknik olarak başar arısı

3 Serum FSH ve İnhibin B Ejakulatta germ hücrelerinin h bulunması Testis biyopsisi Y-kromozom mikrodelesyonları Testis volümü ölçümü Vimentin ve sitokeratin immünohistokimyasal analizi Sertoli hücrelerinde lipid granüllerinin bulunması

4 Telomer ölçümü Testis doku kanlanması Glial hücre nörotrofik factor ve kök hücre faktörü Supernatan sperm TESE tekniği TESE ile elde edilen dokunun mekanik ya da enzimatik yolla ayrış ıştırılması

5 Serum inhibin B ve FSH ölçümleri FSH, Sertoli hücreleri h üzerinden testis fonksiyonlarını düzenler. FSH salınımı Sertoli hücreleri h tarafından yapılan inhibin B tarafından kontrol edilir. Sağlıkl klı ve infertil erkeklerde inhibin B'nin sabah ölçülen serum konsantrasyonları FSH, sperm sayımı ve testis volümü ile korele bulunmuştur tur.

6 Serum inhibin B ve FSH ölçümleri İnhibin B salgılanmas lanmasının n kontrolünde nde germ hücrelerinin h de rolü bulunduğu ortaya konmuştur tur. Rat testisinde, seminifer tubüllerden inhibin B salgılanmas lanması esasen spermatidlerin varlığı ığına bağlanmaktad anmaktadır. İnhibin B düşük d k ise, spermatidlerin de bulunmadığı sonucuna varılabilir labilir.

7 Serum inhibin B ve FSH ölçümleri FSH, testis dokusunda spermatozoa varlığı bakımından yeterli olamamaktadır. Spermatogenezdeki yetersizliği inhibin B daha doğru yansıtmaktad maktadır.

8 Serum inhibin B ve FSH ölçümleri İnhibin B özellikle Sertoli cell only sendromu (SCOS)'nda en düşük d k seviyesine iner. Serum FSH düzeyleri d ile inhibin B düzeyleri d arasında her zaman aynı uyum görülmeyebilir. g Örneğin bir grup oligozoospermik erkekte yükselmiş serum FSH u ile birlikte normal inhibin B düzeyleri d bildirilmiştir tir.

9 Serum inhibin B ve FSH ölçümleri Testis biyopsilerinin histopatolojik tanılar larında, serum FSH ve inhibin B konsantrasyonları birbirleriyle ters korelasyon ortaya koymaktad maktadır. Tanısal testis biyopsilerinde uzamış (elongated) spermatidlerin varlığı ığını göstermede serum FSH ve inhibin B (serum ve seminal plazma) konsantrasyonlarının n birlikte ölçümlerinin daha yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahip oldukları bildirilmektedir.

10 Serum inhibin B ve FSH ölçümleri İnhibin B ve FSH ın n tek başı şına veya birlikte ölçümü TESE sırass rasında matür sperm hücresi h bulunabileceğini ini tahmin ettirmede yeterli değildirler ildirler.

11 Ejakulatta germ hücrelerinin bulunması Ejakulatında yuvarlak (round) spermatid bulunan olguların önemli bir kısmında testislerinden spermatozoa elde edilebileceği gösterilmiştir. TESE ile spermatozoa bulunan olguların %83'ünde ejakulatlarında yuvarlak spermatid ayırt edilmektedir. Ejakulatta spermatid aranmasının TESE sonucunu tahmin etmede yüksek duyarlılıkta kta, ekonomik ve invaziv olmayan bir yöntem olduğu ileri sürülmektedir.

12 Ejakulatta germ hücrelerinin bulunması Ejakulatta farklı evrelerdeki germ hücrelerinin h miktar ve canlılıklar klarının ölçülmesinin, testis fonksiyonu konusunda bilgi verebileceği önerilmektedir. Ejakulatta spermatid varlığı ığının n gözlenmesinin g TESE sırass rasında spermatozoa elde edilebileceğini ini önceden bildiren bir belirteç olabileceği i bazı araştırıcılar tarafından savunulmaktadır.

13 Ejakulatta germ hücrelerinin bulunması Azoospermi olgularında spermatogenez fokal odaklar halinde bulunabileceğinden inden, ejakulatta spermatid bulunmuş olsa bile testis biyopsilerinde spermatid ya da spermatozoaya rastlanılamayabilece lamayabileceği de unutulmamalıdır.

14 Testis biyopsisi Biyopsi sonucu komplet SCOS ya da komplet maturasyon duraklaması gelse bile, TESE da sırasıyla %19-33 ve %33-48'inde en azından bir spermatozoa bulunabilmektedir. Çoklu iğne i biyopsisi ve açık a k testis biyopsisi sonuçlar ları karşı şılaştırılmış ve sırass rasıyla %14 ve %63 oranlarında nda spermatozoa elde edilebilmiştir. Sonuçta açık a k testis biyopsilerinin hücre h elde etmede daha üstün n olduğu u görüşüg bildirilmiştir.

