SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM (SSVD) DR. HÜSEYİN PEHLİVAN

Transkript

1 SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM (SSVD) DR. HÜSEYİN PEHLİVAN

2 BİR SEZARYEN HEP SEZARYEN Dr Edwin Cragin 1916

3 C&S 1960 % % WHO Önerisi %15 USA günümüz % Türkiye % Türkiye %36 Türkiye günümüz %50

4 2002 WHO Önerisi %15 Dünyanın hehangi bir bölgesinde %15 ten yüksek bir sezaryen oranını haklı çıkaracak mantıklı bir açıklama olamaz! Bu orana kadar maternal-fetal mortalite ve morbitide azalmakta fakat bu orandan sonra C&S maliyet artışının yanısıra anne ve bebeğe yarardan çok zarara yol açmaktadır. ( Lancet 2006).

5 CS Oranı nasıl azaltılabilir primer sezaryen oranları azaltılmalı, SSVD arttırılmalı.

6 SSVD seçim kriterleri 1 veya 2 kez alt segment transvers CS Klinik olarak uygun pelvis Başka bir uterin skar veya rüptür hikayesi olmamalı Doğumu monitorize etmek, acil sezaryen yapabilmek için aktif doğum eylemi sırasında hekim her an mevcut olmalı, Acil sezaryen durumunda anestezi ve personel imkanı ACOG, 2004

7 SSVD Kontrendikasyonları Uterusta klasik veya ters T insizyon skarı, yada geniş transfundal cerrahi geçirme Uterus rüptürü hikayesi Vajinal doğuma engel olan medikal veya obstetrik komplikasyon Cerrah, anestezist, personel yetersizliğinden dolayı acil CS yapılamaması İki uterin skarı olup vajinal doğumun olmaması ACOG Practice Bulletin, 2004 Uterin kaviteye girilmiş histerotomi veya myomektomi Hastanın SSVD yi istememesi SOGC Clinical Practice Guidelines, 2005

8 SSVD YÖNETİMİ KILAVUZU ACOG 2010 (ABD)

9 SSVD BİRÇOK GEBEYE UYGULANABİLİR ACOG 2010 da konferans bildirisinde SSVD'nin gebelerin önemli bir kısmına güvenli ve uygun bir seçenek olabileceğini vurguladı (Ancak, uterin rüptüre çok acil müdahele edebilecek uygun donanımlı ve deneyimli personeli olan hastane koşullarında,uygun seçilmiş,gebelik izlemi kriterlere uygun,ayrıca tüm ayrıntılarıyla riskleri ve avatajlarıyla bilgilendirilen gebelerin önceden onamları alınması koşuluyla)

10 SSVD BAŞARISINI ARTTIRAN VE AZALTAN FAKTÖRLER (ACOG 2010 KILAVUZU) SSVD BAŞARISINI ARTTIRAN FAKTÖRLER (GÜÇLÜ VERİLER); ÖNCEKİ VAJİNAL DOĞUM SPONTAN DOĞUMEYLEMİ SSVD BAŞARISINI AZALTAN FAKTÖRLER; BAŞLANGIÇTA SEZARYEN İNDİKASYONU (EYLEM DİSTOSİSİ) İLERİ ANNE YAŞI BEYAZ OLMAYAN IRKTA ANNE 40. ÜZERİNDE GEBELİK HAFTASI MATERNAL OBESİTE PREEKLAMPSİ GEBELİKLER ARASI KISA ARALIK YENİDOĞANIN ARTMIŞ KİLOSU

11 MATERNAL MORTALİTE SSVD DE AZ SSVD TEKRAR SEZARYEN

12 FETAL MORTALİTE SSVD DE FAZLA SSVD TEKRAR SEZARYEN

13 Uterin Rüptür İ.Tipi Rüptür riski (%) Klasik uterin skar 4-9 T insizyon 4-9 Alt vertikal Alt seg transvers Landon MB Clin Perinatol 2008 %14-33 histerektomi gerekliliği %6 perinatal ölüm NIH Consensus

14 Uterin Rüptür Risk Faktörleri Sezaryen sayısı Önceki vajinal doğum Doğumlar arası süre Uterusu kapama tekniği İndüksiyon

15 Önceki vajınal doğum BAŞARILI SSVD ÖYKÜSÜ VAR BAŞARILI SSVD ÖYKÜSÜ YOK BAŞARISIZ SSVD ÖYKÜSÜ VEYA TEKRAR C/S BAŞARILI SSVD ÖYKÜSÜNDE RÜPTÜR RİSKİ AZ

16 İndüksiyon İndüksiyonda %1.0 & spontan doğum %0.4 (OR2.86; %95 CI ) Landon MB 2004 UR 1000 de Spontan doğum 5.2 PG siz indüksiyon 7.71 PG indüksiyon 24.5 ACOG, 2002 SSVD sonrası UR gelişenlerin %44 ü prostaglandin ± oksitosin ile ilişkili Weimar CHE Eur J Obstet Gyn Repr Biol 2010 Oksitosin kullanımı kontrendike kabul edilmezken, PG lerin doğum indüksiyonunda kullanımı önerilmemektedir. ACOG Practice Bulletin, 2010

17 Doğumlar Arası Süre Gebelikler arası süre kısaldıkça UR riski artmakta, < 6 ay %17.4 <12 ay % ay % ay %0.9 > 36 ay %0.9 Bujold E,Am J Obstet Gyn,2002 <18 ay %2.3, >18 ay %1.1 Shipp TD Obstet Gynecol 2001

18 UTERUS KAPATMA TEKNİĞİ SEZARYENDE UTEROTOMİ TEK KAT KAPATILDIYSA SEZARYENDE UTEROTOMİ ÇİFT KAT KAPATILDIYSA SEZARYENDE UTERUS TEK KAT KAPATILDIĞINDA RÜPTÜR FAZLA

19 FETAL MAKROZOMİ VE ÇOĞUL GEBELİK FETAL MAKROZOMİ 4000 GM ÜZERİ ÇOĞUL GEBELİKTE SSVD VE RÜPTÜR ÇOĞUL GEBELİKTE TEKRAR SEZARYENDE RÜPTÜR MAKROZOMİ (4000GM) ÜZERİ BEBEK RÜPTÜR RİSKİ FAZLA ÇOĞUL GEBELİKTE RÜPTÜR RİSKİ BİRAZ ARTIYOR

20 Beklenen Doğum Gününü Geçen Gebelikler 40 hft yı geçen gebeliklerde SSVD başarısızlık artış; (%31.3 %22.2, OR 1.36, CI % ) UR riski (%1.1 %1.0) ve genel morbidite oranı (%2.7 %2.1) artmamakta. 41 hft yı geçen gebeliklerde SSVD başarısızlık artış; (%35.4 %24.3, OR 1.35, CI % ) UR riski ve genel morbidite oranı artmamakta 40 hft yı geçen gebeliklerde başarısız doğum oranı artmakla beraber SSVD uygulanabilir (Başarı oranı %69). Coassolo KM, Obstet Gynecol, 2005

21 Preterm Gebeler 1 CS li SSVD deneyen gebe, retrospektif SSVD preterm grupta (ort geb hft 33.9) %82, term grupta (ort geb hft 39.2) %74 (p<.001) (OR 1.54, CI %95: ) UR riski (p=.08) (OR 0.28, CI %95: ) Quinones, Obstet Gynecol, 2005

22 UTERİN RÜPTÜRDE LİTERATÜRDE BULGULAR FETAL KALP ATIMLARINDA ANORMAL PATERN FETAL KALP ATIMLARINDA UZAMIŞ DESELERASYON VEYA BRADİKARDİ UTERİN TAŞİSİSTOL VEYA HİPERSTİMULASYON İNTRAUTERİN BASINCIN KAYBOLMASI VEYA KONTRAKSİYONLARIN DURMASI ANORMAL DOĞUM EYLEMİ VEYA İLERLEMENİN DURMASI ABDOMİNAL AĞRI VAJİNAL KANAMA ŞOK

23 GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE SSVD DE UTERİN RÜPTÜR OLDUĞUNDA ; BEBEK ÖLÜMÜ % 74 (GELİŞMİŞ ÜLKE %7) ANNE ÖLÜMÜ % 8 (GELİŞMİŞ ÜLKE %0.32)

24 SSVD&MÜKERRER C/S MATERNAL SONUÇLAR (ACOG 2010) TEKRAR C/S 1 C/S SSVD 2 C/S SSVD İKİ SEZARYEN GEÇİRMİŞ OLANDA SSVD UYGULANDIĞINDA UTERİN RÜPTÜR HİSTEREKTOMİ KAN TRANSFÜZYONU RİSKİ ARTIYOR.

25 SSVD&MÜKERRER C/S FETAL SONUÇLAR(ACOG 2010) TEKRAR C/S SSVD SSVD DE ÖLÜ DOĞUM ORANI TEKRAR SEZARYENE GÖRE GEBELİK HAFTASINDA 5 KAT 39. HAFTA SONRASINDA 16 KAT DAHA FAZLA

26 SSVD RCOG (İNGİLTERE) EKİM 2015 KILAVUZU

27 SSVD&MÜKERRER C/S MATERNAL SONUÇLAR (RCOG 2015) SSVD -%72-75 BAŞARILI SSVD -%0.5 UTERİN KESİ YERİ RÜPTÜRÜ (MATERNAL VE FETAL ARTAN MORTALİTE VE MORBİDİTE) -DAHA SONRAKİ VAJİNAL DOĞUMLARDA ARTAN BAŞARI -ANAL SFİNKTER YARALANMALARI ARTAN GAİTA İNKONTİNENSİ -ENSTRUMENTAL DOĞUM VAKUM, FOSREPS %39 ARTIYOR DE 4 MATERNAL ÖLÜM 39 HAFTA SONRASI TEKRAR SEZARYEN -SEÇİLMİŞ OLGULARDA DOĞUM TARİHİNİ BELİRLEME -UTERİN RÜPTÜR ÇOK AZ %0.02 -UZUN İYİLEŞME SÜRECİ -TUBAL STERLİZASYON AVANTAJI (ANCAK TEKRAR ÇOCUK İSTEMİ, VE İSTENMEYEN GEBELİK RİSKİ İNTERVAL STERİLİZASYONDAN FAZLA, DANIŞMANLIK SEZARYENDEN EN GEÇ 2 HAFTA ÖNCE VERİLMELİ -SEZARYEN TEKRARI ARTAR, PLASENTA PREVİA, AKREATA VE ADEZYONLAR ARTAR (ÖZELLİKLE 3.4. SEZARYENDEN SONRA) -MATERNAL MORTALİTE DE 13 (ÖZELLİKLE ACİL SEZARYENLERDE FAZLA )

28 SSVD&MÜKERRER C/S FETAL SONUÇLAR(RCOG 2015) SSVD -GEÇİCİ FETAL SOLUNUM SIKINTISI % HAFTADAN SONRA BEKLERKEN DOĞUM ÖNCESİ BEBEK ÖLÜMÜ %0.1 (PRİMİPARLARA BENZER) -%0.08 HİPOKSİK İSKEMİK ENSEFELOPATİ 39 HAFTA SONRASI TEKRAR SEZARYEN -GEÇİCİ FETAL SOLUNUM SIKINTISI % 4-5 (38.GEBELİK HAFTASINDA %6 ANTENATAL KORTİKOSTEROİDLE RİSK AZ, ANCAK UZUN DÖNEM YAN ETKİLERİ İLE İLGİLİ ÇELİŞKİLİ YAYINLAR MEVCUT -%0.01 DOĞUMA BAĞLI FETAL ÖLÜM,VEYA HİPOKSİK İSKEMİK FETAL ENSEFELOPATİ -%0.04 DOĞUMA BAĞLI PERİNATAL ÖLÜM (PRİMİPARLARA BENZER)

29

30 SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010 SSVD sadece uygun merkezlerde uygulanmalıdır. (24 h hizmet veren kan bankası, 24 h fetal monitorizasyon ve 24 h cerrahi yapabilecek ekip). Acil konsültan hekimin ve anestezi verecek ekibin hastanede kalmadığı durumlarda bu uygulama yapılmamalıdır. Daha önce iki kez sezaryen ile doğum yapmış ve vajinal doğum için herhangi bir ek risk faktörü olmayan gebelere riskler ve yararlar anlatıldıktan sonra planlanmış vajinal doğum önerilebilir. Sınırlı sayıdaki veri daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebelerde oksitosin ile eyleme yardımın dikkatli bir şekilde kullanımını önermektedir. Sürekli elektronik fetal izlem yapılmalıdır. Her hastanenin, olası acil sezaryenden sorumlu konsültasyon hekimine nasıl ulaşılabileceğine dair yazılı bir politikası olmalıdır.

31 SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010 SSVD Koşulları Önceki CS alt segment transvers CS dışında başka skar ya da anormallik olmaması Pelvik darlık olmaması Fetüsün < 4000 gram Tüm eylem süresince bir hekimce izlenebilmesi ve gerektiğinde acil CS yapılabilme koşulları 24 saat fetal monitorizasyon koşullarının bulunması Acil bir durum için gereken anestezi ekibi ve ameliyathane koşullarının bulunması Acil bir durum halinde kan nakline olanak sağlayan koşulların bulunması

32 SAĞLIK BAKANLIĞI DOĞUM VE SEZARYEN EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ 2010 SSVD Kontrendikasyonları Klasik veya ters T insizyonu olanlar Geçirilmiş histeretomi ve myomektomi operasyonları Geçirilmiş uterus rüptürü Bazı plasenta previa ve prezentasyon bozukluklarında olduğu gibi eylemin kontrendike olduğu durumlar Daha önce bilinmeyen bir şekilde (alt segment, T, klasik insizyon) sezaryen operasyonu geçiren gebe, vajinal doğum isteğinde bulunursa, uterus rüptürü ve perinatal mortalite riskinin, önceki uterin kesinin alt segment insizyonu olmadığı durumlarda daha fazla olduğu açıklanmalıdır.

33 SONUÇ VE ÖNERİLER DONANIM VE EKİP AÇISINDAN UYGUN HASTANE; (24 SAAT HASTANEDE HAZIR BULUNMASI GEREKEN KAN VB.GİBİ UYGUN DONANIM ) EN GEÇ 30 DAKİKA İÇİNDE ACİL MÜDAHELE EDEREK, OPERASYONA BAŞLAMAYA HAZIR, UTERİN RÜPTÜR KONUSUNDA DENEYİMLİ ; -KADIN HASTALIKLARI VEDOĞUM UZMANI -ÇOCUK DOKTORU -ANESTEZİST -AMELİYATHANE EKİBİ -DOĞUM EYLEMİ SÜRESİNDE, BİREBİR TAKİP EDECEK VE UTERİN RÜPTÜRÜ ERKEN TANIYABİLECEK EBE VAZGEÇİLMEZDİR.

34 SSVD %72-75 BAŞARIYLA SONUÇLANIR. ANCAK ; HER GEBE SSVD ADAYI OLAMAYACAĞINI BİLMELİDİR. SSVD İÇİN UYGUNLUK GEBELİK BAŞINDAN İTİBAREN EVRENSEL KILAVUZLAR EŞLİĞİNDE DENEYİMLİ KADIN DOĞUM DOKTORU TARAFINDAN DEĞERLENDİRİLMELİ SSVD ADAYI GEBELER GEBELİK SÜRECİNDE YARARLAR VE RİSKLER KONUSUNDA ORANLARLA DOĞRU VE AYRINTILI BİLGİLENDİRİLMELİ VE ONAMLARI ALINMALI SSVD İÇİN UYGUN GEBELERİN DE İZLEM SÜRECİNDE, PREEKLAMPSİ, GÜN AŞIMI, İRİ BEBEK VEYA DİĞER NEDENLERDEN (USG DE İNCELMİŞ ALT RAHİM DUVARI VB) SSVD İÇİN UYGUN OLAMAYABİLECEĞİ KONUSUNDA BİLGİLENDİRİLMELİDİR. GEBE,DOĞUM EYLEMİ SÜRECİNDE, SÜREKLİ MONİTÖRE BAĞLI,GENELLİKLE DAMAR YOLU AÇIK İZLENEBİLECEĞİNİ, BAZEN SUNİ SANCI İLE DOĞUM AĞRILARININ DESTEKLENEBİLECEĞİNİ VAJİNAL DOĞUM OLSA BİLE BUNUN %39 UNDA VAKUM,FORSEPS GİBİ ENSTRUMENTAL DOĞUMUN GEREKLİ OLABİLECEĞİNİ, RÜPTÜR OLMASA BİLE YAKLAŞIK %25-28 ACİL SEZARYEN GEREKTİĞİNDE BEBEKLE İLGİLİ OLUMSUZ SONUÇ ORANLARININ BİRAZ DAHA FAZLA OLDUĞUNU RÜPTÜR OLDUĞUNDA İSE RAHİM ALINMASI, KAN NAKLİ,ANNE VE BEBEK ÖLÜMÜNE KADAR OLABİLECEK SONUÇLARI ANLAYABİLECEĞİ DİLDE, GEREKEN VURGULAR DOĞRU, EKSİKSİZ VE YANSIZ YAPILARAK ORANLARIYLA ANLATILMALIDIR.

35 SSVD_Anneleri Ssvd grupta 955 doğum gerçekleşmiştir. 35 tanesi ss2vd+ss3vd+2ss2vd'dir. Toplam SSVD sayısı 920'dir ve bu rakamın 49 tanesi 2ssvd, 3 tanesi 3ssvd, 1 tanesi 4ssvd'dir. 4 tane ikiz, 4 tane makat ssvd mevcuttur. Tüm doğumların 24 tanesi evde doğumdur. 17 adet rüptür vakası bulunmaktadır.

36 KORU HASTANELERİ 97 SSVD olgusu 1 uterin rüptür (anne ve bebek iyi)

37 TEŞEKKÜR EDERİM