KLİNİK SÜREÇ TASARIMI

Transkript

1 YALIN GÜVENLİ KLİNİK SÜREÇ TASARIMI Prof.Dr. Bilçin Tak Meydan Uludağ Üniversitesi 3. Yalın Hastane Zirvesi 4 Haziran 2016, Bursa Bu sunum akademik yazın ve yazarın deneyimlerinden yararlanılarak, bilimsel bir toplantıda sunulmak üzere hazırlanmıştır. Ticari amaçla çoğaltılmaz ve kullanılamaz.

2 Klinik Süreçlerde Yalın proje Örnekleri 1- Mayo Clinic Örneği Cerrahiye karar verilmesinden - taburculuğa kadar uzanan cerrahi süreç üzerinde odaklanılmıştır. Sonuç: Vak a sayısında artış, ameliyatların planlanan zamanda başlatılması, mesai sonrasına sarkan vak aların azalması, mesai dışı sürelerin azalması, non-opeatif sürelerin kısalması, ameliyat oda kapasitesinin kullanım oranlarında artış (Cima vd:2011)

3 Klinik Süreçlerde Yalın proje Örnekleri 2- Montgomery Regional Hospital Örneği Turnaround (close-to-cut) süresi - Cerrahın insizyon 1 den insizyon 2 ye geçme süresi- ve ilk vak anın zamanında başlatılması üzerinde odaklanılmıştır. Hafta, cerrah, anestezist ve klinik disiplin bazında veri toplanmış; 10 cerrahın üzerinde çalışma yapılmasına karar verilmiştir. Çünkü girişimlerin %80 inin, sözkonusu 10 cerrah tarafından gerçekleştirildiği tespit edilmiştir. Sonuç: Turnaround süresinde %5; ilk vak anın zamanında alınmasında ise %25 iyileşme sağlanmıştır. (Glover vd.:2009)

4 Neden Yalın Yaklaşım? DIŞSAL: Hasta için değer yaratmak, Sağlık sisteminin maliyet yükünü azaltmak İÇSEL: Kaynak israfını önlemek, Hastane içinde kesintisiz hizmet akışını sağlamak Hedeflere odaklanan bir yapı yaratmak Sistemi sürekli iyileştirmek

5 Hasta İçin Değer Yaratmak Değer yaratan faaliyetler Değer yaratmayan ama eliminede de edilemeyen faaliyetler Değer yaratmayan faaliyetler (israf kaynakları)

6 Yakın Postop Dönemdeki Hasta İçin Hangi Faaliyet Değer yaratır? a. Ameliyat odasından bir an önce transportunun sağlanması, b. Ayılma ünitesinden bir an önce kliniğe gönderilmesi, c. Ameliyat odasının bir sonraki girişime en kısa sürede hazırlanması, d. Kendisinden alınan örneklerin hızla patolojiye gönderilmesi, e.?????????????? (Postoperatif orderının kliniğe inmeden önce verilmiş, ilaç ve tıbbi malzemelerin temin edilmiş olmasıdır.)

7 Taburculuk Aşamasında Hasta Değeri Yaratan Faaliyet Hangisidir? a. Epikrizinin hazırlanması b. Klinik seyrine taburculuk notunun yazılması c. Dosyasının bir an önce arşive gönderilmesi d. Hızla taranarak dijitalize edilmesi e. Kişisel eşyalarının kendisine teslim edilmesi f.???????????????????????????????? (Taburculuk sonrası İzlem Talimatının- hangi acil durumda bir sağlık kuruluşuna başvurması gerektiği, kullanacağı ilaç, tıbbi cihaz ve beslenmesinin nasıl olacağı, rehablitasyon önerileri ve kontrol randevu tarihi vb.- hastaya verilmesi

8 Klinikte Yatan Hasta İçin Değer Yaratan Faaliyet Hangisidir? a. Ağrısının yönetilmesi b. Klinik seyir /progres notların dosyasında eksiksiz tutulması c. Orderının zamanında verilmesi d. Doğru ilacın, doğru dozda, doğru veriliş yolu ile ve doğru zamanda verilmesi e. Beslenme riskinin izlenip doğru şekilde yönetilmesi f....

9 Acil Serviste Kozmetik Darboğazlar... a. Acile başvuran hastaların Triyaj deski önünde beklemesi, b. Acil servislerde mevcut gözlem alanlarına hasta akışının kesintiye uğramaması, Ne yapsak, nereye yatırsak? Triyaj sistemimiz vardı ama... Sevk etsek, Acil Servis Performans düzeyimiz düşer mi?

10 Acil Serviste Gerçek Darboğazlar a. Konsültan hekimin geç gelmesi, b. Konsültan hekimin yetkin olmaması c. Hastanın tıbbi kayıtlarına ulaşılamaması, d. Hastanın tetkiklerinin zamanında sonuçlanmaması, e. Yatış kararı verilen hasta için yatak bulunamadığı için Acil de gözetim altında tutulması... f. Enfeksiyon riski olan hastanın önlem alınmadan acil tetkik ve gözetim alanında tutulması, g. Enfeksiyon tanılı hastanın cerrahi kliniğe yatışına karar verilmesi

11 Cerrahi süreçte darboğaz? a. Ameliyat randevusu için bekleme süresinin uzunluğu b. Anestezi poliklinik randevu süresinin uzunluğu, c. Tetkik randevu sürelerinin uzunluğu, d. Tıbbi malzeme temin sürelerinin uzunluğu e. Ameliyat oda sayısından kaynaklanan kapasite yetersizliği

12 WORKSHOP -1 Order Sistemini Yalınlaştırma Projesi : Hangi Faaliyet İsraf? Hastanın dosyasınıkimlik bilgisini ve hemşire ilaç uygulama kayıtlarını kontrol et Alerji durumunu kontrol et Beslenme durumunu kontrol et Tetkik sonuçların ı kontrol et Konsültasyo n sonuçlarını kontrol et Klinik seyir notllarını kontrol et İlaç doz ve etkileşiml erini kontrol et Sekond er hastalık ları için kulland ığı ilaçları kontrol et Yakın tarihli girişim planla ması var mı diye kontrol et ORDER VER Okunaklı yazdım mı? Doğru ilaç mı? Dozunu yazdım mı? Doğru doz mu? Veriliş yolunu yazdım mı? Veriliş hızını yazdım mı? Kaşeleyip imzaladım mı?

13 WORKSHOP -2 : Günübirlik Cerrahi İşlem Süreci

14 TARTIŞMA VE SONUÇ

15 Order ve Günübirlik Cerrahi İşlem Süreçlerine İlişkin Workshop ların Amacı Amaç, katılımcıların aşağıdaki unsurlar açısından farkındalığını arttırmaktır: Hastanelerde mevcut klinik süreçler hasta güvenliği açısından gerekli güvenlik bariyerlerinden büyük ölçüde yoksundur. Çünkü bu tabloda yeralan güvenlik adımları aslında pek çok katılımcının günlük iş pratiğinin bir parçası değildir. Kendi kuruluşlarına döndüklerinde mevcut süreçlerini hasta güvenliği açısından gözden geçirmeleri için aslında bir kontrol listesi olarak kullanılmaları için hazırlanmıştır. Kişilerin dikkatine/hafızasına/deneyimine bırakılmış son derece yalın bir iş görme alışkanlığı yaygındır. Bu nedenle yalınlaşma çalışmaları kapsamında hasta açısından değer yaratan faaliyet adımlarının klinik süreçlere entegre edilmesi hayati öneme sahiptir. Hasta bakım sürecinde form doldurma, rapor yazma, tıbbi kayıt düşme, sözlü-yazılı mütabakat sağlama, doğrulama gibi bakım ekibi arasındaki İLETİŞİMİN ve DOKÜMANTASYON faaliyetlerinin, imalat işletmelerinde olduğunu aksine, hasta açısından değer yaratan kritik faaliyetler olduğu unutulmamalıdır.

16 Müşteri (Hasta) İçin Değer Yaratmak Institute of Healthcare Improvement a göre sağlık sektöründe müşteri değeri, hasta için değer yaratmak olarak tanımlanmalıdır (2007). Hasta açısından değer yaratma ifadesi, hasta ve yakınlarının değer atfedeceği faaliyetler olarak anlaşılmamalıdır. Müşteri değeri (customer value) literatürü, müşterinin bir ürün veya hizmetten elde ettiği fayda ile bu fayda için ödediği bedelin karşılaştırılması ile hesaplanmasını ve aralarındaki farkın net müşteri değeri olarak dikkate alınmasını önermektedir (Gale:1994; Tak:1998). Değer kavramı, sağlık sektörüne uygun şekilde yeniden tanımlanmalıdır. Çünkü hasta açısından fayda yaratacak metod ve yöntemler hekim tarafından belirlenmektedir (Scoville ve Little: 2014). Dolayısıyla hastanın, bir ürün veya hizmet satınalan müşterinin özgür iradesi ile kendisi için değer yaratacak faaliyetleri seçmesi ve ödediği bedel ile karşılaştırarak elde ettiği değeri hesaplaması mümkün değildir. Dolayısıyla klinik süreçlerde faaliyetleri, (a)değer yaratan, (b) değer yaratmayan ama elimine de edilmeyen ve (c)israf kategorileri altında analiz ederken bir faaliyetin, klinik sürecin tedavi hedefine uygun sonuç üretecek ve hasta güvenliğini garanti edecek şekilde tamamlanması için kritik olup-olmadığı dikkate alınmalıdır.

17 Hasta İçin Değer Yaratan Akışı Haritalamak Neden Zordur? Belirsizliği azaltmak, yalın düşüncenin anahtar kavramlarından biridir. Bu amaçla klinik süreçlerde güvenliği arttırmak için bakım süreçlerinin standardize edilmesi gerekir. Ancak sağlık sektöründe değer, her bir hastanın kendine özgü ihtiyaçları çerçevesinde şekillenmektedir. Sağlık kuruluşlarında, montaj hatlarının tersine, hasta değil bakım ekibinde yer alan hekim, hemşire ve diğer bakım verenler hareket halindedir. Bu nedenle hastanelerde değer akışı, hastanın hastane içerisindeki yolculuğu referans alınarak şekillenmelidir. Dolayısıyla hastanelerde yapı ve süreçler, birim, bölüm, klinik disiplinler bazında değil; hastanın bunlar arasındaki sınırları aşan yolculuğuna göre şekillenmelidir. (Scoville ve Little: 2014)

18 Hasta İçin Değer Yaratmak Bakım Ekibi Arasındaki İletişim Bakım ekibi arasında sözlü ve yazılı iletişim sağlık hizmeti üretiminin medikal işlemlerin fiilen yapılması kadar önemli, onların ayrılmaz bir parçasıdır. Asla azaltılması, sınırlandırılması düşünülmemelidir. Örneğin hasta değerlendirme ve tanı koyma-tedavi planlama, ağırlıklı olarak iletişim ve dokümantasyona dayalı bir süreçtir. Fiziki muayene, sürecin %10 undan fazla bir paya sahip değildir. Konsültasyonlar, vizitler, nöbet değişimleri (hekim ve hemşirelerin kendi aralarındaki), sevk ve devir işlemleri, sözlü order (geri okuma, geri söyleme), ilaç uygulama, girişim alan/taraf doğrulaması, onam alım vb. bunlardan sadece bir kaçıdır. İşlem ve iletişim olarak iki ayrı faaliyet kategorisi yaratılarak bakım sürecinde girişimi önceleyen, iletişimi ardıllayan bir yaklaşım çok tehlikeli olacaktır. Toyota üretim sisteminde, hareketli montaj hattında yüksek standardizasyona sahip malzeme, yarı mamul ve ekipman ile çalışan mavi yakalı personelin arasındaki iletişim elimine edilebilir. Bakım süreci, aksine, her aşamada bakım ekibi arasında sözlü doğrulamayı mutabakatı gerektirir. Hastanelerimizde bakım ekibi arasındaki iletişimin yetersizliği, hasta güvenliği ve malpraktis açısından çok büyük risklere yolaçmaktadır. Yalınlaştırma çalışmalarında iletişim kategorisinde yeralan adımlar azaltılmaya değil; hasta için değer yaratacak ilave iletişim faaliyetlerinin süreçlere eklenmesi kaçınılmazdır.

19 Hasta İçin Değer Yaratmak İçin Bakım Ekibi Arasında Yoğun Bir İletişim Gereklidir... Dünya Sağlık Örgütü Hasta Güvenliği İçin İşbirliği Platformu na (2007) göre; arasında bakım ekibi arasındaki iletişim hatalarından kaynaklanan Olay Bildirimleri incelenmiş ve kalıcı fonksiyon kaybı ile sonuçlanan 25 bin ile 30 bin arası önlenebilir hatanın %11 inin bakım ekibi arasındaki iletişimin etkin olmamasından kaynaklandığı tespit edilmiştir. 2. Hastanın başka bir kliniğe veya hastaneye sevki veya tetkik/girişim amacıyla hastane içi ve dışına transportuna ilişkin iletişim eksiklikleri; tedavinin gecikmesine, yanlış tedavi uygulanmasına, tıbbi hataya, bakımın ihmal edilmesine, hospitalizasyon süresinin uzamasına, önlenebilir tekrar hastaneye yatışların yapılmasına, maliyetlerin ve işyükünün artmasına, diğer minör-majör zarar görmelere yolaçmaktadır.

20 Hasta İçin Değer Yaratmak- Yoğun Bir Dokümantasyon Yaratmak Bakımın her aşamasında, eksiksiz ve çok yoğun dokümantasyon gereklidir. Kayıt düşme, form doldurma, rapor yazma gibi dokümantasyon faaliyetleri, vizit yapma, konsültasyona gitme, cerrahi/medikal invaziv girişim yapma, tedavi planlama, tedavi planını değiştirme gibi işin icrasına dair faaliyet adımlarının ayrılmaz bir parçasıdır. Problem, sağlık hizmeti üreten hekim, hemşire ve diğer sağlık personelinin dokümantasyondan kaçınmalarından kaynaklanmaktadır. Yazılı kayıt olmadığı sürece hekim, hastaya yapacağı girişim hakkında bilgi verdiğini dahi hukuki süreçlerde kanıtlayamamaktadır. Daha vahimi ise, sadece hastanın orderındaki eksik dokümantasyon - örneğin ilacın veriliş yolu veya dozu girilmediği için - hastanın ölümüne yolaçabilmektedir. Benzer şekilde örneğin, hastayı değerlendiren hekim, hastanın sekonder hastalığı için kullandığı bir ilaç olup-olmadığını sorgulamasına ve dikkate alarak tedavisine karar vermesine rağmen, sadece Hasta Değerlendirme Formu üzerinde kaydetmediği için planlanan bir cerrahi girişim, hastanın yaşamnı tehdit edecek risklere yolaçbilmektedir. Yalın hastane projeleri tasarlanırken, klinik süreçlerde dokümantasyonu azaltma yerine hasta için değer yarattığı için aksine yeterli dokümantasyon seviyesine ulaşana kadar ilave faaliyet eklenmelidir.

21 Sonuç Sağlık sektöründe kaynakların iyi yönetilmesi önemli bir meseledir. Endüstri dünyası bu meseleye Sanayi Devrimi nden bu yana kafa yormaktadır. Endüstri dünyasına dair kaynak israfını azaltacak modellerin, sağlık sektöründe kullanımı için bir adaptasyon/tercüme/yeniden tasarım ihtiyacı mevcuttur. Yönetsel pratiklerin endüstriden sağlık kuruluşlarına doğrudan transfer edilmesi riskli olabilir. Hasta için en büyük değer, hayatıdır. Bu nedenle hasta güvenliği, Sağlıkta Yalın Yaklaşımı n merkezine alınmalıdır.

22 Teşekkür ederim. Prof.Dr. Bilçin Tak Meydan Bu sunum akademik yazın ve yazarın deneyimlerinden yararlanılarak, bilimsel bir toplantıda sunulmak üzere hazırlanmıştır. Ticari amaçla çoğaltılmaz ve kullanılamaz.

23 Temel Referanslar Cima RR, Brown MJ, Hebl JR, Moore R, Rogers JC, Kollengode A, Amstutz GJ, Weisbrod CA, Narr BJ, Deschamps C; Surgical Process Improvement Team, Mayo Clinic, Rochester, Use of lean and six sigma methodology to improve operating room efficiency in a high-volume tertiary-care academic medical center. Journal of American Surgeons, 213(1):83-92, 2011 W.J. Glover, E. M. Van Aken, K. Creehan, J.Skevington, Case Study on Using Lean Principles to Improve Turnaround Time and First Case Starts in an Operating Room, Proceedings of the Society for Health Systems Conference and Expo, 2009 Scoville R, Little K. Comparing Lean and Quality Improvement. IHI White Paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2014 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions, Communication During Patient Hand-Overs, Patient Safety Solutions, volume 1, May 2007, Bradley Gale, Managing Customer Value: Creating Quality and Service That Customers Can See, The Free Press, ABD, 1994 Bilçin Tak, Hem Müşteri Odaklı, Hem de Müşterilerin Odağı Olmaya Geçiş: Müşteri Değeri Araştırmaları, 7. TÜSİAD KalDer Ulusal Kalite Kongresi, Lütfü Kırdar Kongre Merkezi, Tebliğler Kitabı Cilt.2. İstanbul, 1998