Uygulama Parametresi: Distal simetrik polinöropatinin de erlendirilmesi: Laboratuar ve genetik testlerin rolü (kan ta dayal bir gözden geçirme)

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Uygulama Parametresi: Distal simetrik polinöropatinin de erlendirilmesi: Laboratuar ve genetik testlerin rolü (kan ta dayal bir gözden geçirme)"

Transkript

1 09_ ( ) 4/14/09 2:51 AM Page 114 ÖZEL MAKALE Uygulama Parametresi: Distal simetrik polinöropatinin de erlendirilmesi: Laboratuar ve genetik testlerin rolü (kan ta dayal bir gözden geçirme) Amerikan Nöroloji Akademisi, Amerikan Nöromusküler ve Elekstrodiagnostik T p Akademisi, Amerikan Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Akademisinin bir bildirisidir J.D. England, MD G.S. Gronseth, MD, FAAN G. Franklin, MD G.T. Carter, MD L.J. Kinsella, MD J.A. Cohen, MD A.K. Asbury, MD K. Szigeti, MD, PhD J.R. Lupski, MD, PhD N. Latov, MD R.A. Lewis, MD P.A. Low, MD M.A. Fisher, MD D.N. Herrmann, MD J.F. Howard, Jr., MD G. Lauria, MD R.G. Miller, MD M. Polydefkis, MD, MHS A.J. Sumner, MD Yaz flma adresi ve reprint istekleri için American Academy of Neurology, 1080 Montreal Avenue, St. Paul, MN ÖZET Girifl: Distal simetrik polinöropati (DSP) nöropatilerin en s k görülen tipidir. Bu hastal n de erlendirmesi standardize olmad için literatür gözden geçirildi ve DSP tan s nda laboratuar ve genetik testlerin rolüne dair kan ta dayal bir k lavuz oluflturulmak amaçland. Yöntemler: MEDLINE, EMBASE ve Güncel Konseptler kullan larak, polinöropatinin de erlendirilmesinde en iyi kan ta ulaflmak için 1980 ile Mart 2007 tarihleri aras nda literatür taramas yap ld. Makaleler dört basamakl bir derecelendirme sistemi ile s n fland r ld ve öneriler kan t düzeyine göre oluflturuldu. Bulgular ve Öneriler: 1) Tüm polinöropati hastalar nda tarama amaçl laboratuar testlerinin yap lmas uygundur (Kan t düzeyi C). En yüksek olas l kla patoloji saptama ihtimali olan testler: serum glukoz, B12 düzeyi ve metabolitleri (metilmalonik asit ve/veya homosistein) ve serum protein immünfiksasyon elektroforezidir (Kan t düzeyi C). Rutin kan glukozu testi ile diabetes mellitus saptanmayan distal simetrik duysal polinöropati hastalar nda bozulmufl glukoz intolerans için test yapmak düflünülebilir (Kan t düzeyi C). 2) Kal tsal nöropatilerin tan s ve s n fland rmas için genetik testler yap lmal d r (Kan t düzeyi A). Kal tsal nöropati fenotipi gösteren kriptojenik polinöropati hastalar nda genetik testlerin yap lmas düflünülebilir (Kan t düzeyi C). lk genetik testler, klinik fenotip, kal t m flekli ve elektrodiagnostik özelliklere göre yap lmal, CMT1A duplikasyonu/hnpp delesyonu, CX32 (GJB1) ve MFN2 mutasyonu gibi en s k karfl lafl lan anomaliler ilk taranmal d r. Kal tsal nöropatik fenotipi olmayan kriptojenik polinöropati hastalar nda rutin genetik testlerin faydal olup olmad na dair kan tlar yetersizdir (Kan t düzeyi U). Neurology 2009;72: SÖZLÜK AAN = Amerikan Nöroloji Akademisi; AANEM = Amerikan Nöromusküler ve Elekstrodiagnostik T p Akademisi; AAPM&R = Amerikan Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Akademisi; CMT = Charcot-Marie-Tooth; DSP = distal simetrik polinöropatisi; EDX = elektrodiagnostik; GTT = glukoz tolerans testi; IFE = immünfiksasyon elektroforezi; QSS = Kalite Standartlar Alt Komitesi; SPEP = serum protein elektroforezi. Polinöropati oldukça s k görülen nörolojik bir hastal kt r. 1 Ortalama prevalans de yaklafl k 2400 (%2.4), 55 yafl n üzerindeki bireylerde ise yaklafl k 8000 dir (%8). 2,3 Polinöropatide birçok etiyoloji oldu u için mant kl klinik yaklafl k tetkik ve tedavi için önemlidir. Bu uygulama parametresi, daha önceki literatürün sistematik olarak gözden geçirilmesi ile distal simetrik polinöropatinin (DSP) de- erlendirilmesinde laboratuar ve genetik testlerin rolünü belirlemeyi amaçlam flt r. Bu de- erlendirme klinisyenlerin polinöropatiye yaklafl m nda laboratuar ve genetik testlerin rolüne dair kan ta dayal bir k lavuz oluflturmak için gelifltirilmifltir. DSP tan s klinik belirtiler, bulgular ve daha önceden bildirilen elektrodiagnostik ölçütlerin da Aral k 3, 2008 de bask öncesi e-pub olarak görünmektedir. Efl zamanl olarak PM&R ve Muscle & Nerve de yay nlanm flt r. Yazarlar n ba l olduklar yerler makalenin sonunda s ralanm flt r. AAN Görev Belgesi, Kan t s n fland rmas, Önerilerin S n fland r lmas ve Ç kar Çat flmas Belgesi (ek e-1 den e-4 e kadar), yan s ra kaynaklar e1 e16, ek veri olarak Neurology A doku sayfas da verilmifltir. Kalite Standartlar Alt Komitesi taraf ndan 10 Kas m 2007; AAN Uygulama Komitesi taraf ndan 30 Ocak 2008; Nöromusküler K lavuzlar dare Komitesi taraf ndan 22 Nisan 2008; AAN Yöneticiler Kurulu taraf ndan 20 A ustos 2008; AANEM Yöneticiler Kurulu taraf ndan 1 May s 2008 ve AAPMR dareciler Kurulu taraf ndan 7 Nisan 2008 de onaylanm flt r. Beyan: Yazar aç klamalar makalenin sonunda verilmifltir. 114 Copyright 2008 by AAN Enterprises Inc.

2 09_ ( ) 4/14/09 2:51 AM Page 115 bir birleflimi ile konulmal d r. 1 Detaylar için Görev tan m na bak n z (Neurology Web sayfas ndan ek e-1 e bak n z). UZMAN PANEL N N OLUfiTURULMASI Polinöropati Görev Birimi, Amerikan Nöroloji Akademisi (AAN), Amerikan Nöromusküler ve Elektrodiagnostik T p Akademisi (AANEM) ve Amerikan Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon (AAPN&R) Akademisi ni temsil eden 19 klinisyen taraf ndan oluflturuldu. Tüm kat l mc - lar n polinöropati konusunda tecrübesi ve bilgisi yüksekti. Ek olarak dört üyenin de kan ta dayal metodoloji ve uygulama parametresi gelifltirilmesi konusunda tecrübesi vard. kisi (J.D.E., G.F.) flu anda ve ikisi de geçmiflte (G.S.G, R.G.M) AAN ye ba l Kalite Standartlar Alt Komitesinin (QSS) üyesiydi. Görev birimi, DSP nin de erlendirilmesinde bir dizi klinik soru haz rlad ve alt komiteler de bu sorulara cevap bulmak üzere kuruldu. ANAL T K SÜREC N TAR F OVID MEDLINE (1966 dan Mart 2007 ye kadar), OVID Excerpta Medica (EMBASE; 1980 Mart 2007) ve Ovid Güncel Konseptler (2000 Mart 2007) kullan larak literatür taramas yap ld. Aramaya sadece insanlar hakk ndaki makaleler al nd ve tüm diller kabul edildi. Aranan terimler: periferik nöropati, polinöropati ve distal simetrik polinöropatiydi. Bu terimler, laboratuar testleri, tan, elektrofizyoloji ve genetik test kelimeleri ile çapraz arand. Paneldeki uzmanlar n bu ilk arama stratejisi ile saptanmayan ilave makaleleri belirlemeleri istendi. Ek olarak seçilmifl makalelerin bibliyografileri de olas iliflkili makaleler aç s ndan gözden geçirildi. Komite üyelerinin oluflturdu u alt gruplar, aramalarda saptanan ve polinöropati de erlendirmesi ile iliflkili olmas muhtemel yay nlar n bafll klar n ve sitasyonlar n özetlerini gözden geçirdi. Panel üyelerinden biri taraf ndan iliflkili bulunan yay nlar dahil edildi. liflkili olmas muhtemel tüm yay nlar en az üç panel üyesi taraf ndan incelendi. Her de erlendirici makaleleri, kan t s n fland rmas diyagnostik test flemas kullanarak bias riski aç s ndan derecelendirdi (ek e-2). Bu flemada S n f I olarak derecelendirilen yay nlar bias riski en düflük, S n f IV ise bias riski en yüksek olarak kabul edildi. Bir yay n n derecesi konusunda elefltirmenler aras ndaki anlaflmazl klar tart fl larak karara ba land. Son onay panelin tümü taraf ndan verildi. Önerilerin gücünün belirlenmesinde AAN metodu kullan ld (ek e-3). QSS (AAN: ek 1), Pratik Konular Gözden Geçirme Paneli (AANEM: ek 2), Pratik K lavuzlar Komitesi (AAPM&R: ek 3) yay nlar n tasla n gözden geçirdi ve onaylad. Bu taslak daha sonra AAN, AANEM ve AAPM&R üyelerine ve Neurology ye tekrar de erlendirilmek üzere gönderildi. AAN; AANEM ve AAPM&R yönetim kurullar makalenin son halini de erlendirdi ve onaylad. De erlendirme sürecindeki her ad mda d fl yorumcular n fikirleri de özellikle de erlendirmeye al nd. Uygun görüldü ü durumlarda uzman paneli dokümanda de ifliklik yapt. KANITLARIN ANAL Z Arama sonucunda özetleri ile birlikte 4500 referans saptand. Bafll klar ve özetler incelendikten sonra 450 makale gözden geçirildi ve s n fland r ld. Polinöropatinin de erlendirilmesinde laboratuar testlerinin rolü. Elektrodiyagnostik (EDT) testler haricinde polinöropati tan s nda laboratuar testleri kullan lmam flt r. Ancak polinöropati hastalar nda özgün etiyolojilerin saptanmas için çeflitli laboratuar testleri yap lm flt r. Polinöropatinin de erlendirilmesinde laboratuar testlerinin bir tarama testi olarak rolüne dair birkaç soru gündeme gelmifltir. DSP tan s nda laboratuar tarama testlerinin faydas nedir ve hangileri yap lmal d r? Öykü ve nörolojik muayene bilgileri ile polinöropati nedeni genellikle belli olur, EDT çal flmalar basit tarama testleri ile birlikte yap l r. Böylesine kapsaml bir araflt rma polinöropati hastalar n n %74 ila 82 sinde etiyolojik tan ya vard rmaktad r Ço u laboratuar testinin tek bafl na özgünlü ü düflük oldu u için, laboratuar testleri di er klinik bulgular ile birlikte de erlendirilmelidir. Örne in idiyopatik polinöropati ile ilgili bir çal flmada tek bafl na laboratuar testlerinin sadece %37 tan sal baflar oran oldu unu göstermifltir (S n f III). 6 Bir di er çal flmada 91 kronik kriptojenik polinöropati hastalar n n %58 inde laboratuar testlerinde bozukluk saptanm fl, ancak bunlar n sadece %9 u tan sal olarak anlaml bulunmufltur (S - n f III). 10 Çal flmalar n ço unda, polinöropati hastalar nda yap lan tam kan say m, eritrosit sedimentasyon h z, kapsaml metabolik panel (kan flekeri, böbrek fonksiyonlar, karaci er fonksiyon testleri), tiroid fonksiyon testleri, serum B12 düzeyi ve serum protein immünfiksasyon elektroforezi gibi laboratuar testleri endikedir Befl S n f III çal flmada en yüksek anomali saptanma oran - n n kan flekeri, serum B12 düzeyi ve serum protein immünfiksasyon elektroforezi oldu u gösterilmifltir. 4,6,10,13,14 Diabetes mellitusun en s k karfl lafl lan DSP nedeni oldu u düflünülürse en Neurology 72 January 13,

3 09_ ( ) 4/14/09 2:51 AM Page 116 yüksek patoloji saptanma oran kan flekeri iledir. DSP hastalar n n yaklafl k %11 inde kan flekeri yüksekli i, %9 unda serum protein immünfiksasyon elektroforezi bozuklu u ve %3.6 s nda serum B12 düzeyi anomalisi saptanmaktad r. ki S n f III çal flmada rutin BOS analizinin, genellikle BOS protein yüksekli inin saptand demiyelinizan polinöropatiler d fl nda tan sal baflar oran n n düflük oldu u gösterilmifltir. 5,8 Polinöropati hastalar nda B12 eksikli i rölatif olarak s kt r ve kobalamin metabolitleri (metilmalonik asit, homosistein) ölçüldü ü zaman saptanma oran daha yüksektir (S n f II ve III). 4,14 17 Serum B12 düzeyi normalin alt s n r nda ( pg/dl) olan hastalar n yaklafl k %5 10 unda serum metilmalonik asit ve homosistein düzeyi yüksek saptanmaktad r. 16,17 Polinöropatisi olan genifl bir hasta grubunda, hastalar n %2.2 ile %8 i aras nda metabolitlerinin yüksekli i ile saptanan B12 eksikli i bildirilmifltir S n f III bir çal flmada polinöropatisi ve B12 eksikli i olan 27 hasta ele al nm fl, hastalar n 12 sinde (%44) sadece metabolitlerde anomali olmas na dayanarak B12 eksikli i saptanm flt r. 14 Bu nedenle B12 eksikli ini saptayabilmek için B12 testinin metabolitleri ile (metilmalonik asit, homosistein) birlikte yap lmas faydal d r. Hem metilmalonik asit hem de homosistein B12 eksikli i için duyarl olmas na ra men metilmalonik asit daha duyarl d r. Büyük bir S n f III çal flmada B12 eksikli i olan 434 hasta ele al nm fl, %98.4 ünde metilmalonik asit yüksekli i, %95.6 s nda ise homosistein yüksekli i saptanm flt r. 17 Ayn çal flmada izole folat düflüklü ü olan 123 hastan n %12.2 sinde serum metilmaloik asit yüksekli i, %91 inde homosistein yüksekli i saptanm flt r. 17 Homosistein yüksekli i piridoksin eksikli i ve heterozigot homosistinemide de yüksek bulunabilir. Hipotiroidizm, böbrek yetersizli i ve hipovolemide hem homosistein hem de metilmalonik asit yüksek saptanabilir. Birkaç çal flma kesin diabetes mellitus ölçütlerini doldurmayan DSP hastalar nda rölatif olarak yüksek prediyabet (bozulmufl glukoz tolerans ) oranlar saptam flt r (S n f III) Bu çal flmalarda idiyopatik DSP hastalar nda glukoz tolerans testi (GTT) yap lm flt r. Kontrollere k yasla (%15) hastalar n %25 36 s nda glukoz tolerans n n bozuk oldu u saptanm flt r. Ek olarak a r l duysal polinöropatisi olan hastalar n a r s z olanlara göre glukoz tolerans n n bozuk olma ihtimali daha yüksektir. Sadece bir çal flmada kronik idiyopatik aksonal polinöropati hastalar nda glukoz tolerans testinin prevalans n n daha yüksek oldu u gösterilmifltir (S n f III). 21 Normal popülasyona göre polinöropati hastalar nda monoklonal gammapatiler daha s kt r. IgM monoklonal gamapatiler, otoantikor aktivitesi, tip I veya tip II kriyoglobulinemi, makroglobulinemi ya da kronik lenfositik lösemi ile iliflkili olabilir. IgG ya da IgA monoklonal gamapatiler miyelomda, POEMS sendromunda, primer amiloidozda ya da kronik inflamatuvar hastal klarda görülebilir. Yap lan bir S n f III çal flmada etiyolojisi bilinemeyen 279 polinöropati hastas dahil edilmifl, normal popülasyona göre çok daha yüksek oranda bu hastalar n %10 unda monoklonal gammapati saptanm flt r. 22 Serum protein immünfiksasyon elektroforezi (IFE), serum protein elektroforezine (SPEP) göre özellikle küçük ya da malin kökenli olmayan monoklonal gamapatileri belirlemede daha duyarl d r. IgM<5 g/l olan 36 n n 10 u (%30) da dahil olmak üzere 58 monoklonal gamapatinin 10 u (%17) SPEP taraf ndan belirlenememifl olup IFE taraf ndan saptanm flt r. 23 Karar. DSP etiyolojisini belirlemede tarama testleri muhtemelen faydal d r, ancak baflar oran kullan lan teste göre de iflir (S n f III). Patoloji saptama olas l en yüksek olan testler: serum glukoz, B12 düzeyi ve metabolitleri (metilmalonik asit ve/veya homosistein) ve serum protein immünfiksasyon elektroforezidir (Kan t düzeyi C). Distal simetrik duysal polinöropatisi olan hastalarda diyabet ya da prediyabet (bozulmufl glukoz tolerans ) prevalans daha yüksektir. Bu durumlar kan glukozu ya da GTT ile belirlenebilir (S n f III). Öneriler. Tüm DSP hastalar nda laboratuar tarama testlerinin yap lmas düflünülebilir (Kan t düzeyi C). Temel testleri ile rutin tarama genellikle yap ld halde patoloji saptama ihtimali en yüksek olan testler: serum glukoz, B12 düzeyi ve metabolitleri (metilmalonik asit ve/veya homosistein) ve serum protein immünfiksasyon elektroforezidir (Kan t düzeyi C). Özellikle a r n n efllik etti i distal simetrik duysal poinöropatisi olan hastalarda rutin kan glukoz düzeyi normal saptan r ise prediyabet (bozulmufl glukoz tolerans ) için GTT gibi di- er testler de yap labilir (Kan t düzeyi C). Di er spesifik laboratuar testlerinin ne zaman yap laca na dair kontrol çal flmalar olmamas - na ra men (Kan t düzeyi U) klinik tablo ve klinik yaklafl m dahilinde hangi ek testlerin yap lmas gerekti ine karar verilebilir (tablo e-2). Polinöropati tan s nda genetik testlerin rolü. Herediter nöropatiler, polinöropatinin önemli bir nedeni olup, prevalans 1:2500 dür. DSP bask n fenotip olup, ayn aile içinde fenotip heterojenisitesi gö- 116 Neurology 72 January 13, 2009

4 09_ ( ) 4/14/09 2:51 AM Page 117 Tablo 1 Genetik testler için kanıt tablosu Kaynaklar Veri toplanması Konum Örnekleme Tam gen bağımlılığı Maskeleme Sınıf 26 Prospektif Referans merkez NA PMP22dup Feragat edildi II 27 Prospektif Referans merkez Takip eden PMP22 dup Feragat edildi II 28 Prospektif Referans merkez Takip eden PMP22mut, Cx32, MPZ Feragat edildi I 29 Prospektif Referans merkez Takip eden PMP22dup, del, mut, Cx32, MPZ Feragat edildi I 30 Prospektif Referans merkez Takip eden PMP22dup, del, Cx32 Feragat edildi II 31 Prospektif NA NA PMP22 dup Feragat edildi III 32 Prospektif Referans merkez Takip eden PMP22 dup, del Feragat edildi I 33 Prospektif Referans merkez Takip eden PMP22dup,mut, Cx32, MPZ Feragat edildi II 34 Prospektif Referans merkez Takip eden PMP22dup, del, mut, Cx32, MPZ Feragat edildi II 35 Prospektif Referans merkez Takip eden PMP22dup, mut, Cx32, MPZ Feragat edildi I 24 Prospektif Referans merkez Takip eden PMP22dup, mut, Cx32, MPZ Feragat edildi I 36 Prospektif Referans merkez Takip eden PMP22dup, del, mut, Cx32, MPZ Feragat edildi I 37 Prospektif Referans merkez Seçilmiş MFN2 Feragat edildi II *Hastalar için değil test için referans merkezidir, hastalar genel nöroloji kliniklerinden gelmektedir. rülebilir. Bu nedenle genetik testler yap l rken tüm nöropati fenotipleri düflünülmelidir. Polinöropatinin de erlendirilmesinde detayl bir aile öyküsü al nmas çok önemlidir. Herediter nöropati fenotipinden flüphelenmek ve araflt rmak gereklidir. Moleküler tan sal testler mevcut oldu u için polinöropati tan s nda bu testlerin faydalar n dair bir k lavuz ihtiyac vard r. Genetik olarak belirlenmifl polinöropatilerin ço unlu u Charcot-Marie-Tooth (CMT) varyant d r. Di er nöropati tipleri için de genetik testler gelifltirilmektedir. CMT nin klinik fenotipi çok de iflkendir, solunum s k nt s n n efllik etti i fliddetli bir polinöropati tablosundan pes cavus ve leylek baca n görüldü ü klasik tabloya ya da minimal nörolojik bulgular n bulundu u tablolara dek uzan r Ek olarak farkl genetik mutasyonlar da benzer fenotiplere (genetik heterojenisite) neden olabilir ve farkl fenotipler de ayn genotipten (fenotipik heterojenisite) kaynaklanabilir. Genetik olarak belirlenmifl nöropatilerde genetik testlerin do rulu u nedir? CMT fenotipi 36 lokus ile mutasyonlar da 28 farkl gen ile iliflkilendirilmifltir ve bunlarda baz lar piyasada mevcut testlerdir. Önceki segregasyon çal flmalar ndan sonra birkaç prospektif kohort çal flmada belirlenmifl patojenik mutasyonlar n genetik testlerinin %100 özgünlük (örn., yanl fl pozitif yok) ve yüksek duyarl l (S n f I ve II) oldu u gösterilmifltir Özelleflmifl merkezlerde yeni mutasyonlar n daha ileri yorumu yap lmal d r. Alt S n f I ve S n f II ve bir S n f III çal flmadan al nan veriler herediter polinöropatilerin do ru bir flekilde s n fland r lmas nda endike oldu unu göstermifltir. 24,26-37 Detaylar için Tablo 1 e bak n z. Hangi polinöropati hastalar herediter nöropatiler aç s ndan taranmal d r? Herediter nöropatilere dair genetik çal flmalar klasik CMT fenotipi olan, aile öyküsünün efllik etti i ya da etmedi i, seçilmifl hastalarda farkl mutasyonlar n prevalanslar n araflt rm flt r 27,31-36 (tarama için S n f III). Bu hastalar için genetik testlerin baflar s oldukça yüksektir. Yedi çal flmadan elde edilen veriler Charcot- Marie-Tooth hastal n n demiyelinizan formunun en s k görülen form oldu unu ve bu hastalar n %70 inde PMP22 gen duplikasyonu oldu u göstermifltir (CMT1A). 27,31-36 CMT1A, sporadik CMT nin en s k görülen varyant olup, vakalar n yaklafl k %76 90 n oluflturmaktad r. 26,32 Alt çal flma, CMT1A duplikasyonu için testler klinik olarak muhtemel CMT1 hastalar ile s n rland zaman (örn., otozomal dominant, primer demiyelinizan polinöropati) baflar oran n n %54 80 aras nda oldu unu, bu oran n di er herediter periferik polinöropati tiplerindeki hastalarda ise %25 59 oldu unu (ortalama %43) göstermektedir. 27,29,30,32,34,36 Charcot-Marie-Tooth un aksonal formlar (CMT2) en s k MFN2 mutasyonlar nedeniyle olmakta ve bu da vakalar n yaklafl k %33 üne denk gelmektedir. 37 MFN2 mutasyonlar CMT1 grubunda görülmemektedir. Sekiz çal flmadan al nan veriler Cx32(GJB1) mutasyonlar n n X e ba l nöropatiye (CMTX) neden oldu unu ve bunlar n da tüm CMT hastalar n n yaklafl k %12 sini oluflturdu unu ya bask n demiyelinizan ya da aksonal fenotip ol- Neurology 72 January 13,

