CUSHING SENDROMU İnteraktif Vaka Yönetimi. Prof.Dr. Feray GÖKDOĞAN Avrasya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi TRABZON

Transkript

1 CUSHING SENDROMU İnteraktif Vaka Yönetimi Prof.Dr. Feray GÖKDOĞAN Avrasya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi TRABZON

2 Cushing Sendromu Adrenokortikal hormonların biri /tümünün, uzun süreli aşırı salınımı sonucu gelişen hormonal bir bozukluktur. Not: Cushing sendromunu ilk kez Amerikalı ve modern nörocerrahinin babası olarak anılan Harvey Williams Cushing ( ) tanımlamıştır.

3 Adrenal (suprarenal) Böbrek apeksinde, retroperitoneal, yaklaşık 5 gr ağırlığındadır. Bezler

4 Adrenal Bez Yapısal ve işlevsel iki kısımdan oluşur; Adrenal korteks(%90): endokrin bir doku üç farklı hormon salgılar. Adrenal medulla(%10) : nörosekretuar bir dokudur ve farklı hormonlar (epinefrin ve norepinefrin) salgılar ve Santral SS bölümüdür.

5

6 Sempatik SS de epinefrin ve norepinefrini salgılaması nedeniyle adrenal medulla yaşamsal olmamasına karşın, adrenal korteks işlevleri yaşamsaldır. Adrenal korteks işlevlerinin kaybı, tedavi edilmediği takdirde 4 ile 14 gün içinde ölüm görülebilir.

7 1. Mineralokortikoidler Na+ ve K+ düzeyleri ile su dengesinin düzenlenmesinde temel bir rol oynar. Aldosteron sekresyonu, renin-angiotensin mekanizması ve kandaki K+ düzeyi ile düzenlenir. Kan hacmi kan basıncı K+ ve H+ (Aldosteron)

8

9 2. Gonadokortikoidler Adrenal korteksten az miktarda salınan cinsiyet hormonlarıdır (androjen ve östrojen). Androjen hormonu fazla, östrojen miktarı ise önemsizdir. Kadına erkeklik karakteristiklerini verecek miktarda değildir, ancak pubis kıllanması gibi cinsiyet karakteristiklerine yardımcı olabilir.

10 3.Glukokortikoidler (Kortizon-hidrokortizon, kortizon ve kortikostreoid) Kandaki düzeyleri, Hipotalamus-Hipofiz- Adrenal (HPA Aksis) sistemdeki negatif feedback sistemi ile düzenlenir. Hipotalamus: Kortikotropin Hormon (CRH) Hipofiz: Adrenokortikotropin Hormon (ACTH) Adrenal Bez: Kortizol ve diğer steroid hormonlar kana salınır.

11 ACTH Diurnal Ritim ACTH sabahleyin (saat 06:00-08:00) yüksek ve gün sonuna doğru azalır. Bu ritim, gece ve gündüz çalışmaları değişen kişilerde tersine döner. Fiziksel ve psikolojik stresler, endojen depresyon, manik-depresif psikoz, karaciğer hastalıkları ya da kortizol metabolizmasını etkileyen diğer durumlardan etkilenir. Cushing sendromunun en erken bulgularından biri, diurnal CRH ve ACTH salınımının kaybolmasıdır.

12 Glukokortikoidlerin Etkileri Yağlar: Yağ asitlerinin mobilizasyonu ile hücre metabolizması enerji için glikoz yerine yağ asitlerini kullanır. Proteinler: Parçalanmasını hızlandırır. Aminoasitler kc. taşınır ve glikoz yapımında kullanılır (glikoneogenezis). Glikoz: Kc. glikoz yapımı artar, periferik glikoz kullanımı azalır, insuline hafif bir direnç gelişir (Hiperglisemi) (1.metabolik etkileri)

13 Glukokortikoidlerin Etkileri (2.Kan basıncı üzerindeki etkileri) Kortizol, normal kan basıncının sürdürülmesinde esastır. Kanda yeterli miktarda glukokortikoid bulunmadığında, epinefrin ve norepinefrin hormonları kan damarlarında vazokonstrüktör etkilerini yapamaz ve kan basıncı düşer. Glukokortikoidler, norepinefrin ve epinefrinin sahip oldukları etkilerini yerine getirmelerine olanak sağlar.

14 Glukokortikoidlerin Etkileri (3.antiinflamatuar etkileri) Fazla miktarda kortizol, kapiller geçirgenliği azaltarak erken safhada inflamasyonu bloke eder ve lizozom membranlarını stabilize ederek inflamatuar aracı maddelerin salınımını engeller. Azalmış inflamatuar tepki ile birlikte ateşte de düşme olur. İyileşme fazında kortizol, fibroblast aktiviteyi baskılar ve yara oluşumu azalır. Kortizol, aynı zamanda antiinflamatuar eylemin önemli bir kısmından sorumlu prostaglandin sentezini de inhibe eder.

15 Glukokortikoidlerin Etkileri Kortizol, hümoral ve hücresel bağışıklığı azaltarak immun yanıtı baskılar. (3.immun sisteme etkileri) Glukokortikoidlerin kanda yüksek konsantrasyonda olması (eosinopenia) ve lenfatik dokuların (timüs bezi ve lenf nodları) atrofisine neden olur. Kandaki lenfositler ve plazma hücrelerin sayısında ve dolayısıyla antikor oluşumunda azalmaya yol açar.

16 Glukokortikoidlerin Etkileri Emosyonel davranışlarda doğrudan /dolaylı etkileri vardır. Bu hormonlar için beyin dokusunda reseptörler, davranışların düzenlenmesinde önemli rol oynar. Adrenal kortikal hormonlarla tedavi edilen kişilerin davranışlarında hafif bir bozukluktan psikotik davranışlara kadar değişkenlik görülür. (4.Psikolojik etkileri)

17 Glukokortikoidlerin Etkileri (4.Psikolojik etkileri) Vücudun strese karşı yanıta yardımcı olur. (Gebeliğin son üç ayında ve aşırı antreman yapan atletlerde bu hormon düzeyi yüksektir.) Stres tepkisine yanıtta kortizol sekresyonu artar. «Fight or Flight" tepkisinde iskelet kasları için gerekli olan glikozu sağlar. Uzamış stresle kortizolün uzun süre kanda kalması, bağışıklık sisteminin bozulmasına yol açabilir. Depresyon, alkolizm, malnütrisyon ya da panik bozukluklarda da kortizol düzeyi artmıştır.

18 CUSHİNG SENDROMU TİPLERİ/ NEDENLERİ

19

20 1. Hipofiz Bezi- Cushing Sendromu (Cushing Hastalığı) (%70) 2. Adrenal Bezi- Cushing Sendromu Hipofizde <1 cm küçük benign bir tm (adenom). Çok fazla ACTH ile birlikte adrenal bezler uyarılır ve Adrenal korteksin adenoma (benign) ya da karsinomu (maling) dur. Adrenokortikal karsinomlarda, çok fazla miktarda hormonla semptomlar hızlıca gelişir. kanda kortizol düzeyi artar yaş arasındaki kadınları daha fazla etkiler. Adrenal bez hiperplazisi, kortizol düzeyini arttırır. Adrenal tm. kadınlarda X 4-5 fazla görülür ve başlangıç yaşı 40 yaştır. Bu hastalık ameliyat sonrası iyileşebilir.

21

22 3. Ektopik Cushing Sendromu 4. İyatrojenik Cushing Sendromu Hipofiz dışı (ektopik) aşırı ACTH üreten tümörler nedeniyle görülür. Akciğer tümörleri bu vakaların yarısından fazlasını oluşturur ve erkekler üç katı fazla etkilenir. Timoma, pankreas ada hücreleri tümörleri ve tiroid bezinin medullar karsinomlarıdır. Eksojen steroid hormonların (prednisolone,vb)- astım, RA, lupus, bazı inflamatuar hastalıklar ve CA tedavi etmek ve transplantasyon sonrası organ/doku rejeksiyonu önlemek amacıyla uzun süreli kullanımı; İlaçlara bağlı HPA sistemi baskılanır-adrenal bez atrofisi -ilaçların aniden kesilmesi akut adrenal yetmezliğe- Adrenal bezin normal işlevlerine dönüşü 12 aya kadar uzayabilir.

23 CUSHİNG SENDROMU: TANI

24 öykü fiziksel muayene labarotuvar testleri Tanı tümörlerin yerini belirlemek için adrenal/hipofiz bezinin x-ray yararlı olabilir.

25

26 Tanı: Fizik Muayene (Glukokortikoid Artışı) Kilo alma ve obezite: Servikal, torasik ya/ya da santral obezite Endokrin sistem: Hiperglisemi /aşikar diyabetes mellitus. Hipotiroidizm (reflekslerde yavaşlama) Oftalmoloji: hipofiz bezi tm, optik kiazma üzerine baskı nedeniyle bulanık görme ve görme alanında defekt (bitemporal). GIS: peptik ülser- semptom var ya da yok. Deri: Yüzde kızarıklık, aydede yüzü, stirae (1 cm den daha geniş kırmızı mor striaelar), ekimoz, telenjektazi, purpura, deride atrofi, yüzde kıllanma, akne. Kas-İskelet sistemi: proksimal kaslarda halsizlik, kifoz, boyda kısalma, kemik ağrısı. hastalar genellikle merdivenleri çıkmada, alçak sandalyeden kalkarken ve kollarını yükseltme sırasında güçlük yaşar. çocuklar obez olmaya eğilimlidir, yavaş büyürler ve yaşdaşlarına göre daha kısa boyludur. Mental bozukluklar: ruhsal değişiklikler, psikoz. Depresyon, bilişsel bozulmalar ve emosyonel oynaklık, vb. Enfeksiyonlara yatkınlık. Yara iyileşmesinde gecikme ve enfeksiyonlarda artış. Nöropsikoloji: Yorgunluk. Kortizolün diurnal salınımının bozulmasıyla birlikte uyku bozukluğu.

27 Tanı: Fizik Muayene (Mineralokortikoid Artışı) Kardiyovasküler Sistem: sodyum ve su tutulumuna bağlı hipertansiyon hipernatremi ve hipokalemi kilo alma kan hacminde artış ödem ve kalp yetmezliğine yatkınlık.

28 Tanı: Fizik Muayene (Gonadokortikoid Artışı) Kadınlarda: virilizm (erkekleşme) kıllanma (yüzde ve gövdenin orta kısmında aşırı kıllanma) memelerde atrofi klitoris büyümesi, erkek sesi, libido kaybı, hermafrodit. Menstürasyon siklusunda kesilme: Luteinizan Releasing Hormonun kesilmesiyle birlikte Luteinizan Hormon (LH) ve Folikül Stimülan Hormon (FSH) sekresyonun inhibe olması sonucu amenorea, infertilite ve libidoda azalma görülür. Erkeklerde: Aynı hormonların kesilmesiyle libidoda azalma, testislerde küçülme ve empotans görülür.

29 3. Laboratuvar Testleri Yüksek lökosit sayımı (11.000/mm3) Tam kan sayımında eozinofil sayısında azalma Hiperglisemi Kortizolü yüksek olan hastalarda hipokalemik metabolik alkoloz

30 Biyosentez, Taşınma ve Metabolizma Kortizol, aldosteron ve adrenal androjenler, birbirinden bağımsız şekilde kana salgılanır ve dolaşım sisteminde taşınabilmeleri için; Kortizol: globulin + albumine bağlanır. Aldosteron ve androjenler: albumine bağlanarak dolaşır. Adrenal korteks hormon metabolizması için başlıca alan karaciğerdir; konjugasyon ve suda çözünür hale gelmeden önce çeşitli metabolik dönüşümler gerçekleşir. Daha sonra hem safra hem de idrarla atılır.

31 Laboratuvar testleri Tek bir testle sonuç alınamadığından, genellikle birkaç test uygulanması gerekir. CS tanısı koymak için sık kullanılan üç test; 24 saatlik idrarda serbest kortizol testi geceleyin plazma kortizol düzeyi/gece tükrük kortizolün ölçümü düşük doz dexamethasone baskılama testi. CS diğer aşırı kortizol nedenlerinden ayırt etmek için dexamethasone-kortikotropin releasing hormon testi kullanılır.

32 24 saatlik idrarda serbest Bu testte kişinin 24 saat süreyle idrar toplanır ve idrardaki kortizol düzeyi ölçülür. kortizol düzeyi Yetişkinlerde idrarda 17- hidroksikortikoid ve 17- ketojenik steroidlerin günde/ mikrogramdan fazla olması, CS düşündürür. Normal üst düzeyi, farklı laboratuvarlarda kullanılan tekniğe göre değişkenlik gösterir.

33 Gece yarısı plazma kortizol ve geceleyin tükrük Gece yarısı plazma kortizol testi Kandaki kortizol konsantrasyonunu ölçer. Normalde kortizol yapımı geceleyin düşer, ancak Cushing sendromunda bu baskılanma oluşmaz. kortizol ölçümü Geceleyin ya da yatma zamanı tükrük örneği evde alınarak, daha sonra kortizol düzeyi için test edilebilir. Eğer kortizol düzeyi litrede/50 nanomol den (nmol/l)daha fazlaysa Cushing sendromundan şüphelenilir. Bu test içi, stres nedeniyle yalancı kortizol yüksekliğinden sakınmak için genellikle hastane 48 saat kalınması gerekir. Tanı sınırları, kullanılan tekniğe bağlı olarak değişkendir.

34 Supresyon ve Stimulasyon Testleri HPA feedback sistemin durumunu tanılamada yardımcıdır. Örneğin, adrenal korteksin hipofiz uyarılarına yanıtını tanılamak için ACTH test dozu verilir. Benzer şekilde sentetik glukokortikoid bir ilaç olan dexametazon verilmesi ACTH ın negatif feedback ölçümünü sağlar. Adrenal tümörler ve ektopik ACTH üreten tümörler genelikle dexamatazon aracılığıyla ACTH baskılanmasına tepki vermez. Metirapone, kortizol sentezini son adımda bloke eder ve 11 dehidrokortizol yapımına yol açar ve bu da ACTH inhibe etmez. Bu test, hipofiz bezinin ACTH salınım yeteneğini ölçer.

35 Düşük doz Dexamethasone baskılama testi. Kişiye düşük doz dexamethasone (sentetik glukokortikoid), iki gün boyunca oral yolla her 6 saatte bir verilir. Dexamethasone verilmeden önce idrar toplanır ve test için gün boyunca birkaç kez idrar toplanmaya devam edilir. Kortizol ve diğer glukokortikoid uyarıları. hipofiz bezinden daha az ACTH salgılanmasına neden olur, bu nedenle dexamethasone alındıktan sonra normal tepki olarak kanda idrarda kortizol düzeyi düşecektir. Değiştirilmiş düşük doz dexamethasone testinde, geceleyin bir doz verilerek de uygulanabilir. Eğer kortizol düzeyi düşmezse, Cushing sendromundan şüphelenilir.

36 Düşük doz dexamethanose testi, depresyonu olan, alkolizm, yüksek östrojen düzeyleri, akut hastalık ya da stres gibi durumlarda kortizol düzeyinde düşme görülmez ve yalancı Cushing sendromuna neden olur. Phenytoin ve fenobarbital gibi ilaçlar kortizol düzeyinde düşmeye neden olarak, gerçekte Cushing sendromu varken bu kişide Cushing sendromu olmadığı yönünde yalancı sonuçlara götürebilir. Bu nedene hekim genellikle bu testten en az bir hafta öncesinden bu ilaçların alımını durdurmalıdır.

37 Adrenal kortikal işlevleri - HPA sistemi Plazma Kortizol, Aldosteron ve ACTH Düzeylerinin Ölçülmesi (Radyoimmunoassay teknik) Plazma ACTH 5 pg/ml den daha az ise, primer adrenal tümör düşünülür. ACTH düzeyi 10/20 pg/ml den daha fazla ise ATH bağımlı Cushing sendromundan söz edilir. CS tanısı konulan hastada serum kortizol düzeyinde yükselme göstermeyen plazma ACTH belirlenemiyorsa, ACTH bağımsız CS tanısı konur. ACTH bağımsız CS başlıca nedeni, kortizol üreten adrenal ademonu ya da karsinomudur.

38 Dexamethasone-CRH testi: yalancı Cushing durumlarını ayırt etmek için kullanılır. CRH stimulasyonu ile birlikte 48 saatlik düşük doz dexamethasone baskılama testi birlikte yapılır. Dexamethasone (0.5 mg/her 6 saatte) sabahleyin saat 08:00 de başlanarak 8 kez verilir, son dexamethasone dozundan sonra IV yolla 6 saat CRH uygulanır; Plazma kortizol ve ACTH düzeyleri bir saat boyunca 15 dakikada bir ölçülür. Kortizol düzeyi 50 nmol/l (1.4 mcg/dl) üzerinde ise, Cushing sendromu vardır

39 Radyolojik Görüntüleme Endokrin bezlerin direkt gözlenmesi. Görüntüleme testleri hipofiz bezi ve adrenal bezlerin boyutu ve şeklini ortaya koymaları nedeniyle bir tümörün varlığının belirlenmesine yardımcı olur. En sık kullanılan görüntüleme testleri, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI). Bilgisayarlı tomografi, vücudun kesitsel görüntü olarak seri halinde x-ray resimleri verir. MRI, iç organların görüntülerini verir, ancak hastanın iyonize radyasyonu sunuk kalmadan bu işi yapar. Görüntüleme teknikleri, bir tanı konduktan sonra tümör olup olmadığını bulmak için uygulanır.

40 CUSHİNG SENDROMUNUN TEDAVİSİ

41 Cushing Sendromunun Tedavi seçenekleri, aşırı kortizolün nedenlerine dayalıdır; cerrahi radyoterapi kemoterapi kortizolü inhibe eden ilaçlar kullanılabilir. Tedavisi Glukokortikoidlerin uzun süreli kullanımına dayalı bir neden ise, en düşük doza ve yeterli düzeye yavaşça düşürülür. Kontrol sağlandığında glukokortikoid hormonların günlük dozu 2x çıkarılabilir ve yan etkilerini azaltmak için bir gün arayla verilir. Bazı vakalarda, kortikostreoid olmayan ilaçlar önerilebilir.

42 Hipofiz bezi- CS Cerrahi tedavisi Transsfenoidal adenomektomi ya da hipofizektomi. Başarı oranı %80 dir. Ameliyattan sonra, ACTH yapımı normalin altına düşer. Doğal ya da geçici düşmelerde hastaya kompanse etmek için hidrokortizon ya da prednisone gibi sentetik kortizol verilir. Çoğu kişide bu replasman tedavisi 1-2 yıldan kısa sürede bırakılabilir, ancak bazılarında yaşam boyu verilmesi gerekebilir. Radyasyon tedavisi Transsfenoidal cerrahi yetersiz kalırsa yada hastanın durumu için cerrahi uygun değilse, radyoterapi uygulanabilir. Hipofiz bezine 6 haftadan daha uzun süre radyasyon verilir. Yetişkinlerin %40-50 sinde ve çocukların %85 inde iyileşme sağlanır.

43 Aşırı kortizol yapımını kontrol altına almak için tek başına /kombine olarak kullanılan ilaçlar şunlardır; ketoconazole mitotane aminoglutethimide metyrapone. Her ilaç tedavisinin yan etkileri de bulunmaktadır. Bilateral adrenalektomi Adrenal bezlerin benign ve kanseröz tümörlerin cerrahi olarak çıkarılmasıdır.

44 Ektopik ACTH sendromu Aşırı kortizol yapımını tedavi etmek için tüm kanserli dokunun ortadan kaldırılması gerekir. Kanser tedavisinde kanserin tipine ve yayıldığı alana göre cerrahi, radyasyon, immunoterapi ya da bu tedavilerin kombinasyonu kullanılır.

45 KOMPLİKASYONLAR Osteoporozis Enfeksiyonlara yatkınlıkta artış Hirsuitizm Diyabetes mellitus Hipertansiyon Adrenal kriz riski Panhipopituatirizm Diyabetes insipidus

46 HEMŞİRELİK BAKIMI

47 1.Tanılama Aşırı adrenal korteks hormonların, vücuttaki etkileri gözlenir. Hastanın aktivite düzeyi; rutin ve kendine bakım aktiviteleri tanımlanır. Travma, enfeksiyon, deri bütünlüğünün bozulması, çürüme ve ödem yönünden deri gözlenir. Bu değişikliklere karşı hastanın görünümü ve tepkisindeki değişiklikler kaydedilir; hastanın emosyonel durumu ve görünümündeki değişikliklere ilişkin ailesi iyi bir bilgi kaynağıdır. Hastanın mental durumu, ruh hali, sorulara yanıt vermesi, depresyon ve çevresine karşı ilgisi hakkında veri toplanır.

48

49 3. Planlama Başlıca amaçlar; yaralanma riskinin azaltılması enfeksiyon riskinin azaltılması kendine bakım aktivitelerinin arttırılması deri bütünlüğünün iyileştirilmesi beden imajının iyileştirilmesi mental işlevlerin iyileştirilmesi ve komplikasyonların ortadan kaldırılması.

50 4. Hemşirelik Uygulamaları Yaralanma riskinin azaltılması Düşmeleri, kırıklar, kemik ve yumuşak doku yaralanmalarını önlemek için koruyucu çevre oluşturmak Düşmeleri önlemek ve mobilyaları düzenleyerek ayağa kalkmada zayıf olan hastaya yardım etmek Kas zayıflaması ve osteoporozu en aza indirmek için protein, kalsiyum ve D vitamininden zengin gıdaları önermek.

51 4. Hemşirelik Uygulamaları Enfeksiyon riskinin azaltılması Enfeksiyonlu kişilerle gereksiz maruz kalmanın önlenmesi Sık sık enfeksiyonun gizli bulgularının tanılanması (kortikosteroidler, inflamasyon ve enfeksiyon bulgularını gizler) Hastanın ameliyata hazırlanması DM ve peptik ülserlerin sık görülen sorunlar olması nedeniyle kan glikoz düzeyini izlemek ve gaitada kan tanılamak.

52 4. Hemşirelik Uygulamaları Dinlenme ve aktivitelerini düzenlemek Hareketsizliğe bağlı komplikasyonları önlemek ve benlik saygısını yükseltmek için orta düzeyde aktiviteler sağlamak Gün içerisinde dinlenme dönemleri planlamak ve uyku ve dinlenmesi için rahatlatıcı sessiz bir çevre sağlamak. Deri bütünlüğünü sağlamak Hassas ve zedelenebilir deri için özenli deri bakımı uygulamak Deriyi irrite eden ve yırtabilen yapıştırıcı bantlar kullanılmaması Deri ve kemik çıkıntı bölgelerinin sık sık gözlenmesi Hastanın sık pozisyon değiştirmesini sağlamak ve yardımcı olmak.

53 4. Hemşirelik Uygulamaları Beden imajını iyileştirmek Hastanın benlik kavramı üzerinde etkili değişiklikleri ve ilişkileri üzerindeki etkilerini tartışmak. Düşünce sürecinin iyileştirilmesi Hasta ve ailesine emosyonel dengesizliğin nedenini açıklamak ve ruhsal dalgalanmalar, huzursuzluk ve depresyonla baş etmesine yardımcı olmak Kilo alma ve ödem karbonhidrat ve sodyumdan fakir diyet, proteinden zengin diyet bazı sıkıntılı semptomları azaltabilir. Herhangi bir psikotik davranışı bildirmek Hasta ve ailesine duygularını ve düşüncelerini ifade etmesini sağlamak

54 4. Hemşirelik Uygulamaları Komplikasyonları izlemek ve yönetmek Adrenal hipofonksiyon ve addisonian kriz: hipotansiyon; hızlı ve zayıf nabız, hızlı solunum, solukluk ve aşırı halsizlik. Krize yol açabilen faktörleri kaydetmek (stres, travma, cerrahi, vb). Cerrahi ya da tedaviden önce, sırasında ve sonrasında IV sıvı ve elektrolitler ile kortikostreoidleri uygulamak Addisonian krizlerin varlığında dolaşım kollapsı ve şoku izlemek; tam tedavisini yapmak. Laboratuvar değerleri ve kilo takibi ile sıvı ve elektrolit durumunu tanılamak. Kan glikoz düzeyini izlemek ve yükseldiği durumları hekime bildirmek. Akut adrenal kriz, adrenal bezlerden yapılan bir hormon olan kortizolün yeterince yapılmaması durumunda oluşan yaşamı tehdit edici bir durumdur.

55 4. Hemşirelik Uygulamaları Hastaya kendine bakımı konusunda eğitim vermek CS hakkında hasta ve ailesine sözlü ve yazılı bilgi verilir. Endike ise, hasta ve ailesine kortikostreoidlerin aniden ve tıbbi gözlem olmadan kesilmemesinin gerektiği, adrenal yetmezlik ve semptomların yeniden ortaya çıkabileceği anlatılmalıdır. Kortikostreoid tedavisinde doz atlamanın addisonian krize yola açabileceği, bunun için sürekli almasının önemi vurgulanır. Hipertansiyon, hiperglisemi ve kilo alma riski olmadan yeterli düzeyde Ca++ alımını sağlamak için diyet değişiklikleri gerektiği bildirilir.

56 4. Hemşirelik Uygulamaları Hasta ve ailesine kan basıncı, kan glikozu ve kilonun izlenmesi gerektiği konusunda eğitim verilir. CS olduğuna ilişkin diğer sağlık personelini bilgilendirmek için bilezik takılmasının önemi bildirilir. Stresi en aza indirmek ve düşme ve diğer yan etkileri önlemek üzere güvenli bir çevre için gerekirse evde bakım önerilebilir. Düzenli tıbbi izlemin önemi, ilaçların yan ve toksik etkileri konusunda farkındalığı sağlamak için vurgulanır.

57 5. Değerlendirme Hastanın yaralanma riski azalmıştır. Enfeksiyon riski azalmıştır. Hasta kendine bakım aktivitelerine katılır. Deri bütünlüğü sürdürülür Beden imajı iyileşmiştir. Mental işlevlerde iyileşme gösterir. Herhangi bir komplikasyon gelişmemiştir.

58 VAKA ÇALIŞMASI

59 Ayşe Hanım 30 yaşında, bekar, avukat ve büyük bir şehirde, ebeveynlerine yakın bir evde yaşamaktadır. Cushing sendromu tanısı konur ve adrenal korteks tümörünü alınması için (adrenalektomi) hastaneye yatırılır. Kas halsizliği nedeniyle apartmanda merdivenleri çıkmakta güçlük çekmektedir. Uyuma güçlüğü, hipertansiyonu ve düzensiz menstrüel dönemleri vardır. Ayrıca göbek çevresinin yağlanmasından, yüzün yuvarlaklaşması, yüzünde kıllar çıkması ve ciltte çürümeler olduğundan yakınmaktadır.

60 Tanılama Fizik muayenesinde alt ekstremitelerin ince, abdomen bölgesinin geniş, kalça ve göbek çevresinde mor strialar ile aydede yüzü ve kıllanma belirtileri saptanmıştır. Kan basıncı 160/95 mmhg Ayşe Hanım, her zaman yorgun olduğunu ve bazen yatak odasından mutfağa gitmeye halinin olmadığını ifade etmektedir.

61 Laboratuvar Testleri: Glikoz: 186 mg/dl ( mg/dl) Sodyum: 152 meq/l ( meq/l) Potasyum: 3.2 meq/l ( meq/l) Kalsiyum: 4.3 meq/l ( meq/l) Kortizol: 35 mg/dl (sabahleyin 5-23 mg/dl)

62 Hemşirelik Tanıları Ödem ve hipertansiyona neden olan sodyum tutulumu ile ilgili sıvı volüm fazlalığı Genel yorgunluk ve halsizlik ile ilgili yaralanma riski Ödem ve immun yanıtın bozulması ile ilgili enfeksiyon riski Cushing sendroma bağlı fiziksel değişiklikler ile ilgili beden imajı bozukluğu

63 Beklenen Sonuçlar Vücut sıvı dengesi normal kalacak Yaralanma olmayacak Hastalık sürecinin fiziksel etkileri ile görünümündeki istenen değişiklikler ile gerçekçi beklentileri anladığını ifade edecek

64 Planlama ve Uygulama Aynı tartı ile her sabah kilo takibi yapılacak Aldığı-çıkardığı takibi doğru olarak yapılacak Yataktan kalktığında odanın ışıklandırması yeterli olacak, gözlüklerini takacak ve terliklerini giyecek Dinlenme ve aktivite dönemleri için yazılı program geliştirilecek

65 Planlama ve Uygulama Özel bir oda sağlanacak ve ziyaretçiler sınırlanacak Bakım verirken sıkı bir tıbbi ve cerrahi asepsi teknikleri uygulanacak Geçmişte kullandığı başarılı baş etme mekanizmaları tanımlanarak duygularını dile getirmesi sağlanacak ve hastalık ve tedaviyi tartışmak için zaman ayrılacak. Her 2-4 saatte bir spirometre ile derin soluma, öksürme ve dönme egzersizleri yapılacak.

66 Ameliyatta doğru taraf işaret mucidi Temel (Dr.Filiz Avşar dan) Genel cerrah arkadaşım, Karadenizli bir hastasını fıtık ameliyatı yapacaktı. Hastayı ameliyat masasına yatırıp külotunu çıkardığında, kasık üzerinde bir kağıt ve kağıdın üzerinde de bir not görmüş: - Fitiğum sağ taraftadur, hayirli başarilar!

67 İlginiz ve Sabrınız için Teşekkür Ederim.

68

69

70

71

72

73

74

75

76