Kronik adenotonsillitli olgularda adenoid ve tonsil merkez kültürlerinin karfl laflt r lmas

Transkript

1 Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2003;10(3): KL N K ARAfiTIRMA Kronik adenotonsillitli olgularda adenoid ve tonsil merkez kültürlerinin karfl laflt r lmas Comparison of adenoid and tonsil core cultures in chronic adenotonsillitis Dr. Sinan KOCATÜRK, 1 Dr. Tayfur DEM RAY, 2 Dr. Arma an NCESULU, 1 Dr. Ebru KANDIRALI, 2 Dr. Ünsal ERKAM, 1 Dr. Ali MERT 2 Amaç: Kronik adenotonsillitli hastalarda tonsil ve adenoid merkez kültürleri karfl laflt r ld ve beta laktamaz üreten bakteriler belirlendi. Hastalar ve Yöntemler: Kronik adenotonsillitli 32 hastaya (21 erkek, 11 k z; ort. yafl 5) elektif adenotonsillektomi yap ld. Tonsil ve adenoid dokusundan steril flartlarda al nm fl merkez sürüntü kültürleri, aerobik üreme için %5 oran nda koyun kanl agar, eosin metilen mavi agar, çikolatal agar besiyerlerine ekildi. Patojen bakterilerde beta-laktamaz üretme oranlar incelendi. Bulgular: Tonsil ve adenoid merkez kültürlerinde en s k rastlanan patojen Staphylococcus aureus o l a r a k belirlendi. Tonsil merkez kültürlerinde üreyen 27, adenoid merkez kültürlerinde üreyen 22 patojenin 20 s i n i n (%75) ayn oldu u görüldü. Beta-laktamaz üreten bakterilerin oran, tonsil merkez kültürlerinde %44, adenoid merkez kültürlerinde %41 bulundu. S. aureus un tonsil merkez kültürlerinde %88, adenoid merkez kültürlerinde %100 oran nda beta-laktamaz üretti i görüldü. Sonuç: Kronik tonsillitte yüzey ve merkez kültürlerinden elde edilen farkl etkenler, hastal n etyopatogenezi ve tedavisi yönünden önemli olabilir. Ayr ca kronik tonsillit ve adenoidit etkenleri birbirine benzemektedir. Anahtar Sözcükler: Adenoid/cerrahi/mikrobiyoloji; antibiyotik; bakteri/izolasyon ve purifikasyon; bakteriyel enfeksiyon; betalaktamaz; çocuk; Staphylococcus aureus; tonsil/mikrobiyoloji; tonsillektomi; tonsillit/mikrobiyoloji/ilaç tedavisi/cerrahi. Obje c t i v e s : Tonsil and adenoid core cultures were compared and beta-lactamase producing bacteria were determined in patients with chronic adenotonsillitis. Patients and Methods: Thirty-two patients (21 boys, 11 girls; mean age 5 years) with chronic adenotonsillitis underwent elective adenotonsillectomy. The core swaps of tonsil and adenoid tissues were obtained under sterile conditions and were inoculated in %5 sheep blood agar, eosin methylene blue agar, and chocolate agar plates. The frequency of beta-lactamase producing isolates were assessed. Results: Staphylococcus aureus was the most common pathogen both in tonsil and adenoid core cultures. Among pathogenic bacteria isolated from tonsil (n=27) and adeonid (n=22) cultures, the same strains were isolated in 20 cultures (75%). The frequencies of beta-lactamase producing bacteria were 44% and 41% in tonsil and adenoid core cultures, respectively. S. aureus w a s associated with beta-lactamase production in 88% and 100% in tonsil and adenoid tissues, respectively. C o n c l u s i o n : D i fferences between tonsil surface and core bacterial flora may have implications in the etiopathogenesis and treatment of chronic tonsillitis. The range of species isolated seems to be similar for both chronic tonsillitis and adenoiditis. Key Words: Adenoids/surgery/microbiology; antibiotics; bacteria/isolation & purification; bacterial infections; beta-lactamases; child; Staphylococcus aureus; tonsil/microbiology; tonsillectomy; tonsillitis/microbiology/drug therapy/surgery. SSK Ankara E itim Hastanesi, 1 2. KBB Hastal klar Klini i, 2 Mikrobiyoloji Klini i, Ankara. Dergiye gelifl tarihi: 12 Ekim Düzeltme iste i: 1 Ocak Yay n için kabul tarihi: 19 Mart letiflim adresi: Dr. Sinan Kocatürk. Ilgaz Sok. 3/5, Gaziosmanpafla, Ankara. Tel: Faks: e-posta: sinankocaturk@yahoo.com 105 Departments of 1 Otolaryngology (2nd) and 2 Microbiology, SSK Ankara Training Hospital, Ankara, Turkey. Received: October 12, Request for revision: January 1, Accepted for publication: March 19, Correspondence: Dr. Sinan Kocatürk. Ilgaz Sok. 3/5, Gaziosmanpafla, Ankara, Turkey. Tel: Fax: sinankocaturk@yahoo.com

2 Adenotonsillektomi ameliyat, bakterinin antibiyotik tedavisiyle yok edilemedi i olgularda, enfeksiyon oda n ortadan kald rmak ya da hava yolunu rahatlatmak amac yla yap lmaktad r. [1,2] Waldeyer halkas n oluflturan lenfoid yap lar (palatin tonsiller, lingual tonsil, adenoid ve Rosenmüller fossadaki lenfoid dokular) üst solunum yolu enfeksiyonlar na karfl koruyucu bir rol oynarlar. Ancak, bu yap lar kronikleflen enfeksiyonlarda patojen bakteri kayna na dönüflebilir. [3] Tekrarlayan tonsillitli hastalardan al nan merkez (core) kültürlerinde non-enflame tonsil kültürlerine k yasla çok daha yüksek oranda beta-laktamaz üreten bakteriler [4] ve daha yüksek oranda patojen mikroorganizmalar oldu u belirlenmifltir. [5,6] Waldeyer halkas n oluflturan elemanlar n birbiriyle ba lant s sonucunda, enfeksiyonun lenfoid yap lar aras nda yay labilece i unutulmamal d r. [7] Bu durumda, Waldeyer halkas n oluflturan tüm lenfoid dokular n tedavi edilmesi düflünülebilir. Waldeyer halkas ndaki enflamasyon bölgesi enfeksiyonun as l kayna olabilece i gibi, ço u durumda hastal n etkiledi i semptomlu bir bölge olarak da karfl m za ç kabilir. [7] Antibiyotiklerin enfeksiyonu ortadan kald ramamas yanl fl antibiyotik seçimiyle, tedavi süresiyle, tekrarlayan antibiyotik uygulamalar n n mikrofloray bozmas yla ve sonuçta beta-laktamaz üreten bakterilerin art fl yla aç klanabilir. Beta-laktamaz üreten bakteriler, enfeksiyon bölgesinde penisilin antibiyotikleri etkisiz hale getirerek, hem kendilerini, hem de A grubu beta-hemolitik streptokoklar özellikle penisilin etkisine karfl korumaktad r. [2,8] Bu bak mdan tedavi bafllang c nda etken patojenin do ru saptanmas ve etkili antibiyotik tedavisiyle cerrahi tedavi gere i azalabilecektir. Bu çal flmada, tekrarlayan enfeksiyon nedeniyle adenotonsillektomi uygulanan olgularda adenoid ve tonsil merkez floralar n n ve beta-laktamaz üreten bakteri oranlar n n belirlenmesi amaçland. HASTALAR VE YÖNTEMLER Klini imizde Mart 2002-Eylül 2002 tarihleri aras nda, kronik tekrarlayan tonsillit ve adenoidit tan s yla elektif adenotonsillektomi uygulanan 32 hasta (21 erkek, 11 k z; ort. yafl 5) çal flmaya al nd. En az iki y l süreyle, y lda en az befl kez tonsillit ata geçiren; yüksek atefl, a r, tonsiller hipertrofi ve k zar kl k flikayeti olan; servikal lenfadenopati ve tekrarlayan antibiyotik tedavisine ra men flikayetleri geçmeyen hastalara tonsillektomi uyguland. Koanalar t kayarak solunum s k nt s na neden olacak büyüklükte adenoidi olan olgularda ise adenoidektomi uyguland. Çal flmaya al nan hastalar n ameliyattan dört hafta öncesine kadar tonsillit ata veya üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmemifl ve en az 20 gün öncesine kadar herhangi bir nedenle antibiyotik kullanmam fl olmas na dikkat edildi. To n s i l l e r, adenoid dokusu ve adenoid küre t i y l e birlikte, klasik diseksiyon yöntemi kullan larak ç kar ld ktan sonra, d fl k s mlar nda kontaminasyonun önlenmesi amac yla povidon-iodin s v s nda saniye bekletildi ve steril serum fizyolojik ile y kand. A rd ndan, tonsil ve adenoid dokular steril bistüri yard m yla ikiye ayr ld ve merkez sürüntü kültürleri steril pamuklu çubuklarla al nd. [ 9, 10 ] Yar m saat içinde m i k robiyoloji laboratuvar na ulaflt r lan materyaller, Haemophilus spp., Neisseria spp., Moraxella spp. gibi mikro o rganizmalar için standart kabul edilen %5 koyun kanl agar, eosin metilen mavisi agar ve çikolata agar besiyerlerine ekildi. [ 11,12] Ü re m e l e r, %10 oran ndaki C O 2 li ortamda 35 C de, saat inkübasyon sonras nda standart mikrobiyolojik yöntemler kullan larak de erlendirildi. Besiyerlerinde üreyen patojen mikroo rganizmalar için Müller-Hinton besiyerleri kullan larak, Bauer Kirby disk-difüzyon yöntemiyle antibiyotik duyarl l k testi uyguland. BULGULAR Yirmi hastan n (%62.5) tonsil, 17 hastan n (%53) adenoid merkez kültürlerinde patojen mikroorganizma elde edildi. Tonsil merkez kültürlerinde alt (%18), adenoid merkez kültürlerinde befl olguda (%16) polimikrobiyal üreme saptand (Tablo I). Tonsil ve adenoid merkez kültürlerinde en s k üretilen bakterilerin s ras yla Staphylococcus aureus, alfa-hemolitik streptokoklar, grup A beta-hemolitik streptokoklar ve Haemophilus influenzae oldu u görüldü. Tonsil kültürlerinden izole edilen 27 mikroorganizman n 11 inde (%41), adenoid kültürlerinden izole edilen 22 mikroorganizman n dokuzunda (%41) beta-laktamaz saptand. Tonsil kültüründe stafilokok saptanan olgular n %89 unda (8/9), H. influen - zae saptanan olgular n %60 nda (3/5) beta-laktamaz üredi. Adenoid kültürlerinde ise bu oranlar s ras yla %100 ve %50 bulundu. 106

3 TABLO I TONS L VE ADENO D MERKEZ KÜLTÜRLER NDE ÜREYEN PATOJEN M KROORGAN ZMALAR Tonsil merkez sürüntü Adenoid merkez sürüntü Olgu say s Üreme yok Üreme yok 12 S. aureus S. aureus 6 S. aureus Üreme yok 1 S. aureus+gabhs S. aureus+gabhs 1 S. aureus+alfa-hemolitik streptokok S. aureus+alfa-hemolitik streptokok 1 H. influenzae H. influenzae 2 H. influenzae Üreme yok 1 H. influenzae+gabhs H. influenzae+gabhs 1 H. influenzae+gabhs+ H. influenzae+ alfa-hemolitik streptokok alfa-hemolitik streptokok 1 Alfa-hemolitik streptokok Alfa-hemolitik streptokok 2 GABHS GABHS 2 GABHS+Alfa-hemolitik streptokok Üreme yok 1 GABHS+Alfa-hemolitik streptokok GABHS+Alfa-hemolitik streptokok 1 GABHS: A grubu beta-hemolitik streptokok Tonsil merkez kültürlerinden elde edilen toplam 27 mikro o rganizman n 20 si (%75) adenoid merkez kültürlerinde de elde edildi; adenoid merkez kültürlerinde üreyen 22 mikro o rg a n i z m a n n tamam (%100) tonsil merkez kültürlerinden de elde edildi. TARTIfiMA Tekrarlayan adenotonsillitli çocuklarda yap lan merkez kültür çal flmalar nda, hem tonsil [ 9, 13 ] h e m de adenoid [ 9, 14 ] dokusunda polimikrobiyal aero b i k flora belirlenmifltir. Çal flmam zda, alt olgunun (%19) tonsil, befl olgunun (%16) adenoid merkez kültürlerinde polimikrobiyal flora saptand. Çal flmam zda her iki dokuda da en s k karfl laflt m z patojen S. aure u s idi. Brook ve Shah [ 9 ] da, çal flmam zda kullan lan ekim yöntemiyle, olgular nda p o l i m i k robiyal flora saptam fllar ve en s k S. aure u s ve M. catarrh a l i s ile karfl laflm fllard r. Gaffney ve a r k. [ 10 ] tonsil kültürleri içinde en s k H. influenzae v e S. aure u s s a p t a m fl l a rd r. En s k karfl lafl lan mikroo rganizmalar bölgeler, flehirler, hastaneler aras nda farkl l k göstere b i l i r. Bu durumdan yafl, sosyoekonomik durum, o bölgede tercih edilen antibiyotiklerin floraya etkisi gibi çoklu parametreler sorumlu olabilece i gibi farkl ekim yöntemlerinin de sonuçlara etkisi olabilir. Ancak, yapt m z literatür araflt rmas nda farkl kültür alma yöntemlerinin (sürüntü, do rudan dokudan üretim, vb.) duyarl l klar n karfl laflt ran bir çal flmaya rastlam a d k. Beta-laktamaz üreten bakterilerin tonsil ve adenoid merkez kültürlerinde belirlenmesi, kronik enfeksiyonun devam etti ini ve bu patojenlerin penisilinin antibiyotik etkisinden korunabildi ini göst e r m e k t e d i r. [ 1 5 ] B rook ve Shah [ 9 ] bu oran, tonsil merkez kültürleri için %88, adenoid merkez kültürleri için %84 bulmufllard r. Çal flmam zda, tonsil kültürlerinin %44 ünde, adenoid kültürlerinin %41 inde beta-laktamaz üreten bakteri belirlemifl olmam z, rutin antibiyotik tedavisindeki yetersizli i göstermesi bak m ndan önemlidir. Bu durum antibiyotik seçimindeki yanl fll ktan kaynaklanabilece- i gibi, antibiyotiklerin dokulara penetrasyonlar yla da ilgili olabilir. Tekrarlayan adenotonsillit olgular nda, beta-laktamaz üreten bakterilerin adenoid ve tonsil merkez kültürlerinde yüksek oranda görülmesi, bu dokular n merkez k s mlar n n p e n i s i- lin etkisinden korunmas yla da aç klanabilir. [ 1 5 ] Waldeyer halkas n oluflturan elemanlar n birbirleriyle iliflkili olmalar ndan dolay, tonsil ya da adenoid dokusunda yok edilemeyen beta-laktama dirençli bakterilerin uygun flartlar alt nda enfeksiyonun tekrarlamas na yol açabilecekleri düflünülebilir. [7] Adenoid kültürleri rutin olarak al nmad n- 107

4 dan, verilen antibiyotiklere karfl n beta-laktama direnci olan patojenlerin varl tam bilinmemektedir. E er adenoid dokusunda beta-lakatamaz üre t e n bakteriler varl n sürdürüyorsa, bunlar tonsilleri tekrar enfekte edebilir. [9] Çal flmam zda, tonsil ve adenoid merkez kültürlerinde %80 oran nda ayn patojenlerin görülmesi; tonsil kültürlerinde %44, adenoid kültürlerinde %41 oran nda beta-laktamaz saptanmas ; her iki kültürde de en s k S. aureus a rastlanmas (s ras yla %89 ve %100) bu olas l desteklemektedir. Brook ve Shah, [9] tekrarlayan tonsillitli hastalarda, adenoid kültürleri ile tonsillit etyolojisinden sorumlu olan gerçek patojenlerin saptanabilece ini belirtmifllerdir. Son y llarda, beta-laktamaz üreten beta-hemolitik streptokoklara karfl, daha etkili olan klindamisin hidro k l o r i d [ 16, 17 ] ve amoksisilin-klavulanik asit k o m b i n a s y o n u n u n [ 18, 19 ] kullan labilece i bildirilmiflt i r. Sclafani ve ark. [ 20 ] 30 günlük amoksisilin-klavulanik asit tedavisinden sonra, adenotonsillektomi g e re k t i ren olgu say s nda istatistiksel bak mdan anlaml düflüfl oldu unu belirtmifllerd i r. Ancak, normal floran n da patojenlerin kolonizasyonunu ve sonuçta enfeksiyonu önlemedeki etkinli i de u n u t u l m a m a l d r. Bernstein ve ark. [ 21 ] n a z o f a re n k s floras nda bulunan yüksek orandaki alfa-hemolitik s t reptokoklar n, patojenlerin adenoidlere kolonizasyonunu inhibe etti ini bildirmifllerd i r. Birçok çal flmada alfa-hemolitik stre p t o k o k l a r n, [ 22, 23 ] p e p- t o s t rep tokoklar n ve P revotella c i n s l e r i n i n [ 24 ] in vitro ortamda, patojenik S. pneumoniae, A grubu beta-hemolitik streptokoklar ve S. aure u s k o l o n i z a s y o n u n u bask lad klar belirtilmifltir. Bu bak mdan, normal floraya yüksek dozda ve uzun süreli antimikro b i- yal tedavinin gereksiz yere uygulanmas, potansiyel patojenlerin kolonizasyonunu önleyici etkilerin bozulmas na neden olabilir. [ 25 ] KAYNAKLAR 1. Kornblut AD. A traditional approach to surgery of the tonsils and adenoids. Otolaryngol Clin North Am 1987; 20: Brook I. The role of beta-lactamase-producing bacteria in the persistence of streptococcal tonsillar infection. Rev Infect Dis 1984;6: Kaygusuz, Gök Ü, Yalç n fi, Kelefl E, K z rgil A, Demirba E. Bacteremia during tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;58: Brook I, Yocum P. Comparison of the microbiology of group A and non-group A streptococcal tonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988;97(3 Pt 1): Brook I, Foote PA Jr. Microbiology of normal tonsils. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99: Brook I, Shah K, Jackson W. Microbiology of healthy and diseased adenoids. Laryngoscope 2000;110: Brook I. The clinical microbiology of Waldeyer's ring. Otolaryngol Clin North Am 1987;20: Tuner K, Nord CE. Emergence of beta-lactamase p roducing anaerobic bacteria in the tonsils during penicillin treatment. Eur J Clin Microbiol 1986;5: Brook I, Shah K. Bacteriology of adenoids and tonsils in children with recurrent adenotonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110: Gaffney RJ, Freeman DJ, Walsh MA, Cafferkey MT. Differences in tonsil core bacteriology in adults and children: a prospective study of 262 patients. Respir Med 1991;85: Bilgehan H. Klinik mikrobiyolojik tan. 3. bask. zmir: Bar fl Yay nlar ; Albert Balows. Manual of clinical micro b i o l o g y. 5th ed. Washington D.C.: American Society for Micro b i o l o g y ; Brook I, Yocum P, Friedman EM. Aerobic and anaerobic bacteria in tonsils of children with recurrent tonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981;90(3 Pt 1): Brook I. Aerobic and anaerobic bacteriology of adenoids in children: a comparison between patients with c h ronic adenotonsillitis and adenoid hypertro p h y. Laryngoscope 1981;91: Brook I, Pazzaglia G, Coolbaugh JC, Walker RI. In-vivo protection of group A beta-haemolytic streptococci f rom penicillin by beta-lactamase-pro d u c i n g Bacteroides species. J Antimicrob Chemother 1983;12: Randolph MF, Redys JJ, Hibbard EW. Streptococcal pharyngitis. 3. Streptococcal recurrence rates following therapy with penicillin or with clindamycin (7- chlorolincomycin). Del Med J 1970;42: Brook I, Hirokawa R. Treatment of patients with a history of recurrent tonsillitis due to group A betahemolytic streptococci. A prospective randomized study comparing penicillin, erythromycin, and clindamycin. Clin Pediatr 1985;24: Kaplan EL, Johnson DR. Eradication of group A streptococci from the upper respiratory tract by amoxicillin with clavulanate after oral penicillin V treatment failure. J Pediatr 1988;113: Brook I. Treatment of patients with acute recurrent tonsillitis due to group A beta-haemolytic streptococci: a prospective randomized study comparing penicillin and amoxycillin/clavulanate potassium. J Antimicrob Chemother 1989;24: Sclafani AP, Ginsburg J, Shah MK, Dolitsky JN. Treatment of symptomatic chronic adenotonsillar hypertrophy with amoxicillin/clavulanate potassium: short- and long-term results. Pediatrics 1998;101(4 Pt 1): Bernstein JM, Sagahtaheri-Altaie S, Dryja DM, Wa c t a w s k i - Wende J. Bacterial interference in nasopharyngeal bacterial flora of otitis-prone and n o n - o t i t i s - p rone children. Acta Otorhinolaryngol Belg ; 4 8 :

5 22. Crowe CC, Sanders WE Jr, Longley S. Bacterial interference. II. Role of the normal throat flora in prevention of colonization by group A Streptococcus. J Infect Dis 1973;128: Sanders E. Bacterial interference. I. Its occurre n c e among the respiratory tract flora and characterization of inhibition of group A streptococci by viridans streptococci. J Infect Dis 1969;120: Kielmovitch IH, Keleti G, Bluestone CD, Wald ER, Gonzalez C. Microbiology of obstructive tonsillar hypert rophy and re c u r rent tonsillitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;11 5 : B rook I, Gober AE. Bacterial interference in the nasopharynx following antimicrobial therapy of acute otitis media. J Antimicrob Chemother 1998;41: