Kadın Hastalıkları ve Doğum Bülteni NİSAN Açık Eris imli Makaleler. Sayın meslektas larım,

Transkript

1 Amerikan Hastanesi Haftalık Toplantı Programı NİSAN 2015 İstatistik Ko s esi Seçilmis Açık Eris imli Kadın Hastalıkları ve Doğum Bülteni Sayın meslektas larım, Bu ay sizlere ilginizi çekeceğini umduğumuz zengin bir bülten hazırladık. Human Reproduction Update de Aralık ayında yayınlanmıs olan Metforminin Üreme Çağında Kullanımı ile ilgili makaleyi ve Over Rezervinin Degerlendirilmesi ile ilgili ACOG Komite Go rüs u nu sizler için o zetledik. Ayrıca Human Reproduction ın Mitokondri ve Kadın Üreme Sistemi ile ilgili o zel sayısını serbest eris imli olarak okuyabilirsiniz. İstatistik ko s emizde Klinik Araştırmalarda Yan Tutuculuk, video ko s emizde ise Ofis Histeroskopi ile Septum İnsizyonu ve Polip Eksizyonu operasyonlarını bulabilirsiniz. Sizlere baharın gelis iyle birlikte daha mutlu, daha bas arılı ve daha motive bir ay dilerim. Sevgi, saygı ve sağlıkla kalın, Amerikan Hastanesi Kadın Sağlığı Bo lümu Adına Dr. Ebru ALPER

2 TOPLANTI PROGRAMI 2 Nisan 9 Nisan 16 Nisan 23 Nisan 30 Nisan Magnezyum Sülfat: doğru ilaç yanlış endikasyon Ovülasyon indüksiyonu: klomifen, letrozol ve ötesi Preimplantasyon genetik taramada neler geliyor? Resmi Tatil nedeniyle toplantı yapılmayacaktır Toplantı yapılmayacaktır COHORT STUDIES SOURCES OF BIAS SELECTIONVERSUS ALLOCATION BIAS

3 UZMAN GÖRÜŞÜ Metforminin Üreme Çağında Kullanımı Vanitha N. Sivalingam, Jenny Myers, Susie Nicholas, Adam H. Balen, and Emma J. Crosbie Metformin in reproductive health, pregnancy and gynaecological cancer: established and emerging indications Hum. Reprod. Update (November/December 2014) 20 (6): Uzun yıllardır polikistik over sendromu tedavisinde kullanılagelen metforminin bildiğimiz bu endikasyonu dışında başka kullanım alanları ve yararları da ortaya çıkmakta. Konuyla ilgili olarak bu ay sizlere Human Reproduction Update de 2014 Aralık ayında yayınlanan VN Sivalingam ve ekibinin bir çalışmasını özetlemek istedik. PCOS bilindiği gibi en sık rastlanan endokrin bozukluk ve üreme çağındaki kadınların % 5-10 unu etkiliyor. İnsülin direnci de etiyolojide önemli bir rol oynuyor. Karaciğer ve iskelet kasları insülinin etkilerine dirençli olduğundan euglisemiyi sağlamak için insülin daha fazla salgılanır. İnsülin ve insülin- like growth factor (IGF), overde büyüme hormonu benzeri etki göstererek androjen sentezini stimüle eder. Böylece artan androjen salgısı, hirsutismus, akne ve folikül gelişimi arestinden sorumludur. PCOS olgularının % 50 sinden fazlası obes ya da kilolu hastalardır ki, bu durum da ayrıca insülin direncini daha da olumsuz yönde etkiler. İnsülin direnci eğer tedavi edilmezse glukoz intoleransı hatta Tip 2 DM a yol açabilir. Bu derlemede metforminin üreme çağındaki kadınlardaki yararları üç farklı kategoride özetlenmiştir. Üreme Sağlığı Metforminin PCOS daki olumlu etkileri şimdiye kadarki birçok çalışmada incelenmiştir. Düzenli ovulasyonun olmaması bu gruptaki infertilitenin primer nedenidir. Klomifen sitrat foliküler gelişimi desteklemek için seçilecek ilk ilaçtır. Her nekadar randomize çalışmalarda klomifene bir üstünlüğü gösterilmemiş olsa da metformin de ovulasyonu stimüle etmek için sıklıkla kullanılmaktadır. Sistematik bir derlemede ovulasyon oranları metformin grubunda plasebo grubuna göre daha yüksek bulunmuştır (OR, 1.81; 95% CI, ). Ayrıca, metformin + klomifen sitrat kullanımının sonuçları tek başına klomifen kullanılan gruba göre daha başarılıdır (OR, 1.74; 95% CI, 1.5-2). Klomifen ve metforminin gebelik oranları üzerinde pozitif etkileri vardır. Obes PCOS lu olgularda klomifen tek başına metformin kullanımına göre daha yüksek canlı doğum oranları sağlamıştır. Gebelik Metformin IVF tedavisi gören PCOS lu hastalarda da OHSS riskini anlamlı olarak azalttığı için önemli bir rol oynamaktadır (OR, 0.27; 95%CI, ). PCOS lu olgularda gestasyonel diabet, hipertansif komplikasyonlar ve gebelik toksemisi riski de artmıştır. Gebelik süresince metformin kullanımı güvenlidir, konjenital anomali riskinde bir artış gözlenmediği gibi intrauterin dönemdeki ya da postnatal gelişim üzerine de olumsuz bir etkisi bildirilmemiştir. Tüm bunların yanında gebelikte metformin kullanımının maternal kilo kontrolu, hipoglisemi insidansında azalma ve gestasyonel diabette insulin gereksiniminin azalması gibi olumlu etkileri vardır.

4 Gestasyonel diabette insulin ya da metformin kullanan gebelerde neonatal sonuçlar benzerdir. Ayrıca plasentanın fonksiyonu ve gelişmesini etkilediğinden fetal metabolik programlanma üzerine olumlu etkileri vardır. Jinekolojik Kanserler Obesite, insülin direnci ya da Tip 2 DM olanlarda çeşitli kanser tipleri daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır. Preklinik çalışmalarda, metforminin glukoz metabolizmasını etkileyerek birçok kanser hücresi üzerinde büyümeyi durdurucu etki gösterdiği bildirilmiştir. Sınırlı insan çalışmalarında da özellikle meme ve prostat kanseri olan obes hastalarda metforminin antiproliferatif etkileri gösterilmiştir. Obes, diabetik ve insülin direnci olan kadınlarda, over ve endometrial kanser riski artmaktadır. Metformin, over ve endometrium kanserlerinde adjuvan tedavi olarak değerlendirilmişse de henüz yararları konusunda kesin bir görüş birliği oluşmamıştır. Bu konudaki epidemiyolojik çalışmaların sonuçları tartışmalıdır. Metforminin insülin direnci olan gruptaki etkileri birçok çalışma ile gösterilmiştir; obesite, gestasyonel diabet ve kardiovasküler komplikasyonlar üzerindeki olumlu etkileri bilinmektedir. Kısıtlı çalışmalarda kanser tedavisindeki rolü ve insülin direnci olan annelerden doğan bebeklerin uzun dönem metabolik sonuçları açısından da gelecek vaat etmektedir. Öneriler İnsülin direnci birçok hastalığın patogenezinde rol oynamaktadır. Obesite de tipik olarak insülin direncinin etkilerini arttırır. Doğru tedavi edilmediği takdirde insülin direnci Tip 2 DM, artmış kardiovasküler komplikasyonlar ve kanser riski, ve de olumsuz reprodüktif sonuçlardan sorumludur. Sadece medikal tedaviyle sınırlı kalmak doğru değildir. Yaşam tarzı değişiklikleri, doğru diyet, düzenli egzersiz, kilo verme de başarılı tedavinin komponentleridir. Öncelikle yaşam tarzı değişikliği önerilmeli, bunu sağlayamayanlara metformin başlanmalıdır. Metformin karaciğerde glukoneojenezi azaltarak karaciğer ve kas dokusunda glukoz kullanımını arttırır. Lipid profilini düzenler böylece kilo vermeyi kolaylaştırır. Glukoz ve IGF düzeylerinidüşürür, bu etkisi sayesinde tümör büyümesini de yavaşlatır. Metforminin ovulasyon ve gebelik oranlarını arttırdığı bildirilse de reprodüktif fonksiyonlar üzerine etkileri biraz abartılmaktadır, tek başına ya da ilk ajan olarak kullanılması önerilmez, başka tedavilerle birlikte infertilite tedavisinde kullanılabilir.

5 Seçilmis OVER REZERVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ ACOG KOMİTE GÖRÜŞÜ- OCAK 2015 Dr Engin Türkgeldi tarafından özetlenmiştir ACOG COMMITTEE OPINION Number 618 January 2015 Committee on Gynecologic Practice Over rezervinin değerlendirilmesi (ORD), bir kadının kalan oositlerinin sayısına ve kalitesine dayanarak üreme potansiyeli hakkında fikir edinmek için gereklidir. Bunun temel amacı, azalmıs over rezervine sahip hastaları tespit etmektir. Azalmıs over rezervinin tanımı konusunda bir konsensus bulunmamaktadır. Düs ük rezervli kadınların çoğunun adetleri düzenlidir fakat follikül sayıları yas ıtlarına go re düs ük olduğu için fertilite ilaçlarına verecekleri cevap ve dolayısıyla fekunditeleri azalmıs tır. ORD bu hastalara prognozları hakkında bilgi verirken, uygun tedavi seçimi konusunda rehberlik eder. Her ne kadar bu testler ile fertil yılların ne zaman sona ereceğini o ngo rülemese de, normal dıs ı değerlere sahip kadınlara fırsat pencerelerinin beklediklerinden daha kısa olabileceği, ve gebelik planları varsa bunu çok ileri bir tarihe o telemekten kaçınmaları o nerilebilir; infertilite aras tırmasına bas lanabilir. Şu as amada, over rezervini değerlendiren testler ile spontan gebelik s ansını o ngo rmek mümkün değildir. Oosit kalitesi hakkında en iyi fikri veren parametre ise yas tır. Over rezervinin düs ük bulunmasının gebe kalınamayacağına dair kesin bir go sterge olmadığı ve infertilite tedavisine bas lanmasına tek bas ına engel olmaması gerektiği unutulmamalıdır. Kimlerin over rezervleri değerlendirilmelidir? Altı aydır düzenli cinsel ilis kiye rağmen gebe kalamayan 35 yas ın üstündeki hastalara veya azalmıs over rezervi açısından risk grubuna giren kadınların over rezervleri değerlendirilmelidir. Risk fakto rleri as ağıda sıralanmıs tır: 35 yas üstünde olmak Ailede erken menopoz o yküsü olması Genetik hastalığı olanlar (45 X mozaisizmi gibi) FMR1 (fragile X) premutasyon tas ıyıcıları Over hasarı riski olanlar (endometriosis, pelvik enfeksiyon) Geçirilmis over cerrahisi (endometrioma eksizyonu) Ooferektomi o yküsü olanlar Gonadotoksik kanser tedavisi veya pelvik radyoterapi go renler Gonadotoksik ilaç kullanım o yküsü olanlar Sigara içenler OVER REZERVİNİ DEĞERLENDİRMEDE KULLANILAN TESTLER Bazal Follikül Stimulan Hormon (FSH) ve Estradiol Bazal FSH ve estradiol, siklusun 2-4.günlerinde o lçülür. FSH değerleri siklustan siklusa kayda değer farklılık go stermektedir. Buna laboratuar kitleri arasındaki variabilete de eklenince, tek bir FSH değerinin güvenilirliği azalmaktadır. FSH değerleri sürekli olarak yüksek (>10-20 IU/L) bulunuyorsa, bu ko tü prognoz is aret olarak kabul edebilir. Erken foliküler fazda estradiol ün yüksek bulunması (>60-80 pg/ml) over rezervinin azaldığına is aret edebilir. Yüksek estradiol değerleri negatif feedback ile FSH ı normal seviyeye düs ürebildiği için bazal FSH mutlaka estradiol ile birlikte değerlendirilmelidir. Bazal estradiol, prediktif değerinin oldukça düs ük olması nedeniyle over rezervi değerlendirmesinde tek bas ına kullanılmamalıdır.

6 Seçilmis Anti-Müllerian Hormon (AMH) AMH, primer, preantral ve 2-6mm çaplı antral folliküllerdeki granulosa hücrelerinden salınan bir glikoprotein olup primordial oosit havuzu hakkında bilgi verir. Sı klus içinde ve sikluslar arasında o nemli bir varyasyon go stermez. Düs ük AMH değerleri ( ng/ml DSL ELISA) stimulasyona zayıf cevabı o ngo rse de, diğer tüm testler gibi, gebelik elde edilemeyeceğini go stermez. AMH ın bir dezavantajı piyasada iki farklı kitin bulunması olmasıdır. Öte yandan AMH gondatoksik ilaçların veya cerrahinin rezerve etkisi gibi konulardaki bilimsel aras tırmalar için o nemli bir testtir. İnhibin B Preantral ve antral folliküllerden salgılanan İnhibin B nin serum konsantrasyonu yas la birlikte azalmaktadır. İnhibin B değerleri, sikluslar arasında belirgin varyasyon go sterdiği için, over rezervinin değerlendirilmesinde o nerilmemektedir. Klomifen Sitrat Challenge Test (CCCT) Bu testte kullanılan biyomarker ların (FSH, estradiol, inhibin B) sikluslar arasında varyasyon go stermesi, testin sensitivitesinin bazal FSH o lçümünden veya antral follikül sayımından yüksek olmaması, ve ilaç kullanımı gerektirmesi nedenleriyle over rezervinin değerlendirilmesi için CCCT o nerilmemektedir. Ev tipi fertilite testleri Siklusun 3.gününde idrardaki FSH ı o lçen bu kitler, kullanıcı hatalarına açık olmaları ve sonuçların bir profesyonel tarafından değerlendirememesi nedeniyle o nerilmemektedir. Yanlıs bir güven veya gereksiz endis eye yol açma riskleri mevcuttur. Antral Folikül Sayımı (AFC) AFC, erken folliküler fazda (siklusun2-5.günleri) transvajinal ultrasonla 2-10mm çapına sahip follikülerin o lçümü ile gerçekles tirilir. AFC nin sikluslar arası ve go zlemciler arası değis kenliği az olup, kalan follikül sayısı ile korelasyon go sterdiği ve stimülasyona verilen cevabı o ngo rdüğü go sterilmis tir. OVER HACMİ Over hacmi yas ile azalmakta olup otomatik olarak ultrason cihazı tarafından veya manuel olarak üç boyutun 0.52 ile çarpımı ile o lçülebilir. Her ne kadar over hacmi stimülasyon ile uyumlu olsa da, değeri AFC ye go re düs üktür. KOMBİNE TESTLER Tek bir testin sensitivetesinin veya spesifisitenin %100 olmaması nedeniyle farklı kombinasyonların kullanılması gündeme gelmekle beraber, bu denemeler bekleneni verememis tir. Maliyeti artması ve sonuçların kafa karıs tırıcı olması da bunlardan uzaklas ılmasına neden olmus tur. SONUÇ Over rezervinin değerlendirilmesinin temel amacı azalmıs over rezervine sahip hastaları tespit etmek, bu hastaları doğru s ekilde yo nlendirmektir. Buna ek olarak, stimulasyon cevabını o ngo rerek tedavinin kis iselles tirmesine imkan tanımaktadır. AFC ve AMH, oosit sayısının ve stimülasyona cevabın en güçlü go stergeleridir. Bazal FSHestradiol o lçümü de, diğer ikisi kadar etkin olmamakla birlikte, kullanılabilir. Oosit kalitesi için en o nemli go sterge ise hastanın yas ıdır. Fakat hiç bir testin gebelik elde edilememesi yo nünde o ngo rüde bulunmasının mümkün olmadığı unutulmamalıdır.

7 Orijinalini i okumak için üstüne Tıklamanız Yeterli olacaktır. Açık Eris imli Human Reproduction