ZOFREN HASTALARINDA DÖNERKAPI FENOMEN DEKENLERNN NCELENMES

Transkript

1 T.C. Salık Bakanlıı Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Salıı ve Sinir Hastalıkları Eitim ve Aratırma Hastanesi Bahekim: Doç. Dr. Medaim Yanık 3. Psikiyatri Birimi efi Doç. Dr. Medaim Yanık ZOFREN HASTALARINDA DÖNERKAPI FENOMEN DEKENLERNN NCELENMES (UZMANLIK TEZ) Dr. Ece UÇANAY SÖNMEZ stanbul-2008

2 ÖNSÖZ Tezimin oluum aamasında akademik bilgilerini bizlerle paylaan klinik efim Doç. Dr. Medaim YANIK a, asistan olarak göreve baladıım günden emekli olana kadar hayat tecrübesinden yararlanma ansına sahip olduum eski klinik efim Dr. Muharrem YAMAN a, tezimin her aamasında büyük emei geçen, verdii içten destek ve moral ile tezimi tamamlamamda önemli katkıları olan tez danımanım Doç. Dr. Murat ERKIRAN a, rotasyon eitimimi yanlarında tamamladıım AMATEM Birimi klinik efi Doç. Dr. Duran ÇAKMAK a, I. Nöroloji Birimi klinik efi Doç. Dr. Baki ARPACI ya, I. Nevroz Birimi klinik efi Doç. Dr. Hüsnü ERKMEN e, Adli Psikiyatri Birimi klinik efi Dr. Niyazi UYGUR a, Ergen Psikiyatri Birimi klinik efi Doç. Dr. Kemal SAYAR a, uzmanlık eitimimde bilgi ve tecrübelerinden yararlandıım Bakırköy Ruh Salıı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi eitim kadrosuna, 3. psikiyatri birimi uzmanlarına, asistanlarına, hemirelerine ve çalıanlarına, kendilerinden her zaman çok ey örendiim hastalarıma, çalımalarım sırasında sabır ve sevgileriyle her zaman yanımda olan bata eim olmak üzere, olum, annem ve kardeime teekkürlerimi sunarım. Dr. Ece UÇANAY SÖNMEZ

3 ÇNDEKLER Sayfa No: Tarihçe... 1 Epidemiyoloji... 1 Etiyoloji... 2 Biyokimya Aratırmaları... 3 izofrenide Tanı Ölçütleri- DSM-IV... 4 izofreni Alt Tipleri... 5 izofrenide Klinik Belirtiler ve Bulgular... 5 Uzunlamasına Gidiin Sınıflandırılması... 7 izofrenide Gidi ve Prognoz... 7 izofrenide Sık Yatıa Neden Olan Faktörler: izofrenide Pozitif Ve Negatif Belirtiler izofrenide Tedavi Uyumu-Uyumsuzluu izofrenide iddet Davranıı izofrenide çgörü izofreni Ve Madde izofrenide Hastaneye Yatı Ve Hastalık Maliyeti izofrenide Saaltım- Farmakolojik Tedaviler, Elektro-Konvülsif Terapi Psikososyal tedaviler, Aile Tedavisi, Psikososyal Beceri Eitimi, Bilisel Davranıçı Tedaviler Türkiye de Ruh Salıı Politikası Ruh Salıı Hizmetlerinde Reform Döner Kapı Fenomeni-Hipotez- Amaç YÖNTEM ve GEREÇLER BULGULAR TARTIMA SONUÇ ÖNERLER ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER... 74

4 TARHÇE izofreni 18. yüzyılda aratırmaya ve tedavi etmeye deer bir durum olarak ortaya çıkmıtır. 19. yüzyılda, çeitli psikotik bozukluklar delilik olarak nitelenmi ve bu bozuklukları kınama ve eletirme yönünde eilim gelimitir yılında Belçikalı psikiyatrist Benedict Morel ilk defa izofreniyi biçimsel olarak tanımlamı ve demence precoce olarak adlandırmıtır de Karl Ludwig Kahlbaum Paraphrenia Hebetica terimini kullanmı, katatoni semptomlarını tanımlamı; 1871 de Ewald Hecker Hebephrenie terimini ileri sürmü ve bizar davranılar hakkında yazmıtır.1896 yılında Alman psikiyatrist Emil Kraepelin adolesanda balayan ve demansla sonuçlanan bir grup hastalıı belirlemek için dementia praecox terimini kullanmıtır. Kraepelin, dementia praecox u manik-depresif bozukluktan ayırmak için, kötü uzun gidii ve yıkım yaratması üzerinde durmutur. Dementia praecox ve paraphrenia olmak üzere iki temel fizyopatoloji tanımlamı ve katatonik, hebefrenik, paranoid olmak üzere üçe ayırmıtır (Buchanan ve Carpenter 2007) de, Eugen Bleuler, bunamanın dementia praecox un olaan özellii olmadıını fark ederek ilk kez izofreni (zihin bölünmesi) terimini gündeme getirdi. Bleuler in dört birincil belirtisi (dört A) çarıımlarda bozulma, otistik davranı ve düünce, anormal affekt ve ambivalanstır (Buchanan ve Carpenter 2007). EPDEMYOLOJ izofreni oldukça fazla bireysel ve ekonomik bedelleri olan ciddi halk salıı problemlerinden biridir. nsidans ve prevalans ülkeler ve çalımalar arasında farklılık göstermekle birlikte yaam boyu prevalansı % civarındadır (Robins ve Regier 1991). Herhangi bir yılda tüm popülasyonun % i izofreni tedavisi görmektedir (Buchanan ve Carpenter 2007). Bir yılda ortaya çıkan yeni olgu sayısı (insidans) ise izofreni için binde arasında deimektedir (Ceylan ve Çetin 2005). izofreni sıklıkla 45 yaın altında balar. Geç balayan olgular ilerleyici ve yıkıcı seyir göstermemekle erken balayan olgulardan ayrılır (Kültür ve Mete 1997). 1

5 Çalımalar izofreni hastalarının kı ve ilkbaharın baında, nadiren ilkbaharın sonunda ve yazın doduklarını göstermektedir.izofreni toplumda daha alt sınıflarda ve evlenmemilerde daha yaygındır (Kültür ve Mete 1997). Özkıyım izofreni hastalarında sık görülen bir ölüm sebebidir. izofrenlerin % 50 si yaamlarında bir kez özkıyım giriiminde bulunurlar, % i özkıyım sonucu ölür. Kadın ve erkek hastalar arasında özkıyım açısından fark yoktur. Özkıyım açısından genç ya, hastalık öncesi yüksek örenim, depresyon risk faktörleridir (Buchanan ve Carpenter 2007). izofreni hastalarının dörtte üçünden fazlası sigara içmektedir ve maddeye balı bozuklukların komorbiditesi sıktır. izofreni hastaların % si alkol kötüye kullanımı veya baımlılık ölçütlerini karılamaktadır. Depresyon ve anksiyete semptomlarını azaltmak için madde kullanımı yaygındır ve komorbid madde kullanımı kötü prognoz göstergesidir (Buchanan ve Carpenter 2007). ETYOLOJ izofreniye neden olan etiyolojik faktörler tam olarak bilinmemekle beraber kanıtlar genetik yatkınlık,viral enfeksiyonlar, gebelik ve doum komplikasyonları, erken çocukluk yaantılarının önemli bir rol oynadıını göstermektedir. izofreni oluumunda suçlanan çevresel faktörler arasında kı aylarında doum, hamilelik sırasında inflüenza enfeksiyonuna maruz kalma, hamilelik ve doum komplikasyonları, Rh uyumazlıı yer almaktadır (Buchanan ve Carpenter 2007). E hastalanma oranı dizigot ikizlerde % 10-15, monozigot ikizlerde % oranındadır. Evlat edinme çalımalarında elde edilen bulgular izofreni tanısı almı evlatlıkların biyolojik akrabalarında izofrenik bozuklukların kontrol gruplarına göre daha yüksek bulunduudur (Kültür ve Mete 1997). Santral sinir sistemine etkisi olan virüslerin özellikle ikinci trimesterde geçirildiklerinde izofreni etiyolojisinde de rol oynadıkları düünülmektedir. izofreni etiyolojisinde rol oynayan virüsler inflüenza, herpes simplex ve sitomegolovirüsdür (Kültür ve Mete 1997). (1)Kanama, diyabet, preeklampsi, Rh uyumazlıı gibi hamilelik komplikasyonları, (2) Düük doum aırlıı, konjenital malformasyonlar, küçük 2

6 kafa çevresi gibi anormal fötal geliim, (3) Asfiksi, acil sezeryan, uterus anomalisi gibi doum komplikasyonları saptanmıtır (Buchanan ve Carpenter 2007). izofrenide etkilenmi olduu düünülen serebral kortex, limbik sistem ve bazal ganglionlar hipoksiye en duyarlı beyin bölgeleridir. Erken çocukluk dönemindeki olumsuz yaantılar ve aile içi etkileim, anne ve bebek arasında yeterli iletiim kurulamaması gibi faktörler de ileri sürülmütür. BYOKMYA ARATIRMALARI Dopamin, norepinefrin, serotonin, glutamat, GABA, asetilkolin ve büyüme hormon izofreni oluumunda rol oynamaktadır. izofrenide dopamin aktivitesinde artı olduu düünülmektedir. Kokain, amfetamin gibi dopamin etkinliini artıran maddelerin psikotik tabloya yol açması, postsinaptik dopamin reseptörlerini bloke eden ilaçların izofreni semptomlarını yatıtırması bu varsayımı kanıtlar yöndedir. izofreni hastalarında özellikle paranoid tipte- BOS norepinefrin düzeyi yüksek bulunmutur. Bazı hastalarda klozapinin çok etkili olması noradrenerjik sistemdeki güçlü etkisine balanmıtır (Brieir ve ark. 1994). Serotonin türevlerinin halüsinojenik etkileri bilinmektedir. Postmortem çalımalarda hipokampustaki N-metil-D-aspartat reseptörlerinde glutaminerjik etkinlikte eksiklik olduu bildirilmitir. NMDA blokajı yapan fensiklidinin izofreni belirtilerine yol açması glutamat varsayımlarını desteklemektedir. izofreni etiyopatogenezinde rol oynayan DA reseptörleri büyüme hormonu salınımını bloke eden bir etkiye sahiptir (Muller ve ark. 1998). Bazı çalımalarda hastalarda büyüme hormonu düzeyi yüksek saptanırken, bazılarında da normal deerler elde edilmitir (Meltzer ve ark. 1981). 3

7 ZOFRENDE TANI ÖLÇÜTLER DSM-IV A. Özgül belirtiler: Bir aylık dönem boyunca (baarı ile tedavi edilmise daha kısa bir süre), bu sürenin önemli bir kesiminde aaıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması: (1) hezeyanlar (sanrılar) (2) halüsinasyonlar (varsanılar) (3) darmadaın (dezorganize) konuma (örn. Çarıımlarda daınıklık (sık sık konu dıı sapmalar gösterme) ya da enkoherans) (4) ileri derecede darmadaın (dezorganize ya da katatonik davranı (5) negatif semptomlar, yani affektif donukluk (tekdüzelik), aloji (konuamazlık) ya da avolisyon Not: Hezeyanlar aılası (bizar) ise ya da halüsinasyonlar kiinin davranı ya da düünceleri üzerine sürekli yorum yapmakta olan seslerden ya da iki ya da daha fazla sesin birbiriyle/birbirleriyle konumasından oluuyorsa A Tanı Ölçütünden sadece bir semptomun bulunması yeterlidir. B. Toplumsal/mesleki ilev bozukluu:, kiilerarası ilikiler ya da kendine bakım gibi önemli ilevsellik alanlarından bir ya da birden fazlası,bu bozukluun balangıcından beri geçen sürenin önemli bir kesiminde, bu bozukluun balangıcından önce eriilen düzeyin belirgin olarak altında kalmıtır (balangıcı çocukluk ya da ergenlik dönemine uzanıyorsa, kiilerarası ilikilerde, eitimle ilgili ya da mesleki baarıda beklenen düzeye eriilememitir). C. Süre: Bu bozukluun süregiden belirtileri en az 6 ay süre ile kalıcı olur. Bu altı aylık süre, en az bir ay süreyle (baarıyla tedavi edilmise daha kısa bir süre) A Tanı Ölçütünü karılayan semptomları kapsamalıdır; prodromal ya da rezidüel semptomların bulunduu dönemleri kapsayabilir. Bu bozukluun belirtileri, prodromal ya da rezidüel dönemlerde, sadece negatif semptomlarla ya da A Tanı Ölçütünde sıralanan iki ya da fazla semptomun daha hafif biçimleriyle (örn. Acayip inanılar, olaan dıı algısal yaantılar) kendilerini gösterebilir. D. izoaffektif Bozukluun ve Duygudurum Bozukluunun dılanması: izoaffektif Bozukluk ve Psikotik Özellikler Gösteren Duygudurum 4

8 Bozukluu dılanmıtır, çünkü ya (1) aktif-evre sempyomları ile birlikte aynı zamanda Majör Depresif, Manik ya da Mikst Epizodlar ortaya çıkmamıtır ya da (2) aktif-evre semptomları sırasında duygudurum epizodları ortaya çıkmısa bile bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa olmutur. E. Madde Kullanımının/genel tıbbi durumun dılanması: Bu bozukluk bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) dorudan fizyolojik etkilerine ya da genel tıbbi bir duruma balı olarak ortaya çıkmamıtır. F. Bir Yaygın Gelimsel bozuklukla olan likisi: Otistik Bozukluk ya da dier bir Yaygın Geliimsel Bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle (baarıyla tedavi edilmise daha kısa bir süre) belirgin hezeyan ya da halüsinasyonlar da varsa izofreni ek tanısı konabilir. (DSM-IV-TR 2007) ZOFREN ALT TPLER izofreninin alt tipleri deerlendirme sırasında önde gelen semptomlara göre tanımlanır. Alt tiplerin prognozları ve tedaviye verdikleri yanıt farklılık göstermekle birlikte en iyi prognoz Paranoid Tip, en kötü prognoz ise Dezorganize Tip de izlenir. 1. Paranoid Tip 2. Dezorganize Tip 3. Katatonik (Kasılakalmı)Tip 4. Ayırım Göstermeyen (Farklılamamı Diferansiye Olmamı) Tip: 5. Rezidüel (Ardakalan) Tip ZOFRENDE KLNK BELRTLER VE BULGULAR izofreni semptomları normal psikolojik fonksiyonların abartılmasını temsil ettii varsayılan semptomlar (pozitif) ve dier fonksiyonların azalmasını temsil eden semptomlar (negatif) eklinde ayrılabilir. Negatif semptomlar primer ve daha çok nöroleptik yan etkileri ve depresyondan kaynaklandıı düünülen sekonder olmak üzere ikiye ayrılır (Lauriello ve ark. 2003). Kalıcı nitelik gösteren primer negatif semptomlara eksiklik semptomları da denmekte ve bu 5

9 semptomlar premorbid aksaklıa ve izofrenide kötü prognoza neden olmaktadır (Carpenter ve ark. 1988, Fenton ve ark. 1991). izofreninin klinik belirtilerini ilk tanımlayanlar Kraepelin ve Bleuler olmutur. Bleuler in izofreni Belirtileri: A- Temel Belirtiler B- kincil Belirtiler 1-Duygulanımda bozukluk 1-Sanrılar, kalıplamı, yineleyici 2-Çarıımlarda bozukluk fikirler ve uralar 3-Ambivalans 2-Varsanılar, yanılsamalar 4-Otizm 3-Devinim bozuklukları 5-Bilinç, yönelim ve bellekte temel bozuklukların olmayıı K. Schneider e göre izofreni Belirtileri: (Ceylan ve Çetin 2005) Birinci Sıra belirtiler: 1.itme hallüsinasyonları 2.Kendi düüncelerinin yüksek sesle söylendiini duyma 3.Somatik pasivite 4.Düünce çalınması, düünce sokulması ve düüncelerinin etki altına alınması 5.Düüncelerin bakalarınca okunması ve çevreye yayılması 6.Sanrısal algılama 7.Duygu, irade ve dürtülerin dı güçlerce etkilenip denetlendii duygusu. kinci Sıra belirtiler: 1.Hallüsinasyonlar 2.llüzyon 3.Referans fikirler, hezeyanlar 4.ntihar, homisid 5.Ekolali, ekopraksi 6.Negativizm 7.Depersonalizasyon 8.Mannerizm, stereotipi 6

10 UZUNLAMASINA GDN SINIFLANDIRILMASI Epizodlar Arasında Rezidüel Semptomlar Gösteren Epizodik Epizodlar Arasında Rezidüel Semptomlar Olmaksızın Epizodik Sürekli Geçirilmi Tek Epizod, Kısmi Remisyonda Geçirilmi Tek Epizod, Tam Remisyonda ZOFRENDE GD VE PROGNOZ (Iık ve Iık 2008) Olumlu prognoz göstergeleri: Hastalık öncesi kiiliin salıklı olması: Çevreye uyum salayabilme, salıklı kiiler arası ilikiler kurabilme, salıklı ve dengeli duygusal ve cinsel yaamın olması. Hastalık öncesi ilevselliin salıklı olması: Salıklı bir ev ve aile yaamının, salıklı okul ya da i yaamının olması. Zeka düzeyinin normal olması. Orta ve yüksek sosyoekonomik düzeyde olması. Kadın olması (Murray 1996). Evli olması (Ho ve ark. 2004). Prenatal komplikasyonların bulunmaması. Ailede izofreni öyküsü bulunmaması. Hastalıın yirmili yalar ve sonrasında balaması. Hastalıın akut biçimde balaması (Fenton ve McGlashan 1991 a,b). Hastalıın bir stresle balantılı olarak ortaya çıkması. Hastalık balangıcında konfüzyon ve atipik belirtilerin varlıı. Dezorganizasyon, negatif ve bilisel belirtilerin olmaması (Johnstone 1999). Depresif belirtilerin varlıı. Hastalık alt tipinin paranoid, katatonik veya izoaffektif olması. Yapısal beyin anomalisi, patoloji bulunmaması (Meltzer ve Fatemi 2003). Nörokognisyonun normal olması (Ho ve ark. 2004). Hastalık belirtilerinin ego distonik özellikte oluu. Hastanın tedavi uyumunun olumlu olması. 7

11 Tedaviye erken balanması: Katatoni tabloları, intihar, komorbid baımlılık gibi durumlar yönünden olumsuz sonuçları önleyicidir. Hastanede yatı sayısı ve süresinin az olması. Ailenin hasta ve hastalık ve tedaviye karı olumlu tutumu. Ailede salıklı duygu dıa vurumunun varlıı. Olumsuz prognoz göstergeleri: Hastalık öncesi kiiliinin salıksız olması: Çevreye uyum salayamaması, salıklı kiiler arası ilikiler kuramaması, salıksız ve dengesiz bir duygusal ve cinsel yaamı olması ve izotipal, izoid kiilik yapısı özelliklerinin olması. Hastalık öncesi ilevselliinin salıksız olması: Ev, aile, okul ya da i yaamının salıksız olması, sosyal ilevselliinin iyi olmaması (Murray 1996). Zeka düzeyinin düük olması (Murray 1996). Düük sosyoekonomik düzeyde olması. Hastanın erkek olması (Murray 1996). Hiç evlenmemi olması. Prenatal komplikasyon varlıı (Ho ve ark. 2004). Ailede izofreni öyküsü bulunması (Murray 1996). Hastalıın erken yata (yirmi ya öncesi) balaması (Ho ve ark. 2004). Hastalıın sinsi ve belirgin olmayan biçimde balaması (Jablensky ve ark. 2003). Hastalıın bir stresle balantılı olmadan ortaya çıkması. Hastalıın balangıcında konfüzyon gibi belirtilerin olmaması. Negatif ve bilisel belirtilerin varlıı ve younluu (Hafner ve ark. 1999). Dezorganize tip olması (Murray 1996). Hastalık alt tipinin basit ya da hebefrenik olması (Fenton ve McGlashan 1991 a,b). Obsesif kompülsif belirtilerin varlıı. Hastalık öncesinde veya hastalıkla birlikte alkol kullanımı olması (Bühler ve ark. 2000). Yapısal beyin anomalisi: Ventriküler genileme ya da atrofi gibi yapısal anormalliklerin izlenmesi olumsuz gösterge olarak kabul edilmektedir (Meltzer ve Fatemi 2003). 8

12 Nörokognisyonun normal olmaması (Ho ve ark. 2004). Hastanın tedavi uyumunun olumlu olmaması. Tedaviye geç balanması Sosyal izolasyon: hastanın sosyal yönden izole bir yaam sürmesi. Hastanede yatı sayısı ve süresinin çok oluu: Çok güçlü bir gösterge olmamakla beraber etkili olabilmektedir. Ancak yapılan çalımalarda bunun giderek önemini kaybettii vurgulanmaktadır. Ailenin hasta, hastalık ve tedaviye karı olumsuz tutumu. Ailede salıksız duygu dıavurumunun bulunması. ZOFRENDE SIK YATIA NEDEN OLAN FAKTÖRLER: 1-ZOFRENDE POZTF VE NEGATF BELRTLER izofrenide en yaygın olarak kullanılan ölçekler PANSS-SANS (Negatif Belirtileri Deerlendirme Ölçei) ve SAPS (Pozitif Belirtileri Deerlendirme Ölçei) dır. Bu ölçeklere göre izofrenide görülen pozitif ve negatif belirtiler aaıda belirtilmitir. Pozitif Belirtiler Varsanılar iitme, somatik/dokunma,koku, görme, yorumlayıcı sesler,aralarında konuan sesler Sanrılar kötülük görme, kıskançlık, dinsel, suçluluk/günahkarlık, büyüklük, somatik, alınma, kontrol edilme, düünce okunması, düünce yayımlanması, düünce sokulması, düünce çekilmesi Pozitif Yapısal Düünce Bozukluu düüncenin raydan çıkması, basınçlı konuma, teetsellik, enkoherans, mantıkdıılık,çevresel konuma, çelinebilir konuma, klang çarıım Tuhaf Davranı Uygunsuz Duygulanım * Kaynak : Andreasen 1983 ve 1984 Negatif Belirtiler Duygulanımda Düzleme ya da Küntlük deimeyen yüz ifadesi, spontan hareketlerde azalma, jest dıavurumunun yokluu, zayıf göz ilikisi, duygulanımda yanıtsızlık, sesteki esnekliin yokluu Aloji konuma yoksulluu, konuma içeriinin yoksulluu, blokaj, yanıt verme süresinin uzaması stemsizlik-apati üst ba özeni ve temizlikte yetersizlik, i ya da okulda sebatsızlık, fizik enerjinin azalması Anhedoni-Asosyallik elenceye yönelik ilgi ve etkinliklerde azalma, cinsel etkinlikte azalma, yakınlık ve dostluk kurma yeteneinde azalma, arkada ve akranlarla ilikilerde yetersizlik Dikkat Sosyal dikkatsizlik, testlerde dikkatsizlik 9

13 2-ZOFRENDE TEDAV UYUMU-UYUMSUZLUU Uyum hastanın salıkla ilgili önerileri kabul etmesi ve bunlara uyması olarak tanımlanabilir (Bartko ve ark. 1988). Uyumsuzlukla ilikili etmenler; (1) hastayla ilikili etmenler (hastalık iddetinin fazla olması, grandiyozite, iç görü yoksunluu, madde kötüye kullanımı komorbiditesi), (2) ilaca balı etmenler (yan etkiler, etkisiz veya aırı yüksek doz kullanımı), (3) çevresel etmenler (yetersiz destek), (4) hekimle ilgili etmenler (zayıf terapötik iliki) dir (Kültür ve Mete 1997). Antipsikotik ilaç uygulanmasının sıkı koullara balandıı çalımalarda nükslerin bir bölümünün ilaç tedavisine uyumsuzlua dorudan balı olduu açıkça gösterilmitir. Hastaların nöroleptik ilaçlarını almayı durdurmaları için birçok sebep varken (Kampman ve Lehtinen 1999, Perkins 1999), problemli madde baımlılıının da ilaç programına uyumun önünde önemli bir engel olduu ve bu sebeple uyumun önemli bir belirleyicisi olduu gösterilmitir (Heyscue 1998). Önceki aratırmalar ciddi psikiyatrik bozukluu bulunan hastaların ilaç tedavisine uyumsuzluk ve madde baımlılıının daha sık hastaneye yatma ile döner kapı durumlarına sebep olabileceini göstermilerdir (Bartels 1993, Weiden ve Glazer 1997, Hunt ve ark. 2002).Aızdan ilaç alan hastalara kıyasla, intramüsküler depo ilaçlarıyla idame tedavisi yapılan hastalar nüks oranı açısından daha avantajlı konumdadır (Hogarty ve ark. 1979). Ancak çou çalımaya göre (Fenton ve ark. 1997) izofrenide tedaviye uyumsuzluun ortalama oranı romatoid artrit, diabet, epilepsi ve hipertansiyon gibi dier kronik hastalıklardaki orandan daha sık deildir. Fenton ve arkadaları, izofreni hastalarının tedavisinde zorunlu uyumsuzluun kasti uyumsuzluktan ayırt edilmesinin önemine dikkat çekmitir. Zorunlu uyumsuzluk sıklıkla antipsikotik ilaçlara ilikin yan etkilerle birlikte görülür ve söz konusu yan etkiler arasında EPS ye, özellikle de akatiziye dikkat edilmelidir (Van Putten ve ark. 1974) laç tedavisine uyumu ölçmek hastanın kendi ifadesi, bakalarının söyledikleri ve klinik gözlemler, ilaç preparatların sayımı ve ilaçların kan düzeylerini ölçmek eklindedir. Taburculuk sonrasında tedaviye uyumu etkileyen bazı faktörler vardır: taburculuk sonrası ilk randevunun erken olması, fazla miktarda eski yatılar, 10

14 hastanede kalı süresinin uzun olması, hastalıı ve tedaviye karı içgörünün bulunmasıdır (Axelroad 1989). Tedaviye daha önceden uyum göstermemi olmak, sonraki uyumsuzluun en önemli göstergesidir. Özellikle narsistik ve paranoid kiilik özelliklerinin olması uyumu olumsuz etkilemektedir (Aker ve ark. 2000) Aker ve ark. (2000) psikotik bozukluu olan 37 hastayla yaptıkları bir çalımada, hastaların hastaneden çıktıktan sonraki ilk 10 gün içinde ilacı bıraktıkları ve uyumsuzluun baladıını bildirmilerdir (Aker ve ark. 2000). Yurt dıında yapılan bir çalımada ilaç uyumu deerlendirilen 213 izofreni ve izoaffektif bozukluu olan hastalarla ilgili bir çalımada, hastaneden çıkıı izleyen ilk 3 ay içinde yaklaık % 50 sinin kısmi uyumsuzluk, % 20 sinin ise tam uyumsuzluk gösterdiklerini rapor etmilerdir (Olfson ve ark. 2000). Antipsikotik tedaviye uyum hastalık semptomlarının hasta psikolojisi üzerindeki etkisinden, damgalanmaya, var olan ya da olumasından korkulan ilaç yan etkilerinden, ilaç kullanımı zorluklarına kadar pek çok faktörle ilikilidir (Dilbaz ve ark. 2006). 3-ZOFRENDE DDET DAVRANII Psikiyatrik hastanelere tekrarlayan yatıların sıklıı üzerinde etkisi olabilecek etkenler arasında iddete ve suça eilimli davranı özellikleri sayılabilir (Haywood ve ark. 1995). izofreni hastalarının genel populasyona oranla daha saldırgan olduu bilinmektedir(arseneault ve ark. 2000). izofreni hastalarındaki iddet potansiyeli halkı korkutmakta ve psikiyatrik bozuklukları olan kiilerin toplumda kabul görmesini engellemektedir. izofrenideki iddetin, kendi kendini tekrar eden bir döngünün parçası olabilecei, bu döngüde tedaviye balı hareket etmeme ve ailelerin ve bakım salayanların hastalıın tedavisinde yetersiz kalması sonuçta iddete ve sosyal ilikilerde bozulmaya yol açmaktadır. izofreni hastalarının bakaları tarafından iddete uratılma riski de artmıtır (Lehmann ve Cancro 2000). Bir çalımada psikiyatri servisine akut tedavi için yatan ve saldırganlık gösteren hastaların daha çok erkek cinsiyette olduu, yalarının 45 den düük olduu, en sık tanılarının izofreni olduu bildirilmitir (Sheridan ve ark. 1990). Homisid riski, agresyon istemsiz yatılarda önemli bir kriterdir ve bu davranıın devamı yatı süresini uzatmaktadır (Bartels ve ark. 1991). Psikotik 11

15 belirtiler ve iddet içeren davranılar, bakım salayanlar tarafından yönetilemediinde, hastalar psikiyatri servislerine getirilirler ve genellikle yatarak tedavi edilirler. Akut dönemde hastalıın sonraki aamalarına oranla daha fazla iddet görülmektedir. Hastalar ilaçlar ve hastane ortamına cevap verirken, iddet içeren olayların düzeyi azalır. Ancak taburculuk sonrası aileler iddet davranı geçmii olan izofrenili aile ferdine karı kötü hisler besleyebilirler. laç tedavisinin kesilmesi hastalıın tekrarına, pozitif belirtilerle birlikte iddet davranıının tekrar ortaya çıkmasına neden olur. Antipsikotik tedavi ve hastalıın detaylı anlaılması ile iddet azaltılabilir. izofrenideki iddet, psikotik belirtiler, verilen ilaçların alınmaması ve sosyal destein bulunmaması gibi bir faktörle ortaya çıkmaktadır (Fresan ve ark. 2007). Komorbid madde kötüye kullanımı, tedavi uyumsuzluu ve aktif psikotik semptomların varlıı saldırganlık olasılıını artırmaktadır (Arseneault ve ark. 2000) izofrenide kiilere yönelik iddet davranıı özellikle paranoid tipte daha sıktır (Grossman ve ark. 1995) ve sanrısal düünce nedeniyledir. Dezorganize tipteki iddet davranıı ise düünce bozukluunun etkisiyle belirli kiilere yönelik olmadıından daha az tehlikelidir. Hastaneye akut tedavi için yatan izofreni hastalarının % 9-45 inin saldırgan davranı gösterdii bildirilmektedir. Yatarak tedavi edilirken fiziksel saldırganlık davranıı gösteren izofreni hastalarının, saldırganlık göstermeyenlere göre daha uzun süre yattıkları, soygeçmilerinde daha çok ruhsal hastalık bulunduu ve PANSS genel psikopatoloji puanlarının daha yüksek olduu tespit edilmitir(böke ve ark. 2008). Bazı çalımalarda izofreni hastalarında normal popülasyona oranla altı kat fazla olan iddet davranı oranı bipolar bozukluk ve depresyondan farklı bulunmamıtır (Fenton ve McGlashan 2000). 4-ZOFRENDE ÇGÖRÜ çgörünün ruhsal hastalıın farkına varma, hastalıın sosyal sonuçlarının ve tedavisinin etkisinin farkında olma ve semptomların farkındalıını içeren çok boyutlu bir kavram olduu kabul edilmektedir. izofreninin tüm tiplerinin ortak özelliklerinden biri zayıf içgörüdür. Hastaların çounda hastalıın bir döneminde içgörü bozulur(mintz ve ark. 2003). izofreni hastalarında rölapsa neden olan faktörler arasında iç görü 12

16 yokluu önemli bir tutar. izofreni hastalarında içgörünün düük olması ile tedaviye uyumda zorluk ve psikopatolojide artı birlikte gözükmektedir (Lysaker ve ark. 1994). çgörü düzeyi izofreninin klinik belirtilerinin iddetinden etkilenmektedir. çgörü düzeyi ile sadece pozitif belirtiler arasında dorusal balantı olduunu gösteren çalımalar (Baier ve ark. 2000) yanında hem pozitif hem negatif belirtilerin iddeti ile dorusal balantı olduunu saptayan çalımalar (Debowska ve ark. 1998) vardır. Rossell ve arkadaları (2003) aratırmalarında izofrenide içgörü azlıının pozitif belirtilerle ilikili olduunu, ayrıca içgörü ve yürütücü ilevler arasında olumlu bir ilikinin olduunu göstermilerdir. Kimi çalımalarda ise içgörü düzeyi ile pozitif ve negatif belirtiler arasında anlamlı iliki bulunamamıtır (Schwart ve Peterson 1999). izofreni hastalarının önemli bir bölümü hastalıını kabul etmeyebilir. Bu hastalar hastaneye, hekime ve tedaviye direnç gösterirler. Son yıllarda iç görünün farklı yanları (hastalıına, semptomlarına, tedavi kabulüne) baımsız olarak deerlendirilmektedir. Hastanın iç görüsü kısmi olabilir.örn: varsanı ve hezeyanlarının hastalıktan olduunu bilir ancak tedavi ile düzeleceine inanmaz (Kırkpatrick ve Tek 2007) çgörü zaman içinde deiebilir. Hastayı eitmek içgörü düzeyini artırabilir. Hastaya içgörü kazandırmak için aile ile birlikte çalıılması gerekmektedir (Öztürk 2004). 5-ZOFREN VE MADDE Devlet hastanelerine tekrarlayan yatılarda en önemli iki faktör alkol/madde sorunları ve ilaç tedavisine uyumsuzluktur (Haywood ve ark. 1995). Kronik olarak alkol ve yasadıı ilaç kullanımının, izofreni bulunan hastalarda olumsuz sonuçlara sebep olduu bildirilmektedir. Bu maddelerin kronik kullanımı, geçici psikotik belirtilere sebep olabilir, mevcut psikotik hastalıın tekrarlamasını hızlandırmaktadırlar ve klinik stabiliteyi temin etmek için daha yüksek dozlarda nöroleptik ilaçları gerektirmektedir (Linszen ve ark. 1994, Le Duc ve Mittleman 1995, Hall 1998). Alkol ve madde kullanım e tanıları tedaviye uyumu en fazla bozan iki tanı olan belirlenmitir (Perkins 2002, Olfson ve ark. 2000) 13

17 Madde kullanımı hastalıın olumsuz prognoz faktörleri arasında olup, sık relaps ve hastaneye yatıla ilgilidir (Uzun 2005 b). Hastane yatı süresinin uzunluu ve intihar giriim riski esrar kullanımı ile ilikilidir (Dervaux ve ark. 2003). Uyarıcı madde kullanımının izofrenik bireylerde popülasyona oranla dört kat fazla olması seçicilik kadar bu maddeler ulaılabilirliin de etkisiyledir (Mueser ve ark. 1992). izofreni hastalarında yala birlikte madde kullanımı azalmaktadır (Mueser ve ark. 1990). izofrenide madde kullanım bozukluu suç ileme ve iddet davranıı ile yakından ilikilidir ayrıca relapsın güçlü bir belirleyicisidir. Alkol ve/veya madde kötüye kullanımı olan izofreni hastaları olmayanlara göre daha fazla ve erken psikotik relaps gösterirler (Linszen ve ark. 1994). Madde kullanımı hastaların yatan sıklıını dier bir deyile dönerkapı hastası olma eilimini arttırmaktadır. Madde kullanan ya da yeni olarak maddeye balayan hastaları bir yıl içinde daha fazla yatıı olduu gösterilmitir (Cuffel ve ark. 1994). ZOFRENDE HASTANEYE YATI VE HASTALIK MALYET izofreni pahalı bir hastalıktır. Çünkü: Tipik olarak yaamın erken evresinde hasta üretkenliinin doruk noktasında balar. Pek çok olguda hastanın yaam tarzı ve i görme yeteneini kısıtlayan kronik bir seyir izler. Tedavi kısmen etkili olup pahalıdır. izofreninin aile üyeleri ve hasta bakımını üstlenenler üzerine mali yükü vardır Hem izofrenik hastalar hem de aileleri hastalıkla ilikin sosyal damgalanma nedeniyle dezavantajlar yaarlar (Frangou ve Murray 2008) Son 50 yılda izofrenin maliyetine yönelik çok sayıda çalıma yapılmıtır. izofreni hasta, ailesi ve toplum üzerinde büyük maddi kayıplara yol açmaktadır. Ekonomistler tedavi giderlerini dorudan ve dolaylı giderler olarak ikiye ayırmaktadır. Dorudan maliyet, ruh salıı organizasyonları (yani toplum ruh salıı merkezleri, tedavi merkezleri), akut yatı hastaneleri, doktor ve dier personel, huzurevleri, ilaçlar ve destek hizmetleri maliyetini içerir. Dolaylı 14

18 maliyet ise yaygın ve kronik bir hastalıktaki morbidite ve mortaliteyi kapsar. Dolaylı maliyet verimlilik kaybı ve hastanın desteklenmesi için gereken devlet destei hesaplarıdır. Bir de mali açıdan ölçümlenemeyen manevi bedel söz konusudur, hastalar ve bakıcılarının acı ve çektikleri eziyetler yaam kalitesinde azalmaya neden olur. izofreni tedavisinin Türkiye için toplam maliyeti 616 milyon USD olarak hesaplanmıtır. izofreninin yıllık tedavi maliyeti ülkemizde gelimi ülkelere göre biraz daha düük görünmektedir. Maliyetin önemli bir kısmını ilaç masraflarının oluturması, ruhsal tedavi, rehabilitasyon, ev ziyaretleri gibi tedavi gereken dier hizmetlerin yetersizlii sonucu olarak yorumlanır (Yıldız ve ark. 2006). Farmakolojik alanda yeni ve etkili tedavi modellerinin gelitirilmesi, nöroleptik uyumunun arttırılması hem hastalıın tekrarını, hem de ekonomik kayıpları azaltacaktır (Weiden ve Olfson 1995). ZOFRENDE TEDAV Farmakolojik Tedaviler Çeitli antipsikotik ilaçların 1960 lı yıllarda gelitirilmesiyle izofreni tedavisinde büyük bir ilerleme salanmıtır li yıllarda klorpromazinin gelitirilmesinden beri sürekli olarak yeni antipsikotik ilaçlar gelitirilmektedir. Bu ilaçların ilk kuaının olası etki mekanizması olarak dopamin blokajı öngörülmütü ve hipodopaminerjik yan etkiler (ekstrapiramidal semptomlar) önlenemez olarak benimsenmiti. laç endüstrisinin daha saf dopamin blokeri gelitirme konusundaki çabası yüksek oranda nörolojik yan etkiler sahip etkili, çok güçlü antipsikotik ilaçların bulunmasına yol açmıtır (Lauriello ve ark. 2003). Klozapin in tedaviye dirençli izofreni hastalarındaki üstünlüünün saptanmasıyla izofrenide yapılan ilaç tedavisinde belirgin bir model deiimi gerçeklemitir. Klozapin in güçlü dopaminerjik blokaj yapmadan daha fazla etkili olması, antipsikotik etkinin nöroleptik ya da iyatrojenik Parkinson benzeri etkiden ayrılabilecei gösterilmitir (Kane ve ark. 1988). Pozitif ve negatif semptomlarda daha fazla etki, düük EPS ve tardif diskinezi insidansı, prolaktin düzeylerinin deimemesi ve düük düzeyde metabolik yan etkiler ideal bir atipik antipsikotik ilacı tanımlayan özeliklerdir. Atipik antipsikotiklerin tedaviye girmesiyle hastalık belirtilerindeki iddet ve ilaç yan etkileri azalmıtır (Lauriello ve ark. 2003). 15

19 Dikkat edilmesi gereken bir dier nokta da klasik antipsikotiklerle birlikte kullanılan antikolinerjik ilaçların, zaten madde kullanımı normal popülasyona göre artmı izofreni hastalarında kötüye kullanımının sık olmasıdır. Bu nedenle madde kötüye kullanımı olan izofreni hastalarında antikolinerjik ilaç gerektirmeyen yeni kuak atipik antipsikotikler tercih nedeni olmalıdır (Ceylan ve Çetin 2005) Antipsikotik ajanlar dıında son dönemlerde izofrenide sözü edilen hipoöstrojenizm varlıına yönelik olarak östrojenin koruyucu etkinliinden ve izofreni tedavisinde kullanılmasından söz edilmektedir (Güvenç ve ark. 2004) Elektro-Konvülsif Terapi Antipsikotik ilaçların gelimesiyle günümüzde daha nadir kullanılmaktadır. Bugün ilaç tedavisine yanıt vermeyen ya da ilacı yan etkilerinden ötürü bırakan izofreni hastalarında kullanılmaktadır. Bunun yanında afektif belirtileri ön planda olan ya da katatonik bir tablo gösteren izofreni hastalarında da EKT kullanılmaktadır (Semiz 2005) Psikososyal Tedaviler izofreni tedavisinde tedavinin niteliini ve yaam kalitesini yükseltmek için farmakolojik tedavi dıında hastaların becerilerinin arttırılması, yeni beceriler kazandırılması, hastalıkla ve yaamsal zorluklarla baa çıkabilmeyi öretmek gerekmektedir. Etkili bir sosyal eitim temel sosyal beceri eitimi, kiiler arası iletim salama eitimi, yaam beceri eitimi, olası nüksleri gösteren uyarıcı belirtileri ya da tedaviye ramen devam eden rezidüel belirtileri tanıma eitimi ve ilaç tedavisi uyumu eitimidir (Iık ve Iık 2008) Temel olarak izofreni hastalarının (1) Bilisel becerileri gelitirmek, (2) letiim becerilerini gelitirmek, (3) Sorun çözme becerilerini gelitirmek, (4) Psikoz ve izofreniyi anlamak, (5) Antipsikotik ilaç tedavisini ve yan etkilerini örenmek, (6) Tedaviyi deerlendirmek, (7) natçı belirtilerle ba etmeyi örenmek, (8) Uyarı iaretleri tanımak ve izlemek, (9) Alkol ve uyuturucudan sakınmak, (10) Faydasız tedavi arayılarından uzak durmak, (11) Stresle baa çıkmak, (12) Özgüveni artırmak, (13) Zamanı deerlendirmek ve günlük faaliyetler, (14) Arkadalık ilikilerini gelitirmek, (15) Toplumsal faaliyetlere katılmak gibi alanlarda eitilmesi önemsenmelidir (Alptekin ve Atbaolu 2005) 16

20 Aile Tedavisi Ülkemizde izofreni hastalarının çounluu aileleriyle yaamaktadır. Aileler bu hastalıı anlamaya, hastalarına karı nasıl davranmaları gerektiini bilmeye, zor anlarda bilmeleri gereken pratik bilgileri örenmeye gereksinim duyarlar. Sadece hastanın deil ailenin de iyilik halinde olması salanmalıdır. Aile tedavisinde amaç ailenin etkili iletiim, sorun çözme, stresle ba etme becerileriyle donanmasıdır. Psikososyal Beceri Eitimi Sosyal beceri eitimi, model alma, rol oynama ve sosyal pekitirmenin kullanıldıı yapılandırılmı bir eitim ilemidir. Bu ilemi oluturan parçalar temel sosyal beceri eitimi, iletiim becerileri eitimi, yaam becerileri eitimi, kendi kendine örenme eitimi, olası nüksleri/yinelemeleri gösteren uyarıcı belirtileri ya da tedaviye ramen süregiden artık (rezidüel) belirtileri tanıma eitimi ve ilaç tedavisi uyumu eitimidir (Iık ve Iık 2008). Bilisel Davranıçı Tedaviler Standart tedaviye eklenen BDT, sadece standart tedavi uygulamasıyla karılatırıldıında nüks ve tekrar hastaneye yatı oranlarını düürmemektedir. Hastanedeki tedavi sırasında taburculuu kolaylatıran BDT ye balı iyilik hali 13 ve 26. aylar arasında belirgindir (Aker 2000) Toplumsal beceri eitimi, yaam becerileri eitimi, kiilerarası beceri eitimi, kendine yönelik eitim, sorun çözme eitimi, kendini izlem, psikolojik eitim, inanç/düünce düzenlenmesi, baa çıkma yöntemlerini artırmak, baa çıkma stratejilerini artırma yöntemi, odaklanma, tekrar anlamlandırma-biçimlendirme-normalletirme, kendi ve dierleriyle ilgili ilevsel olmayan inançlara yönelme konularında bilisel davranıçı terapi uygulanmaktadır (Alptekin ve Atbaolu 2005) TÜRKYE DE RUH SALII POLTKASI Gelimi ülkeler ruh salıını gelitirmek için büyük deiim programları içeren özel politikalar gelitirmektedir. Tüm bu ülkelerde yaanan deiim hastane temelli ruh salıı hizmetlerinden toplum temelli ruh salıı hizmet modeline geçi eklindedir. 17

21 Toplum temelli ruh salıı sistemi üç unsur üzerine kuruludur: (1) Corafi temelli hizmet, (2) Ruh salıı ekibi ile verilen temel hizmet, (3) Tanımlanmı bölgeye hizmet için kurulmu 20 yataklı psikiyatri servisi, Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi ve bakım kurumları. Psikiyatr, psikolog, psikiyatri hemiresi ve sosyal çalımacıdan oluan ruh salıı ekibinin hareketli olması ve nüfusluk bir alana hizmet vermesi planlanır. Amaç kronik aır ruhsal hastalıı olanların yaadıkları ortamda toplumdan dılanmadan, dier bireylerle yaayarak takip ve tedavi edilmeleridir (Yanık 2007). Türkiye ruh salıı sisteminin pek çok sorunu ve Türkiye de ruh salıı sisteminde temel deiimlere ihtiyaç vardır Halen hastane temelli ruh salıı hizmetleri uygulanmaktadır. Avrupa ülkelerine oranla en düük psikiyatri yataı oranı ve çocuk psikiyatr sayısına sahiptir. Bakım gerektiren kronik psikoz hastaları için bazı özellemi ruh salıı hastaneleri dıında bir bakım sistemi bulunmamaktadır. Suça karımı psikiyatri hastaları için Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastaneleri yerine ancak bazı ruh salıı hastanelerinde adli psikiyatri birimi mevcuttur. Gelimi ülkelerde özel sektörün ruh salıına katkısı % 40 düzeyinde iken ülkemizde bu oran ancak % 2 dir. Hastaların haklarını korumak amaçlı, özellikle istemsiz yatıları düzenleyecek özel bir Ruh Salıı Yasası yoktur (Yanık 2007). Temel sorunların çözümü için (1) Psikiyatri yatak sayısının arttırılması, (2) Ülkemizde Ruh salıı profesyonellerinin arttırılması, (3) Kronik psikotik hastalar için aile ve kurumda bakımın salanması, (4) Adli psikiyatri hastanelerinin kurulması, (5) Ruh salıı hizmetlerinin ücretlendirilmesinin düzeltilmesi ve özel sektörün psikiyatri yataklı servis hizmeti vermesinin tevik edilmesi, (6) Ruh salıı yasasının çıkarılması gerekmektedir (Yanık 2007). Öte yandan dökümantasyon eksiklii ve polifarmasi de önemli bir sorun oluturmaktadır. Ensari ve arkadaları 2004 yılında Türkiye deki ruh salıı hastanelerindeki psikofarmakoloji tedavilerini kalite yönünden deerlendirdikleri bir çalımada normalde olması gereken yatak sayısının ülkemizde 6000 civarında olmasına, bu sebeple hastaların hastanelerden yer problemi nedeniyle erken çıkarılmalarına, bunu da tekrar yatılara, polifarmasiye ve eksik dökümantasyona neden olduunu savunmulardır (Ensari ve ark. 2004). 18

22 RUH SALII HZMETLERNDE REFORM Hastaneye yatıları azaltmak, ruh salıı alanında reform yapmak için (1) Hastaneye ve kurumlara yatırmaktan çok, toplumsal salık hizmetlerine önem verilmesi; (2) Ruhsal hastalıı olanların izolasyonunun kaldırılması ve psikiyatrinin genel salık sisteminin bir parçası olarak kabul edilmesi; (3) Ruh Salıı Hizmetleri Havuzu nun oluturulması; (4) Ülke çapında bölgelere ayrılması ve bir yetkilinin bütün ruh salıı hizmetlerini denetlemesi için görevlendirilmesi; (5) Yapılan toplantılara hasta temsilcilerinin alınması ve alınan kararlara katılımların salanması (Haver ve ark. 2003). Aktif hastalıı olmayan hastalar toplum içerisinde tedavi edilmeli, aktif hastalıı olup hastanede yatanlar akut ve kronik aktif hastalıı olanlar eklinde ikiye ayrılmalıdır. 12 aydan uzun süren aktif hastalık, kronik olarak nitelenmeli ve kronik aktif hastalar 12 aydan uzun tedaviye karın durumunda deiiklik olmayan ve ruhsal hastalıı aktif kalan hastalar olarak tanımlanmalıdır (Haver ve ark. 2003). Ruh salıı hizmetlerinde pek çok ülke geni reformlar balatmıtır ve bu reformların amacı ruhsal hastalıı olanları psikiyatri hastanelerinden, topluma transfer etmektir. talya ve Avusturya da ruh salıı alanında yapılan refomlar sonucu psikiyatri yataklarının sayısında belirgin bir azalma olduu, toplumsal hizmetlerin kalitesinin arttıı ve yaygınlatıı ve ruh salıı hizmetleri için yapılan harcamalarda azalma olduu ortaya konmutur. Bu reformların hastaların klinik parametrelerinde nasıl bir etki yaratacaı da yapılacak çalımalarla ortaya çıkacaktır (Haver ve ark. 2003). Toplumsal tedavi modellerinin hastaneye yatma sayısını azaltma ve yatı süresini kısaltma bakımından, hastane tedavi modellerinden daha etkili olduu yapılan çalımalarla gözlenmitir. Ancak bu tedavi modelinin de evsizlerin sayısında artma, psikiyatrik hastaların ölüm oranlarının artması ve döner kapı sendromu tabir edilen, kronik hastaların tekrar hastaneye yatma oranlarında artma gibi dezavantajları mevcuttur (Haver ve ark. 2003). 19

23 DÖNER KAPI FENOMEN Kronik ruhsal rahatsızlıı olan bir grup hasta, sık sık psikiyatri birimlerine yatı ve çıkı yaparlar. Hastaneye yatı ve çıkı sıklıklarının fazla olması nedeniyle bu hastalar zaman zaman döner kapı hastaları olarak adlandırılır. Bir çok çalımada, döner kapı hastaları tanımlanmaya çalıılmasına karın, bu fenomenin açıklanması konusunda bir fikir birlii yoktur. Bazı aratırmacılar, tekrarlayan psikiyatrik hastane yatılarının, 1960 larda hastaneden çıkarma politikalarından kaynaklanan toplumsal problemlerin veya rehabilitasyon hizmetlerinin, takiplerin ve ayaktan tedavilerinin devamlılıının yetersizliinin sonucu olduu kanısındadır (Lewis ve ark. 1989). Birkaç aratırma uyuturucu madde kullanımının (Goodpastor ve Hare 1991, Kastrup 1987) ve suça yönelik davranıın sık sık hastaneye yatma ile balantılı olabileceini ifade etmitir (Caspern ve Donaltson 1990). On yıl boyunca ülke çapında bir grubu takip eden Kastrup tarafından yapılan aratırmada, döner kapı hastalarının genç (15-24 ya arası), izofreni tanısı almı, bekar veya boanmı oldukları ifade edilmitir (Kastrup 1987). Aynı çalımaya göre bu hastalar genelde merkezi bölgelerde evlerinden ayrılmı yalnız yaamakta olup poliklinik kontrollerine de düzenli gelmemektedir (Kastrup ve ark. 1987). Psikiyatrik tedaviler son yüzyılda, özellikle de II. Dünya savaı ndan sonra, çarpıcı biçimde ilerlemitir. Bu atılım biraz modern antipsikotik ilaçların bulunması ve daha yakın zamanda da kurumsaldan toplumsal bazlı tedaviye geçi ile mümkün olmutur. Bunlar psikiyatrik hastalıkların klinik seyrinde deiikliklere neden olmutur. Döner kapı fenomeni ilk defa 1960 larda psikiyatrik hastaların salık kurumlarına tekrar yatırılma süreci ile ilikili olarak tanımlanmıtır. Sık hastaneye yatıta birkaç faktörün etken olduu düünülmektedir. lki altta yatan psikiyatrik hastalıın aırlıı ve doal seyri ile ilikilidir; bu da döner kapı hastalarının kronik ve daha ciddi psikiyatrik hastalıı olup da bugüne kadar uzun dönem hastaları olarak hastanede tutulmu olan hastalar olduuna iaret eder (Casper ve ark. 1991). kinci açıklama ise sosyal ve ekonomik konum, kültürel köken, çevresel ve ailevi destein olmaması, salık sistemindeki 20

24 eksiklikler gibi, tekrar yatı oranlarını arttırdıına inanılan sosyal faktörlerle ilikilidir (Surber ve ark. 1987). izofreni, duygudurum bozukluu ve non-organik psikozlar artık uzun süre hastanede yatı anlamına gelmemekte, daha ziyade uygun hastane sonrası bakımın elik ettii, kısa süreli yatılarla ele alınmaktadır. Eski barınak modeli deitirilmitir ve hizmet salayıcılarına yeni sorunlar oluturmaktadır. Bunlardan biri de döner kapı modeli gösteren hastalardır. Müdavim ya da döner kapı hastası, tekrarlayan kereler hastaneye yatan hastadır. Bu fenomeni tanımlamak için, yatı sayısı ve yatılar arasındaki süreye göer deien farklı tanımlar kullanılmıtır. Birçok yazar, 5-10 yıllık bir izlem süresi içerisinde 3-4 kere hastaneye yatan hastaları müdavim kabul ederken, bazıları bu tanıma uymak için yatı sayısının daha fazla olması gerektiini savunur (Lewis ve ark. 1990). Müdavim hastalar tipik olarak izofreni (Pedersen ve Aakrog 2001) ve duygudurum bozukluu olan genç erkeklerdir. Hastalıın aırlıı ve sosyal koullar, tekrar yatıların sayısında artıa neden olur. Kendine zarar verme öyküsü, hastalık balangıç süresinin kısa olması, erkek cinsiyet sık yatılarla ilikilidir (Mahendran ve ark. 2005). Tekrarlar ile ilikili bulunan dier faktörler: saldırgan davranılar, suç ilemek, alkolün kötüye kullanımı, madde baımlılıı, tedaviye uyumsuzluk ve sosyal destekten yoksun olmaktır (Haywood ve ark. 1995, Weiden 1997,Bergen ve ark. 1998, Hunt ve ark. 2002). Gastal (1995), 62 yıl boyunca ( ), hastanın yatı paternlerini izlemitir. Hastaların sadece üçte biri tekrar hastaneye yatarken, tüm yatıların yarısının tekrar yatı olduunu kaydetmitir. Döner kapı fenomeni, altta yatan psikotik hastalık (hastalıın aırlıı, ilaç tedavisine uyumsuzluk), ek faktörler (maddenin kötüye kullanımı) ve hizmetlerin yeterlilii ile (etkili toplumsal destek grupları) ilikili geni bir yelpazedeki özelliklerin birbirleriyle etkileimi sonucu ortaya çıkar. Buna ek olarak, optimal ilaç tedavisi ve psikoeitim tedavilerine karın, birçok izofreni hastasında hastalık yine nüks eder. izofreni hastalarında sık yatıı etkileyen faktörler arasında aile içi duygusal ortam yani aile üyelerinin duygu dıa vurumu (expressed emotion) önemlidir. Yüksek duygu dıa vurumu gösteren ailelerde- uyarılmı tarzda ve çok konuan, karılarındakinin sözünü kesip sıcak tartımalara giren, hastayla 21

25 göz kontaına nadir giren, hastayı dikkatini vermeden dinleyen, hastanın hasta olduuna inanmayan, yaptıının kendi kontrolünde ve tembellik olarak algılayan, sürekli eletiren, gerçek dıı beklentileri olan, acil durumlarda katıesnek olmayan, etkili sorun çözme yetenei olmayan- hastalıın tekrarlama hızının yüksek olduu, yüksek duygu dıavurumunu azaltmaya yönelik giriimlerin hastalıın tekrar hızını da azalttıı gösterilmitir (Soygur 1993) Sonuç olarak hastaneye sık yatıa neden olan faktörleri hastaya ait faktörler, hastalıa ait faktörler, hastane ve toplumdaki tedavi faktörleri olarak gruplara ayırabiliriz. Tekrar yatı paternlerine etki eden tüm faktörleri kesin olarak belirlemek zor olabilmekle beraber, klinisyenlerin ve hizmet planlıyıcıların, birden fazla kere yatırılan hastaları daha derinlemesine deerlendirmeleri gerekmektedir. Daha iyi bir tedavi gelecekte tekrar hastaneye yatma kriterlerini azaltabilir mi? Bu hastaların yatırılma gereksinimlerini azaltmak, sosyal izolasyonu önlemek için neler yapılabilir? Hipotez: Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesinde DSM-IV-TR Tanı kriterlerine göre izofreni tanısı alan, sık yatı (18 ayda 3 yatı ve üzeri) ve tek yatıı olan hastaların sosyodemografik faktörler, hasta ve hastalıa ait faktörler, tedavi yöntemleri ve tedavi uyumu açısından farklı oldukları varsayılmıtır. Amaç: Bu çalımanın amacı 18 aylık bir süre içinde 3 ve üzerinde hastane yatıı bulunan izofreni hastalarında cinsiyet, ya, medeni durum, yaam koulları, tanı, alkol ve madde baımlılıı gibi sosyodemografik, psikopatolojinin iddeti, yatı süreleri, klasik ve atipik antipsikotiklerle tedavi, iç görü, ilaç tedavisine uyumsuzluk ve saldırganlık gibi deikenlerin hastaneye yatı sıklıı üzerindeki etkisini saptamaktır. 22

26 YÖNTEM VE GEREÇLER Örneklem: Bu çalımanın örneklemi Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi genel psikiyatri kliniklerinde 1 Austos 2007 ile 31 Austos 2008 tarihleri arasında yatarak tedavi görmekte olan, çalımaya kabul ölçütlerini dolduran DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre izofreni tanısı alan, geçmite son 18 ay içinde 3 ve üzerinde yatarak tedavi öyküsü bulunan, (ulaılabilen ardıık) 105 hastadan (78 erkek ve 27 kadın) olumutur. (Bu süre içinde hastanemiz kronik servislerinde yatmaktayken akut alevlenme nedeniyle yatırılan, adli nedenlerle yatı kararı verilen hastalar, ailesi tarafından kefaletle alınan, eski yatı dosyalarına ulaılamayan, hastaneden izinsiz ayrılan, bilgilendirilmi onamı reddeden hastalar çalımaya alınmadı.) Kontrol grubu olarak aynı sürede, çalımaya kabul ölçütlerini dolduran (indeks epizod dıında) son 18 aylık zaman diliminde yatı öyküsü bulunmayan 50 yatan hastadan (35 erkek ve 15 kadın) oluturulmutur. Çalımaya alınan hasta ve yakınlarından yazılı onamları alındı. lem: Aratırmaya alınan hasta ve kontrollerin tanıları SCID-I ölçei kullanılarak kesinletirildi. Hastalara ve kontrollere sosyodemografik özellikleri ve klinik özellikleri deerlendiren yarı yapılandırılmı Soru Formu, psikotik semptomların ve hastalıın iddetini deerlendirmek için PANSS (Pozitive and Negative Sendrome Scale) ve Kısa Psikiyatrik Deerlendirme Ölçei (BPRS), Psikotik Bozukluu Olan Hastalarda laç Tedavisine Uyumsuzluu Deerlendirme Ölçei, ç Görü Deerlendirme Ölçei, Geçmie Dönük Saldırganlık Ölçei uygulanmıtır. Hastalara ait eski yatı dosyaları incelendi. Çalımaya Alınma Ölçütleri: ya arasında olmak 2-DSM-IV-TR tanısına göre izofreni tanısı konulmak 23

27 Dılama Ölçütleri: 1-Mental retardasyon bulunmak 2-Kronik servislerde yatmaktayken akut alevlenme nedeniyle akut serviste yatmak 3-Adli nedenlerle yatı kararı verilmek Aratırmada Kullanılan Ölçekler: 1-Sosyodemografik özellikleri ve klinik özellikleri içeren yarı yapılandırılmı Soru Formu: (EK-1) 2- DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmı Klinik Görüme (SCID-I): DSM-IV Eksen I bozuklukları için yapılandırılmı klinik görüme (SCID-I), major DSM-IV Eksen I tanılarının konması için gelitirilmi, yapılandırılmı bir klinik görüme ölçeidir (First ve ark. 1997). Yapılandırılmı görüme, tanısal deerlendirmenin standart bir biçimde uygulanmasını salayarak tanının güvenirliinin ve DSM-IV tanı ölçütlerinin taranmasını kolaylatırarak tanıların geçerliliinin arttırılması, semptomların sistematik olarak aratırılması için gelitirilmitir. SCID-I in Türkiye için uyarlama ve güvenirlik çalımaları Çorapçıolu ve arkadaları (1999) tarafından yapılmıtır 3- Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçei (The Positive and Negative Syndrome Scale-PANSS): (EK-2) PANSS, Kay ve arkadaları (1987) tarafından gelitirilmitir. 30 maddelik ve yedi puanlı iddet deerlendirmesi içeren yarı yapılandırılmı bir görüme ölçeidir. PANSS tarafından deerlendirilen 30 psikiyatrik parametreden yedisi pozitif sendrom altölçeine, yedisi negatif sendrom altölçeine ve geri kalan onaltısı genel psikopatoloji altölçeine aittir. Ölçein Türkçe güvenilirlik ve geçerlik çalıması Kostakolu (Anıl) ve arkadaları (1999) tarafından yapılmıtır. 4- Kısa Psikiyatrik Deerlendirme Ölçei (BPRS): (EK-3) Overall ve Gorham tarafından (1962) gelitirilmitir. Türkçe ye çevirisi yapılmı ve Gülgün Yanbastı tarafından kullanılmıtır. Epidemiyolojik çalımalarda güvenilirlik ve geçerlilik açısından kültürler arası kullanılabilirlik düzeyi çok düük olduu için ölçek çalıması yapılmamıtır. Görümeci tarafından yarı yapılandırılmı amaca yönelik bir görüme ile doldurulur. Bazıları imdi ve burada gözlemlerine bakılarak, dier maddeler ise son 72 saat göz önüne alınarak doldurulur. 24

28 Orijinal versiyonunda 16 madde vardır ancak daha sonra 18 maddeye çıkarılmıtır. 18 maddelik formun kullanılması önerilmektedir. Her madde 0-6 arasında puanlama ile deerlendirilir. Maddelerden elde edilen puanların toplanmasıyla toplam puan elde edilir minör sendromu, 30 ya da üzeri ise majör sendromu ifade eder. 5- Psikotik Bozukluu Olan Hastalarda laç Tedavisine Uyumsuzluu Deerlendirme Ölçei : (EK-4) Ülkemizde Aker ve arkadaları tarafından 2000 yılında gelitirmiler ve konuyla ilgili yaptıkları aratırmalarda kullanmılardır. Ölçek, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eitim ve Aratırma Hastanesi II. Psikiyatri polikliniinde ilaç tedavisine uyum sorunu olan veya uyumsuzluu bulunan hastalarla yapılan görümelerde elde edilen verilerin Türkiye ve dünya literatüründeki bilgilerle karılatırılması sonucunda hazırlanmıtır. Hazırlama sürecinde konuyla ilgili uzmanların görüleri alınmı ve aratırmaya dahil edilmeyen psikotik bozukluu olan 15 hastayla ilk görümeler yapılmı, uyumsuzluun nedenlerini saptamak için kullanılabilir bir görünüm geçerlii olduu düünülmütür. 6- çgörünün Üç Bileenini Deerlendirme Ölçei (Schedule for Assesing the Three Components of Insight): (EK-5) David (1990), içgörünün var ya da yok eklinde deerlendirilemeyeceini bildirerek, tedaviye uyum, hastalıın farkında olma, psikotik yaantıları doru olarak tanımadan oluan üç bileenden yola çıkarak, klinisyen tarafından uygulanan ve içgörüyü niceliksel olarak deerlendiren çgörünün Üç Bileenini Deerlendirme Ölçei ni (ÜBDÖ) gelitirmitir. 8 sorudan oluan, klinisyen tarafından uygulanan yarı yapılandırılmı bir ölçektir. lk 7 sorunun en yüksek toplam puanı 14 tür. Sekizinci soru hipotetik olarak sunulmutur, bu sorunun sorulması görümeciye bırakılmıtır. Bu soru ile birlikte en yüksek toplam puan 18 dir. Hastanın yüksek puan alması yüksek içgörü düzeyini gösterir. Bu ölçein Türkçe de güvenilirlik ve geçerlilik çalıması ise Arslan ve arkadaları (2001) tarafından yapılmıtır. 7- Geçmie Dönük Açık Saldırganlık Ölçei (Retrospektif Overt Aggression Scale): (EK-6) Yudofsky ve arkadaları (1986) tarafından hazırlanan bu ölçek, hafif düzeydeki saldırganlıkları da deerlendirmek, saldırgan davranıların tipini tanımlamak ve sayısal olarak ortaya koymak amacıyla düzenlenmitir. Hastanın uzamsal olarak saldırgan davranılarının iddetini belirlemek için ya da bu çalımada olduu gibi hasta gruplarını saldırganlık gösteren ve göstermeyen 25