Renal Osteodistrofi Tedavisinde Paratiroidektomi ve Deneyimler. Dr. Ülkem Yakupoğlu Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 Renal Osteodistrofi Tedavisinde Paratiroidektomi ve Deneyimler Dr. Ülkem Yakupoğlu Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Sekonder Hiperparatiroidi Renal Osteodistrofi Kronik Böbrek Hastalığı-Mineral ve Kemik Bozukluğu KBH-MKB (CKD-MBD)

3 KBH-MKB

4

5 Tüm gelişmelere rağmen halen Tüm gelişmelere rağmen halen paratiroidektomi yapılması gereken hastalar var.

6 Paratiroidektomi prevalansı diyaliz tedavi süresi ile ilişkili yılda % yılda % yılın üstünde %40 Kadınlarda yüksek, yaşlı ve diyabetlilerde düşük Periton diyalizinde hemodiyalize oranla daha yüksek, transplant sonrası azalıyor de Francisco A, KI 61: , 2002 Jofre R, KI 63: , 2003

7 Oran (1000 Hasta Yılı başına) Amerika Birleşik Devletleri Diyaliz süresi: yıl yıl 15 yıl Foley RN, JASN 16: , 2005

8 ve yılları iki ayrı dönem olarak incelendiğinde hasta sayıları, klinik ve laboratuar özellikleri açısından fark yok, ancak daha az hasta reoperasyona ihtiyaç duyuyor.

9 Paratiroid hiperplazisi tipleri Difüz Nodüler Enkapsülasyon Monoklonal proliferasyon Direnç mekanizması Düşük vitamin D reseptör düzeyi Düşük kalsiyum sensör reseptör düzeyi Fukuda N, J Clin Invest 92: , 1993 Gogusev J, KI 51: , 1997

10 Paratiroid bezinin en az 1 tanesi >0.5 cm 3 >500 mg >1 cm çap Diyaliz süresi uzadıkça Paratiroid bezleri büyür Hiperplastik bezde %75 monoklonal büyüme artar ve nodül oluşur Tominaga Y, Semin Surg Oncol 13: 78-86, 1997 Fukagawa M, Nephron 68: , 1994 Arnold A, J Clin Invest 95: , 1995

11 Medikal tedaviye dirençli ağır hiperparatiroidizm (PTH >1000 pg/ml) kliniğine eşlik eden: hiperkalsemi kemik ağrıları ağır hiperparatiroid kemik hastalığı metastatik kalsifikasyonlar dirençli pruritus başka türlü açıklanamayan semptomatik miyopati Fraser WD, Lancet 374: , 2009 Shen WT, Surgery 146: , 2009

12 Pitt S, Surg Clin N Am 89: , 2009

13 Doğrudan enjeksiyon tedavisi Etanol Kalsitriol Cerrahi paratiroidektomi Subtotal paratiroidektomi Total paratiroidektomi ve paratiroid ototransplantasyonu Total paratiroidektomi de Francisco A, KI 61: , 2002 Shen WT, Surgery 146: , 2009 Fraser WD, Lancet 374: , 2009

14 Cerrahi Paratiroidektomi Paratiroidektomi tiplerine göre klinik izlem Subtotal paratiroidektomi ve total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu 1/3 hastada başarılı, 2/3 hastada rekürren hastalık veya hipoparatiroidizm Total paratiroidektomi Artmış adinamik kemik hastalığı? Vasküler kalsifikasyonlar de Francisco A, KI 61: , 2002 Shen WT, Surgery 146: , 2009 Heaf H, Nephron 88:97-106, 2001

15 Cerrahi Paratiroidektomi Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu Pitt S, Surg Clin N Am 89: , 2009

16 Cerrahi Paratiroidektomi Subtotal paratiroidektomi Gagne: 12 hasta, 90 ay izlem, 8 inde rekürrens, PTH>500 ng/ml Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu Higgins: 34 hasta, 6 yıl izlem, %80 hastada rekürrens Tominaga: 1053 hasta, 7 yıl izlem, özenli cerrahi teknik Persistan hipoparatiroidizm % 4 hastada Rekürrens 3. yılda %10 5. yılda %20 7. yılda %30 Gagne ER, JASN 3: , 1992 Higgins RM, Quart J Med 79: , 1991 Tominaga Y, AJKD 38: , 2001

17 Cerrahi Paratiroidektomi Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu Rekürrens riski ne zaman yüksek? Ön kola transplante edilen paratiroid doku örnekleri 0.5 g dan ağırsa ve nodülarite gösteriyorsa rekürrens riski yüksek Rekürrens nereden kaynaklanıyor? Ototransplant yapılan dokudan mı? Boyun ve mediastendeki rezidüel paratiroid dokusundan mı? Paratiroid doku implantasyonu mu? Ön kola turnike uygulaması ve PTH ölçümü Shen WT, Surgery 146: , 2009

18 Cerrahi Paratiroidektomi Total paratiroidektomi Diyaliz süresi uzadıkça, üremik ortamın bırakılan paratiroid dokusu üzerinde benzer patofizyolojik değişikliklere neden olması kaçınılmaz Gerçekten total mi? Kaye: Kalan paratiroid doku parçacıklarının salgıladığı PTH Ljutic: 4 paratiroid bezi çıkarılan 27 hastadan 23 ünde saptanabilen PTH düzeyleri Stracke: 20 hasta, 20 ay izlem, 6 hastada düşük PTH, 7 hastada normal PTH, 7 hastada yüksek PTH Kaye M, Clin Nephrol 39: Ljutic D, Quart J Med 87: , 1994 Stracke S, AJKD 33: , 1999

19 Cerrahi Paratiroidektomi Total paratiroidektomi Adinamik kemik hastalığı riski? de Francisco: 10 hasta, ay izlem Kemik biyopsisi: Aluminyum negatif adinamik kemik hastalığı Kemik-mineral dansiteleri eş yaş grupları ile benzer Kırık yok Küçük damar kalsifikasyonlarında artış yok Đyi klinik tolerans de Francisco A, KI 61: , 2002

20 Cerrahi Paratiroidektomi

21 Cerrahi Paratiroidektomi

22 Cerrahi Paratiroidektomi Kalsiyum sensör reseptör genotipindeki değişiklikler dirençli hiperparatiroidi gelişimini ve paratiroidektomi sonrası rekürrens riskini arttırıyor.

23 Paratiroidektomi operasyonunun başarısını arttırmada Đntraoperatif görüntüleme yöntemleri 99m Tc-sestamibi ve gamma prob kulanımı Đntraoperatif PTH ölçümü Prosedür tamamlandıktan dk sonra serum PTH düzeyi bakılması >%50 düşüş anlamlı Pitt S, Surg Clin N Am 89: , 2009

24 PROFILES OF OUR HEMODIALYSIS PATIENTS REQUIRING PARATHYROIDECTOMY Ulkem Yakupoğlu 1,2, Gulum Altaca 3, Ebru Demiralay 4, Umit Sekmen 3, Ergun Parmaksiz 1, Nurhan Ozdemir Acar 1, Mehmet Haberal 3 1 Baskent University, Department of Nephrology, Istanbul-Turkey 2 Acibadem University, Department of Medicine, Istanbul-Turkey 3 Baskent University, Department of General Surgery, Istanbul-Turkey 1 Baskent University, Department of Pathology, Istanbul-Turkey

25 Başkent Üniversitesi Đstanbul Hastanesi Regüler hemodiyaliz (HD) hastalarının KBH-KMB izlemi Klinik verilerin toplanması Demografik özellikler Tedavi öyküsü Laboratuar Ca, P, ALP Preoperatif, intraoperatif (prosedür tamamlandıktan 15 dk sonra) and postoperatif 1. hafta, 1. ay ve her 3 ayda bir intakt paratiroid hormon (ipth) düzeyleri Görüntüleme yöntemleri Paratiroid ultrason ve sintigrafisi Paratiroidektomi endikasyonları ve tipi Patolojik değerlendirme

26 Başkent Üniversitesi Đstanbul Hastanesi 01/06/ /08/ /146 HD hastasına paratiroidektomi yapıldı (%10) 6 erkek, 8 kadın yaş KBH etyolojisi Hipertansif nefropati (4), Glomerulonefrit (3), Tübulointerstisyel nefrit (3), Polikistik böbrek hastalığı (2), Diyabet (2) HD süresi 3-22 yıl Preoperatif dönemdeki tedavileri Fosfor bağlayıcılar (14) Kalsitriol (9) Paricalcitol (5) Kalsimimetik (0)

27 Preoperatif laboratuar parametreleri Minimum Maksimum Ortalama Kalsiyum (mg/dl) Fosfor (mg/dl) ALP (UI) ipth (pg/ml) Görüntüleme Paratiroid US Büyük glandlar (14) Paratiroid sintigrafi Ektopik glandlar (2)

28 Paratiroidektomi endikasyonları Hiperparatiroid kemik hastalığı (11) Kalsifilaksis (3) Paratiroidektomi tipi Total paratiroidektomi (12) Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu (2) Patoloji Gland sayısı 7 hastada 4 5 hastada 3 2 hastada 1 (2. operasyon) Glandların ağırlığı g (2 g) Hiperplazi tipi Noduler (11) Difüz (3)

29 Postoperatif dönemde tüm hastalar vitamin D analogları ve kalsiyum kullandı. Hastaların hiçbirinde yaklaşık 1 yıllık izlem süresinde kemik hastalığının klinik bulgularında kötüleşme olmadı (1-27 ay) + 6 ay Kemik mineral dansitometrisi (10) 2 osteoporoz (t<-2.5) 8 osteopeni

30 Postoperatif laboratuar parametreleri Minimum Maksimum Ortalama Kalsiyum (mg/dl) Fosfor (mg/dl) ALP (UI) ipth (pg/ml) * 136 *Yalnızca 3 glandın çıkarıldığı 5 hastadan 3 ünde ipth düzeyleri sırasıyla 212, 345 and 467 idi 2 hastada mediastende ektopik gland saptandı

31 ipth düzeyleri preoperatif dönemde 1580 pg/ml ( ) Intraoperatif ipth düzeyleri %84% düşerek 146 pg/ml (44-340) 1580 postoperative peroperative preoperative Postoperatif ipth düzeyleri 136 pg/ml PTH levels

32 Çalışmamızda gözlemlediklerimiz Đntraoperatif PTH düzeylerinde %84 düşme Postoperatif 1. haftaki PTH düzeyleri ile son kontroldeki PTH düzeyleri arasında korelasyon (p=0.0001, r=0.94) Çalışmayı kısıtlayan unsurlar -Olgu sayısı az -Đzlem süresi yetersiz - Kemik biyopsisi yok Klinik bulgularda düzelme

33 Medikal tedaviye dirençli sekonder hiperparatiroidi olgularında paratiroidektomi, serum PTH ve fosfor düzeylerini anlamlı biçimde düşürür. Çalışmalar bu grup hastalarda paratiroidektominin, klinik bulguları düzelttiği ve uzun dönemde sağkalım üzerine olumlu etkileri olduğu yönündedir. Kalsimimetik kullanımı ile gelecekte paratiroidektomiye gereksinim azalabilir.

34 Genel görüş olarak paratiroidektomi planlanan hastalarda Renal transplant şansı olanlarda total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid gland ototransplantasyonu Uzun süre diyaliz tedavisi ile devam edecek olanlarda total paratiroidektomi yapılması yönündedir.

35 Subtotal paratiroidektomi Total paratiroidektomi ve ön kola paratiroid ototransplantasyonu Kemik dansitometresi ve kardiyovasküler sistem üzerine olumlu etki Renal transplantasyon sonrası 3 ayda düzelme yoksa paratiroidektomi operasyonu planlanmalı?