5 09_ ( ) 4/14/09 2:51 AM Page 118 du unu bildirmifltir ,33-36 E er kal t m n otozomal dominant ya da X e ba l (babadan o ula geçmez) oldu u konusunda aile bireylerinden yeterli bilgi al nam yorsa, hem bask n demiyelinizan hem de aksonal nöropatilerin ay r c tan s nda Cx32(GJB1) mutasyonlar n n da yer almas gerekir. Yedi çal flmadan al nan veriler CMT popülasyonunda, PMP22 nokta mutasyonlar için ortalama %2.5, MPZ mutasyonlar için %5 mutasyon s kl oldu unu göstermifltir ,34-36 Di er genlerin neden oldu u CMT çok daha ender görülmektedir (flekil). Kal t m paterni, EDT sonuçlar ve spesifik mutasyonlar aras ndaki iliflkiler düflünüldü ünde olas herediter nöropati hastalar n n de erlendirilmesinde basamakl bir yaklafl m genetik testlerin yararl l n artt rabilir. lk önce EDT çal flmalar n n da dahil oldu u klinik bir s n fland rma yap lmal, nöropatinin demiyelinizan ya da primer olarak aksonal tipte olup olmad na karar verilmelidir. Çocuklarda EDT çal flmalar bazen sorunlu olabildi i için baz klinisyenler CMT den flüphelendikleri semptomatik çocuk vakalarda direkt genetik testlere baflvurmaktad r. kinci olarak kal t m flekli (otozomal dominant, otozomal resesif ya da X e ba l ) belirlenmelidir. Bu bilgilere dayanarak en uygun genetik test seçilerek yap lmal d r. fiekilde herediter nöropatilerin de erlendirilmesi için kan ta dayal, basamakl yaklafl m örne- i verilmifltir. Tablo 2 de ise popülasyon çal flmalar nda CMT fenotipine neden olan, en s k görülen genetik anomalilerin rölatif s kl verilmifltir. Yukar daki tart flma polinöropati hastalar ve aile öyküsü olan ya da olmayan klasik herediter nöropati fenotipi olan hastalar içindir. Yazarlar klasik herediter nöropati fenotipi olmayan hastalar için genetik taramas n n yarar na dair bir yay n bulamam flt r. Baz CMT hastalar nda genetik mutasyonlar minimal nörolojik defisitlere neden olabilmekte ve klasik CMT fenotipi bulunmamaktad r. 24,25 Bu nedenle kriptojenik polinöropatisi olan hastalarda klasik CMT fenotipi olmasa da herediter nöropatilerin bulunabilece i düflünülmelidir. Bu popülasyondaki mutasyonlar n s kl bilinmemektedir. Karar. Genetik testlerin, herediter polinöropatilerin do ru tan s nda ve s n fland r lmas nda faydal oldu u kan tlanm flt r (S n f I). Klasik herediter nöropati fenotipi gösteren kriptojenik polinöropati hastalar nda uygun fenotipler için rutin genetik testler ile CMT1A duplikasyon/delesyon ve Cx32 mutasyonlar n n araflt r lmas fay- Şekil Olası herediter nöropatilerin değerlendirilmesi Pozitif Aile Öyküsü Negatif Aile Öyküsü EMG/NCS EMG/NCS CMT de şüphelenme indeksi yüksek Demiyelinizan Aksonal Mutasyonların %30 u de novo dur, moleküler test OD OR X OD OR X Demiyelinizan Aksonal Birinci kat PMP22 dup %70 GJB1 %12 MFN2 mut %33 GJB1 %12 PMP22 dup GJB1 mut MFN2 mut GJB1 mut İkinci kat MPZ mut %5 PMP22 mut %2.5 MPZ mut %5 MPZ mut %5 MPZ mut %5 PMP22 mut %2.5 Üçüncü kat EGR2 mut LITAF mut PRX mut GDAP1 mut RAB7 mut GARS mut NEFL mut HSPB1 mut GDAP1 mut EGR2 mut LITAF mut PRX mut GDRP1 mut RAB7 mut GARS mut NEFL mut HSPB1 mut GDRP1 mut Aile öyküsü ve NCS ler kullanılarak herediter polinöropatilerin tanı algoritması. *PMP22, periferal miyelin proteini 22; MPZ miyelin protein zero; PRX periaksin; GDAP1 gangliyozid ile indüklenen diferensiasyon ile ilişkili protein 1; GJB1 gap junction beta-1 protein (konneksin 32); MFN2 mitofusin 2; EGR2 erken büyüme cevabı 2; LITAF liposakkarid ile indüklenen tümör nekroz faktör α; RAB7 küçük guanozin trifosfataz erken endozomal protein; GARS glisil-transfer RNA sentetaz; NEFL nörofilament hafif zincir; HSPB1 ısı şok protein beta Neurology 72 January 13, 2009

6 09_ ( ) 4/14/09 2:51 AM Page 119 Tablo 2 Popülasyon Charcot-Marie-Tooth (CMT) ve diğer ilişkili kalıtımsal nöropatiler için sık görülen mutasyonlar Kohort (hastaların sayısı) /HNPP CMT1A duplikasyonu (%), HNPP delesyonu (%), PMP22 mutasyonu (%), Cx32 mutasyonu (%), MPZ mutasyonu (%), Amerika 27 75/63 56/68 ND İspanya Hariç Hariç * 7.7* 3.8* Belçika Fin ND 7.6 ND Slovenya ND ND ND ND Avrupa /819/ / /84 ND ND ND Avusturalya ND Rusya /108/ / / / , 5.6 İtalya ND Kore /54 ND Ortalama 43/70 11/ Mutasyon sıklıkları toplam CMT kohortu ve klinik fenotipler (CMT1 ve HNPP) için verilmiştir. Kalın = CMT1 alt grubu; İtalik = HNPP alt grubu. *Ekstrapole toplam sayı ve mutasyon sıklığı toplam sayıya göre tekrar hesaplandı. Toplam rakamın belirlenmesi için diğer çalışmalarla bilinen CMT1A duplikasyonu ve HNPP delesyonunun ortalama sıklıklarını hesaplandı. dal olabilir (S n f III). Daha ileri genetik testler için klinik flüphenin bulunmas gerekmektedir. Klasik herediter nöropati fenotipi göstermeyen kriptojenik polinöropati hastalar nda rutin genetik testlerin yarar na dair yeterli kan t yoktur. Öneriler. Herediter nöropatilerde do ru tan ve s n fland rma için genetik testler yap lmal d r (Kan t düzeyi A). Klasik herediter nöropati fenotipi olan kriptojenik polinöropati hastalar nda genetik testler düflünülmelidir (Kan t düzeyi C). Klasik herediter nöropati fenotipi göstermeyen kriptojenik polinöropati hastalar nda rutin genetik testlerin yarar na dair yeterli kan t yoktur (Kan t düzeyi U). Klinik ba lam. En çok fayday sa lamak için genetik testlerin klinik fenotip, kal t m paterni (varsa) ve EDT özellikler (demiyelinizana karfl n aksonal) ile birlikte de erlendirilmesi gerekir. Öneriler için flekle bak n z. LER ÇALIfiMALAR Ç N ÖNER LER Bu kapsaml gözden geçirme, günümüzde polinöropati tan s na yaklafl m m zdaki baz zay f noktalar m z ve araflt rma olas l klar üzerinde durmaktad r. Laboratuar testleri. Laboratuar testlerinde bir anomaliye rastlanmas bu anomalinin etiyolojik olarak anlaml oldu u anlam na gelmemektedir. Örne in DSP hastalar nda bozulmufl glukoz tolerans oldukça s k görülmektedir, ancak bunun etiyolojik olarak tan koydurucu olup olmad bilinmemektedir. Bu ve bunun gibi di er örnekler periferik sinirlerin temel patobiyolojisi konusunda daha çok araflt rmaya ihtiyaç duydu- umuzu göstermektedir. Bu araflt rma alan n n genifllemesi ile spesifik laboratuar anomalilerinin agresif tedavisinin polinöropatiyi düzeltip düzeltmedi i ya da gidiflat n de ifltirip de ifltirmedi i belirlenmelidir. Genetik testler. Genetik devrim herediter nöropatilerin mekanizmas na dair çok önemli bilgiler vermifltir. Genetik nöropatiler önceden kabul edildi ine göre daha s kt r ve klinik tablolar de iflkenlik göstermektedir. Genotip-fenotip iliflkisini daha iyi belirleyebilmek için ileri çal flmalara gerek vard r. Günümüzde giderek daha fazla genetik test piyasada ticari olarak bulundu u için genetik testlerin maliyet-yarar analizinin yap lmas önemlidir. Genetik test için s n rlar daha belirli k lavuzlar n gelifltirilmesi ve bu tip çal flmalar n maliyetinin belirlenmesi gerekir. Nöropatilerin genetik temelinin araflt r lmaya devam edilmesinin, nöropatinin temel patofizyolojisi ve tedavisine dair anlay fl m za çok katk s olacakt r. YAZARLARIN BA LI OLDUKLARI KURUMLAR Louisiana Devlet Üniversitesi Sa l k Bilimleri Merkezi (J.D.E, A.J.S.), New Orleans; Kansas Üniversitesi (G.S.G.) Kansas City, Washington Üniversitesi (G.F.), Seattle; Provins Sa l k Sistemi (G.T.C.), Güneybat Washington; St. Louis Üniversitesi T p Fakültesi (L.J. K.), St. Louis, MO; Dartmouth Hitchcock T p Merkezi (J.A.C.), Lübnan, NH; Pennsylvania Üniversitesi T p Fakültesi (A.K.A.), Philedelphia; Baylor T p Koleji (K.S., J.R.L.), Houston, TX; Weill Cornell T p Koleji (N.L.), New York, NY; Wayne Devlet Neurology 72 January 13,

