Alkol ve Madde Bağımlılığının Adli Psikiyatrik Yönleri

Transkript

1 DERLEME Alkol ve Madde Bağımlılığının Adli Psikiyatrik Yönleri Dr. Musa TOSUN, a Dr. Alptekin ÇETİN, a Dr. Numan KONUK a,b a Psikiyatri AD, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, b 4. İhtisas Kurulu, Adalet Bakanlığı, Adli Tıp Kurumu Başkanlığı, İstanbul Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Dr. Numan KONUK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD, İstanbul, TÜRKİYE nkonuk@istanbul.edu.tr ÖZET Alkol ve madde bağımlılığı önemli bir sağlık sorunu olmasının yanında gerek sebepleri gerekse sonuçları itibariyle adli psikiyatrik açıdan da ayrıca değerlendirmeyi gerekli kılan karmaşık bir durumdur. Bağımlılığın tıbbi sınırlarının belirlenmesinden, suç ve suçlu davranışına, bağımlı kişinin ceza ehliyetine kadar doğrudan bağımlılık psikiyatrisi disiplini ile ilgili konular yanında, toplumsal- sosyal hayatı ve ilgili disiplinleri de ilgilendiren, bağımlı kişinin medeni hakları ile ilgili boyutu da mevcuttur. Gerek hukuk gerek tıp bilimi ve elbette psikiyatri nezdinde, ceza hukuku ve medeni hukukla ilgili bu boyutların ortak amacı bağımlı bireylerin tedavi ve rehabilitasyonu ile hem kendilerinin hem de toplumun refahını artırmaktır. Bağımlılığı bir beyin hastalığı ve sağlık sorunu olarak ele alan psikiyatri biliminin birikimlerinin günlük yaşamda karşılık bulması ve sağlık ve hukuk politikalarına yansıması geç olmaktadır. Bu çerçevede hukuk biliminin gelişimi ile ceza kavramı da bedene yönelik cezalardan daha hümanist bir yöne evrilmiş olması bu farkı kapatmada önemli bir rol oynamaktadır. Bu yazıda da özellikle bağımlılığın ceza hukukunu ilgilendiren denetimli serbestlik kavramı ve ülkemizdeki bağımlılıkla ilgili diğer adli psikiyatrik konular gözden geçirilecektir Anah tar Ke li me ler: Alkol bağımlılığı; madde bağımlılığı; adli psikiyatri; denetimli serbestlik ABS TRACT Alcohol and substance addiction are serious health problems, also these addictions are complicated which ought to be evaluated by forensic psychiatry because of their causes and effects. Determining the medical borders of addiction, crime and criminal behaviour, capacity of addicted person issues are directly connected to psychiatry. Also civil rights of addicted people are problems associted to psychiatry and other related disciplines. The aim of this dimensional approach in light of common law and penal law is raising the comfort of society and addicted people. Psychiatry evaluates addiction as a brain disorder and health problem. Reflection of this vision to health and law politics had run late. In this context, with development of law, punishment concept evoluted from punishment of the body to more humanistic ways. In this article, probation and other forensic psychiatric issues related to addiction will be reviewed. Key Words: Alcohol dependence; substance dependence; forensic psychiatry; probation Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2011;4(1):81-90 Cop yright 2011 by Tür ki ye Kli nik le ri BAĞIMLILIK VE SUÇ İLİŞKİSİ on yıllarda alınan küresel önlemlere rağmen alkol ve madde bağımlılığı günümüzde insan sağlığını tehdit eden en önemli sorunlardan biridir. Yatkın kişilerde alkol, suça yönelimi ve saldırgan davranışları kamçılayabilir. ABD de, alkol kullanımı ve alkolle ilişkili bozuklukların cinayetlerin yaklaşık %50 sinden ve intiharların %25 inden sorumlu olduğu Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2011;4(1) 81

2 Musa TOSUN ve ark. tes bit edil miş tir. Birçok ça lış ma da, mad de kö tü ye kul la nı mı (abu se) ve ya ba ğım lı lı ğı (de pen den ce) teş hi si ko nu lan has ta la rın %35 ila 60 ı ay nı za man da an ti sos yal ki şi lik bo zuk lu ğu teş hi si de al mış tır. Bu - nun ta bi so nu cu ola rak bu ki şi ler ara sın da su ça yönel me ve ya sa dı şı dav ra nış oran la rı da çok yük sek tir. Dün ya Sağ lık Ör gü tü ve ri le ri ne gö re tüm dün ya da 76.3 mil yon ki şi al kol ba ğım lı sı dır, mad de ba ğım lı lı ğı olan ki şi sa yı sı ise 15.3 mil yon - dur. 1 Dün ya Sağ lık Ör gü tü nün 2002 yı lın da ha zır - la dı ğı ra por da dün ya da mey da na ge len tüm ölüm le rin %3.2 si al kol ne de ni ile ger çek le şir ken, mad de kul la nı mı na bağ lı ge li şen ölüm ler yi ne tüm ölüm le rin %0.3 ü ola rak ra por edil miş tir. 2 Suç ile iliş ki si ba kı mın dan kul la nı lan mad de ye öz gü ruhsal ve çev re sel ka rak te ris tik özel lik ler de önem li - dir. Ör ne ğin ko ka in kul la nan lar da çok kı sa sü re de mo ral çö kün tü ge li şe bi lir ve bu ço ğu za man di ğer mad de kul la nı cı la rın da olan dan da ha ağır dır. Zi ra ko ka in ba ğım lı la rı, hız lı bir şekil de ge li şen to le - ran sa bağ lı ola rak gi de rek ar tan ko ka in ih ti yaç la rı - nı kar şı la ya bil mek için, çok kı sa sü re de çok bü yük pa ra lar har car lar ve ev le ri ni bark la rı nı sa ta cak ka - dar ağır eko no mik kri ze gi rer ler. Ki şi ler ko ka in sa - tın ala bi le cek pa ra yı te min ede bil mek için, hır sız lık, gasp ve di ğer su ça yö ne lik dav ra nış la ra yö ne lir ve bu amaç la cin sel lik le ri ni de kul la na bi - lir ler. Ko ka i nin et ki le ri ne bağ lı ola rak sal dırgan dav ra nış lar çok gö rül dü ğü gi bi şid det de ko ka in tica re ti ne da i ma eş lik eden bir ol gu dur. Yi ne al ko - lik le rin ha ya tı dö nen ka pı ya şan tı sı di ye ad lan dı rı lan ve her al ko lik te an cak üç ve ya dört de - fa tek rar la nan bir ka pa lı dev re şek lin de sey re der: So kak tan-po li se-mah ke me ye-has ta ne ye-is la he - vi ne-so ka ğa. Bu do la şım, ge nel lik le so kak ta ve ya has ta ne de ölüm le son bul mak ta dır. Alı nan pek çok ön le me rağ men ül ke miz de de al kol ve mad de kul la nı mı cid di sağ lık so run la rın - dan bi ri ha li ne gel miş tir yı lın da Bir le miş Millet ler Uyuş tu ru cu ve Suç Ofi si nin(unodc) des te ği ile Tür ki ye nin 6 bü yük ilin de ya pı lan an ket ça lış - ma sın da yaş ara sın da af yon ve tü re vi mad de kul la nım ora nı %0.06; sol vent ve ya tış tı rı cı mad de kul la nım ora nı ise %0.05 ola rak tes pit edil miş tir yı lın da 15 ay rı oku lun dâhil edil di ği ve Al kol ve Di ğer Uyuş tu ru cu Kul la nı mı na yö ne lik Av ru pa ALKOL VE MADDE