PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ

Transkript

1 ISSN: X PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ www. puader.org.tr Journal of Pediatrics Speciality Academy Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy Editör / Editor Özkan Karaman, İzmir, Türkiye Editör Yardımcıları / Associate Editors Alper Soylu, İzmir, Türkiye Şule Sözmen, İzmir, Türkiye Derlemeler / Reviews Çocukluk Çağında Fonksi yonel Konsti pasyonun Tanı ve Tedavi si Diagnosis and Treatment of Functional Constipation in Children Emel Ulusoy, İzmir Türkiye Neonatolojide Oksijen Uygulamaları: Geçmişten Günümüze Oxygen Therapy in Neonatology: From Past to Present Dilek Dilli, Anakara, Türkiye Yeni doğan Dönemi nde Temel Transfüzyon İlkeleri : Güncel Öneriler The Basic Principles of Transfusions in Neonatal Period: Current Recommendations Ömer Erdeve, Ankara, Türkiye Özgün Araştırmalar / Original Articles Sağlam Çocuk Polikliniği ne Başvuran Hastalarda Ulusal Aşı Programı Dışında Kalan Aşıların Uygulanma Sıklığı The Application Frequency of Vaccines which are not in the National Immunisation Programme in a Well Child Clinic Zilha Şentürk, İstanbul, Türkiye Olgu Sunumu / Case Report Henoch Schoenlein Nefritli Erkek Çocukta Pulse Metil Prednizolon Tedavisi Ilişkili Posterior Reversibl Ensefalopati Sendromu Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome Associated with Pulse Methyl Prednisolone Treatment in a Boy with Henoch Schoenlein Nephritis) Derya Özmen, İzmir, Türkiye Asi klovi r İle Tedavi Edi len Bi r Neonatal Vari sella Olgusu A Case of Neonatal Varicella Treated by Acyclovir Esra Bilici, Ankara, Türkiye Endemi k Olmayan Bölgede Vi seral Lei shmani si s: Olgu Sunumu Visceral Leishmaniasis in Nonendemic Region: Case Report Esra Karabağ Yılmaz, İstanbul, Türkiye Tekrarlayan Bel Ağrısı ve Ayaklarda Güçsüzlük Yakınması İle Başvuran Holmes-Adie Sendromu cilt / volume 1 sayı / issue 2 Nisan-Haziran / April-June 2013 Holmes-Adie Syndome Presenting with Recurrent Low Back Pain and Leg Weakness Yasemin Topçu, İzmir, Türkiye Tanınız Nedi r? Özlem Üzüm, İzmir, Türkiye Tanınız Nedi r? Nevin Köremezli, İzmir, Türkiye

2 PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ www. puader.org.tr Journal of Pediatrics Speciality Academy Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy Editör / Editor Özkan Karaman, İzmir, Türkiye Editör Yardımcıları / Associate Editor Alper Soylu, İzmir, Türkiye Şule Sözmen, İzmir, Türkiye Bilimsel Danışma Kurulu Ayhan Abacı (İzmir) Betül Acunaş (Edirne) Ahmet Akçay (İstanbul) Gayaz Akçurin (Antalya) Emre Alhan (Adana) Derya Altıntaş (Adana) Özden Anal (İzmir) Ali Anarat (Adana) Ali Bülent Antmen (Adana) Sertaç Arslanoğlu (İzmir) Reha Artan (Antalya) Adem Aydın (İzmir) Sema Aydoğdu (İzmir) Denizmen Aygün (Elazığ) Mustafa Bakır (İstanbul) Kemal Baysal (Samsun) Serpil Uğur Baysal (İstanbul) Buket Erer Del Castello (İzmir) Mehmet Ceyhan (Ankara) Peyami Cinaz (Ankara) Ergin Çiftçi (Ankara) Ayhan Dağdemir (Samsun) Uğur Dilmen (Ankara) Ener Çağrı Dinleyici (Eskişehir) Derya Erçal (İzmir) İsmail Göçmen (İstanbul) Nermin Güler (İstanbul) Mustafa Hacımustafaoğlu (Bursa) Kenan Haspolat (Diyarbakır) Sami Hatipoğlu (İstanbul) Ateş Kara (Ankara) Metin Karaböcüoğlu (İstanbul) Özkan Karaman (İzmir) Salih Kavukçu (İzmir) Reklam Sorumlusu / Adverting Counselor Bülent Antmen, Adana, Türkiye Yurdanur Kılınç (Adana) Mustafa Kır (İzmir) Emine Kocabaş (Adana) Gülşen Köse (İstanbul) Zafer Kurugöl (İzmir) Tezer Kutluk (Ankara) Necdet Kuyucu (Mersin) Nejat Narlı (Adana) Aytül Noyan (Adana) Çağatay Nuhoğlu (İstanbul) Füsun Okan (İstanbul) Çetin Okuyaz (Mersin) Neslihan Önenli Mungan (Adana) Nazan Özbarlas (Adana) Hasan Özen (Ankara) Metehan Özen (Isparta) Ferda Özkınay (İzmir) Yeşim Öztürk (İzmir) Nuran Salman (İstanbul) Tansu Sipahi (Ankara) Alper Soylu (İzmir) Özlem Bekem Soylu (İzmir) İlgen Şaşmaz (Adana) Atila Tanyeli (Adana) Mehmet Ali Taş (Diyarbakır) Gülnur Tokuç (İstanbul) Ali Kemal Topaloğlu (Adana) Mehmet Turgut (Adıyaman) Gökhan Tümgör (Adana) Dilşad Türkdoğan (İstanbul) Beyhan Tüysüz (İstanbul) Nevin Uzuner (İzmir) Fadıl Vardar (İzmir) Ayça Vitrinel (İstanbul) Dinçer Yıldızdaş (Adana) Hacer Yıldızdaş (Adana) Hayri Levent Yılmaz /Adana) Mustafa Yılmaz (Adana) Uluç Yiş (İzmir) Kadriye Yurdakök (Ankara) Dost Zeyrek (Urfa) Pelin Zorlu (Ankara) *Soyadı sırasına göre yazılmıştır. / Listed according to the surnames. Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği (PUADER) adına Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü / Owner - On behalf of Society of Pediatrics Speciality Academy Emre Alhan Ocak-Mart, Nisan-Haziran, Temmuz-Eylül ve Ekim-Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanır It is published quarterly in January-March, April-June, July-September and October-December Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yönetim Kurulu Executive Committee of Pediatric Speciality Academy Başkan / President Emre Alhan, Adana Başkan Yardımcısı / Vice-President Necdet Kuyucu, Mersin Genel Sekreter / General Secretary Mehmet Ceyhan, Ankara Sayman / Accountant Bülent Antmen, Adana Üyeler / Members* Mustafa Bakır, İstanbul Kemal Baysal, Samsun Uğur Dilmen, Ankara Sami Hatipoğlu, İstanbul Özkan Karaman, İzmir Sema Orhan, Batman Pelin Zorlu, Ankara * Soyadı sırasına göre yazılmıştır. * Listed according to surnames. Dernek Yazışma Adresi / Correspondence Adress for Society Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi 6. kat 06100, Sıhhiye, Ankara Tel: (0312) Fax: (0312) info@puader.org.tr Web: Editör Yazışma Adresi / Correspondence Adress for Editor Prof. Dr. Özkan Karaman Adres : Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı, İzmir ozkan.karaman@deu.edu.tr Yayınevi / Publisher Akademi Yayınevi Adres : Musa Dayı Sok. Dülek İş Merkezi No:7 Kat:3 Mecidiyeköy/İSTANBUL Tel : (212) Faks: (212) e-posta : info@akademiyayinevi.com Web : Baskı : İkon Matbaacılık Basım Tarihi : Nisan-Haziran 2013 Yayın Türü : Yerel Süreli Yayın ISSN : X

3 PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ www. puader.org.tr Journal of Pediatrics Speciality Academy Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy Amaç ve Kapsam Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi, Pediatrik Uzmanlık Akademisi Derneğinin (PUADER) bilimsel içerikli yayın organıdır; Ocak-Mart, Nisan-Haziran, Temmuz-Eylül ve Ekim-Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanmaktadır. İlaveten PUADER kongresi için bir ek sayı yayınlanmaktadır. Derginin hedefi çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında bilimsel açıdan yüksek nitelikli araştırma makalelerini yayınlamaktır. Ayrıca derleme, editör görüşü, editöre mektup, olgu sunumları ve eğitim amaçlı bilimsel yazılar (tanınız nedir?, rutinler, soru-cevap, klinik ipuçları, dünya literatüründen haberler) de kabul edilmektedir. Yayın dili Türkçe ve İngilizce olan bağımsız, önyargısız ve çift-kör hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan bir dergidir. Abone İşlemleri Dergiye abone olmak isteyen kişiler editöre başvurmalıdır. Editör: Prof. Dr. Özkan Karaman Adres: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı, İzmir ozkan.karaman@deu.edu.tr Web: Baskı İşleri Baskı izinler için başvurular editöre yapılmalıdır. Adres: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı, İzmir ozkan.karaman@deu.edu.tr Web: Reklam Reklam ile ilgili başvurular editöre veya reklam sorumlusuna yapılmalıdır. Reklam Sorumlusu: Prof. Dr. Bülent Antmen Adres: Acıbadem Hastanesi, Adana bantmen@cu.edu.tr Yazarlara Bilgi Yazarlara Bilgi kısmına dergi sayfalarından, internet adresinden ve PUADER sekreterliğinden ulaşılabilir. Aims and Scope Journal of Pediatrics Speciality Academy is the scientific, official journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy (PUADER). It is published quarterly in January-March, April-June, July-September and October-December. Moreover an additional issue is published for the Congress of PUADER. The aim of the journal is to publish high quality scientific research papers about pediatric health and disease. Also review articles, editorial reviews, letters to the editor, case reports and scientific articles for educational purpose (what is your diagnosis?, routines, question and answers, clinical clues, news from world literature) are accepted. Publishing language is both Turkish and English. The editorial policy of the journal is based on independent, unbiased, and double-blinded peer-review. Subscription Information The people who want to subscribe for the journal should apply to the editor. Editor: Prof. Dr. Özkan Karaman Adress: Dokuz Eylül University Medical School, Department of Pediatrics, Division of Immunology and Allergy, İzmir, Türkiye. ozkan.karaman@deu.edu.tr Web: Publishing Permissions Applications for advertisements should be sent to the editor. Adress: Dokuz Eylül University Medical School, Department of Pediatrics, Division of Immunology and Allergy, İzmir, Türkiye. ozkan.karaman@deu.edu.tr Web: Advertising Applications for advertisements should be sent to the editor or advertisement officer. Advertisement Officer: Prof. Dr. Bülent Antmen Adres: Acıbadem Hospital, Adana, Türkiye bantmen@cu.edu.tr Instructions to the Authors Instructions to the authors can be accessed from the journal pages, the web site of the journal adress and the secretary of PUADER.