7 09_ ( ) 4/14/09 2:51 AM Page 120 Üniversitesi T p Fakültesi (R.A.L.), Detroit, MI; Mayo Klinik (P.A.L.), Rochester, MN; Loyola Üniversitesi Chicago Stritch T p Okulu VAH (M.A.F.), IL; Rochester Üniversitesi T p Merkezi (D.H.), NY; North Carolina Üniversitesi (J.F.H.), Chapell Hill; Fondazione IRCCS Ulusal Nöroloji Enstitüsü Carlo Besta (G.L.), Milan, talya; California Pacifik T p Merkezi (R.G.M.), San Fransisco ve John Hopkins T p Enstitüsü (M.P.), Baltimore, MD. AÇIKLAMA J.D.E nin Pfizer ile finansal iliflkisi vard r ve Wyeth ve Pfizer den araflt rma için sponsorluk alm flt r. G.S.G. Pfizer, GlaxoSmithKline ve Boehringer Ingelheim dan onursal konuflmac l k alm fl ve Ortho- McNeil için IDCM Komitesinde görev yapm flt r. Klinik u rafllar n n yaklafl k %2 sini EMG ve EEG ye ay rd n bildirmektedir. G.F ve A.K.A., K.S. nin ç kar çat flmas yoktur. G.T.C klinik u rafllar n n yaklafl k %30 unu EMG ye ay rd n bildirmektedir. J.A.C. Athena Diagnostics den onursal konuflmac l k alm flt r ve klinik u rafllar n n yaklafl k %40 n EMG/NCS ye, %10 unu otonom testlere, %10 unu botulinum toksin enjeksiyonuna ay rd n bildirmektedir. L.J.K. Amerikan T p Seminerleri, Cross Country E itimi, Therapath Laboratuarlar ve CME için onursal konuflmalar yapm fl, Passnet Air Ambulance da hisse sahibidir. Klinik u rafllar n n yaklafl k %25 ini EMG ve NCS ye ay rd n, %4 ünü sinir lif iletimi için deri biyopsisine ve %8 ini otonom çal flmalara ay rd n bildirmektedir, yarg - da uzman görüflü bildirmek için ücret alm flt r. J.R.L. Athena Diagnostics de hisse sahibidir, NIH/NEI, NIH/NIDCR, Charcot-Marie- Tooth Derne i, March of Dimes dan araflt rma bütçesi için yard m alm flt r. N.L. Talecris Biyofarmasi ve Qest Diagnostics için konsültand r, Athena Diagnostics den lisans ücreti almaktad r, Therapath LLC nin hissedar ve orta d r. Nöropati Derne i nin T bbi ve Bilimsel Direktörüdür, Talecris için konsültanl k yapmaktad r. R.A.L. Talecris için konsültand r, MDA, Baxter Pharmaceuticals ve CMTA dan araflt rma bütçesi alm flt r. Klinik u rafllar n n yaklafl k %33 ünü elektromiyografiye ay rm flt r. Gö üs küçültme operasyonundan sonra ortaya ç kan nöropatik a r da ve CIDP de IVIg kullan m için ücretli yeminli uzman görüflü vermifltir. P.A.L. klinik u rafllar n n %25 ini otonom refleks testlerine ay rd n bildirmektedir. D.H. NIH, Astellas Pharmacutical Compony ve MDA/CMT Derne- inden araflt rma bütçesi alm flt r. Klinik u rafllar n n yaklafl k %25 ini EMG ye ve %20 sini deri biyopsisine ay rd n bildirmektedir. J.F.H. FEMI, Jhonson&Jhonson, Pfizer ve General Electric de hisse sahibidir. Klinik u rafllar n n yaklafl k %40 n EMG ye ve NCS ye ay rd n bildirmektedir. G.L. GlaxoSmithKline da ve Formenti-Grunenthal de hisse sahibidir. Ek olarak Pfizer, Formenti- Grunenthal, talyan Sa l k Bakanl ve Lombardia Bölgesinden araflt rma bütçesi alm flt r. Klinik u rafllar n n yaklafl k %25 ini a r poliklini ine, %25 ini ayaktan ve yatan hasta de erlendirmesine, %25 ini deri biyopsisine ve %25 ini araflt rmaya ay rd n bildirmektedir. R.G.M. Celgene, Konpp Neurosciences, Medivation, Teva Neuro, Taaji Biomedicals ve Translation Genomics de hisse sahibidir. M.P. GSK nin bilimsel uzman yönetici kurulundad r, Periferik Sinir Sistemi Dergi sinin editör kurulundad r ve CME için Joslin diabetes mellitus program nda görev alm flt r. Astellas Pharma, Mitsubishi Pharma dan araflt rma yard m alm fl, klinik deri biyopsi yorumu yap p, EMG lab. iflletmekte ve periferik sinir hastal olan hastalar ile ilgilenmektedir. A.J.S. periferik sinirler üzerinde olas nörotoksik hasarlar konusunda ücretli uzman görüflü vermifltir. BEYAN Polinöropati, tan s ve takibi komplike bir hastal kt r. Bu uygulama parametresi ile uzman doktorlar n klinik yarg lar n n de ifltirilmesi amaçlanmam flt r. Polinöropatinin de erlendirilmesinde klinisyen taraf ndan kullan lan özel testler o klinik tabloya özgün ve tedavi sorumlulu unu üstlenmifl klinisyenin t bbi yarg s na ba l d r. Bu bildiri, AAN, AANEM ve AAPM&R nin bir e itim servisidir. Güncel bilimsel ve klinik verilere dayan larak haz rlanm flt r. Özel bir nörolojik problemin tedavisi için tüm yöntemleri içermemekte, özel bir test ya da prosedür seçmek için tüm ölçütleri vermemektedir. Ayn zamanda olas di er alternatif yöntemleri de d fllamamaktad r. AAN, AANEM, AAPM&R hasta baz nda tedavi kararlar n n hasta ve sorumlu hekime ait oldu unu bilmektedir. Klinik ba lam bölümü güncel tedavi al flkanl klar ve zorluklara faydal olabilmek, kan ta dayal yaklafl m gelifltirebilmek için verilmifltir. Pratikte kesin öneriler fleklinde anlafl lmamal d r. EK1 Kalite Standartlar Alt Komitesi (AAN): Jaqueline French, MD, FA- AN(baflkan); Charles E. Argoff, MD; Eric Ashman, MD; Stephen Ashwal, MD, FAAN (eski görevli); Christopher Bever, Jr., MD, MBA, FA- AN; John. D. England, MD, FAAN (QSS fasilitatör); Gary M. Franklin, MD, MPH, FAAN (eski görevli), Deborah Hirtz, MD (eski görevli); Robert G. Hollowat, MD, MPH, FAAN; Donald. J. Iverson, MD, FAAN; Steven R. Messe, MD; Leslie A. Morrison, MD; Pushpa Narayanaswami, MD, MBBS; James C. Stevens, MD, FAAN (eski görevli); David J. Thurman, MD, MPH (eski görevli); Dean M. Wingerchuk, MD, Msc, FRCP(C); Theresa A. Zesiewicz, MD, FAAN. EK 2 Pratik Konular Gözden Geçirme Paneli (AANEM): Yuen T. So, MD, PhD (baflkan); Michael T. Andary, MD; Atul Patel, MD; Carmen Armon, MD; David del Toro, MD; Earl J. Craig, MD; James F. Howard, Jr. MD; Joseph V. Capellone Jr., MD; Kenneth James Gaines, MD; Robert Werner, MD; Richard Dubinsky, MD. EK 3 Klinik kalite gelifltirme komitesi (AAPM&R): Dexanne B. Clohan, MD (baflkan), William L. Bockenek, MD; Lynn Gerber, MD; Edwin Hanada, MD; Ariz R. Mehta, MD; Frank, J. Saliv, MD, MS; Richard D. Zorowitz, MD. 24 Nisan 2008 de al nd. Son haliyle 29 A ustos 2008 de yay na kabul edildi. KAYNAKLAR 1. England JD, Gronseth GS, Franklin G, et al. Distal symmetric polyneuropathy: a definition for clinical research: Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2005;64: Martyn CN, Hughes RAC. Epidemiology of peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62: England JD, Asbury AK. Peripheral neuropathy. Lancet 2004;363: Barohn RJ. Approach to peripheral neuropathy and myopathy. Semin Neurol 1998;18:7 18. (Class III) 5. Jann S, Beretta S, Bramerio M, Defanti CA. Prospective follow-up study of chronic polyneuropathy of undetermined cause. Muscle Nerve 2001;24: (Class III) 6. Lubec D, Muellbacher W, Finsterer J, Mamoli B. Diagnostic work-up in peripheral neuropathy: an analysis of 171 cases. Postgrad Med J 1999;75: (Class III) 7. Wolfe GI, Baker NS, Amato AA, et al. Chronic cryptogenic sensory polyneuropathy: clinical and laboratory characteristics. Arch Neurol 1999;56: (Class III) 8. Notermans NC, Wokke JH, Franssen H, et al. Chronic idiopathic polyneuropathy presenting in middle or old age: a clinical and electrophysiological study of 75 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;10: (Class III) 9. Notermans NC, Wokke JH, van der Graaf Y, Franssen H, van Dijk GW, Jennekens FG. Chronic idiopathic axonal 120 Neurology 72 January 13, 2009

8 09_ ( ) 4/14/09 2:51 AM Page 121 polyneuropathy: a five year follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57: (Class III) 10. Fagius J. Chronic cryptogenic polyneuropathy. Acta Neurol Scand 1983;67: (Class III) 11. Dyck PJ, Oviatt KF, Lambert EH. Intensive evaluation of referred unclassified neuropathies yields improved diagnosis. Ann Neurol 1981;10: (Class IV) 12. McLeod JG, Tuck RR, Pollard JD, Cameron J, Walsh JC. Chronic polyneuropathy of undetermined cause. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47: (Class III) 13. Johannsen L, Smith T, Havsager A-M, et al. Evaluation of patients with symptoms suggestive of chronic polyneuropathy. J Clin Neuromuscul Disord 2001;3: (Class III) 14. Saperstein DS, Wolfe GI, Gronseth GS, et al. Challenges in the identification of cobalamin-deficient polyneuropathy. Arch Neurol 2003;60: (Class III) 15. Lindenbaum J, Rosenberg IH, Wilson PWF, Stabler SP, Allen RH. Prevalence of cobalamin deficiency in the Framingham elderly population. Am J Clin Nutr 1994;60:2 11. (Class II) 16. Lindenbaum J, Savage DG, Stabler SP, et al. Diagnosis of cobalamin deficiency: II: relative sensitivities of serum cobalamin, methylmalonic acid and total homocysteine concentrations. Am J Hematol 1990;34: (Class II) 17. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med 1994;96: (Class III) 18. Novella SP, Inzucchi SE, Goldstein JM. The frequency of undiagnosed diabetes and impaired glucose tolerance in patients with idiopathic sensory neuropathy. Muscle Nerve 2001;24: (Class III) 19. Singleton JR, Smith AG, Bromberg MB. Painful sensory polyneuropathy associated with impaired glucose tolerance. Muscle Nerve 2001;24: (Class IV) 20. Sumner CJ, Sheth S, Griffin JW, Cornblath DR, Polydefkis M. The spectrum of neuropathy in diabetes and impaired glucose tolerance. Neurology 2003;60: (Class III) 21. Hughes RA, Umapathi T, Gray IA, et al. A controlled investigation of the cause of chronic idiopathic axonal polyneuropathy. Brain 2004;127: (Class III) 22. Kelly JJ, Kyle RA, O Brien PC, Dyck PJ. Prevalence of monoclonal proteins in peripheral neuropathy. Neurology 1981;31: (Class III) 23. Kahn SN, Bina M. Sensitivity of immunofixation electrophoresis for detecting IgM paraproteins in serum. Clin Chem 1988;34: Boerkoel CF, Takashima H, Garcia CA, et al. Charcot- Marie-Tooth disease and related neuropathies: mutation distribution and genotype-phenotype correlation. Ann Neurol 2002;51: (Class I) 25. Boerkoel CF, Takashima H, Lupski JR. The genetic convergence of Charcot-Marie-Tooth disease types 1 and 2 and the role of genetics in sporadic neuropathy. Curr Neurol Neurosci Rep 2002;2: Hoogendijk JE, Hensels GW, Gabreels-Festen AA, et al. De-novo mutation in hereditary motor and sensory neuropathy type I. Lancet 1992;339: (Class II) 27. Wise CA, Garcia CA, Davis SN, et al. Molecular analyses of unrelated Charcot-Marie-Tooth (CMT) disease patients suggest a high frequency of the CMTIA duplication. Am J Hum Genet 1993;53: (Class II) 28. Bort S, Nelis E, Timmerman V, et al. Mutational analysis of the MPZ, PMP22 and Cx32 genes in patients of Spanish ancestry with Charcot-Marie-Tooth disease and hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. Hum Genet 1997;99: (Class I) 29. Janssen EA, Kemp S, Hensels GW, et al. Connexin32 gene mutations in X-linked dominant Charcot-Marie- Tooth disease (CMTX1). Hum Genet 1997;99: (Class I) 30. Silander K, Meretoja P, Juvonen V, et al. Spectrum of mutations in Finnish patients with Charcot-Marie-Tooth disease and related neuropathies. Hum Mutat 1998;12: (Class II) 31. Leonardis L, Zidar J, Ekici A, Peterlin B, Rautenstrauss B. Autosomal dominant Charcot-Marie-Tooth disease type 1A and hereditary neuropathy with liability to pressure palsies: detection of the recombination in Slovene patients and exclusion of the potentially recessive Thr118MetPMP22 point mutation. Int J Mol Med 1998;1: (Class III) 32. Nelis E, Van Broeckhoven C, De Jonghe P, et al. Estimation of the mutation frequencies in Charcot-Marie-Tooth disease type 1 and hereditary neuropathy with liability to pressure palsies: a European collaborative study. Eur J Hum Genet 1996;4: (Class I) 33. Nicholson GA. Mutation testing in Charcot-Marie-Tooth neuropathy. Ann NY Acad Sci 1999;883: (Class II) 34. Mersiyanova IV, Ismailov SM, Polyakov AV, et al. Screening for mutations in the peripheral myelin genes PMP22, MPZ and Cx32 (GJB1) in Russian Charcot-Marie-Tooth neuropathy patients. Hum Mutat 2000;15: (Class II) 35. Mostacciuolo ML, Righetti E, Zortea M, et al. Charcot- Marie-Tooth disease type 1 and related demyelinating neuropathies: mutation analysis in a large cohort of Italian families. Hum Mutat 2001;18: (Class I) 36. Choi BO, Lee MS, Shin SH, et al. Mutational analysis of PMP22, MPZ, GJB1, EGR2 and NEFL in Korean Charcot-Marie-Tooth neuropathy patients. Hum Mutat 2004;24: (Class I) 37. Verhoeven K, Claeys KG, Zuchner S, et al. MFN2 mutation distribution and genotype/phenotype correlation in Charcot- Marie-Tooth type 2. Brain 2006;129: (Class II) Neurology 72 January 13,

Amerikan Nöroloji Akademisi, Amerikan Nöromusküler ve Elektrodiagnostik T p Derne i ve Amerikan Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Akademisi Raporu

Amerikan Nöroloji Akademisi, Amerikan Nöromusküler ve Elektrodiagnostik T p Derne i ve Amerikan Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Akademisi Raporu 08_106-113 (177-184) 4/14/09 2:50 AM Page 106 ÖZEL MAKALE Uygulama Parametresi: Distal simetrik polinöropatinin de erlendirilmesi: Otonom testler, sinir biyopsisi ve deri biyopsisinin rolü (kan ta dayal

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

DÜZEN LABORATUVARLAR GRUBU MOLEKÜLER TANI MERKEZİ İSTANBUL

DÜZEN LABORATUVARLAR GRUBU MOLEKÜLER TANI MERKEZİ İSTANBUL DÜZEN LABORATUVARLAR GRUBU MOLEKÜLER TANI MERKEZİ İSTANBUL PRENATAL VE POSTNATAL MOLEKÜLER TANI TESTLERİ Dr.Belgin Eroğlu Kesim *1800 lerde Mendel ile başlayan serüven, *1900 lerde kalıtım biriminin gen

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ Dr Nur Kır İstanbul Tıp Fakültesi 1. RETİNA GÜNLERİ İSTANBUL 2013 AREDS I Çalışması (2001) Amaç: Farklı evrelerdeki YBMD hastalarında yüksek doz antioksidan ve minerallerin

Detaylı

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 11 ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ço ul Hipofiz Hormonu Eksikli i - Say 11 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir

Detaylı

Hepatit C. olgu sunumu. Uz. Dr. Hüseyin ÜÇKARDEŞ Bilecik Devlet Hastanesi

Hepatit C. olgu sunumu. Uz. Dr. Hüseyin ÜÇKARDEŞ Bilecik Devlet Hastanesi Hepatit C olgu sunumu Uz. Dr. Hüseyin ÜÇKARDEŞ Bilecik Devlet Hastanesi BİLECİK DEVLET HASTANESİ 1957 2015 N.E. 36 yaşında, kadın hasta Kadın Doğum polikliniği 16.07.2013 Anti-HCV: pozitif ve lökositoz

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına

Detaylı

BÜYÜME HORMONU EKS KL

BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 2 BÜYÜME HORMONU EKS KL Kolay okunabilir rehber Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 2 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

Deomed Medikal Yay nc l k

Deomed Medikal Yay nc l k Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa

Detaylı

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları

Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde

Detaylı

Prof Dr Sabahattin ALTUNYURT Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Prof Dr Sabahattin ALTUNYURT Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Prof Dr Sabahattin ALTUNYURT Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Kistik Fibrozis Otozomal resesif geçiş gösteren genetik bir hastalık 7q kromozomdaki Fibrosis Transmembrane

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Optik Atrofi, flitme Kayb ve Periferik Nöropati Olgusu

Optik Atrofi, flitme Kayb ve Periferik Nöropati Olgusu Nöropsikiyatri Arflivi, 2006; 43(1-4): 37-42 Optik Atrofi, flitme Kayb ve Periferik Nöropati Olgusu Bülent Kara *, Aytaç Yaman **, Banu Küçükemre **, Meral Özmen ***, Yeflim Parman **** H zl ilerleyen

Detaylı

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

Dünyada ve Ülkemizde Meslek hastalıkları

Dünyada ve Ülkemizde Meslek hastalıkları Dünyada ve Ülkemizde Meslek hastalıkları Dr. Rana GÜVEN, MSc., PhD. Genel Md. Yrd. Dr. R. Güven 01.11.2012 1 İÇERİK Dünyada ve Türkiye de İş Sağlığı ve Güvenliğinin Mevcut Durumu Meslek hastalıklarının

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Prof. Dr. Günay Özmen İTÜ İnşaat Fakültesi (Emekli), İstanbul gunayozmen@hotmail.com 1. Giriş Çağdaş deprem yönetmeliklerinde, en çok göz önüne

Detaylı

2.000 SOSYOLOG İLE YAPILAN ANKET SONUÇLARINA DAİR DEĞERLENDİRMEMİZ. Anayasa nın 49. Maddesi :

2.000 SOSYOLOG İLE YAPILAN ANKET SONUÇLARINA DAİR DEĞERLENDİRMEMİZ. Anayasa nın 49. Maddesi : 2.000 SOSYOLOG İLE YAPILAN ANKET SONUÇLARINA DAİR DEĞERLENDİRMEMİZ Anayasa nın 49. Maddesi : A. Çalışma Hakkı ve Ödevi Çalışma, herkesin hakkı ve ödevidir. Devlet, çalışanların hayat seviyesini yükseltmek,

Detaylı

TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR. Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi

TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR. Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi 1 2. B Ö L Ü M TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi 199 12. Bölüm, TMS-19 Çal flanlara Sa lanan Faydalar

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit)

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Hasta Rehberi Say 12 fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Kolay okunabilir rehber Diyabet nsipid - Say 12 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2

1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2 İÇİNDEKİLER 1. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2 1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.3.1. ÖRNEK OLAY (DURUM ÇALIŞMASI) YÖNTEMİ...

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

KARD YOVASKÜLER R SK PLATFORMU ORTAK B LD R S

KARD YOVASKÜLER R SK PLATFORMU ORTAK B LD R S KARD YOVASKÜLER R SK PLATFORMU ORTAK B LD R S 2 KARD YOVASKÜLER R SK PLATFORMU ORTAK B LD R S Afla da ad bulunan uzmanl k dernekleri, ülkemizde kalp damar hastal klar n n azalt lmas için, kardiyovasküler

Detaylı

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl Altan ÇET NKAL MESS fl Sa l ve Güvenli i Uzman Geliflen yeni yönetim anlay fllar, hiyerarflik yap - lanmadan

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

www.pwc.com.tr UFRS Bülten Güncel Raporlama Konularına Kısa Bir Bakış Mayıs 2016 Uluslararası Finansal Raporlama Standartları Bülteni

www.pwc.com.tr UFRS Bülten Güncel Raporlama Konularına Kısa Bir Bakış Mayıs 2016 Uluslararası Finansal Raporlama Standartları Bülteni www.pwc.com.tr UFRS Bülten Güncel Raporlama Konularına Kısa Bir Bakış Uluslararası Finansal Raporlama Standartları Bülteni Faaliyet bölümü raporlamasının temel amacı nedir? Faaliyet bölümü açıklamaları

Detaylı

RADYASYONDAN KORUNMA UZMANLARI DERNEĞİ (RADKOR) NİN

RADYASYONDAN KORUNMA UZMANLARI DERNEĞİ (RADKOR) NİN RADYASYONDAN KORUNMA UZMANLARI DERNEĞİ (RADKOR) NİN Taslak Yönetmelik Hakkındaki Görüşleri Taslağın geneli üzerindeki görüş ve Teklif Yönetmelik Başlığında ; test, kontrol ve kalibrasyon ifadeleri kullanılmıştır.

Detaylı

İçindekiler. 2. Zaman Verilerinin Belirlenmesi 47

İçindekiler. 2. Zaman Verilerinin Belirlenmesi 47 İçindekiler 1. Süreç Verileri Yönetimine Giriş 1 1 Giriş 3 2 Temel Bilgiler 5 2.1 Refa ya göre süreç yönelimli zaman verileri yönetimi anlayışı 5 2.2 Standart süreçte veriler 8 2.2.1 Yönetim verileri 9

Detaylı

CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ)

CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ) CROSSMATCH (ÇAPRAZ KARŞILAŞTIRMA TESTİ) Dr. İhsan Karadoğan V. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi 18-22 Kasım 2012 Antalya 1111 1111 1111 1111 UYGULAMA BASİT YORUM SON DERECE KARMAŞIK

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 05 Kasım 2009 04:07 - Son Güncelleme Perşembe, 05 Kasım 2009 04:29

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 05 Kasım 2009 04:07 - Son Güncelleme Perşembe, 05 Kasım 2009 04:29 Dünyanın Derdi Depresyon Dünyada 120 milyon kişi depresyonda. 185 ülkenin verilerine göre 2020 yılında kalp hastalıklarından sonra ikinci sırada depresyon olacak. İSTANBUL - Türkiye psikiyatri Derneği'nin

Detaylı

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Kendimiz Yapal m Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Bu yaz da 8 sat r, 16 sütundan oluflan LED li kayan yaz projesi anlat l yor. Projenin en önemli özelli i gerek donan m gerekse yaz l m olarak basit olmas.

Detaylı

Ara Dönem Faaliyet Raporu MART 2014

Ara Dönem Faaliyet Raporu MART 2014 MART 2014 Raporun Ait Olduğu Dönem : 01.01.2014 31.03.2014 Bankanın Ticaret Ünvanı : TAIB YatırımBank A.Ş. Genel Müdürlük Adresi : Yüzbaşı Kaya Aldoğan Sokak Aksoy İş Merkezi No. 7 Kat 3 Zincirlikuyu,

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon

Detaylı

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER: YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü

Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dr. Murat TUNCER Sunu planı: ED tanım, prevalans

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş.

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. 27 Şubat 2016 ÜNSPED GÜMRÜK MÜŞAVİRLİĞİ VE LOJİSTİK HİZMETLER A.Ş. Kurumsal Yönetim Notu: 7.30 Priv. YÖNETİCİ ÖZETİ ÜNSPED Gümrük Müşavirliği ve

Detaylı

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir.

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir. TÜB TAK BAfiKANLIK, MERKEZ VE ENST TÜLERDE ÇALIfiIRKEN YÜKSEK L SANS VE DOKTORA Ö REN M YAPANLARA UYGULANACAK ESASLAR (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Esaslar n amac ; Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araflt

Detaylı

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ Sayfa No: / 5. AMAÇ: Bu Prosedürün amacı Sakarya Yenikent Devlet Hastanesinde yapılan faaliyetlerde "Hasta ve Çalışan Güvenliği" açısından oluşabilecek tehlikeleri tanımlayarak, bu tanımlamalar neticesinde

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

İSG Yasası & Uygulamalar

İSG Yasası & Uygulamalar İSG Yasası & Uygulamalar Dr. Rana GÜVEN, MSc. PhD. Genel Md. Yrd. 24 Mayıs 2013, Bursa İÇERİK Güvenlik Kültürü Kavramı Dünyada ve Türkiye de İSG İSG Yasası İSG Hizmetleri Yetkilendirme Hizmetleri Çalışma

Detaylı

Diabetik Nöropatide Kök Hücre Tedavisi Doç.Dr.Mehmet Bozkurt Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik

Diabetik Nöropatide Kök Hücre Tedavisi Doç.Dr.Mehmet Bozkurt Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Diabetik Nöropatide Kök Hücre Tedavisi Doç.Dr.Mehmet Bozkurt Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği,Yara Bakım Merkezi İstanbul Tanım Diabetik

Detaylı

BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol

BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol 1. Giriş Bu yazıda, Bursa daki (ciro açısından) en büyük 250 firmanın finansal profilini ortaya koymak amacındayız.

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

Üniversite Hastaneleri Mali Sorunları ve Ortak Kullanım Yönetmeliği

Üniversite Hastaneleri Mali Sorunları ve Ortak Kullanım Yönetmeliği Üniversite Hastaneleri Mali Sorunları ve Ortak Kullanım Yönetmeliği Beklentiler Sorunlar Dr. A. Sadık Kılıçturgay ÜHBD Yönetim Kurulu Üyesi, ÜHB Geri Ödeme Çalışma Kurulu Üyesi Üniversite Hastaneleri Mali

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

GÖKTAŞ İNŞAAT TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ 2012 YILI FAALİYET RAPORU

GÖKTAŞ İNŞAAT TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ 2012 YILI FAALİYET RAPORU GÖKTAŞ İNŞAAT TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ 2012 YILI FAALİYET RAPORU I-) GENEL BİLGİLER A-) Raporun İlgili Olduğu Hesap Dönemi: 01.01.2012-31.12.2012 B-) Şirkete Ait Bilgiler: a-) Şirketin ticaret unvanı: GÖKTAŞ

Detaylı

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.

Detaylı

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY brahim ERCAN * 1- GENEL B LG : Motorlu tafl t sürücüleri kurslar, 5580 say l Özel Ö retim Kurumlar Kanunu kapsam nda motorlu tafl

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

This information on (4) Breast cancer and genetics is in Turkish Göğüs kanseri ve genetiği (İngilizce'si Breast cancer and genetics)

This information on (4) Breast cancer and genetics is in Turkish Göğüs kanseri ve genetiği (İngilizce'si Breast cancer and genetics) Kanser ve genler This information on (4) Breast cancer and genetics is in Turkish Göğüs kanseri ve genetiği (İngilizce'si Breast cancer and genetics) Vücudumuz milyonlarca hücreden (cells) meydana gelir.

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Teknik Alan Buluş, parkinson hastalığının semptomatik tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin

Detaylı

Akdeniz Anemisi; Cooley s Anemisi; Talasemi Majör; Talasemi Minör;

Akdeniz Anemisi; Cooley s Anemisi; Talasemi Majör; Talasemi Minör; TALASEMİ Akdeniz Anemisi; Cooley s Anemisi; Talasemi Majör; Talasemi Minör; Talasemi kırmızı kan hücrelerinin üretimini bozan genetik hastalıklardır. Ülkemizde çok sık görülmektedir. Hastaların kırmızı

Detaylı

AVRASYA ÜNİVERSİTESİ

AVRASYA ÜNİVERSİTESİ Ders Tanıtım Formu Dersin Adı Öğretim Dili RNA Dünyası Türkçe Dersin Verildiği Düzey Ön Lisans () Lisans (X) Yüksek Lisans( ) Doktora( ) Eğitim Öğretim Sistemi Örgün Öğretim (X) Uzaktan Öğretim( ) Diğer

Detaylı

Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD

Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU Yazar: Prof. Dr. Rasim ENAR Kardiyoloji ABD 2007 Servier laç n Türk Hekimlerine Arma an d r 2007 NOBEL TIP K TABEVLER KALP DAMAR SA LI I KILAVUZU Editör: Prof. Dr. Rasim ENAR

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

Akademik Personel ve Lisansüstü Eğitimi Giriş Sınavı. ALES / Đlkbahar / Sayısal II / 22 Nisan 2007. Matematik Soruları ve Çözümleri

Akademik Personel ve Lisansüstü Eğitimi Giriş Sınavı. ALES / Đlkbahar / Sayısal II / 22 Nisan 2007. Matematik Soruları ve Çözümleri Akademik Personel ve Lisansüstü Eğitimi Giriş Sınavı ALES / Đlkbahar / Sayısal II / Nisan 007 Matematik Soruları ve Çözümleri 1. 3,15 sayısının aşağıdaki sayılardan hangisiyle çarpımının sonucu bir tam

Detaylı

Çölyak Hastalığı Serolojik Tanısı DR. BURÇİN ŞENER

Çölyak Hastalığı Serolojik Tanısı DR. BURÇİN ŞENER Çölyak Hastalığı Serolojik Tanısı DR. BURÇİN ŞENER HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ AD 1 Glutene duyarlı enteropati Çölyak hastalığı Gluten-intoleransı 2 Çölyak hastalığı nedir?

Detaylı

B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet

B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet B02.8 Bölüm Değerlendirmeleri ve Özet 57 Yrd. Doç. Dr. Yakup EMÜL, Bilgisayar Programlama Ders Notları (B02) Şimdiye kadar C programlama dilinin, verileri ekrana yazdırma, kullanıcıdan verileri alma, işlemler

Detaylı

ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU. Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET

ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU. Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET Gebeliğin doğru tarihlendirilmesi sonuçları iyileştirmek açısından oldukça önemlidir ve ayrıca halk sağlığı ve araştırmalar

Detaylı

Transfer fiyatlandırma:maliyet dağıtım anlaşmalarıve grup içi hizmet giderleri paylaşımı

Transfer fiyatlandırma:maliyet dağıtım anlaşmalarıve grup içi hizmet giderleri paylaşımı Transfer fiyatlandırma:maliyet dağıtım anlaşmalarıve grup içi hizmet giderleri paylaşımı Grupiçi hizmet: Bağımlışirketler arasında gerçekleşen, genellikle ana şirketin yavru şirketlerine veya aynı gruba

Detaylı

Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler

Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler Dr. Hişam Alahdab Anadolu Sağlık Departman Merkezi Tıbbi Direktör Yardımcısı Tarih Sunum Planı Sağlıkta verimliliğin her düzeydeki önemi Verimsizliğin sebepleri Verimliğiliği

Detaylı

ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 26 Ocak 2016

ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 26 Ocak 2016 ALPHA ALTIN RAPORU ÖZET 26 Ocak 2016 19 Ocak 2016 tarihli Alpha Altın raporumuzda paylaştığımız görüşümüz; Kısa dönemde 144 günlük ortalama $1110.82 trend değişimi için referans takip seviyesi olabilir.

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı