Periton diyalizi hastalarında NCEP-ATP III ve IDF ye göre metabolik sendrom sıklığı

Transkript

1 Araştırma: Periton diyalizi hastalarında NCEP-ATP III ve IDF ye göre metabolik sendrom sıklığı Ali Borazan 1, Doğan Nasır Binici 2, Yasin Öztürk 2 1 Antakya Devlet Hastanesi Nefroloji Servisi, Antakya 2 Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Servisi, Erzurum Amaç: Bu çalışmada periton diyalizi uygulanan hastalarda Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Tedavi Paneli III (NCEP-ATP III) ve Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) tarafından tanımlanan metabolik sendrom sıklığını karşılaştırmayı amaçladık. Yöntem: Bu çalışmaya periton diyalizi yapılan toplam 74 hasta alındı. Yaş, cinsiyet, ağırlık, bel çevresi, arteriyel kan basınçları, açlık kan şekeri, total kolesterol, LDL-kolesterol, HDLkolesterol, trigliserid ölçümleri dosya kayıtlarından alındı. Her iki yönteme göre de metabolik sendrom tanısı alanlarla almayanlar arasında yaş, ağırlık, bel çevresi, total kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, trigliserid ortalamaları yönünden farklılıklar student-t test ile, cinsiyet, hipertansiyon ve diyabetes mellitus oranları yönünden farklılıklar ise χ2 testi ile analiz edildi. Bulgular: Hastalarda hem NCEP-ATP III hem de IDF kriterlerine göre değerlendirildiğinde 19 (% 25,7) hastada metabolik sendrom varlığı tespit edildi. sendrom sıklığı NCEP- ATPIII tanı kriterleri ile tanısı % 52,7 oranında tespit edilirken IDF tanı kriterleri kullanıldığında % 32,4 hastada metabolik sendrom tespit edildi. Sonuç: Periton diyalizi hastalarında metabolik sendrom oranının yüksek olması nedeniyle bu hastalarda hem tanı esnasında hem de daha sonra düzenli aralıklarla metabolik sendrom açısından da değerlendirilmesinin uygun olacağını düşünmekteyiz. Anahtar kelimeler: Periton diyalizi, metabolik sendrom, NCEP-ATP III, IDF Frequency of metabolic syndrome among peritoneal dialysis patients according to NCEP-ATP III and IDF definitions Objective: In the present study, it was aimed to evaluate the frequency of metabolic syndrome using the National Cholesterol Education Program Adults Treatment Panel III (NCEP-ATP III) and the International Diabetes Federation (IDF) definitions in patients with peritoneal dialysis. Methods: A total of 74 cases undergoing peritoneal dialysis patients were enrolled in the study. Age, sex, weight, waist circumference, arterial blood pressure, fasting blood glucose, serum total cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, and triglycerides were recorded. The differences between these methods in diagnosing student s t-test was used to compare age, weight, waist circumference, total cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, and triglycerides levels, while χ2 test was used to compare gender, hypertension, and diabetes mellitus between MS-diagnosed and undiagnosed patients in both methods. Results: Both NCEP-ATP III and IDF definitions, the diagnosis of metabolic syndrome was 25.7% respectively. The ratio of metabolic syndrome diagnoses was higher for NCEP-ATP III 52.7% compared to IDF definitions 32.4% respectively. Conclusion: It is logical to evaluate patients with for metabolic syndrome at the time of diagnosis and regularly thereafter due to the high ratio of metabolic syndrome in peritoneal dialysis patients. Key words: Peritoneal dialysis, metabolic syndrome, NCEP-ATP III, IDF : Gönderim Tarihi: Kabul Tarihi: Yazışma adresi: Dr.Ali Borazan, Ürgenpaşa Mh. 41/2 sk. Aynur apt. Kat 1 No:2, Antakya E-posta: borazanali@hotmail.com Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda en yüksek mortalite nedeni, primer böbrek hastalığı, yaş, cinsiyet, ırk ve milliyete bakılmaksızın tüm diyaliz hastalarında kardiyovasküler hastalıklardır. Son 89

