SA LI IN BAfiKENT. May s 2009 / Say : 14. HUMAN PAP LLOMAV RUS Doç. Dr. Aydan Asyal B R Dr. Mehmet F rat MUTLU Dr. Jale ÖZTÜRK

Transkript

1 May s 2009 / Say : 14 SA LI IN BAfiKENT Ankara l Sa l k Müdürlü ü Yay n Organ d r. Dört Ayda Bir Yay mlan r. SA LIK H ZMETLER NDE KAL TE Dr. Celal D NÇER YANIK YARALANMALARI Doç. Dr. Ahmet Ç nar YASTI ANKARA KENT MERKEZ NDE BULUNAN K SA LIK OCA INA HERHANG B R NEDENLE BAfiVURAN Y RM YAfi ÜSTÜ K fi LER N HEPAT T C HAKKINDAK B LG LER Arfl. Gör. Dr. Ö. KARADA Ö r. Gör. Dr. S. ÜNER Prof. Dr. H. ÖZCEBE ÇOCUKLARDA TEMEL YAfiAM DESTE Ankara l Sa l k Müdürlü ü Acil Sa l k Hizmetleri fiube Müdürlü ü TALASEM (Cooley Anemisi, Akdeniz Anemisi) Prof. Dr. Bahattin TUNÇ TÜRK YE DE TÜTÜN KONTROLÜNDE ÖNEML B R TAR H YAKLAfiIYOR: 19 TEMMUZ 2009 Prof. Dr. Nazmi B L R Doç. Dr. Dilek ASLAN HUMAN PAP LLOMAV RUS Doç. Dr. Aydan Asyal B R Dr. Mehmet F rat MUTLU Dr. Jale ÖZTÜRK fiüphel /OLASI KIRIM KONGO KANAMALI ATEfi (KKKA) HASTALARININ ENFEKS YON KL N KLER NE YATIfi YÖNET M Mustafa AKSOY, Çi dem fi MfiEK, Ahmet ÖZLÜ, Gönül ÇULHA, Ömür KUL, Hasan Hüseyin ZORGÜL, Mine KAYA, Faik MADEN BEBEK VE ÇOCUK ZLEMLER PROTOKOLÜ Ankara l Sa l k Müdürlü ü Ana Çocuk Sa l ve Aile Planlamas fiube Müdürlü ü SA LAM ÇOCUK ZLEMLER NDE GERG N PEN S BOYU ÖLÇÜMÜ VE DE ERLEND R LMES Uzm. Dr. Mustafa Özcan ÖZ

2 Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14 Dört ayda bir yay mlan r. ANKARA L SA LIK MÜDÜRLÜ Ü SA LI IN BAfiKENT DERG S YAYIN EK B SAH B Sa l k Müdürlü ü ad na Ankara l Sa l k Müdürü Uzm. Dr. Mustafa AKSOY YAZI filer MÜDÜRÜ VE ED TÖR Dr. S. Rahmi ACAR Sa. Md. Yrd. ED TÖR YARDIMCILARI Dr. Alev YÜCEL S EK Birim Sor. Gülcan fiah N Atatürk EAH YAYIN KURULU Dr. Mehmet Akif GÜLEÇ Sa. Md. Yrd. Dr. Halil KARA Sa. Md. Yrd. Dr. Selami KILIÇ Sa. Md. Yrd. Dr. Jale ÖZTÜRK Sa. Md. Yrd. Dr. Murat ÖZTÜRK Sa. Md. Yrd. Dr. Tali ÖZDEM R fiube Müdürü TEKN K DESTEK Avukat Sait KURT Disiplin - Hukuk Büro Amr. BASKI SENTEZ MATBAASI Büyük Sanayi 1. Cad. 107/40 skitler/ankara Tel: YAZIfiMA ADRES Ankara l Sa l k Müdürlü ü Ostim Ek Bina E itim fiube Müdürlü ü Ba dat Cad., No: 16 Macunköy - ANKARA EDİTÖR DEN Yaz mevsiminin, dalda açan çiçekleriyle geliyorum dediği bugünlerde, Sağlığın Başkenti nin 14. sayısı ile tekrar birlikteyiz. Akademik ve aktüel olarak iki farklı alanda sizlerin beğenisine sunduğumuz dergimizin bir önceki sayısı sonrası aldığımız olumlu geri bildirimler, bizler için ayrı bir motivasyon kaynağı oldu. Bu motivasyonla, daha hızlı ve daha şevkle çalıştık. Bilimsel dergimizdeki konu başlıklarımızdan bazılarını yanık yaralanmaları, Türkiye de tütün kontrolü, çocuklarda temel yaşam desteği, hepatit C, ve talasemi oluşturdu. Bu sayıdaki aktüel konumuz ise meslek hastalıklarıydı. Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi ile yürüttüğümüz ortak çalışmalar neticesinde elde ettiğimiz verilere yer verdiğimiz meslek hastaları ekimizde A dan Z ye meslek hastalıklarının güncel boyutlarını tartıştık. Henüz tam anlamıyla işlevselliği gün yüzüne çıkamamış bu konuda, siz değerli okuyucularımızın detaylı bilgi sahibi olmasını istedik ve çalışmalarımızı bu yönde tamamladık. Tüm ekip arkadaşlarımla birlikte, yoğun ve titiz bir çalışma süreci sonrası baskıya sunduğumuz Sağlığın Başkenti nin bu sayısını umarım beğenirsiniz. Bir sonraki sayıda tekrar buluşmak ve görüşmek üzere sağlıklı ve güzel günler diliyorum. Hoşçakalın

3 Prof. Dr. Recep AKDUR Prof. Dr. Rıdvan AKIN Prof. Dr. Mustafa ALTINBAŞ Prof. Dr. Metin AYDIN Prof. Dr. Sabahattin AYDIN Prof. Dr. Derya BALBAY Prof. Dr. Olcay BELENLİ Prof. Dr. M. Ali BUMİN Prof. Dr. Ahmet COŞAR Prof. Dr. Haşim ÇAKIRBAY Prof. Dr. Güner DAĞLI Prof. Dr. Ahmet DEMİROK Prof. Dr. Ali Pekcan DEMİRÖZ Prof. Dr. Orhan DENİZ Prof. Dr. Uğur DİLMEN Prof. Dr. Can Polat EYİGÜN Prof. Dr. Serdar GÖKTAŞ Prof. Dr. H. Canan HASANOĞLU Prof. Dr. Metin HASDE Prof. Dr. Murat KARAŞEN Prof. Dr. Ercan KURT Prof. Dr. Ahmet KUTLUHAN Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN Prof. Dr. Safa KAPICIOĞLU Prof. Dr. Haydar MÖHÜR Prof. Dr. Ahmet ÖZET Prof. Dr. Yaşar ÖZGÖK Prof. Dr. Zafer ÖZTEK Prof. Dr. Faruk ÖZTÜRK Prof. Dr. Serdar ÖZTÜRK Prof. Dr. Mustafa PAÇ Prof. Dr. Şaban ŞİMŞEK Prof. Dr. Nihat TOSUN Prof. Dr. Murat TUNCER Prof. Dr. Bahattin TUNÇ Prof. Dr. Ali Uğur URAL Prof. Dr. Cihangir UYAN Doç. Dr. Ramazan AKDEMİR Doç. Dr. Selami AKKUŞ Doç. Dr. Musa AKOĞLU Doç. Dr. Murat ALPER Doç. Dr. Ömer ANLAR Doç. Dr. Mesut ATLI Doç. Dr. Filiz AVŞAR Doç. Dr. Zehra AYCAN Doç. Dr. Hülya BAŞAR Doç. Dr. Ethem BEŞKONAKLI Doç. Dr. Murat BAVBEK Doç. Dr. Hatice BODUR Doç. Dr. Hürrem BODUR Doç. Dr. Engin BOZKURT Doç. Dr. Murat BOZKURT Doç. Dr. Nuray BOZKURT Doç. Dr. Ali COŞKUN Doç. Dr. Kerim ÇAĞLI Doç. Dr. Selçuk ÇOMOĞLU Doç. Dr. Mehmet DAKAK Doç. Dr. Şeref DEMİRKAYA Doç. Dr. Metin DOĞAN Doç. Dr. Murat DURANAY Doç. Dr. Salim ERKAYA SAĞLIĞIN BAŞKENTİ DERGİSİ BİLİMSEL DANIŞMA KURULU Doç. Dr. Mustafa ERTEK Doç. Dr. Erol GÖKA Doç. Dr. Adil GÖKALP Doç. Dr. Ülker GÜL Doç. Dr. Serdar GÜLER Doç. Dr. Ali HABERAL Doç. Dr. Baki HEKİMOĞLU Doç. Dr. Mustafa KARAOĞLANOĞLU Doç. Dr. Nurettin KARAOĞLANOĞLU Doç. Dr. Mahmut KOÇ Doç. Dr. Hakan KORKMAZ Doç. Dr. Mahmut KÖMÜRCÜ Doç. Dr. Şeref KÖMÜRCÜ Doç. Dr. Şebnem KÖSEBALABAN Doç. Dr. Ahmet KUŞDEMİR Doç. Dr. Yaşar NAZLIGÜL Doç. Dr. Ali Rıza ODABAŞ Doç. Dr. Öner ODABAŞ Doç. Dr. Emin ORHAN Doç Dr. Haluk ÖZBAY Doç. Dr. Ayşegül ÖZGÖK Doç. Dr. Onur ÖZLÜ Doç. Dr. Bekir ÖZTÜRK Doç. Dr. Kenan SAĞLAM Doç. Dr. Ferit SARAÇOĞLU Doç. Dr. İrfan ŞENCAN Doç. Dr. Erol ŞENER Doç. Dr. Abdurrahman ŞİMŞEK Doç. Dr. A. Teoman TELLİOĞLU Doç. Dr. Tuğrul TİRYAKİ Doç. Dr. Hakan TÜRKÇAPAR Doç. Dr. Ali ÜNSAL Doç. Dr. Bülent YALÇIN Doç. Dr. Medaim YANIK Doç. Dr. Metin YILDIRIMKAYA Doç. Dr. Tahir K. YOLDAŞ Doç. Dr. Nurullah ZENGİN Yrd. Doç. Dr. Ümit AYDOĞAN Yrd. Doç. Dr. Turan BUZGAN Yrd. Doç. Dr. Ahmet DEMİRCAN Yrd. Doç. Dr. Mehmet ERYILMAZ Yrd. Doç. Dr. Ümit GÖKTOLGA Yrd. Doç. Dr. Berkant ÖZPOLAT Yrd. Doç. Dr. Gülhan EROĞLU SAMUR Op. Dr. Leyla MOLLAMAHMUTOĞLU Uzm. Dr. Fikri AK Uzm. Dr. Canan ATAKAN Uzm. Dr. Bayazit DİKMEN Uzm. Dr. Haluk GÜMÜŞ Uzm. Dr. Feyzullah GÜMÜŞLÜ Uzm. Dr. Koray GÜRSEL Uzm. Dr. Sema HÜCÜMENOĞLU Uzm. Dr. Hasan IRMAK Uzm. Dr. Can Demir KARACAN Uzm. Dr. Cebrail ŞİMŞEK

4 ANKARA İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIĞIN BAŞKENTİ DERGİSİ YAZIM KURALLARI 1. Sağlığın Başkenti Dergisi, Ankara İl Sağlık Müdürlüğü nün süreli yayını olarak dört ayda bir yayınlanır. 2. Sağlığın Başkenti Dergisi, sağlık çalışanlarının bilgi ve becerilerinin yenilenmesi ve geliştirilmesi için, tıp ve sağlık ile ilgili konularda araştırma ve derlemeleri yayınlamayı amaçlar. Dergide yayımlanacak makalelerin aşağıda belirtilen özellikleri taşıması gerekmektedir: 3. Yazılar sağlık hizmetine katkı sağlayacak nitelikte ve özellikle sıkça rastlanan sorunlara yönelik olmasına özen gösterilmelidir. 4. Derginin dili Türkçe dir ve Türkçe yazılmış makaleler kabul edilmektedir. 5. Yayınlanmak üzere gönderilen bütün makalelerin dergimizin yazım kurallarına uygun hazırlanması gerekir. Gönderilen yazılar önce yayım kurulu ve editör tarafından değerlendirilir. Editör ve yayım kurulu onayını alan yazılar değerlendirilmek üzere bilimsel danışma kurulu üyelerine gönderilir. Gönderilen yazılar, resim ve disketler yazı kabul edilsin veya edilmesin iade edilmez. 6. Yayın Kurulu, yayın koşullarına uymayan yazıları yayınlamamak, biçim olarak düzenlemek veya metinde temel değişiklik yapmamak kaydıyla düzeltmek yetkisine sahiptir. 7. Dergide yayımlanmak üzere gönderilen yazıların, kongre tebliği dışında yayımlanmış veya yayımlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Daha önce sunulmuş bildiriler yer ve tarih belirtmek koşuluyla yayımlanabilir. 8. Yayımlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir. Bununla beraber Editör, gerektiğinde yazarlardan etik kurul belgesi isteme hakkını saklı tutar. 9. Dergimizde yayımlanan yazıların yayın hakkı Ankara Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü ne aittir. Yazarlara telif ücreti ödenmemektedir. Metinlerin gönderilmesi: 10. Dergiye gönderilecek yazılar adresine olarak gönderilebileceği gibi posta ile de Ankara Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü Sağlığın Başkenti Dergi Editörlüğü, Sağlık İl Eğitim Kurulu Birimi Ostim Ek Bina Bağdat Cad. No: 16, Macunköy- Ankara adresine gönderilebilir. 11. Yazıların hazırlanması: Yazı tipi: Posta ile gönderilen yazılar üç kopya halinde (bir kopyada yazar adı belirtilerek, diğer iki kopyada yazar adı belirtilmeden) beyaz A4 kâğıdının bir yüzüne, çift aralıklı olarak, bilgisayarda Times New Roman 12 punto ile yazılmalı ve CD veya diskete kaydedilmiş olarak gönderilmelidir. Sayfanın her iki tarafından 2,5 cm boşluk bırakılmalı, sayfalara başlık sayfasından başlayarak numara verilmeli, sayfa numaraları her sayfanın sağ alt köşesine yazılmalıdır. Araştırma ve olgu sunumu şeklindeki makaleler mutlaka aşağıda belirtilen düzene uygun olmalıdır (Başlık, Özet, Metin, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller). a- Başlık sayfası: Başlık: Kısa, bilgi verici ve ilgi çekici bir başlık olmalıdır. Yazarlar: Yazarların ad ve soyadları (yazar sayısı birden fazla ise adlar yan yana yazılır ve soyadı üzerine yıldız konularak akademik unvanları ve çalıştıkları kurumlar belirtilir), Kurum, Yazışma Adresi, e-posta ve telefon ve faks numarası, başlık sayfasında yer almalıdır. b- Özet: Türkçe olarak ve yaklaşık 200 kelimeden oluşmalıdır. Özet, Giriş ve Amaç, Gereç ve Yöntemler, Bulgular ve Sonuçlar olarak yapılandırılmalıdır. Özetten sonra en fazla 3 sözcükten oluşan Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. c- Ana metinde orijinal makalelerde: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Sonuç, bölümleri yer almalıdır. d- Kaynaklar: Kaynaklar ana metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. Kaynakların yazılımı bilimsel makale yazım kurallarına uygun olarak hazırlanmalıdır. İnternet kaynaklarında erişim tarihi belirtilmelidir. e- Tablolar: Makale içinde geçiş sıralarına göre Romen rakamları ile numaralandırılmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya yazılmalı ve başlığı tablonun üstünde olmalıdır. Tablolarda kullanılan kısaltmalar ve açıklayıcı bilgiler dipnotta verilmelidir. f- Grafikler, şekiller ve resimler: Makale içinde geçiş sıralarına göre Romen rakamları ile numaralandırılmalıdır. Her şekil veya resim ayrı bir sayfaya yazılmalı ve alt kısımda başlık olmalıdır. Şekiller ve fotoğraflar basıma uygun şekilde net olmalıdır. Fotoğraf arkalarında yazar adı, numaraları ve oklarla üste gelecek yön belirtilmeli; şekil ve resim altlarına çift aralıklı açıklayıcı yazılar konmalıdır. Şekiller ana metinde ilk değinildikleri sıraya göre numaralandırılmalıdır. Başka yerde yayımlanmış şekiller için özgün kaynak belirtilmelidir. Resimler ve şekiller e-posta yolu ile gönderilecekse JPEG formatında olmalıdır. 12. Özel Bölümler Derlemeler: En son yenilikleri kapsayacak ve ülkemizdeki gelişmeleri de içine alacak şekilde, tercihen o konuda çalışmaları veya atıfta bulunulmuş yazıları olan yazarlarca deneyimleri ve/veya literatür bilgilerine dayalı olarak yazılmalıdır. Duyurular: Yurt içinde ve dışında yapılacak sağlık ve tıp ile ilgili kongre, seminer vb bilimsel toplantıların bildirileri Dergi Editörlüğü'ne gönderilirse yayınlanabilir. 13. Yayın hakkı: Derginin bütün hakları Ankara Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü ne aittir. 14. İlan: Yayın kurulunun uygun gördüğü reklamlar yayınlanabilir.

5

6 Ç NDEK LER Sa l k Hizmetlerinde Kalite Dr. Celal D NÇER Yan k Yaralanmalar Doç. Dr. Ahmet Ç nar YASTI Ankara Kent Merkezinde Bulunan ki Sa l k Oca na Herhangi Bir Nedenle Baflvuran Yirmi Yafl Üstü Kiflilerin Hepatit C Hakk ndaki Bilgileri Arfl. Gör. Dr. Ö. KARADA - Ö r. Gör. Dr. S. ÜNER Prof. Dr. H. ÖZCEBE Çocuklarda Temel Yaflam Deste i Ankara l Sa l k Müdürlü ü Acil Sa l k Hizmetleri fiube Müdürlü ü TALASEM (Cooley Anemisi, Akdeniz Anemisi) Prof. Dr. Bahattin TUNÇ Türkiye de Tütün Kontrolünde Önemli Bir Tarih Yaklafl yor: Temmuz 2009 Prof. Dr. Nazmi B L R - Doç. Dr. Dilek ASLAN Human Papillomavirus Doç. Dr. Aydan Asyal B R - Dr. Mehmet F rat MUTLU Dr. Jale ÖZTÜRK fiüpheli/olas K r m Kongo Kanamal Atefli (KKKA) Hastalar n n Enfeksiyon Kliniklerine Yat fl Yönetimi M. AKSOY - Ç. fi MfiEK - A. ÖZLÜ - G. ÇULHA - Ö. KUL H. H. ZORGÜL - M. KAYA - F. MADEN Bebek ve Çocuk zlemleri Protokolü Ankara l Sa l k Müdürlü ü Ana Çocuk Sa l ve Aile Planlamas fiube Müdürlü ü Sa lam Çocuk zlemlerinde Gergin Penis Boyu Ölçümü ve De erlendirilmesi Uzm. Dr. Mustafa Özcan ÖZ

7 Sağlık Hizmetlerinde Kalite Dr. Celal D NÇER Ankara Vali Yard mc s Devlet aygıtının halka dönük olan yüzünü kamu yönetimi oluşturmaktadır. Devlet, kamu yönetimini de kapsayan bir olgu olduğundan dolayı, dünyada yaşanan ekonomik, sosyal ve kültürel değişim ilk önce devlet yapılarını, bilahare bu yapının yürütücüsü olan kamu yönetimlerini etkilemektedir. Yaşanan ekonomik ve teknolojik gelişmelere paralel olarak, tüketici taleplerinde meydana gelen değişiklik, bütün sektörlerde müşteri istek ve ihtiyaçlarının en iyi şekilde karşılanabilmesi hususunda kuruluşları zorlamaya başlamıştır. Böylece, rekabette en önemli kriterlerden biri haline gelen "kalite"yi hayata geçirebilmek ve kaliteli ürünler üreterek rekabet edebilme güçlerini arttırmak isteyen işletmeler ve kurumlar, yönetim alanında yeni arayışlar içerisine girmişlerdir. Türkiye de de yaklaşık iki asırdan beri mevcut idari sistemi daha rasyonel, etkin, beklenti ve taleplere cevap verebilen bir yapıya kavuşturmanın çabası ve arzusu vardır. Bu zaman içinde siyasal düzeyde gerçekleştirilen yeni yöneliş ve değişiklikler, idare ve diğer toplumsal alanlarda da bir dizi reformun yapılmasını zorunlu hale getirmiştir. Cumhuriyet döneminde ve özellikle 1960 yılından sonra devlet aygıtının motorize gücü olarak kabul edilen kamu yönetiminin yeniden düzenlenmesi amacıyla bizzat siyasi iktidarlar tarafından çeşitli çalışmalar yaptırılmıştır. Mehtap Projesi (1962), İç Düzen Projesi ( ), İdarenin Yeniden Düzenlenmesi Raporu (1971), Başbakanlık İdareyi Geliştirme Başkanlığı (1984), Kamu Yönetimi Araştırma Projesi (KAYA) ( ),Kamu Yönetiminin İyileştirilmesi ve Yeniden Yapılandırılması (VIII. Beş Yıllık Kalkınma Planı-Özel İhtisas Komisyonu Raporu-2000), hep bu amaca yönelik olarak yaptırılan çalışmalar olmuştur. Bu projelerden hiç biri hayata geçirilememiştir(1) lı yıllarda devlet ve özellikle kamu yönetimindeki tıkanıklık, Dünya daki gelişmelere paralel olarak yeniden gündeme gelmeye başlamıştır. Tüm Dünya da ve Türkiye de bu arayışlar sonucunda ortaya çıkan ve kalite kavramını temel alan yeni yönetim anlayışları, pek çok kuruluş tarafından benimsenerek uygulanmaya başlanmıştır. Bu yaklaşım, bir kuruluş içinde kaliteyi odak alan, kuruluşun bütün üyelerinin katılımına dayanan, müşteri 6 Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14

8 Sa l k Hizmetlerinde Kalite memnuniyeti yoluyla uzun vadeli başarıyı amaçlayan ve kuruluşun bütün üyelerine ve topluma yarar sağlayan yönetim yaklaşımıdır. Dünyada teknolojinin baş döndürücü bir şekilde geliştiği ve değişim rüzgarlarının estiği bir zaman diliminde, devletin rolünün, görev ve fonksiyonlarının yeniden tanımlanması gerektiği ve bu çerçevede ülkemizde kamu yönetiminin yeniden yapılanması için gerekli düzenlemelerin yapılması gerektiği konusu, son on beş yılda gündemin baş köşesine oturmuştur ve 90'lı yıllarda yaşanan ve askeri-bürokratik rejimler ile doğu blokunun çöküşü ile hızlanan süreçte, demokratikleşme ve yeniden yapılanma kavramları ön plana çıkmaya başlamış, bütün dünyada önemli gelişmelerin yaşandığı bir dönem olmuştur. İletişim ve bilgi işlem teknolojisinde meydana gelen baş döndürücü gelişmeler ve kamu yönetimi anlayışındaki değişmeler ülkelerin yönetim yapılarını ve ilişkilerini derinden etkilemiştir. Avrupa ülkelerinde başlayan post-modern anlayış siyaset ve yönetime de yansımaya başlamıştır. ABD de devletin yeniden örgütlenmesi yönünde bizzat yönetim tarafından çok kapsamlı araştırmalar yapılmıştır. Amaç, daha iyi, daha hızlı ve daha ucuz hizmet üretmektir. Bu anlamda merkeziyetçilikten uzaklaşma, devletin küçültülmesi ve etkinleştirilmesi, açık bir yönetim, insan haklarının ön planda olduğu bir demokratik yönetim yapısı ortak özlem haline gelmiştir. Bütün bu gelişmeler, kaçınılmaz olarak ülkemizi de etkilenme sürecine sokmuştur. Mevcut devletyönetim zihniyeti ve uygulamaları, örgütlenme ve hizmet verme yöntemi her düzeyde sorgulanmaya ve tartışılmaya başlanmıştır. Devlet ve yönetim yapımızdaki bu tıkanıklık, özellikle devlet-vatandaş ilişkilerinde kendini açık bir şekilde göstermeye başlamıştır. Devletin dokunulmaz, tartışılmaz ve hatasız bir kutsal varlık olarak görülmesi anlayışı, devleti vatandaşların aleyhine aşırı bir şekilde güçlendirmiş ve bu çerçevede insana hizmet eden devlet anlayışı yerine devlete hizmet eden insan anlayışı hakim olmaya başlamıştır. Devletin sunduğu sağlık hizmetleri de bu olumsuz tabloda yer almıştır. Sağlık hizmetleri arzının pahalılığı, talebinin tüketici tarafından belirlenememesi, bir bölümünün toplumsal ve sosyal amaçlı olması, talebinin tesadüfiliği ve talep esnekliliğinin katı olması gibi bir takım özellikler sağlık sisteminin ve idari yapılanmasının gözden geçirilmesi, aksaklıkların nedenlerinin belirlenmesi ve sağlık hizmetlerinde yeniden yapılanmasını zorunlu kılmıştır. İşte bu nedenle hükümetimiz 2003 yılından sonra Sağlıkta Dönüşüm Projesi ni hayata geçirmiştir. Proje uygulaması her geçen gün daha iyi ve olumlu bir şekilde sürdürülmektedir. Müşteri ve çalışanların koşulsuz memnuniyetlerini sağlamak, hataları daha ortaya çıkmadan önlemek, eldeki kaynakları mümkün olan en verimli biçimde kullanmak hedefindeki bu yeni yönetim anlayışı, aslında günümüzde Toplam Kalite Yönetimi (TKY) olarak adlandırılan anlayıştır. Mevcut durumla yetinmeyerek, hep bir adım ötesini hedefleyen ve sürekli gelişme amacında olan bu yeni yönetim anlayışı, sadece mal üreten endüstri işletmelerinde değil, benzer piyasa koşullarında varlıklarını devam ettirmeyi amaçlayan kamu kurumları ve özel hizmet işletmelerinde de kabul görmüş ve uygulama alanı bulmuştur. Bilindiği gibi bilgi çağının en önem verdiği unsur önce insan yaklaşımıdır. İnsan, üretilen mal veya sunulan hizmetin temel nedenini oluştururken mal veya hizmetin doğru, düzgün, süresinde sağlam, nitelikli, güvenilir, uygun fiyat, albenisi olan özelliklere de sahip olması günümüz çağdaş insanının en doğal beklentileri arasında yer almaktadır. Bu nedenlerle sağlık bakımında malî kaynakların gittikçe kısıtlandığı en gelişmiş ülkelerde verim arttırarak açığı kapatmak için geliştirilen ve kalitenin sürekli iyileştirilmesini amaçlayan TKY anlayışı, bizim gibi kaynakları çok daha dar olan ülkelerde üzerinde özellikle durulması gereken bir yönetim sistemi olarak görülmektedir. Günümüz dünyasında kamu alanında hizmet talep edenler müşteri olarak tanımlanmaya başlanmıştır. Bu tanımlama ile birlikte daha önce beklenti ve ihtiyaçların sağlık profesyonellerince tasarlanıp kendilerine dayatılan hastane müşterilerinin kaliteye yönelik beklentileri ön plana çıkmıştır. Bu yaklaşım sonucunda 1990 lı yıllarla birlikte hastane işletmeciliği sektöründe müşteri tatmini önem kazanmıştır. Ülkemizde de bu düşünceye paralel gelişme- Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14 7

9 Dr. Celal D NÇER ler yaşanmış, Türk Standartları Enstitüsü tarafından hasta hakları standartları hazırlanarak yayınlanmıştır(2). Bu standartların uygulanmaya çalışılması ve ISO 9000 Kalite Güvence Belgesi alma girişimleri özellikleri kamu hastaneleri açısından bakıldığından hastanelerimizin sistematik kalite yönetimi ile tanışması sonucunu doğurmuştur. ISO 9000 Kalite Güvence Belgesi, uygulanan hastanenin performans göstergelerine olumlu katkı sağlamıştır. Örgütün yapı ve yönetim anlayışının bilimsel öngörüler ile uyum sağlamasına yardımcı olmuştur. Halkla ilişkiler anlayışında önemli değişiklikler meydana gelmiştir. ISO kalite güvence belgesi alan hastanelerde müşteri (hasta) memnuniyeti diğer hastanelere göre üst seviyelere çıkmıştır. Böylece Kalite Güvencesi gibi kalite hareketlerinden başlayarak, bilimsel metot ve araçların bir araya getirilmesiyle bütünleşen "Toplam Kalite Yönetimi"nin sanayi kesiminde olduğu kadar hastane işletmeciliğinde de önemli ilerlemelere kaynak oluşturabileceği anlaşılmıştır. Bu konuda tarafımdan yürütülen bir araştırmada(3) TKY ni uygulayan hastanelerde uygulama sonuçları göstermiştir ki kanun ve yönetmeliklerin esnekliği kısıtlayan koşullarına, çalışanların ve hastaların eğitim ve görgü noksanlıklarına rağmen, Türkiye'de bu yönetim tarzını yerleştirmek, böylece liderlik niteliklerine sahip, hastane yönetiminde deneyimli, özverili yöneticilerin öncülüğünde yapısal bir transformasyona ulaşılabilmek mümkün olabilecektir. Eğer kamuda yönetim kalitesi iyileştirilirse, diğer bir deyişle çağımızın yönetim felsefesi olan Toplam Kalite Yönetimi anlayışı uygulanırsa, çok önemli başarılar elde edilebilmektedir. Üstelik yönetim kalitesinin iyileşmesiyle gelen kazanımlar için herhangi bir ek kaynak, yatırım gerekmeyecektir. Bugün bütünün küçük birer parçası olan TKY uygulamaları kamunun tamamına yayılabilirse, elde edilebilecek kazanımlar, belki de ülkemizin bugün karşı karşıya kaldığı bir çok güçlüğün aşılmasını sağlayacaktır. Netice itibarı ile bu yayılımın sağlanması için hükümetin bu konuyu sahiplenmesi ve kamu yönetiminin tamamına yönelik, bütünsel bir yaklaşım sergilemesi gerekmektedir. Ülkemiz için de hızlı değişim ve gelişmeyi yakalamanın bugün bilinen en iyi yolu, kamu kurumlarında Kalite Yönetim Sistemi ni beklemeden uygulamaktır. Bu uygulamalar ışığında ülkemiz hastanelerinde kalite iyileştirme faaliyetlerinin ilk adımı, toplam kalite yönetimi felsefesinin benimsenmesi ve bunun sonucunda her müşterinin (iç ve dış) tatmin olacağına inanılması olmalıdır. İtici gücü olmayan, rekabet nedeni bulunmayan hastaneler ve hekimlerle yapılacak kalite iyileştirme çabaları kağıt üzerinde de kalabilir. Bu nedenle rekabetçi bir ortamın sağlandığı ve hastanelerin profesyonelce yönetildiği ortamlarda çağdaş anlamda kalite uygulamaları çok daha kolay olacaktır. Bugün, hastaneler kaliteli hizmeti ancak, yüksek bedeller karşılığı verebilmektedir. Ekonomik durumu çok iyi olan insanlar devlet kurumlarına ait hastaneleri tercih etmemektedir. Daha kaliteli hizmet sunduklarına inandıkları özel sağlık kuruluşlarını tercih etmektedirler. Modern sağlık yönetimi anlayışının hekim ve hemşire odaklı olmaktan çıkarılıp, hasta ve kullanıcı odaklı hale getirilmesi gerekmektedir. Yaptığımız araştırmalarda ülkemizde sağlık kurumlarında hasta odaklılığa gerek fiziki mekan, gerek hekim dahil sağlık personelinin davranışı ve gerekse sağlanan hizmet açısından yeterince ulaşılamadığı görülmüştür. Ancak; bazı noktalarda sorunlu olmasına rağmen TKY sistemine geçmiş hastanelerin daha fazla imkanı bulunan ve henüz TKY sistemine geçmeyen hastaneden daha iyi noktalara götürülebildiği belirlenmiştir. Sorunları bulunan hastanelerde bile TKY iyi sonuçlar vermektedir ve bu iyi sonuçların sürekli olması için her zaman üzerinde özenle çalışılması, periyodik ölçümlerle değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastane yönetimlerinin tek başına TKY geçiş kararı yeterli değildir. Bu karar özellikle hekimler ve hemşireler olmak üzere tüm personel ve hastanenin tedarikçileri tarafından desteklenmediği sürece sonuca tam olarak ulaşmak zor olmaktadır. Yukarıda yapılan açıklamalarımız ışığında ve ülkemizin yönetsel, kültürel ve sosyal yapısından kaynaklanan tüm olumsuzluklara rağmen, bilimsel prensiplere dayanan Toplam Kalite Yönetimi ni hastane idarelerine monte etmeye imkan vardır. Burada temel şart liderlik nitelikleri üstün, hastane yönetiminde uzman profesyonellerin danışmanlığı al- 8 Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14

10 Sa l k Hizmetlerinde Kalite tında hastane yönetiminin çizdiği misyon ve vizyon kararlığını tüm çalışanlara yemin derecesinde benimsetmek ve onlara kalitenin sürekli iyileştirilmesi öğretisini ve davranışını kazandırmaktır. Sağlık işletmeleri, kendilerinden hizmet talep eden müşterilerine kaliteli hizmet vermek, son derece yüksek olan maliyetleri aşağı çekecek yöntemler geliştirmek, hizmet sunum sürecinin süresini optimum seviyeye çekebilmek, teşhis koyma ve tedavi yöntemini seçmede sıfır hatayı hedeflemek, hastaya durumu hakkında yeterli ve aydınlatıcı bilgi vermek, mümkün olduğunca hastayı sağlığına kavuşturabilmek, hastane sonrası yapması gerekenler hakkında hastayı yeterince bilgilendirilip yönlendirilmek ve müşterilerinin memnun olarak ayrılmalarını sağlamak çabası içinde olmalıdır. Sonuç olarak bizim insanımız da insan olduğunun farkına varmaya, insan odaklı bir anlayışa muhatap olmaya, daha kaliteli sağlık hizmeti almaya, dolayısıyla daha ucuza, daha iyiye, ihtiyaçlarının tam olarak karşılanmasına layıktır. İşte insanımıza bu kaliteyi yaşatabilmek için değişmeliyiz ve Toplam Kalite Yönetiminin başta sağlık kurumları olmak üzere tüm kurumlarımızda mutlaka uygulama yollarını bulmalıyız. 21. yüzyıl, topyekun mükemmelleşme odaklı kalite yönetimini tümüyle benimsemiş, kaliteyi zayıflıkların keşfi ve yok edilmesi olarak tanımlayan, bilgiyi kullanan ve üreten, düşünen ve merak eden insanlardan oluşmuş, öğrenen organizasyonlarla yönetilen toplumların, kurumların çağı olacaktır. KAYNAKLAR (1) TODA E Yay nlar. Yay n No 238.D E Matbaas. Ankara (2) TSE 1222 No lu standart. (3) Kamu Hizmetlerinde Toplam Kalite Konulu Yay nlanmam fl Doktora Çal flmas. Sakarya Üniversitesi Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14 9

11 Yanık Yaralanmaları Doç. Dr. Ahmet Ç nar YASTI* Özet Yan k yaralanmalar toplumda oldukça s k rastlanan travma çeflididir. Yak c ajana göre de ifliklik göstermekle birlikte genellikle benzer patofizyolojik sürecin izlendi i yan k yaralanmalar, niceliklendirilebilen tek travma çeflididir. Bu özelli i, yan k olgular ile karfl lafl lmas halinde ortak bir dil kullan lmas na olanak sa lar. Yan k yaralanmas - n n boyutunun tariflenmesinde yan n derinli i ve yan kl vücut yüzey alan n kullan l r. Bu de erlendirmelerin yap lmas n takiben yan kl olgunun yaralanmas n n boyutu ortaya konularak mevcut flartlarda sa alt m n yap labilirli i veya deneyimli bir merkeze nakli gereklili i de erlendirilebilir. Giriş Yanık yaralanmaları büyük oranda engellenebilir yaralanmalar olmakla birlikte halen ülkemiz ve tüm dünya için bir sağlık problemi oluşturmaya devam etmektedir. Yakın zamanlarda gelişmiş resüsitasyon ve hasta bakım olanakları ile mortalitede ciddi azalma sağlanmış olsa da halen ciddi morbidite ve sekel oranları izlenmektedir. Oluşma şekilleri ile fazlasıyla yıkıcı bir yaralanma çeşidi olan yanık, iyileşme süreci ve sonrasındaki sekelleri ile de kalıcı olabilen problemler taşımaktadır. Yaralanmaya neden olan etkene has patofizyolojik süreç takip eden yanık olguları yine yakıcı ajana ve kişiye özel tedavi protokolleri gerektirmektedir. Yanık yönetiminde en büyük gelişme yanık yarasının erken cerrahi eksizyonu ve hastaya özel planlanmış erken veya geç dönemde yara kapmama stratejileri olmuştur (1). Gerekli sağaltım planlama- *Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi Yan k Tedavi Merkezi e-posta: cinaryasti@gmail.com 10 Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14

12 Yan k Yaralanmalar sının doğrulukla yapılabilmesi için öncelikle yanığın doğru değerlendirilmesi gerekmektedir. Yanık yaralanması niceliklendirilebilen tek yaralanma çeşididir. Yanık yaralanmasının takibi yanığın derinliği, yanıklı vücut yüzey alanı ve yanan vücut kısım/kısımları göz önüne alınarak şekillendirilir. Bu anlamda, yanığın derinliği ve yanıklı vücut yüzey alanı (YVYA) doğrulukla tespit edilmelidir. Bunların yanında, yanık yaralanmasının tariflenmesinde yakıcı ajan mutlak ayırt edilmelidir. Etiyolojilerine göre irdelenmesi eşlik edebilecek inhalasyon yaralanması, kompartman sendromu veya çoklu travma varlığını ortaya koyacaktır. Yanık patofizyolojisi Cilt, vücuttaki en geniş yüzeyli organdır. Temel olarak iki tabakadan oluşmaktadır: epidermis ve dermis. Epidermisin kalınlığı vücut bölgeleri arasında değişkenlik gösterir, göz kapaklarında 0.05 mm olabilirken ayak topuğunda bu kalınlık 1 mm olabilir (2). Cildin kalınlığının büyük kısmını dermis tabakası oluşturur. Bu tabakanın kalınlığı cinsiyet, yaş ve vücudun değişik bölgelerine göre ince veya kalın olabilir. Cildin ana işlevleri arasında ısı düzenlemesi, su ve elektrolit kayıplarının ayarlanması ve düzenlenmesi, enfeksiyonlara ve radyasyona karşı koruma sayılabilir. Ayrıca cilt temas yolu ile etrafın tanınması, ısı ve ağrı algısının sağlanması işlevlerini de yerine getirir. Tüm bunlara ilaveten cilt, kişilerin ayırt edilmesi ve tanınması için en önemli belirleyiciliğinin yanında insan ilişkileri açısından sosyal iletişimde de büyük rol almaktadır. Epidermisin temel hücresini keratinositler oluşturur. Bu hücreler bazal tabakadan bölünme ve farklılaşma ile yüzeye doğru iki ile dört hafta içerisinde ilerlerler. Epidermis içerisinde ultraviyole ışınlara karşı koruyucu melanin pigmentini üreten melanositler, bağışıklık sisteminde görev alan Langerhans hücreleri de bulunmaktadır. Epidermis kendini yenileyebilme yeteneğine sahip tabakadır. Dermis tabakası, epidermisin altındaki tabakadır. Hücre dışı dolgu bileşenleri oldukça fazla ve karmaşık yapıdadır. Temel protein kollojendir ve cildin mekanik gerilmelere direncini ve elastik yapısının esasını teşkil eder. Dermis tabakası kök hücrelerinin de bulunduğu tabakadır. Bunun yanında ter bezleri, sebase salgı bezleri, kıl follikülleri ve zengin damar ağı da içermektedir. Isı ile karşılaşma durumunda hücresel düzeyde protein denatürasyonu, buna bağlı olarak da plazma zar bütünlüğünde bozulma oluşur. Isının hem derecesi hem de süresi bunda etkili olur. Yani yüksek ısılar saniyeler içinde yanık hasarı oluştururken, cildin tahammül sınırları içerisinde olmasına rağmen uzun süreli temas ile yine yanık izlenebilir. Ayrıca yanık homojen de olmayabilir. Temasın veya ısının azamide olduğu yerlerde daha derin yanık izlenirken merkezden uzaklaştıkça azalan şiddette yanığa ikincil hasar izlenir, böylece merkezde daha derin hasarlanma olurken merkez dışı bölgelerde bu hasar daha az olacaktır. Yanık derinliğinin tespiti Güncel isimlendirmede artık yaralar üç haftada iyileşebilmelerine göre yüzeyel ve derin dermal yanıklar olarak ayrılmaktadır. Burada klasik bilgiler Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14 11

13 Doç. Dr. Ahmet Ç nar YASTI ışığında yanıklar gruplanmıştır. Birinci derece yanıklarla ikinci derece yüzeyel yanıklar yüzeyel dermal yanıklar başlığı altında toplanmaktadırlar ve teorik olarak bu yaraların üç hafta süreçte iyileşeceği kabul edilebilir. İyileşme süreçleri daha uzun olan derin dermal yanıklar ise ikinci derece derinden dördüncü dereceye yanıkları kapsamaktadır. Yine bu grup yaralanmaların hemen tamamı deneyimli merkezlerce değerlendirilmesi gereken ve sıklıkla da yatırılarak takip edilmesi gereken yaralanmalardır. Yanık yarasının değerlendirilmesinde cildi oluşturan epidermis ve dermis tabakalarının hasarlanma derinliğine göre sınıflandırma yapılır. Bu anlamda sadece epidermise sınırlı yaralanmalar birinci derece yanıklar olarak kabul edilir. Bunlarda olay anında cilt bütünlüğünde bir bozulma izlenmez. Buna en güzel örnek güneş yanıklarıdır. Cildin nemini koruyan ve nemlendirici kremlerle giderilebilen yaralanmalardır. Klinik muayenede bu yaralanmalar soyulmazlar, dermal vazodilatasyonla eritematözdür, az miktarda ağrılıdır, 2-3 gün sonra ağrı azalır, yaralanmış epitel yaklaşık bir hafta sürede soyularak yenilenir. Yanık hasarının epidermisi aşarak dermis içine ilerlemesi ile birlikte ikinci derece yanıklar gündeme gelir. Dermisin derinliğine hasarın ilerlemesine paralel yüzeyel ikinci dereceden derin ikinci dereceye gidiş izlenir. Yüzeyel ikinci derece yanıklarda dermisin üst tabakaları tutulur, dermoepidermal bileşkede içi sıvı birikimli ayrılmalar izlenir ve bunlar için Fransızca içi su dolu kesecik anlamına gelen bül kelimesi kullanılır. Bül oluşumu 24 saate değin gecikebilir. Büller patlatıldığında yara pembe ve ıslak görünümlüdür (Şekil 1). Yara hava akımıyla ağrılıdır. Bası ile yanık alan beyazlaşır, bası kalkınca hızla kapiller geri doluma bağlı renk eski halini alır. Bu yaralarda infeksiyon engellenirse 3 haftada iyileşir. Buraya kadar derinlikte olan yaralanmalarda sıklıkla fonksiyon bozukluğu izlenmez, nadiren hipertrofik skarlanma oluşur fakat bu yaralarda pigmentasyon oluşmuş ise genellikle kalıcıdır. Yine dermise sınırlı olmakla birlikte daha derin dermis tabakalarının tutulduğu yanıklara derin ikinci derece yanıklar denilmektedir (Şekil 2). Bu yaralarda da bül oluşumu izlenebilir, bu nedenle de bül varlığı veya yokluğu derinlik tayininde yanıltıcı olabilir. Yara benekli pembe ve beyazdır, yaralılarda ağrıdan ziyade rahatsızlık hissi vardır. Yaraya bası uygulanması ile kapiller geri dolum yavaştır veya yoktur. Yanık alana iğne batırılmasına çevre dokudan daha az hassastır. Bu yanık yaralarında enfeksiyon engellenirse genellikle 3-9 haftada iyileşir. Bu grup hastalarda aktif fizik tedavi yapılmazsa fonksiyon bozuklukları gelişebilir çünkü bu yanıklarda hipertrofik skar ve pigmentasyon sıktır. Daha derin dokuların yanık hasarına uğraması sonucu üçüncü derece yanıklar gelişmektedir. Üçüncü derece yanıklarda dermisin tüm katları tutulur ve yara beyaz, vişne çürüğü veya siyahtır (Şekil 3). Derin ayrılmalar olur veya olmaz lakin deri sert, basık, iğne batırılması ile ağrısızdır. Bu yaralar kontraksiyonla, epitelizasyonla veya greftle iyileşir. Yaralarda sıklıkla klasik yanık eskarı oluşur ve eğer müdehale edilmez ise bu eskar tabakası günler/haftalar içinde ayrılmalar gösterir. Dermis ve cilt altı dokuların daha derinlerine kadar ilerleyebilen yanık yaralanmalarında dördüncü derece yanıklardan bahsedilebilir. Bu yaralanmalarda cildin tüm katları tutulmakla kalmaz subkütanöz yağ ve derin yapılar da hasarlanır. Ciltte hemen her zaman kömürleşmiş görünümleri vardır (Şekil 4). Bu grup yaralanmalarda yanığın etmeni alttaki doku yıkımı hakkında bilgi verir (temas yanıkları, bazı daldırma yanıkları (yoğun sıvılar), yanma esnasında şuuru kapalı hastalar). Yanık genişliğinin tespiti Yanık yaralanmalarında yanığın genişliği erken dönemde yanık şokunun buna paralel olarak da erken dönemde sağ kalımın önemli belirleyicilerindendir. Yanık yaralanması yanıklı vücut yüzey ala- 12 Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14

