PEDİATRİK RADYOTERAPİDE GEÇ YAN ETKİLER: İZLEM ve DESTEK TEDAVİ PROTOKOLLERİ

Transkript

1 PEDİATRİK RADYOTERAPİDE GEÇ YAN ETKİLER: İZLEM ve DESTEK TEDAVİ PROTOKOLLERİ Dr Vuslat Yürüt Çaloğlu Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

2 Kanser tedavisinde amaç KÜR sağlamak Kür sağlamak Bedel (yan etkiler) Etki ve yan etki

3 Multimodalite tedaviler in başarısı Sağ kalımlar yaklaşık %80 Yan etki oranı %60, ciddi yan etki oranı %30

4 Olası yan etkiler; (kendi yaş gruplarına göre daha fazla) Erken ölümlerde artma; ikincil kanser, kardiyak nedenler, pulmoner nedenler Organ fonksiyon bozuklukları Psikososyal komplikasyonlar

5 Hangisi suçlu? Geç dönem yan etkileri;cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi Ayırmak mümkün değil Riske-bağlı geç yan etkilerin yönetimi; yaklaşım, görülme sıklığı, sebepleri ve sonuçları kesin veri?????

6 Radyasyonun yaramazlıkları Aylar-yıllar sonra Parankimal hücre kayıpları ve vasküler yapıların bozulması Oluşmalarını önlemek!!!!

7 Yan etki oluşum sıklığı ve ciddiyeti; Doku toleranslarını bilmek, Total doz ve fraksiyon dozu, doz hızı, tedavi süresi, enerjinin tipi, tedavi volümü ve doz dağılımı, Kemoterapi, Dokuların radyasyona cevabını belirleyen genetik özellikler, Tümörün durumu, kimyasal olarak salgıladığı maddeler ve mekanik etkileri.

8 RT geç yan etkileri; doku-organ hasarı, psikolojik yan etkiler, ikincil kanserler,

9 Radyoterapinin sistemlerde görülen geç etkileri

10 Sinir Sistemi Akut lenfoblastik lösemi(all) ve beyin tümörü Beyaz cevherde fokal veya diffüz nekroz odaklarının eşlik ettiği demiyelinizan lezyonlar Nörokognitif hasarlar ve lökoensefalopati için eşik değer 18 Gy, myelitis için Gy, fokal nekroz için 50 Gy ve vasküler hasar için 60 Gy

11 Nörokognitif hasarlar Olası bulgular; okumada ve konuşmada zorlanma, sözel veya sözel olmayan hafıza, aritmetik becerisi, uyaranlara cevap, düşünme, azalma dikkat, IQ, okul başarısı el-göz koordinasyonun bozulması, davranışsal problemler

12 Aylar sonra görülmeye başlar, yıllar içinde progresyon gösterebilir (sıklıkla 24 ay sonra) Tanı; nörokognitif testler Benton Visual Retention Test (BVRT) Bender Visual Motor Gestalt Test (BVMGT) Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R)

13 Toplam hasarın tek suçlusu; Tümör, Nöbet geçirme, Antiepileptik ilaçlar, İntrakranyal basınç artışı, Cerrahi tedaviler, İntrakranyal kemoterapi, Vücut görüntüsünde bozulma, Okula devamsızlık RADYASYON DEĞİL!!!!

14 Nörokognitif hasar gelişme riski artar; Radyoterapinin 5 yaşından önce yapılması, tüm beyne ve yüksek dozda verilmesi, Kız çocuklarda

15 Nörokognitif yan etkilere yaklaşım; Ailelerin, tedavi öncesi nörokognitif hasar olasılığı için aydınlatılması, Nörokognitif testlerin her bir tedavi modalitesinden önce yapılması, 2-5 yılda bir tekrarlanması, Çocuğa kognitif rehabilitasyon, Hem aileye hem de çocuğa PSİKOLOJİK DESTEK

16 Lökoensefalopati Myelin ve oligodendrositlerin kaybı, serebral atrofi, sulkuslarda genişleme ve ventriküllerde büyüme Gerek radyoterapi ve gerekse intratekal metotreksat İlk bulgu nöbet geçirme olabilir Bilgisayarlı tomografi(bt) ve Magnetik rezonans görüntüleme(mr) nin tedavi öncesi ve semptom olunca Semptomlara yönelik nörolojik tedavi

17 Nekroz Terapötik radyasyon dozlarında nadir Gy fraksiyone RT sonrası % oranında İnsidans????; geç görülmesi, genellikle histolojik tanı yok ve postmortem analizlerin yetersiz Klinik olarak; baş ağrısı ve kitle etkisi

18

19 Radyasyon nekrozu ile tümör nüksü ayırıcı tanısı Tedavi öncesi BT veya MR ile ilk bulguların belirlenmesi, klinik gerektikçe radyolojik testlerin tekrarı Positron emisyon tomografi ve single foton emisyon BT de hipometabolik bölgeyi göstermek Tedavide, cerrahi olarak çıkarılması Steroidlerin de palyasyon sağlamak için etkili olabilir

20 Miyelopati: Spinal kanala RT hasarı geçici veya kalıcı miyelopati biçiminde

21 Geçici miyelopati Lhermitte Bulgusu demiyelinizasyonun neden olduğu subakut bir tablo RT den yaklaşık 2 ay sonra başlar ve 6 ay içinde geçer, radyolojik olarak tanı bulgusu olmadığı gibi spesifik tedavisi de yoktur Hasta sert zeminde yürürken, otururken veya boynunu fleksiyona getirince aşağıya doğru yayılan elektrik şoku hissi ile kendini gösterir

22 Kronik progresif radyasyon miyeliti Nadir Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte intramedüller vasküler hasara bağlı nekroz ve ilerleyen demiyelinizasyon Parestezi ve duyusal değişiklikler, RT den 9-15 ay sonra başlar ve progrese olur Tanısal zorluklar nedeniyle sıklığı tam olarak bilinmemekte

23 Miyelopati gelişme riski artışı; yüksek fraksiyon dozu, total doz, kısa tedavi süresi ve özellikle 10 cm den daha uzun bir segmentin ışınlanması Sıklıkla histopatolojik tanı konmadığı için, nörolojik defisit düzeyinin, RT sahasında olması tanı koydurucudur BT ve MR da atrofik bölge Steroidlerin ve fizik tedavi faydalı olabilir Spesifik uzmanlar desteği

24 Nöroendokrin Sistem Bozuklukları: Hipotalomo-hipofizer bölgenin ışınlanması; nöroendokrin hasar Büyüme hormonu ve büyüme hormonu dışındaki tropinlerin yetmezliği

25 Büyüme Hormonu Kranyal RT sonrası en sık etkilenen hormondur Büyüme hormonu(bh) hipofiz kökenlidir, salınımı-baskılanması hipotalamusun kontrolü altında Çocukluk çağı beyin tümörü nedeniyle 18 Gy ve üzerinde RT gören çocuklarda sıklıkla 5 yıl içinde BH eksikliği görülmekte

26 Büyüme hızı normalin altında Yılda bir kez boy ölçümü(9-12 yaş arasında 6 aylık periyodlarla), Büyüme eğrilerinin takibi, Kemik yaşının takibi (9 yaşından sonra yılda bir kez), İnsülin uyarı testleri, Pulsatil BH analizi, Eksikliğinde replasman

27 Büyüme hormonu dışındaki tropinlerin yetmezliği:eşik doz yaklaşık 40 Gy dir Kranyal RT gören çocuklarda, hipotiroidizm, Luteinizan hormon ve östradiol yetmezliği Nazofarinks kanseri ve paranasal sinüs kanseri tedavisi görenlerde adrenokortikotropik hormon yetmezliği ve hiperprolaktinemi Tedavi öncesi hormon profiline bakılmalı, eğer klinik ihtiyaç yok ise 2-5 yılda bir kez tekrarlanmalıdır Replasman

28 Tiroid Fonksiyon Bozuklukları: Hipotalamus, hipofiz veya tiroid bezinin hasarı Santral yetmezlik, beyin tümörlerinde, beze bağlı olanlar boyun, servikal medulla ve Mantle RT si uygulananlarda Beyin tümörü nedeniyle kraniospinal RT gören çocuklarda, primer hipotiroidi görülme oranı %20, santral hipotiroidi ise %5

29 Tiroid bezinin 20 Gy ve üzerinde fraksiyone veya tüm vücut ışınlamalarında 7.5 Gy ve üzerinde doz alması Mekanizması tam olarak bilinmese de, follüküler hücre, vasküler yapı veya stroma hasarı

30 Hipotiroidi: Soğuk intoleransı, konstipasyon, kilo alma, kuru cilt, zayıf saçlar, menoraji, kas krampları veya genel kas güçsüzlüğü, mental gerilik, periorbital veya periferal ödem Klinik veya subklinik; subklinik hastaların % 4-79 unun klinik hipotiroidiye dönüşüyor Subklinik hipotiroidide, TSH yüksek, T3-T4 normal ve klinik bulgu yok Klinik hipotiroidide ise TSH yüksek, T3-T4 baskılanmış ve klinik bulgular eşlik eder

31 Hipotiroidi Radyoterapiden sonra geçen sürenin uzaması, total RT dozu, altta yatan malignite tipi ve tedavi sırasındaki yaş (erken yaşlarda düşük doz verilmesi nedeniyle risk düşer) RT sonrası 2-3. yılda en yüksek düzeyde İlk 10 yıl içinde yılda 1 kez serbest T4 ve TSH bakılmalı Yetmezlik tedavisi

32 Hipertiroidi Hipotiroidiye göre nadir Serbest T4 düzeyi ve radyoaktif iyot alımı artmış, TSH azalmış Tirotoksikoz bulguları en sık 2-5 yıl içinde görülür Tüm hastalar hipotiroidiye döner

33 İskelet sistemi ve vücut bütünlüğü üzerine yan etkiler

34 Radyasyonun kemik büyümesi üzerine etkisi açık Kemik büyümesindeki yavaşlama; büyüme kıkırdağındaki hücrelerin sayısının azalması, yaşayan hücrelerin matriks sentez yeteneğinin azalması, kalsifiye olamayan anormal matriks üretimi Histopatolojik olarak; tek fraksiyonda verilen 2-20 Gy kartilaj hücre proliferasyon inhibisyonu ve hücre sütünlarında düzensizlik

35 Işınlanan bölge hasarın niteliğini belirler; Epifizyal RT kondrogenezi; Diyafizyel RT periost aktivitesinde bozulması Metafizyel RT kalsifiye kemik ve kartilajda, kalsiyum absorsiyon sürecinde yetmezlik

36 Kemik büyümesinde gecikme Radyoterapi, uzun kemiklerde kemik boyunun kısalması, düz kemiklerde hipoplazi Hasarın derecesi; fraksiyon dozu, total doz, enerji, doz dağılımı, ışının absorbsiyon özellikleri, hangi kemiğin ışınlandığı ve epifizyal kıkırdağın ne kadarının alana dahil olduğu, RT sırasındaki yaş, diğer toksinlerin varlığı (KT, steroid)

37

38 Işınlama sonrası ekstremite boyunda ne kadar kısalma olacağı önceden bilinemez!!!! Ekstremitesine 20 Gy ve üzeri doz alan çocuklarda her iki ekstremitenin tedavi öncesi durumunu belirlemek için radyografi yapılmalı Takipte; ekstremite boyları yıllık olarak ölçülmeli, epifiz ise radyolojik olarak değerlendirilmeli

39 Spinal yan etkiler (skolyoz, kifoz, lordoz) Vertebralara ait hasarlar genellikle spinal ve flank RT nin yan etkisi Doz yanıt ilişkisi iyi bilinmekle birlikte 10 Gy nin altındaki dozlarda nadir, 20 Gy in üzerindeki dozlarda % 50 lere ulaşabilmekte Ortaya çıkışı için gerekli latent süre 1-15 yıl

40

41 Vertebra ışınlanacak hastalarda vertebranın tamamının ışın sahasına dahil edilmesi Büyüme tamamlana dek 3-6 aylık aralarla, sonra yılda 1 kez, oturarak ve ayakta boy ölçümü yapılmalı, Puberteye girerken spinal film çekilmeli ve gerektiğinde tekrarlanmalı Kurvatür hasarı tespit edilen hastalar, hemen ortopedik tedaviye yönlendirilmeli

42 Femur başı epifizinde erken kapanma 5 yaşın altında, 25 Gy ve üzerinde RT dozlar Nadir Radyoterapiye bağlı epifiz plağının yapısının bozulması Tedavi sırasında femur başı korunmalı

43

44 Eklem ağrısı Tedavi öncesi grafi ve ardından klinik gerekli durumlarda yine grafi çekilmesi Cerrahi ile ortopedik düzeltmedir

45 Avasküler nekroz Sebebi? Sıklığı %10 nun altında Özellikle femur ve humerus başında, RT den 2-3 yıl sonra görülür ve steroidler riski artırır Gy RT alan, ileri yaş ve erkek cinsiyette fazla

46

47

48 Eklem ağrısı ve kitle Radyografi ve BT ile tanı Tedavi semptomatik bakım, eklem rekonstrüksiyonu % 10 oranında malign dejenerasyon

49 Osteopeni Kemik-mineral yoğunluğu, normal popülasyona göre düşük olmakta Risk faktörleri; ileri çocuk çağında olmak, östrojen yetmezliği, kız cinsiyet, steroid kullanılması ve büyüme hormon yetmezliği

50 Prevalansı ve ciddiyeti?; 18 Gy in üzerinde sıklığı artar Fraktür ve ağrı Tanı;dual enerjili X-ray absorbsiyometri Test sıklığı? Kalsiyum desteği, egzersiz ve bifosfanat tedavisi

51 Kaslar, yumuşak dokular ve cilt Radyoterapinin kaslar, lifler, yağ, bağ dokusu ve cilt üzerine yapısal, işlevsel veya kozmetik olumsuz etkileri Alopesi, telenjiektazi, fibrozis Özellikle 40 Gy üzerindeki dozlarda; etki doz ile ilişkili

52

53 Boyun, kol ve bacak ve gövde adalelerinde gelişme geriliği Kız çocuklarda meme dokusunda gelişme geriliği Ciltte fibroz,telenjiektazi, atrofi, kalıcı alopesi, ve pigmentasyon Yılda 1 muayene, bölge güneş ışığı ve travmadan uzak tutulmalı

54 Obesite Çocukluk döneminde ALL tedavisi görmüş erişkinlerde obesite prevalansında artış Endokrin sebepler, hiperinsulinemi, bozulmuş glukoz toleransı Risk faktörleri; kraniyal RT, kız cinsiyet ve tedavi yaşı Gy ve üzerindeki dozların obesite görülme sıklığını artar Aile ve hasta, diet ve egzersiz konusunda uyarılmalı ve yılda 1 kez düzenli kilo takibinin yapılmalı

55 Kardiak yan etkiler Radyoterapiye bağlı kardiak hasar insidansını kesin olarak belirlemek mümkün değil Kardiak toksisitesi çok iyi bilinen antrasiklinli KT almadan sadece torasik RT alan çocuk sayısı çok az Total doz, fraksiyon dozu, volüm, yaş, kilo, kan basıncı, aile hikayesi, lipoprotein düzeyi, sigara alışkanlığı ve KT etkili

56 Perikarditis RT ye bağlı chronic effusive-constructive pericarditis % Gy ve üzeri doz alanlarda görülme riski fazla Halsizlik, egzersiz dispnesi, göğüs ağrısı, siyanoz, asit, periferal ödem, hipotansiyon, kalp seslerinin derinleşmesi, venöz distansiyon ve paradoks nabız

57 EKG de ST-T değişiklileri ve voltaj düşüklüğü Takibinde, tedaviden önce ve sonrasında 3-5 yıl aralarla EKG, ekokardiyogram ve akciğer grafisi Semptomatik hastalarda; diürez ve perikardı soyma

58 Myokardiopati Sadece RT ye bağlı 35 Gy ve üzerindeki dozlarda, antrasiklin alanlarda ise 25 Gy ve üzerindeki dozlarda Doksorubisinin kümülatif dozu mg/m 2 dan çok olanlarda, kızlarda, RT sırasında küçük yaşta olanlarda ve RT den sonraki süre arttıkça, görülme oranı artar Dexrazaxone, profilaktik bir ajan

59 Halsizlik, öksürük, egzersiz dispnesi, periferal ödem, HT, takipne, kardiomegali, hepatomegali, senkop, ve aritmiler Risk faktörlerine göre, tedavi öncesi ve 1-5 yıl aralarla EKG, ekokardiyogram, radyonüklid anjiogram ve akciğer grafisi Tedavisi kalp yetmezliği tedavisi şeklinde Hasta ve aileler, alkol ve sigara kullanımı, gebelik ve anestezilerin riski artırabileceği konusunda bilgilendirilmeli

60 Kapak hastalıkları: Kardiak bölgeye 35 Gy ve üzerinde doz alan hastaların otopsi serilerinde, yaklaşık %80 oranında fibröz kapak hastalıgı En sık mitral kapak, ardında aort ve triküspit

61 Lezyon sık görülmekle birlikte, nadiren semptomatik Güçsüzlük, öksürük, egzersiz dispnesi ve yeni üfürümler Tedavi öncesi ve ardında 3-5 yılda bir kez ekokardiyogram ve akciğer grafisi Dental prosedürler ve cerrahi öncesi, penisilin profilaksisi Kapak değişim ameliyatının başarısının düşük olduğunu belirten yayınlar mevcut

62 Aritmi 40 Gy ve üzerinde doz alanlarda atrioventriküler(av) sinüsün fibrozuna bağlı AV blok Nadir Latent süre 10 yıl

63 Koroner arter hastalığı Endotel hasarı, mikrovasküler obliterasyon ve büyük damarlarda ateroskleroza bağlı iskemik kalp hastalığı Torasik RT nin tek ön sahadan yapılması, fraksiyon dozu ve total doz etkili En sık; sol ana, sol inen arterin inen ucu ve sağ koroner arter

64 30 Gy eşik doz Göğüs ağrısı, nefes darlığı, hipotansiyon ve aritmi Takip; tedavi öncesi ve 3 yılda 1 EKG tedavi öncesi ve 3-5 yıl aralarla talyum sintigrafisi Hastalara ve ailelerine hiperkolesterolemi, sigara, obezite, hipertansiyon, aile hikayesi ve diabetin oluşma riskini artırdığı söylenmeli

65 Akciğer Üzerine Yan Etkiler Radyoterapi hasarı için; tip 1-2 pnomositler, endotel hücreleri, fibrositler ve makrofajlar hedef hücreler Pulmoner RT dozunun Gy i geçmemeli İlk 24 saatte eksudatif faz

66 Eksudatif fazdan yaklaşık 2-6 ay sonra alveoler alanlara tip 2 alveoler hücrelerin ve protein kaçaklarının birikmesi sonucu proliferasyon fazı İntersitisyel ödem, kollojen fibrillerinin içinde organize olarak alveoler septanın incelmesi ve sülfaktan sentezinde bozulma klinik pnömoni

67 Tedaviden en erken 6 ay sonra (sıklıkla 1-2 yıl) fibrotik faz Alveoler septa fibrotik bir hal alır Kronik solunum hasarı oturmaya başlar Alveoler kollapsa kapiller kayıplar eşlik eder

68

69 Çoğu hasta asemptomatik Dispne, ortopne, siyanoz veya kor pulmonale ile ortaya çıkan kronik solunum yolu bozukluğu Bleomisin, siklofosfamid ve vinkristin gibi ajanlar hasarın görülme sıklığı ve ciddiyetini artırır

70 Tedavi öncesi, akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri yapılmalı, daha sık yapılmasına ihtiyaç yoksa 3-5 yılda bir tekrarlanmalı Steroidler rahatlatıcı Hasta ve ailesi sigara, enfeksiyon ve aşırı hidrasyonun risk faktörü olduğu yönünde bilgilendirilmelidir

71 Üreme ve Genital Sistem Yan Etkileri

72 Over Yapısal veya hormonal nedenlerle seksüel fonksiyonlar ve üreme kapasitesi bozubilir RT dozunun yanı sıra, alınan KT nin de etkisi unutulmamalı Küçük folikül sayısında azalma, matürasyonda bozulma, kortikal fibroz ve atrofi, genel hipoplazi ve kapsül hyelinizasyonun Eşik doz, 4-12 Gy dir

73 Çocuğun yaşı arttıkça tolerans azalmakta Saçılmış dozlar da etkili Medial (% 8-10) ve lateral transpozisyon (% 4-5) over dozunu azaltabilir Puberte girişi veya 12 yaşında LH, FSH ve östrodiole bakılmalı Hormon replasman tedavisi

74 Testis: Radyoterapinin infertiliteye neden olduğu çok açıktır 15 cgy dozların bile sperm yapımını baskıladığı gösterilmiş (RT den 3-6 hafta sonra başlar ve 1-3 yıla kadar sürebilir) 2-3 Gy de maturasyonun durması, 4-6 Gy de geri dönüşsüz hasar

75 Mantle ve paraaortik bölgeden ışınlanan çocuklarda testis dozları göz ardı edilebilir Pelvik bölge RT si alanlarda, koruma yokken % 3-10, koruma varken % 1 doz LH, FSH, testesteron düzeyi ve sperm analizi; pubertede veya 13 yaşında bakılmalı ve 3 yılda bir tekrarlanmalı Hasta ve aileleri infertilite riski yönünden uyarılmalı gerekirse sperm bankasına sperm vermeleri önerilmeli

76 İyileşen çocuklarımız büyüdü ve bebek sahibi olmak istiyorlar; Kanser tedavisi gören birçok hasta, fertil kalabilmekte Gebeliğe karar verildiğinde, kanser yinelemesi ve genetik hastalıklar açısından danışmanlık almalı

77 Diafragma altına RT alan kadınlarda; erken doğum, düşük doğum ağırlığı, ölü doğum oranı arttışı Uterus puberte öncesi 20 Gy, sonrası ise Gy dozu tolere edebilir Hormonoterapiye rağmen uterusta %40 oranında küçülme Hastanın ve ailenin bilgilendirilmesi, gebelik sırasında önlem alınmasını akılda tutar

78 Erkek sağ kalanlardan olan bebeklerde ise canlı doğum sonuçları arasında normal popülasyonla karşılaştırıldığında anlamlı fark görülmemiş

79 Her iki cinsiyet için; sağ kalan kanser hastalarının çocuklarında Sitogenetik sendrom, tek gen defektleri ve basit malformasyonalar genel popülasyona yakın oranda görülmüş

80 Vajina 40 Gy ve üzerindeki dozlar vajina gelişiminde bozulma ve fibroza neden olabilir Ağrılı koitus Puberte boyunca pelvik muayenelerinin düzenli yapılması, gerektiğinde dilatasyon ve rekonstrüksiyon operasyonları önerilmeli

81 Prostat Gy RT dozları parostat gelişimini azaltıp, atrofisine neden olabilir Prostat glandın boyutu ve semen kalitesi takip edilmeli, prostat kanseri riski için PSA takibi yapılmalı Seminal sıvı yetmezliğine sekonder kısırlık riski olabileceği unutulmamalı

82 Üriner Sistem Yan Etkileri

83 Böbrekler Radyasyon nefropatisinin insidansı hakkında kesin veri yok Böbrek dozu, sadece RT uygulananlarda Gy, KT ile birlikte Gy i geçmemeli

84 Böbrek hasarı 3 fazlıdır Erken yan etkiler; ilk 6 ay içinde, nadiren semptomatik ve glomerüler filtrasyon hızı çok düşmüş olabilir Sub-akut dönem; 6-12 ay içinde Egzersiz dispnesi, baş ağrısı, diz ödemi, anemi, HT, üre yüksekliği ve albuminüri Kronik üremi, sol ventriküler yetmezlik, pulmoner ödem, plevral efüzyon ve hepatik konjesyon nedeniyle ölüm Kronik dönem; En erken 18 ay sonra Ilımlı ilerlerse, orta düzeyde olmak üzere; HT, proteinüri, üremi ve pyelogramda renal atrofi Çok daha şiddetli bulgular ölümle sonuçlabilir

85 Böbrek hasarı asıl olarak tubüler yapılarda meydana gelir, sekonder nefron ve parankimal hücrelerde kayıp Arteriyollerde dejenerasyon ve skleroz, glomerül ve tubüler yapılarda oklüzyon ve dejenerasyon, bazal membranda daralma, intertisyel dokuda artma, hyalinizasyon ve fibrozis

86 Tedavi öncesi ve yılda 1 kez, kan basıncı, kilo, boy, kanda; hemoglobin, hematokrit, üre, kreatin, BUN, kreatin klirensi ve idrar değerlendirilmesi Hasta ve aile, tuzsuz, düşük protein içeren diyet için uyarılmalı Şiddetine göre tedavi yapılır, dializ veya renal transplantasyon

87 Mesane Puberta öncesi 30 Gy, puberta sonrası 50 Gy geç hipoplazi ve fibroz Sık idrara çıkma, idrar kaçırma ve disüri Yılda 1 kez idrar takibi, mesanenin volümetrik ölçümü (USG) ve IVP 2 ardışık analizde hematüri varsa sistoskopi Egzersiz ile mesane kapasitesinin arttırılabilir, yetersiz kalıyorsa cerrahi tedaviler uygulanabilir

88 Üretra 50 Gy den yüksek dozlar üretreda fibrozise sekonder daralma İdrar akışında bozulma, disüri ve sık idrar yolu enfeksiyonu İdrar yolu enfeksiyonu için proflaktik tedaviler ve düzeltme cerrahileri yapılabilir

89 Gastrointestinal Sistem Yan Etkileri

90 Karaciğer Radyasyon hepatopatisi oluşma sıklığı ve ciddiyeti, kümülatif RT dozu ve ışınlanan volüm ile yakın ilgili Sadece RT uygulanan hastalarda tüm karaciğer (KC) dozu Gy üzerinde olmamalı Küçük volümler, daha yüksek dozları tolere edebilir Kemoterapi alan hastalarda, Gy de hasar oluşabileceği için bu hastalarda dozlar 12 Gy in altında tutulmalı

91 Karaciğerde geç hasar, genellikle 3 ay sonra görülmeye başlar Veno-Oklüziv Hastalık santral vende oklüzyon ve obliterasyon, hepatik lobüllerde konjesyon ve hepatositlerde sekonder nekroz ile karakterize Yılda 1 kez kilo-boy ölçümü ve hemogram bakısı, 2-5 yıl aralarla karaciğer fonksiyon testleri Gerekli durumlarda, hepatik görüntüleme, KC biyopsisi ve endoskopi gibi ileri tetkikler

92 İnce ve Kalın Barsaklar Pelvik RT nin en önemli mortalite ve morbidite nedenidir 40 Gy barsaklarda yapışıklıklar ve perforasyon Radyoterapi ve KT nin birlikte kullanılması, pelvisin inflamatuar hastalık veya geçirilmiş operasyonlar

93 Patolojik olarak; Barsak kalınlaşmış, grimtrak beyaz renkte, sıklıkla stenoz ile birlikte ve serozada telenjiektazi Submukozadaki arteriollerin endotel hücrelerinde dejenerasyon Bazı damarlarda fibrinoid dejenerasyon ve trombozis Kriptler atrofiye uğrayabilir ve sıklıkla lenfatik dilatasyon eşlik eder Kronik ülserasyon, abse ve fistül oluşumu Düz kasların dejenerasyonu ve fibroblastların proliferasyonu sonucu barsak fibrozu

94 Kronik semptomlar, 6-12 ay hatta yıllar sonra görülebilir Bulantı-kusma, abdominal distansiyon, psödo-obstrüksiyon bulguları, kilo kaybı ve büyümede azalma Primer malignitenin yinelemesi ile ayırıcı tanının yapılması çok önemli Yılda 1 kez kilo, boy, hemogram, serum proteinlerine bakılmalı Yan etkilerin derecesine göre, uygun diyet veya cerrahi tedaviye değin uzanan geniş bir tedavi yelpazesi

95 Kemik İliği Hasarı Kemik iliği (Kİ), radyasyona oldukça duyarlıdır Işınlanan Kİ hiposellüler Progenitör hücrelerin ve olgun hücrelerin direkt kaybı, stroma ve mikrosirkülasyonun bozulması ile meydana gelmekte Kemik iliğinin RT ye cevabı, çocuklarda yetişkinlerden daha farklıdır; çocuklarda daha fazla bölgede Kİ aktiftir Çocuklarda Kİ nin kendini daha hızlı toparlar?

96

97 Tek fraksiyonda 20 Gy, fraksiyone 50 Gy total aplazi 40 Gy ışınlanan Kİ nin yaklaşık %85 inormale dönebilir ve bunun yaklaşık %55 inin fonksiyonlarını tam olarak geri kazanabilir Rejenerasyon kapasitesi, ışınlanan Kİ volümünden etkilenir Kemik iliğinin fonksiyonunu geri kazanması 1-5 yıl alabilir

98 Tedavi öncesi ve 1-2 yıl aralarla hemogram Gerekli durumlarda, MR veya Kİ biyopsisi gibi ileri tetkiklerden faydalanmak mümkün

99 Radyasyona Bağlı Göz Yan Etkileri Gözde görülebilecek geç yan etkiler en erken 6 ay sonra görülebilir Retinopati, optik nöropati, göz yaşı bezinde atrofi, göz yaşı kanalında stenoz, glokom, katarakt, korneal vaskülarizasyon, konjonktival telenjiektazi ve göz kapağı atrofisi Gy fraksiyone dozlar Lens diğer göz yapılarından daha duyarlı,katarakt; fraksiyone verilen Gy, tek doz verilen 2-8 Gy

100 1-2 yıl aralarla düzenli göz muayeneleri yapılmalı ve yapay gözyaşı sıvıları önerilmeli Gerek çocuk gerekse aile bu bölgede ülserasyon veya nekroz oluşabileceği yönünden uyarılmalı, UV, kimyasal iritanlar ve travmadan kaçınılmalı

101 Radyasyona Bağlı Kulak Yan Etkileri 50 Gy fraksiyone dozlarda, temporal kemik ve çevresindeki yumuşak dokuda kalıcı hasar Temporal kemikte nekroz görülmesi yeni teknikler uygulanmaya başladıktan sonra oldukça nadir Dış kulak yolunda ve timpanik membranı saran epitelde incelme, seroma kanallarında atrofi ve kıl föllüküllerinin kaybı Otik antibiotikler ve steroidlere ihtiyaç duyan eksternel otit Tedaviden önce ve sonrasında yılda 1 defa tirismus yönünden bakısı ve fizik tedavirehabilitasyon programına alınması

102 Sensorinöral işitme kaybı, 60 Gy üzerindeki dozlarda kohlea hasarına bağlı, yaklaşık %25 oranında Sisplatin alınması oluşma riskini arttırır ve görülmesi için gerekli dozu Gy düzeylerine çeker İşitme kaybı yanı sıra bu çocuklarda, tinnitus ve vertigoya rastlanabilir Temporal kemik ve çevresine RT alması planlanan çocuklara tedavi öncesi ve 2-3 yıl aralarla odyogram, yılda 1 kez otoskopik bakı yapılmalı

103 Dişlerde Görülen Yan Etkiler Diş hasarı, kozmetik ve fonksiyonel yönden oldukça morbit Hasarın sıklığı ve derecesi, tedavi sırasındaki yaş (3 yaş) ve verilen doz Diş ve tükrük bezlerine, Gy fraksiyone RT kalıcı dişlerin yapısında bozulma ve maksillofasiyal kemiklerde deformiteler 40 Gy in üzerindeki dozlarda ise mandibular ve maksiller hipoplazi, hipodonti, mikrodonti, köklerde hasar ve diş çürüklerinde artmayı kapsayan çok daha geç etkiler

104 Tükrük Bezlerinde Görülen Yan Etkiler Tükrük akımının miktarında ve kalitesinde bozukluk Tükrük bezleri, 20 Gy ışınlandığında, asiner hücreler ve bağ dokusu kaybı Parotis ve submandibular bezler (majör tükrük bezleri) Gy ışınlanırsa kalıcı ağız kuruluğu Ağız kuruluğuna sekonder tat alma bozukluğu, diş çürümesi ve ağızda kandidiazis Kemoterapinin de diş hasarı oluşma sıklığı ve ciddiyetini arttırdığı bilinmekte

105 Takip; Tedavi öncesi dişlerin topografik grafisinin çekilmesi, diş muayenesinin 6 ayda 1 yapılarak olası çürük, peridontal hastalık ve gingivitisin erken yakalanması çok önemli Çocukların ve ailelerin ağız ve diş bakımı yönünden uyarılması ve dişlere florid desteği Tedavi öncesi tükrük bezlerinin fonksiyonlarının ölçümü mutlaka yapılmalı ve tekrarlanmalıdır

106 Çocukların sevdiği bol karbonhidratlı diyetlerin diş hasarını arttıracağı unutulmamalı Diş tedavisinin tecrübeli merkezlerde yapılması Tedavi sırasında enfeksiyon riskinin artacağı için antibioterapi verilmesine özen gösterilmeli Ağız kuruluğu olan çocuklarda pilokarpin tedavisi minimal terleme yan etkisine rağmen oldukça tatmin edici sonuçlar göstermekte

107 Psikolojik Yan Etkiler

108 Uzun ve yoğun tedavi, komplikasyonlar, nörolojik ve fiziksel işlev bozuklukları Sadece RT ile ilişkilendirmek mümkün değil, Hekimlerin bu konuda duyarlı olması Kısa ve az yoğun tedaviler alan hastalarda sorun sıklığı ve ciddiyeti az

109 Düşük sosyoekonomik düzeyde olanlarda, Normal hayatında çeşitli stres faktörü bulunanlarda, Sosyal yaşamdan kopmuş olanlarda Destek almayanlarda semptomlarda

110 Kanser tedavisi gören çocuklar erişkin döneme geldiklerinde; Kendi yaş grubundaki normal bireylerle karşılaştırıldıklarında, özgüven ve kendine yetebilme duygusunda azalma, anksiyete ve depresyon artma

111 Hastalarda ve ailelerinde posttravmatik stres sendromu da görülmekte Posttravmatik stres sendromunda, yoğun korku, öfke, mutsuzluk, aynı olayların sürekli yaşanacağı hissi, olayı hatırlatan yerlerden ve insanlardan kaçınma, duyarsızlık, uyku bozukluğu ve dikkat bozukluğu

112 Sonuç olarak, Yaşam şekli ve dikkat edeceği konular Hasta ve ailesi Düzenli psikolojik destek verilmeli ŞART!!!!!!

113 İkincil Kanserler Gerek genetik yatkınlık gerekse RT ve KT nin olası yan etkileri nedeniyle ikincil kanser gelişme(ikg) sıklığında artış Primer tümör tipi, tedavinin erken yaşta yapılması, cinsiyet ve tedavi şekli İKG de etkili İkincil kanserlerin etiyolojisini kesin olarak ayırmak mümkün değil RT ye sekonder olabileceği düşünülen spesifik örnekler

114 Kemik tümörleri ve Sarkomlar Kemik tümörü ve sarkom gelişme riski verilen dozla ilişkili Radyasyon alanında kemik tümörü ve sarkomlar tipik olarak 10 yıllık latent dönemden Radyasyon alanında gelişir, spontan gelişenlerden çok daha agresif olabilir ve genellikle tedavilere cevapları kötü

115

116 Meme Kanseri Hodgkin Lenfoma tedavisi görenlerde yıllık latent dönemden sonra Risk doz ile artar RT alanın içinde ve kenarında oluşur Pubertadan- 25 yaşına kadar yıllık, daha sonra 6 ayda bir fizik muayene ile değerlendirilmeleri RT sonrası 8. yılda veya 25 yaşından itibaren mamogram ve MRI ile takip edilmeleri önerilmekte Takipte yaşın üst limite ait kesin veriler yoktur

117 Tiroid Kanseri Boyun bölgesine RT uygulanan nazofarinks kanseri, lenfoma, sarkom ve kraniospinal RT gören hastalarda tiroid kanseri görülme oranında artış Genellikle yıllık latent dönem Erken yaşta radyasyon maruziyeti ve kızlarda risk daha yüksek Doz-yanıt ilişkisi kesin bilinmemekle birlikte 25 Gy dozlarda bildirilmiş Tiroid muayenesinin yıllık olarak yapılması önerilir.

118 Beyin Tümörleri Beyin, baş-boyun bölgesi tümörleri, ALL, total vücut ışınlaması nedeniyle beyni radyasyona maruz kalan çocuklarda geç dönemde, beyin tümörlerinin görülme sıklığında artış görülebilmekte Tedavi sırasında 6 yaşın altında olanlarda ve yandaş genetik anomaliler taşıyanlarda görülme oranı artabilir Çocukların, yıllık nörolojik muayenelerinin yapılması ve semptomatik olanlarda MR çekilmesi tanıda önem taşımaktadır

119 Akciğer Kanseri Özellikle Hodgkin s lenfoma nedeniyle toraks RT görenlerde Relative risk, Sigara riski arttırır

120 Sonuç olarak; Kanser tedavisi, uzun soluklu bir tedavidir Tedavi öncesinde ve sonrasında sistemik muayenelerinin düzenli yapılması, olası yan etkiler için çocukların ve ailelerinin aydınlatılması gerekmektedir Hedef; yan etkilerin oluşmasının önlenmesi veya erken tanı-erken tedavi

121 Kaynaklar; D.L Friedman and L.S Constine; Late effects of cancer treatment. In: Pediatric Radiation Oncology. 4th-5th; eds: Halperin E, Constine L, Tarbell N, Kun L. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2005 Perez CA, Brady LW, eds. Principles and practice of radiation oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 2007;

122 Teşekkürler..