BAĞIMLILIĞININ ADLİ PSİKİYATRİK YÖNLERİ Okul Araş tır ma Pro je si ta ra fın dan des tek le nen; 2800 öğ ren ci ile yü rü tü len bir ça lış ma da öğ ren ci - le rin %23.5 inin son bir ay için de al kol kul lan dı ğı tes pit edil miş tir. Ögel ve ar ka daş la rı ta ra fın dan ya - pı lan ve 2001 yı lın da 9 il de yaş gru bun da ki öğ ren ci nin da hil edil di ği ça lış ma da, öğ ren - ci ler ara sın da son bir ay içe ri sin de tü tün kul la nı mı %27; son bir ay içe ri sin de al kol kul la nı mı %15.9; ya şam bo yu en az bir kez es rar kul la nı mı %3; ya - şam bo yu en az bir kez uçu cu mad de kul la nı mı %4.3; son bir ay içe ri sin de uçu cu mad de kul la nı mı %1.9; son bir ay içe ri sin de ero in kul la nı mı %1.2; son bir ay içe ri sin de ecs tasy ve ko ka in kul la nı mı ise %1 ola rak tes pit edil miş tir. 4 Ba ğım lı lı ğın bu ka dar er ken yaş ta ki bi rey ler de göz le nen bu yay gın lık veri le ri ko nu nun cid di ye ti ni or ta ya koy mak ta dır. Bir al kol ba ğım lı sı nın öm rü yıl ka dar kı - sal mak ta ve al kol ABD de her yıl ölü me ve öl dü rü cü ol ma yan ya ra lan ma ya yol açmak ta dır. Al kol kul la nı mı nın bu bü yük çap ta ki sağ lık so run la rı ya nın da tra fik ka za la rı, in ti har lar, su ça yö nel me, ai le par ça lan ma sı, iş ha ya tı nın bozul ma sı, mes lek ka yıp la rı ve di ğer eko no mik problem ler gi bi, top lum la ra pek çok za ra rı olan çok bo yut lu bir bi o-psi ko-sos yal so run ol du ğu na şüp he yok tur. Al kol ve mad de ba ğım lı lı ğı baş ta tıp ol mak üze re pek çok fark lı bi lim sel di sip li ni il gi len di ren so run la ra ne den ol mak ta dır. Hu kuk sal so run lar tüm top lu mu il gi len dir di ği için özel lik le de ğer len - di ril me si ge re ken cid di bir alan dır. Ba ğım lı lık doğ ru dan ve do lay lı ola rak fark lı suç ey lem le ri ne ne den ol mak ta dır. Ya sa dı şı uyuş tu ru cu mad de le rin kul la nıl ma sı, kul la nan ki şi le rin ad li sis te me gir me - si ne ve te da vi sü re ci ne dâhil ol ma la rı na ne den olmak ta dır. Bu ne den le, uyuş tu ru cu mad de le rin imal ve ti ca re ti, kul lan mak için sa tın al ma, ka bul et me ve ya bu lun dur ma suç sa yıl mak ta ve dün ya nın he - men her ye rin de uyuş tu ru cu mad de ler et ra fın da or ga ni ze bir suç lu luk ha li oluş mak ta dır. Bu nun dı - şın da, bu mad de le rin et ki le ri do la yı sıy la ki şi ler doğ ru dan ya da do lay lı ola rak ye ni bir ta kım suç lar iş le me ye yö nel mek te dir ler. Bir ta raf tan ka nun la rın uyuş tu ru cu mad de le rin te min, sa tış ve kul la nıl ma - sı ba kı mın dan koy du ğu hü küm ler, di ğer ta raf tan ba ğım lı lı ğın do ğa sı ge re ği or ta ya çı kan sü rek li mad - de kul lan ma ge rek si ni mi, mad de ba ğım lı la rı nı sü- 82 Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2011;4(1)

3 ALKOL VE MADDE BAĞIMLILIĞININ ADLİ PSİKİYATRİK YÖNLERİ rek li ola rak suç dav ra nı şı ile iliş ki li ha le ge tir mek - te dir yı lın da 17 ce za in faz ku ru mun da bu lu - nan 783 hü küm lü ile ya pı lan bir ça lış ma da uyuş tu ru cu mad de ler le il gi li suç iş le yen ler tüm gru bun %8.5 ini oluş tur mak ta dır. Mad de kul la nı - mı ile il gi li suç iş le yen bu grup ay rın tı lı ola rak değer len di ril di ğin de %42 si nin ero in, %30 unun es rar ve %17 si nin ko ka in ol du ğu gö rül müş tür. Bu suç gru bun da bu lu nan hü küm lü le rin %15 i mad de ile ilgi li bir or ga ni zas yo nun par ça sı ol duk la rı nı be lirt - miş ler dir. Ay rı ca an ke te ka tı lan an cak uyuş tu ru cu mad de ile il gi li suç iş le me yen hü küm lü le re ba kıl dı - ğın da ise %10.2 si nin su çu iş le di ği sı ra da mad de etki si al tın da bu lun du ğu, %19.3 ünün uyuş tu ru cu ve ya uya rı cı mad de kul lan dı ğı tes pit edil miş tir. 5 BA ĞIM LI Kİ Şİ NİN DE ĞER LEN Dİ RİL ME Sİ Al kol ve mad de ba ğım lı lı ğı bir be yin has ta lı ğı dır. Bu du rum için sa de ce al kol ve onun bi yo lo jik et kile ri ne bir gö zat mak ye ter li dir. Al kol ka mu oyun da bi li ne nin ak si ne, bi yo lo jik et ki le ri ba kı mın dan cesa ret len di ri ci ve uya rı cı de ğil güç lü bir san tral si - nir sis te mi dep re sa nı dır. Si nir sis te mi nin do ğal ya pı sı için de bu lu nan in hi bi tör-bas kı la yı cı-me ka - niz ma lar üze ri ne de dep re san et ki si, ya ni in hi bis - yo nun in hi bis yo nu, dav ra nış la ra coş ku lu luk-taşkın lık gi bi yan sı ya bi lir. İdi osyn cra tic en tok sikas - yon ha riç al ko lün mer ke zi si nir sis te mi ne et ki si - nin kan da ki kon san tras yo nu ile oran tı lı olu şu gi bi bi yo lo jik bir yö nü bu lun mak ta dır. Al ko lün dav ra - nış sal et ki le ri kan kon san tras yo nu na gö re ha fif ger gin lik ge ri lim azal ma sın dan şu urun kay bı ve hat ta ölü me ka dar de ği şen et ki ler gös ter mek te dir. (Tab lo 1) Al kol sa de ce kon san tras yo nu ar tar ken de ğil aza lır ken de bir ta kım et ki le ri olur ki bun la - ra re bo und et ki le ri adı ve ri lir. Ay rı ca ba ğım lı lı ğı TABLO 1: Alkolün mg/dl cinsinden kan konsantrasyonuna göre etkileri. Kan, alkol düzeyi (mg/dl) Etki 30 Hafif gerilim azalması 90 İnhibisyonsuz davranış 100 Kanuni zehirlenme Ağır zehirlenme Bilinç kaybı Ölüm Musa TOSUN ve ark. ge liş miş ki şi ler de al kol ke sil me (with dra wal) belir ti le ri, yok sun luk be lir ti le ri ne de dik kat çek mek ge re kir. Ben zer şekil de ba ğım lı lık ya pan di ğer mad de le rin de ke sil me le ri du ru mun da or ta ya çı kan o mad de le re spe si fik et ki le ri mev cut tur. Bu gün ar - tık al ko lün kan kon san tras yo nu ar tar ken göz le nen be lir ti le rin, kan kon san tras yo nu aza lır ken or ta ya çı kan be lir ti le re gö re da ha dü şük tür. Me lanby Etki si adı ve ri len bu du rum bi le al kol-ve di ğer kimya sal lar-ko nu sun da si nir sis te mi ara cı lı ğı nın net ola rak ifa de si dir. Al kol ve mad de kul la nım bo zuk luk la rı nın değer len di ril me si ve ba ğım lı lık du ru mu nun or ta ya çık ma dan ge rek li te da vi ön lem le ri nin alın ma sı gerek li dir. Ba ğım lı lık du ru mu or ta ya çık tık tan son ra ise, ad li açı dan da öne mi olan ba ğım lı has ta nın değer len di ril me si di ğer has ta grup la rın dan fark lı bir yak la şım ge rek tir mek te dir. Tüm bu bi yo lo jik doğa sı na kar şın ba ğım lı has ta nın ad li psi ki yat rik açı - dan de ğer len dir me si ni da ha fark lı kı lan yö nü de bu lun mak ta dır. Gö rüş me es na sın da di ğer has ta grup la rın dan fark lı olan çe şit li dav ra nış la ra kar şı ha zır lık lı ol mak ge re kir: İkin ci ek sen psi ki yat rik ta nı la rın ya ni ki şi lik bo zuk luk la rı nın sık lık la eş lik et ti ği göz le nen al kol ve mad de ba ğım lı sı has ta lar yan lış bil gi ver me ye yat kın tu tum da dır lar, dok tor la rı nı çe şit li şekil ler de ya nılt ma ya ça lı şa bi lir ler. Kul lan dık la rı mad de nin do zu nu ol du ğun dan çok ya da az gös te re bi lir ler. Bir den çok mad de kul lan dı ğı hal de bu nu sakla ya bi lir ler. Asıl amaç la rı göz lem es na sın da mad de yi bı rakmak ol ma ya bi lir. Kul lan dık la rı do zu dü şür me yi amaç lı yor ola bi lir ler. İyi bir anam nez ile, kul la nı lan mad de nin do zu, kul lan ma sü re si, fi ya tı ve kay na ğı hak kın da has ta - nın an lat tık la rı nın ken di için de tu tar lı olup ol ma - dı ğı araş tı rıl ma lı ve ay rı ca bu bul gu la rın baş ka kay nak lar dan el de edi le cek bil gi ler le doğ ru lan ma - sı na ça lı şıl ma lı dır. Özel lik le kol la rın ön yü zü ve dir sek çu kur la rın da ol mak üze re vü cu dun çe şit li yer le rin de ki iğ ne iz le ri, top lar da mar trom boz la rı ve ya ra lar gi bi ba zı kli nik bul gu lar in tra ve nöz yol - la mad de kul la nı mı nın gös ter ge si ola bi lir. Has ta lar Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2011;4(1) 83

4 Musa TOSUN ve ark. kol la rın da ki iğ ne yer le ri nin gö rün me si ni ön le mek için çok sı cak ha va lar da bi le uzun kol lu göm lek ve - ya el bi se ler gi yer ler. De ri al tı ap se le ri ve he pa ti ti olan has ta la rın in tra ve nöz yol la mad de kul la nıp kul lan ma dık la rı araş tı rıl ma lı dır. 6 Has ta nın ken di si ve ya kın la rı ile ya pı lan gö rüş - me ler de iş ve okul ya şa mın da ki per for mans kay bı, ani ar ka daş çev re si de ği şik lik le ri, özel lik le mad de altkül tü rü ne ait olan is pi yon, zu la gi bi ke li me le rin günde lik ha yat ta ko nuş ma di lin de kul la nıl ma du ru mu, bi linç ve emos yo nel du rum da gün lük de ği şik lik ler, sü rek li ka rın ağ rı sı ve bu run akın tı sı gi bi çe şit li fi ziksel ya kın ma lar gi bi ko nu lar da ay rın tı lı bil gi alın ma - lı dır. Bu bil gi ler ki şi nin iş lev sel li ği ne ve ba ğım lı lık dü ze yi ne da ir önem li kat kı lar sağ la ya bi lir. BA ĞIM LI LIK LA İLGİ Lİ MEV CUT YA SAL DÜ ZEN LE ME LER Ce za hu ku kun da al kol ve mad de ba ğım lı lı ğı nın ce - za so rum lu lu ğu na et ki si önem ta şı mak ta dır. Al kol ve mad de kul la nı mı hu ku ki an lam da sık lık la iki fark lı şekil de de ğer len di ril mek te dir. Bun lar; mad - de kul la nı mı nın ke sil me si son ra sın da yok sun luk be lir ti le ri nin oluş tu ğu tut kun luk (ip ti la) ve mad denin ke sil me si son ra sı yok sun luk be lir ti le ri nin gözlen me di ği alış kan lık (iti yat) du rum la rı dır. Mad de kul la nı mı alış kan lık dü ze yin de de ğer len di ri len ki - şi le rin ken di ira de le ri ile bu alış kan lı ğa kar şı ko ya - bi le ce ği dü şü nü le rek hu kuk sal ola rak ce za so rum lu luk la rı nın tam ol du ğu ka bul edi lir. Fa kat du rum ip ti la-tut kun luk ya ni ba ğım lı lık dü ze yin - dey se ki şi nin du ru mu ruh sal has ta lık ola rak ka bul edi lir. 7 Türk ce za hu ku ku ruh has ta la rı nın suç eylem le ri nin de ğer len di ril me si ile il gi li ola rak Türk Ce za Ka nu nu nun 32. (1/2) ve 34. (1/2) ve 57nci mad de le ri ni göz önün de bu lun dur mak ta dır. Al kol ve mad de ba ğım lı lı ğı, ne den ola bi le ce ği suç dav ra - nı şı ile ce za hu ku ku nu yi ne or ta ya çı ka ra ca ğı sosyal so run lar ne de niy le de me de ni hu ku ku il gi len dir mek te dir. Hu ku ki açı dan ki şi nin me de ni hak la rı nı kul la na bil me si için 3 te mel ko şul ge rek - li dir. Bun lar; re şit ol mak, sez gin lik gü cü ne sa hip ol - mak ve kı sıt lı ol ma mak tır. Ba ğım lı lık özel lik le sez gin lik ya ni ey lem le rin gü dü le ri ni ve so nuç la rı - nı al gı la ya bil me gü cü nü et ki le di ği için me de ni hu - kuk açı sın dan ba ğım lı ki şi le re Türk Me de ni ALKOL VE MADDE BAĞIMLILIĞININ ADLİ PSİKİYATRİK YÖNLERİ Ka nu nu nun il gi li mad de si ge re ğin ce va si ata ma sı ya pı la bi lir. DE NE TİM Lİ SER BEST LİK Al kol ve mad de ba ğım lı sı ki şi le rin ge le nek sel ce za yap tı rım la rı nın ye ri ne top lum ta ban lı fark lı ta kip ve re ha bi li tas yon yön tem le ri ile ida re le ri son yıl lar - da tüm dün ya da uy gu la nan bir yap tı rım ve ce za prog ra mı dır. Ül ke miz de de Res mi Ga ze te nin 20 Tem muz 2005 ta rih li ve sa yı sın da ya yım la - na rak yü rür lü ğe gir miş tir sa yı lı Türk Ce za Kanu nu nun 191. mad de sin de ön gö rü len Kul lan mak için uyuş tu ru cu ve ya uya rı cı mad de sa tın al mak, ka - bul et mek ve ya bu lun dur ma k su çun dan do la yı hak la rın da de ne tim li ser best lik ka ra rı ve ri len ler ile 5271 sa yı lı Ce za Mu ha ke me si Ka nu nu nun 109. mad de si ne gö re ad li kon trol al tı na alın ma sı na ka rar ve ri len ler den uyuş tu ru cu, uya rı cı ve ya uçu cu madde ler ile al kol ba ğım lı la rı nın te da vi le ri ne iliş kin uygu la ma nın na sıl ya pı la ca ğı açık lan mış tır sa yı lı Türk Ce za Ka nu nu nun 191. mad de si ve 5271 sa yı - lı CMK nun 109. mad de si kap sa mın da ki ki şi le rin; De ne tim li Ser best lik bü ro la rın ca dü zen len miş sevk bel ge le ri ile bir lik te bün ye sin de ruh sağ lı ğı ve hasta lık la rı uz ma nı gö rev ya pan ve la bo ra tu ar imkânla rı yö nüy le des tek len miş dev let has ta ne le ri ne yön len di ril me le ri ve Bu has ta ne ler de ilk mu a ye - ne ve ta kip le ri nin ya pı la rak la bo ra tu ar ve kli nik bul gu la ra gö re ba ğım lı ol duk la rı na ka rar ve ri len ki - şi le rin ruh sağ lı ğı ve has ta lık la rı uz ma nın ca be lir ti - len mad de ba ğım lı lı ğı te da vi mer kez le ri ne sevk edil me le ri ön gö rül mek te dir. 8 Uygulamada ise Denetimli Serbestlik ve Yardım Merkezleri ile Koruma Kurulları Yönetmeliği'nde prosedürün işleyişi tariflenmiştir (Ek 1). De ne tim li ser best lik al ter na tif bir in faz yo lu ola rak, suç iş le yen ki şi nin ce za sı nı ce za e vi ye ri ne top lum için de gö ze tim ve de ne tim al tın da çek me - si ni ifa de et mek te dir. Ül ke miz de, suç iş le miş olan ve ce za sı mah ke me ta ra fın dan de ne tim li ser best lik şek lin de be lir le nen mad de ve al kol ba ğım lı la rı nın tok si ko lo jik ana liz le ri nin ta ki bi, te da vi için uy gun mer kez le re yön len di ril me le ri oluş tu ru lan de ne - tim li ser best lik bü ro la rı ta ra fın dan ida re edil mek - te dir. Bu bağ lam da Ada let Ba kan lı ğı ve Sağ lık Ba kan lı ğı de ne tem li ser best lik bi rim le ri ile bu bi- 84 Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2011;4(1)