15 Testis biyopsisi Biyopsilerin histopatolojik incelemeleri, germinal aplazi bulunan olgularda aynı zamanda komşu u tubüllerde fokal normal spermatogenez odaklarının n da bulunabileceğini ini göstermektedir. g Böyle B miks olgularda TESE da sperm elde etme oranı %65 olarak bildirilmektedir.

16 Testis biyopsisi Klinefelter's sendromu ve tubüler skleroz bulunan biyopsi olgularının n %25'inde Hipospermatogenez gelen olguların %85'inde Erken spermatid duraklaması olan olguların ise %80'inde matür sperm elde edilebilmektedir.

17 Testis biyopsisi Ejakulatta en az bir spermatozoa için i in testis biyopsisinde seminifer tubüli başı şına ortalama 3 veya daha fazla matür r spermatid gerekmektedir. Bu eşik e değeri eri aşan a an spermatid sayılmas lması,, ileride ICSI yapılacak azoospermik olgularda ejakulatlarında da detaylı arama ile spermatozoa bulunabileceğini ini belli etmesi bakımından değerli erli olabilir.

18 Testis biyopsisi Tanısal testis biyopsileri, TESE sırass rasında sperm elde etme başar arısı üzerine tahminde bulundurabilecek sonuç vermeyeceğini, sadece başar arı oranını belirlemede etkin olacağı kanısını vermektedir.

19 Y-kromozom delesyonları AZF a, AZF b, AZFc, AZF d(?) TESE sırass rasında hücre h bulma şansını tahmin etmede prognostik öneme sahip olduğu ortaya konmuştur. İnsidans %8-18

20

21 Y-kromozom delesyonları AZFb delesyonlarının n prognozu oldukça kötüdür. Farklı subtipleri vardır.k r.komplet delesyonlarında nda spermatosit veya spermatid seviyesinde duraklama oluşmaktad maktadır.

22 Y-kromozom delesyonları AZFa delesyonları SCOS tip I ile birlikte görülür. r. AZFc delesyonları genellikle hipospermatogenez ya da SCOS tip II'ye eşlik eder. Tek başı şına AZFc delesyonlarında nda %50 olguda matür spermatozoa bulunabilmektedir.

23 Y-kromozom delesyonları Son çalışmalarda AZFa-b-c c bölgelerinin b tamamını içine ine alan delesyonlar dışıd ışındaki her türlt rlü ikili kombine delesyonlarda TESE ile hücre h bulunabileceği i kanısı yaygınla nlaşmaktadır.

24 Testis volümü ölçümü Spermatogenezin topografik dağı ğılımı volüm m ile bir ilişki göstermedig stermediği i için, i in, TESE'de hücre h bulma olasılığı ığını tahmin etmede testis volümü tayini yol gösterici özelliğe e sahip değildir. Normal volüml mlü testislerin ancak %44'ünde sperm elde edilebilirken, çok küçük üçük k volüml mlü testislerin de %25'inde yine hücre h bulunabileceği bildirilmiştir.

25 Vimentin ve sitokeratin immünohistokimyasal analizi Sertoli hücresi h sitoplazması içerisinde özellikle nukleus çevresinde ve apikal bölgede b lokalize, fibriler bir ağa yapısı teşkil eden ara (intermediate) filamentler bulunur. Embiyonik dönemde d Sertoli hücrelerinin h sitoplazmik iskeletini hem vimentin hem de sitokeratin tip 18 ve 28 filamentleri oluşturmaktad turmaktadır. r.

26 Vimentin ve sitokeratin immünohistokimyasal analizi Sitokeratin doğumdan sonra puberteye kadar tamamen kaybolur. Erişkinlerde Sertoli hücresi h sitokeratin tipi filamentler göstermezken, g fötal f ve puberte öncesi dönemler d ile patolojik durumlarda sitokeratin görülebilir. g

27 Vimentin ve sitokeratin immünohistokimyasal analizi Seminifer tubüllerde sadece Sertoli hücreleri h vimentin ile boyanma gösterir. g Boyanma göstermeyen hücrelerin h bulunması SCO sendromunu ekarte ettirecektir. Tanısal biyopsi örneklerinde Sertoli hücreleri h içerisinde vimentinin varlığı ile birlikte sitokeratin bulunmaması,, pür p r SCOS için i in immünohistokimyasal bir kanıt t olabilir.

28 Vimentin ve sitokeratin immünohistokimyasal analizi Ancak bu belirteçlerin lerin hassasiyetini ortaya koymak için i in daha geniş serilerin araştırılmas lmasına gerek vardır. r.