2 dönem böbrek yetmezliği hastalarındaki kardiyovasküler ölüm oranı genel popülasyondan, bütün yaş gruplarında yüksektir. Bu durum, özellikle genç yaşlarda daha belirgindir (1,2). sendrom kardiyovasküler risk faktörlerinin toplamıdır. sendromun klasik bileşenleri glikoz intoleransı veya tip II diyabetes mellitus, hipertansiyon, obesite, dislipidemi ve insülin rezistansıdır. sendrom ayrıca pıhtılaşma bozukluğu, otonom nöropati, fazla alkol kullanımı, fiziksel aktivitede azalma, sigara, seks hormonlarında bozukluk, büyüme hormonunun azalması, bozulmuş glikokortikoid reseptör fonksiyonları ile ilişkili bulunmuştur (3-5). Şimdiye kadar değişik metabolik sendrom tanımlamaları yapılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) insülin rezistansını ön plana alırken, Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Tedavi Paneli III (NCEP-ATP III) kriterlerinde beş ana bileşenin 3 ünün varlığını tanı için esas olarak almıştır. Yine son olarak Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) tarafından yapılan değerlendirmede bel çevresi her iki cins içinde 8 cm daha aşağıya çekilmiştir (6-8). Bu çalışmada kronik böbrek yetmezliği nedeniyle periton diyalizi yapılan hastalarda NCEP-ATPIII ve IDF tarafından tanımlanan metabolik sendromun sıklığını karşılaştırmayı amaçladık. Yöntem Bu çalışma Nisan 2009 ile Haziran 2011 tarihleri arasında Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Periton Diyaliz Ünitesinde son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle periton diyalizi (PD) yapılan hastalarda retrospektif olarak yapıldı. Çalışmaya PD ne merkezimizde başlanan 74 hasta (39 kadın, 35 erkek) alındı. Çalışmaya dosya bilgileri tam olan hastalar alındı. Çalışmaya dosya bilgileri tam olmayanlar ile periton diyalizi açıldıktan sonra akibeti bilinmeyen hastalar alınmadı. Hastaların tüm laboratuvar tetkikleri merkez laboratuvarında çalışılmış olup, bu çalışmada kullanılan açlık kan şekeri, total kolesterol, LDLkolesterol, HDL-kolesterol, trigliserit sonuçları hastaların rutin yapılan en son kontroldeki dosya kayıtlarından alındı. Hastaların bel ve kalça çevresinin ölçümü; bel çevresi, hasta ayakta iken alt kosta ile spina iliaka anterior süperior arasından geçen düzlemde belin en dar yerinden ve hafif ekspiryum yaptırılarak, kalça çevresi ise büyük trokanter düzeyinden ölçülmüştür. Hastaların boy ve ağırlık ölçümleri; yalnız iç çamaşırları varken beden ağırlıkları (en yakın 0,5 kg a yakın) ve boyları (en yakın 0,5 cm e) ölçülmüştür. BMI için Vücut ağırlığı (Kg)/Boy uzunluğu 2 (m 2 ) formülü kullanıldı. Arteriyel kan basıncı ölçümleri, hastalar en azından 10 dakika dinlendikten sonra oturur pozisyonda iki koldan uygun manşonlu civalı bir sfigmomanometre kullanılarak korotkoff Faz 1 ve Faz IV sesleri baz alınarak yapıldı. En az 3 dakika ara ile iki ölçüm yapılarak kan