5 ALKOL VE MADDE BAĞIMLILIĞININ ADLİ PSİKİYATRİK YÖNLERİ Musa TOSUN ve ark. EK 1: Denetimli serbestlik ve yardım merkezleri ile koruma kurulları yönetmeliği ilgili maddeleri. Tedavi Veya Muayene Tedbirine Uyma Madde 23: Özellikle uyuşturucu, uyarıcı veya uçucu maddeler ile alkol bağımlılığından arınmak amacıyla, hastaneye yatmak dahil, tedavi veya muayene tedbirlerine tâbi olma ve bunları kabul etme yükümlülüğü, şüpheli veya sanık hakkında bu maddelerden arınmak amacıyla hâkim veya mahkeme kararında öngörülen usul ve esaslar çerçevesinde hastaneye yatmak da dahil olmak üzere, koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici tedbirlere tâbi olmayı ve bunları kabul etmeyi ifade eder. Bu yükümlülük, şüpheli veya sanığa bildirildiği tarihte başlar. Bu yükümlülüğün yerine getirilmesi amacıyla şube müdürlüğü veya büro tarafından, şüpheli veya sanığa on gün içinde sağlık kuruluşuna sevk edilmek üzere şube müdürlüğü veya büroya başvurması için bildirim yapılır. Şüpheli veya sanığın belirlenen süre içinde şube müdürlüğü veya büroya başvurması hâlinde sağlık kurumuna sevk yazısı yazılarak beş gün içinde bu kuruma başvurması istenir. Ayrıca, sağlık kurumuna şüpheli veya sanığın; kuruma başvurduğu tarih, uygulanacak tedavi programı ile tedavinin tamamlandığı tarihin bildirilmesi konusunda yazı yazılır. Şüpheli veya sanığın sağlık kurumunca belirlenen tedavi programın uymaması hâlinde durum bu kurum tarafından şube müdürlüğü veya büroya iletilir. Şube müdürlüğü veya büroca şüpheli veya sanığın sevk tarihinden itibaren beş gün içinde sağlık kurumuna başvurmaması veya yükümlülüğe uyulmadığının sağlık kurumu tarafından bildirilmesi ya da şube müdürlüğü veya büro tarafından tespit edilmesi hâlinde durum Cumhuriyet başsavcılığına bildirilerek evrak sağlık kurumundan istenir ve kayıt kapatılır. Yükümlülük sona erdiğinde veya kaldırıldığında durum sağlık kurumuna iletilerek evrakın iadesi istenir, kayıt kapatılır ve evrak Cumhuriyet Başsavcılığına gönderilir. Sağlık Bakanlığından, her yıl Ocak ayının onbeşine kadar yukarıda sayılan uçucu, uyarıcı veya uyuşturucu maddeler ile alkol bağımlılarının tedavilerinin yapılacağı merkezlerin bildirilmesi istenir. Denetim Raporu Madde 43: Denetim raporu, hükümlü, şüpheli veya sanık hakkında hazırlanan denetim planı doğrultusunda yapılan uygulamanın değerlendirildiği; raporun hazırlandığı dönemi takip eden sonraki üç aylık denetim sürecinde yapılması düşünülen mesleki çalışmaların açıklandığı belgedir. Bu rapor; denetimli serbestlik görevlileri tarafından elde edilen verilere dayanılarak denetim planını uygulayan uzman tarafından düzenlenir. Raporun denetim planını uygulayan uzman veya rehber tarafından hazırlanmasının mümkün olmadığı durumlarda, rapor şube müdürlüklerinde görev yapan sosyal çalışmacı, psikolog, sosyolog, öğretmen tarafından; bu uzmanların bulunmaması hâlinde kamu kurum ve kuruluşlarındaki yukarıda belirtilen uzmanlar ile psikolojik danışman ve rehber, özel eğitim uzmanından biri tarafından düzenlenir. Rehber Görevlendirilmesi Madde 46: 5237 sayılı Kanunun 51 inci maddesinin beşinci fıkrası gereğince mahkeme, 191 inci maddesinin üçüncü fıkrası gereğince hâkim tarafından belirlenmemesi hâlinde şube müdürlüğü veya büro ile 5275 sayılı Kanunun 107 nci maddesinin dokuzuncu fıkrası gereğince hâkim, rehberlikle ilgili görevleri yerine getirmek üzere çocuk 74 Adli Psikiyatri Uygulama Kılavuzu ve yetişkin ayrımı gözeterek; suç türleri dikkate alınarak şube müdürlüklerinde veya bürolarda, bulunmaması hâlinde aile veya çocuk mahkemelerinden, ceza infaz kurumlarından, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Müdürlüğüne bağlı resmî kuruluşlardan, Millî Eğitim Bakanlığına bağlı resmî ve özel eğitim kurumlarından, Sağlık Bakanlığına bağlı resmî kuruluşlardan, üniversitelerden, bu konuda faaliyet gösteren kanunla kurulmuş dernek ve vakıflardan, sosyolog, öğretmen, sosyal çalışmacı, psikolog, özel eğitim uzmanı veya psikolojik danışman ve rehberi, çocuk gelişimcisini rehber olarak görevlendirir. Şube müdürlüğü veya büroca, rehber ile ilgili bilgiler rehberlik hizmetlerine ilişkin deftere kaydedilerek ilgiliye bildirilir. Rehberlik görevi, denetim süresinin başladığı tarihten, denetim süresinin sona erdiği tarihe kadar devam eder. Rehberin şube müdürlüğü veya büro dışından görevlendirilmesi hâlinde kendisine şube müdürlüğü veya büroca rehberlik görevinin konusuna göre, hükümlüye uygulanacak program ile hükümlünün iletişim bilgileri bildirilir. Şube müdürlükleri veya bürolar dışında yukarıda sayılan kurumlar, rehber olarak görevlendirilebilecek unvanlardaki uzmanların listesini her yıl Ocak ayında şube müdürlüklerine veya bürolara verir. Şube müdürlükleri veya bürolar bu listeleri Cumhuriyet Başsavcılığı aracılığı ile mahkemelere gönderir. Çocuklara rehberlik hizmeti verecek uzmanın görevlendirilmesinde çocuk kurumlarında çalışanlara öncelik tanınır. Şube müdürlükleri veya bürolar her zaman bu kurum ve kuruluşlardan ayrıca aday göstermelerini isteyebilir. Rehber, mesleğini icra ederken suç işleyenlerin topluma kazandırılması için hükümlünün yakın çevresindeki meslektaşlarının bilgi ve görgüsünden yararlanır. Rehber yaptığı görüşmelerde ve elde ettiği bilgiler yönünden gizlilik kurallarına uymakla yükümlüdür. Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2011;4(1) 85