29 Sertoli hücrelerinde lipid granüllerinin bulunması Lipid granülleri spermiasyon sırass rasında spermatidlerin sitoplazmik artıklar klarından kaynaklanmaktadır. Sertoli hücrelerinin h dejenere germ hücrelerini absorbe etmeleri durumunda sitoplazmalarında bol miktarda lipid granülleri birikecektir.

30 Sertoli hücrelerinde lipid granüllerinin bulunması Pür r SCOS olgularında ise Sertoli hücreleri h germ hücreleri h ile hiç temas etmedikleri için in çok az miktarda lipid içerirler. i Bu nedenle, sitoplazmik lipidlerin azalmış olması sitoplazmik artıklarla ilgili herhangi bir metabolik faaliyetin gerçekle ekleşmemiş olduğunu unu ve dolayısıyla yla spermatidin de bulunmadığı ığını gösterir.

31 Telomer ölçümü Hücre bölünmesinde b sürekli s olarak kısalan, k kromozomların n ucundaki telomer sekanslarının n yeniden yapıland landırılabilmesi labilmesi için, in, telomeraz aktivitesine gereksinim vardır. r. Testiste telomeraz aktivitesinin bulunduğu ve bunun sadece germ hücrelerine h ait olduğu u gösterilmig sterilmiştir. tir.

32 Telomer ölçümü En yüksek y seviyeleri spermatogonia ve primer spermatositlerde tespit edilirken, yuvarlak spermatidlerde en az bulunur. Testiküler ve epididimal spermatozoalarda hiç gösterilmemiştir. tir. Normal spermatogenez, hipospermatogenez ve maturasyon duraklamalı erkeklerde telomeraz aktivitesi mevcuttur.

33 Telomer ölçümü SCOS olgularında hiç telomeraz aktivitesi bulunmamaktadır. Bu aktivitenin varlığı ığında ise herhangi bir seviyede germ hücresinin h bulunabileceği i düşünülerek, d NOA olgularında gerçek ek SCOS'nun tanınmas nmasında nda bu enzimin bir belirteç olarak kullanılabilece labileceği önerilmektedir.

34 Testis doku kanlanması Yapılan çalışmalar göstermektedir ki, radyolojik olarak tespit edilmiş testis kanlanmasının fazla olduğu bölgelerden alınan örneklerde daha kaliteli sperm elde edilebilmektedir. Bu uygulamayı bazı kliniklerde rutin çalışmaktadır ancak bu konuda daha geniş serilerle yapılm lmış çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

35 Glial hücre nörotrofik faktör ve kök hücre faktörü Sertoli hücrelerinin h kök k k hücre h faktörü (SCF) ve glial hücre h nörotrofik n faktör(gdnf) gibi bazı faktörleri salgılad ladığı bilinmektedir. GDNF ü ün n spermatogoniaların n yaşam amı ve diferansiyasyonu için i in gerekli olduğu u ve SCF ü ün de spermatogoniaların n proliferasyon ve diferansiyasyonunda önemli role sahip olduğu yapılm lmış çalışmalarla gösterilmig sterilmiştir. tir.

36 Glial hücre nörotrofik factor ve kök hücre faktörü SCOS olan azoospermik hastalarda doku örneklerinin immunohistokimyasal olarak boyanması ile yapılm lmış çalışmalarda görülmektedir ki GDNF ile zayıf f ancak SCF ile yoğun boyanma sperm bulunması ihtimalini artırmaktad rmaktadır. r.

37 Supernatan sperm(ss) ICSI öncesi TESE ile elde edilen dokuda mekanik ayrış ıştırmadan önce SS bakılm lmış ve doku spermi(ts) ile karşı şılaştırılmış. Testiküler patolojiden bağı ğımsız z SS bulunan her dokuda TS bulunmuş. TS ile gebelik %44 SS ile gebelik %52 SS TESE sonucunu tahmin etmede hızlh zlı ve etkin bir prediktör r ve fertilizasyon için i in üstün n bir kaynak olarak görülmektedir. g

38 Kriyoprezervasyon Taze-donmu donmuş spermatozoa ile yapılan çalışmalarda fertilizasyon oranları arasında fark bulunamamış ıştır. Motil spermlerde embriyo formasyonu daha fazla saptanmaktadır. İkincil testiküler hasar azalmaktadır.

39 Seminifer tübül t çapı Seminifer tübül t çapı 300 mikromdan büyük k ve küçük üçük k olanlar karşı şılaştırılmış ve büyük k olanlarda sperm bulunma ihtimalinin daha fazla olduğu bildirilmektedir.

40 TESE tekniği TESE için i in tek bir biyopsi(multifokal dağı ğılım) görüşüg mevcut. Örneklemenin arttırılmas lmasıyla sperm bulma şansının n daha fazla olacağı görüşü mevcut. 6 ay aralıklarla TESE Mikrocerrahi yöntemler y kullanılarak larak testis doku örneklerinin çıkarılması tekniği önerilmektedir.

41 TESE tekniği Azoospermik 216 hasta (maturasyon duraklaması ve kombine patolojilerin bulunduğu olgular)-- --tek biyopsi ile %37.5 olguda spermatozoa elde edilirken, çoklu biyopsi örneklemesi ile %49 olguda spermatozoa elde edilmiş. Çoklu biyopsilemede biyopsi sayısının n kaç olması gerektiği i konusu oldukça a tartış ışmalıdır.

42 TESE tekniği Mikro-TESE ile spermatozoa elde etme oranının n (%51) çoklu biyopsilemeden (%37) anlamlı ölçüde yüksek y bulunduğu bildirilmiştir. Mikro-TESE TESE de spermatozoa içeren i matür tubüllerin mikroskop altında tanınabilmesi nabilmesi en önemli avantajlarındand ndandır.

43 TESE tekniği Mikroskop altında matür r seminifer tubüllerin ayırd edilebilmesi çıkarılan doku volümünü de önemli ölçüde azaltmaktadır. Mikroskop altında gözlenebilen g küçük üçük damarlar ve kanama odakları da daha efektif kontrol edilebilirler.

44 TESE ile elde edilen dokunun mekanik ya da enzimatik yolla ayrış ıştırılması Sıklıkla kla mekanik ayrış ıştırma yöntemi y kullanılmaktad lmaktadır. Seminifer tubüllerin bazal membranları mekanik olarak parçalanarak, alanarak, lümende l bulunan az sayıdaki germ hücrelerinin h ortama geçmeleri sağlan lanılmaktadır.

45 TESE ile elde edilen dokunun mekanik ya da enzimatik yolla ayrış ıştırılması Ancak işlem i sırass rasında bir kısım k m hücreler h parçalanmakta alanmakta ve ortama dejenere olmuş hücre artıklar kları,, serbest nukleuslar ve rezidü doku parçalar aları ile toksik serbest oksijen radikalleri de çıkmaktadır.

46 TESE ile elde edilen dokunun mekanik ya da enzimatik yolla ayrış ıştırılması Kollagen liflerini ayrış ıştırmak ve hücreler h arasındaki bağlant lantıları kopararak serbestçe lümene dökülmelerini d sağlamak amacıyla enzimatik ayrış ıştırma teknikleri de denenmiştir. Trypsin-Dnase, trypsin tip III ve kollojenaz tip I - IV

47 TESE ile elde edilen dokunun mekanik ya da enzimatik yolla ayrış ıştırılması Mekanik yöntem y ile hücre h bulunamayan olguların n %15'inde kollajenaz tip IV enzimatik ayrış ıştırma yöntemi y ile ICSI'de kullanılabilecek labilecek motilite ve matüritede spermatozoa elde edilebileceği, i, bir grup nonobstrüktif azoospermili erkekte ortaya konmuştur.

48 TESE ile elde edilen dokunun mekanik ya da enzimatik yolla ayrış ıştırılması Kollajenaz IV'ün n in vivo ortamda germ hücrelerinin yer değiştirmesinde ve spermiasyon sırass rasında matür spermatozoaların n lümene l salınmas nmasında nda rol oynayabileceği i ileri sürülmektedir. s

49 TESE ile elde edilen dokunun mekanik ya da enzimatik yolla ayrış ıştırılması Enzim konmasının n bu hücrelerin h fertilizasyon kapasitelerini nasıl l etkilediğinin inin daha geniş serilerde araştırılmas lması gerekmektedir. Mekanik ayrış ıştırma işleminin i başar arısız z kaldığı durumlarda kollajenaz tip IV enzimi kullanılarak larak ayrış ıştırmaya devam edilmesinin, matür spermatozoa elde edilmesinde etkin bir yöntem y olduğu u söylenebilir. s

50 TEŞEKK EKKÜRLER

51 Aşağıdakilerden hangisi TESE de sperm elde etmede en güvenilir g prognostik faktörd rdür? r? a)serum FSH b)serum İnhibin B c)testiküler patoloji d)testis volümü

52 Aşağıdaki yöntemlerden y hangisinde ICSI için in testisten sperm elde etme oranı daha yüksektir? a)çoklu iğne i biyopsisi b)açık k tek biyopsi c)açık çoklu biyopsi d)mikro-tese

53 TESE da sperm elde etmede aşağıa ğıdaki Ykromozom mikrodelesyonlarından ndan en iyi prognozlu olan hangisidir? a)azfa b)azfb c)azfc d)azfa+b+c