4 PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ www. puader.org.tr Journal of Pediatrics Speciality Academy Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy Yazarlara Bilgi Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi, Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği nin bilimsel içerikli resmi yayın organıdır; Ocak-Mart, Nisan-Haziran, Temmuz-Eylül ve Ekim-Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanmaktadır. İlaveten PUADER Kongresi için bir ek sayı yayınlanmaktadır. Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi nin hedefi çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında bilimsel açıdan yüksek nitelikli araştırma makalelerini yayınlamaktır. Ayrıca derleme, editör görüşü, editöre mektup, olgu sunumları ve eğitim amaçlı bilimsel yazılar (tanınız nedir?, rutinler, soru-cevap, klinik ipuçları, dünya literatüründen haberler) da kabul edilmektedir. Yayın dili Türkçe ve İngilizce olan bağımsız, önyargısız ve çift-kör hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan bir dergidir. Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi nde çocuk sağlığı ve hastalıkları ile ilgili konularda orijinal makaleler, derleme, olgu bildirisi, editöre mektup ve kongre özetleri yayınlanır. 1. Yazıların dergide yayınlanmak üzere kabul edilmesi için; özgün, dikkate değer ve bilimsel düzeyde olması gerekir. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce dir, İngilizce yazılar Türkçe özet olmak kaydıyla basılmaya uygun kriterleri taşıdığı takdirde yayınlanabilir. 2. Dergide yayınlanmak üzere gönderilen yazıların daha önce başka yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Daha önce bir kongrede tebliğ edilmiş çalışmalar bu durum belirtilmek koşuluyla kabul edilir. Yazarlar dergide yayınlanan yazıların yayın haklarını dergiye devredeceklerini yazılı olarak beyan ederler. Bu durumlar tüm yazarlarca imzalanan ve yayın için editöre başvuru mektubunda belirtilir. 3. Makalelerin formatı Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication ( org/) kurallarına göre düzenlenmelidir. 4. Dergide yayınlanacak yazılar araştırma ve yayın etiğine uygun olmalıdır. Deneysel, klinik ve ilaç araştırmaları için insan ve hayvan hakları ile ilgili uluslararası anlaşmalara uygun etik kurul raporu (Helsinki Declaration of 1975, revised ve Guide for the care and use of laboratory animals - ve hastaların çalışma hakkında bilgilendirdiklerine ve olurlarının alındığına dair onay formu gereklidir. 5. Tüm otörler bilimsel katkı ve sorumluluklarını ve çıkar çatışması olmadığını bildiren toplu imza ile yayına katılmalıdır. Araştırmalara yapılan kısmi de olsa nakdi ya da ayni yardımların hangi kurum, kuruluş, ilaç-gereç firmalarınca yapıldığı makalenin tam metin dosyasının sonunda kaynaklardan önce dip not olarak bildirilmelidir. 6. Yayınlanan bütün yazıların içerikli yazarların görüşlerini yansıtır, hiçbir şekilde editör ve yayıncı sorumlu değildir. Dergiye gönderilen yazılara telif hakkı ödenmez. 7. Yayınlanmak üzere gönderilen bütün makalelerin dergimiz yazım kurallarına titizlikle uyularak hazırlanmış olması gerekir. Yayınlanmak üzere gönderilen yazılar en az iki danışman (hakem) tarafından değerlendirildikten sonra yayınlanması uygun görülürse dergide basılır. Editörler konunun özelliğine göre gerekli gördüğünde, yazıyı yayın kurulunda veya danışma kurulunda yer alan hakemler dışında hakemlere gönderebilir. Yayına kabul edilmeyen yazılar geri gönderilmez, yazarlar bu konuda bir hak iddia edemez. Editörlerin yazının mesajını değiştirmeyen düzeltmeleri ve kısaltmaları yapma yetkisi vardır. 8. Editörler yayın koşullarına uymayan yazıları yayınlamamak, düzeltmek veya kısaltmak üzere yazarlara geri göndermek, ayrıca yazıları biçim olarak düzenlemek yetkilerine sahiptir. Yazarlar; Türkçe ve İngilizce dili açısından olduğu gibi, metinde temel değişiklik yapmamak kaydı ile düzeltmelerin editörlerce yapılmasını kabul etmiş sayılır. 9. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce dir. Yazıların Türk Dil Kurumu sözlüğüne ve Yeni Yazım Kılavuzuna uygun olması gerekir. Yazarlardan Türkçe terim kullanmaları konusunda dikkatli ve özenli olmaları beklenir. Anatomik terimlerin Latinceleri kullanılmalıdır. Gündelik tıp diline yerleşmiş terimler ise okundukları gibi Türkçe yazım kurallarına göre yazılmalıdır. Yazar tarafından yabancı dildeki şekli ile yazılması istenen terimler tırnak içinde belirtilmelidir. Kısaltmalar yazı içinde ilk geçtiği yerde açıklandıktan sonra yazı içinde kısaltma şeklinde verilecektir. Metin içinde kullanılan Latince mikroorganizma adı daha sonraki kullanılışlarında cins adının ilk harfi kullanılarak kısaltılmalıdır. Streptococcus pneumoniae / S. pneumoniae gibi. Streptokok, stafilokok gibi dilimize yerleşmiş adlar ve antibiyotik adları Türkçe yazılmalıdır. Yanında birim gösterilmeyen ondan küçük sayılar yazı ile yazılmalı, rakam ile yazılan sayılardan sonraki takılar kesme işareti ile ayrılmalıdır; yedi çocuk, olguların 12 si gibi. Yüzde (%) işaretinden veya birimli sayılardan sonra boşluk bırakılmamalıdır; %95.12 ml gibi. Cümleye zorunluluk olmadıkça rakam ile başlanmamalı, rakam sözel olarak ifade edilmelidir. 10. Derginin bir sayısında, ilk isim olarak bir yazarın üçten fazla eseri basılamaz. Yazım Formu: Yazılar standart A4 kağıda bilgisayar ile standart 11 punto, Times News Roman karakterinde, çift aralıklı olarak yazılmalı, fotoğraf, grafik ve şemalarla birlikte 3 er kopya gönderilmelidir. Fotoğraf, grafik ve şemaların her biri ayrı sayfaya yerleştirilmelidir. Yayınların hakemlere gönderilecek iki kopyasında kesinlikle yazara ait ad, soyad, adres gibi bilgiler bulunmamalıdır. Ek olarak yayın metni IBM uyumlu bilgisayar programında (Microsoft Windows, en az Word 98) hazırlanmış ve 3,5 inçlik HD diskete veya taşınabilir belleğe kaydedilmiş olarak 1 kopya gönderilmelidir. Sayfanın her iki tarafından 2,5 cm boşluk bırakılmalı, sayfalara başlık sayfasından başlayarak sırayla numara verilmelidir. Sayfa numarası her sayfanın sağ üst köşesine yazılmalıdır. Orijinal makaleler 16, derlemeler 10, olgu bildirimleri 8, editöre mektuplar 2 sayfayı geçmemelidir. Başlık sayfası: Yazının başlığı metne uygun ve kısa olmalıdır. Yazının Türkçe başlığının altında parantez içinde belirtilen İngilizce başlığı Türkçe başlıkla uyumlu olmalıdır. Bütün yazarların açık adı ve soyadları, akademik ünvanları, adresleri alt alta olacak şekilde belirtilmelidir. Çalışmanın yapıldığı klinik, depatman, enstitü ve kuruluşun adı ve adresi belirtilmelidir. Çalışma, daha önce bir kongre yada sempozyumda bildiri olarak sunulmuş ise belirtilmelidir. Yazışma adresi: yazışmaların yapıldığı yazarın adı, tam posta adresi, telefon, faks numaraları ve elektronik posta adresi yazılmalıdır. Yazının kısa başlığı (maksimum 50 harf) bu bölüme eklenmelidir. Gerek duyuluyor ise teşekkür yazısı bu kısımda verilmelidir. Teşekkür yazısı ayrıca referanslardan önce tekrar eklenmelidir.

5 PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ www. puader.org.tr Journal of Pediatrics Speciality Academy Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy Özet: Türkçe ve İngilizce özet, derleme ve özgün makaleler için 300, kısa makale vaka takdimleri için 150 kelimeyi geçmemeli, Yazının 50 karakteri geçmeyecek kısa başlığı yazılmalıdır. İngilizce başlık ve özet, Türkçe başlık ve özetle eşdeğer olmalıdır. Özet, çalıştırma ve araştırmanın amacını ve kullanılan öntemleri kısaca belirtmeli, ana bulgular varılan sonucu destekleyecek ölçüde ayrıntılarla belirtilmelidir. Özet: amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerini kısaca içerecek şekilde kurgulanmalıdır. Türkçe ve İngilizce özetlerin altında anahtar kelimeler (Key words) yazılmalıdır. Anahtar kelimeler: Türkçe ve İngilizce özetin altında Index Medicus Medical Subject Headings (MESH) uygun olarak en fazla beş adet olmalıdır. Yeni girmiş terimlere uygun İndex Medicus tıbbi konu başlıklarına ait terimler yoksa var olan terimler kullanılabilir. Özgün Makale: Özgün makalelerde giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, sonuç, kaynaklar; olgu bildirilerinde giriş, olgu (ların) bildirimi, tartışma kaynaklar bölümleri yer almalıdır. Giriş: Makalenin amacı, çalışma ve gözlemin gerekçesi özetlenmelidir. Çalışmanın verileri veya varılan sonuçları burada açıklanmamalıdır. Gereç ve Yöntemler: Deneysel ve klinik araştırmalar için etik kurul kararı varlığı belirtilmelidir. Yerleşmiş yöntemler için kaynak gösterilmeli, yeni yöntemler için kısa açıklama verilmelidir. İstatistiksel Analiz: Yöntem bölümünün son paragrafında, kullanılan istatistiki analizlerin neler olduğu ve aritmetik ortalama veya orandan sonra (±) işareti ile verilen değerlerin ne olduğu belirtilmelidir. Yanılma olasılığı (p) gerçek değeri belirtilmelidir (örneğin; p<0.05 yerine p=0.012). Bulgular: Bulgular net ve karışıklığa yol açmayacak biçimde verilmelidir. Tabloda belirtilen bilgilerin metinde gereksiz tekrarından kaçınılmalıdır. Tablolar, başlık ve dipnotları ile birlikte, makale metninden ve referanslardan sonra her tablo ayrı bir sayfada olmak üzere yazılmalıdır. Tablolar metin içinde geçtikleri sıraya göre ardarda Romen rakamı ile numaralanmalıdır. Tablolarda standart olmayan kısaltmalar dipnotlarla açıklanmalıdır. Şekiller (çizim, grafik ve fotoğraflar) makale metninden ve referanslardan sonra her şekil ayrı bir sayfaya olmak üzere yazılmalıdır. Şekiller, metin içinde geçtikleri sıraya göre numaralanmalı ve dipnotları metinden ayrı bir sayfaya sırasıyla yazılmalıdır. Tartışma: Varılan sonuçların daha önceki mevcut literatür bilgileri, çalışma sonuçları veya orijinal hipotezler ile ilgisi vurgulanarak karşılaştırılmalı ve yorumları yapılmalıdır. Kaynaklar: Makalenin tam metninde cümle içine ve ark. dan sonra veya cümle sonlarına parantez içinde arabik rakamlarla yazılmalı ve yararlanılan kaynaklar yazıdaki geçiş sırasına göre parantez içerinde verilmelidir. Kaynaklar derlemede ve özgün makalede en fazla 40, olgu sunumlarında en fazla 15 olmalıdır. Kaynaklar yazının alındığı dilde aşağıdaki gibi düzenlenmelidir. Kullanılacak kısaltmalar Index Medicus a ve Science Citation Index e uygun olmalıdır. Dergiler: Dergilerin kısaltmaları Index Medicus un her yılın Ocak sayısına göre yapılır. Altı yazar ve daha az olan makalelerde tüm yazarlar yazılır. Yedi ve fazla olan yazarlardan ilk üçü yazılır ve ve ark ilave edilir. Yazar isimlerinden sonra, o yazının tam başlığı, yıl, cilt ve sayfalar sıralanır. Örnek: Mesrazos A, Orosz M, Mesko A, Vincze Z. Evaluation of asthma knowledge and quality of life in Hungarian asthmatichs. Allergy 2003; 58: Kitaplar: Kitap bölümü: Kaynaklar şu sırayı takip etmelidir: İlk üç yazarın ismi, bölüm başlığı, editörler, kitap başlığı, varsa cilt ve baskı sayısı, şehir, yayınevi, yıl ve ilgili sayfalar. Örnek: Jane JA, Persing JA. Neurosurgical treatment of craniosynostosis. In: Cohen MM,Kim D (eds). Craniosynostosis: Diagnosis and Management. 2nd edition. New York: Raven Press; p Kitap: Örnek: Norman IJ, Redfern SJ, (eds). Mental Health Care for Elderly People. 3rd edition. New York: Churchill Livingstone; 1996, p yazarlı kitap için özgün sayfa numarası (numaraları) kullanılır. Örnek: Cohn PF. Silent Myocardial Ischemia and Infarction. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; p.33. Kongre Bildirileri: Aşağıdaki örnekte olduğu gibi verilmelidir: Ildırım İ, Köksal N, Canıtez Y. Yenidoğan döneminde Salmonella typhimurium enfeksiyonu. XXXV. Milli Pediatri Kongresi, kasım 1991, Adana, Bildiri Özet Kitabı, s.38, Tez: Kanpolat Y. Trigeminal Gangliona Deneysel Perkütan Giriş ve Radyofrekans Termik Lezyonun Histopatolojik Değerlendirilmesi (Doçentlik Tezi). Ankara: Ankara Üniversitesi; Yayınlanmamış gözlemler ve kişisel görüşmeler kaynak olarak kullanılmaz. Diğer çeşitli kaynak yazımları konusundaki geniş bilgi International Commitee of Medical Journal Editors web sitesinden edinilebilir ( Resimler, Şekiller ve Tablolar: Resimlerin her bir takımı ayrı zarfa (3 zarf) konulur. Resimlerin arka yüzlerine sıra numarası, ilk yazarın soyadı ve metin başlığının ilk kelimeleri ve resmin üste gelecek üst kısmı okla işaretlenerek belirlenir. Grafiklerde yeteri kalınlıkta çizgi kullanılır. Böylece gerekli küçültmelerde kayıplar en aza iner. Çizimlerin profesyonellerce yapılması uygundur. Bir başkasının daha önceki yayınından alındı ise yazılı baskı izni birlikte yollanmalıdır. Özellikle tablolar metni açıklayıcı ve kolay anlaşılır hale getirme amacı ile hazırlanmalı ve metnin tekrarı olmamalıdır. Kullanılan kısaltmalar alt kısımda mutlaka açıklanmalıdır. Derlemeler: En son yenilikleri kapsayacak ve ülkemizdeki gelişmeleri de içine alacak şekilde, tercihen o konuda çalışmaları veya atıfta bulunulmuş yazıları olan yazarlarca deneyimleri ve/veya literatür bilgilerine dayalı olarak yazılmalıdır. Özetler 250 kelimeyi geçmemelidir. Kaynak sayısı 40 ile sınırlı kalmalıdır. Olgu sunumları: Özellikli ve eğitici olmalıdır. Özetler 150 kelimeyi geçmemelidir, kaynak sayısı 15 ile sınırlandırılmalıdır. Editöre Mektuplar: Yayınlanan bir yazının önemini, gözden kaçan bir yönünü ya da eksikliğini tartışır. Başlık ve bölümleri yoktur, 5 ten fazla kaynak gösterilmez. Sonunda yazarın adı ve tam adresi bulunur. Mektuplara cevap değerlendirmesini orijinal yazının yazarlarının fikrini alarak ve veya doğrudan editör kararlaştırır.