14 Yan k Yaralanmalar nı olarak belirtilir. Kabaca bir tahmin yapmada dokuzlar kuralı kullanılabilir. Bu değerlendirmede her bir üst ekstremide %9, gövde ön ve arka yüzler %18, her bir alt ekstremite %18 ve baş %9 olarak hesaplanabilir (3). Daha dorulukla bir tahmin yapılması gereğinde Lund ve Browder tekniği faydalı olacaktır (4). Lund ve Browder tekniğinde, olgunun yaşına göre değişiklik gösteren vücut oranları göz önüne alınarak hazırlanmış daha detaylı vücut yüzdeleri belirtilmektedir. Deneyimli merkezlerde detaylı değerlendirmeler tedavi için özellik arz etmekle birlikte, yanık olgusunun acil birimlerinde veya sahada değerlendirilmesinde dokuzlar kuralına göre hesaplama yapılması yanlış olmayacaktır. Sonuç Yanık yaralanmaları oluşumları esasıyla yıkıcı bir yaralanma şeklidir. Yine bu yaralanmalar tedavi süreçleri ve sonrasında ömür boyu kalıcı olabilen sekelleri ile özel önem arz eden travma çeşididir. Yanık yaraları, yaralanmaya neden olan etkene göre çeşitli tedavi yaklaşımları gerektirmekle birlikte yanık yaralanmasının tariflenmesinde ve hasta nakillerine esas teşkil etmesinde ortak kullanım dili yanığın etkeni, yanık yaralarının derinliği ve genişliği olmaktadır. Bu anlamda, bir yanık yaralanması olgusuyla karşılaşıldığında travmanın öncelikli yaklaşımlarının tamamlanmasını takiben yanık yaraları değerlendirilmeli, yaranın boyutları net olarak ortaya konulmalı ve buna göre hastanın deneyimli bir merkeze nakli görüşülmelidir. KAYNAKLAR 1. The cornerstones and directions of pediatric burn care. Wolf SE, Debroy M, Herndon DN. Pediatr Surg Int 1997; 12: Southwood WF. The thickness of the skin. Plast Reconstr Surg 1955; 15: American Burn Association. Advanced burn life support providers manual. Chicago, IL: American Burn Association; Lund CC, Browder NC. The estimate of areas of burns. Surg Gynecol Obstet 1944; 79: Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14 13

15 Ankara Kent Merkezinde Bulunan İki Sağlık Ocağına Herhangi Bir Nedenle Başvuran Yirmi Yaş Üstü Kişilerin Hepatit C Hakkındaki Bilgileri Arfl. Gör. Dr. Ö. KARADA Ö r. Gör. Dr. S. ÜNER Prof. Dr. H. ÖZCEBE* ÖZET Girifl ve Amaç: Hepatit, ülkemizde ve dünyada s k görülmesi, mortalite ve morbiditeye yol açmas sebebiyle önemli bir halk sa l sorunu olarak kabul edilmektedir. Bu çal flma, Ankara kent merkezinde bulunan iki sa l k oca na baflvuran eriflkinlerin hepatit ve hepatit C hakk ndaki bilgi düzeylerinin de erlendirilmesi amac yla yap lm flt r. Gereç ve Yöntemler: Tan mlay c tipteki araflt rman n evrenini, 8 15 A ustos 2007 tarihleri aras ndaki befl ifl gününde, iki sa l k oca na baflvuran 20 yafl üstü 494 kifli oluflturmaktad r. Araflt rman n verileri, standart anket formu ile yüz yüze görüflme tekni i ile toplanm flt r. Veriler SPSS 15.0 istatistik program ile analiz edilmifl, gruplar aras karfl laflt rmalarda t testi ve ANOVA kullan lm flt r. Bulgular: Araflt rmaya kat lanlar n yafl ortalamas 36,3±12,7 y l ve %55,7 si kad nd r. %4,3 ü hayat n n herhangi bir döneminde hepatit tan s alm flt r. Araflt rmaya kat lanlar n %38,9 u hepatitin s k görüldü ünü, %74,9 u bulafl c oldu unu belirtmifltir. En çok bilinen belirti sar l k (%85,6), komplikasyon ise sirozdur (%63,0). Araflt rmaya kat lanlardan %61,7 si hepatit C yi duydu unu belirtmifltir. Hepatit C yi duyanlar n %92,5 i hepatit C nin kan yoluyla, %73,8 i cinsel yolla bulaflt n belirtirken, en s k görüldü ü meslek grubunu %84,9 ile seks çal flanlar olarak tan mlam fllard r. Hepatit C bilgi puanlar n n da l m incelendi inde, cinsiyetler aras nda istatistiksel aç dan anlaml fark yokken; yafl azald kça, ö renim düzeyi artt kça, kan ba fl yapanlarda ve hepatit tan s alanlarda bilgi puan ortalamalar daha yüksek bulunmufltur (p<0,05). Sonuçlar: Toplumun hepatit C ile ilgili fark ndal n n ve bilgi düzeyinin artt r lmas için sa l k e itimi müdahalelerine gereksinim vard r. Anahtar Kelimeler: Hepatit C, bilgi düzeyi, sa l k oca GİRİŞ Hepatit, ülkemizde ve dünyada sık görülmesi, mortalite ve morbiditeye yol açması sebebiyle önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir (1,2). Hepatit C virüsünün neden olduğu hepatit C enfeksiyonu ise son yıllarda önemi giderek artan bir enfeksiyondur. İlk olarak 1988 yılında bulunan bu viral enfeksiyon, günümüzde siroz, karaciğer kanseri ve karaciğer naklinin önde gelen nedenleri arasındadır. Dünya Sağlık Örgütü nün 2008 yılı verilerine göre dünyada milyon kişi hepatit C virüsü taşımaktadır (3). En önemli *Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Halk Sa l Anabilim Dal e-posta: okaradag@hacettepe.edu.tr Yaz flma Adresi: Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Halk Sa l Anabilim Dal S hhiye, Ankara Not: Bu araflt rma, 12.Ulusal Halk Sa l Kongresi nde (21-25 Ekim 2008, Ankara) poster bildiri olarak sunulmufltur. 14 Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14

16 Yirmi Yafl Üstü Kiflilerin Hepatit C Hakk ndaki Bilgileri bulaşma yolu enfekte kan ile temas olan hepatit C enfeksiyonunda, virüs ile enfekte olan kişilerin %85-90 ı kronik taşıyıcı olmaktadır. Aşısının olmaması ve kronik taşıyıcılığın sık olması nedeniyle, hepatit C yi önlemede bulaşma ve korunma yollarının iyi bilinmesi önem taşımaktadır (4). Bu çalışma, Ankara kent merkezinde bulunan iki sağlık ocağına başvuran erişkinlerin hepatit ve hepatit C hakkındaki bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Tanımlayıcı tipteki araştırmanın evrenini, 8 15 Ağustos 2007 tarihleri arasındaki beş iş gününde, Ankara merkezinde bulunan iki sağlık ocağından birine herhangi bir nedenle başvuran 20 yaş üstü 494 kişi oluşturmaktadır. Sağlık ocağı bölgelerinin nüfusları 2007 yılı verilerine göre ve kişi olup, yıl içindeki toplam poliklinik başvuruları sırasıyla ve başvuru olarak verilmiştir. Sağlık ocaklarına belirtilen tarihler arasında başvuranlar arasından araştırmaya katılım, gönüllülük esasına göre yapılmıştır. Araştırmanın veri kaynağını, katılımcıların sosyodemografik özellikleri, hepatit ve hepatit C ile bilgilerini değerlendiren 29 soruluk anket formu oluşturmuştur. Tanımlayıcı tipteki araştırmanın verileri, iki sağlık ocağından herhangi birine başvuran kişilerle yüz yüze görüşme tekniği ile toplanmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 15.0 istatistik programı yardımı ile sayı ve yüzde dağılımları incelenmiş, gruplar arası karşılaştırmalarda t testi ve ANOVA kullanılmıştır. İstatistiksel açıdan anlamlılık değerlendirmelerinde p değeri 0,05 alınmıştır. BULGULAR Araştırmaya katılanların yaş ortalaması 36,3±12,7 yıl ve %55,7 si kadındır. Katılımcıların %4,3 ünün kendisi, %16,0 sının hane halkından birisi hayatının herhangi bir döneminde hepatit tanısı almıştır. Katılımcıların %61,1 i hepatitin, karaciğerin hastalığı olduğunu bilmiş; %38,9 u hepatitin sık görüldüğünü, %74,9 u bulaşıcı olduğunu, %66,2 si tedavi edilmesi gerektiğini belirtmiştir. Hepatit belirtileri arasında en çok bilineni sarılık (%85,6) iken, komplikasyonlardan en çok bilinenler siroz (%63,0) ve kanserdir (%46,2). Araştırmaya katılanlardan %61,7 si hepatit C yi duyduğunu belirtmiştir. Hepatit C yi duyanların %92,5 i hepatit C nin kan yoluyla, %73,8 i cinsel yolla bulaştığını belirtirken, %23,9 u yiyecekler ve su yoluyla bulaşabileceğini belirtmiştir. Hepatit C yi duyanlar, hepatit C nin en sık görüldüğü meslek gruplarını seks çalışanları (%84,9), sağlık çalışanları (%67,2) ve berberler (%34,8) olarak tanımlamışlardır. %80,3 ü güvensiz cinsel ilişkiye girmenin, %78,0 i damar içi madde kullanımının, %58,0 i dövme yaptırmanın, %33,1 i berberde tıraş olmanın, %12,0 si ise havuza girmenin hepatit C için riskli davranışlar olduğunu düşünmektedir. Çalışmaya katılanlardan hepatit C yi duyanların %18,7 si, tıraş bıçağı, diş fırçası, tırnak makası gibi kişisel eşyaların yakınlarla paylaşılabileceğini belirtirken, %12,5 i hepatit B aşısının, çocuklarını ve kendilerini hepatit C den korumada faydalı olduğunu; %15,7 si sürekli antibiyotik kullanımının, %14,8 i ise kreşte/okulda arkadaşlarından uzak kalmasını sağlamanın çocuğunu hepatit C den koruyacağını düşünmektedir. Öte yandan katılımcıların yalnızca %9,2 si çocuğunu hepatit konusunda bilgilendirdiğini belirtmiştir. Araştırmaya katılanların hepatit C bilgi puanı ortalaması, 39 üzerinden 16,2±9,0 (min=0,0; maks=34,0) puan olarak hesaplanmıştır. Hepatit C bilgi puanlarının dağılımı incelendiğinde, cinsiyetler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,894). Araştırmaya katılanlardan yaş grubunun puan ortalaması (17,2±8,7), yaş grubu (15,8±9,1) ve 50 yaş üzerindekilerden (13,8±9,2) yüksek bulunmuştur ve gruplar arası fark istatistiksel açıdan anlamlıdır (p=0,009). Yüksekokul/üniversite mezunu olanların puan ortalamaları (23,4±5,7), lise mezunları (18,0±8,0) ve ortaokul ve altında eğitim görenlere (12,6±8,7) göre daha yüksektir ve gruplar arası fark istatistiksel açıdan anlamlıdır (p<0,001). Kan bağışı yapmış olanların puan ortalamaları, yapmayanlardan anlamlı düzeyde yüksek bulunurken (p=0,001), kan alan ve almayanlar arasında bilgi puanı açısından anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). Katılımcılardan kendisi ve/veya yakını hepatit tanısı alanların puan ortalamaları, hepatit tanısı olmayanlardan yüksektir ve gruplar arası fark istatistiksel olarak anlamlıdır (sırasıyla p=0,002 ve p<0,001) (Tablo 1). Katılımcıların hepatit bilgilerini okul, sağlık Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14 15

17 Arfl. Gör. Dr. Ö. KARADA - Ö r. Gör. Dr. S. ÜNER - Prof. Dr. H. ÖZCEBE Tablo 1. Sa l k Ocaklar na Baflvuranlar n Hepatit C Bilgi Puanlar n n Sosyodemografik Özellikler, Kan Ba- fl Yapma, Kan Nakli ve Hepatit Tan s Alma Durumlar na Göre Da l m (Ankara, 2007) Bilgi puan (Ort±SS)* t / F ; p Cinsiyet Erkek 16,3±8,9 0,134 ; 0,894 Kad n 16,2±9,1 Yafl (y l) ,2±8,7 4,729 ; 0, ,8±9,1 >50 13,8±9,2 Ö renim durumu Ortaokul ve alt 12,6±8,7 62,958 ; <0,001 Lise 18,0±8,0 Yüksekokul / Üniversite 23,4±5,7 Dana önce kan ba fllama durumu Ba fllayan 19,0±8,2 3,288 ; <0,001 Ba fllamayan 15,6±9,0 Daha önce kan nakli yap lma durumu Nakil yap lan 17,8±8,8 1,280 ; 0,201 Nakil yap lmayan 16,1±9,0 Daha önce hepatit tan s alma durumu Tan alan 22,0±7,6 3,056 ; 0,002 Tan almayan 16,0±9,0 Ailede hepatit tan s Var 20,2±8,8 4,152 ; <0,001 Yok 15,5±8,8 * Ort±SS: Ortalama±Standart Sapma ocağı ve hastaneden edinme yüzdeleri sırasıyla %19,3, %21,0 ve %17,7 olarak bulunmuştur (Tablo 2). Katılımcılar tarafından toplumu hepatit konusunda bilgilendirmek için en etkili yöntemler ise bu Tablo 2. Sa l k Ocaklar na Baflvuranlar Aras nda Hepatit C yi Duyanlar n (n=305) Bilgi Kaynaklar na Göre Da l m (Ankara, 2007) Bilgi Kayna * Say Yüzde Televizyon / Radyo ,5 Gazete ,1 Aile/ Arkadafl ,0 Sa l k oca 64 21,0 Okul 61 20,0 Hastane 54 17,7 nternet 43 14,1 Di er 3 1,0 *Baz kat l mc lar birden fazla bilgi kayna belirtmifltir. * Ort±SS: Ortalama±Standart Sapma konuların okul müfredatlarında yer alması (%76,1) ve yazılı/görsel medyanın kullanılması (%72,8) olarak belirtilmiştir. TARTIŞMA Ankara kent merkezinde bulunan iki sağlık ocağına başvuran erişkinlerin hepatit ve hepatit C hakkındaki bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi amacıyla yapılan bu çalışmada, katılımcıların %4,3 ünün kendisinin, %16,0 sının hane halkından birisinin hayatının herhangi bir döneminde hepatit tanısı aldığı bulunmuştur. Türkiye de daha önce yapılan çalışmalarda toplumda hepatit B yüzey antijeni taşıyıcılığı için %4-10 arasında değişen sonuçlar bildirilirken, anti-hcv prevalansı için %0-1,8 arasında değişen sonuçlar bildirilmiştir (2). Araştırma kapsamında hepatit C dahil olmak üzere tüm hepatit tanıları değerlendirilmiş olduğundan, bulgular literatür ile uyumlu bulunmuştur. 16 Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14

18 Yirmi Yafl Üstü Kiflilerin Hepatit C Hakk ndaki Bilgileri Katılımcıların %61,1 i hepatitin, karaciğerin hastalığı olduğunu bilmiş; %38,9 u hepatitin sık görüldüğünü, %74,9 u bulaşıcı olduğunu, %66,2 si tedavi edilmesi gerektiğini belirtmiştir. Hepatit belirtileri arasında en çok bilineni sarılık (%85,6) iken, komplikasyonlardan en çok bilinenler siroz (%63,0) ve kanserdir (%46,2). Türkiye de gerçekleştirilen çalışmaların çoğunda hepatit B ile ilgili bilgi düzeyi değerlendirilmiş olup, sağlık çalışanları, hasta grupları, berberler, seks çalışanları, lise öğrencileri gibi toplumun çok çeşitli gruplarında yürütülen araştırmalarda, hepatitler ile ilgili genel farkındalık ve bilgi düzeyinin yetersiz olduğu sonucuna varılmıştır (5-8). Araştırmaya katılanlardan %61,7 si hepatit C yi duyduğunu belirtmiştir. Hepatit C yi duyanların %92,5 i hepatit C nin kan yoluyla, %73,8 i cinsel yolla bulaştığını belirtirken, %23,9 u yiyecekler ve su yoluyla bulaşabileceğini belirtmiştir. Bu bulgular, toplumda hepatit C enfeksiyonunun kan yolu ile bulaştığının yaygın olarak bilindiğine, ancak hepatit enfeksiyonlarının farklı bulaşma yollarını ve özelliklerini ayırmakta güçlük yaşandığına işaret etmektedir. Hepatit C yi duyanlar, hepatit C nin en sık görüldüğü meslek gruplarını seks çalışanları (%84,9), sağlık çalışanları (%67,2) ve berberler (%34,8) olarak tanımlamışlardır. %80,3 ü güvensiz cinsel ilişkiye girmenin, %78,0 i damar içi madde kullanımının, %58,0 i dövme yaptırmanın, %33,1 i berberde tıraş olmanın, %12,0 si ise havuza girmenin hepatit C için riskli davranışlar olduğunu düşünmektedir. Bu bulgular, araştırma grubunun hepatit C ye özel bilgilerinin yetersiz ve kısmen yanlış olduğuna işaret etmekle birlikte, toplumun genel olarak kan yolu ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar açısından riskli olduğu kabul edilen davranışlar konusunda farkındalığını göstermesi bakımından olumlu görünmektedir. Çalışmaya katılanlardan hepatit C yi duyanların %12,5 i hepatit B aşısının, çocuklarını ve kendilerini hepatit C den korumada faydalı olduğunu ifade etmiş, öte yandan katılımcıların yalnızca %9,2 si çocuğunu hepatit konusunda bilgilendirdiğini belirtmiştir. Hepatit B aşısının tüm hepatitlere karşı koruyucu olduğu şeklindeki yanlış kanı, kişileri aşı ile korundukları düşüncesiyle riskli davranışlarda bulunmaya sevk edebilmesi açısından üzerinde önemle durulması gereken bir bulgudur (9). Araştırmaya katılanların hepatit C bilgi puanlarının dağılımı incelendiğinde, cinsiyetler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,894). Araştırmaya katılanlardan yaş grubunun puan ortalaması (17,2±8,7), yaş grubu (15,8±9,1) ve 50 yaş üzerindekilerden (13,8±9,2) yüksek bulunmuştur (p=0,009). Genç nüfusun hepatit C ile ilgili bilgi düzeyinin daha yüksek bulunması, enfeksiyonun son 20 yıldır gündemde olması ve özellikle genç nüfus tarafından daha yakından takip edilen internet ve medyada daha geniş yer bulması ile ilişkili bir farkındalık artışına bağlı olabilir. Araştırmaya göre yüksekokul/üniversite mezunu olanların puan ortalamaları (23,4±5,7), lise mezunları (18,0±8,0) ve ortaokul ve altında eğitim görenlere (12,6±8,7) göre daha yüksek bulunmuştur (p<0,001). Sağlık bilgisi düzeyinin eğitim düzeyi ile birlikte artması, literatürde yer alan pek çok araştırma sonucu ile uyumlu bir bulgudur (10). Araştırmada kan bağışı yapmış olanların puan ortalamaları, yapmayanlardan anlamlı düzeyde yüksek bulunurken (p=0,001), kan alan ve almayanlar arasında bilgi puanı açısından anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). Kan bağışı, bağış yapan kişileri kan yolu ile bulaşan enfeksiyonlar konusunda bilgilendirmek için bir fırsat yaratmaktadır. Literatürde kan bağışı merkezlerinin sağlık taramaları, sağlık eğitimleri vb. toplum sağlığı hizmetleri için de kullanılabildiğine dair bilgiler mevcuttur (11). Düzenli kan bağışı yapan kişilerin, enfeksiyonlar konusundaki bilgi düzeyinin topluma kıyasla daha yüksek olduğu bilinmektedir (12). Katılımcılardan kendisi ve/veya yakını hepatit tanısı alanların puan ortalamalarının, hepatit tanısı olmayanlardan yüksek bulunması (sırasıyla p=0,002 ve p<0,001) ise hastalık ile karşılaşmış olmanın etkisi ile beklenen bir bulgudur. Katılımcıların hepatit bilgilerini okul, sağlık ocağı ve hastaneden edinme yüzdeleri sırasıyla %19,3, %21,0 ve %17,7 olarak bulunmuştur. Bu bulgu, eğitim ve sağlık kurumlarının topluma yönelik sağlık eğitimleri açısından önemli rolüne rağmen, bu hizmetin sunumunda yeterince etkin olmadıklarını düşündürmektedir. Özellikle birinci basa- Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14 17

19 Sa l k Hizmetlerinde Kalite mak sağlık hizmeti veren kuruluşların, bulaşıcı hastalıklar konusunda toplumun farkındalık düzeyini artırmak ve koruyucu hizmetler sunmak açısından önemli rolü bulunmaktadır (13). Katılımcılar tarafından toplumu hepatit konusunda bilgilendirmek için en etkili yöntemler; bu konuların okul müfredatlarında yer alması (%76,1) ve yazılı/görsel medyanın kullanılması (%72,8) olarak belirtilmiştir. Topluma yönelik müdahalelerin planlanması sırasında toplumun gereksinimlerinin ve beklentilerinin göz önüne alınması hizmetlerin başarısı açısından önem taşıdığından, araştırmanın bulguları, bu anlamda literatüre katkı sağlamaktadır. SONUÇ Araştırmaya katılanların hepatit C ile ilgili eksik ve yanlış bilgilerinin olduğunun belirlenmesi, toplumun hepatit C ile ilgili farkındalığının ve bilgi düzeyinin arttırılması için sağlık eğitimi müdahalelerine gereksinim olduğunu göstermektedir. Bu müdahaleler arasında örgün ve yaygın eğitim ile yazılı ve görsel medyanın kullanılması ön plana çıkmaktadır. Araştırmaya göre sağlık kuruluşlarının sağlık eğitimi sunumunda yeterince etkin olmadıklarına işaret eden bulgular ise sağlık eğitiminin, özellikle birinci basamak sağlık kuruluşları başta olmak üzere tüm basamaklarda sunulan sağlık hizmetlerine entegrasyonu için çaba gösterilmesi gerektiğini göstermektedir. KAYNAKLAR 1) Rantala M, Van de Laar MJ., Surveillance and epidemiology of hepatitis B and C in Europe - a review, Euro Surveill May 22;13(21). pii: ) Baykan M, Ertu rul Ö., Türkiye de HBV ve HCV enfeksiyonlar n n durumu. Genel T p Dergisi 2001;11(2): ) Baldo V, Baldovin T, Trivello R, Floreani A., Epidemiology of HCV infection. Curr Pharm Des. 2008;14(17): ) Jawaid A, Khuwaja AK., Treatment and vaccination for hepatitis C: Present and future. J Ayub Med Coll Abbottabad Jan- Mar;20(1): ) Yalç n D, Yeler H, Tufan N, Gedik R., Sivas CÜ Difl Hekimli i Fakültesine baflvuran hastalarda hepatit B, hepatit C s kl n n saptanmas. Cumhuriyet Üniversitesi Difl Hekimli i Dergisi, 2001, Cilt 4, Say 2. 6) Saatçi E, Gereklio lu Ç, Bozdemir N, Akp nar E. Adana da lise ö rencilerinde hepatit B fark ndal k düzeyi. Türk Aile Hek Derg 2006; 10(1): ) Sarp N, Önder ÖR., Ankara da erkek berberlerinin hepatit B konusunda bilgi ve tutumlar. Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Mecmuas, 2000, Cilt 53, Say 2. 8) Çöteli Öcel B, Börekçi G. Genelevde çal flan kad nlar n ve en kad nlar n n cinsel yolla bulaflan hastal klar konusundaki bilgi düzeylerinin anksiyete ile iliflkisi. Erciyes T p Dergisi 2007;29(6): ) Xiridou M, Wallinga J, Dukers-Muijers N, Coutinho R. Hepatitis B vaccination and changes in sexual risk behavior among men who have sex with men in Amsterdam. Epidemiol Infect Apr;137(4): Epub 2008 Jul ) Kickbusch I.S. Health literacy: addressingthe health and ecuation divide. Health Promotion International, Sept 2001, 16 (3): ) Davey RJ. The blood center as a community health resource. Vox Sang Oct;91(3): ) Shah R, Tiwari AK, Shah P, Tulsiani S, Harimoorthy V, Choudhury N. Knowledge about HIV-AIDS among first-time and regular voluntary non-remunerated blood donors. Indian J Pathol Microbiol Oct;50(4): ) McCarthy K, Prentice P. Commissioning health education in primary care. BMJ 2006;333: (30 September), doi: /bmj Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14

20 Çocuklarda Temel Yaşam Desteği Ankara l Sa l k Müdürlü ü Acil Sa l k Hizmetleri fiube Müdürlü ü Yeniden canlandırma gerektiren çocukların çoğunda solunum ve kalp yetersizliğine yol açan önemli problemler mevcuttur. Bu nedenle yeniden canlandırma işlemi tamamlandıktan sonra altta yatan nedenler (pnömoni, akut metabolik bozukluklar, gastroenterit vb.) araştırılmalı ve uygun şekilde tedavi edilmelidir. Bebek ve çocuklarda ani kalp durması erişkinlere göre çok daha nadir görülür. Çocuklarda genellikle solunum ve dolaşım giderek bozulur ve kalp durması ile sonuçlanır. Yani birincil olarak kalple ilgili nedenlere bağlı kalp durması çocuklarda çok nadirdir. Bu nedenle sekiz yaşına kadar olan bebek ve çocuklar ile sekiz yaşından büyük çocuklar ve erişkinlerde acil girişimlerin sırası küçük farklılıklar göstermektedir. Sekiz yaşından küçük çocuklarda solunumsal problemler ön planda olduğundan yeniden canlandırma gerektiren bir çocukla karşılaşıldığında ve etrafta yardım edecek başka bir kimse yoksa öncelikle beş döngü (yaklaşık iki dakika) süreyle yeniden canlandırma uygulamaları (YCU) yapılmalı, daha sonra 112 aranmalıdır. Çocuklarda kalp durmasının nedenleri Sepsis Enfeksiyonlar Yabancı cisim aspirasyonu Kafa travması Boğulma Üst ve Alt solunum yolu enfeksiyonu gibi hipoksi ile ilişkilidir. Solunumu olmayan ve nabzı alınamayan hastalarda tam şifa %4-16 dır.fakat sadece solunumu duranlarda tam şifa %75-97 dir. Kardiyopulmoner resusitasyon gerektiren çocukların yarısına yakını 0-1 yaş arasındaki çocuklardır. Temel yaşam desteğindeki ilkeler Güvenlik Bilinç kontrolü A (airway) havayolu, Sa l n Baflkenti May s 2009 Say : 14 19