6 Musa TOSUN ve ark. ALKOL VE MADDE BAĞIMLILIĞININ ADLİ PSİKİYATRİK YÖNLERİ EK 1: Devamı Tedavi ve Denetimli Serbestlik Tedbirinin İnfazı ile Rehberin Görevi Madde 47: Mahkemece ilam Cumhuriyet başsavcılığına gönderilir. Cumhuriyet başsavcılığınca ilam denetimli serbestlik genel defterine kaydedildikten sonra şube müdürlüğü veya büroya iletilir. Şube müdürlüğü veya büro ilamı denetimli serbestlik defterine kaydeder. a sayılı Kanunun 191 inci maddesinin ikinci fıkrasında belirtilen tedavi ve denetimli serbestlik tedbiri aşağıda belirtilen usul ve esaslar kapsamında yerine getirilir sayılı Kanunun 19 inci maddesinde belirtilen tedavi ve denetimli serbestlik tedbirine hükmedilen hükümlüye, şube müdürlüğü veya büro bu tedbirin yerine getirilmesi amacıyla on gün içinde sağlık kuruluşuna sevk edilmek üzere başvurması için bildirim yapar. Hükümlünün belirlenen süre içinde şube müdürlüğü veya büroya başvurması hâlinde sağlık kurumuna sevk yazısı yazılarak beş gün içinde bu kuruma başvurması istenir. Ayrıca, sağlık kurumuna hükümlünün kuruma başvurduğu tarih, tedavinin başladığı tarih, uygulanacak tedavi programı ile tedavinin tamamlandığı tarihin bildirilmesi konusunda yazı yazılır. 2. Hakkında tedaviye ve denetimli serbestlik tedbirine hükmedilen hükümlüye ayrıca Yönetmeliğin 46 ncı maddesine göre tayin edilen rehber, hazırladığı denetim planı doğrultusunda; güvenlik tedbirinin uygulama süresince, hükümlüyü uyuşturucu veya uyarıcı maddenin kullanılmasının etki ve sonuçları hakkında bilgilendirir, kişiye sorumluluk bilincinin gelişmesine yönelik olarak öğütte bulunur ve yol gösterir;kişinin gelişimi ve davranışları hakkında üçer aylık sürelerle rapor düzenleyerek hâkime gönderilmek üzere şube müdürlüğüne veya büroya verir. 3. Hükümlünün sağlık kurumunca belirlenen tedavi programına uymaması hâlinde durum bu kurum tarafından şube müdürlüğü veya büroya iletilir. Hükümlünün sağlık kurumunca belirlenen tedavi programına uyup uymadığı, şube müdürlüğü veya büro ile rehber tarafından her zaman denetlenir. 4. Şube müdürlüğü veya büroca hükümlünün sevk tarihinden itibaren beş gün içinde sağlık kurumuna başvurmaması veya denetim planına uyulmadığının belirlenmesi ya da sağlık kurumunca belirlenen tedavi programına uymadığının bildirilmesi hâlinde durum, mahkemeye iletilmek üzere derhal Cumhuriyet Başsavcılığına bildirilir. 5. Tedbir sona erdiğinde şube müdürlüğü veya büro tedbirin sona erdiğini sağlık kurumuna ileterek evrakın iadesini ister. Kayıt kapatılarak evrak geldiğinde mahkemeye iletilmek üzere derhal bağlı bulunulan Cumhuriyet başsavcılığına gönderilir. b sayılı Kanunun 191 inci maddesinin ikinci fıkrasında kullanmamakla birlikte, kullanmak için uyuşturucu veya uyarıcı madde satın alan, kabul eden veya bulunduran kişi hakkında verilen denetimli serbestlik kararının infazı; hazırlanan denetim planı doğrultusunda; güvenlik tedbirinin uygulama süresince rehber hükümlüyü uyuşturucu veya uyarıcı maddenin kullanılmasının etki ve sonuçları hakkında bilgilendirir, kişiye sorumluluk bilincinin gelişmesine yönelik olarak öğütte bulunur ve yol gösterir;kişinin gelişimi ve davranışları hakkında üçer aylık sürelerle rapor düzenleyerek hâkime gönderilmek üzere şube müdürlüğüne veya büroya verir. rim le rin be ra ber ça lış tı ğı has ta ne le rin ko or di nas - yo nu nu sağ la mak ta dır. 9 De ne tim li ser best lik uy gu la ma sı sa ye sin de ba - ğım lı lı ğın bir has ta lık ol du ğu, te da vi son ra sın da ba - ğım lı lık la be ra ber ki şi nin suç iş le me dav ra nı şı nın da kon trol al tı na alı na bi le ce ği far kın da lı ğı nı oluş - tur ma ya ba şa ra bi lir. TCK MAD DE 191 (1) Kul lan mak için uyuş tu ru cu ve ya uya rı cı mad de sa tın alan, ka bul eden ve ya bu lun du ran ki - şi, bir yıl dan iki yı la ka dar ha pis ce za sı ile ce za lan - dı rı lır. (2) Bu suç tan do la yı açı lan da va da mah ke me, bi rin ci fık ra ya gö re hü küm ver me den ön ce uyuş - tu ru cu ve ya uya rı cı mad de kul la nan ki şi hak kın da, te da vi ye ve de ne tim li ser best lik ted bi ri ne; kul lan - ma mak la bir lik te, kul lan mak için uyuş tu ru cu ve ya uya rı cı mad de sa tın alan, ka bul eden ve ya bu lun - du ran ki şi hak kın da, de ne tim li ser best lik ted bi ri ne ka rar ve re bi lir. (3) Hak kın da te da vi ye ve de ne tim li ser best lik ted bi ri ne hük me di len ki şi, be lir le nen ku rum da uygu la nan te da vi nin ve de ne tim li ser best lik ted bi ri - nin ge rek le ri ne uy gun dav ran mak la yü küm lü dür. Hak kın da de ne tim li ser best lik ted bi ri ne hük me di - len ki şi ye reh ber lik ede cek bir uz man gö rev len di - ri lir. Bu uz man, gü ven lik ted bi ri nin uy gu la ma sü re sin ce, ki şi yi uyuş tu ru cu ve ya uya rı cı mad de - nin kul la nıl ma sı nın et ki ve so nuç la rı hak kın da bilgi len di rir, ki şi ye so rum lu luk bi lin ci nin ge liş me si ne yö ne lik ola rak öğüt te bu lu nur ve yol gös te rir; ki şi - nin ge li şi mi ve dav ra nış la rı hak kın da üçer ay lık süre ler le ra por dü zen le ye rek hâki me ve rir. 86 Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2011;4(1)

7 ALKOL VE MADDE BAĞIMLILIĞININ ADLİ PSİKİYATRİK YÖNLERİ (4) Te da vi sü re sin ce de vam eden de ne tim li ser best lik ted bi ri ne, te da vi nin so na er di ği ta rih ten iti ba ren bir yıl sü rey le de vam olu nur. De ne tim li ser best lik ted bi ri nin uy gu lan ma sü re si nin uza tıl - ma sı na ka rar ve ri le bi lir. An cak, bu du rum da sü re üç yıl dan faz la ola maz. (5) Uyuş tu ru cu ve ya uya rı cı mad de kul la nan ki şi hak kın da kul lan mak için uyuş tu ru cu ve ya uya - rı cı mad de sa tın al mak, ka bul et mek ve ya bu lun - dur mak tan do la yı hük mo lu nan ce za, an cak te da vi ve de ne tim li ser best lik ted bi ri nin ge rek le ri ne uy - gun dav ran ma ma sı hâlin de in faz edi lir. Ki şi et kin piş man lık tan ya rar lan mış sa, da va ya de vam olu na - rak hak kın da ce za ya hük mo lu nur. 10 İPTİ LA DE RE CE Sİ NİN DE ĞER LEN Dİ RİL ME Sİ İpti la de re ce si nin be lir len me si ad li psi ki yat rik değer len dir me ler de sık ça kar şı la şı lan bir du rum dur. Ko nu ile il gi li TCK il gi li mad de le ri 34 (1 ve 2) ile 57. mad de le ri dir. Ka nu nun bu mad de le ri ne gö re al kol ve ya uyuş tu ru cu mad de et ki sin de ol ma duru mu ira di olup ol ma ma üze rin den fark lı la şan ceza la rı ön gör mek te olup bu nok ta da ad li psi ki yat rik açı dan ip ti la de re ce si nin ta yi ni ge rek li ha le gelmek te dir. Üs te lik ka nu nun 57. Mad de nin 7. fık ra - sı ba ğım lı lı ğın var lı ğı ya da yok lu ğu du ru mu na gö re gü ven lik ted bi ri ne hük me de ce ği ni ifa de et ti - ğin den, ge rek hu ku ki ge rek se tıb bi açı dan ki şi nin ba ğım lı lık de re ce le ri ni de ğer len dir mek vaz ge çil - mez hal de dir. Madde 34. (1) Ge çi ci bir ne den le ya da ira de dı şı alı nan al kol ve ya uyuş tu ru cu mad de et ki siy le, iş le di ği fi i - lin hu kukî an lam ve so nuç la rı nı al gı la ya ma yan ve - ya bu fi il le il gi li ola rak dav ra nış la rı nı yön len dir me ye te ne ği önem li de re ce de azal mış olan ki şi ye ce za ve ril mez. (2) İradî ola rak alı nan al kol ve ya uyuş tu ru cu mad de et ki sin de suç iş le yen ki şi hak kın da bi rin ci fık ra hük mü uy gu lan maz. Madde 57. (7) Suç iş le yen al kol ya da uyuş tu ru cu ve ya uya rı cı mad de ba ğım lı sı ki şi le rin, gü ven lik ted bi ri ola rak, al kol ya da uyuş tu ru cu ve ya uya rı cı mad de Musa TOSUN ve ark. ba ğım lı la rı na öz gü sağ lık ku ru lu şun da te da vi al tı na alın ma sı na ka rar ve ri lir. Bu ki şi le rin te da vi si, al kol ya da uyuş tu ru cu ve ya uya rı cı mad de ba ğım lı lı ğın - dan kur tul ma la rı na ka dar de vam eder. Bu ki şi ler, yer leş ti ril di ği ku ru mun sağ lık ku ru lun ca bu yön de dü zen le ne cek ra por üze ri ne mah ke me ve ya hâkim ka ra rıy la ser best bı ra kı la bi lir. Bu mad de ler ya nın da TCK 32 (1 ve 2) ile birlik te dü şü nül dü ğün de al kol ve ya mad de ba ğım lı lı - ğı olan la rın al kol le iliş ki li de li ri um lar, al kol ya da mad de ye bağ lı duy gu du rum bo zuk luk la rı ve psi kotik bo zukluk lar ile ira de si dı şın da al kol ve mad de kul la nan la rın ce za eh li yet le ri kıs men ya da ta ma - men ol ma dı ğı, bun la rın dı şın da ka lan la rın ise ce za so rum lu lu ğu nun tam ol du ğu söy le ne bi lir. Bun la rın ara sın dan ba ğım lı lı ğı olup da al kol kul la nı mı na bağ lı ce za i eh li ye ti et ki le ye cek ma hi yet te bir psiki yat rik has ta lı ğı bu lun ma yan lar hak kın da ise güven lik ted bi ri nin uy gu la na bil me si için ha ki me gö re vin de yar dım cı ol mak ba kı mın dan bu du rum - la rı nı bil dir mek ye rin de ola cak tır. İdi o sin kra tik Al kol Ze hir len me si (Idi osyn cra - tic Al co hol In to xi ca ti on) ço ğu in san da çok ha fif etki si ola bi le cek ka dar, az mik tar da al ko lün alın ma sın dan he men son ra, çok cid di bir dav ra nış sen dro mu nun ge liş me si; sal dır gan lık ve çıl gın hare ket ler gi bi ağır dav ra nış bo zuk luk la rı ile gi den pa to lo jik bir sar hoş lu ğun or ta ya çık ma sı dır. Böy le bir en tok si kas yo nun ger çek ten olup ol ma dı ğı nın kli nis yen ler ce tar tı şıl ma sı na ve ço ğun luk ta ra fın - dan ka bul edil me di ği için DSM-IV-TR de de yer al ma ma sı na kar şı lık, özel lik le ad li psi ki yat ri açı - sın dan önem li olan bir du rum dur. Da ha çok Pa tolo jik Sar hoş luk (Pat ho lo gi cal Drun ken ness) di ye meş hur ise de komp li ke, ati pik ve ya pa ra no id al kol en tok si kas yo nu ve ya aşı rı du yar lı lık re ak si yo nu isim le ri de ve ril mek te dir. Ce za Ka nu nu mu za gö - re, ki şi nin ken di is te ği ile al dı ğı al kol (ve di ğer uyuş tu ru cu mad de le rin) et ki si al tın da iş le di ği suçlar dan do la yı, ce za i eh li ye ti or ta dan kalk maz iken, idi o sin kra tik en tok si kas yon id di a la rı tar tış ma la ra se bep ola bil mek te dir. Ni te kim, ba zı ba tı ül ke le - rin de avu kat la rın, mü vek kil le ri nin sa vun ma sın da, bu du ru mu ba şa rı ile kul lan dık la rı bil di ril mek te - dir. 12 Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2011;4(1) 87

8 Musa TOSUN ve ark. Al ko le bağ lı ge çi ci ha fı za kay bı (Al co ho lic Blac ko ut): Cid di al kol kö tü ye kul la nı mı olan şahıslar da, al ko lün yol aç tı ğı am nes tik epi zod lar dan bi ri de blac ko u t adı ve ri len ge çi ci ha fı za bo zuk - lu ğu dur. Al kol in tok si kas yo nun önem li semp tom - la rın dan bi ri olan ve sık rast la nan bu tür ha fı za bo zuk lu ğu na DSM-IV-TR de ay rı bir teş his ka te - go ri si ola rak yer ve ril me miş tir. Blac ko ut, çok ya kın geç miş te ki olay la rı ve ya ye ni bil gi le ri ha tır la ma ve ifa de et me ye te ne ği nin bir den bi re kay be dil me si ile ka rak te ri ze olan ge çi - ci glo bal am ne zi (Tran si ent Glo bal Am ne si a) epizod la rı na çok ben zer se de al kol en tok si kas yo nu ile bir lik te olan fark lı bir an te rog rad am ne zi epi zo du - dur. Ya ni bu has ta lar da ki ha fı za kay bı, al kol al ma - ya baş la dık tan son ra ki za man pe ri yo du nu kap sar. Ka rak te ris tik ola rak, al ko lik bir ki şi, ge nel lik - le sa bah uyan dı ğın da, iç ki li ola rak ge çir di ği ge ce yi ve ge ce yap tık la rı nı, ya şa dık la rı nı ha tır la ya ma dı ğı - nın far kı na va rır. Ki şi de ki bu ha fı za kay bı, ba zen giz li bir ye re sak la dı ğı pa ra yı ve ka rış tı ğı kav ga la rı ha tır la ya ma ma gi bi spe si fik dav ra nış lar la bir lik te - dir. Blac ko ut pe ri yo du sü re sin ce uzak ha fı za nis be - ten sağ lam ka la bi lir da ki ka ön ce ol muş olay la rı ha tır la ya ma ma gi bi kı sa sü re li ve spe si fik bir ha fı za kay bı var dır. Bu has ta lar da al ko lün, ye ni bil gi ve ha tı ra la rın es ki bil gi ve ha tı ra la rın içi ne gir me si ni blo ke et ti ği ve ha tı ra la rın bir leş me si ni (con so li da ti on) en gel le - di ği ka bul edil mek te ve bu pro çe sin nö ro bi yo lo jik me ka niz ma la rı nın hi po kam pus ve iliş ki li tem po ral lob ya pı la rıy la il gi li ol du ğu dü şü nül mek te dir. Di - ğer en tel lek tü el ye te nek ler et ki len me di ği ve iyi korun du ğu için, blac ko ut pe ri yo du için de ki ki şi ler komp li ke gö rev le ri ni ic ra ede bi lir ler ve dı şar dan ba kıl dı ğın da nor mal miş gi bi gö rü nür ler. Bu am ne zi pe ri yot la rı, iç ki li iken bil me den biri ne za rar ver mek ve ya ted bir siz dav ra nış lar göster mek kor ku su na yol aça bil me si se be biy le, ki şi ler için sı kın tı ve ri ci ola bi lir. Sa mi mi ola rak bu ra hat - sız lı ğın sı kın tı sı nı çe ken ler var sa da, iş le di ği su çu böy le bir ha fı za kay bı ile açık la ma ya ça lı şan ve sorum lu luk tan kur tul mak için al kol al mış tım son ra - sı nı ha tır la mı yo ru m di ye te ma ruz ya pan la rın sa yı sı da ha faz la dır. ALKOL VE MADDE BAĞIMLILIĞININ ADLİ PSİKİYATRİK YÖNLERİ Dip so ma ni: (Ep si lon al ko lizm, Dip so ma ni a): Nö bet ler ha lin de ve kom pul sif ola rak aşı rı mik tar - lar da al kol al ma ha li dir. Gün ler ce, ay lar ca ba zen yıl lar ca bir dam la bi le al kol alın ma dan du ra bil di ği hal de, kom pul sif bir şekil de baş la yan ve kon trol edil me si müm kün ol ma yan al kol al ma dür tü sü ile iç me nö be ti baş lar ve gün ler ce ba zen ay lar ca çok yük sek mik tar lar da al kol alı nır. İçme nö be ti, ba zen ko ma ya gi ren has ta nın bir has ta ne ye ya tı rıl ma sı ile ba zen de ken di li ğin den bi ter ve ki şi ye ni bir nö bet ge lin ce ye ka dar al kol den uzak du rur. İki dip so ma - ni nö be ti ara sın da ki ses siz dö nem ge nel ola rak 4-6 ay ara sın da dır ve has ta lar bu dö nem le rin de ağız la - rı na bir dam la bi le iç ki koy maz lar. Nö bet ler ha lin de gel me si se be biy le Met hi lep - si e ve ya Met ho ma ni e di ye de isim len di ril miş tir. Ba zı ya zar lar dip so ma ni nin, iç me dav ra nı şı nın ön - de ol du ğu psi ko lo jik ve mo tor be lir ti ler le ken di ni gös te ren bir epi lep tik has ta lık ol du ğu nu, ba zı yazar lar da bir tür ma ni-me lan ko li hec me si ol du ğu nu öne sür müş ler dir. En çok üze rin de du ru lan gö rüş ise, dip so ma ni nin ge nel lik le, duy gu la nım de ği şik - lik le ri ön plan da olan ki şi lik bo zuk luk la rın da or ta - ya çık tı ğı şek lin de dir. Dip so ma nik has ta da, iç me nö be tin den ön ce bir sı kın tı ve ya dep res yon dö ne mi var dır. Da ha son ra baş la yan iç me is te ği im pul sif özel lik te dir ve has ta bir sü re bu im pul si yo nu kon trol et me ye ça lı - şır ve iç me mek için di re nir. An cak iç me im pul sü as la kon trol edi le mez ve has ta ade ta öf key le, hırs - la ve sal dı rır ca sı na iç ki iç me ye baş lar. İçme kri zi nin baş lan gı cın da has ta nın şu uru ye rin de ise de al kol alın dık ça şuur bu lan ma ya baş lar; has ta nın bü tün dav ra nış la rı oto ma tik ola rak sür dü rü len ha re ket ler ha li ne ge lir ve has ta açıl dık tan son ra bu dev re yi ha - tır la ya maz. Çok yük sek mik tar lar da al kol gün ler - ce, haf ta lar ca ve ba zen ay lar ca içil di ği hal de, bu ki şi ler de çok kı sa sü re de ge li şen di renç ar tı mı (tole ran ce) se be biy le ko ma ve ölüm olay la rı na pek rast lan maz. İçki te min et mek için ak la ge len her yo la baş - vu rur lar ve bu yüz den na dir de ol sa hır sız lık, gasp, soy gun gi bi suç la rı iş le ye bi lir ler. Kla sik dip so ma ni kriz le ri ne az rast la nır sa da sık nüks (re lap se) gös te - ren al kol kul la nım bo zuk luk la rın da dip so ma ni ha - 88 Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2011;4(1)

9 ALKOL VE MADDE BAĞIMLILIĞININ ADLİ PSİKİYATRİK YÖNLERİ tır lan ma lı dır. Zi ra, dip so ma nik kriz den baş ka bir yol la açık la na ma ya cak şekil de iç ki iç me ye baş la yıp son ra ken di li ğin den ve ya te da vi ile al ko lü bı ra kan an cak bel li bir sü re son ra tek rar al kol kul la nım bozuk lu ğu ile has ta ne ye ge ti ri len vak a la ra sık rast la - nır. AD Lİ PSİ Kİ YAT RİK AÇI DAN ÖNEM Lİ BA ĞIM LI LIK LA İLGİ Lİ Dİ ĞER DU RUM LAR ÇO CUK VE BA ĞIM LI LIK Mad de ba ğım lı lı ğı nın çok er ken yaş la ra ka dar in di - ği göz le nen sık lı ğı göz önün de bu lun du ru lur sa il gi - li ya sa mad de si nin ge rek ba ğım lı lı ğın ön len me si ge rek sos yal ve top lum sal fay da la rı açık tır. Ço cuk - lar la il gi te da vi ka rar la rı Ço cuk la rı Ko ru ma Ka nu - nu ve uy gu la ma ile il gi li ay rın tı la rı De ne tim li Ser best lik ve Yar dım Mer kez le ri ile Ko ru ma Kurul la rı Yö net me li ği n de yer al mak ta dır. 13 Ka nu nun Ko ru yu cu ve Des tek le yi ci Ted bir ler baş lı ğı al tın da 5/d mad de sin de Sağ lık ted bi ri, çocu ğun fi zik sel ve ruh sal sağ lı ğı nın ko run ma sı ve teda vi si için ge rek li ge çi ci ve ya sü rek li tıbbî ba kım ve re ha bi li tas yo nu na, ba ğım lı lık ya pan mad de le ri kul la nan la rın te da vi le ri nin ya pıl ma sı na yö ne lik ted bir dir. de ni le rek ço cuk la ra ait ted bir ka ra rı ta - nım lan mak ta dır. İŞ YA ŞA MI-İŞ KA ZA LA RI-BA ĞIM LI LIK- ÇA LIŞ MA GÜ CÜ KAY BI İş ka za la rı ça lış ma ya şa mı ile il gi li sağ lık so run la rı için de hem ad li du rum hem de acil hiz me ti ge rek - tir me si ne de niy le önem li bir ko nu dur. Ül ke miz de ya pı lan bir araş tır ma da iş ka za sı ol gu la rı nın %7.2 si nin acil ser vis baş vu ru su sı ra sın da al kol lü oldu ğu sap tan mış tır. 14 İster al kol kul la nı mı is ter ba - ğım lı lı ğı ne ti ce sin de ol sun al kol ve mad de kul la nı mı doğ ru dan ya da do lay lı ça lış ma ya şa mı üze ri ne olum suz et ki et mek te dir Sa yı lı Ka nun la Ay lık Öden me si ve Te da - vi Hak kın dan Ya rar lan mak: Özür ora nı, sağ lık kuru lun ca yer alan özür du ru mu na gö re sap ta nır. İlgi li yö net me lik te has ta lık la rın özür de re ce si ni gös te ren lis te de yer alan ba ğım lı lık la il gi li du rum la rın da özür de re ce le ri bil di ril miş tir. 15 Bu na gö re sü rek li iş gü cü kay bı na ne den olan ruh sal has ta lık lar baş lı ğı Musa TOSUN ve ark. al tın da Psi ko ak tif mad de kul la nı mı na bağ lı bo zuk - luk la r bu lun mak ta bun lar dan a- Psi ko tik bo zuk luk (al kol ha lü si no zi si, al kol pa ra no ya sı nı içe rir) %60 b- Am ne zik sen drom (Kor sa kof psi ko zu ve al kol deman sı nı içe rir) ise %80 ora nın da ça lış ma gü cü kay - bı yap tı ğı ifa de edil miş tir. Ge çi ci iş gü cü kay bı na ne den olan ruh sal has ta lık lar baş lı ğı al tın da ise mad - de ya da al ko le bağ lı duy gu la nım bo zuk lu ğu ve ba - ğım lı lık sen dro mu gi bi psi ko ak tif mad de kul la nı mı na bağ lı ruh sal ve dav ra nış sal bo zuk luk - lar ta nım lan mış olup bu grup ta ki has ta lık la rın 1 yıl için de kon tro lü ile du ru mu nun ye ni den de ğer len - di ril me si ön gö rül müş tür. Ge çi ci iş gü cü kay bı na ne - den olan ba ğım lı lık du rum la rın dan te da vi ye ya nıt ve ren ler %25 te da vi edi le me yen ler ise %60 nis pe - tin de iş gü cü nü kay bet miş sa yı lır. TRA FİK KA ZA LA RI, SÜ RÜ CÜ BEL GE Sİ DÜ ZEN LEN ME Sİ İLE İL Gİ Lİ HU KU Kİ DÜ ZEN LE ME LER VE BA ĞIM LI LIK Tür ki ye de tra fik ka za la rı nın ve bu ka za la ra bağ lı ka - yıp la rın sık lı ğı bi lin mek te dir. Özel lik le sağ lık du ru - mu de ği şik lik le ri ve al kol kul la nım bo zuk luk la rı nın sap tan ma sı ve iz len me si tra fik gü ven li ği açı sın dan ön ce lik li gi ri şim alan la rın dan bi ri si dir. Sü rü cü bel ge - si alın ma sı baş vu ru la rın da sağ lık ra po ru ge rek li li ği ve uy gu la ma la rı na ba kıl dı ğın da al kol ba ğım lı lı ğı ve kö tü ye kul la nım yö nün den ki şi le rin, yal nız ca kli nik gö rüş me de ki ken di be yan la rı na da ya na rak de ğer - len di ril di ği bi lin mek te dir. Ka ra yol la rı Tra fik Ka nu - nu nun 38. mad de sin de sı nıf la rı be lir ti len sü rü cü bel ge le rin den, her han gi bi ri ni ve ya sü rü cü aday belge si ni al mak is te yen ler ile sü rü cü bel ge si olan la rın vü cut ya pı sı ve ruh sağ lı ğı ba kı mın dan uy ma sı gere ken ko şul lar, Ka ra yol la rı Tra fik Yö net me li ği n de ta nım lan mış tır. Bu yö net me li ğe gö re ak tif ola rak ba - ğım lı lık dü ze yin de al kol ya da uyuş tu ru cu mad de kul la nı mı mev cut ki şi ye sü rü cü bel ge si ve ril mez. 16 Sü rü cü bel ge len dir me ve pro fes yo nel sü rü cü ola rak ça lı şa cak lar da al kol kö tü ye kul la nı mı ve ba ğım lı lık yö nün den uy gun in ce le me le rin hem öz bil di rim ölçek le ri ile hem de bi yo lo jik be lir teç le rin in ce len me - si ile de ğer len di ril me le ri ve pe ri yo dik ola rak uy gun bi yo lo jik be lir teç ler le iz len me le ri ge rek mek te dir. Bu öl çek ve bi yo lo jik be lir teç ler ko nu sun da kar şı laş tır - ma lı ça lış ma la ra ba kıl dı ğın da bir le şik kul la nıl ma la - rı du ru mun da ta nı sal ge çer li lik le ri art mak ta dır. Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2011;4(1) 89

10 Musa TOSUN ve ark. Öl çek le rin kul la nı mı önem li dir an cak öl çek le re ek ola rak bi yo lo jik be lir teç ler iz lem de de kul la nı la bi le - cek pra tik ve nes nel bi rer araç ol ma la rı açı sın dan değer li dir. BA ĞIM LI LIK VE TE RA PÖ TİK ABOR TUS Tür ki ye de mev cut ya sa lar, ki şi nin is te di ği tak dir - de ge be li ği nin son lan dı rıl ma sı na ilk 10 haf ta için - de iken izin ver mek te dir. On haf ta nın üze rin de ki ge be lik ler de abor tus iş le mi için, ha ya tı ya da ha ya - ti or gan lar dan bi ri ni teh dit eden ya da ço cuk için teh li ke li olan has ta lık lar ve du rum la rın var lı ğı gerek mek te dir. Bu du rum lar dan psi ki yat rik has ta lık - lar ola rak, oli gof re ni, kro nik şizof re ni, psi koz man yak dep re sif (PMD), pa ra no ya, ya nın da uyuş - tu ru cu ba ğım lı lık la rı ve kro nik al ko lizm de sa yıl - mak ta dır. BA ĞIM LI LIK VE SEK LÜZ YON (ZOR LA TE DA Vİ) Türk Me de ni Ka nu nu n da zo run lu te da vi Ko ru ma ama cıy la öz gür lü ğün kı sıt lan ma sı baş lı ğı ile 432. ve 433. Mad de le rin de ifa de le ri ni bul mak ta dır. Bu - na gö re, Madde 432. Akıl has ta lı ğı, akıl za yıf lı ğı, al kol ve ya uyuş tu - ru cu mad de ba ğım lı lı ğı, ağır teh li ke ar ze den bu la - ALKOL VE MADDE BAĞIMLILIĞININ ADLİ PSİKİYATRİK YÖNLERİ şı cı has ta lık ve ya ser se ri lik se bep le rin den bi riy le top lum için teh li ke oluş tu ran her er gin ki şi, ki şi sel ko run ma sı nın baş ka şekil de sağ la na ma ma sı hâlin - de, te da vi si, eği ti mi ve ya ısla hı için el ve riş li bir kuru ma yer leş ti ri lir ve ya alı ko nu la bi lir. Gö rev le ri ni ya par lar ken bu se bep ler den bi ri nin var lı ğı nı öğ re - nen ka mu gö rev li le ri, bu du ru mu he men yet ki li vesa yet ma ka mı na bil dir mek zo run da dır lar. İlgi li ki şi du ru mu el ve rir el ver mez ku rum dan çı ka rı lır. Madde 433. Yer leş tir me ve ya alı koy ma ya ka rar ver me yetki si, il gi li nin yer le şim ye ri ve ya ge cik me sin de sa - kın ca bu lu nan hâller de bu lun du ğu yer ve sa yet ma ka mı na ait tir.yer leş tir me ve ya alı koy ma ya ka - rar ve ren ve sa yet ma ka mı, ku rum dan çı kar ma ya da yet ki li dir. Bu şekil de mah ke me ka na lı ile zor la te da vi le - ri ne hük me di len ba ğım lı la rın da te da vi den fay da gör dü ğü, ruh sal has ta lı ğı ya da akıl za yıf lı ğı ne de - niy le teh li ke li ği nin ol ma dı ğı ya da önem li öl çü de azal dı ğı, mev cut du ru mu ile ya tı rı la rak te da vi si nin ge rek me di ği an cak va si si nin gö ze ti mi al tın da ikamet ga hı na en ya kın psi ki yat ri kli ni ğin de ayak tan te da vi si nin uy gun ol du ğu na da ir dü zen le ne cek rapor la yi ne ay nı mah ke me nin ka ra rı ile ta bur cu edile bi lir. 1. Atlas on substance use (2010): resources for the prevention and treatment of substance use disorders World Health Organization NLM classification: WM 27 France. 2. World Health Organization; Alcohol in Developing Societies: A Public Health Approach, United Nations Office on Drugs and Crime: World Drug Report, Ögel K, Çorapçıoğlu A, Sır A, Tamar M, Tot Ş, Doğan D, et al. Dokuz ilde ilk ve orta öğretim öğrencilerinde tütün, alkol ve madde kullanım yaygınlığı. Türk Psikiyatri Dergisi 2004; 15(2): Yavuz Y. Uyuşturucu madde suçu nedeniyle Türkiye cezaevlerinde bulunan mahkumların KAYNAKLAR profili Yüksek lisans tezi 2003 İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü Sosyal Bilimler Anabilim Dalı. 6. Tosun M. Madde ile İlişkili Bozukluklar. 1. Baskı. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Yayınları; Dinçmen K. Suça Karşı Ceza Ehliyeti Kavramı Adli Psikiyatri. 1. Baskı. İstanbul: Birlik Yayınları; p Altıntoprak E, Akgür S, Coşkunol H. YasaDışı Madde Kullanımı Nedeniyle Denetimli Serbestlik Tedbiri Uygulanan Kişilerde Tedavi Uygulamaları ve Toksikolojik Analiz. Türkiye de Psikiyatri 2007;9(3): p Tosun M. Alkol ile ilişkili acil durumlar. Depresyon, somatizasyon ve psikiyatrik aciller sempozyumu, İstanbul p Kıran S, Konuk N, Atik L, Saltık B, Şahin Z, Ayoğlu F. İş Kazasına Bağlı Yaralanmalarda Alkol Kullanımı. Bağımlılık Dergisi 2006;7(3): g_ozur_kanmer_yurtdisited.pdf Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2011;4(1)