6 PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ www. puader.org.tr Journal of Pediatrics Speciality Academy Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy Instructions to Authors Journal of Pediatrics Speciality Academy is the scientific official journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy (PUADER). It is published quarterly in March, June, September and December. Moreover, an additional issue is published for the Congress of National Pediatric Infectious Diseases PUADER. The aim of the Journal of Pediatric Infection is to publish high quality scientific research papers about pediatric health and disease. Also review articles, editorial reviews, letters to the editor, case reports and training oriented scientific articles (what is your diagnosis?, routines, questions-answers, clinical clues, news from world literature) are accepted. Publishing language is both Turkish and English. The editorial policy of the journal is based on independent, unbiased, and double-blinded peer-review. Original articles, reviews, case reports, letters to the editors and congress abstracts about children health and diseases, especially pediatric infectious diseases, are published in the Journal of Pediatrics Speciality Academy. 1. Manuscripts should be original, considerable and scientific to be accepted for publishing in the journal. The publication language of the journal is Turkish and English; manuscripts in English can be published only if criteria for publication are fulfilled and a Turkish abstracts is provided. 2. Manuscripts that have been submitted for publication in the journal must not have been published in or submitted to elsewhere. Studies that have been presented in a congress previously are accepted as long as this condition is predicated. Authors give written declarations to state that they will transfer publishing rights of their manuscripts to the journal. These conditions are designated in the letter of application to the editor which is signed by all authors. 3. Articles should be formatted according to the Uniform Requirements for Manuscripts to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication ( 4. All information which will be published in the journal must be in accordance with research and publication ethics. Experimental and clinical studies as well as drug trials should be submitted along with ethics committee reports that are in compliance with the international agreements about human and animal rights (Helsinki Declaration of 1975, revised b3.html and Guide for the care and use of laboratory animals - catalog/5140.html) and patient consent forms that show the patients have been informed about the study and their consent was obtained. 5. All authors must declare their scientific contribution to the study, their responsibilities and conflict of interest within a signed document submitted along with the manuscript. All financial or property supports of corporations, institutions or drug-material companies for the research should be identified in the manuscript. 6. Contents of all published manuscripts reflect the view of authors; editor or publisher is not responsible. No copyright fee is paid for the manuscripts that have been sent to journal. 7. All articles that are submitted for publishing should be prepared according to the manuscript writing rules of the journal. Manuscripts are published in the journal if they are considered to be compatible for publishing, after the evaluation of at least two advisors (reviewers). If it is considered to be necessary according the characteristics of the subject, editors may send the article to the advisors who are not in broadcast council or advisory board. Manuscripts that are not accepted for the publication will not be sent back and authors can not have a claim about this subject. Editors are entitled to make revisions and shortcuts without changing the message of the manuscript. 8. Editors are entitled to not to publish the manuscripts that do not comply with the criteria of publication, send the manuscripts back to the authors for corrections and shortcuts, as well as to format the manuscripts. Authors are regarded as having accepted the corrections of editors in the language of article, both in respect of English and Turkish, without a major change in the text. 9. The publication language of the journal is both Turkish and English. Manuscripts should comply with the dictionary of Turkish Linguistic Society and Spelling Book. Authors are required to be careful and attentive in using Turkish terms. Latin versions of anatomic terms should be used. The terms that are casually used in daily medical language should be written as their spelling in accordance with Turkish rules of spelling. The terms that authors require to be written in a foreign language should be indicated in quotation marks. After the explanation of abbreviations when they are first mentioned in the text, only the abbreviation should be used in the rest. The Latin names of microorganisms should be shortened by writing the first initial of genus name after its first usage in the text; e.g. Streptococcus pneumoniae / S. pneumoniae. The names of microorganisms like streptokok or stafilokok and antibiotics which are commonly used should be written Turkish. Numbers smaller than ten that have no unit should be written in words and suffixes following the numbers should be separated with a apostrophe; e.g. seven children. Before percentage mark (%) or after numbers with units a space should be given; e.g % ml. Unless it is necessary, sentences should not be given with numbers, in stead, numbers should be indicated in words. 10. The name of an author as in the first order can be used in one issue of the journal in three studies at most. Manuscript Rules: Manuscripts should be 11-point font sized of Times New Roman, double spaced in a standard A4 paper and should be sent in 3 copies with photographs, graphics and tables. Each photograph, graphic and table should be placed in a different page. No information about author; such as name, surname and address, should be written in the two copies of manuscripts that have been sent to the advisors. Additionally, the text should be prepared in an IBM compliant computer program (Microsoft Windows, at least Word 98) and sent by saving in 3.5 inch HD diskette or in a removable disc. The margins of the pages should be 2.5 cm from every side and the pages should be numbered consecutively starting from the title page. Page numbers should be placed at the right top corner. The number of pages should be at most 16 for original articles, 10 for reviews, 8 for case reports and 2 for letters to editors. Title Page: Title of the manuscript should be concordant with the text and short. The English version of the Turkish title which is indicated in the parenthesis should be in accordance with the Turkish version. Full names, affiliations and addresses of all authors should be indicated with one under the other. The name and address of the clinic, department and institute where the study has been performed should also be indicated. If the study has been reported in a congress or symposium previously, it should be indicated. Address of Correspondence: The name, address, telephone number, fax number and address of the corresponding author should be written. The running title (max 50 letters) of the manuscript should be added in this part. If acknowl-

7 PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ www. puader.org.tr Journal of Pediatrics Speciality Academy Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy edgement is required, it should be given in this part. Acknowledgement should also be indicated before the references. Abstract: Both the Turkish and English versions of the abstracts of reviews and original articles should be maximum 300 words and the abstracts of case reports should the title should be limited by 50 characters be maximum 150 words. Turkish and English versions of the abstracts and titles should be in accordance with each other. The objectives and methods of the study or investigation should be briefly explained in the abstract whereas the main findings of the study should be explained in detail to support the obtained results. The abstract should briefly include the parts of objective, material and methods, results and conclusion. Keywords should be written after both Turkish and English version of abstracts. Keywords: Keywords should be maximum five words in accordance with Index Medicus Medical Subject Headings (MESH) following both Turkish and English versions of abstract. If no terms in MESH are found concordant with the new terms, the existing terms can be used. Original Article: Original articles should include the sections as introduction, materials and methods, results, discussion, conclusion and references. Case Reports: Case reports should include the sections as introduction, case(s), discussion and references. Introduction: The aim of the study should be summarized in the introduction part. The data or results of the study should not be explained in this part. Material and Methods For experimental and clinical studies, ethics committee approval should be introduced. Common experimental methods should be cited by references; however a short description should be presented for the new methods. Statistical Analysis: The statistical analyses that are used in the study should be mentioned in the last paragraph of materials and methods section, by indicating the arithmetic mean of data or data given with (±) marking after the ratio. Actual values of probability (p value) must be specified (for example; p=0.012 instead of p<0.05). Results: Results should be mentioned clearly. Unnecessary repeating of the information given in the tables should be avoided in the text. Each table should be placed in a different page after references with brief headings and footnotes. Tables should be numbered by Roman numbers according to the sequence cited in the text. Abbreviations that are not commonly used should be described in footnotes of tables. Each figure (illustrations, graphics and photographs) should be placed in a different page after references. Figures should be numbered according to the sequence cited in the text and figure legends should be mentioned in a different page. Discussion: In the discussion section, the obtained results should be compared and discussed with literature or results of previous studies or original articles. References: The references should be cited within the main text after et al. within sentences or at the end of the sentences, with arabic numbers in paranthesis and they should be numbered consecutively in the order of appearance. Reference number should be limited to 40 in review and original articles, and 15 in case reports. Reference should be formatted in the original language of the study, as shown below. The abbreviations should comply with Index Medicus and Science Citation Index. Journals: The journal titles should be abbreviated according to the style used in Index Medicus that is published in January each year. List all authors up to six; for more than seven authors list the first three followed by et al.. After names of the authors, list all title of the manuscript, year, volume and pages. Example: Mesrazos A, Orosz M, Mesko A, Vincze Z. Evaluation of asthma knowledge and quality of life in Hungarian asthmatichs. Allergy 2003; 58: Books: Book Chapter: References should follow this order; name of the first three authors, title of the chapter, editors, title of the book, volume and printing (if present), city, publisher, year and related pages. Example: Jane JA, Persing JA. Neurosurgical treatment of craniosynostosis. In: Cohen MM,Kim D (eds). Craniosynostosis: Diagnosis and Management. 2nd edition. New York: Raven Press; p Book: Example: Norman IJ, Redfern SJ, (eds). Mental Health Care for Elderly People. 3rd edition. New York: Churchill Livingstone; 1996, p Original page number(s) should be used for books with author.example: Cohn PF. Silent Myocardial Ischemia and Infarction. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; p.33. Congress Handouts: They should be presented as in the below example. Example: Yıldırım, Köksal N, Canıtez Y. Yenidoğan döneminde Salmonella typhimurium enfeksiyonu. XXXV. Milli Pediatri Kongresi, kasım 1991, Adana, Bildiri Özet Kitabı, s.38, Thesis : Kanpolat Y. Trigeminal Gangliona Deneysel Perkütan Giriş ve Radyofrekans Termik Lezyonun Histopatolojik Değerlendirilmesi (Doçentlik Tezi). Ankara: Ankara Üniversitesi; Unpublished observations and personal interviews can not be used as a reference. Detailed information about other reference writing can be found at the web site International Committee of Medical Journal Editors ( Pictures, Figures and Tables Each set of pictures should be put in a separate envelope (3 envelopes). Each picture should have a label on its back indicating the number of the figure, first author s surname, first words of the manuscript title and an arrow that orients the top margin of the picture. Sufficient line thickness should be used in graphics so that losses due to required downsizings are decreased to minimum. Designs should be professional. If it was taken from a manuscript of someone else, written publishing permission should be sent along with the main manuscript. Especially, the tables should be prepared in a way to make the text more explanatory and simply understood, and they should not repeat the text. Abbreviations must be explained after the tables. Reviews:They should preferably be written by authors having studies or citations about the subject in question, based on their experiences and/or literature knowledge. They should be written in a way to include recent innovations and the developments in our country. Abstracts should be limited to 250 words. The number of references should be 40 at most. Case reports: They should be well-qualified and educating. Abstracts should not exceed 150 words and references should be limited to 15. Letters to the Editor: They should discuss the importance, an escaped observation or a limitation of a published paper. There should be no title page and sections. Number of references is limited to 5. There should be the name and address of author at the end of the text. Editor decides the evaluation of answers to the letters by consulting the authors of the text and/or directly.

8 PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ www. puader.org.tr Journal of Pediatrics Speciality Academy Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy ÖNSÖZ Değerli meslektaşlarımız, Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği nin (PUADER) üç ayda bir yayınlanan dergimizin ikinci sayısını çıkartmanın mutluluğunu yaşıyoruz. Elinizdeki bu sayıya ilaveten 2. PUADER Kongresi ndeki değerli konuşmacılarımızın konuşma metinlerini ve meslektaşlarımızın sundukları poster ve sözel bildirilerine ait özetleri içeren kongre özel sayısını da birlikte çıkarıyoruz. Kongre konuşmalarına ait sunular her zaman olduğu gibi ayrıca derneğimizin web sayfasında da ( yayınlanacaktır. Dergimize internet ortamında ulaşabilmeniz ve göndereceğiniz yazılar için online başvuru yapabilmeniz amacı ile alt yapı çalışmalarımızın önümüzdeki günler içinde tamamlanmak üzere olduğunu da müjdelemek istiyoruz. Özgün araştırma, derleme ve olgu sunumlarınızla dergimize destek vermenizi bekliyor, hepinizi sevgi ve saygı ile kucaklıyoruz. Prof. Dr. Emre Alhan Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Başkanı Prof. Dr. Özkan Karaman Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi Editörü

9 İÇİNDEKİLER Derlemeler / Reviews Çocukluk Çağında Fonksi yonel Konsti pasyonun Tanı ve Tedavi si Diagnosis and Treatment of Functional Constipation in Children Emel Ulusoy, Sevim Çakar, Nur Arslan Neonatolojide Oksijen Uygulamaları: Geçmişten Günümüze Oxygen Therapy in Neonatology: From Past to Present Dilek Dilli, Ayşegül Zenciroğlu Yeni doğan Dönemi nde Temel Transfüzyon İlkeleri : Güncel Öneriler The Basic Principles of Transfusions in Neonatal Period: Current Recommendations Ömer Erdeve, Serdar Alan Özgün Araştırmalar / Original Articles Sağlam Çocuk Polikliniği ne Başvuran Hastalarda Ulusal Aşı Programı Dışında Kalan Aşıların Uygulanma Sıklığı The Application Frequency of Vaccines which are not in the National Immunisation Programme in a Well Child Clinic Zilha Şentürk, Bahar Kural, Canan Hasbal Akkuş, Sami Hatipoğlu Olgu Sunumu / Case Report Henoch Schoenlein Nefritli Erkek Çocukta Pulse Metil Prednizolon Tedavisi İlişkili Posterior Reversibl Ensefalopati Sendromu Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome Associated with Pulse Methyl Prednisolone Treatment in a Boy with Henoch Schoenlein Nephritis) Derya Özmen, Alper Soylu, Uluç Yiş, Handan Güleryüz, Sülen Sarıoğlu Asi klovi r İle Tedavi Edi len Bi r Neonatal Vari sella Olgusu A Case of Neonatal Varicella Treated by Acyclovir Esra Bilici, Serdar Beken, Banu Aydın, Dilek Dilli, Ayşegül Zenciroğlu, Nurullah Okumuş Endemi k Olmayan Bölgede Vi seral Lei shmani si s: Olgu Sunumu Visceral Leishmaniasis in Nonendemic Region: Case Report Esra Karabağ Yılmaz, Neslihan Baranoğlu Him, Eda Kepenekli, Burcu Volkan, Engin Tutar, Ahmet Koç, Çiğdem Çelikel, Ahmet Soysal Tekrarlayan Bel Ağrısı ve Ayaklarda Güçsüzlük Yakınması ile Başvuran Holmes-Adie Sendromu Holmes-Adie Syndome Presenting with Recurrent Low Back Pain and Leg Weakness Yasemin Topçu, Uluç Yiş, İbrahım Öztura, Özlem Akdoğan, Erhan Bayram, Pakize Karaoğlu, Semra Hız Kurul Tanınız Nedi r? Özlem Üzüm, Suzan Yılmaz, Pınar Edem Tanınız Nedi r? Nevin Köremezli, Handan Güleryüz Dergi Adı Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi PUADER adına sahibi Emre Alhan Yayın Türü Yerel-Süreli 3 Ayda Bir Cilt: 1 Sayı: 2 ISSN x Nisan-Haziran 2013 Yazışma adresi Prof. Dr. Özkan Karaman Adres: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İmmünoloji ve Alerji Bilim Dalı, İzmir ozkan.karaman@deu.edu.tr Akademi Uluslararası Yayıncılık, Reklamcılık, Bilişim, Sağlık Hizmetleri San. ve Tic. Ltd. Şti. Akademi Yayınevi Adına İmtiyaz Sahibi ve Gen. Yay. Yönetmeni Mustafa GÖKÇE mustafagokce@akademiyayinevi.com Sorumlu Müdür Şifanur AKTAŞ info@akademiyayinevi.com Yönetim Yeri Musa Dayı Sok. Dülek İş Merkezi No:7 Kat:3 Mecidiyeköy/İSTANBUL Tel: Fax: e-posta: info@akademiyayinevi.com Yayına Hazırlık Akademi Yayınevi Baskı İkon Matbacıılık Kağıthane - İstanbul Kitap içerisinde yer alan bilgi ve görsel materyallerle ilgili sorumluluk her konunun yazarına, reklamlar ile ilgili sorumluluk reklam veren firmaya aittir. Kaynak gösterilerek kullanılabilir. Dergimiz Basın Meslek İlkelerine Uymaktadır.

10 Derleme / Review Çocukluk Çağında Fonksi yonel Konsti pasyonun Tanı ve Tedavi si Diagnosis and Treatment of Functional Constipation in Children Emel Ulusoy¹, Sevim Çakar², Nur Arslan² ¹Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir ² Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji ve Beslenme Bilim Dalı, İzmir Özet Fonksiyonel konstipasyon çocukluk çağının en sık görülen gastrointestinal sistem yakınmalarından birisidir. Az sayıda ve ağrılı dışkılama, dışkı kaçırma ve karın ağrısı ile karakterizedir. Konstipe çocukların sadece %5 inden azında altta yatan organik bir neden bulunduğundan, iyi bir öykü ve fizik muayene ile fonksiyonel konstipasyon tanısı konabilir. İleri laboratuvar incelemeler ve görüntüleme yöntemleri, tanıda şüphe olan vakalarda altta yatan olası hastalığın araştırılması amacıyla kullanılmalıdır. Çocukluk çağında konstipasyonun tedavisi; ailenin eğitimi, sert dışkının boşaltılması, dışkının birikiminin önlenmesi ve takip olmak üzere dört basamağı içerir. Bu yazıda çocukluk çağı konstipasyonunun tanısı, klinik bulguları ve tedavi yöntemlerinden bahsedilecektir. Anahtar kelimeler: Çocuk, konstipasyon, tanı, tedavi Abstract Functional constipation is one of the most common gastrointestinal complaint in children. It is characterized by infrequent painful defecation, faecal incontinence and abdominal pain. Since, only less than 5% of children with constipation have an underlying organic disease, a thorough medical history and complete physical exam are usually sufficient to confirm the diagnosis of functional constipation. Further laboratory or radiological investigations should only be performed in case of doubt, to exclude an underlying disease. Treatment of childhood constipation consists of four steps: family education, disimpaction, prevention of re-accumulation of faeces and follow-up. In this review, it will be discussed diagnosis, clinical findings and treatment of childhood constipation. Key words: Child, constipation, diagnosis, treatment Konstipasyon normal dışkılama fonksiyonunun yapılamayışı veya yetersiz oluşu sonucu sert ve seyrek dışkılama problemidir. Konstipasyon çocuk kliniklerinde sık karşılaşılan ve görülme sıklığı giderek artan bir sorundur. Bu yazıda çocukluk çağında konstipasyona eşlik eden bulgular, tanı ve tedavi yaklaşımlarından bahsedilmesi amaçlanmıştır. Sıklık Çocukluk çağı konstipasyonunun sıklığı net olarak bilinmemektedir. Bunda en önemli faktör tanımlamalar arasındaki farklılıklardır. Yapılan çalışmalarda çocuklarda konstipasyon sıklığı % arasında bulunmuştur 1-3. Hastalık, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde benzer sıklıkla ortaya çıkmaktadır ve sıklık giderek artmaktadır 4,5. Konstipasyon, genel pediatri kliniklerine başvuruların %3 ünü, çocuk gastroenteroloji polikliniklerine başvuruların %30 unu oluşturur ve genel olarak her iki cinste de eşit sıklıkta görülür 6,7. Kabızlığı olan çocukların yaşam kalitelerinin hem sağlıklı yaşıtlarından hem de kronik gastrointestinal sistem hastalığı olan hastalardan daha düşük olduğu belir- Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Prof. Dr. Nur Arslan, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji ve Beslenme Bilim Dalı, Metabolizma Ünitesi, İzmir Tel: Faks:

11 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (2): 1-5 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (2): 1-5 tilmektedir. Yapılan bir çalışmada kronik konstipasyonu olan 80 çocuğun yaşam kaliteleri değerlendirilmiş, hem sağlıklı çocuklardan (46 çocuk) hem de enflamatuvar barsak hastalığı gibi çok daha şiddetli hastalığı olan hasta çocuklardan (56 çocuk) daha düşük olduğu sonucuna varılmıştır 8. Bu nedenlerle konstipe çocuklar normal yaşamda daha az aktif olmaya eğilimlidirler, ayrıca emosyonel ve davranış problemleri de bu çocuklarda daha sık ortaya çıkar 7,9. Tanı Pek çok araştırmacı haftalık dışkılama sayısının 3 ten az olmasını tüm yaş grupları için kabızlık olarak değerlendirmektedirler Dışkılama sıklığı hem çocuklar arasında hem de çocukluk dönemleri arasında farklılık göstermektedir. Anne sütü ile beslenen bebeklerin dışkılama sayısı fazla iken yaş büyüdükçe sayı azalacaktır. Hayatın ilk haftasında günlük dışkılama sayısı 4 iken, bu rakam dört yaşında 1.2 olmaktadır 20. Benzer şekilde, yaşa göre dışkının özellikleri de değişmektedir. Yenidoğanın mekonyumu yeşilimsi siyah renkte, yapışkan görünümde iken anne sütü ile beslenen bebekte renk sarıya döner. Günümüzde konstipasyon tanısı için revize edilmiş Roma III kriterleri kullanılmaktadır (Tablo 2). Dört yaşına kadar olan çocukların bu belirtilerin 2 veya daha fazlasını en az bir ay; dört yaşından büyük çocukların ise en az iki ay taşımış olması ile tanı konulmaktadır. Etyoloji ve patogenez: Konstipasyonun patofizyolojisi tam olarak açıklanamamıştır ve hastalığın gelişmesinde pek çok mekanizma bir arada rol oynamaktadır 4. Anne sütünden ek gıdaya ya da farklı bir mamaya geçiş, daha büyük çocuklarda ise lif içeriği fakir besinlerle beslenme en sık rastlanan tetikleyici faktörlerdir. Yapılan çalışmalar konstipe çocukların yaşıtlarından daha az lif aldıklarını ortaya koymuştur 10. Ayrıca, çocuk henüz hazır olmadığı bir dönemde tuvalet eğitimine zorlanırsa direnç göstererek dışkı tutma davranışı geliştirebilir. Bunlara ek olarak, kendi tuvaleti dışında başka tuvaleti kullanmayı reddeden çocuklar da dışkıyı tutarak konstipasyonun tetiklenmesine yol açabilir 7. Temelde konstipasyon, organik ve fonksiyonel nedenli olmak üzere ikiye ayrılır. 1. Fonksiyonel konstipasyon: Çocukluk çağı kabızlığının çok büyük kısmını (%95) oluşturur 11. Bu grupta altta yatan organik bir patoloji yoktur. Dışkının tutulması patogenezin temelini oluşturur 7,12. Çocuk daha önceki zorlu ve ağrılı dışkılama deneyimlerine dayanarak dışkıyı tutar. Bu davranış, dışkının barsak içinde kalış süresinin uzamasına; dışkı içindeki suyun rektum mukozasından emiliminin artmasına ve sonuç olarak dışkının sertleşmesine yol açar. Bu çocuklarda dışkılama sırasında ağrı olur ve anal fissür ortaya çıkabilir. Çocuk bu ağrılı defekasyonu engellemek ister ve dışkının son barsakta birikmesine sebep olur. Bu kısır döngü, çocukta dışkı tutmayı alışkanlık haline getirir. Konstipe çocukların % ünde dışkı tutma alışkanlığı mevcuttur 3,6. Kronik olarak dışkının rektumda birikmesi bir süre sonra rektumun genişlemesine (megarektum) ve rektal duyunun kaybına neden olur. 2. Organik nedenlere bağlı konstipasyon: Bu grupta altta yatan bir hastalık vardır. Çocukluk döneminde ortaya çıkan kabızlığın %5 inden azını oluşturur. Bu hastalarda genellikle kabızlığa eşlik eden başka yakınmalar ve bulgular tespit edilir 4. Kabızlığa yol açan tüm nedenler tablo 1 de özetlenmiştir 4, Tablo 1: Konstipasyon nedenleri Anatomik nedenler Metabolik ve gastrointestinal nedenler Nöropatik durumlar İntestinal sinir ve kas bozuklukları Anormal karın kas yapısı Bağ doku hastalıkları Diyet faktörleri İlaçlar Diğer İmperfore anüs, anal stenoz, anterior yerleşimli anüs, pelvik kitle (sakral teratom), apse, fissür, hemoroid Hipotiroidi, hiperparatiroidi, hiperkalsemi, hipopotasemi, hiponatremi, hipomagnezemi, hipofosfatemi, kistik fibrozis, diyabet, çölyak hastalığı Spinal kord anomalileri, spinal kord travması, meningomiyelosel, serebral palsi Hirschsprung, intestinal nöronal displazi, visseral myopati, visseral nöropati Prune Belly, gastroşizis, Down sendromu Skleroderma, sistemik lupus eritematozus, Ehler Danlos sendromu İnek sütü allerjisi, yetersiz lif alımı, yetersiz sıvı alımı, malnutrisyon Opiyatlar, fenobarbital, sukralfat, antasitler, antihipertansif, antikolinerjik, antidepresan, sempatomimetikler Ağır metal alımı, D vitamini intoksikasyonu, botulizm, cinsel istismar, anoreksi nevroza, ailesel predispozisyon, psikolojik stres varlığı Tablo 2. Çocukluk çağı fonksiyonel konstipasyonu tanısında kullanılan Roma III kriterleri Haftada 2 veya daha az dışkılama Haftada en az bir dışkı kaçırma epizodu olması Dışkı tutma postürü Ağrılı ve zorlu dışkılama Rektumda büyük dışkı kitlesi varlığı Tuvaleti tıkayacak kadar kalın çaplı dışkı olması Ek kriterler: Patolojik bir nedenin objektif bulgularının olmaması İritabl barsak hastalığı kriterlerinin karşılanmaması 2

12 Ulusoy ve ark. / Çocukluk Çağında Fonksi yonel Konsti pasyonun Tanı ve Tedavi si Yapılan bir çalışmada, tanıda Roma III kriterlerinin kullanılması ile çocuklarda konstipasyon tanısı koyma sayısının 2.5 kat arttığı belirtilmekte, bunun da tanı kriterlerinin genişletilmesine bağlı olarak hastaların atlanmaması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir 24. Öykü ve fizik muayene: Konstipasyon tanısı öykü ve klinik bulgularla konur. Konstipasyonun klinik bulguları tablo 3 de özetlenmiştir. Yapılan çalışmalarda konstipasyonun çoğunlukla 2-4 yaşlar arasında geliştiği belirtilmekle beraber 25 ; çocukların %17-40 ında şikâyetler ilk bir yıl içinde başlamaktadır 26. En sık başvuru yakınması sert ve zorlu dışkılama ve dışkının tutulmasıdır. Bazı aileler dışkı kaçırılmasını yanlışlıkla ishal olarak nitelendirmektedirler. Çocukta dışkıyı tutma davranışının olması organik hastalık olma olasılığını azaltır 4,11. Özellikle okul çocuklarının okuldaki tuvaleti kullanmak istememesi dışkının tutulması ve kabızlığın şiddetlenmesi ile sonuçlanır. Bu nedenle çocuklar bu açıdan da takip edilmelidir. İştahta azalma ve kilo alamama konstipe çocuklarda sıklıkla ortaya çıkan bulgulardır. Kabızlığı olan bir çocukta okul başarısında düşme, letarji ve kilo alma yakınmaları olması hipotiroidi olasılığını akla getirmelidir 4. Öyküde; mekonyum zamanı, şikâyetin süresi, sıklığı, dışkının kıvamı, kanlı dışkılama öyküsü olup olmadığı, ağrılı dışkılamanın ve karın ağrısının varlığı sorgulanmalıdır. Doğumdan sonraki ilk 48 saatte dışkı yapılmamış olması Hirschsprung hastalığının ekarte edilmesini gerektirir. Tablo 4 de organik nedenlerin araştırılmasının gerekli olduğu uyarıcı semptomlar sıralanmıştır 11,27. Tablo 3. Konstipasyonun klinik bulguları Bulgu Görülme oranı (%) Dışkı kaçırma Haftada 3 kezden az dışkılama 75 Sert dışkı 75 Dışkılama sırasında ağrı Dışkı tutma postürü Karın ağrısı / karın şişliği / İştahsızlık / kusma / 10 İdrar kaçırma / idrar yolu enfeksiyonu 30 Psikolojik problemler 20 Tablo 4. Çocuklarda konstipasyonun organik nedenlere bağlı olabileceğini düşündüren uyarıcı bulgular Öykü Mekonyum pasajının doğumdan sonra 48 saatten fazla gecikmesi Kanlı ishal Yorgunluk Ateş yüksekliği Safralı kusma Egzema Fizik muayene bulgusu Büyüme geriliği Ateş yüksekliği Batın distansiyonu Perianal fistül Anüsün anormal yerleşimli olması Alt ekstremite gücü ve refleksinin azalmış olması Sakral bölgede kıllanma, sakral dimple, spina bifida Konstipasyon yakınması ile başvuran her hastada bu uyarıcı semptomlar sorgulanmalı ve fizik muayene bulguları aranmalıdır. Abdominal muayenede özellikle sol alt kadranda kitle (fekalom) palpe edilebilir. Nörolojik hastalıklar açısından alt ekstremite motor ve duyu muayenesi, sakral bölgenin ve rektal tuşe ile anal tonusun değerlendirilmesi yapılmalıdır. Öykü ve fizik muayene ile fonksiyonel kabızlık ayırımı yapılabilir ve ek görüntüleme tetkiklerine gerek kalmadan tedavi düzenlenebilir. Laboratuvar incelemeler ve görüntüleme: Laboratuvar incelemeler, uyarıcı semptomları olan ve çölyak hastalığı ve hipotiroidizm gibi etyolojide organik patoloji düşünülen hastalardan istenmelidir 11. Bu amaçla, serum elektrolit düzeyleri, tiroid hormon testleri, gluten sensitif enteropati için antikor taraması, tam idrar tetkiki yapılabilir. Direkt karın grafisi, özellikle rektal muayene yaptırmayacak kadar ajite olan hastalarda fekal yükün gösterilmesi açısından yararlı olabilir 4. Ancak, fonksiyonel konstipasyonu olan çocuklarda rutin olarak görüntüleme yapılması önerilmemektedir 11,27,28. Hirschsprung hastalığı şüphesi olduğunda baryumlu kolon grafisi istenmelidir. Kesin tanı için kolon biyopsisi alınarak intramural ganglion hücrelerinin değerlendirilmesi gereklidir. Anorektal manometrik incelemeler, özellikle megarektumu olan çocuklarda rektal duyunun eşiğinin arttığını göstermektedir. Ancak, konstipasyonlu çocuklarda anorektal manometrinin en önemli faydası Hirschsprung hastalığının ekarte edilmesinde kullanılabilmesidir. Genel olarak, anorektal manometrik incelemelerde rektoanal inhibitör refleksin varlığı Hirschsprung hastalığını ekarte eder. Kolonik manometrik incelemeler özellikle dirençli kabızlığı olan çocuklarda uygulanabilir ve kolonu tutan nöromuskuler hastalıkların ayırıcı tanısında yararlıdır. Tedavi Altta yatan organik bir nedene bağlı olan kabızlıklarda tedavi, bu hastalığın tedavi edilmesidir. Fonksiyonel konstipasyonda ise, konstipasyon tedavisi dört basamağı içerir: ailenin eğitimi, rektumda var olan sert dışkının boşaltılması, diyet veya ilaçlarla yeni oluşan dışkının sertleşmesinin önüne geçilmesi ve uzun vadede kabızlığın tekrar oluşumunun önlenmesi (yaşam ve dışkılama alışkanlığı değişiklikleri) bu basamakları oluşturur 9,11. Hastalığın tedavisi genellikle 6-24 ay sürer 29. Eğitim: Hastalığın tedavisi ailenin eğitimi ile başlar. Yapılan çalışmalarda konstipasyonu olan hastaların büyük kısmının önerilenden daha kısa süre laksatif tedavisine devam ettikleri saptanmıştır 30. Bu durumun ortadan kalkabilmesi için aileye hastalığın tanımı, sıklığı, tedavisinin devamı ve hastalığın düzelmeler ve kötüleşmeler ile seyredebileceği hakkında ayrıntılı bilgi verilmelidir 31. Sert dışkının boşaltılması: Tedavinin başlangıcını rektumda birikmiş olan sert dışkının boşaltılması oluşturur. Bu amaçla öncelikle oral polietilen glikol (1-1.5 g/kg/g, 3-4 gün süreyle) kullanılması önerilmektedir 32,33. Ağızdan tedavi başarısız olursa rektal yolla lavman yapılarak dışkı boşaltılmalıdır 4. Bu amaçla, sodyum fosfat (1-18 yaş arası, 2.5 ml/kg, maksimum 133 ml/doz), sod- 3

13 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (2): 1-5 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (2): 1-5 yum klorür (1 kg üzerinde 10 ml, 1 yaşından sonra günde 1 veya 2 kez 6 ml/kg) ve mineral yağları (2-11 yaşta ml, >11 yaşta ml, tek doz) kullanılabilir 11. İdame tedavisi: Rektumdaki sert dışkı boşaltıldıktan sonra uzun vadeli tedavi başlanması çok önemlidir. Bu dönemde tedavinin aksatılmaması gerektiği aileye belirtilmelidir. Dışkı kıvamının artırılması amacıyla osmotik ve stimulan laksatifler kullanılmaktadır 4,12. Laktuloz (1-3 ml/kg, günde 2 kez) en sık kullanılan laksatiftir, emilmeden barsaklara ulaşır ve dışkının yumuşamasını sağlar. Yapılan çalışmalar idame tedavide etkili ve güvenli olduğunu göstermiştir Polietilen glikol ( g/kg/g) da belirgin yan etki olmadan laktuloza benzer tedavi edici etkisi olduğu belirlenen bir laksatiftir 33,37,38. Magnezyum sütü (magnezyum hidroksit, 400 mg/5 ml, 1-3 ml/kg/gün) dirençli vakalarda kullanılabilir. Stimulan laksatiflerle ilgili çocuklarda yapılmış geniş randomize kontrollü çalışmaların sayısı çok azdır. Bu nedenle etkinliği ve yan etkileri tam olarak değerlendirilememektedir. Bu grupta bisakodil, senna, sodyum pikosulfat bulunmaktadır. Mineral yağları (1-3 ml/kg/g) bu grup içinde en sıklıkla kullanılanlardır. Diğer destek tedavileri: Liften zengin gıdalarla beslenme ve sıvı alımının artırılmasının konstipasyon üzerine pozitif etkileri olduğunu gösteren bir çocukluk çağı çalışması yoktur. Ancak çocukların günlük alması gereken lif miktarının (yaş + 5 gram) tüketilmesi önerilmelidir. Konstipasyonu olan çocukların %20 sinde psikiyatrik problemler olması nedeniyle hasta bu açıdan da değerlendirilmeli ve bu hastalar psikiyatri departmanlarıyla ortak takip edilmelidir. Yeni tedavi yöntemleri: Konstipasyon tedavisinde klasik yaklaşımların yanı sıra tamamlayıcı uygulamalar da sıklıkla kullanılmaktadır. Avusturalya da yapılan ve 6 ay-16 yaş arası 92 çocuğun tedavisinin incelendiği araştırmada, ailelerin %35.9 unun standart tedaviye ek olarak yardımcı tedavi modalitelerini uyguladığı ve bu grubun %23.8 lik kısmının probiyotik kullandığı saptanmıştır 39. Ayrıca bu çalışmada yer alan ailelerin %98.6 sı hekimler önerdiği takdirde bu tür destek tedavilere açık olduklarını belirtmişlerdir. Literatürde konstipe çocuklara laktobasil verilerek yapılan çalışmalarda probiyotiklerin, klasik tedaviye üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir, ancak bu konuda geniş çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Konstipasyonun tedavisinde akupunktur, masaj yöntemleri ve bazı bitkisel ajanların kullanılması ile ilgili alternatif yaklaşımlar da bulunmaktadır 40. Standart tedaviye ve destek tedavilerine dirençli vakalarda eğer lavmanla dışkı boşaltılamıyorsa elle boşaltma denenebilir. Cerrahi işlemler, ancak hiçbir medikal tedaviye yanıt vermeyen şiddetli ve uzun süreli konstipasyonlarda gündeme gelmelidir. Bu amaçla dilate sigmoid kolonun çıkarılması, sigmoid rezeksiyonu yapılması, apendikoçekostomi ile retrograd lavman yapılması yöntemlerden bazılarıdır. Sonuç olarak, konstipasyon tüm dünyada yaygın olarak görülen bir hastalıktır. Hastalığın tam nedeni bilinememektedir ve büyük bir kısmı fonksiyoneldir. Bu nedenle dikkatli bir öykü ve muayene ile tanı konulabilir ve organik bir neden düşündürecek bulgu olmadığı sürece ileri tetkik yapılması önerilmemektedir. Tedavi basamaklarını ailenin ve çocuğun eğitimi, sert dışkının boşaltılması, idame tedavi ve izlem oluşturmaktadır. KAYNAKLAR 1. Van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101: Sonnenberg A, Koch T. Epidemiology of constipation in the United States. Dis Colon Rectum 1989; 32: Loening-Baucke V. Constipation in early childhood: patient characteristics, treatment and long-term follow-up. Gut 1993; 34: Rajindrajith S, Devanarayama RM. Constipation in children: novel insight into epidemiology, pathophysiology and management. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17: Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part II: lower gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2009; 136: Partin JC, Hamill SK, Fischel JE, Partin JS. Painful defecation and fecal soiling in children. Pediatrics 1992; 89: Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JA. Childhood constipation: is there new light in the tunnel. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: Youssef N, Langseder A, Verga B, et al. Chronic childhood constipation is associated with impaired quality of life: a case-controlled study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: Culbert TP, Banez GA. Integrative approaches to childhood constipation and encopresis. Pediatr Clin North Am 2007; 54: Lee WT, Ip KS, Chan JS, Lui NW, Young BW. Increased prevalence of constipation in pre-school children is attributable to under- consumption of plant foods: a community-based study. J Paediatr Child Health 2008; 44: Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Diagnosis and treatment of functional constipation. Eur J Pediatr 2011; 170: Borowitz SM, Cox DJ, Tam A, et al. Precipitant of constipation during early childhood. J Am Board Fam Pract 2003; 16: Youssef NN, Di Lorenzo C. Childhood costipation. Evaluation and treatment. J Clin Gastroenterol 2001; 33: Nowicki MJ, Bishop PR. Organic causes of constipation in infants and children. Pediatr Ann 1999; 28: Inan M, Aydiner CY, Tokuc B, et al. Factors associated with childhood constipation. J Paediatr Child Health 2007; 43: Daher S, Tahan S, Solé D, et al. Cow s milk protein intolerance and chronic constipation in children. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12:

14 Ulusoy ve ark. / Çocukluk Çağında Fonksi yonel Konsti pasyonun Tanı ve Tedavi si 17. Corrazziari E, Cucchiara S, Staiano A, et al. Gastrointestinal transit time, frequency of defecation, and anorectal manometry in healthy and constipated children. J Pediatr 1985; 106: Read N, Timms J. Defecation and the pathophysiology of constipation. Clin Gastroenterol 1986; 15: Wyman J, Heaton K, Manning A, et al. Variability of colonic function in healthy subjects. Gut 1978; 19: Weaver L, Steiner H. The bowel habit of young children. Arch Dis Child 1984; 59: Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006; 130: Benninga M, Candy DC, Catto-Smith AG, et al. The Paris consensus on childhood constipation terminology (PACCT) group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006; 130: Devanarayana NM, Adhikari C, Pannala W, Rajindrajith S. Prevalence of functional gastrointestinal diseases in a cohort of Sri Lankan adolescents: comparison between Rome II and Rome III criteria. J Trop Pediatr 2011; 57: Plunkett A, Phillips CP, Beattie RM. Management of chronic functional constipation in childhood. Paediatr Drugs 2007; 9: Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr 2005; 146: Bardisa-Ezcurra L, Ullman R, Gordon J. Guideline development group. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: summary of NICE guidance. BMJ 2010; 340: c Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, Berger MY. Diagnostic value of abdominal radiography in constipated children: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159: van Ginkel R, Reitsma JB, Büller HA, et al. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterology 2003; 125: Pijpers MA, Bongers ME, Benninga MA, Berger MY. Functional constipation in children: a systematic review on prognosis and predictive factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in children: summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: Pashankar DS, Bishop WP. Efficacy and optimal dose of daily polyethylene glycol 3350 for treatment of constipation and encopresis in children. J Pediatr 2001; 139: Candy DC, Edwards D, Geraint M. Treatment of faecal impaction with polyethylene glycol plus electrolytes (PEG + E) followed by a doubleblind comparison of PEG + E versus lactulase as maintenance therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: Martino AM, Pesce F, Rosati U. The effects of lactitol in the treatment of intestinal stasis in childhood. Minerva Pediatr 1992; 44: Pitzalis G, Deganello F, Mariani P, et al. Lactitol in chronic idiopathic constipation in children. Pediatr Med Chir 1995; 17: Perkin JM. Constipation in childhood: a controlled comparison between lactulose and standardized senna. Curr Med Res Opin 1977; 4: Dupont C, Leluyer B, Maamri N, et al. Double-blind randomized evaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol 4000 versus lactulose in constipated children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: Voskuijl W, de Lorijn F, Verwijs W, et al. PEG 3350 (Transipeg) versus lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomised, controlled, multicentre trial. Gut 2004; 53: Day A. Use of complementary therapies and probiotic agents by children attending gastroenterology outpatient clinics. J Paediatr Child Health 2002; 38: Anders EF, Findeisen A, Nowak A, Rüdiger M, Usichenko TI. Acupuncture for treatment of hospital-induced constipation in children: a retrospective case series study. Acupunct Med 2012; 30:

15 Derleme / Review Neonatolojide Oksijen Uygulamaları: Geçmişten Günümüze Oxygen Therapy in Neonatology: From Past to Present Dilek Dilli, Ayşegül Zenciroğlu Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastaıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği, Ankara Özet İnsanoğlunun varoluşundan bu yana oksijen, tek yaşam kaynağıdır. Normal hücresel işlevler için oksijen desteğinin devamlı olması gereklidir. Oksijenin kullanıma girmesi ile yenidoğan bebeklerin şanslarının belirgin olarak yükseldiği bir gerçektir. Bir yandan yaşam kurtarıcı olmasının yanı sıra diğer yandan yüksek parsiyel basınçlarında toksik olabilmesi nedeniyle oksijen iki ucu keskin bıçak gibidir. Oksijen tedavisinin zararlı etkisi özellikle yenidoğan yoğun bakım ünitesinde (YYBÜ) günlerce oksijen verilen prematürelerde önem taşımaktadır. Güncel verilere göre, doğum salonunda yüksek konsantrasyonda oksijen ile resüsitasyon yapılmasının doğruluğu tartışmalıdır. Bu yazıda hem YYBÜ izleminde hem de yenidoğan canlandırmasında oksijen uygulamalarındaki geçmişten günümüze olan değişiklikler irdelendi. Anahtar kelimeler: Oksijen, yenidoğan, yoğun bakım, canlandırma, Abstract Since existence of mankind, the only source of life is oxygen. Continuous oxygen supply is required for normal cellular function. It is fact that there is a significant increase in survival rate of newborns after oxygen use. However, oxygen is like a double-edged sword ; being essential for human survival at one edge, it may become toxic at an elevated partial pressure, at the other. This hazardous effect of oxygen is important, especially in neonatal intensive care units (NICU), where oxygen therapy may be administered over a period of days. According to current data, the suitability of resuscitation with high concentrations of oxygen in delivery room is controversial. Here, changes from past to the present- of oxygen use in both NICU care and neonatal resuscitation are discussed. Key words: Oxygen, newborn, intensive care, resuscitation Giriş Oksijen ilk kez 1774 yılında Joseph Priestly tarafından keşfedildi 1. Priestly, cıva oksitin ısıtılması ile bir gaz elde etti ve ona deflogistik hava adını verdi. Başlangıçta, ortamda oksijen bulunması halinde mumun daha çabuk yanıp tükenmesi nedeniyle bu gazın canlılar için zararlı olabileceğini düşündü. Yaptığı deneyde ise fareyi oksijen dolu bir kavanoza kapattığında beklediğinden daha uzun süre yaşadığını fark etti. Ancak oksijenin solunumla ilişkisini açıklayamadı. Aynı yıllarda, Antoine Lavoisier, Priestly in deneylerine benzer araştırmalar yaptı. Yanan herhangi bir cismin oksijenle kimyasal olarak birleştiğini gözlemleyen Lavoisier, bulduğu elemente asit yapan anlamına gelen oksijen adını verdi 2. Lavoisier, solunum esnasında oksijen alınıp karbondioksit verildiğini saptadı ve bu bilginin ardından araştırmalar oksijenin solunum üzerine etkileri üzerine yoğunlaştı. Yenidoğan bir bebeğe doğumhanede oksijen uygulayan ilk kişi Fransız bir doktor olan Prof. Francoise Chaussier dir (1882). Daha sonra 1940 yılında Wilson 3, %70 in üzerinde oksi- Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Dr. Dilek Dilli, Yenidoğan Kliniği Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tel: Faks: E-posta: dilekdilli2@yahoo.com 6

16 Dilli ve ark. / Neonatolojide Oksijen Uygulamaları: Geçmişten Günümüze jen desteği alan prematürelerde solunum şeklinin düzeldiğini bildirdi ve bu tarihten sonra oksijen tedavisi hasta yenidoğan larda yaygın ve sınırsızca kullanılmaya başlandı. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde oksijen kullanımı Oksijenin kullanıma girmesi ile yenidoğanların yaşam şanslarında belirgin artış olduğu bir gerçektir. Bununla birlikte, yenidoğanlar oksijenin biyokimyasal ve fizyolojik etkilerine karşı çok duyarlıdırlar. Hiperoksemi ve hipoksinin ardından gelen reoksijenasyon durumunda toksik radikaller açığa çıkar. Oksijenin zararlı etkilerinden korunmada antioksidan savunma mekanizmaları önem taşır. Özellikle prematüreler beta karoten ve antioksidan enzimler (glutatyon peroksidaz, superoksit dismutaz vb.) gibi antioksidan savunma mekanizmalarının yetersiz olması nedeniyle oksidatif strese karşı daha duyarlıdırlar (Şekil 1). Prematürelerde, yaşamın ilk günlerindeki hiperoksemi akciğer, beyin ve gözde önemli toksisiteye yol açmaktadır. Çok düşük doğum ağırlıklı prematürelerde kronik akciğer hastalığı (KAH) gelişiminde yüksek konsantrasyonda oksijen verilmesinin rolü olduğu gösterilmiştir 4. Yüksek oksijen, myelinizasyonunu tamamlamamış beyinde, hipokapni veya hipotansiyondan bağımsız olarak beyin kan akımını azaltıp, periventriküler lökomalazi (PVL) ve serebral paralizi ile sonuçlanan hasara yol açabilmektedir 5. Collins ve ark. 6 yaşamın ilk sekiz gününde hiperoksemiye maruz kalan prematürelerde serebral paralizi gelişme riskinin iki kat fazla olduğunu rapor etmişlerdir. Hiperoksemi vaskülarizasyonunu tamamlamamış göz damarlarında daralma ve tıkanmaya yol açmaktadır 7. Dünyada ilk prematüre retinopatisi (ROP) olgusu 1942 de rapor edilmiş, 1954 yılına gelindiğinde ise ROP un yaklaşık yenidoğanın kör olmasına neden olduğu bildirilmiştir 8. Cochrane meta-analizinde, yıllarında yürütülen üç randomize kontrollü çalışmanın verilerine göre ROP un en büyük nedeninin oksijenin sınırsızca kullanılması olduğu sonucuna varılmıştır 9. O yıllarda, arteriyel oksijen düzeyleri ölçülemediği için verilmesi gereken oksijen konsantrasyonu hedefi belirlenemiyordu. Bu nedenle, araştırma sonuçlarına dayanılarak ROP u önlemek amacıyla prematüre bebeklere verilen oksijen konsantrasyonu %40 ın altına düşürüldü. Ne yazık ki, sonraki 20 yılda den fazla bebek hipoksik solunum yetmezliğinden kaybedildi 10,11. Superoksit Hidrojen peroksit Serbest hidroksil radikalleri Tekli oksijen Antioksidan savunma Lipit: hücre membran yapısı değişir DNA: kırık, çapraz bağlantı Protein enzim inaktivasyon Alveol: kalıcı hasar Şekil 1: Oksijen toksisite mekanizmaları Oksijen satürasyonu hedefleri Term yenidoğanlarda ve sağlıklı prematürelerde doğumdan sonraki ilk saatlerdeki normal arteriyel kan parsiyel oksijen basıncı (PaO 2 ) değerleri mmhg civarında olup 24. saatte 70 mmhg e ulaşır 12. Oksijen tedavisi sırasında hedef PaO 2 düzeyi doku oksijenasyonunun yeterli olmasına göre belirlenmektedir. Genel olarak mmhg lik PaO 2 düzeylerinde yeterli doku gereksinimi karşılanmış olur. Daha yüksek basınçlarda oksijen toksisitesi riski başlamaktadır. Bazı özel durumlarda (prematüreler, konjenital kalp hastalığı olan bebekler) daha düşük PaO 2 hedefleri kabul edilebilmektedir (40-50 mmhg). Oksijeninin büyük bir kısmı dolaşımda hemoglobine bağlı olup çok az miktarda plazmada çözünmüş halde bulunur. Oksihemoglobin disosiyasyon eğrisi hemoglobinin oksijen ile satürasyonunun PaO 2 ile ilişkisini gösterir. PaO 2 ile oksihemoglobin (O2Hb) arasında sigmoid bir ilişki vardır. Bu satürasyon değerlerinde göreceli olarak geniş bir PaO2 değişikliği oldukça az olarak satürasyona yansırken, bunun altında değerlerde O2Hb eğrisinin eğimi dik olan alanında kalan hastada küçük oksijen parsiyel basınç değişiklikleri büyük satürasyon değişikliklerine neden olmaktadır (Şekil 2). Yeterli doku oksijenasyonu için oksijen miktarı ve dağılımının tüketilen oksijenden daha fazla olması gerekir. Yeterli oksijen miktarı sağlamak için de hemoglobin ve PaO 2 nin normal düzeyde olması gerekir. Dikkate alınması gereken bir nokta da hemoglobin F ile ilgilidir. HbF in oksijene afinitesinin yüksek olması sayesinde PaO 2 düzeyi %50 mmhg nin altında iken bile yüksek oksijen satürasyonlarına ulaşılmakta, ancak 50 mmhg nin üzerinde oksijen satürasyonunda önemli değişiklik olmamaktadır. HbF yüksekliği intrauterin dönemde avantaj iken postnatal dönemde dezavantajtır. Gebelik haftası ilerledikçe düşen HbF miktarı 28. gebelik haftasında doğan bir prematürede yaklaşık %90 kadardır. Pulse oksimetre cihazı hemoglobin satürasyonunu (SpO 2 ) non-invazif olarak ölçer ve hemoglobinle taşınan arteriyel oksijen miktarının %98 ini yansıtır. Hasta izleminde pulse oksimetre kullanımı 1980 li yıllardan sonra yaygınlaşmıştır. Günümüzde, YYBÜ de PaO 2 hedeflerinden çok pulse oksimetre ile ölçülen Hemoglobin O2 Saturasyonu (%) ,3 DPG PCO 2 H + Temperatür PO 2 (mm Hg) O 2 Saturasyon (%) PO 2 (mm Hg) Şekil 2: Oksihemoglobin disosiyasyon eğrisi 7

17 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (2): 6-9 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (2): 6-9 SpO 2 hedefleri kullanılmaktadır. Araştırmalar, genel olarak SpO 2 değerlerinin %85-95 arasında olması halinde hiperoksi riskinin olmadığını göstermektedir 1,13,14. YYBÜ de izlenen ve ek oksijen tedavisi gereken prematüre bebeklerde doku gereksinimini karşılayacak ancak toksisiteye yol açmayacak hedef SpO 2 düzeyinin belirlenmesi için uzun yıllardan beri çalışmalar devam etmektedir. Bu alanda yapılan ilk çalışmada STOP-ROP) 15 YYBÜ de yatan ve eşik öncesi ROP saptanan prematüreler satürasyon hedefleri %88-94 ve %96-99 olacak şekilde iki grupta incelenmiştir. Çalışma sonunda gruplar arasında ROP ilerlemesi yönünden fark olmadığı ancak yüksek SpO 2 grubunda toplam oksijen alma süresinin daha uzun ve düzeltilmiş 3. ayda solunum problemlerinin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Diğer çalışmalarda önerilen SpO 2 hedefleri ise farklılık göstermektedir; BOOST 16 : %91-94, BOOST- II 17 %91-95 ve SUPPORT 18 : % Prematüre izleminde hangi oksijen satürasyonu hedefinin benimsenmesi gerektiği konusunda çok merkezli çalışmalar halen devam etmektedir. Bu alanda devam etmekte olan, çok sayıda küçük prematüre bebeği kapsayan araştırmaların sonucu henüz bildirilmemiştir 19. Çünkü bu çalışmalardan hiçbiri tek başına prematüre bebeklerde düşük oksijen satürasyonu hedeflerinin yararlı olup olmadığını göstermede yeterli değildi. Ayrıca, bu popülasyonda ağır nöromotor gerilik veya ölüm riskindeki küçük ama anlamlı bir %4 lük farkı göstermek için çalışmaya %80 istatistiksel güç ile 5000 bebek alınması gerekmekte idi. Metaanaliz sonuçlarının 2014 yılında açıklanması beklenmektedir. Tüm bu çalışmaların ortak amacı, prematürelerde önemli bir morbiditeye yol açmadan yaşam şanslarının en yüksek düzeyde olmasını sağlayacak oksijenasyon hedefini saptamaktır. Bugüne dek yapılan araştırmalara bakıldığında prematürelerde SPO 2 düzeylerinin %89 un altında veya %95 in üzerinde tutulmasının sonuçları olumsuz görünmektedir. Yaşamın ilk haftalarında satürasyon hedefleri düşük tutulduğunda ölüm, serebral paralizi, patent duktus arteriyozus, pulmoner vasküler direnç ve apne riski artmakta, yüksek tutulduğunda ise KAH, PVL ve ROP riski artmaktadır. Yenidoğan canlandırmasında oksijen uygulamaları İntrauterin yaşamdan ekstrauterin yaşama geçişin başarılı olması için doğum esnasında önemli fizyolojik değişiklikler olur. Devamlı solunum çabalarının başlaması, akciğer sıvısının hava ile yer değiştirmesi, pulmoner vazodilatasyon, duktusun ve diğer fetal şantların kapanması bu değişikliklere örnektir. Yenidoğanların çoğunda (%90) bu değişiklikler ek yardım gerektirmeden gerçekleşir, ancak %10 u ek girişim ve %1 i de ileri yaşam desteği gerektirir 20. Bir anestezist olan Virginia Apgar li yıllarda pembe bebek lerin daha sağlıklı olduğunu gözlemlemiş ve katıldığı binlerce doğumdan sonra yenidoğanların çok fazla incelenmeden hemen bebek hemşiresine verilmesinin sakıncalı olduğu sonucuna varmıştır. Apgar ın bu amaçla geliştirdiği skorlama sistemi günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Benzer bir şekilde, Klaus ve Myer 22 doğum işleminin asfiktik bir süreç olduğunu, yaşamın ilk dakikalarında yüksek konsantrasyonda oksijen vermenin bir zararı olmayacağını ve yaşam kurtarıcı olduğunu ifade etmişlerdir. O yıllarda oksijen, solunum desteği gereken bebeklerde sınırsız bir şekilde uygulanmakta idi. Yenidoğan canlandırma programı (NRP) Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) ve Amerikan Kalp Akademisi (AHA) tarafından geliştirilen ve yenidoğan canlandırmasının esaslarını ve uygulamalarını sistematik olarak öğretmeyi amaçlayan bir programdır. NRP ile ilgili ilk rehber 1977 yılında yayınlanmış olup program üzerinde çok sayıda düzeltme yapılmıştır 21. NRP eğitimleri sonrası yapılan araştırmalar, bu eğitimlerin resusitasyon basamaklarının doğru ve zamanında uygulanmasını sağladığını ve bunun sonucunda yenidoğanlarda yaşam şansının arttığını göstermektedir 23. NRP uygulamalarında geleneksel yaklaşım %100 oksijen ile resusitasyondur. Doku hipoksisi ile tüm vücut sıvılarında hipoksantinin artarak biriktiğinin gösterilmesi, reperfüzyon ve/veya reoksijenizasyon evresinde oksijen radikallerinin aşırı üretiminin gerçekleştiğinin ortaya konması ve sentezlenen oksijen radikalleri miktarının hem hipoksantin konsantrasyonu, hem de oksijen konsantrasyonu ile doğru orantılı olması, asfiksi sonrası gerçekleştirilen neonatal resüsitasyonda oksijenin daha az konsantrasyonda, hatta oda havası konsantrasyonunda (%21 oksijen) olarak kullanılmasının posthipoksik reoksijenizasyon hasarını azaltabileceği fikrini gündeme getirmiştir İlk kez 1993 yılında Ramji ve ark. 24 yaptıkları tek merkezli çalışmada %100 ve %21 (oda havası ) oksijenle canlandırılan bebekleri karşılaştırmış; iki grup arasında Apgar skoru ve asit baz dengesi bakımından fark olmadığını ileri sürmüşlerdir. İlerleyen yıllarda, Vento ve ark. 26 doğum salonunda uygulanan yüksek konsantrasyondaki oksijenin toksisitesine dikkat çekmişler ve redükte/okside glutatyon oranının %100 oksijenle resusite edilen bebeklerde postnatal 28. günde bile düşük kaldığını göstermişlerdir. Benzer şekilde, çok merkezli Resair çalışmasında %100 oksijen ile resusitasyonun zararlı olabileceğine dikkat çekilmiştir. Yüksek konsantrasyonda oksijenle resusite edilen yenidoğanlarda ilk solunumun daha geç başladığı ve uzun dönemde nörogelişimsel sonuçların daha olumlu olmadığı bildirilmiştir 27. Uluslararası bir çalışma grubu olan AAP, AHA ve Uluslararası Resüsitasyon Komitesi Birliği (ILCOR) tarafından prematüre bebekler için olmasa da term bebeklerde doğum sonrası ilk dakikalardaki SpO 2 hedefleri belirlenmiştir 20. Bu hedef SpO 2 düzeylerinin prematüre bebeklere uyarlanabileceği kabul edilmektedir. Yakın zamanda (2011) yayınlanan ROAR 28 çalışması sonucunda doğum salonunda %100 oksijenle resusitasyona başlamak yerine oksijenin titre edilmesinin hedef SpO 2 düzeylerine daha erken ulaşmayı sağladığı bildirilmiştir. NRP rehberlerinde ilk kez 5. revizyonda oda havası ile resüsitasyona yer verilmiştir 29. Son revizyonda, kanıta dayalı güncel verilere dayanılarak AAP, AHA ve Uluslararası Resüsitasyon Komitesi Birliği (ILCOR) çalışma grubu tarafından sunulan önerilere göre 20 : Resusitasyona medikal hava ile karıştırılmış oksijenle başlanmalıdır. Oksijen karıştırıcısı yoksa oda havası kullanılabilir. Oksijen konsantrasyonu pulse oksimetre ile izlenen ve ulaşılması hedeflenen satürasyon düzeyine göre ayarlanmalıdır. Resusitasyondan sonra 90. saniyede kalp tepe atımı 60/ dk ın altında ise normal kalp atım hızına ulaşılıncaya kadar oksijen konsantrasyonu %100 e kadar artırılmalıdır. 8

18 Dilli ve ark. / Neonatolojide Oksijen Uygulamaları: Geçmişten Günümüze Yakın zamanda yapılan çeşitli çalışmaların ve meta-analizlerin sonuçlarına göre zamanında ve zamanına yakın doğan bebeklerde oda havası ile resüsitasyon en az %100 oksijen kadar etkili görünmekte ve giderek daha fazla merkezde ilk seçenek olarak kullanılmaktadır. En ideal yaklaşım, pratik olarak her doğumhane ortamında bu ekipmanı sağlamak kolay ve mümkün olmasa da, verilecek oksijenin konsantrasyonunun bir pulse oksimetre kontrolünde transkütan oksijen satürasyonu ve kalp hızı izlemiyle ayarlanmasıdır 30. Prematüre bebeklerde günümüzde uygulanan neonatal resüsitasyon programlarında önerilen oksijen konsantrasyonlarında değişiklik yapmadan önce pulse oksimetre kontrolünde %100 den daha düşük oksijen konsantrasyonları ile gerçekleştirilen ve gebelik haftası, asfiksi ve solunum depresyonunun nedeni gibi parametreleri de değerlendiren çalışmaların sonuçlarının beklenmesi uygun olacaktır. KAYNAKLAR 1. Edmonds C, Lowry C, Pennefather J. Oxygen toxicity. In: Edmond C, Lowry C, Pennefather J (eds). Diving and Subaquatic Medicine. 3rd edition. Butterworth Heinemann, Oxford; p Leslie Alan Horvitz. Eureka!: Scientific Breakthroughs that Changed the World. 1st edition Hoboken, NJ: Wiley & Sons, Inc p Wilson WM. The care of the premature child. Can Med Assoc J 1940; 42: Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Haynes RL, Folkerth RD, Keefe RJ, et al. Nitrosative and oxidative injury to premyelinating oligodendrocytes in periventricular leukomalacia. J Neuropathol Exp Neurol 2003; 62: Collins MP, Lorenz JM, Jetton JR, Paneth N. Hypocapnia and other ventilation-related risk factors for cerebral palsy in low birth weight infants. Pediatr Res 2001; 50: Hellström A, Perruzzi C, Ju M, et al. Low IGF-I suppresses VEGF-survival signaling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98: Silverman WA, Blodi FC, Locke JC, Day RL, Reese AB: Incidence of retrolental fibroplasia in a New York nursery. Arch. Ophthalmol. 1952; 48: Askie LM, Henderson-Smart DJ: Restricted versus liberal oxygen exposure for preventing morbidity and mortality in preterm or low birth weight infants. Cochrane Db Syst Rev 2001, 4, Art. No.: CD Bolton DPG, Cross KW. Further observations on cost of preventing retrolental fibroplasia. Lancet 1974; 16: McDonald AD. The aetiology of spastic diplegia. A synthesis of epidemiological and pathological evidence. Dev Med Child Neuro 1964; 11: Koch G, Wendel H. Adjustment of arterial blood gases and acid base balance in the normal newborn infant during the first week of life. Biol Neonat 1968; 12: Castillo A, Sola A, Baquero H, et al. Pulse oxygen saturation levels and arterial oxygen tension values in newborns receiving oxygen therapy in the neonatal intensive care unit: is 85% to 93% an acceptable range? Pediatrics 2008; 121: Quine D, Stenson BJ. Arterial oxygen tension (PaO2) values in infants <29 weeks of gestation at currently targeted saturations. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy of Prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics 2000; 105: Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM. Oxygen-saturation targets and outcomes in extremely preterm infants. N Engl J Med 2003; 349: Stenson B, Brocklehurst P, Tarnow-Mordi W, et al. Increased 36-week survival with high oxygen saturation target in extremely preterm infants. N Engl J Med 2011; 364: SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network, Carlo WA, Finer NN, et al. Target ranges of oxygen saturation in extremely preterm infants. N Engl J Med 2010; 362: Askie LM, Brocklehurst P, Darlow BA, Finer N, Schmidt B, Tarnow-Mordi W; NeOProM Collaborative Group. NeOProM: Neonatal Oxygenation Prospective Meta-analysis Collaboration study protocol. BMC Pediatr. 2011; 11: Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, et al. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122 (18 Suppl 3): S Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953; 32: Klaus M. Meyer BP. Oxygen therapy for the newborn. Pediatr Clin N Am 1966; 13: Patel D, Piotrowski ZH, Nelson MR, Sabich R. Effect of a statewide neonatal resuscitation training program on Apgar scores among high-risk neonates in Illinois. Pediatrics. 2001; 107: Ramji S, Ahuja S, Thirupuram S, Rootwelt T, Rooth G, Saugstad OD. Resuscitation of asphyxic newborn infants with room air or 100% oxygen. Pediatr Res. 1993; 34: Poulsen JP, Oyasaeter S, Saugstad OD. Hypoxanthine, xanthine and uric acid in newborn pigs during hypoxemia followed by resuscitation with room air or 100% oxygen. Crit Care Med 1993; 21: Vento M, Asensi M, Sastre J, et al. Resuscitation with room air instead of 100% oxygen prevents oxidative stress in moderately asphyxiated term neonates. Pediatrics 2001; 107: Saugstad OD, Ramji S, Irani SF, et al. Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: follow-up at 18 to 24 months. Pediatrics 2003; 112: Rabi Y, Singhal N, Nettel-Aguirre A. Room-air versus oxygen administration for resuscitation of preterm infants: the ROAR study. Pediatrics 2011; 128:e Barber C, Karimi P, Anderson JM. Educational Perspectives: Changes in The Neonatal Resuscitation Program. Neo Reviews 2006; 7: Vento M, Saugstad OD. Oxygen supplementation in the delivery room: updated information. J Pediatr 2011; 158(2 Suppl): e5-7. 9

19 Derleme / Review Yeni doğan Dönemi nde Temel Transfüzyon İlkeleri : Güncel Öneriler The Basic Principles of Transfusions in Neonatal Period: Current Recommendations Ömer Erdeve, Serdar Alan Ankara Üniverstesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı, Ankara Özet Yenidoğan döneminde kan ve kan ürünleriyle transfüzyon birçok durumda doğrudan etkili ve yaşam kurtarıcıdır. Allojenik eritrosit transfüzyonlarının immünolojik ve immünolojik olmayan yan etkilerinin yanı sıra nekrotizan enterokolit ve prematüre retinopatisi gibi yenidoğan morbiditeleri ile ilişkisinin ortaya çıkması bu transfüzyonları kısıtlayıcı yaklaşımlara neden olmuştur. Yenidoğan döneminde trombosit transfüzyonları ise genellikle aktif bir kanamayı durdurmaktan çok kanamayı önlemeye yönelik profilaksi amaçlı verilmektedir. Bu da ihtiyaç olmadığı halde gereksiz transfüzyon oranını arttıran bir durumdur. Günümüzde profilaktik trombosit transfüzyonunda; bebeğin sadece klinik durumu ve trombosit sayısının değil, aynı zamanda trombosit fonksiyonlarının da değerlendirilmesi gerekliliği tartışılmaktadır. Yenidoğanda sık yapılan transfüzyonlardan biri de plazma transfüzyonudur. Uzun dönem çalışmalar prematüre bebeklerde kanamayı önlemek amacıyla erken dönemde taze donmuş plazma kullanımının faydasını gösterememiştir. Bu derlemede yenidoğan döneminde doğru transfüzyon kararlarına ilişkin güncel bilgiler değerlendirilmiş ve transfüzyon tekniği ayrıntıları ile tartışılmıştır. Anahtar kelimeler: Eritrosit, taze donmuş plazma, trombosit, transfüzyon, yenidoğan Abstract Transfusion of blood and blood products in the neonatal period is crucial and life-saving for many instances. As well as immunological and non-immunological side effects, allogeneic red blood cell transfusions may be associated with necrotizing enterocolitis and retinopathy of prematurity. Therefore, guidelines limiting transfusion have been proposed. Platelet transfusions are usually used for prophylaxis rather than to stop active bleeding in the neonatal period, and this also increases the rate of unnecessary transfusions. Nowadays, not only the clinical condition and platelet count of the infant, also the evaluation of platelet functions are recommended in case of prophylactic platelet transfusion. Plasma transfusions are among other common transfusion types in the neonatal period. Long-term studies could not demonstrate any benefit of early prophylactic fresh frozen plasma use for the prevention of bleeding. In this review, current knowledge and evidence regarding the correct transfusion decisions are evaluated and technical details of performing a proper transfusion are discussed. Key words: Erythrocyte, fresh frozen plasma, thrombocyte, transfusion, newborn. Giriş Yenidoğan döneminde kan ve kan ürünleriyle transfüzyon birçok durumda doğrudan etkili ve yaşam kurtarıcı olmakla birlikte diğer yaş gruplarından farklılıklar göstermektedir. Yenidoğanlarda eritrosit ömrünün kısa olması, hastalık ve takip nedenli olarak flebotomi kayıplarının fazla olması ve bazı hemolitik hastalıkların sıklığı nedeniyle transfüzyon ihtiyacı daha sık karşımıza çıkmaktadır. Özellikle prematüre bebekler en sık transfüzyon uygulanan hasta grubu olarak bilinmektedirler Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Doç. Dr. Ömer Erdeve, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı, Dikimevi, Ankara, Türkiye Telefon: Faks: e-posta: omererdeve@yahoo.com 10

20 Erdeve ve ark. / Yeni doğan Dönemi nde Temel Transfüzyon İlkeleri : Güncel Öneriler g altı bebeklerin neredeyse tamamı en az bir kez transfüzyon ihtiyacı göstermektedir. Transfüzyon gereksiniminin fazla olması belli bir maliyetin yanı sıra yan etki riskini de beraberinde getirmektedir. Örneğin eritrosit transfüzyonuna bağlı yan etki riski ilk bir yıl içerisinde erişkin serilerine göre yaklaşık 3 kat daha fazladır (37:100000) 1-3. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde kullanılan güncel transfüzyon rehberlerinde; liberal transfüzyondan uzak durmayı sağlayacak sınırlayıcı indikasyonların belirlenmesi, doğum sırasında kordonun geç klemplenmesi veya sağılması ile bebeğe otolog transfüzyon uygulamasının vurgulanması ve flebotomi kayıplarını en aza indiren tetkik imkanlarının sunulması gibi yaklaşımlar ile transfüzyon ihtiyacının azaltılması sağlanmışsa da ihtiyacın tamamen ortadan kalkması mümkün olmamıştır 1. Yenidoğan dönemi transfüzyonları için özel öneriler Yenidoğan döneminde kan ürünlerinin transfüzyonunda standart önlemlere ek olarak dikkat edilmesi gereken özel durumlar vardır 3-5. Bu önlemlerde ulusal ve uluslararası tam bir uzlaşı sağlanmamışsa da temel prensipler aşağıdakiler gibidir: 1. Farklı donör maruziyetini ortadan kaldırmak amacıyla kan ürünü pediatrik torbalara bölünmelidir. Örneğin eritrosit transfüzyonu için yenidoğanlarda genelde ml/kg süspansiyon kullanıldığı düşünüldüğünde pratikte bu uygulama çok büyük avantajlar (tek donör, maliyet, zor bulunan kan grubu, infeksiyonun önlenmesi vs.) sağlayacaktır. 2. Yenidoğanda ilk test negatif ise ilk 4 ay boyunca verilecek ABO uygun kan için her seferinde çapraz karşılaştırma testine gerek olmayabilir. Çünkü bu dönemde yenidoğan immünolojik sistemi henüz yeteri kadar olgunlaşmadığı için antijenik uyarılara karşı nispeten cevapsızdır ve tekrarlanan eritrosit transfüzyonlarına karşı herhangi bir reaksiyon geliştirmezler. 3. Standart mikrobiyolojik taramalara ek olarak çeşitli ulusal rehberlerde doğum ağırlığı ve gestasyon haftalarında farklılıklar olmasına rağmen genelde sitomegalovirüs (CMV) negatif ve daha önceden kan vermiş donörlerin tercih edilmesi önerilmektedir. Eğer intrauterin transfüzyon yapılacak ise bu bir zorunluluktur. Bazı ülkelerde 1200 g altı veya immün yetmezlikli bebeklerde CMV negatif kan uygulamaları standart olarak rehberlere girmiştir. 4. Eritrosit ve trombosit transfüzyonu sırasında CMV geçişini engellemek amacıyla birçok ülkede yaygın olarak lökosit filtresi kullanımı önerilmektedir. Lökosit filtreleme ve azaltma işlemi kanın toplanması sırasında da uygulanabilir. 5. Kan değişimi gibi yüksek hacimli transfüzyonlarda 5 günden taze kanların kullanılması önerilmektedir. 6. Graft-versus-host hastalığını engellemeye yönelik ışınlama tercih edilmektedir, ancak indikasyonlar ülkeden ülkeye farklılıklar göstermektedir. Tablo 1 den de anlaşılacağı gibi intrauterin transfüzyon, 1250 g altı bebekler, zorunlu olarak akraba kanı kullanılması ve immün yetmezlik durumunda ışınlama önerilmektedir. Kan değişimi konusunda tam bir uzlaşı olmamakla birlikte genelde intrauterin transfüzyon uygulanmış bir bebekte eğer kan değişimi gerekliliği doğmuşsa önerilmektedir. Işınlama Kanada da tüm kan değişimi uygulamalarında önerilirken, ABD nin Atlanta eyaletinde 6 ay altında doğanlara yapılan tüm transfüzyonlarda önerilmektedir. Işınlanan kanın erişkin yaş grubundan farklı olarak, pediatrik yaş grubu için en geç 48 saat içerisinde (intrauterin transfüzyon ve kan değişiminde 24 saat) kullanılması gerekmektedir. Tablo 1. Hücre konsantrelerinin ışınlama indikasyonları ÜLKE İUT Kan değişimi Akraba verici İmmünyetmezlik Diğer Avustralya + Öncesinde İUT varsa + + Brezilya gün 1200 g Finlandiya <1500 g veya 27 6/7 hafta ise ilk 7 gün İtalya + Öncesinde İUT varsa hafta 1500 g Hollanda + Öncesinde İUT varsa, <1500 g veya <32 hafta olanlarda İngiltere ABD, Atlanta 6 aydan küçüklerde ABD, Washington <1250 g ABD, Iowa 1 yaşın altındakiler Kanada ECMO kullanımı İUT; intrauterin transfüzyon, ECMO; extracorporeal membrane oxygenization 11