basınçları kaydedildi. Hastaların bel ve kalça çevresi, ağırlıkları, kan basınçları sabah aç karna ölçülmüştür. NCEP-ATP III nin tanı kriterleri (7): NCEP-ATP III kılavuzuna göre metabolik sendrom tanısı, aşağıda sıralanan beş kriterden en az üç veya daha fazlasının bulunmasına göre konuldu 1- Abdominal obezite (bel çevresinin erkeklerde 102 cm nin, kadınlarda 88 cm nin üstünde bulunması) 2- Açlık trigliserit düzeyinin 150 mg/dl nin üzerinde olması 3- Düşük HDL-kolesterol düzeyi (erkeklerde 40 mg/dl nin, kadınlarda 50 mg/dl nin altında olması) 4- Kan basıncının sistolik 130 mmhg, diyastolik 85 mmhg olması 5- Açlık kan şekerinin 110 mg/dl veya üstünde bulunması IDF in tanı kriterleri (8): Uluslararası Diyabet Federasyonu nun (IDF) tanımına göre, metabolik sendrom tanısı için, abdominal obezite (bel çevresinin erkeklerde 94 cm nin, kadınlarda 80 cm nin üstünde bulunması) ile birlikte, aşağıdaki faktörlerden en az ikisinin bulunması gerekmektedir: 1- Açlık trigliserit düzeyinin 150 mg/dl nin üzerinde olması 90

3 2- Düşük HDL-kolesterol düzeyi (erkeklerde 40 mg/dl nin, kadınlarda 50 mg/dl nin altında olması) 3- Kan basıncının sistolik 130 mmhg, diyastolik 85 mmhg olması veya hipertansiyon hastalığı 4- Açlık kan şekeri yüksekliği ( 100 mg/dl) veya tip 2 diyabet mellitus Her iki yönteme göre de metabolik sendrom tanısı alanlarla almayanlar arasında yaş, ağırlık, bel çevresi, total kolesterol, LDL- kolesterol, HDL- kolesterol, trigliserid ortalamaları yönünden farklılıklar student-t test ile, cinsiyet, hipertansiyon ve diyabetes mellitus oranları yönünden farklılıklar ise χ 2 testi ile analiz edildi. Tüm bu parametreler (yaş, cinsiyet, ağırlık, bel çevresi, total kolesterol, LDL-kolesterol, HDLkolesterol, trigliserit, hipertansiyon ve diyabetes mellitus) daha sonra Backward Stepwise Logistic Regression ile tekrar analize sokuldu. İstatistiksel analizlerde SPSS 11.5 paket program kullanıldı ve p<0.05 anlamlı kabul edildi. Bulgular Bu çalışmaya alınan 74 hastanın yaş ortalaması 58,4±17,6, ortanca yaşı ise 58 dir. Hastaların en zayıfı 38 kg, en kilolusu 102 kg iken ortalama ağırlığı 66,8±14 kg dır. Bel çevreleri değerlendirildiğinde ise en kısa 49 cm, en uzun 118 cm ve ortalama 85,8±13,9 cm olarak ölçüldü. PD uygulanan hastaların kronik böbrek yetmezliği etiyolojileri Tablo 1 de gösterilmiştir. NCEP-ATP III ve IDF kriterlerine göre metabolik sendrom tanısı koyma dağılımlar Tablo 2 de gösterilmiştir. Hastalarda hem NCEP-ATP III hem de IDF kriterlerine göre değerlendirildiğinde 19 (% 25,7) hastada metabolik sendrom varlığı tespit edildi. Yalnız NCEP-ATPIII tanı kriterleri ile metabolik sendrom tanısı konulan 39 (% 52,7) hasta tespit edilirken IDF tanı kriterleri kullanıldığında 24 (% 32,4) hastada metabolik sendrom tespit edildi. Periton diyalizi hastalarında metabolik sendrom tanısı koyma bakımından NCEP-ATPIII ile IDF kriterleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.000). Hem NCEP-ATP III hem de IDF tanı kriterlerine göre metabolik sendromu olan ve olmayan PD hastalarının yaş, ağırlık, bel çevresi ve laboratuvar bulgularının ortalama değerleri istatistiksel değerlendirme sonuçları Tablo 3 de gösterilmiştir. Bu çalışmada Hem NCEP-ATP III hem de IDF tanı kriterlerine göre metabolik sendromu olan 19 hastanın 10 unda diyabetes mellitus varken, metabolik sendromu olmayan 30 hastanın 4 ünde diyabetes mellitus vardı. Yine metabolik sendromlu hastaların 8 inde hipertansiyon varken, metabolik sendrom olmayan hastaların 13 ünde hipertansiyon vardı. Hastaların 18 i antihipertansif ilaç kullanırken 15 i antilipidemik tedavi alıyordu. Tablo 1. Periton diyalizi uygulanan hastaların kronik böbrek yetmezliği etiyolojileri Böbrek yetmezliği nedeni Sayı % Diabetes mellitus 34 45,9 Hipertansiyon 13 17,6 Glomerulonefrit 11 14,8 Polikistik böbrek hastalığı 6 8,1 Kronik pyelonefrit 5 6,8 Bilinmiyor 5 6,8 Toplam ,0 Tablo 2. NCEP-ATP III ve IDF kriterlerine göre metabolik sendrom tanısı koyma dağılımı NCEP ATP III yöntemi sendrom var sendrom yok sendrom var IDF Yöntemi sendrom yok Tablo 3: NCEP-ATP III ve IDF kriterlerine göre metabolik sendromu olan ve olmayan periton diyalizi hastalarının yaş, ağırlık, bel çevresi ve laboratuar bulguları sendrom Var (n=19) Toplam 19 (% 25,7) 20 (% 27,1) 39 (% 52,7) 5 (% 6,7) 30 (% 40,5) 35 (% 47,3) Toplam 24 (% 32,4) 50 (% 67,6) 74 (% 100,0) Yok (n=30) P-değeri Yaş (yıl) 63,36±14,32 51,76±16,8 0,000 Ağırlık (kg) 71,32±11,67 60,5±10,23 0,000 Bel çevresi (cm) 98,42 ±8,6 78,8±9,7 0,000 Total kolesterol (mg/dl) 186,34±48,66 130,65±42,6 0,000 HDL- kolesterol (mg/dl) 42,25±11,16 34,4±12,9 0,386 LDL- kolesterol (mg/dl) 101,4±35 84,34±31,32 0,008 Trigliserit (mg/dl) 196,37±68,9 123,36±48,6 0,000 91

4 Her bir parametre için tek tek analiz yapıldığında; NCEP-ATP III ve IDF kriterlerinin her ikisine göre metabolik sendrom tanısı alan hastaların (19 hasta) yaş, ağırlık, bel çevresi, total kolesterol, LDLkolesterol ve trigliserid ortalama düzeyleri bu iki kritere göre metabolik sendrom tanısı almayanlardan (30 hasta) daha fazla bulundu (p<0.001). HDLkolesterol düzeyleri ise istatistiksel olarak anlamlı farklılığa sahip değildi (p>0.05). Tüm bu parametreler (cinsiyet, yaş, ağırlık, bel çevresi, diyabetes mellitus ve hipertansiyon durumu, total kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol ve trigliserit düzeyleri) stepwise backword logistik regresyon analizi ile değerlendirildiğinde; her iki kritere göre metabolik sendromu olanların bel çevresi uzunluğu ve trigliserit düzeyleri metabolik sendrom tanısı almayanlara göre daha fazla, kadın oranı ve diyabetes mellitus oranı daha fazla bulundu (p=0.000). Yaş, total kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol düzeyleri ve hipertansiyon varlığı anlamlı düzeyde farklı bulunmadı (p>0.05). Tartışma ve sonuç DSÖ 1998 yılında metabolik sendromu, diyabet, bozulmuş açlık glikozu, bozulmuş glikoz toleransı veya insulin direnci ile birlikte, hipertansiyon (>140/90 mmhg), hiperlipidemi, santral obezite ve mikroalbuminüriden en az ikisinin olması olarak tanımladı (9). NCEP 2001 yılında yetişkinlerde yüksek kan kolesterolü tespiti, değerlendirme ve tedavisi raporunu (ATP III) hazırladı (7). sendom ile ilgili tanımlama en son olarak da IDF tarafından tanımlanmıştır (8). Bu çalışmada, kronik böbrek yetmezliği (KBY) nedeniyle PD yapılan hastalarda American Diyabet Cemiyeti tarafından (10) son tanımlanan diyabet kriterleri kullanılarak metabolik sendrom tanımlamaların daha anlaşılır ve kullanılabilir olarak gördüğümüz NCEP-ATP III and IDF tarafından tanımlanan metabolik sendromun sıklığını karşılaştırmayı amaçladık. Çalışmamızda PD hastalarında metabolik sendrom varlığı hem IDF hem de NCEP ATP III teknikleri ile değerlendirildiğinde % 25,7 hastada metabolik sendrom varlığı tespit edildi. Yalnız NCEP-ATP III tanı kriterleri ile metabolik sendrom tanısı konulan % 52,7 hasta tespit edilirken IDF tanı kriterleri kullanıldığında % 32,4 hastada metabolik sendrom tespit edildi. KBY hastalarından seçilen diyaliz tedavi tipi ve uygulama süresi glikoz intolaransı gelişimini etkileyen en önemli faktördür. PD programındaki hastalar kullanılan diyalizattan dolayı glikoz yüküne maruz kalırlar (11). PD hastaları diyalizattan günlük gram glikoz alırlar. Bu da hastanın günlük kalori ihtiyacını yaklaşık % oranında karşılar. Bu glikoz nedeniyle PD hastalarında dislipidemi, glikoz metabolizma bozuklukları, obezite ve beraberinde diğer metabolik sorunlara neden olabilir (12-13). Yapılan çalışmalarda KBY hastalarında metabolik sendrom sıklığı kullanılan yöntem ve hasta sayısına göre değişmektedir. Johnson ve ark. (14) yaptıkları çalışmada DSÖ tanı kriterlerine göre metabolik sendrom sıklığını PD hastalarında % 50, hemodiyaliz hastalarında % 20 oranında bulduklarını bildirmişlerdir. Kayabaşı ve ark. (15) PD hastalarında NCEP-ATP III kriterlerine göre yaptıkları çalışmada PD hastalarında metabolik sendrom sıklığını % 38 olarak bulduklarını bildirmişlerdir. Hem NCEP-ATP III hem de IDF kriterlerinin her ikisine göre metabolik sendrom tanısı alan hastaların yaş, ağırlık, bel çevresi, total kolesterol, LDLkolesterol ve trigliserid ortalama düzeyleri bu iki kritere göre metabolik sendrom tanısı almayanlardan daha fazla bulundu. HDL-kolesterol ise istatistiksel olarak anlamlı farklılığa sahip değildi. Cinsiyet yönünden değerlendirildiğinde; her iki kritere göre metabolik sendrom tanısı alanların % 50 i kadın iken, olmayanların % 40 ı kadındı. sendromun önemli bileşenlerinden birisi olan bel çevresi ve obezitenin düşük dereceli bir inflamasyon durumu olduğu kabul edilmektedir. Kronik subklinik inflamasyon metabolik sendromun bir parçasını oluşturmaktadır. CRP dışında, fibrinojen ve plazminojen aktivatörü inhibitörü-1 düzeyinde de artış olmaktadır. Mikroalbüminüri ve ürik asit yüksekliği de görülebilir. Yağ dokusu sadece enerji deposu değil, aynı zamanda dolaşıma çeşitli peptidler ve sitokinler salgılayan bir endokrin organ gibi çalışmaktadır. Abdominal obezite insülin direnci ve hipertansiyon ile ilişkili bulunmuştur (16). Yağ dokusundan salgılanan ve adipositokinler olarak adlandırılan tümör nekroz faktörü α, interlökin 6, C- 92

5 reaktif protein, plazminojen aktivatörü inhibitörü, leptin, adinopektin ve rezistin gibi çeşitli aktif moleküllerin hipertansiyon ve ateroskleroz gelişiminde rol aldıkları düşünülmektedir (17,18). sendromda kan basıncı yüksekliği kriteri olarak NCEP- ATP III kılavuzunda 130/85 mmhg ve üzeri kabul edilmiştir. Obez olmayan hipertansiyon hastalarında da insülin direnci gözlenmektedir. sendromda trigliserid seviyelerinde yükselme ve HDL-kolesterol seviyelerinde azalma dikkati çeker. LDL kolesterolde belirgin bir artış görülmezken oksidasyona daha açık ve dolayısıyla daha fazla aterojenik özelliği olan küçük ve yoğun LDL-kolesterol alt grubu artmıştır (19). Bu çalışmada Hem NCEP-ATP III hem de IDF tanı kriterlerine göre metabolik sendromu olan 19 hastanın 10 unda diyabetes mellitus varken, metabolik sendromu olmayan 30 hastanın 4 ünde diyabetes mellitus vardı. Yine metabolik sendromlu hastaların 8 inde hipertansiyon varken, metabolik sendrom olmayan hastaların 13 ünde hipertansiyon vardı. Tüm bu parametreler (cinsiyet, yaş, ağırlık, bel çevresi, diabetes mellitus ve hipertansiyon durumu, total kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol ve trigliserit düzeyleri) stepwise backword logistik regresyon analizi ile değerlendirildiğinde; her iki kritere göre metabolik sendromu olanların bel çevresi uzunluğu ve trigliserit düzeyleri metabolik sendrom tanısı almayanlara göre daha fazla, kadın oranı ve diyabetes mellitus oranı daha fazla bulundu. Yaş, total kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol düzeyleri ve hipertansiyon varlığı anlamlı düzeyde farklı bulunmadı. sendrom bilinen tüm KVH risk faktörlerini içermediğinden, diğer geleneksel risk faktörlerinden (örn: LDL, yaş, sigara içme, aile hikayesi) bağımsız farklı sonuçlar göstermektedir. Ancak sendromun toplam için ne kadarını gösterdiği belirsizdir. Bilinen tüm KVH risk faktörleri listesinden oluşturulacak kombinasyonların tahmin gücünü bilmek çok değerli olabilirdi. O yüzden metabolik sendrom, farklı risk faktörlerini kullanan diğer modeller (17,20) veya yeni bir kombinasyonla metabolik sendromu gerçekten kıyaslamak belki de bize KVH riskini en iyi gösteren modeli gösterebilirdi. sendromun tedavisine yönelik randomize çalışmalar bulunmamaktadır. sendromun her bir bileşeninin ayrı ayrı konrolü ile diyabetes mellitus, hipertansiyon ve KVH ların önlenmesi ana hedefi oluşturmaktadır. Öncelikle yaşam tarzı değişiklikleri sağlanmalıdır. Ağırlık kaybı ile metabolik sendromun her bir parametresinde düzelme sağlanarak, kardiyovasküler kökenli ve tüm nedenlere bağlı ölümlerin azaltılabileceği gösterilmiştir (21). Antihipertansif ilaçlar içinde metabolik sendromda özellikle etkili olduğu bildirilen bir sınıf bulunmamakla birlikte ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri ve alfa blokerler, diüretikler ve beta blokerlere oranla daha avantajlı görülmektedir. Kalsiyum kanal blokerleri metabolik yönden nötral etkilidir. İmidazolin reseptörleri üzerinden etkilerini gösteren moksonidin ve rilmenidinin de metabolik sendromlu hastalarda özellikle sempatik sinir sistemi aktivasyonunu azaltıcı etkileri ile yararlı olabileceği öne sürülmektedir. Statinler LDL-kolesterolü düşürerek ve CRP seviyelerini azaltarak inflamasyonu azaltmada fayda sağlayabilirler. Geniş çaplı, randomize kontrollü çalışmalarda statinlerin diyabeti veya bozulmuş açlık glikozu olan hastalarda morbidite ve mortaliteyi azalttığı kanıtlanmıştır. Trigliserid yüksekliği ve HDL-kolesterol düşüklüğü için fibrat tedavisi düşünülebilir. Tromboza eğilimi azaltmak amaçlı olarak düşük doz aspirin kullanımı hem birincil hem de ikincil korumada önerilmektedir (22,23). Sonuç olarak PD hastalarında metabolik sendrom oranının yüksek olması ve bu hastalarda metabolik sendromla ilişkili kardiyovasküler risk faktörlerinin de yüksek olması nedeniyle bu hastalar hem tanı hem de daha sonra düzenli aralıklarla kardiyovasküler risk faktörleri açısından ve metabolik sendrom açısından değerlendirilmesinin uygun olacağını düşünüyoruz. Kaynaklar 1. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis 1998:32;

6 2. Genestier S, Hedelin G, Schaffer P, Faller B: Prognostic factors in CAPD patients: A retrospective study of a 10-year period. Nephrol Dial Transplant 1995;10: Bonora E, Kiechl S, Willeit J, Oberhollenzer F, Egger G, Bonadonna RC, et al. Metabolic syndrome: epidemiology and more extensive phenotypic description. Cross-sectional data from the Bruneck Study. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27: Zimmet P, Boyko EJ, Collier GR, De Courten M. Etiology of the metabolic syndrome: potential role of insulin resistence, leptin resistance, and other players. Ann NY Acad Sci 1999;892: Nieuwdorp M, Stroes ES, Meijers JC, Büller H. Hypercoagulability in the metabolic syndrom. Current Opin Pharmacol 2005;5: World Health Organization Consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. WHO: Geneva, Switzerland; Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285: The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Vol 2005, International Diabetes Federation Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1. Diagnosis and classification of diabetes mellitus, provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15: American Diabetes Association diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2004;27:S5-S Grundy SM. Metabolic syndrome pandemic Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28: Kalantar-Zadeh K, Abbott KC, Salahudeen AK, Kilpatrick RD, Horwich TB. Survival advantages of obesity in dialysis patients. Am J Clin Nutr 2005;81: Sitter T, Sauter M. Impact of glucose in peritoneal dialysis: Saint or sinner. Perit Dial Int 2005;25: Johnson DW, Armstrong K, Campbell SB, Mudge DW, Hawley CM, Coombes JS, et al. Metabolic syndrome in severe chronic kidney disease: Prevalence, predictors, prognostic significance and effects of risk factor modification. Nephrology (Carlton) 2007;12: Kayabaşı H, Yılmaz Z, Yıldırım İ, Yıldırım Y, Kadiroğlu AK, Yılmaz ME. Sürekli ayaktan periton diyalizi hastalarında metabolik sendrom sıklığı ve metabolik sendrom gelişiminin diyaliz süresi ile ilişkisi. Turk Neph Dial Transpl 2011;20: Reaven GM, Lithell H, Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N Engl J Med 1996;334: Festa A, D Agostino R Jr, Howard G, Mykkänen L, Tracy RP, Haffner SM. Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: The Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation 2000;102: Das UN. Is obesity an inflammatory condition? Nutrition 2001;17: Brunzell JD, Hokanson JE. Dyslipidemia of central obesity and insulin resistance. Diabetes Care 1999;22(suppl 3): Sattar N, Gaw A, Scherbakova O, Ford I, O'Reilly DS, Haffner SM, et al. Metabolic syndrome with and without C- reactive protein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2003;108: Duncan GE, Perri MG, Theriaque DW, Hutson AD, Eckel RH, Stacpoole PW. Exercise training, without weight loss, increases insulin sensitivity and postheparin plasma lipase activity in previously sedentary adults. Diabetes Care 2003;26: Liao CT, Kao TW, Chou YH, Wu MS, Chen YM, Chuang HF, et al. Associations of metabolic syndrome and its components with cardiovascular outcomes among nondiabetic patients undergoing maintenance peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2011;26: Gören B, Fen T. sendrom. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2008;28: